Projekt Kronikerkoordinator.

Transkript

1 Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden Dato Projekt Kronikerkoordinator. INDLEDNING Nordfyns Kommune oplever at det arbejde der blev igangsat i forbindelse med sundhedsaftalerne for er kommet godt på vej på mange fronter i Region Syddanmark, hvilket nu giver nye muligheder for at løfte samarbejdet omkring at skabe et sammenhængende patientforløb endnu et trin, herunder i forlængelse af forløbsprogrammer. I Nordfyns Kommune arbejder man ud fra BUM modellen i tildeling af sundhedsydelser, hvilket kommunen ønsker at finde alternative modeller til, som fremmer en mere fleksibel tilgang til opgaveløsning af koordineringsopgaven overfor borgere med kronisk sygdom. Derfor ønsker Nordfyns Kommune at ansøge puljen til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom om midler til at kunne iværksætte projektet kronikerkoordinator. VISION Projektets vision er at finde nye metoder til at skabe sammenhængende patientforløb for borgere med kronisk sygdom i Nordfyns Kommune, samt at udnytte sundhedsvæsenets ressourcer mest effektivt jf. LEON princippet. MÅL I projektperioden er målene følgende: Borgerne skal have en større oplevelse af sammenhænge mellem de forskellige sektorer fra forebyggelse over behandling til rehabilitering (tilfredshed > 80 %) Der skal være et tættere samarbejde med almen praksis Der skal være en nedgang i antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser fra 2009 til 2012 med 25 %. Forløbsprogrammer og beskrivelser for kroniske sygdomme; KOL, Diabetes, Hjerte/kar og Muskel/skelet skal være implementeret i Nordfyns Kommune ved projektets udløb. Kronikerkoordinator rollen skal evalueres og evt. justeres midtvejs og i slutningen af projektet. En implementeringsplan fra projekt til drift skal politisk behandles medio 2012.

2 RAMMER I Sundhedsaftalen mellem Region Syddanmark og Nordfyns Kommune har følgende indflydelse på projektets rammer: 1. Kronikerstrategien. Strategien Indsatsen for personer med kronisk sygdom er udgangspunktet og rammen for arbejdet med kronisk syge i den syddanske region på tværs af diagnoser. Strategien er udarbejdet i et tværsektorielt samarbejde og skal medvirke til at styrke sammenhængende i forløbene for kroniske patienter. Strategien blev vedtaget i Regionsrådet og Kommunalbestyrelsen i 4. kvartal Strategiens målsætning er at kronisk syge borgere gennem forebyggelse, bedre behandling, rehabilitering, pleje m.v. opnår en større livskvalitet, samt sikre at indsatsen koordineres, så patientforløbet bliver sammenhængende og effektive. Borgeren med kronisk sygdom mødes af sundhedsvæsenet i alle regier og strategien fokuserer udover på en generel sammenhæng i alle patientforløb specifikt på følgende sygdomsgrupper: Diabetes, KOL, hjerte/kar og muskel/skelet. Stratificering sker mellem de 3 aktører almen praksis, sygehusene og kommunerne. Kommunen kommer dog først ind i billedet når borgeren har ringe egenomsorg og hvor graden af kompleksitet af den kroniske sygdom ikke er det afgørende for kommunalt involvering. 2. Forløbsprogrammer. I Region Syddanmark er der igangsat et stor tværsektorielt arbejde omkring udfærdigelse af forløbsprogrammerer for følgende sygdomsgrupper: Apopleksi, hoftenære frakturer, KOL, type2- diabetes, kroniske hjertesygdomme. Ikke alle forløbsprogrammer er p.t. godkendt. Kroniker koordinatoren bliver tovholder på implementeringsprocessen og vil efter godkendelse af forløbsprogrammer iværksætte en implementeringsplan for hver kronisk sygdom med udgangspunkt i de faglige anbefalinger og organisatoriske og økonomiske udfordringer og udarbejde en løsningsmodel herfor. Implementeringsprocessen vil ske internt i Nordfyns Kommune, men også i samarbejde med eksterne partnere, såsom almen praksis, sygehusene og andre aktører på sundhedsområdet. 3. Kommunalt samarbejde med almen praksis. Med almen praksis som tovholder i borgere med kronisk sygdommes forløb og kommunen som en del af behandlerteamet i primærsektoren skal det tætte samarbejde med egen læge blive endnu tættere, dels for at minimere risikoen for uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser, samt at skabe en større konvergens mellem Patientens Plan hos lægen og hvilke kommunale indsatser der igangsættes.

