Forebyggelsespakke om alkohol

Transkript

1 Forebyggelsespakke om alkohol 1

2 Indholdsfortegnelse Fakta... 3 Forekomst... 3 Brug af sundhedsvæsenet... 5 Tal på sundhed i kommunen... 6 Lovgivning... 6 Evidens... 7 Kommunernes erfaringer og muligheder for en styrket indsats... 8 Anbefalinger... 9 Rammer... 9 Tidlig opsporing Tilbud Information og Undervisning Implementering og opfølgning Kompetencer Samarbejde og partnerskaber Monitorering og indikatorer Omkostninger Dimensionering af de anbefalede indsatser Litteraturliste

3 Der er et stort forebyggelses- og behandlingspotentiale for kommunerne på alkoholområdet. Estimater viser, at ca danskere har et storforbrug af alkohol, ca danskere har et skadeligt forbrug og ca danskere et afhængigt forbrug. I gennemsnit går der år før en borger med et stort alkoholforbrug kommer i alkoholbehandling. Det har betydelige omkostninger ikke kun for borgeren men også for børnene og samfundet. (1,2) Forebyggelsespakken skal gøre kommunerne i stand til at udarbejde konkrete planer og iværksætte indsatser, der understøtter og bidrager til at nå følgende kommunale mål på alkoholområdet: o At begrænse tilgængeligheden af alkohol. o At reducere alkoholforbruget til lavrisikogrænsen. o At udskyde alkoholdebuten og reducere unges alkoholforbrug. o At sikre en systematisk tidlig indsats. o At sikre en kvalificeret alkoholrådgivning og behandling. En række af forebyggelsespakkens anbefalinger vedr. unge og alkohol adresserer også stoffer, idet der er en tæt sammenhæng mellem brug af alkohol og brug af stoffer blandt unge. Fakta Forekomst Sundhedsstyrelsen lancerede i 2010 en højrisikogrænse og en lavrisikogrænse for indtagelse af alkohol. Den nationale sundhedsprofil fra 2010 er den første og nyeste befolkningsundersøgelse, der er gennemført efter de supplerende udmeldinger på alkoholområdet. Undersøgelsen er derfor den primære reference i beskrivelsen af omfanget af brug af alkohol i Danmark. Sundhedsstyrelsens udmeldinger på alkoholområdet: Intet alkoholforbrug er risikofrit for dit helbred Drik ikke alkohol for din sundheds skyld Du har en lav risiko for at blive syg på grund af alkohol ved et forbrug på 7 genstande om ugen for kvinder og 14 for mænd (lavrisikogrænse) Du har en høj risiko for at blive syg på grund af alkohol hvis du drikker mere end 14/21 om ugen (højrisikogrænse) Stop før 5 genstande ved samme lejlighed Er du gravid undgå alkohol. Prøver du at blive gravid undgå alkohol for en sikkerheds skyld 10 % af danskerne drikker over højrisikogrænsen og godt 24 % af danskerne overskrider lavrisikogrænsen. Andelen er dog sandsynligvis en del højere, da alkoholforbrug underrapporteres med op til 40 %, og da grupper med et stort alkoholforbrug ofte ikke deltager. (3). Næsten 28 % af de danskere, der drikker over højrisikogrænsen ønsker at nedsætte deres alkoholforbrug (3). 3

4 I alle aldersgrupper er der en større andel blandt mænd end blandt kvinder, der overskrider højrisikogrænsen. Det gælder ikke for lavrisikogrænsen, hvor andelen mellem kønnene er mere lige. (3). For begge risikogrænser er der flest unge (16-24-årige), der drikker over grænserne. De laveste andele ses blandt aldersgruppen år, som ofte er den periode, hvor man etablerer sig på arbejdsmarkedet og stifter familie. (3). Danske unge drikker mere og hyppigere end unge i andre europæiske lande. Der ses dog en positiv udvikling, idet debutalderen er stigende og alkoholforbruget blandt danske unge er faldet de senere år (4). Det er blandt andet 15 års aldersgrænsen fra 1998 og 16 års aldersgrænsen fra 2004 samt den nye 18 års grænse fra marts 2011 vedr. salg af stærk alkohol, der har medvirket til et fald i alkoholforbruget, navnlig blandt drengene. De nyeste tal fra Den Europæiske Skolebørnsundersøgelse (ESPAD) viser, at der fra 2007 til 2011 er sket en halvering af andelen af danske unge, der har været fulde mere end 1-2 gange inden for den sidste måned. Der er sket et fald fra 24 % blandt de 15 årige drenge og 16 % blandt de 15 årige piger til 12 % blandt drengene og 7,5 % blandt pigerne. (4) Alkoholbruget ligger dog stadig højt blandt børn og unge. I alt 22 % af de årige, lidt flere drenge end piger, overskrider Sundhedsstyrelsens højrisikogrænse. Her af ønsker 8,2 af de årige at nedsætte deres alkoholforbrug. (5). Et drikkemønster hvor der drikkes 5 eller flere genstande på én gang (binge drinking), er mere skadeligt end et jævnt forbrug fordelt ud på alle ugens dage. Det er karakteristisk for det danske alkoholforbrug, at binge drinking er udbredt. 59 % af de årige og 38 % af de årige har drukket mere end 5 genstande ved samme lejlighed indenfor den seneste måned. (3). Der er flere drenge end piger der binge-drikker. (5). Den højeste andel, der drikker over Sundhedsstyrelsens højrisikogrænse findes blandt unge og ældre med en længere, videregående uddannelse. I de aldersgrupper hvor man fokuserer på familie og arbejde er der en tendens til, at andelen, der drikker over højrisikogrænsen, er højst blandt de, der ikke har en erhvervsuddannelse og de som har en kort erhvervsuddannelse. (3) Der er sammenhæng mellem beskæftigelse og alkoholforbrug. Der er flere blandt arbejdsløse, førtidspensionister og personer på efterløn, der overskrider højrisikogrænsen, sammenlignet med personer i beskæftigelse. (3) Personer der er socialt belastede eller bor i belastede boligområder oplever flere skader ved samme alkoholforbrugsniveau end socialt bedrestillede grupper (X). Mange børn og unge i Danmark vokser op i hjem belastet af alkohol. Det skønnes at ca børn mellem 0-18 år vokser op i familier med alkoholproblemer. I alt vurderer voksne danskere, at de er vokset op i familier med alkoholproblemer. (6). Tabte leveår tabte gode leveår 4

5 o Mindst 3000 dødsfald om året kan tilskrives alkohol. I perioden registreredes 25 alkoholrelaterede dødsfald blandt de årige. Blandt de årige mænd er ca. hvert tredje dødsfald alkoholrelateret og blandt kvinder i samme aldersgruppe er ca. hvert femte. (7). o Alkohol resulterer hvert år i godt tabte leveår for mænd og tabte leveår for kvinder. (7). o Mænd der overskrider højrisikogrænsen kan forvente 5 færre leveår uden langvarig belastende sygdom sammenlignet med mænd, der ikke overskrider højrisikogrænsen. For kvinder er det knap et år. (7) o Som enkeltstående risikofaktor er alkohol årsag til 17 % af den samlede sygdomsbelastning (X). o Alkohol er i aldersgruppen år den største årsag til sygdom og for tidlig død målt i DALY - før usikker sex og dobbelt så betydningsfuld som tobak. (X). o Alkohol er et kræftfremkaldende stof og bidrager til 60 forskellige sygdomme, herunder kræftsygdomme, mavetarmssygdomme, hjerte-kar-sygdomme, leversygdomme, forhøjet blodtryk, nedsat immunforsvar, angst, depression mv. (13). o Alkohol er skyld i ulykker som fald, forgiftninger, drukning, trafikulykker, vold, selvmord og lignende. (13). o Alkoholindtag under graviditeten øger risikoen for føtal død, og kan give føtale skader, lav fødselsvægt og for tidlig fødsel. Et højt alkoholforbrug under graviditeten kan medføre, at barnet fødes med føtalt alkoholsyndrom. (13, 15). Brug af sundhedsvæsenet o I 2008 var der alkoholrelaterede hospitalskontakter blandt borgere over 14 år, hvilket i gennemsnit svarer til 21 alkoholrelaterede kontakter pr borgere over 14 år pr. kommune. (8). o I 2008 havde ca unge i alderen år kontakt til hospital på grund af akut beruselse eller forgiftning med alkohol. (16). o I 2010 var der ca borgere over 18 år registreret i alkoholbehandling og ca modtog antabus i almen praksis. (18). o De kommunale meromkostninger, der er forbundet med den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet er 2,5 gange højere blandt borgere med alkoholoverforbrug sammenlignet med borgere uden. (12). o Kommunerne medfinansierer årligt til indlæggelser, skadestuebesøg, ambulante besøg samt ekstra besøg hos praktiserende læge forårsaget af 5

6 alkoholoverforbrug. (7). Tal på sundhed i kommunen I det følgende er der taget udgangspunkt i en kommune med borgere. Det antages at borgere er 18 år eller derover. Mindst 3900 borgere (10 %) drikker over højrisikogrænsen for alkohol børn lever med en forælder, hvis alkoholforbrug kan reducere omsorgsevnen i større eller mindre omfang. Af de 3600 borgere, der drikker over højrisikogrænsen, vurderes borgere (5-15 %) at være afhængige af alkohol. Disse borgere vil have behov for et mere intensivt alkoholbehandlingstilbud. Ca af kommunens borgere drikker over højrisikogrænsen uden at være afhængige. Disse borgere bør tilbydes en kort samtale. Pårørende til borgere med alkoholproblemer kan have behov for støttende samtaler. Det antages, at kommunen kan have op til 450 borgere med alkoholafhængighed, hvis pårørende, herunder navnlig børn, kan have behov for støtte I 44 % af kommunernes anbringelsessager er alkohol en væsentlig medvirkende årsag. (17). For både gruppen af alkoholoverforbrugere, der har haft en alkoholrelateret sygehuskontakt og borgere i alkoholbehandling er der 3-4 gange så mange, der modtager førtidspension sammenlignet med personer uden et alkoholoverforbrug. (12). Lovgivning Alkoholforebyggelse- og behandling: Alkoholforebyggelse er omfattet af Sundhedsloven 119 og alkoholbehandling af Sundhedsloven 141. Alkoholreklamer: 13 i Kulturministeriets BEK nr. 338 af 16/04/2011 om reklamer og sponsorering m.v. af programmer i radio, fjernsyn og on-demand audiovisuelle medietjenester samt indgåelse af partnerskaber samt de frivillige retningslinjer for markedsføring af alkoholholdige drikkevarer. Markedsføring af alkohol: 8, stk. 2 i Lovbekendtgørelse nr. 839 af 31/08/2009 om markedsføring. Udskænkningsregler og alkoholbevillinger: Restaurationsloven 29 i Lovbekendtgørelse nr. 135 af 18/01/2010 om restaurationsvirksomhed og alkoholbevilling m.v. samt Restaurationsloven 10 15: I henhold til restaurationsloven har kommunen 6

