Udviklingen i kroniske sygdomme

Transkript

1 Forløbsprogrammer

2 Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter. Kronikerprogrammet sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen i hele forløbet og en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten i forløbet.

3 Baggrund Der er udarbejdet forløbsprogrammer vedrørende kroniske sygdomme, hvor forekomsten er høj, og hvor der er et stort forebyggelsespotentiale: Lungesygdom (KOL), hjertesygdom (AKS) og sukkersyge type 2 (T2DM).

4 Udviklingen i kroniske sygdomme Lungesygdom: (2006) 5 % (2010) 3 % Sukkersyge type 2: (2006) 5 % (2010) 6 % Hjertekrampe: (2006) 2 % (2010) 2 % Blodprop i hjertet: (2006) 0,8 % (2010)1,8 % Kilde: Sundhedsprofilundersøgelsen 2010

5 Baggrund Forløbsprogrammerne tager afsæt i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for kronisk sygdom en generisk model. I Region Midt har der været en forløbsprogramgruppe for henholdsvis forløbsprogrammet for patienter med lungesygdom, sukkersyge og hjerte- /karsygdomme. I de enkelte forløbsgrupper har der været et formandskab repræsenterende hospital, kommune og praktiserende læger. Forløbsprogrammerne er godkendt fagligt og politisk i regionen og i kommunerne.

6 Målgrupper Hjerte-/karsygdom (AKS): forløbet er opdelt i fase I, II og III. Fase I og II foregår på hospital. Fase III forgår i kommunen. Sukkersyge type 2 (T2DM): borgere med prædiabetes og nydiagnosticerede (efter diabetesskole på hospital) henvises til kommunen. Borgere, der har behov for moderat og høj intensitetsbehandling, henvises til hospital. Lungesygdom (KOL): borgere med let og moderat KOL henvises til kommunen, og borgere med svær og meget svær henvises til hospital.

7 Formål At sikre en tværfaglig, tværsektoriel og koordineret indsats af høj sundhedsfaglig kvalitet med fokus på sammenhængende patientforløb, overgange og samarbejde mellem de tre sektorer.

8 Monitorering og evaluering Projekter i Region Midtjylland: Borgernes perspektiv : Evaluering af patienternes oplevelse af overgange, sammenhænge og effektivitet. Effekt af patientuddannelse : Evaluering af patientuddannelse ved hjælp af et evalueringsværktøj. Datafangst : Evaluering af patientens og populationens sundhedsmæssige tilstand/effekt, dvs. lever behandling op til anbefalinger i forløbsprogrammerne? Indikatorprojektet : Forløbsprogramspecifikke indikatorer.

9 Implementering Implementeringen skal foregå på alle niveauer på hospitalet, i kommunerne og hos de praktiserende læger. Implementeringsprocessen blev igangsat sommeren 2010.

10 De centrale aktører i implementering af forløbsprogrammer på klyngeniveau Kommune Hospital Almen praksis

11 Implementering i klyngen Implementeringsprocessen i Randersklyngen er organiseret med en styregruppe fælles for forløbsprogrammerne. Styregruppen refererer til klyngestyregruppen. Med reference til styregruppen er der nedsat tre faglige implementeringsgrupper, en for hvert af forløbsprogrammerne.

12 Organisering i klyngen Styregruppe for implementering af forløbsprogrammer Faglig implementeringsgruppe for lungesygdom Faglig implementeringsgruppe for sukkersyge type 2 Faglig implementeringsgruppe for hjerte-/karsygdomme

13 Status - Randersklyngen Der foreligger nu en præcis beskrivelse af, hvad der skal ske i de enkelte faser og i overgange, dvs. at ansvars- og opgavefordelingen er på plads. Både hospital og kommuner er langt i processen. Kommunerne har udarbejdet fælles henvisningskriterier i forhold til henvisning fra hospital og almen praksis samt en fælles statusskabelon til almen praksis. Alle kommuner har lagt skriftlig information på og udarbejdet foldere mv.

14 De centrale kommunale aktører i implementering af forløbsprogrammer i Norddjurs Kommune Træningsområdet Hjemmeplejen Sundheds- og Patientskolen/ sundhedsafdelingen

15 Status i Norddjurs Kommune Der samarbejdes med træningsområdet på Sundhedsog Patientskolen, hvor der tilbydes et tværdiagnostisk forløb over 7 uger bestående af kost, motion og psykologi. Øvrige tilbud: rygestop og lær at leve med kronisk sygdom. Der foretages tests ved start, efter 6 og 12 måneder, samt systematisk opfølgning. It-kommunikation skal udvikles, således at der kan kommunikeres med hospital og almen praksis, herunder modtage henvisninger, sende status mv. Samarbejdet med hjemmeplejen skal udvikles med henblik på at forbedre tidlig opsporing, fastholdelse mv.

16 Status - almen praksis i Norddjurs Kommune Kronikerkompasset. Er mundtligt og skriftligt informeret om implementering af forløbsprogrammer på Sundheds- og Patientskolen.

17 Kronikerkompasset Et stort nyt kvalitetssikringsprojekt der skal styrke indsatsen for kroniske patienter i almen praksis. Målet er: At deltagende praksis i projektperioden implementerer mindst et af de regionale kronikerforløbsprogrammer. Derudover er det målet, at deltagende praksis tilegner sig generelle arbejdsmetoder, med henblik på at praksis arbejder videre med implementering af de øvrige forløbsprogrammer inden for en kortere tidshorisont. 11 ud af 14 almen praksisser i Norddjurs Kommune er med i kronikerkompasset.

18 Nye forløbsprogrammer i Region Midtjylland Lænde-/ryg: Udvikling af program er i gang. Implementering forventes primo Sundhedsstyregruppen har indstillet til Sundhedskoordinationsudvalget, at depression bliver det næste forløbsprogram. Der afventes udmelding fra Sundhedsstyrelsen vedrørende kræft.