Surveyrapport til offentliggørelse

Transkript

1 Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status jp-nævn Jesper Poulsen Der er mangler i opfyldelsen af 8 akkrediteringsstandarder. Følgende standarder er vurderet delvist opfyldt: Medicinafstemning Hjertestopbehandling Følgende standarder er vurderet ikke opfyldt: Dokumentstyring Allergi og intolerans Informeret samtykke til behandling Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale Ernæringsscreening Mangler og krav til opfølgning er udspecificeret under den enkelte akkrediteringsstandard i surveyrapporten. Fælles er dog, at der er krav om fokuseret genbesøg senest 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet. Ugerne (sommerferie), begge uger inklusive, indgår ikke i denne tidsfrist. Akkrediteret med bemærkninger SGH Virksomhedsgrundlag (1) Side 1 af 35 side(r)

2 SGH Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlaget 2 03 Dokumentation for implementering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ledelsesgrundlag (1) 01 Ledelsesgrundlag 1 02 Kendskab til ledelsesgrundlaget 2 SGH Planlægning og drift (1) 01 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 02 Krav til eksterne leverandører 1 03 Ledelsesinformationssystem 1 04 Feedbacksystemer 1 05 Planlægning af drift 2 06 Dokumentation Aktivitets- og kvalitetsmål 3 07 Konkrete indsatsområder 4 SGH Økonomistyring (1) Side 2 af 35 side(r)

3 SGH Økonomistyring (1) 01 Retningslinjer økonomistyring 1 02 Kendskab til retningslinjer 2 03 Oversigter og årlig revision 3 04 Konkrete indsatsområder 4 SGH Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer informationssikkerhedsarbejde 1 02 Data- og informationsplan 1 03 Kendskab og anvendelse af retningslinjerne 2 04 Dokumentation for backup 3 05 Overvågning af logningslister 3 06 Nødprocedurer systemnedbrud 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) 01 Drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Evaluering af planernes implementering 3 04 Logbog rengøring 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 3 af 35 side(r)

4 SGH Kvalitetspolitik (1) 01 Kvalitetspolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisation 1 02 Kendskab 2 SGH Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (1) 01 Plan for dokumentation og monitorering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rapportering af monitorerede områder 3 04 Krav til offentliggørelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetsforbedring (1) 01 Plan for beslutning og prioritering 1 02 Arbejde efter planerne 2 03 Monitorering 3 Side 4 af 35 side(r)

5 SGH Kvalitetsforbedring (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anvendelse af kliniske retningslinjer (1) 01 Kliniske retningslinjer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Risikostyring (1) 01 Retningslinjer kliniske processer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation risikoområder 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientidentifikation (1) 01 Retningslinjer identifikation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser patientidentifikation 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (1) Side 5 af 35 side(r)

6 SGH Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (1) 01 Retningslinjer utilsigtede hændelser 1 02 Kendskab og rapportering 2 03 Monitorering af utilsigtede hændelser 3 04 Analyse af alvorlige utilsigtede hændelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (1) 01 Retningslinjer omsorg efter utilsigtede hændelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientklager og patientforsikringssager (1) 01 Retningslinjer patientklager og patientforsikringssager 02 Informationsmateriale klage- og erstatningsmuligheder Kendskab og anvendelse 2 04 Monitorering af patientklager og patientforsikringssager 3 Side 6 af 35 side(r)

7 SGH Patientklager og patientforsikringssager (1) 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Dokumentstyring (1) Ikke opfyldt 01 Politik for dokumentstyring 1 Alle Pri dokumenter opfylder regler for dokumentstyring. Vejledningen om patient-journal på Farsø er ikke entydigt dateret. Desuden er der set mange instrukser og vejledninger, som hænger på vægge og tavler, som ikke er opdateret eller dateret og som ikke indgår i pri-systemet. Surveyteamet vurderer disse som dokumenter der, ligesom pridokumenterne, bør omfattes af dokumentstyringen. Da der ikke er set igangværende aktiviteter mhp. opfyldelse af standarden, vurderes standarden ikke opfyldt. Det skal sikres, at alle dokumenter, også de der ikke indgår i Pri, er dokumentstyrede. Fokuseret genbesøg 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet 02 Arbejde efter politikken 2 Delvist opfyldt Alle Pri dokumenter opfylder regler for dokumentstyring. Vejledningen om patient-journal på Farsø er ikke entydigt dateret. Desuden er der set mange instrukser og vejledninger, som hænger på vægge og tavler, som ikke er opdateret eller dateret og som ikke indgår i pri-systemet. Surveyteamet vurderer disse som dokumenter der, ligesom pridokumenterne, bør omfattes af dokumentstyringen. SGH Patientjournalen (1) 01 Retningslinjer patientjournalen 1 02 Dokumentation i patientjournal 1 Delvist opfyldt Der er dele af journalføringen som ikke er opfyldt, da der er problemer omkring indhentning af informeret samtykke samt nogle gange manglende angivelse af klokkeslet. Det vides at sygehuset lægger en stor indsats i at forbedre dette. Side 7 af 35 side(r)

