Spørgeskema til ansøger

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Spørgeskema til ansøger"

Transkript

1 Spørgeskema til ansøger Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at din ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af din sag bliver så korrekt som muligt. Derfor er det vigtigt, at du besvarer alle de stillede spørgsmål. Spørgeskemaet sendes til kommunen sammen med det ansøgningsskema, du har modtaget fra kommunen. Personlig data Cpr-nummer: Navn: Gade/vej, nr.: Postnummer: By: Praktiserende læge, navn: Adresse: Civilstand (sæt x) Enlig: Samlevende: Gift: Antal hjemmeboende børn: Kørekortdata Har du kørekort: ja eller nej: Hvis JA: Vedlæg en fotokopi af dit kørekort eller medbring det ved en eventuel samtale med din sagsbehandler. Hvis NEJ: Ønsker du at søge om tilskud til kørekort? Ja eller nej: Skal en anden person køre bilen for dig? Hvem?: Om din funktionsevne Hvad mener du, er den længste strækning, du kan gå i alt? Meter: Hvor lang tid er du om at gå den strækning? Minutter:

2 Hvor langt mener du, at du kan gå uden at holde pause? Meter: Hvis du holder pause, hvor lang skal pausen så være, inden du fortsætter? Minutter: Hvis du har holdt pause, hvor langt kan du så gå, før du igen er nødt til at holde pause? Meter: Hvis gangdistancen varierer fra dag til dag Hvad er gangdistancen på en god dag? Meter: Hvad er gangdistancen på en dårlig dag? Meter: Hvor mange gode og dårlige dage har du i snit på en uge? Gode: Dårlige: Er din gangdistance afhængig af vejret? Ja eller nej: Har du behov for støtte, når du går? Ja eller nej: Hvis JA, hvilken støtte? Stok Gangbuk Rollator: Personstøtte: Andet: Kan du gå på trapper uden hjælp? Ja eller nej: Hvor langt er der fra din bopæl til nærmeste stoppested eller station? Kan du gå derhen? Ja eller nej: Vil du kunne komme ind/ud fra bus eller tog, hvis du kunne komme hen til stoppested eller station? Ja eller nej: Kan du anvende cykel eller knallert? Ja eller nej: Vedrørende transportbehovet Hvordan får du dækket dit transportbehov? Ja Nej Egen bil Bus/tog Kommunal kørselsordning Familie/venner kører for mig El-scooter/kørestol Andet, hvordan: Særlige forhold vedrørende transportbehovet

3 Den bil du har, eller forventer at få, skal den bruges til transport til og fra arbejde eller uddannelsessted? Ja eller nej: Hvis NEJ spring de næste 6 spørgsmål over. 1. Hvor meget tjener du om måneden, før skattetræk, ved dit erhvervsarbejde? 2. Bruger du på nuværende tidspunkt egen bil til og fra arbejde/uddannelsessted? Ja eller nej: 3. Hvis NEJ - hvordan kommer du så derhen? 4. Hvor langt er der mellem din bopæl og arbejds-/uddannelsesstedet? Km: 5. Hvor lang tid tager det at nå derhen? 6.Hvis du skal/skulle benytte offentlige transportmidler, hvor lang tid vil det så tage dig at nå derhen? (Beskriv vejen med eventuelle skift, ventetider og afstandene mellem forskellige transportmidler og henholdsvis din bopæl og dit arbejde/uddannelse): Generelle oplysninger Hvor mange kilometer plejer du/forventer du at køre om året? km: Hvor langt er der fra din bopæl til din læges konsultation? Km: Hvor ofte er du hos lægen? Hvordan kommer du derhen? Har du jævnlig kontakt med sygehus eller speciallæge? Ja eller nej: Hvis NEJ springes de næste 4 spørgsmål over. 1. Hvilket sygehus / hvilken speciallæge? 2. Hvor ofte kommer du der? 3. Hvor langt ligger det fra din bopæl? 4. Hvordan kommer du derhen på nuværende tidspunkt? Hvor foretager du dine indkøb? Hvor tit køber du ind? Hvor langt er der fra din bopæl til indkøbsstedet? Hvordan kommer du hen til og hjem fra indkøbsstedet? Gående Med bus Ja Nej

4 Bruger egen bil Kørt af andre Andet Har du nogen fritidsinteresser, som medfører et transportbehov? ja eller nej: Hvis JA, anfør hvilke interesser, hvor ofte du deltager, samt afstanden du skal transporteres (angivet i kilometer fra din bopæl). Interesse Hvor ofte Afstand Hvordan kommer du derhen på nuværende tidspunkt? Gående Med bus Bruger egen bil Kørt af andre Andet: Har du familie/venner, som du besøger jævnligt (= mindst 1 gang om ugen)? Ja eller nej: Ja Nej Hvis JA, anfør hvor de bor, hvor ofte du besøger dem, samt afstanden du skal transporteres (angivet i kilometer fra din bopæl). Hvor? Hvor ofte? Afstand