7 myndighedsopgaven med at udstede alkoholbevillinger og politiet har opgaven med at udstede lejlighedstilladelser. Butikssalg: 2 i Lovbekendtgørelse nr af 21/10/2008 om forbud mod salg af tobak til personer under 18 år og salg af alkohol til personer under 16 år, som ændret ved lov nr. 707 af 25/06/2010 om ændring af lov om forbud mod salg af tobak til personer under 18 år og salg af alkohol til personer under 16 år. Kørsel i beruset tilstand: 53 i Lovbekendtgørelse nr af 24/10/2011 om færdselsloven. Undervisning i folkeskolen: Bekendtgørelse af lov om folkeskolen, kapitel 2, 7, hvori det fremgår, at der i folkeskolen skal være undervisning i sundheds- og seksualundervisning og familiekundskab samt faghæfte 21, hvor trinmålene for de enkelte klassetrin præciseres. Underretning af kommunen: Servicelovens 153 i den kommende Vejledning om særlig støtte til børn og unge og deres familier (Vejledning nr.3 til Serviceloven). Evidens På alkoholområdet foreligger der god dokumentation for effekten af forskellige metoder til forebyggelse, tidlig indsats og behandling. WHO har samlet evidensen for effekt af de mest centrale metoder i rapporterne European Status Report on Alcohol and Health 2010 og Alcohol in the European Union Consumption, Harm and Policy Approaches fra De metoder, hvor evidensen for effekt er højest, og som samtidig er relevante i en kommunal sammenhæng er: Begrænsning af tilgængeligheden af alkohol Håndhævelse af aldersgrænser for salg og udskænkning (Ansvarlig udskænkning) Tidlig opsporing og en kort rådgivende samtale (Kort intervention) Alkoholbehandling Der er god dokumentation for, at begrænsning af tilgængeligheden af alkohol er effektiv i forhold til at reducere alkoholforbruget hos borgerne. Flere studier peger på, at begrænsninger på antal af steder, hvor alkohol sælges, samt begrænsning på antallet af dage og timer, hvor der sælges alkohol har god effekt. Herudover er et centralt tiltag at håndhæve lovgivningen om forbud mod salg og udskænkning af alkohol til unge og udskænkning til personer, der i forvejen er berusede. Metoden Ansvarlig udskænkning har vist dokumenteret effekt blandt andet i forhold til at reducere vold i nattelivet og alkohol- og stofrelaterede skader. (X) Metoden har til formål at varetage den kommunale og politimæssige opgave med at udstede alkoholbevillinger og lejlighedstilladelser med et alkohol- og stofforebyggende sigte. Metoden Kort intervention, som er defineret som en kort samtale på 5-20 minutter 1 til 5 gange, har vist dokumenteret effekt i forhold til at nedsætte alkoholforbruget hos patienter i almen praksis med et storforbrug eller skadeligt forbrug af alkohol. (X). Kort intervention kan være en god metode til tidlig opsporing. Jo tidligere der sættes ind, jo mindre indgribende indsats er nødvendig, idet det er lettere at ændre vaner inden, der har udviklet sig en afhængighed. Det er baggrunden for 7

8 at anbefale, at andre faggrupper i kommunen, der i forvejen har kontakt med eller udreder brede grupper af borgere fx i socialforvaltningen eller jobcentre, benytter den korte samtale om alkohol til at opspore alkoholproblemer. WHO og PHEPA har opstillet en model for udførelse af kort intervention (X). Der er desuden god evidens for effekt af såvel farmakologisk behandling som psykosocial behandling af personer med et afhængigt og/eller skadeligt forbrug af alkohol. (X). Derudover er der en række tilgange og indsatser som det vurderes, at der er positiv effekt af, men hvor der ikke er dokumentation for effekten i samme omfang: Alkoholpolitik på arbejdspladser, i institutioner og i sportsklubber kan begrænse tilgængeligheden af alkohol og lægge vægt på kvalificering af nøglepersoner med henblik på tidlig intervention og henvisning til alkoholbehandling. Alkoholpolitikker sammenfatter således tre af de metoder, der har en overbevisende dokumentation. (X). Skoleundervisning og kampagner har ikke i sig selv en dokumenteret effekt, men understøtter indsatser, der har direkte betydning for begrænsning af forbruget af alkohol. Desuden er undervisning og information en vigtig kilde til viden, der er et centralt afsæt i en adfærdsændringsproces. (X). Generelt vil den største effekt af det forebyggende og behandlende arbejde opnås, når der samtidigt arbejdes på forskellige niveauer med flere forskellige tilgange og indsatser. Kommunernes erfaringer og muligheder for en styrket indsats Der eksisterer ikke noget samlet overblik over kommunernes indsats på alkoholområdet. En række kommuner har gennemført puljeprojekter med fokus på at opbygge en systematisk indsats i forhold til forebyggelse, tidlig indsats og behandling på alkoholområdet (X). Flere undersøgelser viser dog, at alkohol er det område, som kommunerne fokuserer mindst på af de fire KRAM-faktorer (X). Det er generelt et underprioriteret område til trods for, at alkoholområdet er præget af en høj grad af modenhed i forhold til dokumentation af alkohols skadelige konsekvenser og i forhold til dokumentation af effektive metoder til forebyggelse, tidlig indsats og behandling. Kommunerne har ansvaret for både forebyggelse og behandling af alkoholproblemer. Med det samlede ansvar rummer kommunen en lang række arenaer og muligheder for at styrke og udvikle En sammenhængende indsats med fokus på at reducere borgernes forbrug af alkohol. En systematisk tidlig indsats for at forebygge alkoholskader hos den, der drikker og de pårørende, navnlig børnene. At flere borgere kommer i behandling, og at behandlingen etableres på et tidligt tidspunkt. En forudsætning for en kvalificeret forebyggelses og behandlingsindsats på alkoholområdet er, at der samarbejdes på tværs af kommunen. Alkoholproblemer vedrører en lang række af kommunens forvaltninger, og mange af kommunens ansatte har kontakt med borgere med alkoholproblemer og deres pårørende. Det gælder både arbejdsmarkeds-, social- og sundhedsområdet, i børnefamiliesager, i hjemmeplejen, i sygedagpengesager, i sundhedsplejen og ved fx fastsættelse af udskænkningsregler og bevillinger i festmiljøer. Det gælder også skole- og kulturområdet, hvor man møder børn i skole og institutioner, der er belastet af forældres alkoholproblemer. 8

9 Alkoholproblemer er ofte en barriere for, at borgeren kommer fri af offentlig forsørgelse, eller hurtigere bliver rask og bedre i stand til at håndtere sit liv og sin familie tilfredsstillende. Fx har en tredjedel af kontanthjælps- og sygedagpengemodtagere i jobcentre alkoholproblemer (X). Sociale sager med alkoholproblemer kan være tunge og langvarige sager, hvis ikke disse borgere henvises til alkoholbehandling. Anbefalinger De anbefalede indsatser er beskrevet i et grundniveau (G) og et udviklingsniveau (U). Grundniveauet indeholder basale indsatser baseret på den aktuelt bedste viden, og udviklingsniveauet anviser indsatser der typisk bygger videre på indsatser i grundniveauet og som bl.a. forudsætter mere opsøgende arbejde og udvikling af nye kompetencer. Anbefalingerne for hhv. grund- og udviklingsniveau er så vidt muligt placeret i sammenhæng. Det bør tydeliggøre hvilke indsatser i udviklingsniveauet der er en videreudvikling af indsatser i grundniveauet. Læs mere om idéen bag opbygning af anbefalingerne i publikationen Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. Anbefalingerne som gives i forhold til grundniveau (G) og udviklingsniveau (U) er opdelt under afsnittene rammer, tidlig opsporing, tilbud og information og undervisning, og knytter an til de tilgange, metoder og indsatsområder, hvor der er vist god dokumentation for effekt. Rammer (G) Kommunal alkoholpolitik Kommunen vedtager en kommunal alkoholpolitik med egne forpligtende mål. Alkoholpolitikken bør dække både forebyggelse, tidlig indsats, rådgivning og behandling samt tage stilling til alkoholopgaven på tværs af forvaltninger. (G) Alkoholpolitik på kommunens arbejdspladser og institutioner Der vedtages alkoholpolitikker for kommunens arbejdspladser og institutioner med fokus på indtagelse af alkohol blandt medarbejdere og borgere, der benytter institutionen og hvordan man reagerer ved formodning om et alkoholproblem. Det drejer sig om: daginstitutioner, skoler, fritidshjem, arbejdspladser, plejehjem, klubber, sportshaller mv. (G) Dialog mellem ungdomsuddannelsesinstitutioner Kommunen iværksætter en dialog mellem ungdomsuddannelsesinstitutioner i kommunen for at sikre en ensartet alkoholpolitik. Målsætningen kan være, at der ikke udskænkes alkohol på ungdomsuddannelsesinstitutionerne. (U) Alkoholpolitik på private arbejdspladser Kommunen støtter private arbejdspladser i kommunen i at udarbejde og implementere alkoholpolitikker. (U) Krav om alkoholpolitik ved leje af kommunens haller 9