8 SGH Patientjournalen (1) 03 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er mødt personale som anvender egne vejledninger for journalføring som ikke er overensstemmende med den officielle. 04 Journalaudit information om behandlingsplan 3 05 Kvalitetsforbedring 4 på trods af afvigelser er teamet overbevist om at sygehus er opmærksom på disse samt har sat korrigerende handlinger i værk for at bedre opfyldelsesgraden SGH Ensartethed og genkendelighed (1) 01 Retningslinjer forkortelser og symboler 1 02 Skabeloner patientrelaterede dokumenttyper 1 03 Kodevejledning 1 04 Kendskab og anvendelse 2 SGH Allergi og intolerans (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer allergi og intolerans 1 Der er set eksempler på manglende oplysning af CAVE, på forskellige oplysning om CAVE de steder, hvor CAVE registreres, samt ufuldstændige oplysninger om CAVE. Fundene er set på M1 og B1. I halvdelen af de gennemførte patienttracere var CAVE angivelse ikke tilfredsstillende. Ved interview blev det afdækket at der er usikkerhed om hvor og hvordan CAVE skulle angives. Der skal sikres kendskab til og anvendelse af retningslinjerne fra trin 1 blandt ledere og medarbejdere. Fokuseret genbesøg 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet Side 8 af 35 side(r)

9 SGH Allergi og intolerans (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er set eksempler på manglende oplysning af CAVE, på forskellige oplysning om CAVE de steder, hvor CAVE registreres, samt ufuldstændige oplysninger om CAVE. Fundene er set på M1 og B1. I halvdelen af de gennemførte patienttracere var CAVE angivelse ikke tilfredsstillende. Ved interview blev det afdækket at der er usikkerhed om hvor og hvordan CAVE skulle angives. 03 Journalaudit allergi og intolerans 3 04 Utilsigtede hændelser mangelfuld registrering 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ansættelse af personale (1) 01 Politik for ansættelse 1 02 Arbejde systematisk efter politikken 2 03 Stikprøve stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ansættelse af overlæger (1) 01 Retningslinjer overlægestillinger 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Stikprøve overlægers stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 9 af 35 side(r)

10 SGH Introduktion af nyt personale (1) 01 Introduktionsprogram 1 02 Deltagelse i introduktionen 2 03 Dokumentation for deltagelse i introduktionen 3 04 kvalitetsforbedring 4 SGH Arbejdstilrettelæggelse (1) 01 Planer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Uddannelse og kompetenceudvikling (1) 01 Plan for kompetenceudvikling 1 02 Arbejde systematisk efter planen 2 03 Dokumentation for medarbejderudviklingssamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hygiejnepolitik (1) 01 Hygiejnepolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 10 af 35 side(r)

11 SGH Hygiejneorganisation (1) 01 Hygiejneorganisation 1 02 Kendskab 2 SGH Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (1) 01 Retningslinjer nosokomielle infektioner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Årsrapport hygiejneorganisationen 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (1) 01 Retningslinjer procedure og arbejdsgange 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt rene scoper lægges udækket til tørre i rum, hvor loftsplader grundet ombgning er fjernet ( nedfald direkte på de rene scoper en risikofaktor) 03 Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper 3 04 Validering af dampautoklaver 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 11 af 35 side(r)