5 Hvordan kommer du derhen på nuværende tidspunkt? Gående Med bus Bruger egen bil Kørt af andre Andet: Ja Nej Andet, der har stor betydning for størrelsen af dit transportbehov, beskriv: Særlig indretning Har du krav i dit kørekort om særlig indretning? Ja eller nej: Hvis ja, hvilken eller hvilke indretninger? Mener du selv, at du har behov for særlig indretning? Dette kan fx være automatisk gear, servostyring, bremseforstærker, specialsæde, kørestolslift, ændring af kontakter og pedaler. Ja eller nej: Hvis JA hvilken eller hvilke? Kort beskrivelse af din sygdom og funktionsnedsættelse og eventuelle andre oplysninger, du mener, er relevante for sagsbehandlingen Dato Underskrift, ansøger

6

Spørgeskema til ansøger (Børnebil)

Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at dit barns ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af dit

Læs mere

Ansøgning om støtte til bil og fritagelse for vægtafgift

Ansøgning om støtte til bil og fritagelse for vægtafgift Ansøgning om støtte til bil og fritagelse for vægtafgift Efter Lov om Social Service 114 Cpr-nummer: Navn: Gade/vej, nr.: Postnummer, By: PERSONLIGE DATA: Tlf.-nummer: Civilstand: Enlig Samlever Gift Antal

Læs mere

ANSØGNING OM STØTTE TIL BIL M.M. Efter Lov om Social Service 114

ANSØGNING OM STØTTE TIL BIL M.M. Efter Lov om Social Service 114 ANSØGNING OM STØTTE TIL BIL M.M. Efter Lov om Social Service 114 HVAD SØGER DU LÅN TIL Lån til bil på erhvevsmæssigt grundlag (f.eks. arbejde/uddannelse) Lån til bil på ikke erhvsmæssigt grundlag (f.eks.

Læs mere

Oplysningsskema til brug for ansøgning om støtte til køb af bil eller afgiftsfritagelse efter servicelovens 114.

Oplysningsskema til brug for ansøgning om støtte til køb af bil eller afgiftsfritagelse efter servicelovens 114. til brug for ansøgning om støtte til køb af bil eller afgiftsfritagelse efter servicelovens 114. Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, så nøjagtige og korrekte oplysninger som muligt, til brug

Læs mere

Ansøgning om støtte til bil og fritagelse for vægtafgift

Ansøgning om støtte til bil og fritagelse for vægtafgift Ansøgning om støtte til bil og fritagelse for vægtafgift Efter Lov om Social Service 114 Cpr-nummer: Navn: Gade/vej, nr.: Postnummer, By: PERSONLIGE DATA: Tlf.-nummer: Civilstand: Enlig Samlever Gift Antal

Læs mere

Helbred: Side 1. Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes?

Helbred: Side 1. Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes? Helbred: Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes? Varierer din evne til at færdes fra dag til dag? Hvornår begyndte dine problemer med at færdes

Læs mere

Overvejelser om at stoppe med at køre bil

Overvejelser om at stoppe med at køre bil Overvejelser om at stoppe med at køre bil Overvejer du eller har du tidligere overvejet at stoppe med at køre bil? Base: 891 (kører selv i bil) 10 93% 8 6 4 2 5% Ja Nej Ved ikke 2% Side 51 Overvejelser

Læs mere

Det er ikke nok, at vægtproduktet alene giver en bedre søvn, lindrer symptomer eller giver øget velvære.

Det er ikke nok, at vægtproduktet alene giver en bedre søvn, lindrer symptomer eller giver øget velvære. Tak for din henvendelse. Ifølge Servicelovens 112 kan et vægtprodukt være et hjælpemiddel, hvis vægtproduktet i væsentlig grad afhjælper de varige følger af en fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse.

Læs mere

Samtaleskema. Formålet med samtaleskemaet er, at der udarbejdes en samlet vurdering af din funktionsevne.

Samtaleskema. Formålet med samtaleskemaet er, at der udarbejdes en samlet vurdering af din funktionsevne. Samtaleskema Samtaleskema til vurdering af funktionsevne - 1 af 9 Formålet med samtaleskemaet er, at der udarbejdes en samlet vurdering af din funktionsevne. Skemaet giver dig information om, hvilke forhold

Læs mere

Samtaleskema. Samtaleskemaet består af spørgsmål, som er delt op i 7 emner:

Samtaleskema. Samtaleskemaet består af spørgsmål, som er delt op i 7 emner: Samtaleskema Formålet med samtaleskemaet er, at der udarbejdes en samlet vurdering af din funktionsevne. Skemaet giver dig information om, hvilke forhold du vurderes ud fra og er en metode til at inddrage

Læs mere

Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier

Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Praktiske oplysninger Uddrag af 5 i lov om socialtilsyn Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som

Læs mere

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen KRIMINALFORSORGEN ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen ALLE SPØRGSMÅL SKAL BESVARES SÅ PRÆCIST SOM MULIGT DE NÆVNTE KOPIER SAMT 3 PASFOTO SKAL VEDLÆGGES

Læs mere

Ansøgningsskema og oplysninger til brug for ansøgning om el-køretøj.

Ansøgningsskema og oplysninger til brug for ansøgning om el-køretøj. 1 Ansøgningsskema oplysninger til brug for ansøgning om el-køretøj. OBS! El-køretøjer er forbrugsgode efter lov om Social Service 113. Du skal være opmærksom på at du kan få en egenbetaling, som udgør

Læs mere

Kommunerne skal indberette alle afgørelser, som træffes efter bilbekendtgørelsen.