10 Kommunen stiller krav til de foreninger og lignende som lejer kommunens haller, festlokaler etc., om at de bør have en alkoholpolitik. Inspiration til handling: - Inspirationshæfte alkoholforebyggelse i kommunen - 20 modelkommuners arbejde med at styrke den forebyggende indsats, Sundhedsstyrelsen Kommunale eksempler, alkoholforebyggelse i kommunen, Sundhedsstyrelsen Alkoholpolitiske handleplaner en håndbog for kommuner, Sundhedsstyrelsen Alkoholpolitik og alkoholproblemer på arbejdspladsen, Sundhedsstyrelsen Til grundskolens lærere og ledelse: Sæt rammer for alkohol, tobak og stoffer, Sundhedsstyrelsen Til forældre med børn i grundskolen: Dit barns festkultur - sæt rammer for alkohol, tobak og stoffer, Sundhedsstyrelsen Til ungdomsuddannelsernes lærere og ledelse: Politik for rusmidler og rygning, Sundhedsstyrelsen Til forældre på ungdomsuddannelsen: Hjælp din teenager, Sundhedsstyrelsen Festkultur og rusmidler i Gymnasieskolen, Sundhedsstyrelsen Børn i familier med alkoholproblemer - gode eksempler på kommunal praksis, Sundhedsstyrelsen (G) Ansvarlig udskænkning Kommunen håndterer alkoholbevillingsområdet efter ansvarlig udskænkning metoden. Kommunen etablerer et fast samarbejdsforum, der sikrer, at bevillingsopgaven og opgaven med lejlighedstilladelserne løses i et samarbejde mellem politi, alkoholbevillingsindehavere (restauratører mv.) og foreninger, sportshaller og andre, der typisk får lejlighedstilladelser. I samarbejdet indgås aftaler om at sikre et trygt natteliv, ligesom behovet for kurser for udskænkningspersonale vurderes og etableres. Herudover udarbejder kommunen en samlet restaurationsplan. (U) Alkohollovgivning håndhæves Lovgivning om salg af alkohol håndhæves. Det kan gøres via etablering af dialog og samarbejde med fx handelsstandsforeningen og gennem et samarbejde med politiet. Inspiration til handling: - Ansvarlig udskænkning, Sundhedsstyrelsen Inspirationskatalog: Ansvarlig udskænkning, Sundhedsstyrelsen Tidlig opsporing (G) Systematisk tidlig opsporing ved frontpersonale Kommunens medarbejdere, der møder borgere i socialforvaltningen, jobcentre, sundhedsplejen, daginstitutioner, skoler, fritidshjem, hjemmeplejen mv. har tidlig opsporing og indsats over for borgere og familier med alkoholproblemer som en del af deres professionelle funktion. 10

11 (G) Handlevejledninger Kommunen udarbejder handlevejledninger til frontpersonale med fokus på spørgeguides til samtalen om alkoholvaner og henvisning til rådgivning og behandling. Handlevejledningen til den pædagogiske sektor bør desuden omfatte retningslinjer for samarbejde og underretning til socialforvaltningen samt retningslinjer for hvordan institutionen kan støtte børn, der belastes af forældres alkoholproblemer. (G) Udskolingssamtale om alkohol Den kommunale sundhedstjeneste gennemfører systematisk en udskolingssamtale om alkohol i folkeskolens afgangsklasser og tilbyder rådgivning ved behov. (U) Samarbejde med det regionale sundhedsvæsen Kommunen etablerer et samarbejde med det regionale sundhedsvæsen for at sikre en systematisk tidlig opsporing af alkoholproblemer hos patienterne. Alle patienter med et alkoholproblem bør henvises til en tidlig indsats eller alkoholbehandling. Tilsvarende bør der systematisk spørges til familiens belastning og henvises til relevant behandling. (U) Samarbejde om gravide og børnefamilier Kommunen har i samarbejde med det regionale sundhedsvæsen fokus på alkoholproblemer blandt gravide og i børnefamilier. Alle gravide bør spørges til alkoholvaner og ved behov henvises til det regionale familieambulatorium. Inspiration til handling: - Handlevejledning til sagsbehandlere i voksenforvaltningen vedr. klienter med alkoholmisbrug, Sundhedsstyrelsen, Socialministeriet og Fyns Amt Handlevejledning til sagsbehandlere i børneforvaltningen vedr. klienter med alkoholmisbrug, Sundhedsstyrelsen, Socialministeriet og Fyns Amt Inspirationshæfte, alkoholforebyggelse i kommunen, Sundhedsstyrelsen Børn i familier med alkoholproblemer. Gode eksempler på kommunal praksis. Sundhedsstyrelsen Børn som lever med forældres alkohol-og stofproblemer, Sundhedsstyrelsen Den nødvendige samtale, Sundhedsstyrelsen En børnehavefe og en skolealf, Sundhedsstyrelsen Når forældre har alkoholproblemer pædagogisk støtte til børn i dagtilbud, Lene Lind, Dansk pædagogisk forum Tilbud (G) Korte rådgivningsforløb til storforbrugere, partner, børn og pårørende Kommunen tilbyder korte rådgivningssamtaler (kort intervention) af høj kvalitet til storforbrugere med et skadeligt forbrug af alkohol samt til partner, børn og andre pårørende. Tilbuddet tilpasses og placeres så det svarer til målgruppens behov, fx i sundhedscentre eller som udgående tilbud til fx ældre, eller i forbindelse med uddannelsesinstitutioner. 11

12 (G) Differentierede alkoholbehandlingstilbud Kommunen kvalificerer alkoholbehandlingen, så den imødekommer behandlingsbehovet hos borgere med alkoholproblemer på forskellige niveauer og med baggrund i den eksisterende dokumentation for kvalificeret alkoholbehandling. Der bør i kommunen være differentierede alkoholbehandlingstilbud af høj kvalitet rettet mod: Borgere med alkoholproblemer. Særligt tilrettelagte familieorienterede behandlingstilbud rettet mod familier, partnere, børn og andre pårørende. Dobbeltfokuseret behandling til borgere med både et afhængigt eller skadelig forbrug og med en personlighedsforstyrrelse eller anden psykisk belastning i samarbejde med det regionale sundhedsvæsen, herunder psykiatrien. Gravide i samarbejde med det regionale familieambulatorium. (G) Samspil mellem alkoholbehandling, socialforvaltning og familiebehandling Kommunen sikrer samspil mellem alkoholbehandlingen og den kommunale socialforvaltning med henblik på at sikre social støtte til familien som opfølgning på behandlingen. Herunder bør der sikres samspil og kompetencedeling mellem alkoholbehandlingen og familiebehandlingen, da begge institutioner arbejder med familier, der kan have alkoholproblemer og familieproblemer. (G) Information om regler for alkoholbehandling og tilbud Kommunen sikrer, at information vedr. regler for alkoholbehandling samt kommunens behandlingstilbud er synlige for borgere og samarbejdspartnere fx på kommunens hjemmeside. (U) Familieorienteret alkoholbehandling Kommunen gør familieorienteret alkoholbehandling til et fast tilbud, der systematisk tilbydes alle familier, hvor et medlem af familien har et alkoholproblem. (U) Dobbeltfokuseret alkoholbehandling Kommunen gør dobbeltfokuseret alkoholbehandling til et fast tilbud til alle borgere med behov. (U) Implementering af kvalitetssystem Kommunens alkoholbehandling implementerer et kvalitetsudviklingssystem. Det omfatter tydelige udviklingsmål, indsamling af data for de ydelser, der tilbydes, måling af tilfredshed samt løbende analyser af behandlingsforløb med henblik på at finde kvalitetsproblemer. Inspiration til handling: - Kvalitet i alkoholbehandling et rådgivningsmateriale, Sundhedsstyrelsen Retningslinjer for kommunal godkendelse af alkoholbehandlingssteder, Sundhedsstyrelsen Vedr. rådgivningssamtaler: Inspirationshæfte alkoholforebyggelse i kommuner, Sundhedsstyrelsen

13 Information og Undervisning (G) Sundhedsskadelige konsekvenser Kommunen informerer borgerne om de sundhedsskadelige konsekvenser af alkohol for såvel unge som voksne. (G) Nationale informationskampagner Kommunen understøtter de nationale informationskampagner om alkohol gennem spredning af centralt informationsmateriale til borgere og nøglepersoner. (G) Frontpersonale informerer om kommunens tilbud Kommunens medarbejdere i sundhedsplejen, hjemmeplejen, daginstitutioner, skoler, social- og jobcentre mv. informerer om kommunens rådgivnings og behandlingstilbud samt familieambulatoriernes tilbud til gravide. (G) Information til detailhandel Kommunen bidrager til at viderebringe information til detailhandelen og understøtte budskaberne om regler for salg af alkohol. (G) Forældremøder og inddragelse af forældre Forældre inddrages gennem forældremøder, herunder indgåelse af forældreaftaler i klasserne om udskydelse af alkoholdebut og håndtering af fester. (G) Undervisning i folkeskolen Kommunen gør undervisning i folkeskolen om alkohol obligatorisk med henblik på at udskyde alkoholdebut, mindske forbrug af alkohol, stoffer og andre rusmidler og med henblik på at informere såvel børn som forældre om de belastninger børn lever med, hvis deres forældre har alkoholproblemer. (U) Udvidet indsats ved nationale kampagner Kommunen udvider indsatsen i forbindelse med nationale informationskampagner. Det kan ske ved aktivt at støtte de nationale informationskampagner med egne informationsaktiviteter rettet mod særlige målgrupper eller arenaer. Inspiration til handling: - Tackling, Sundhedsstyrelsen og Forlaget Alinea Til grundskolens lærere, ledelse og skolebestyrelse: Sæt rammer for alkohol, tobak og stoffer, Sundhedsstyrelsen Til forældre med børn i grundskolen: Dit barns festkultur, Sundhedsstyrelsen Til Ungdomsuddannelsens lærere og ledelse: Politik for rusmidler og rygning, Sundhedsstyrelsen Til forældre til unge på ungdomsuddannelsen: Hjælp din teenager, Sundhedsstyrelsen Når mor og far drikker 8 faktablade, Sundhedsstyrelsen Børn som lever med forældres alkohol- og stofproblemer, Sundhedsstyrelsen

14 Implementering og opfølgning Kompetencer Grundlæggende kompetencer Kommunen sikrer kompetenceudvikling af kommunale medarbejdere, der arbejder med alkoholforebyggelse, så der sikres grundlæggende viden om og kendskab til: - Alkoholproblematik og konsekvenser for den der drikker, partner og børn. - Alkohols fysiske, psykiske og sociale konsekvenser. - Unges brug af stoffer, virkningen af de vigtigste stoffer og samspillet mellem alkohol og stoffer. - Relevante alkoholforebyggende og tidligt opsporende metoder. - Relevante alkoholforebyggende materialer. - Kommunens tilbud om rådgivning og behandling for at kunne henvise hertil. Kommunens frontpersonale bør kunne foretage en kort opsporende samtale ved formodning om alkoholproblemer samt henvise til kommunens rådgivnings- og behandlingstilbud for såvel den, der drikker, som de pårørende. Det sikres, at der i den pædagogiske sektor er kompetencer til stede med hensyn til at yde daglig støtte til børn i familier med alkoholproblemer. Det er relevant, at kommunens alkoholbehandlere har viden og kompetencer svarende til en grunduddannelse i alkoholbehandling. Supplerende kompetencer Mulige supplerende kompetencer: Det vil være relevant, at kommunens alkoholbehandlere opnår viden og kompetencer inden for familieorienteret alkoholbehandling og dobbeltfokuseret alkoholbehandling. Det vil være relevant, at kommunens frontpersonale opnår kompetencer inden for motiovational interviewing. Samarbejde og partnerskaber Samarbejde på tværs af forvaltninger og institutioner er et vigtigt fundament for implementering af den kommunale alkoholpolitik omfattende forebyggelse, tidlig opsporing, korte samtaler og behandling. Alkoholbehandlingen forudsættes at have et samarbejde med almen praksis samt den regionale psykiatri og familieambulatorier. Samarbejde med det øvrige regionale sygehusvæsen er relevant i forhold til henvisning af patienter med til alkoholbehandling. Samarbejde med restaurationsbranchen og politiet er relevant i forbindelse med ansvarlig udskænkning, herunder ved udstedelse og overholdelse af lejlighedsbevillinger i haller, diskoteker med videre. Kommunen vurderer, om det er relevant at inddrage flere 14