12 SGH Håndhygiejne (1) 01 Retningslinjer håndhygiejne 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Observation af håndhygiejne 3 04 Monitorering af håndinfektionsmidler 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Beredskabsplan (1) 01 Beredskabsplan katastrofesituationer 1 02 Kendskab og ansvar 2 03 Plan for personaleuddannelse 2 04 Rapporter efter katastrofesituationer og beredskabsøvelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (1) 01 Retningslinjer forsyningssikkerhed 1 02 Kendskab til egne opgaver 2 03 Rapporter efter tab af vitale forsyninger eller apparatursvigt 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 12 af 35 side(r)

13 SGH Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Håndtering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer håndtering af apparatur til klinisk brug 1 02 Program for uddannelse 2 03 Dokumentation for uddannelse i højrisikoapparatur 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (1) 01 Planer forebyggende vedligehold og kontrol 1 02 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 03 Uddannelse af det tekniske personale 2 04 Registrering af apparatur til klinisk brug 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 13 af 35 side(r)

14 SGH Informeret samtykke til behandling (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer informeret samtykke 1 I 7 ud af 9 observerede tilfælde findes ikke dokumentation for informeret samtykke, herunder til invasive procedurer (endoskopi) og anæstesi. Der skal sikres kendskab til og anvendelse af retningslinjerne fra trin 1 blandt ledere og medsrbejdere, så dokumentation for informeret samtykke fremgår af alle journaler. Fokuseret genbesøg 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt I 7 ud af 9 observerede tilfælde findes ikke dokumentation for informeret samtykke, herunder til invasive procedurer (endoskopi) og anæstesi. 03 Journalaudit informeret samtykke 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (1) 01 Retningslinjer patientindragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indflydelse på behandling 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) 01 Retningslinjer pårørendes inddragelse 1 Side 14 af 35 side(r)

15 SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patientilfredshedsundersøgelse medinddragelse 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse af pårørende 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Religiøs og kulturel støtte til patienter (1) 01 Retningslinjer religiøse og kulturelle ønsker 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Vigtige samtaler med patienten (1) 01 Retningslinjer vigtige samtaler 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse uforstyrret samtale med personale Patienttilfredshedsundersøgelse omfanget af mundtlig information Patienttilfredshedsundersøgelse vurdering af personalets forberedelse Patienttilfredshedsundersøgelse personalets forberedelse til planlagte samtaler Kvalitetsforbedring 4 Side 15 af 35 side(r)

16 SGH Skriftlig information i behandlingsforløbet (1) 01 Retningslinjer skriftligt/elektronisk informationsmateriale 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Ptienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Pakkeforløb (1) 01 Plan for nationale pakkeforløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Udtræk fra Sundhedsstyrelsen 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 01 Retningslinjer sundhedsfaglig kontaktperson 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit sundhedsfaglig kontakperson under indlæggelse 04 Journalaudit sundhedsfaglig kontaktperson ambulant forløb 3 3 Side 16 af 35 side(r)

17 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 05p 05s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med kontaktperson(er) Patienttilfredshedsundersøgelse ansvar for kontinuitet, koordinering og udskrivelse Kvalitetsforbedring 4 SGH Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (1) 01 Aftaler om tværsektorielt samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Henvisninger (1) 01 Retningslinjer henvisning 1 02 Tilgængelighed af retningslinjer 2 03 Journalaudit indhold i henvisning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (1) 01 Retningslinjer visitation af akut indlagte patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 17 af 35 side(r)

18 SGH Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (1) 01 Retningslinjer indkaldelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit information om dato og sted 3 04 Journalaudit tid til undersøgelse/behandling 3 05 Patienttilfredshedsundersøgelse information om ventetid 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Akutmodtagelser (1) 01 Retningslinjer modtagelse af aktutte patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Modtagelse af elektivt henviste patienter (1) 01 Retningslinjer modtagelse af elektive patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med modtagelse Patienttilfredshedsundersøgelse effektiv modtagelse Kvalitetsforbedring 4 Side 18 af 35 side(r)