Kommunerne skal indberette alle afgørelser, som træffes efter bilbekendtgørelsen. VEJLEDNING Indberetning af kommunale afgørelser i sager om støtte til køb af bil mv. efter servicelovens 114, jf. Socialministeriets bekendtgørelse nr. 615 af 15. juni 2006 Denne vejledning vedrører Ankestyrelsens

Læs mere

Hjælpemidler Cases. Rollator / ganghjælpemiddel

Hjælpemidler Cases. Rollator / ganghjælpemiddel Hjælpemidler / Servicelovens 112 Det overordnede formål med tildeling/bevilling af hjælpemidler er at medvirke til at borgeren får mulighed for at føre så normal en tilværelse som muligt og i størst mulig

Læs mere

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Via dette skema kan du som borger ansøge om et rehabiliteringsophold eller forløb ved kommunens rehabiliteringscenter (jf. bestemmelserne i Serviceloven

Læs mere

Kvalitetsstandard for støtte til bil

Kvalitetsstandard for støtte til bil Social- og Sundhedscenteret Godkendt i Byrådet den 20. juni 2017 Kvalitetsstandard for støtte til bil 2 Kvalitetsstandard for støtte til bil Formålet med støtte til bil Formålet med støtte til køb af bil

Læs mere

Kvalitetsstandard for støtte til bil

Kvalitetsstandard for støtte til bil Social- og Sundhedscenteret Kvalitetsstandard for støtte til bil Når du læser kvalitetsstandarden, skal du være opmærksom på, at den består af to dele. Den første del er information til dig og dine pårørende

Læs mere

Vejledning. Ansøgning om rehabiliteringsophold

Vejledning. Ansøgning om rehabiliteringsophold Vejledning Ansøgning om rehabiliteringsophold Som borger i Kolding Kommune kan du søge et rehabiliteringsophold. Opholdet har til formål at hjælpe dig til at genvinde og vedligeholde dine daglige funktioner,

Læs mere

En vejledning til SU-ansøgere

En vejledning til SU-ansøgere 1 En vejledning til SU-ansøgere 2 3 I denne lille folder kan du måske få svar på dine spørgsmål om SU. Du er også altid velkommen til at kontakte SU-vejleder på kontoret eller tale med din studievejleder.

Læs mere

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje i Egedal Kommune. Spørgeskema til modtagere af hjemmepleje

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje i Egedal Kommune. Spørgeskema til modtagere af hjemmepleje Spørgeskema til modtagere af hjemmepleje 1 Vejledning Udfyld venligst skemaet med kuglepen. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmålene og returnere skemaet i vedlagte svarkuvert. Det er vigtigt for

Læs mere

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Hvornår ønskes uddannelsen påbegyndt? (se under ANSØGNINGSFRISTER OG UDDANNEL SESSTART på forsvaret.dk/uddannelser) Efternavn Forbeholdt Forsvarets Rekruttering:

Læs mere

Handicapbil efter serviceloven 114. Kvalitetsstandard

Handicapbil efter serviceloven 114. Kvalitetsstandard Handicapbil efter serviceloven 114 Kvalitetsstandard Kvalitetsstandard for støtte til køb af handicapbil Denne pjece indeholder kvalitetsstandarden for Sønderborg Kommunes tilbud om støtte til køb af

Læs mere

Kvalitetsstandard Individuel Flexhandicapkørsel Lov om trafikselskaber 11

Kvalitetsstandard Individuel Flexhandicapkørsel Lov om trafikselskaber 11 Kvalitetsstandard Individuel Flexhandicapkørsel Lov om trafikselskaber 11 1. Hvad er ydelsens lovgrundlag 2. Hvad er formålet med ydelsen 3. Hvem kan bevilges handicapkørsel Lov om trafikselskaber nr.

Læs mere

Ansøgningsmanual 100 til patient

Ansøgningsmanual 100 til patient Ansøgningsmanual 100 til patient Sådan søger du om dækning af dine merudgifter 1 Før indsendelse af ansøgningsskema til kommunen Du starter med at udfylde "Eget skema til brug ved 100-ansøgning", som du

Læs mere

Kvalitetsstandard Handicapkørsel

Kvalitetsstandard Handicapkørsel Sundhed og Omsorg Kvalitetsstandard Handicapkørsel 2012 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 1 KVALITETSSTANDARD Indhold KVALITETSSTANDARD... 3 1. Hvad er ydelsen

Læs mere

Ansøgningsskema vedrørende støtte til frivilligt socialt arbejde i Glostrup Kommune (iht. Servicelovens 18)

Ansøgningsskema vedrørende støtte til frivilligt socialt arbejde i Glostrup Kommune (iht. Servicelovens 18) Dette dokument indeholder både informations- og formularfelter. For at læse oplysninger skal du bruge pil ned fra et formularfelt. Ansøgningsskema vedrørende støtte til frivilligt socialt arbejde i Glostrup

Læs mere

Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet.

Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet. NÆRBO undersøgelsen Spørgeskema Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet. Det tager ca. 25 minutter

Læs mere

Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier

Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier Praktiske oplysninger Uddrag af 5 i lov om socialtilsyn Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som generelt egnet af sociale tilbud

Læs mere

Handicapbil. støtte til køb af bil. Velfærdsrådgivningen

Handicapbil. støtte til køb af bil. Velfærdsrådgivningen Handicapbil støtte til køb af bil Velfærdsrådgivningen August 2018 Hvem kan modtage støtte? Du kan søge kommunen om støtte til en bil, hvis du eller dit barn har en varigt nedsat psykisk eller fysisk funktionsevne,

Læs mere

Kommunale afgørelser i sager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114.

Kommunale afgørelser i sager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114. Side 1 af 14 Kommunale afgørelser i sager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114. Skema til indberetning af afgørelser truffet efter 1. januar 2013 Alene afgørelser om (bevilling/afslag på) støtte

Læs mere

VEJLEDNING OM STØTTE TIL KØB AF HANDICAPBIL

VEJLEDNING OM STØTTE TIL KØB AF HANDICAPBIL FREDERICIA KOMMUNE KOMMUNIKATION & WEB VEJLEDNING OM STØTTE TIL KØB AF HANDICAPBIL I denne pjece kan du læse om, hvordan du kan søge om støtte til køb af bil og særlig indretning af bilen efter lov om

Læs mere

KVALITETSSTANDARD Fribefordring Kørsel til læge og speciallæge, samt kørselsgodtgørelse Sundhedsloven 170 og 173

KVALITETSSTANDARD Fribefordring Kørsel til læge og speciallæge, samt kørselsgodtgørelse Sundhedsloven 170 og 173 KVALITETSSTANDARD Fribefordring Kørsel til læge og speciallæge, samt kørselsgodtgørelse Sundhedsloven 170 og 173 LOVGRUNDLAG 170. Kommunalbestyrelsen yder befordring eller befordringsgodtgørelse til og

Læs mere

Vedlagt finder du ansøgningsskema om nummerpladetavle til en eksisterende eller nyoprettet handicapparkeringsplads.

Vedlagt finder du ansøgningsskema om nummerpladetavle til en eksisterende eller nyoprettet handicapparkeringsplads. Ansøgningsskema om nummerpladetavle til handicapparkeringsplads Kære ansøger Vedlagt finder du ansøgningsskema om nummerpladetavle til en eksisterende eller nyoprettet handicapparkeringsplads. Du skal

Læs mere

Kvalitetsstandard Individuel Flexhandicapkørsel Lov om trafikselskaber

Kvalitetsstandard Individuel Flexhandicapkørsel Lov om trafikselskaber Kvalitetsstandard Individuel Flexhandicapkørsel Lov om trafikselskaber 1. Hvad er ydelsens lovgrundlag 2. Formål Hvad er formålet med ydelsen 3. Målgruppe Hvem kan bevilges handicapkørsel Lov nr. 1422

Læs mere

BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn)

BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Ansøgningsskema BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge

Læs mere

Kørsel til og fra hospitalet

Kørsel til og fra hospitalet Kørsel til og fra hospitalet Februar 2015 Præhospitalet Region Midtjylland Læs om reglerne for at blive kørt til og fra hospitalet og om mulighederne for at få tilskud, hvis du kører i bil, bus eller tog.

Læs mere

Typer af boliger og beliggenhed. Hvem kan få en ældrebolig i Esbjerg Kommune? Tildeling af ledige ældreboliger

Typer af boliger og beliggenhed. Hvem kan få en ældrebolig i Esbjerg Kommune? Tildeling af ledige ældreboliger Ældrebolig Hvem kan få en ældrebolig i Esbjerg Kommune? Der kan være mange grunde til at flytte i en ældrebolig. Du kan få en ældrebolig, hvis: pladsforholdene i dit eget hjem giver problemer i det daglige

Læs mere

Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt.

Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. Ansøgningsskema Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge

Læs mere

Befordring Regler om transport til og fra sygehuset

Befordring Regler om transport til og fra sygehuset Befordring Regler om transport til og fra sygehuset Reglerne er komplicerede Reglerne for befordring er fastsat i Sundhedsloven. Det betyder, at du selv skal sørge for befordring til og fra undersøgelse

Læs mere

26 Skema: Oplysninger om personlige forhold og tilknytning til Danmark

26 Skema: Oplysninger om personlige forhold og tilknytning til Danmark Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget 2016-17 UUI Alm.del endeligt svar på spørgsmål 115 Offentligt 26 Skema: Oplysninger om personlige forhold og tilknytning til Danmark Oplysninger om ansøger Fornavn(e)

Læs mere

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse Ungdommens Uddannelsesvejledning Job&Uddannelse Værkmestergade 13, A. 8000 Aarhus C Telefon 8940 5975 stu@msb.aarhus.dk www.stu-aarhus.dk Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Læs mere

Støtte til køb af bil

Støtte til køb af bil Kvalitetsstandard for Støtte til køb af bil Ishøj Kommune 1 Jeg er glad for, at kunne præsentere kommunens kvalitetsstandard på området for støtte til køb af bil. Kvalitetsstandarden beskriver det serviceniveau,

Læs mere

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Ansøgningsskema GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til