3 4. SAM:BO SAM:BO er Region Syddanmarks samarbejdsaftale med kommunerne omkring indlæggelse og udskrivelse af borgere fra sygehuset. Implementeringen er igangsat fra maj 2009 og følges løbende ind i SAM:BO danner rammen for al kommunikation mellem sygehus og kommunerne, også i komplekse udskrivelser, som mange borgere med kronisk sygdom er en del af. Her er det vigtig at have en person der følger borger hele vejen og sikre et sammenhængende forløb. Udover sundhedsaftalerne er der følgende kommunale rammer, som er med til at understøtte projekt kronikerkoordinator : Nordfyns Kommunes Sundhedspolitik, som bl.a. har følgende principper: o Borgeren har et aktivt ansvar for egen og familiens sundhed o Nordfyns Kommune er ansvarlig for at skabe gode rammer for at leve et sundt liv o Nordfyns Kommune prioriterer forebyggelse og sundhedsfremme Målene i sundhedspolitikken tager udgangspunkt i KRAM faktorerne og at øge borgernes handlekompetencer, så de selv har redskaberne til at leve et sundt liv, herunder også et sundt liv med en kronisk sygdom. o Organiseringen i Nordfyns Kommunes Social og arbejdsmarkedsforvaltning. I kommunens Myndighedsafdeling arbejdes der med Bestiller Udfører Modellen (BUM), som kræver at alle borgere, som skal visiteres til kommunale ydelser skal have deres sag over en visitator, som bevilliger eller afslår ydelser til borgeren. Denne opgavefordeling er kun lovbundet på ældreområdet, men bliver også praktiseret overfor handicap- og sundhedsafdelingen, hvor alle tre områder er leverandører af kommunale bl.a. sundhedsydelser.

4 KRONIKERKOORDINATOR Organisation: Projektet er 3 årig og organiseret i Sundhedsafdelingen i Nordfyns Kommune. En sundhedsfaglig uddannet medarbejder ansættes under sundhedschefen. Kroniker koordinatoren har visitationskompetencer og tovholder funktion i forhold til at skabe sammenhængende forløb. I forhold til de tidligere beskrevne rammer vil Kroniker koordinatoren have til opgave at skabe mere synergi i samarbejdet internt i organisationen og i samarbejde med eksterne partnere såsom borgeren, almen praksis, sygehusene og andre aktører på sundhedsområdet. Herved sker der samtidig en praksis afprøvning af nye organisationsformer i kommunalt regi til gavn for at udvikle et bedre sammenhængende patientforløb for kommunens borgere. Målgruppen: Borgere der er bosat i Nordfyns Kommune. Borgere, der har en kronisk sygdom indenfor følgende grupper: KOL, Type 2- diabetes, hjerte/kar og muskel/skelet lidelser, som har en ringe egenomsorg eller hvor der er behov for støtte til gennemførelse og fastholdelses igennem patientforløbet Fra forebyggelse over behandling til rehabilitering. Borgere der har en kræftdiagnose henvises til et andet af Nordfyns Kommunes projekter Vindmøllen kræftrehabilitering. Opgaver: Kroniker koordinatoren får opgaver, som går fra implementeringsprocesser over den tætte kontakt med borgeren og til at skabe synergi med andre samarbejdspartnere til gavn for borgerens sammenhængende forløb igennem sundhedsvæsenet. Samarbejde med borgeren om at skabe sammenhænge i dens patientforløbet og hjælpe borgeren videre til at leve med sin kroniske sygdom bl.a. igennem undervisning. Skabe tætte samarbejdsrelationer til almen praksis. At udvikle samarbejdet med almen praksis omkring forebyggelse af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. Være tovholder i implementeringsprocessen omkring forløbsplaner og beskrivelser i Nordfyns Kommune indenfor KOL, Type2 diabetes, hjerte/kar og muskel/skelet lidelser i perioden Skabe synergi i samarbejdet internt så vel som eksternt til gavn for borgerens forløb igennem sundhedsvæsenet. At lave minievalueringer Udarbejde midtvejs- og slutrapport.

5 Evaluering: Kroniker koordinatoren har følgende evalueringsopgaver: o Belyse om de organiseringsformer og opgaveløsningsmodeller, som Nordfyns Kommune bruger, er hensigtsmæssigt i at skabe sammenhænge i borgerens forløb og evt. ændringsforslag der kan afhjælpe problemstillingen. Det sker ved hjælp af en minievaluering i hvert patientforløb. o Der laves en midtvejsrapport indeholdende effektmåling på parametrene: frekvens af (gen)indlæggelser, borger tilfredshed efter forløb, almen praksis brug af IT og kommunikation. Samt en plan for evt. justeringer af organisationsformer og opgaveløsningsmodeller i de forskellige afdelinger og områder internt i Nordfyns kommune. o Der laves en slutrapport indeholdende samme punkter som midtvejsrapport, samt en implementeringsplan for projektets videre fremdrift i Nordfyns Kommune. Økonomi: Finansiering Projektet søges finansieret via midler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom. Såfremt projektet tildeles midler vil ansættelse af kronikerkoordinator kunne påbegyndes primo 2010 Budget Samlet Kroniker koordinator kr (30 timer) Overhead (kontorhold, kørsel) Sum pr. år / samlet sum kr