15 interessenter. Samarbejde med politiet er desuden særligt relevant i forbindelse med tidlig opsporing af alkoholproblemer fx ved husspektakler, andre voldstilfælde, samt spirituskørsel. Samarbejde med detailhandelen er relevant i forbindelse med salg af alkohol til unge under 16/18 år i butikker. Samarbejde med ungdomsuddannelsesinstitutioner er relevant i forhold til at koordinere rammer og normer for unges alkoholforbrug. Partnerskab med de frivillige alkoholforebyggende organisationer er relevant bl.a. i forbindelse med netværksstøtte til alkoholafhængige i et efterbehandlingsforløb. Monitorering og indikatorer Den nationale sundhedsprofil tilvejebringer kommunale data om alkohol. Undersøgelsen gennemføres hvert fjerde år og omfatter følgende indikatorer på alkoholområdet til at monitorere de kommunale mål: - Andel af borgere, der indenfor den sidste uge har drukket under lavrisikogrænsen på 7/14-genstande om ugen. - Andel af borgere, der indenfor den sidste uge har drukket over højrisikogrænsen på 14/21 genstande om ugen. - Andel af borgere, der indenfor den seneste uge har drukket 5 eller flere genstande ved samme lejlighed åriges og åriges alkoholforbrug. Opfølgning på alkoholbehandling kan fx ske ved at anvende data fra NAB-registret. Der bliver sandsynligvis mulighed for at følgende indikatorer kan gøres tilgængelige på kommunalt niveau: - Antal der modtager alkoholbehandling. - Antal der færdigbehandles. - Antal børn i familier med alkoholproblemer, der modtager familieorienteret alkoholbehandling. - Gennemsnitstiden fra et alkoholproblems opståen til der søges behandling. Opfølgning på kommunale indsatser med opsporing og tidlig indsats kan ske gennem monitorering ift følgende indikatorer (se boks med case): - Antal borgere med alkoholproblemer, der er opsporet i den sociale og pædagogiske sektor, i jobcentre samt i ældresektoren. - Antal borgere, der har fået et rådgivningstilbud. - Antal borgere, der ikke længere har et alkoholproblem efter at have modtaget et rådgivnings-eller behandlingstilbud. 15

16 Eksempel på hvordan oparbejdning af data i forhold til monitorering af kommunale indsatser med opsporing og tidlig indsats kan gennemføres i kommunen. Opsporing af borgere med alkoholproblemer kan ske gennem systematisk screening ved anvendelse af screeningsinstrument. Det kan være fx være Audit C screeningsinstrument eller Cage-C. Resultatet af scoringen efter den enkelte screening kan opsamles i en database. Det vil være relevant samtidig at registrere hvor screeningen er foretaget og om der er givet råd om at opsøge rådgivningstilbud/behandlingstilbud. Databasen vil dække indikator om antal borgere opsporet. Hvis der er udviklet alkoholrådgivningstilbud fx i sundhedscenter, vil det være hensigtsmæssigt, at der opbygges en database med oplysninger vedrørende: personoplysninger, omfang og type af rådgivning, alkoholforbrug før og efter rådgivningen. Opfølgning på tilbuddet kan fx ske ved telefonisk kontakt efter 1 år (med borgeren tilladelse til at tage kontakt), og indføring af alkoholforbruget efter dette år kan indføres i databasen. Databasen kan dække indikatorerne om antal borgere, der har fået rådgivningstilbud og effekten af tilbuddet. Omkostninger Omkostninger til at implementere forebyggelsespakken afhænger af opgavens omfang, og hvilke opgaver der betragtes som nye i en kommunal sammenhæng. Indsatser som betragtes som en del af den allerede eksisterende forebyggende indsats og som derfor ikke kræver yderligere omkostninger: Implementering af alkoholpolitikker på kommunens arbejdspladser og institutioner og gennemførelse af forældreaftaler i 7-10 klasse vurderes at være en del af den allerede eksisterende forebyggende indsats. Opsporing af og støtte til børn i familier med alkoholproblemer i daginstitutioner og skoler betragtes også som en opgave, som kommunens institutioner i forvejen varetager i relation til omsorgssvigtede børn. Alkoholbehandling gennemføres aktuelt i kommunerne. Forebyggelsespakken peger på hvilke metoder, der kan kvalificere indsatsen. Et forstærket fokus på tidlig opsporing og tilbud til partner og børn vil øge antallet i alkoholbehandling. Det vil være en fordel for kommunens økonomi, da alkoholbehandling er billig sammenlignet med de eksisterende udgifter til sygedagpenge, førtidspensioner, anbringelser, sygehusbehandlinger mv. De nye opgaver, som forebyggelsespakkerne peger på, er: Kort intervention i sundhedscentre til borgere, der drikker over højrisikogrænsen, men som ikke har et afhængigt forbrug, det vil sige borgere med storforbrug og skadeligt forbrug. Rådgivningssamtaler til pårørende. Opkvalificering af frontpersonale til at gennemføre en tidlig opsporende indsats og en kort samtale samt henvisning til rådgivning og behandling. I den følgende estimering af omkostninger er der taget udgangspunkt i en kommune med borgere. Kort intervention 16

17 Ca af kommunens borgere drikker over højrisikogrænsen uden at være afhængige. Disse borgere bør tilbydes en kort samtale. Antages det, at frontpersonalet opsporer og får positivt tilsagn fra 25 %, der tager mod tilbud om kort samtale, vil der være behov for 625 samtaler om året. Der anvendes max. ¼ time pr kort samtale. Det betyder, at behovet for personaleressourcer til kort samtale er 3 timer ugentligt. Rådgivningssamtale til pårørende Det antages, at kommunen kan have op til 450 borgere med alkoholafhængighed. Antages det, at pårørende til ¼ af disse borgere tager imod tilbud om samtale, vil der være behov for i alt 112 samtaler årligt. Antages det, at samtalen tager ½ time, kan personaleressourcerne beregnes til omkring 1time ugentligt. Opkvalificering af frontpersonale Ved deltagelse i et veltilrettelagt kursus på mindst to dage vurderes personalet at være rustet til at samtale om alkohol med borgerne. Med afholdelse af fx 5 årlige kurser med i alt 20 personer pr. kursus vil 100 frontpersonaler kunne have gennemgået et alkoholkursus. Kommunale meromkostninger De kommunale meromkostninger til borgere med et betydeligt alkoholforbrug er opgjort til i alt 3,1 mia. kr. årligt. Beregninger er opgjort ud fra de borgere med svære alkoholproblemer, der allerede er i behandling. For en kommune med borgere svarer det til 28,3 mio. kr., her af : 4,2 mio. kr. til kommunal medfinansiering af sundhedsvæsenet, 18,6 mio. kr. til overførselsindkomster 5,4 mio. kr. til hjælpeforanstaltninger til børn og unge. Det estimeres, at danskere er alkoholafhængige. Hvis udgifterne til hele denne gruppe svarer til udgifterne for de, der allerede er i behandling vil de kommunale meromkostninger til borgere med alkoholproblemer være på 7,8 mia. kr. I forhold til en kommune med borgere svarer det til 70 mio. kr. Der er tale om et underestimat, idet ikke alle kommunale ydelser indgår, fx udgifter til pleje og omsorg. Omkostninger forbundet med en enkelt familie med alkoholproblemer Som en illustration af omkostningsniveauet i forbindelse med familier med alkoholproblemer har Viborg kommune beregnet udgifterne på en konkret familie med 4 børn, der i 6 år har modtaget ydelser fra kommunen. Først indenfor de sidste to af årene er alkoholproblemet blevet identificeret og behandlet. Omkostningerne for denne familie viste sig at være knap 9 mio. kr. over den 6-årige periode. Forudsætningen for at kommunen kan spare penge er, at den tidlige indsats opprioriteres og familien kommer i familieorienteret alkoholbehandling, inden der er behov for dyre sociale ydelser som førtidspensioner og anbringelser. Dimensionering af de anbefalede indsatser Skadeligt og afhængigt alkoholforbrug er et meget underbehandlet problem. Det estimeres, at der er ca afhængige og ca med et skadeligt forbrug. Kun ca modtager egentlig alkoholbehandling modtager antabus uden at det vides i hvilket omfang der er tale om superviseret antabustildeling. For at øge antallet af borgere, der modtager alkoholrådgivning eller - 17

18 behandling, bør der ske en væsentlig forøgelse af den tidlige opsporing og henvisning af borgere til rådgivning eller behandling. Kommunerne bør på kort sigt arbejde for følgende dimensionering: Tidlig opsporing Inden for en kortere periode bør alle borgere med kontakt til social og sundhedsforvaltningen og i jobcentre spørges om alkoholvaner. Inden for en kortere periode bør 25 % af borgere, der på denne måde er identificerede som storforbrugere af alkohol, modtage et rådgivnings eller behandlingstilbud. Tilbud Inden for en kortere periode bør 30 % af borgere, der ifølge kommunens sundhedsprofil er storforbrugere af alkohol, modtage et rådgivnings eller behandlingstilbud. Inden for en kortere periode bør der ske en 20 % stigning i antallet af borgere, der modtager alkoholbehandling. Inden for en kortere periode bør 50 % af personer i alkoholbehandling med partnere og børn modtage familieorienteret alkoholbehandling. Information og Undervisning Inden for en kortere periode bør alle kommunens 7-8 klasser have undervisning om alkohol og stoffer. Inden for en kortere periode bør der gennemføres forældremøder med forældreaftaler om alkohol i alle 7-10 klasser Litteraturliste Faglige referencer 1. Hvidtfeldt UA, Hansen ABG, Grønbæk M, Tolstrup JS. Alkoholforbrug i Danmark: Kvantificering og karakteristik af storforbrugere og afhængige. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet 2008; Kvalitet i alkoholbehandling et rådgivningsmateriale, Sundhedsstyrelsen Den Nationale Sundhedsprofil 2010 Hvordan har du det?, Sundhedsstyrelsen The 2011 ESPAD report - The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs, The Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN) National Sundhedsprofil Unge 2011, Sundhedsstyrelsen Danskernes alkoholvaner, Sundhedsstyrelsen Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark, Statens Institut for Folkesundhed Tal på alkohol i kommunerne, netpublikation, Sundhedsstyrelsen Alkohol, livsstil og helbred en screeningsundersøgelse blandt borgere på Jobcenter Faxe og Jobcenter Holbæk, TrygFondens Forebyggelsescenter, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk 18