Læs mere

Social- og Sundhedscenteret Godkendt i Byrådet den 9. oktober 2017

Social- og Sundhedscenteret Godkendt i Byrådet den 9. oktober 2017 Social- og Sundhedscenteret Godkendt i Byrådet den 9. oktober 2017 Kvalitetsstandard for individuel handicapkørsel for svært bevægelseshæmmede og svært synshandicappede (Flexhandicap) 2 Kvalitetsstandard

Læs mere

Ansøgningsskema til tilbud på Handicapområdet i Aalborg Kommune

Ansøgningsskema til tilbud på Handicapområdet i Aalborg Kommune Visitationen Voksen Handicap Ældre- og Handicapforvaltningen Lindholm Brygge 31 2. sal 9400 Nørresundby Tlf.: 9931 3281 Ansøgningsskema til tilbud på Handicapområdet i Aalborg Kommune Adresse: Evt. andet

Læs mere

Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier

Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Praktiske oplysninger Uddrag af 5 i lov om socialtilsyn Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som

Læs mere

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE 1 Vejledning Udfyld skemaet med kuglepen så krydset ikke viskes bort. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål og returnere skemaet i vedlagte

Læs mere

Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet

Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Ansøgningspakke GL/BF2_da_140814 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at søge om, at din opholdstilladelse ikke

Læs mere

Befordringsordninger

Befordringsordninger Befordringsordninger Sådan er reglerne for befordring og refusion i Morsø Kommune Marts 2018 Befordringsordninger - Sådan er reglerne for befordring og refusion i Morsø Kommune Side 1 Indholdsfortegnelse

Læs mere

1. Ønsker du at søge om hjælp til betaling af daginstitution i Egedal Kommune, kan du gå til siden om økonomisk friplads på vores hjemmeside,

1. Ønsker du at søge om hjælp til betaling af daginstitution i Egedal Kommune, kan du gå til siden om økonomisk friplads på vores hjemmeside, 1. Ønsker du at søge om hjælp til betaling af daginstitution i Egedal Kommune, kan du gå til siden om økonomisk friplads på vores hjemmeside, www.egedalkommune.dk/friplads. Klik på linket Den digitale

Læs mere

Svarfordelingsrapport: Svarfordelingsrapport tilfredshedsundersøgelse 2013

Svarfordelingsrapport: Svarfordelingsrapport tilfredshedsundersøgelse 2013 Rapporten er lavet d.3-08-203 Svarfordelingsrapport: Svarfordelingsrapport tilfredshedsundersøgelse 203 02 Afgrænsninger Skabelon: Svarfordelingsrapport Områder: None Kortlægning: Tilfredshedsundersøgelse

Læs mere

Tak fordi I har besluttet jer for at ansøge om at blive tilknyttet Familieplejen i Ballerup Kommune.

Tak fordi I har besluttet jer for at ansøge om at blive tilknyttet Familieplejen i Ballerup Kommune. Til Ansøger Tak fordi I har besluttet jer for at ansøge om at blive tilknyttet Familieplejen i Ballerup Kommune. Neden for kommer en kort beskrivelse af den procedure som går i gang, når I sender en ansøgning

Læs mere

Kvalitetsstandard for handicapkørsel

Kvalitetsstandard for handicapkørsel Kvalitetsstandard for handicapkørsel September 2012 1 KVALITETSSTANDARD Handicapkørsel 1. Hvad er ydelsen lovgrundlag? Lovgrundlaget er fastsat med hjemmel i 11 i Lov om trafikselskaber, nr. 582 af 24/6

Læs mere

Guide: Sådan søger du boligstøtte digitalt

Guide: Sådan søger du boligstøtte digitalt Guide: ådan søger du boligstøtte digitalt tart lut og ind med nøglekort NemID Du kan søge digitalt, hvis du bor i en leje- eller andelsbolig. K Vi skal bruge mange oplysninger fra dig, når du søger boligstøtte,

Læs mere

KØRSEL KVALITETSSTANDARD FOR SUNDHEDS- OG ÆLDREOMRÅDET

KØRSEL KVALITETSSTANDARD FOR SUNDHEDS- OG ÆLDREOMRÅDET KØRSEL KVALITETSSTANDARD FOR SUNDHEDS- OG ÆLDREOMRÅDET Kørsel Kvalitetstandarden giver dig generel information om kørsel. Du vil i nogle tilfælde kunne få arrangeret kørsel eller få betalt dine udgifter

Læs mere

Flextur - dør til dør tilbud til alle Gældende fra januar 2013. Flextu dør til ør tilb d til al le

Flextur - dør til dør tilbud til alle Gældende fra januar 2013. Flextu dør til ør tilb d til al le Flextur - dør til dør tilbud til alle Gældende fra januar 2013 Flextu dør til ør tilb d til al le HVAD ER FlExTuR? Flextur er et supplement til den kollektive trafik. Der er ingen stoppesteder og køreplaner,

Læs mere

Præsentation af Ankestyrelsen

Præsentation af Ankestyrelsen Præsentation af Ankestyrelsen 2014 Hvem er vi? Oprettet i 1973 som en selvstændig styrelse under Socialministeriet Kontor i København og i Aalborg 520 ansatte og 40 lægekonsulenter 90 beskikkede medlemmer

Læs mere

Information om Ledsageordning

Information om Ledsageordning Information om Ledsageordning Indholdsfortegnelse Hvad er en ledsageordning... 3 Hvordan søges ledsageordning... 3 Hvem er omfattet af ledsageordningen... 3 Hvem er ikke omfattet af ledsageordningen...

