Spørgeskema til ansøger

Transkript

1 Spørgeskema til ansøger Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at din ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af din sag bliver så korrekt som muligt. Derfor er det vigtigt, at du besvarer alle de stillede spørgsmål. Spørgeskemaet sendes til kommunen sammen med det ansøgningsskema, du har modtaget fra kommunen. Personlig data Cpr-nummer: Navn: Gade/vej, nr.: Postnummer: By: Praktiserende læge, navn: Adresse: Civilstand (sæt x) Enlig: Samlevende: Gift: Antal hjemmeboende børn: Kørekortdata Har du kørekort: ja eller nej: Hvis JA: Vedlæg en fotokopi af dit kørekort eller medbring det ved en eventuel samtale med din sagsbehandler. Hvis NEJ: Ønsker du at søge om tilskud til kørekort? Ja eller nej: Skal en anden person køre bilen for dig? Hvem?: Om din funktionsevne Hvad mener du, er den længste strækning, du kan gå i alt? Meter: Hvor lang tid er du om at gå den strækning? Minutter:

2 Hvor langt mener du, at du kan gå uden at holde pause? Meter: Hvis du holder pause, hvor lang skal pausen så være, inden du fortsætter? Minutter: Hvis du har holdt pause, hvor langt kan du så gå, før du igen er nødt til at holde pause? Meter: Hvis gangdistancen varierer fra dag til dag Hvad er gangdistancen på en god dag? Meter: Hvad er gangdistancen på en dårlig dag? Meter: Hvor mange gode og dårlige dage har du i snit på en uge? Gode: Dårlige: Er din gangdistance afhængig af vejret? Ja eller nej: Har du behov for støtte, når du går? Ja eller nej: Hvis JA, hvilken støtte? Stok Gangbuk Rollator: Personstøtte: Andet: Kan du gå på trapper uden hjælp? Ja eller nej: Hvor langt er der fra din bopæl til nærmeste stoppested eller station? Kan du gå derhen? Ja eller nej: Vil du kunne komme ind/ud fra bus eller tog, hvis du kunne komme hen til stoppested eller station? Ja eller nej: Kan du anvende cykel eller knallert? Ja eller nej: Vedrørende transportbehovet Hvordan får du dækket dit transportbehov? Ja Nej Egen bil Bus/tog Kommunal kørselsordning Familie/venner kører for mig El-scooter/kørestol Andet, hvordan: Særlige forhold vedrørende transportbehovet

3 Den bil du har, eller forventer at få, skal den bruges til transport til og fra arbejde eller uddannelsessted? Ja eller nej: Hvis NEJ spring de næste 6 spørgsmål over. 1. Hvor meget tjener du om måneden, før skattetræk, ved dit erhvervsarbejde? 2. Bruger du på nuværende tidspunkt egen bil til og fra arbejde/uddannelsessted? Ja eller nej: 3. Hvis NEJ - hvordan kommer du så derhen? 4. Hvor langt er der mellem din bopæl og arbejds-/uddannelsesstedet? Km: 5. Hvor lang tid tager det at nå derhen? 6.Hvis du skal/skulle benytte offentlige transportmidler, hvor lang tid vil det så tage dig at nå derhen? (Beskriv vejen med eventuelle skift, ventetider og afstandene mellem forskellige transportmidler og henholdsvis din bopæl og dit arbejde/uddannelse): Generelle oplysninger Hvor mange kilometer plejer du/forventer du at køre om året? km: Hvor langt er der fra din bopæl til din læges konsultation? Km: Hvor ofte er du hos lægen? Hvordan kommer du derhen? Har du jævnlig kontakt med sygehus eller speciallæge? Ja eller nej: Hvis NEJ springes de næste 4 spørgsmål over. 1. Hvilket sygehus / hvilken speciallæge? 2. Hvor ofte kommer du der? 3. Hvor langt ligger det fra din bopæl? 4. Hvordan kommer du derhen på nuværende tidspunkt? Hvor foretager du dine indkøb? Hvor tit køber du ind? Hvor langt er der fra din bopæl til indkøbsstedet? Hvordan kommer du hen til og hjem fra indkøbsstedet? Gående Med bus Ja Nej

4 Bruger egen bil Kørt af andre Andet Har du nogen fritidsinteresser, som medfører et transportbehov? ja eller nej: Hvis JA, anfør hvilke interesser, hvor ofte du deltager, samt afstanden du skal transporteres (angivet i kilometer fra din bopæl). Interesse Hvor ofte Afstand Hvordan kommer du derhen på nuværende tidspunkt? Gående Med bus Bruger egen bil Kørt af andre Andet: Har du familie/venner, som du besøger jævnligt (= mindst 1 gang om ugen)? Ja eller nej: Ja Nej Hvis JA, anfør hvor de bor, hvor ofte du besøger dem, samt afstanden du skal transporteres (angivet i kilometer fra din bopæl). Hvor? Hvor ofte? Afstand

5 Hvordan kommer du derhen på nuværende tidspunkt? Gående Med bus Bruger egen bil Kørt af andre Andet: Ja Nej Andet, der har stor betydning for størrelsen af dit transportbehov, beskriv: Særlig indretning Har du krav i dit kørekort om særlig indretning? Ja eller nej: Hvis ja, hvilken eller hvilke indretninger? Mener du selv, at du har behov for særlig indretning? Dette kan fx være automatisk gear, servostyring, bremseforstærker, specialsæde, kørestolslift, ændring af kontakter og pedaler. Ja eller nej: Hvis JA hvilken eller hvilke? Kort beskrivelse af din sygdom og funktionsnedsættelse og eventuelle andre oplysninger, du mener, er relevante for sagsbehandlingen Dato Underskrift, ansøger

6