19 SGH Behandlingsplan i somatikken (1) 01 Retningslinjer udarbejdelse og ajourføring af behandlingsplan 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Ved pt. med svær og kompleks smerteproblematik under indlæggelse over flere dage er der ikke udarbejdet en behandlingsplan for smertehåndtering. Der er ikke i journalen dokumentation for at der er evalueret på behandlingsvirkning eller taget handling herpå. Der er ikke udarbejdet en behandlingsplan på trods af at pt. har været indlagt flere gange med samme symptomer 03 Journalaudit indledende vurdering 3 04 Journalaudit udabejdelse af behandlingsplan 3 05 Journalaudit indhold i behandlingsplan 3 06 Kvalitetsforbedring 4 Der er set et tilfælde hvor en patient med kompleks sygdomsbillede ikke har fået lagt en behandlingsplan indenfor 24 timer, men dette vurderes ikke at være generelt, hvorfor strandarden vurderes opfyldt SGH Vurdering af selvmordsrisiko (1) 01 Retningslinjer selvmordsforebyggelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Smertevurdering og -behandling (1) Side 19 af 35 side(r)

20 SGH Smertevurdering og -behandling (1) 01 Retningslinjer smertebehandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Retningslinje forefindes, men efterleves ikke tilstrækkeligt. Der er gjort fund på tre enheder (2 i Hobro og 1 i Farsø). Et eks. på en pt. med hyppige indlæggerlser pga. smerter og opkastninger, hvor der er en delvis beskrivelse af smerterne, dog ikke noget om smerternes karakter og intensitet. Der er ikke dokumentation for vurdeirng af effekten efter smertebehandling med morfin og mandolgin. Smerteudredning er ikke skrevet ind i behandlingsplanen. 03 Journalaudit plan for smertebehandling 3 04 Journalaudit effekt af smertebehandling 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Planlægning af udredningsforløb (1) 01 Retningslinjer hyppige og komplekse udredningsforløb 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indlæggelse godt planlagt 1 02 Kendskab og anvendelse s Patienttilfredshedsundersøgelse ventetider 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (1) Side 20 af 35 side(r)

21 SGH Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (1) 01 Retningslinjer rekvirering af diagnostiske undersøgelser 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt rekvisition og prøvetagning Kvalitetsforbedring 4 SGH Laboratorieydelser (1) 01 Retningslinjer laboratorieundersøgelser 1 02 Retningslinjer analyser, der ikke er omfattet af institutionens laboratorieydelser 05 Utilsigtede hændelser ikke korrekt mærket prøvemateiale 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Overvågning af svartider Liste over henvisningssteder 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Billeddiagnostiske ydelser (1) 01 Retningslinjer billeddiagnostiske ydelser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Logbog kontrol af personlige værnemidler 3 Side 21 af 35 side(r)

22 SGH Billeddiagnostiske ydelser (1) 04 Overvågning af persondosimetri 3 05 Logbog konstanskontroller 3 06 Overvågning af svartider 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed (1) 01 Retningslinjer kvalitetssikring uden for diagnostisk enhed 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation for kvalitetssikring 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rettidig reaktion på prøvesvar (1) 01 Retningslinjer afvigelse og modtagelse af svar 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser manglende rettidig reaktion 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddelordination (1) 01 Retningslinjer lægemiddelordination 1 Side 22 af 35 side(r)

23 SGH Lægemiddelordination (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit dosering ved lægemiddelordination 3 04 Utilsigtede hændelser lægemiddelordination 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddeldispensering (1) 01 Retningslinjer lægemiddeldispensering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser lægemiddeldispensering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddeladministration (1) 01 Retningslinjer lægemiddeladministration 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt lægemiddeladministration 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 23 af 35 side(r)

24 SGH Medicinafstemning (1) Delvist opfyldt 01 Retnigslinjer medicinafstemning 1 Resultatet af sidste audit viste manglende dokumentation for medicinafstemning i 19 af 20 journaler. Under survey er der dokumentation for, at manglende afstemning i journaler fortsat er et påkrævet indsatsområde i organisationen. Der er en handleplan herfor, ligesom der er set dokumentation for gennemført undervisning og dokumentation for, at der har været afholdt informationsmøder herom. Der skal sikres kendskab for og anvendelse af retningslinjen fra trin 1 blandt ledere og medarbejdere. Fokuseret genbesøg 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Journalaudit og gennemsyn af journaler i tre enheder dokumenterer, at retningslinjen ikke efterleves fuldt ud. Der er sat handlingsplan i gang, gennemført undervising, hodlt informationsmøder. Dette er der dokumentation for. Der er i audit fundet mangel på afstemning i 19 ud af 20 journaler. 03 Jounalaudit medicinafstemning ved indlæggelse 3 04 Journalaudit medicinafstemning ved udskrivelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Opbevaring af lægemidler (1) 01 Retningslinjer opbevaring af lægemidler 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Medicinskabseftersyn 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemidler til akutte situationer (1) Side 24 af 35 side(r)