Læs mere

Den nationale cyklistundersøgelse

Den nationale cyklistundersøgelse 2016 Den nationale cyklistundersøgelse Kommunerne i Danmark Spørgsmålskatalog: Fællesspørgsmål og tilvalgsspørgsmål for undersøgelsen Fællesspørgsmål (Obligatoriske) 08.01.16 Den Nationale cyklistundersøgelse,

Læs mere

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse Ungdommens Uddannelsesvejledning Job&Uddannelse Værkmestergade 3, 1. sal, 8000 Aarhus C Telefon 8940 5975 stu@msb.aarhus.dk www.stu-aarhus.dk Ansøgningsskema til STU - Særlig Tilrettelagt Ungdomsuddannelse

Læs mere

Ankestyrelsens afgørelser i ankesager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114.

Ankestyrelsens afgørelser i ankesager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114. Side 1 af 8 Ankestyrelsens afgørelser i ankesager om støtte til køb af bil efter servicelovens 114. Skema til indberetning af afgørelser truffet efter 1. juli 2013 Alene afgørelser om (bevilget/afslag

Læs mere

Hvordan får man en lejlighed? på Sydsjælland Møn og Bogø?

Hvordan får man en lejlighed? på Sydsjælland Møn og Bogø? Hvordan får man en lejlighed? på Sydsjælland Møn og Bogø? Vordingborg Boligselskab har 2.100 lejligheder fordelt over hele Sydsjælland - Møn og Bogø Læs her: hvordan du bliver skrevet op hvordan vores

Læs mere

Hvordan får man en lejlighed? på Sydsjælland Møn og Bogø?

Hvordan får man en lejlighed? på Sydsjælland Møn og Bogø? Hvordan får man en lejlighed? på Sydsjælland Møn og Bogø? Vordingborg Boligselskab har 2.100 lejligheder fordelt over hele Sydsjælland - Møn og Bogø Læs her: hvordan du bliver skrevet op hvordan vores

Læs mere

Støtte til køb af bil handicapbil Servicelovens 114

Støtte til køb af bil handicapbil Servicelovens 114 2011 2009 Støtte til køb af bil handicapbil Servicelovens 114 Hvem kan søge Du kan søge om støtte til køb af bil eller særlig indretning af bil, hvis du eller dit barn har en varigt nedsat fysisk eller

Læs mere

Ansøgningsskema til enkeltmodul: Strategisk indkøb og sourcing (3C), fra HD 2. del, Organisation og ledelse, forår 2015

Ansøgningsskema til enkeltmodul: Strategisk indkøb og sourcing (3C), fra HD 2. del, Organisation og ledelse, forår 2015 Ansøgningsskema til enkeltmodul: Strategisk indkøb og sourcing (3C), fra HD 2. del, Organisation og ledelse, forår 2015 Ansøgningsfrist 4. februar 2015 Læs venligst medfølgende vejledning grundigt, før

Læs mere

Ansøgningsskema til Brødrene E., S. & A. Larsens Legat

Ansøgningsskema til Brødrene E., S. & A. Larsens Legat Til legatets brug Ansøgningsskema til Brødrene E., S. & A. Larsens Legat For at komme i betragtning til legatet skal De have bopæl i Rønne og have haft sådan bopæl i 5 år. Rønne er det område, der inden

Læs mere

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark.

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark. Spørgeskema BF3b_da_141014 Spørgeskema til forælder/slægtning i Danmark til brug for behandling af ansøgning om, at et barns opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne Ansøgningsskema Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder på Færøerne Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om forlængelse

Læs mere

Fredericia Kommune Vejledning i forbindelse med ansøgning om støtte til køb af bil

Fredericia Kommune Vejledning i forbindelse med ansøgning om støtte til køb af bil Fredericia Kommune Vejledning i forbindelse med ansøgning om støtte til køb af bil Sagsbehandling og afprøvning af biler Hjælpemiddelafsnittet, Vesterballevej 4-6 Økonomi og beregning af lån og gældsbreve

Læs mere

Afrapportering af spørgeskemaanalyse. Efter trafiksikring af Hanehovedvej

Afrapportering af spørgeskemaanalyse. Efter trafiksikring af Hanehovedvej Afrapportering af spørgeskemaanalyse Efter trafiksikring af Hanehovedvej Analyse af beboernes holdninger til trafiksikkerheden på Hanehovedvej - gennemført efter implementering af ændringer BUSLOMME Tidligere

Læs mere

JØRGEN ESMERS MINDELEGAT

JØRGEN ESMERS MINDELEGAT ANSØGNING TIL JØRGEN ESMERS MINDELEGAT LÆS DEN GRØNNE VEJLEDNING OMHYGGELIGT FØR DE UDFYLDER ANSØGNINGEN ARKIV KUPON Ansøgningens dato / År: Hvilken gruppe søger De støtte under? (A, B, C?) SKRIV TYDELIGT

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".

Læs mere

Postnr. By Telefonnr. Adresse Postnr. By. Årsag til arbejdsophør?

