Kommunale afgørelser i sager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114.

Transkript

1 Side 1 af 14 Kommunale afgørelser i sager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114. Skema til indberetning af afgørelser truffet efter 1. januar 2013 Alene afgørelser om (bevilling/afslag på) støtte til køb af bil skal indberettes. Øvrige afgørelser om (bevilget/afslag på) støtte efter 114, for eksempel til særlige indretninger, skal ikke indberettes. Kommune:. Identifikation:. Sagsbehandler/kontaktperson: Kontaktpersonens direkte nummer/lokalnummer: Kontaktpersonens

2 Side 2 af 14 1 Ansøgers personnummer: (Indtastes ubrudt uden adskillelsestegn eller mellemrum) (Vedrører sagen et barn under 18 år; angiv barnets personnummer) 2 Hvornår blev den aktuelle sag rejst i kommunen? Dato skrives som ddmmåå (fx ) - uden mellemrum eller adskillelsestegn 3 Hvornår er kommunens afgørelse truffet? Dato skrives som ddmmåå (fx ) - uden mellemrum eller adskillelsestegn 4 Hvilke behov vedrører afgørelsen: nmlkj a. Behov for kørsel til og fra arbejdet, jf. 3, stk. 1, nr. 1 nmlkj b. Behov for kørsel til og fra uddannelse, jf. 3, stk. 1, nr. 2 nmlkj c. Behov for kørsel i øvrigt, jf. 3, stk. 1, nr. 3 5 Hvad var kommunens afgørelse: nmlkj a. Afslag på støtte til køb af bil nmlkj b. Bevilling af støtte til køb af bil nmlkj c. Frakendelse af tidligere bevilget støtte før låneperiodens udløb Alt efter hvad der markeres i spørgsmål 5, vil visse efterfølgende spørgsmål blive sprunget over.

3 Side 3 af 14 6 Hvad har kommunen bevilget støtte til/givet afslag på?? nmlkj a. Lån til bil efter 7, stk. 1 nmlkj b. Lån til bil efter 7, stk. 2 nmlkj c. Udskiftning efter 11, stk. 1 nmlkj d. Førtidig udskiftning efter 11, stk. 2

4 Side 4 af 14 7 Har borgeren i forbindelse med udskiftningen afgivet erklæring på tro og love om fortsat mindst samme kørselsbehov og mindst samme funktionsevnenedsættelse? nmlkj Ja nmlkj Nej 8 Har kommunen indhentet yderligere erklæringer/oplysninger i forbindelse med ansøgers helbred? nmlkj Ja nmlkj Nej

5 Side 5 af 14 9 Hvilke erklæringer/oplysninger har kommunen indhentet i forbindelse med den aktuelle sag? gfedc a. Generelle helbredserklæringer/statusbedømmelse fra praktiserende læge gfedc b. Erklæringer eller andre oplysninger fra speciallæge eller sygehus gfedc c. Erklæringer fra PTU eller anden part, der har gennemført en afprøvning af bil i samarbejde med borgeren gfedc d. Erklæringer fra politiet gfedc e. Andre oplysninger/erklæringer gfedc f. Ingen erklæringer/oplysninger

6 Side 6 af 14 9 Hvilke erklæringer/oplysninger har kommunen indhentet i forbindelse med den aktuelle sag? gfedc a. Generelle helbredserklæringer/statusbedømmelse fra praktiserende læge gfedc b. Erklæringer eller andre oplysninger fra speciallæge eller sygehus gfedc c. Erklæringer fra PTU eller anden part, der har gennemført en afprøvning af bil i samarbejde med borgeren gfedc d. Erklæringer fra politiet gfedc e. Andre oplysninger/erklæringer gfedc f. Ingen erklæringer/oplysninger

7 Side 7 af Hvilke(n) begrundelse(r) er der givet for afslag/frakendelse? (Markér alle begrundelser i afgørelsen) gfedc a. Helbred gfedc b. Gangdistance gfedc c. Kørselsbehov gfedc d. Mulighed for benyttelse af andre kørselsordninger gfedc e. Andet. Angiv hvad 5 6

8 Side 8 af 14 9 Hvilke erklæringer/oplysninger har kommunen indhentet i forbindelse med den aktuelle sag? gfedc a. Generelle helbredserklæringer/statusbedømmelse fra praktiserende læge gfedc b. Erklæringer eller andre oplysninger fra speciallæge eller sygehus gfedc c. Erklæringer fra PTU eller anden part, der har gennemført en afprøvning af bil i samarbejde med borgeren gfedc d. Erklæringer fra politiet gfedc e. Andre oplysninger/erklæringer gfedc f. Ingen erklæringer/oplysninger 12 Hvilke(n) begrundelse(r) er der givet for afslag/frakendelse? (Markér alle begrundelser i afgørelsen) gfedc a. Helbred gfedc b. Gangdistance gfedc c. Kørselsbehov gfedc d. Mulighed for benyttelse af andre kørselsordninger gfedc e. Andet. Angiv hvad 5 6

9 Side 9 af 14 6 Hvad har kommunen bevilget støtte til/givet afslag på?? nmlkj a. Lån til bil efter 7, stk. 1 nmlkj b. Lån til bil efter 7, stk. 2 nmlkj c. Udskiftning efter 11, stk. 1 nmlkj d. Førtidig udskiftning efter 11, stk. 2

10 Side 10 af 14 7 Har borgeren i forbindelse med udskiftningen afgivet erklæring på tro og love om fortsat mindst samme kørselsbehov og mindst samme funktionsevnenedsættelse? nmlkj Ja nmlkj Nej 8 Har kommunen indhentet yderligere erklæringer/oplysninger i forbindelse med ansøgers helbred? nmlkj Ja nmlkj Nej

11 Side 11 af 14 9 Hvilke erklæringer/oplysninger har kommunen indhentet i forbindelse med den aktuelle sag? gfedc a. Generelle helbredserklæringer/statusbedømmelse fra praktiserende læge gfedc b. Erklæringer eller andre oplysninger fra speciallæge eller sygehus gfedc c. Erklæringer fra PTU eller anden part, der har gennemført en afprøvning af bil i samarbejde med borgeren gfedc d. Erklæringer fra politiet gfedc e. Andre oplysninger/erklæringer gfedc f. Ingen erklæringer/oplysninger

12 Side 12 af 14 9 Hvilke erklæringer/oplysninger har kommunen indhentet i forbindelse med den aktuelle sag? gfedc a. Generelle helbredserklæringer/statusbedømmelse fra praktiserende læge gfedc b. Erklæringer eller andre oplysninger fra speciallæge eller sygehus gfedc c. Erklæringer fra PTU eller anden part, der har gennemført en afprøvning af bil i samarbejde med borgeren gfedc d. Erklæringer fra politiet gfedc e. Andre oplysninger/erklæringer gfedc f. Ingen erklæringer/oplysninger

13 Side 13 af Hvad er størrelsen af det bevilgede lån? (Der anføres størrelsen af det bevilgede lån som helhed, altså før fratræk af eventuelt provenu fra tidligere bevilget bil, og eksklusiv særlige indretninger) 11 Er der bevilget fritagelse for registreringsafgift? nmlkj Ja nmlkj Nej

14 Side 14 af Eventuelle bemærkninger/ kommentarer 5 6 Tak for indberetningen This request took seconds of real time (v8.2 build 1391).