19 Universitet, København Danquah IH, Hansen MB, Mortensen NP, Tolstrup JS, Nielsen AS, Becker U. 10. European Status Report on Alcohol and Health Alcohol in European Union Consumption, Harm and Policy Approaches, WHO Kommunale omkostninger forbundet med overforbrug af alkohol en registerbaseret analyse af kommunerens meromkostninger til overførselsindkomster, medfinansiering i sundhedsvæsenet og andre støttende foranstaltninger. Sundhedsstyrelsen Alkohol og Helbred, Sundhedsstyrelsen, Alkoholproblemer i børnefamilier En analyse af alkoholfokus i forvaltningens børnesager, CASA Andersen AN, Andersen PK, Olsen J, Grønbæk M, Strandberg-Larsen K. Moderate alcohol intake during pregnancy and risk of fetal death. International Journal of Epidemiology 2012; Hospitalskontakter på grund af akut alkoholforgiftning , Statens Institut for Folkesundhed, Små børn anbragt uden for hjemmet, Tine Egelund et al, SFI Det Nationale Alkoholbehandlingsregister (NAB). x Inspirations- og rådgivningsmaterialer Tackling sundhed, selvværd og samvær, Sundhedsstyrelsen og Forlaget Alinea Tackling sundhed, selvværd og samvær Evaluering af undervisningsmaterialet Tackling, Sundhedsstyrelsen Til grundskolens lærere ledelse og skolebestyrelse - Sæt rammer for alkohol, tobak og stoffer, Sundhedsstyrelsen Til forældre med børn i grundskolen - Dit barns festkultur, Sundhedsstyrelsen Til ungdomsuddannelsens lærere og ledelse - Politik for rusmidler og rygning, Sundhedsstyrelsen Til forældre til unge på ungdomsuddannelsen - Hjælp din teenager, Sundhedsstyrelsen Når mor og far drikker 8 faktablade, Sundhedsstyrelsen Børn som lever med forældres alkohol-og stofproblemer opgaver og ansvar lokalt, Sundhedsstyrelsen Kvalitet i alkoholbehandling et rådgivningsmateriale, Sundhedsstyrelsen Retningslinjer for kommunal godkendelse af alkoholbehandlingssteder, Sundhedsstyrelsen

20 Inspirationshæfte alkoholforebyggelse i kommunen 20 modelkommuners arbejde med at styrke den forebyggende indsats, Sundhedsstyrelsen Kommunale eksempler alkoholforebyggelse i kommunen - 20 modelkommuners arbejde med at styrke den forebyggende indsats, Sundhedsstyrelsen Den nødvendige samtale når samtalen handler om alkohol og barnets trivsel, Sundhedsstyrelsen En børnehavefe og en skolealf og anden støtte til børn fra familier med alkoholproblemer, Sundhedsstyrelsen Børn i familier med alkoholproblemer gode eksempler på kommunal praksis, Sundhedsstyrelsen Når forældre har alkoholproblemer pædagogisk støtte til børn i dagtilbud, Lene Lind, Dansk Pædagogisk Forum Ansvarlig udskænkning, Sundhedsstyrelsen Inspirationskatalog - Ansvarlig udskænkning, Sundhedsstyrelsen Alkoholpolitiske handleplaner en håndbog for kommuner, Sundhedsstyrelsen Alkoholpolitik og alkoholproblemer på arbejdspladsen, Sundhedsstyrelsen Handlevejledning til sagsbehandlere i voksenforvaltningen vedr. klienter med alkoholmisbrug, Sundhedsstyrelsen, Socialministeriet og Fyns Amt Handlevejledning til sagsbehandlere i børneforvaltningen vedr. klienter med alkoholmisbrug, Sundhedsstyrelsen, Socialministeriet og Fyns Amt

21 Forebyggelsespakke om fysisk aktivitet 1

22 Indholdsfortegnelse Fakta Forekomst Dødelighed, fraværsdage, førtidspension og brug af sundhedsvæsenet ved fysisk inaktivitet Lovgivning på området Evidens Kommunernes erfaringer Muligheder for en styrket kommunal indsats Anbefalinger Rammer Tilbud Information og undervisning Tidlig opsporing Implementering og opfølgning Kompetencer Samarbejde og Partnerskaber Monitorering og indikatorer Omkostninger Dimensionering af de anbefalede indsatser Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet Litteratur 2

23 Formålet med forebyggelsespakken om fysisk aktivitet er, at alle borger får gode muligheder for at være fysisk aktive gennem hele livet for at forebygge sygdom, bevare funktionsevnen og understøtte god trivsel. Befolkningens forudsætninger, behov, muligheder og interesser for fysisk aktivitet er forskellige. Derfor må indsatserne til fremme af fysisk aktivitet spænde bredt, hvis hele befolkningen skal have mulighed for at være fysisk aktive gennem hele livet. Udover en lang række forskellige tilbud om sport, idræt og motion både til borgerne generelt og til særligt udsatte grupper, er det vigtigt, at rammerne, de steder hvor børn, unge, voksne, ældre og særligt udsatte grupper færdes og opholder sig i løbet af dagen, understøtter muligheden for at være fysisk aktiv. Forebyggelsespakken har for børn, udover fysisk aktivitet, også fokus på motorik. Gode motoriske færdigheder hænger sammen med lyst til bevægelse og fysisk aktivitet hos børn. Derudover har gode motoriske færdigheder en række andre væsentlige positive effekter bl.a. for barnets selvværd og sociale kompetencer (1). Definitioner og afgrænsninger Fysisk aktivitet omfatter al bevægelse, der øger energiomsætningen, dvs. både ustruktureret aktivitet og mere bevidst, målrettet, regelmæssig fysisk aktivitet (2). Fysisk aktivitet indeholder således et bredt spektrum af aktiviteter lige fra idræt, sport og hård motion til hverdagsaktiviteter som leg, havearbejde, en gåtur, cykling som transport, at tage trappen mm. Forebyggelsespakken omhandler fysisk aktivitet som primær forebyggelse. Genoptræning og fysisk træning som sygdomsbehandling indgår således ikke i pakken. Fysisk aktivitet som primær forebyggelse adskiller sig fra både genoptræning og fysisk træning som behandling, da syge borgere særligt i starten oftest har behov for individuelt tilrettelagt superviseret træning med lægelig henvisning og opfølgning.. Derudover er genoptræningsområdet reguleret lovgivningsmæssigt, det udgør et obligatorisk område i sundhedsaftalerne og indgår i forløbsprogrammer for sygdom. Selvom forebyggelsespakken omhandler primær forebyggelse, vil nogle af de anbefalede indsatser fx gode muligheder aktiv transport også kunne anvendes af fx personer med kronisk sygdom. Fakta Fysisk aktivitet har en betydelig forebyggende effekt på en række sygdomme, som er hyppige i befolkningen samt på for tidlig død. Sygdomme, hvor der er sikker viden om fysisk aktivitets forebyggende effekt, omfatter hjertekarsygdomme, type-2 diabetes, metabolisk syndrom og tyktarmskræft(2). Udover den sundhedsmæssige betydning af fysisk aktivitet bidrager særligt idræt med sociale fællesskaber, almen dannelse og kropslige erfaringer. Forekomst Blandt årige er det % af pigerne og % af drengene, der dyrker hård motion mindst fire timer om ugen i fritiden (3) Blandt de årige dyrker 50 % konkurrence- eller motionsidræt mindst fire timer om ugen. Andelen er markant større for drenge (60 %) end piger (39 %) (4) Blandt voksne danskere er 28 % moderat eller hårdt fysisk aktive i fritiden mindst fire timer om ugen. Andelen er markant større for mænd (35 %) end kvinder (22 %) og falder for begge køn med stigende alder. For beskæftigede er andelen 31 %, for førtidspensionister 9 % og for arbejdsløse 20 %. Der er en mindre andel af personer med ikke-vestlig baggrund (19 %), der er moderat eller hårdt fysisk aktive i fritiden sammenlignet med personer med dansk (29 %) eller anden vestlig baggrund (26 %) (5) 3

24 Socialt udsatte børn er mindre fysisk aktive end øvrige børn og færre deltager i de idrætsaktiviteter, de gerne vil (6) Blandt indskolingsbørn har 8 % motoriske vanskeligheder ifølge tal fra kommuner i Region Hovedstaden (7) Børn, der er fysisk aktive mindre end en time dagligt, har en markant højere forekomst af motoriske vanskeligheder (ca. 22 %) end børn, der er aktive mere end en time dagligt (ca 7 %) (7). Dødelighed, fraværsdage, førtidspension og brug af sundhedsvæsenet ved fysisk inaktivitet Hvis fysisk inaktive danskere opnår mindst at blive moderat fysisk aktive vil det årligt medføre knap 4500 færre dødsfald i Danmark svarende til syv til otte procent af alle dødsfald (8). Der ville dog være endnu større gevinster, hvis alle inaktive fik et højt aktivitetsniveau. Dermed er potentialet større end det, der angives her. Det gør sig også gældende for de følgende estimater for fraværsdage, førtidspension mm. Fysisk inaktive dør i gennemsnit 5-6 år tidligere end personer som mindst er moderat fysisk aktive. Hvis fysisk inaktive opnår mindst at blive moderat fysisk aktive vil det årligt medføre: o 3,1 mio. færre fraværsdage fra arbejdet (8) o ca 1266 færre tilfælde af førtidspension (9) o 2,6 mio. færre henvendelser til almen praksis (8) o ca færre hospitalsindlæggelser (9) o De årlige nettoomkostninger i sundhedsvæsenet relateret til fysisk inaktivitet er mio. kr. hvoraf den kommunale andel udgør i alt mio. kr. svarende til 9,6 mio. kr. (9) Lovgivning på området Overordnet danner Sundhedslovens 119 stk. 1 og 2 udgangspunkt for arbejdet med forebyggelse i kommunerne. Den lovgivning, som har betydning for fysisk aktivitet, er dog skrevet ind i andre lovgivninger, som kan deles op i lovgivning, der vedrører rammerne for fysisk aktivitet, og lovgivning der giver borgerne visse rettigheder. Der drejer sig om følgende love: - Planloven (lovbekendtgørelse nr. 937) hvor der via kommune- og lokalplaner fastsættes retningslinjer for opførelse af faciliteter for fysisk aktivitet og planlægning af indretning af omgivelserne til fysisk aktivitet, herunder udlægning af rekreative arealer til natur- og friluftsliv - Folkeoplysningsloven (lovbekendtgørelse nr. 854) som sikrer tilskud til bl.a. idrætsforeninger, og som fastslår, at kommunen har pligt til at stille faciliteter til rådighed for foreningerne. - Folkeskoleloven (lovbekendtgørelse nr. 998) der sikrer, at den enkelte elev modtager undervisning i bl.a. idræt og sundhed. - Byggeloven (lovbekendtgørelse nr. 1185) som sikrer, at ejendommes ubebyggede arealer indeholder tilfredsstillende opholdsarealer for børn og voksne - Dagtilbudsloven (lovbekendtgørelse nr. 668) og serviceloven (lovbekendtgørelse nr. 904), som tilsammen definerer en ramme for indsatser, der kan indeholde tilbud om fysisk aktivitet målrettet børn og unge med særlige behov, handicappede, psykisk syge og ældre. 4