Postnr. By Telefonnr. Adresse Postnr. By. Årsag til arbejdsophør? Husk at læse vejledningen på siderne 2 og 3, før du udfylder blanketten Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2) Ansøgerens oplysninger EØS 1 01-2015 Navn CPR-nummer

Læs mere

Befordring Regler om transport til og fra sygehuset

Befordring Regler om transport til og fra sygehuset Befordring Regler om transport til og fra sygehuset Reglerne er komplicerede Reglerne for befordring er fastsat i Sundhedsloven. Det betyder, at du selv skal sørge for befordring til og fra undersøgelse

Læs mere

Ansøgningsskema. Grundforløb 2 PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE

Ansøgningsskema. Grundforløb 2 PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE Ansøgningsskema Grundforløb 2 PÆDAGOGISK ASSISTENTUDDANNELSE 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon E-mail Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har

Læs mere

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje i Egedal Kommune

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje i Egedal Kommune Navn Vej Postnummer Kære modtager af hjemmepleje I Egedal Kommune vægter vi en fortsat udvikling af kvaliteten i hjemmeplejen meget højt. Af den grund er det vigtigt for os at få viden om, hvad du synes

Læs mere

Bedre forhold for cykling i Greve Kommune Skiltning og vejvisning

Bedre forhold for cykling i Greve Kommune Skiltning og vejvisning Dato: 10.02.2016 Bedre forhold for cykling i Greve Kommune Skiltning og vejvisning Projekt nr.: 1004226-004 T: 33 73 71 23 E: jah@moe.dk 1 Om spørgeskemaundersøgelsen Som en del af projektet gennemføres

Læs mere

KØRSEL - HVEM SKAL KØRE

KØRSEL - HVEM SKAL KØRE KØRSEL - HVEM SKAL KØRE Kørselstype Praktiserende læge og speciallæge Leverandør af befordring Der er fri befordring af pensionister der ellers opfylder betingelserne for transporten til og fra egen læge,

Læs mere

Hvad er dit køn? Hvor gammel er du? Hvilken kategori beskriver dig bedst? Mand (32%) Kvinde (68%) Over 65 år (0%) Under 18 år (0%) år (3%)

Hvad er dit køn? Hvor gammel er du? Hvilken kategori beskriver dig bedst? Mand (32%) Kvinde (68%) Over 65 år (0%) Under 18 år (0%) år (3%) Hvad er dit køn? Mand (32%) Kvinde (68%) Kvinde Mand Hvor gammel er du? Over 65 år 56-65 år (19%) Under 18 år 18-25 år (3%) 26-35 år (16%) 36-45 år (23%) 46-55 år (39%) Under 18 år 18-25 år 26-35 år 36-45

Læs mere

Taxi markedet GFDA0020

Taxi markedet GFDA0020 Taxi markedet GFDA0020 Introtekst: Goddag, mit navn er fra analyseinstituttet GfK Danmark. Vi er ved at gennemføre en undersøgelse om danskernes forbrug af taxakørsel. Må jeg tale med den person i husstanden,

Læs mere

Ansøgningsskema til ansøgning om Legatportion fra Hvidovre Kommunes Jubilæumslegat

Ansøgningsskema til ansøgning om Legatportion fra Hvidovre Kommunes Jubilæumslegat Ansøgningsskema til ansøgning om Legatportion fra Hvidovre Kommunes Jubilæumslegat I december måned hvert år uddeles legatportioner på 2.500 kroner og/eller 5.000 kroner af Hvidovre Kommunes Jubilæumslegat.

Læs mere

Rapport. Grundlag for færgeforbindelse mellem Mols og Århus. September 2009 0Capacent. Capacent

Rapport. Grundlag for færgeforbindelse mellem Mols og Århus. September 2009 0Capacent. Capacent Rapport Grundlag for færgeforbindelse mellem Mols og Århus September 2009 0Capacent Kort om undersøgelserne Etablering af færgeforbindelse Benyttelse af færgeforbindelse Styrkelse af Mols? Prioritering

Læs mere

Hjælpemidler og Forbrugsgoder

Hjælpemidler og Forbrugsgoder Hjælpemidler og Forbrugsgoder Kvalitetsstandard 2018 Hvad er hjælpemidler og forbrugsgoder: Hvem kan få hjælpemidler/ forbrugsgoder: Hjælpemidler: Hjælpemidler og forbrugsgoder er redskaber/genstande,

Læs mere

Udfyldelse af spørgeskema, barn i udland

Udfyldelse af spørgeskema, barn i udland Erhvervs- og Familiesammenføringsafdelingen Dato: Kontor: Fællesjournalen Telefonservicecenter: Man-fre kl. 9.00-15.00 E-post: us@us.dk Udfyldelse af spørgeskema, barn i udland Du har søgt om at få lov

Læs mere

JØRGEN ESMERS MINDELEGAT

JØRGEN ESMERS MINDELEGAT ANSØGNING TIL JØRGEN ESMERS MINDELEGAT GRUPPE B ARKIV KUPON SKRIV TYDELIGT Ansøgningens dato / År: Ansøgers CPR-nummer LÆS DEN GRØNNE VEJLEDNING OMHYGGELIGT FØR DE UDFYLDER ANSØGNINGEN Navn I denne ramme

Læs mere

Kvalitetsstandard for. genoptræning. Ishøj Kommune

Kvalitetsstandard for. genoptræning. Ishøj Kommune 2013 Kvalitetsstandard for genoptræning Ishøj Kommune 1 Politiske målsætninger Formålet med Træningscentret er at tilbyde fagprofessionel genoptræning til dig, der har brug for hjælp til at genvinde funktionsevnen.