25 SGH Lægemidler til akutte situationer (1) 01 Retningslinjer tilgængelighed af lægemidler 1 02 Forefindelse og kontrol af akutbakker 2 03 Logbog kontrol af akutbakker 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1) 01 Retningslinjer observation og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser sen erkendelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale (1) 01 Retningslinjer sedation uden medvirken af anæstesiologisk personale Ikke opfyldt 1 Sygehusets retningslinjer foreskriver entydigt krav om ASA klassificering af patienter forud for indgreb i sedation. ASA er en evidensbaseret international risikovurdering som er retningsgivende for, om patienter kan tåle anæstesi uden medvirken af anæstesiolog Det skal sikres at retningslinjen følges i praksis. Side 25 af 35 side(r)

26 SGH Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Sygehusets retningslinjer foreskriver krav om ASA klassificering af patienter forud for indgreb i sedation. Endoskopi foretages af medicinsk afdeling i Farsø og det sker i sedation uden medvirken af anæstesien. Ifølge retningslinierne som opfylder standarden kræves i 4. dot at lægen skal vurdere patienten før undersøgelsen dvs risikovurdere og der anvendes vanligvis ASA klassifikationen, som siger noget om hvor syg patienten er, og som også er krævet ifølge retningslinien. Der foretages ikke denne vurdering med ASA score, hverken ved interview eller i den pågældende tracer. 03 Utilsigtede hændelser sedation uden medvirken af anæstesiologisk personale 3 04 Kontrol af overvågnings- og genoplivningsudstyr 3 Apparaturkontrol og vedligehold for både Teknisk afd (intern) eller ved eksterne leverandører registreres og overvåges i Teknisk afd 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1) 01 Retningslinjer vurdering forud for invasiv behandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Retningslinjer for forudgående vurdering følges kun delvist. Der mangler informeret samtykke og ASAklassificering af patienter 03 Journalaudit præoperativ diagnose 3 04 Journalaudit indikation for behandling 3 Side 26 af 35 side(r)

27 SGH Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1) 05 Journalaudit ASA-klassifikation 3 06 Journalaudit informeret samtykke til procedure 3 07 Journalaudit informeret samtykke til anæstesi 3 08 Kvalitetsforbedirng 4 SGH Patientens ophold i opvågningsenheden (1) 01 Retningslinjer det postoperative forløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Tilgængelig postoperativ plan 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hjertestopbehandling (1) Delvist opfyldt Der er ikke set undervisningsprogram eller program for vedligeholdelsestræning. Mange har ikke gennemført den basale del af uddannelsen, men alle skulle efter planen have været igennem inden nytår. I referat fra kvalitetsrådsmøde fra sept. fremgår det, at 95 mangler. Man er endnu ikke startet på den avancerede del af hjertestopbehandlingen, som man håber kan gennemføres med hjælp fra Aalborg. Dog er den avancerede træning ved at blive planlagt. Der skal udarbejdes undervisningsprogram og program for vedligeholdelsestræning, som foreskrevet under standardens indikator 1. Fokuseret genbesøg 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet 01 Retningslinger hjertestopbehandling 1 Delvist opfyldt Der er ikke set undervisningsprogram eller program for vedligeholdelsetræning. Side 27 af 35 side(r)