25 Evidens De anbefalede indsatser i forebyggelsespakken er baseret på forskellige typer af evidens, som spænder fra systematiske litteraturgennemgange af kontrollerede studier til publikationer, som anvender et bredere evidensbegreb og hvor konsensusudtalelser og erfaringsopsamlinger også indgår som vidensgrundlag. Således bygger forebyggelsespakken på Cochrane reviews, NICE Public Health Guidances og WHO publikationer samt på danske publikationer, der opsummerer viden om og kommer med anbefalinger til fremme af fysisk aktivitet. Den nuværende viden om effektive indsatser til fremme af fysisk aktivitet er beskeden, og evidens i form af kontrollerede undersøgelser af høj kvalitet er sparsom (10-12). Mere specifikt peger litteraturen på at: evidensen for effektive indsatser til fremme af fysisk aktivitet blandt førskolebørn er begrænset (10) der er god evidens for at skolebaserede indsatser har en positiv effekt på bl.a. fysisk aktivitet og kondition også for de elever, der er fysisk inaktive (2, 13-15). Litteraturen tyder dog på, at der skal forholdsvis meget fysisk aktivitet ind i skoledagen for at opnå en markant effekt (2) evidensen er spinkel for indsatser rettet mod voksne som omfatter en eller anden form for direkte kontakt til den enkelte person med henblik på fremme af fysisk aktivitet (16) der for indsatser på arbejdspladser ikke er tilstrækkelig viden til, at det er muligt at udvælge konkrete indsatser, der med sikkerhed vil kunne fremme fysisk aktivitet (10) der er en vis evidens for effekt af indsatser til fremme af fysisk aktivitet blandt ældre. En systematisk litteraturgennemgang viser, at både gruppebaserede og undervisningsbaserede indsatser er effektive på kort sigt mens hjemmebaseret træning ikke ser ud til at have en effekt (10) at de fysiske omgivelser spiller en rolle for det fysiske aktivitetsniveau (17, 18). De store gevinster, der er ved at fremme befolkningens fysiske aktivitetsniveau, gør det klart, at det er afgørende, at der igangsættes effektive indsatser til fremme af fysisk aktivitet. Sparsom viden om effektive indsatser skal ikke være en hindring for, at der iværksættes forebyggelsesindsatser på området. Der er fortsat stort behov for, at indsatser følges op med effektevaluering og monitorering for at kvalificere det videre arbejde med fremme af fysisk aktivitet. Kommunernes erfaringer I kommunerne er der i de seneste år gennemført mange forskellige projekter med fokus på at fremme borgernes fysiske aktivitet. Og der er oparbejdet en betydelig praktisk erfaring med, hvad der virker i konkrete kontekster både i forhold til politik- og praksisniveau. Konkret kan nævnes erfaring med bl.a. idrætsskoleprojekter, ældreidræt, bevægelsespolitik for dagtilbud, skolefritidsordning og skoler, cykelpolitik samt tildeling af fysisk træning i stedet for hjælp på ældreområdet og udvikling af indsatser for fysisk inaktive børn i samarbejde med idrætsforeninger. I forhold til anlæg af faciliteter og omgivelser har kommunerne arbejdet med anlæg af cykel- og gangstier, grønne områder og parker, legepladser i skoler og institutioner samt offentlige pladser i en årrække. Muligheder for en styrket kommunal indsats Selvom kommunerne har stor erfaring med fysisk aktivitet i forhold til tilbud og anlæg af traditionelle rammer for fysisk aktivitet, er der fortsat mulighed for, at kommunerne kan styrke indsatsen gennem øget fokus på en række områder. 5

26 Dokumentation, evaluering og vidensdeling Kommunerne kan bidrage til at gøre evidensen for effektive indsatser for fysisk aktivitet mere solid. Det kan fx ske ved at indgå dokumentations-, interventions- og monitoreringsfællesskaber. Da der er meget erfaringsbaseret viden i kommunerne, er der et solidt grundlag for kommunale fællesskaber, hvor der arbejdes med vidensdeling, systematisering af tilbud og anlæg af faciliteter samt indretning af omgivelser. Tilbud Udvidet omfang, synlighed, tilgængelighed og hyppighed af tilbud til de målgrupper, som ikke deltager i de aktiviteter, der bliver igangsat i regi af idrætsforeningerne. Borgerinddragelse Borgerinddragelse er væsentligt ved anlæggelse af faciliteter eller ændring af omgivelser fx i forbindelse med byfornyelse, særligt hvis det er hensigten, at borgerne skal bruge faciliteterne eller omgivelser til at være fysisk aktive i. Flere af disse inddragelsesprocesser er fastsat ved lov og omfatter høringer (Planloven lovbekendtgørelse nr. 937). Sundhedsområdet har ikke samme tradition for borgerinddragelsesprocesser som planlægningsområdet, og derfor er det vigtigt, at kommunerne arbejder med systematisk at inddrage borgerne både i, hvordan rammerne kan udformes, så de indbyder til fysisk aktivitet, hvad der skal til for at faciliteterne bliver anvendt og ved udvikling af fysisk aktivitetstilbud Tværsektorielt samarbejde For at løfte indsatsen for fysisk aktivitet er det vigtigt, at der bliver gennemført tværsektorielle indsatser, da en række forhold, som har betydning for fysisk aktivitet, hører under andre områder end sundhedsområdet. Det gælder særligt planområdet, skoleområdet, ældreområdet og fritidsområdet. Det betyder, at andre områder er væsentlige for opfyldelse af sundhedsområdets mål for fysisk aktivitet. Omvendt kan fysisk aktivitet også bidrage til at opfylde andre områders mål: - Planområdet: Her er der fx mulighed for at skabe mere attraktive boligmiljøer, hvor de ubebyggede arealer indrettes, så de skaber rum til at være fysisk aktiv - Skoleområdet: Fysisk aktivitet kan være med til at fremme præstationen i de boglige fag og øge elevernes koncentrationsevne - Social-/arbejdsmarkedsområdet: Fysisk aktivitet kan være med til at styrke udsatte og sårbare borgeres tro på egne evner og kan reducere antallet af sygedage - Ældreområder: Fysisk aktivitet kan forbedre funktionsniveauet samt medvirke til at reducere antallet af faldulykker og derigennem bidrage til en større livskvalitet - Fritidsområdet: Et tættere samarbejde mellem idrætsforeningerne og sundhedsområdet kan muligvis bidrage til udvikling af tilbud, som appellerer til grupper, der ikke normalt gør brug tilbuddene i idrætsforeningerne fx socialt udsatte og børn, unge og ældre med særlige behov herunder psykisk syge borgere. Det er vigtigt at fokusere på, hvordan det tværsektorielle samarbejde organiseres, og at det forankres på ledelsesniveau. Det anbefales, at sundhedsområdet tager lederskabet i forhold til fysisk aktivitet og koordinerer samarbejdet med ovennævnte områder: 6

27 Social ulighed At gennemføre indsatser med fokus på fysisk aktivitet for socialt udsatte voksne og børn kan være en kompleks opgave. Følgende tilgange bør overvejes: 1. rammesættende indsatser fx i form af bedre muligheder for aktiv transport og rekreative arealer, som indbyder til fysisk aktivitet for alle på tværs af socialgrupper 2. indsatser i regi af skolen, som inkluderer alle børn og derfor også når socialt udsatte børn og unge 3. indsatser rettet mod socialt udsatte fx enlige mødre med børn, børn med forældre udenfor arbejdsmarkedet mm. Ved indsatser rettet mod social ulighed er det vigtigt at vurdere, om indsatsen bidrager til stigmatisering. Indsatser i skolen kan imødegå denne udfordring, fordi alle deltager. Hvis man derimod laver særlige tilbud til fx socialt udsatte overvægtige, der er fysisk inaktive, er risikoen for stigmatisering større og bør håndteres. Anbefalinger De anbefalede indsatser er beskrevet i et grundniveau (G) og et udviklingsniveau (U). Grundniveauet indeholder basale indsatser baseret på den aktuelt bedste viden, og udviklingsniveauet anviser indsatser der typisk bygger videre på indsatser i grundniveauet og som bl.a. forudsætter mere opsøgende arbejde og udvikling af nye kompetencer. Anbefalingerne for hhv. grund- og udviklingsniveau er så vidt muligt placeret i sammenhæng. Det skal tydeliggøre, hvilke indsatser i udviklingsniveauet der er en videreudvikling af indsatser i grundniveauet. Læs mere om idéen bag opbygning af anbefalingerne i publikationen Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. Rammer (G) Kommunal politik Kommunen udarbejder en overordnet politik for fysisk aktivitet, som har fokus på at: fysisk aktivitet integreres i kommunens øvrige politikker og planer på tværs af forvaltninger opstille specifikke mål for borgernes fysiske aktivitet både i den overordnede politik for fysisk aktivitet og i kommunens øvrige politikker og planer der etableres politikker for fysisk aktivitet i offentlige institutioner som dagtilbud, folkeskoler, skolefritidsordninger, fritidsklubber, ungdomsklubber, ungdomsuddannelser, døgninstitutioner, hjemmeplejen og plejehjem fremme aktiv transport. Det kan fx ske ved at vedtage lokalplaner og gennemføre anlægsprojekter med målet om at skabe et sammenhængende cykelstinetværk. Det kan også indebære en omprioritering af driftsmidler til snerydning, saltning og udbedring af huller i belægningen, der sikrer bekvemme, trafiksikre transportløsninger for cykling og gang. Inspiration til handling: Guide til planlægning af kommunale forebyggelsesindsatser (Sundhedsstyrelsen 2007) (19). Det kan desuden være en god idé at gøre brug af materialet Idekatalog for cykeltrafik (Vejdirektoratet 2000) (20) og Motionslangen Nykøbing Falster (Naturstyrelsen 2007) (21). (U) Strategi for brug af fysiske omgivelser 7