Læs mere

Kørsel til og fra hospitalet

Kørsel til og fra hospitalet Kørsel til og fra hospitalet Præhospitalet September 2013 Indholdsfortegnelse Har du ret til tilskud eller kørsel... 3 Tilskud til kørsel... 4 Kørsel med siddende patientbefordring... 5 Anden kørsel...

Læs mere

2: Personlige data (felter markeret med * indsættes automatisk nederst på siden ved udskrift) *Navn: 3: Oplysninger ifm. optagelse

2: Personlige data (felter markeret med * indsættes automatisk nederst på siden ved udskrift) *Navn: 3: Oplysninger ifm. optagelse 19.02.2013 (Når du udfylder skemaet kan du bruge TAB tasten til at springe til næste felt.) 1: Ansøgning til Social - og sundhedsuddannelserne SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPER 2: Personlige data (felter markeret

Læs mere

Støtte til køb af bil

Støtte til køb af bil Støtte til køb af bil Kvalitetsstandard 2018 Hvad er støtte til køb af bil: Formålet med at yde støtte til bil til er at tilgodese et kørselsbehov hos borgere, som på grund af en varig nedsat funktionsevne

Læs mere

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN

Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon E-mail Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har du arbejds-

Læs mere

Ansøgning til Social- og sundhedshjælperuddannelsen (SSH)

Ansøgning til Social- og sundhedshjælperuddannelsen (SSH) Ansøgning til Social- og sundhedshjælperuddannelsen (SSH) 1: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Postnummer:

Læs mere

Handicapbil. sådan er sagsgangen. Velfærdsrådgivningen

Handicapbil. sådan er sagsgangen. Velfærdsrådgivningen Handicapbil sådan er sagsgangen Velfærdsrådgivningen August 2018 Sådan behandles din bilsag Bilteamet i Velfærdsrådgivningen, Hedensted Kommune, har modtaget ansøgningsskemaet, som du har udfyldt elektronisk.

Læs mere

Kvalitetsstandard for individuel handicapkørsel

Kvalitetsstandard for individuel handicapkørsel Fredensborg Kommune Ældre og Handicap Kvalitetsstandard for individuel handicapkørsel Lov om trafikselskaber - individuel handicapkørsel for svært bevægelseshæmmede 2015 0 Indledning Fredensborg Kommune

Læs mere

INDHOLDSFORTEGNELSE: ANSØGNINGSSKEMA...3 SAMTYKKEERKLÆRING..4

INDHOLDSFORTEGNELSE: ANSØGNINGSSKEMA...3 SAMTYKKEERKLÆRING..4 INDHOLDSFORTEGNELSE: ANSØGNINGSSKEMA...3 SAMTYKKEERKLÆRING..4 AFDÆKNING...5 Indkaldelse til afdækning..7 Hvordan foregår en afdækning..8 Efter afdækningen.9 YDELSER OG HJÆLPEMIDLER..11 Hvis kommunen bevilger

Læs mere

Støtte til køb af bil Servicelov 114

Støtte til køb af bil Servicelov 114 Støtte til køb af bil Servicelov 114 Kvalitetsstandard 2017 Hvad er støtte til bil: Støtte til bil er for eksempel Rentefrit lån til støtte til køb af billigst egnede ny bil, der ikke tidligere har været

Læs mere

Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer. Udlændingestyrelsen Ryesgade 53 2100 København Ø Tlf.: 35 36 66 00 nyidanmark.

Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer. Udlændingestyrelsen Ryesgade 53 2100 København Ø Tlf.: 35 36 66 00 nyidanmark. Ansøgningspakke GL/SG1_da_150814 Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer Du kan bruge dette ansøgningsskema, hvis: du er forælder over 60 år til et barn med dansk indfødsret eller

Læs mere

Ansøgning til: Social- og sundhedshjælper- SSH (Trin 1)

Ansøgning til: Social- og sundhedshjælper- SSH (Trin 1) Ansøgning til: Social- og sundhedshjælper- SSH (Trin 1) 1 1. Ansøger Personnummer: Navn: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Adresse: Postnummer: By:

Læs mere

Movia. Flextrafik - Brugerundersøgelse. Telefonundersøgelse Gennemført d. 4. til d. 12. oktober respondenter

Movia. Flextrafik - Brugerundersøgelse. Telefonundersøgelse Gennemført d. 4. til d. 12. oktober respondenter Movia Flextrafik - Brugerundersøgelse Telefonundersøgelse Gennemført d. 4. til d. 12. oktober 2016 905 respondenter 1 05. Er du generelt tilfreds eller utilfreds med at benytte Movias ordninger? resp.

Læs mere

Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet. perioden.

Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet. perioden. Ansøgningsskema BF1/US_da_150217 Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema, hvis du har

Læs mere