28 SGH Hjertestopbehandling (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er ikke set undervisningsprogram eller program for vedligeholdelsestræning. Mange har ikke gennemført den basale del af uddannelsen, men alle skulle efter planen have været igennem inden nytår. I referat fra kvalitetsrådsmøde fra sept. fremgår det, at 95 mangler. Man er endnu ikke startet på den avancerede del af hjertestopbehandlingen, som man håber kan gennemføres med hjælp fra Aalborg. Ved besøg i skadestue fandtes intet udstyr beregnet til børn som ellers foreskrevet i retningslinierne. 03 Utilsigtede hændelser hjertestopbehandling 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsscreening (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer ernæringsscreening 1 På Farsø er der gjort flere fund,der illustrerer at retningslinjen for ernæringsscreening ikke er implementeret. Adspurgt personale har ikke kunnet verificere at de kendte eller anvendte retningslinjer, værktøjer til ernæringsscreening. To pt. forløb set hvor retningslinnjen ikke er anvendt. Småtspisende kol pt. med lavt BMI og diabetesptt. med forhøjet BMI Der skal sikres kendskab til og anvendelse af retningslinjerne blandt ledere og medarbejdere Fokuseret genbesøg 6 måneder efter møde i akkrediteringsnævnet Side 28 af 35 side(r)

29 SGH Ernæringsscreening (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Adspurgt personale har ikke kunnet verificere at de kendte eller anvendte retningslinjer, værktøjer til ernæringsscreening. Dokumentation for to forløb på Farsø hvor retningslinjen for ernæringsscreening ikke efterleves, ikke er implementeret. Der er eks. ikke involveret en diætist til ernæringsvurdering af KOL patient, der er småtspisende med lavt BMI( farsø) Personalet kan ikke tilstrækkeligt sikkert beskrive kriterierne for screening og iværksættelse af ernæringsstøtte Der var ikke iværksat specielle ernæringsplaner rettet mod en diabetespt. På med. enhed M 2 god anvendelse og kendskab til retningslinje og praksis 03 Journalaudit ernæringsscreening 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsplan og opfølgning (1) 01 Retningslinjer ernæringsplan og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit fastsat ernæringsbehov 3 04 Journalaudit ordination af kostform 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rehabilitering (1) 01 Retningslinjer vurdering og planlægning 1 Side 29 af 35 side(r)

30 SGH Rehabilitering (1) 02 Plan for rehabilitering 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit beskrivelse af funktionsniveau 3 05 Journaladuit beskrivelse af behov for hjælp 3 06 Journalaudit udarbejdelse af genoptræningsplan 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme (1) 01 Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Identifikation af sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer sundhedsmæssig risikovurdering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. rygning 3 04 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. alkohol 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (1) Side 30 af 35 side(r)

31 SGH Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer intervention vedr. kost, rygning, alkohol og motion 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit intervention ved sundhedsmæssig risiko 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning Kvalitetsforbedring 4 SGH Undervisning af patienter med kronisk sygdom (1) 01 Retningslinjer patientundervisning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1) 01 Aftaler om samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde mellem steder med kontakt Patienttilfredshedsundersøglse tilrettelæggelse af forløb Kvalitetsforbedring 4 Side 31 af 35 side(r)

32 SGH Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient (1) 01 Retningslinjer epikriser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit afsendt epikrise 3 04 Journalaudit indhold i epikrise 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (1) 01 Retningslinjer oplysninger til kommunalt regi 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse aftale om tid til udskrivnig 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (1) 01 Retningslinjer overflytning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Patienttilfredshedsundersøgelse tilrettelæggelse og koordination 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 32 af 35 side(r)

33 SGH Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1) 01 Retningslinjer patienttransport 1 02 Undervisningsprogram for personalet 1 Ikke relevant. Sygehus Himmerland varetager aldrig patienttransport med sundheds-faglig ledsager. Dette hører alene under anæstesisektor Nordjylland. 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Utilsigtede hændelser ledsaget patienttransport 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for patientens pårørende (1) 01 Retningslinjer palliativ behandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Omsorg for den afdøde patient (1) 01 Retnigslinjer omsorg til afdøde patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Apopleksi (1) 01 Retningslinjer akut apopleksi 1 02 kendskab og anvendelse 2 Side 33 af 35 side(r)

34 SGH Apopleksi (1) 03 Auditrapport apopleksi 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Diabetes (1) 01 Retningslinjer diabetes 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport diabetes 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Hjerteinsufficiens (1) 01 Retningslinjer hjertesufficiens 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport hjertesufficiens 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Kronisk obstruktiv lungelidelse (1) Side 34 af 35 side(r)

35 SGH Kronisk obstruktiv lungelidelse (1) 01 Retningslinjer KOL 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport KOL 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 Side 35 af 35 side(r)