28 Omgivelser og faciliteter Ved etablering af fysiske omgivelser fx. rekreative arealer, legepladser og bymiljøer udarbejdes en strategi for ibrugtagning af disse. (U) Fysisk aktivitet på tværs af forvaltninger Sundhedsforvaltningen koordinerer indsatser til fremme af fysisk aktivitet på tværs af forvaltningerne, så fysisk aktivitet bliver en integreret del af indsatser på andre forvaltningsområder. Inspiration til handling: Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne tager udgangspunkt i materialet Agenda sundhed på tværs (Sundhedsstyrelsen 2010) (22). (G) Adgang og tilgængelighed Kommunen sikrer let adgang til et en række forskellige idrætsfaciliteter (svømmehaller, idrætshaller, boldbaner mm.). Kommunen sikrer god tilgængelighed til fysisk aktivitet i trygge omgivelser for børn og voksne. Det kan fx være let adgang til appellerende og bevægelsesvenlige miljøer. Inspiration til handling: Evaluering af Odense Danmarks Nationale Cykelby side 27 til 38 (Odense Kommune, 2004) (23) eller Aktiverende arkitektur og byplanlægning (Indenrigs- og Socialministeriet og Danmarks Idræts-Forbund, 2009) (24). (G) Rammer for fysisk aktivitet Kommunen arbejder for, at der er gode rammer for fysisk aktivitet i dagtilbud, skoler, skolefritidsordninger, fritidsklubber og ungdomsklubber herunder at legepladser og øvrige udearealer samt indendørsarealer indbyder til leg og fysisk aktivitet. Inspiration til handling: Rum der bevæger børn (Lokal- og anlægsfonden, 2009) (25), Mere bevægelse i byens rum et idekatalog om byfornyelse og moderne legegader (Indenrigs- og Socialministeriet, 2009) (26), Playspots (Lokale- og Anlægsfonden, 2011) (27), Inspirationskatalog 7 timers idræt og motion om ugen for børn og unge (Kulturministeriet, 2011) (28) og Fysisk aktivitet og motion i folkeskolen (Undervisningsministeriet, 2011) (29). (U) Udearealer og ældre Kommunen indretter udearealerne ved ældreboliger og plejehjem samt indendørsarealer, så de inspirerer til fysisk aktivitet for de ældre. (U) Indretning der fremmer bevægelse Ved byfornyelses- og byfornyelsesprojekter indtænkes bevægelsesfremmende indretning. Skole, skolefritidsordning, fritidsklubber og ungdomsklubber (G) Strategi for idrætsundervisning Skolen udformer en overordnet strategi for idrætsundervisningen, der bl.a. fokuserer på, at alle elever hyppigt er fysisk aktive med høj intensitet. 8

29 (G) Politik for fysisk aktivitet Skolebestyrelsen udarbejder en politik for fysisk aktivitet for skolens aktiviteter herunder aktiv transport til og fra skole. Inspiration til handling: Idekatalog for cykling 2012 (Cycling Embassy of Denmark, 2012) (30). (U) Udvidet indsats i skolen Fysisk aktivitet i skolen fremmes ved en flerstrenget indsats som kan omfatte længere frikvarterer ledsaget af initiativer til fremme af fysisk, inspirerende udendørsarealer, flere idrætstimer og kropslige aktiviteter i de boglige fag. Inspiration til handling: Motion i klassen et projekt i faglighed for alle (Københavns Kommune, uden år) (31) (U) Fokus på stillesiddende tid Skolefritidsordninger, fritidsklubber og ungdomsklubber har ved udarbejdelsen af en fysisk aktivitetspolitik særlig fokus på omfanget af stillesiddende tid brugt på mobiltelefon, spilkonsoller og computer. Inspiration til handling: Politik for bevægelse i kommuner og skoler et inspirationsmateriale til teori og praksis (Sundhedsstyrelsen, 2007) (32). Og 12 skridt til fremme af sund kost og fysisk aktivitet den gode kommunale model. Anbefalinger på basis af litteraturen og lokale erfaringer (Sund By Netværket 2009) (10). Kommunale arbejdspladser (G) Informationsplatform på arbejdspladsen Alle kommunale arbejdspladser etablerer en informationsplatform (fx hjemmeside eller opslagstavle), hvor der placeres viden til medarbejderne om, hvad de kan gøre for at blive mere fysisk aktive fx ved aktiv transport til og fra arbejde Inspiration til handling: Fysisk aktivitet og aktiv livsstil i byer Kommunernes rolle (Sund By Netværket 2008) (33). (U) Aktive arbejdsrutiner Alle kommunale arbejdspladser indretter arbejdspladsen sådan at daglige arbejdsrutiner kan gøres aktivt. Det kan fx være ved at afholde walk and talk møder, stille cykler til rådighed eller gennemføre en tag trappen kampagne med synlig skiltning. Inspiration til handling: 9 skridt til sundhed og trivsel på arbejdspladsen den gode kommunale model (Sund By Netværket 2010) (34). (U) Vejledning om adfærdsændring I tilknytning til arbejdsmiljøområdet oprettes en funktion, hvor det er muligt for kommunens medarbejdere at få vejledning i, hvordan det er muligt at ændre adfærd mod en mere fysisk aktiv livsstil. 9

30 Tilbud Dagtilbud, skole, skolefritidsordning og klubber (G) Børns motorik Dagtilbud og skoler har øget fokus på at stimulere børnenes motorik. Det gælder både grov- og finmotorikken. Inspiration til handling: Idékatalog: leg og lær (Sundhedsstyrelsen, 2005) (35) og Slip legen fri (University College Lillebælt og Danske Gymnastik- og Idrætsforeninger, 2008) (36). Fritiden (U) Aktivitetsdage og temauger i skolefritidsordning og fritidsklubber Skolefritidsordningen og fritidsklubber gennemfører aktivitetsdage, workshops eller temauger med fokus på fysisk aktivitet og sund livsstil, hvor forældrene kan deltage Inspiration til handling: Inspirationskatalog 7 timers idræt og motion om ugen for børn og unge (Kulturministeriet, 2011) (28) og Fysisk aktivitet og motion i folkeskolen (Undervisningsministeriet, 2011) (29). (U) Samarbejde med idrætsforeninger Skolerne samarbejder med idrætsforeninger i forbindelse med undervisningen i idræt og sundhed. (G) Tilbud til fysisk inaktive borgere Kommunen udvikler tilbud og aktiviteter i samarbejde med frivillige foreninger og borgere, som er særligt målrettet borgere, der ikke er fysisk aktive. Det kan f.eks. være aktiviteter i parker, på stranden eller på byens åbne pladser og kan fx omfatte familieaktiviteter Inspiration til handling: Inspirationskatalog 7 timers idræt og motion om ugen til børn og unge (Kulturministeriet, 2011) (28). (G) Tilbud til borgere med særlige behov Kommunen sikrer fysisk aktivitetstilbud rettet til borgere med særlige forudsætninger og behov (fx overvægtige, ældre med nedsat fysisk formåen og svage sociale relationer, psykisk syge, handikappede, personer uden for arbejdsmarkedet og socialt udsatte). Tilbuddene kan være forankret i kommunalt regi, i frivillige foreninger eller fitnesscentre. Inspiration til handling: Betydning af fysisk aktivitet for mental sundhed blandt ældre (Sundhedsstyrelsen 2010) (37) og 10 gode råd til Udsatte børn og unges fritidsliv (Socialstyrelsen, 2010) (38). (U) Partnerskaber med fokus på tilbud til særlige målgrupper Kommunen fokuserer på udvikling af partnerskaber med frivillige foreninger og oplysningsforbund om at etablere tilbud om fysisk aktivitet, idræt og motion til særlige målgrupper Inspiration til handling: Guide til partnerskabet. Om samarbejde mellem offentlige og frivillige organisationer (DGI Fyn og Region Syddanmark 2007) (39) og Gode ideer til aktiviteter, der kan styrke partnerskaber i foreninger og organisation (Partnerskabsgruppen Gang i Danmark 2008) (40). (U) Tilbud til børn med motoriske vanskeligheder 10

31 Kommunen arbejder sammen med frivillige foreninger og oplysningsforbund om at etablere tilbud til børn med motoriske vanskeligheder. Inspiration til handling: Idékatalog: leg og lær (Sundhedsstyrelsen, 2005) (35) og Slip legen fri (University College Lillebælt og DGI, 2008). Information og undervisning (G) Landsdækkende kampagner Skolerne i kommunen understøtter de landsdækkende fysisk aktivitetskampagner med lokale initiativer. (G) Arbejdspladser deltager i kampagner De kommunale arbejdspladser deltager i kampagner, der er rettet mod fremme af fysisk aktivitet på arbejdspladsen herunder transport til og fra arbejde. (U) Vejledning i motorik Kommunen etablerer mulighed for vejledning i motorik og fysisk aktivitet for både dagtilbud og skoler. (U) Oversigt over organiseret og uorganiseret aktiviteter Kommunen har en let tilgængelig oversigt over muligheder for både organiseret og uorganiseret fysisk aktivitet, som både kan benyttes af borgere, fagpersoner, institutioner og virksomheder. Tidlig opsporing (G) Sundhedsplejen og ind- og udskolingsundersøgelser Sundhedsplejersken har ved ind- og udskolingsundersøgelser samt ved de regelmæssige undersøgelser gennem skoleforløbet fokus på børnenes fysiske aktivitetsniveau. (G) Identifikation af børn med dårlig motorik og lavt aktivitetsniveau Sundhedsplejersker, pædagoger i dagtilbud og skolelærerne samarbejder om at identificere børn med dårlig motorik samt børn og unge med lavt fysisk aktivitetsniveau og i samarbejde med forældre arbejder de på at forbedre børnenes motorik og fysiske aktivitetsniveau. (G) Plejebesøg hos ældre Ved plejebesøg hos ældre indføres procedurer, som sikrer, at det er muligt at vurdere funktionsniveauet og handle inden funktionsniveauet begynder at falde drastisk. (U) Sundhedsplejen og hjemmebesøg Sundhedsplejersken rådgiver ved hjemmebesøg familier om betydningen af fysisk aktivitet og om mulighederne for at være fysisk aktiv i hverdagen. Implementering og opfølgning Kompetencer Det er vigtigt at sikre, at de faggrupper, der arbejder med implementeringen af de foreslåede anbefalinger, har de rette kompetencer. Det er bl.a. sundhedsplejersker, hjemmesygeplejersker, skolelærere, pædagoger, dagplejere, skolefritidsordning- og klubpersonale samt fagpersonale i kommunerne indenfor planlægnings-, skole-, kultur-, fritids-, social-, og sundhedsområdet. 11

32 Grundlæggende kompetencer - viden om hvordan fysisk aktivitet påvirker kroppen basal træningsfysiologi - viden om fysisk aktivitets betydning for sociale processer - viden om fysisk aktivitets betydning for trivsel og indlæring - viden om organisering og planlægning af aktiviteter for fysisk aktivitet for specifikke målgrupper fx børn og unge, overvægtige, ældre m.fl. - viden om fin- og grovmotik, hvilken betydning det har for børns udvikling, og hvordan den stimuleres - mestring af basale undervisningsteknikker i forhold til fysisk aktivitet - kendskab til hvordan fysisk aktivitet kan medvirke til at forbedre dynamikken i en gruppe - kendskab til det frivillige foreningsliv i Danmark - kendskab til bevægelsespolitikkerne i kommunen. Supplerende kompetencer - viden om hvordan man faciliterer processer på tværs af fagområder - kendskab til konflikthåndtering - viden om sundhedsfremme og forebyggelse - viden om forankringsprocesser, adfærdsændringer og motivation for fysisk aktivitet - kendskab til planlægning, analyse, evaluering/monitorering af og implementering af indsatser for fysisk aktivitet. For at sikre at disse kompetencer er til stede i kommunen, bør de indgå som en fast del af kommunens efteruddannelsestilbud. Kommunen bør udarbejde en plan for, hvilke personer der hvert år skal have mulighed for at tilegne sig de grundlæggende og supplerende kompetencer. Kommune bør yderligere sikre, at der foregår en implementering af politikker og samarbejde om fysisk aktivitet på tværs af kommunens fagområder ved at uddanne forskellige faggrupper til at deltage i dette arbejde. Der findes en række udbydere af efteruddannelsestilbud og kurser, som kan bidrage til opkvalificering på området: universiteter (masteruddannelser inden for idræt og træning) professionshøjskolerne (efter- og videreuddannelse af bl.a. pædagoger, lærere, fysioterapeuter, sygeplejersker) idrætsforbund (træneruddannelse, idrætsbørnehave og idræts-sfo mm.) fagforeninger private kursusudbydere Samarbejde og Partnerskaber Der er en række aktører, der er relevante at samarbejde med fx almen praksis, frivillige idrætsorganisationer, fitnesscentre, interesseorganisationer (fx Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse, Dansk Cyklistforbund, Danske Gymnastik- og Idrætsforeninger, Dansk Firmaidræt, Danmarks Idrætsforbund) og Naturstyrelsen. Foreninger og NGO er og især idrætsforeningerne er et særligt fænomen, når vi sammenligner os med andre lande. Specielt det sociale element spiller en central rolle, når man dyrker idræt i en 12

33 idrætsforening. Idrætsklubben kan dermed være en vigtig arena for sociale relationer. Der er tegn på, at idræt i foreningssammenhæng har et større sundhedspotentiale end idræt udøvet i sammenhænge, hvor det sociale element spiller en mindre rolle (14). Der er store muligheder i at inddrage det frivillige foreningsliv i forhold til de borgere, der er færdige med et behandlingsforløb og som skal i gang med at være fysisk aktive i hverdagen. Her kan et godt samarbejde med de lokale idrætsforeninger, fitnesscentre mm. gøre en forskel, når det handler om at etablere gode muligheder for at borgerne kan forblive fysisk aktive. Monitorering og indikatorer Da der er begrænset viden om indsatsers effekt på øget fysisk aktivitet bør kommunerne dokumentere indsatser og udveksle erfaringer. Denne dokumentation bør så vidt muligt bygge på måleinstrumenter, som er specifikke i forhold til indsatsen, og som allerede anvendes. Hvor det er muligt og relevant anvendes både subjektive målemetoder (spørgeskemaer og aktivitetsdagbog) og objektive målinger (bevægelsesregistering med accelerometre og pulsmåling eventuelt kombineret med GPS-målinger). Måling af fysisk aktivitet er kompleks og bør derfor tilrettelægges i samarbejde med en forskningsinstitition. Som supplement til indsatsens effekt på fysisk aktivitet kan det også være relevant at anvende mål for fx udbredelse og brug af faciliteter og infrastruktur herunder idrætsfaciliteter, legepladser, cykelstier, bolignære grønne områder mm. Ved større og ressourcetunge indsatser vil det være hensigtsmæssigt, at kommunerne indgår samarbejde på tværs og inden indsatsens start etablerer et samarbejde med en forskningsinstitution med henblik på at foretage en forskningsbaseret evaluering af indsatsens effekt. Som supplement til resultatindikatorerne for indsatsernes effekt på fysisk aktivitet vil det være hensigtsmæssigt at anvende implementeringsindikatorer til at monitorere implementeringen af de anbefalede indsatser i forebyggelsespakken. Et eksempel på en implementeringsindikator kunne være, om skolerne har udarbejdet en politik for fysisk aktivitet, og hvorvidt den indeholder aktiv transport til og fra skole. En relevant resultatindikator ville være andelen af børn, der benytter sig af aktiv transport til og fra skole. Omkostninger De beskrevne indsatser tager for størstedelens vedkommende udgangspunkt i forbedring af rammer for fysisk aktivitet. Det handler i høj grad om at tænke anderledes end tidligere og om at integrere fysisk aktivitet i de tiltag, der bliver igangsat. Indretning af omgivelserne er i højere grad et spørgsmål om at tænke på en anden måde end tidligere, og det behøver ikke at gøre udgiften til anlæg større end tidligere. I 2005 blev sundhedsvæsenets nettoomkostninger som følge af fysisk inaktivitet opgjort til mio. kr. I 2012-priser svarer det til mio. kr. Hvis man tager højde for befolkningstilvækst estimeres de årlige nettoomkostninger for sundhedsvæsenet til mio. kr., jf. tabel 6-1 (9). 13

34 De kommunale udgifter Ved at benytte 2012-modellen for den kommunale medfinansiering svarer det til, at kommunerne i alt afholder mio. kr. af sundhedsvæsnets nettoomkostninger som følge af fysisk inaktivitet. For gennemsnitskommunen svarer det til 9,6 mio. kr. årligt, jf. Tabel 6-2 (9). Det skal bemærkes, at ovenstående omkostningsestimater ligger lavt, da beregningerne er baseret på, at fysisk inaktive bliver mindst moderat aktive men ikke nødvendigvis får et højt aktivitetsniveau. Der ville være endnu større gevinster, hvis alle inaktive fik et højt aktivitetsniveau og endnu større, hvis de fastholder det gennem hele livet. Dermed er potentialet større end det, der angives her. Dermed er der betydelige gevinster ved at de fysisk inaktive bliver fysisk aktive. Det gælder både for det enkelte individ, som vil opnå flere leveår, for sundhedsvæsenet i form af en reducering i udgifter til behandling og endelig for samfundet i form af en produktionsgevinst, fordi der er flere personer til rådighed på arbejdsmarkedet. Den største udfordring er at fastholde et øget fysisk aktivitetsniveau på lang sigt. Viden om hvordan dette gøres er fortsat mangelfuld. Dimensionering af de anbefalede indsatser Da mange af indsatserne samtidig skal gennemføres på områder, hvor der i forvejen er mulighed for at tænke i fysisk aktivitet, handler det først og fremmest om at skabe større synlighed, hyppighed og tilgængelighed til rammer og tilbud for så mange af borgerne som overhovedet muligt. For indsatserne på grundniveau bør der fokuseres på at få indarbejdet fysisk aktivitet i politikker og på, at der skabes sammenhæng i indsatserne i de nævnte arenaer (dagtilbud, skole og skolefritidsordning og klubber). På udviklingsniveau handler det om at få skabt samarbejde på tværs af forvaltningsområder, så der skabes synergi i arbejdet med fysisk aktivitet. Et større samarbejde på tværs af forvaltninger vil kunne føre til større synlighed og tilgængelighed til rammer og tilbud, der giver mulighed for at være fysisk aktiv. 14

35 Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet for børn og unge (5-17 år) (2) Vær fysisk aktiv mindst 60 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat til høj intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdags aktiviteter 1. Hvis de 60 minutter deles op, skal hver aktivitet vare mindst 10 minutter. Mindst 3 gange om ugen skal der indgå fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 30 minutters varighed for at vedligeholde eller øge konditionen og muskelstyrken. Der skal indgå aktiviteter, som øger knoglestyrken og bevægeligheden. Fysisk aktivitet ud over det anbefalede vil medføre yderligere sundhedsmæssige fordele. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet for voksne (18-64 år) (2) Vær fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat til høj intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdags aktiviteter 1. Hvis de 30 minutter deles op, skal aktiviteten vare mindst 10 minutter. Mindst 2 gange om ugen skal der indgå fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed for at vedligeholde eller øge konditionen og muskelstyrken. Der skal indgå aktiviteter, som øger knoglestyrken og bevægeligheden. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet for ældre (+65 år) (2) Vær fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdags aktiviteter 1. Hvis de 30 minutter deles op, skal aktiviteten vare mindst 10 minutter. Mindst 2 gange om ugen skal der indgå aktiviteter af mindst 20 minutters varighed, som vedligeholder eller øger konditionen og muskel- og knoglestyrken. Lav udstrækningsøvelser mindst 2 gange om ugen af mindst 10 minutters varighed for at vedligeholde eller øge kroppens bevægelighed. Udfør desuden regelmæssigt øvelser for at vedligeholde eller øge balanceevnen. Fysisk aktivitet ud over det anbefalede vil medføre yderligere sundhedsmæssige fordele. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet for gravide (2) Vær fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdags aktiviteter 1. Hvis de 30 minutter deles op, skal aktiviteten vare mindst 10 minutter. Fysisk aktivitet ud over det anbefalede vil medføre yderligere sundhedsmæssige fordele. Anbefalingerne gælder for raske gravide med en ukompliceret graviditet. Gravide med en kompliceret sygdomshistorie bør rådføre sig med deres læge eller jordemoder. 1 Almindelige kortvarige dagligdags aktiviteter defineres i denne sammenhæng som de aktiviteter, man hyppigt udfører i dagligdagen af kort varighed (under 10 minutter) uanset deres intensitet. 15

36 Litteratur 1. Østergaard H. Motorisk usikre børn. København: Munksgaard; Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedsstyrelsen; Rasmussen M, Due P, editors. Skolebørnsundersøgelsen København: Statens Institut for Folkesundhed; Sundhedsstyrelsen. National sundhedsprofil unge. København: Sundhedsstyrelsen; Sundhedsstyrelsen. Den nationale sundhedsprofil hvordan har du det? København: Sundhedsstyrelsen; Andersen S, Helweg-Larsen K. Børns fysiske aktiviteter i skole og fritid. Er socialt udsatte børn fysiske inaktive og har det betydning for deres helbred og trivsel? København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; Brixval C, Svendsen M, Holstein B. Årsrapport for børn indskolet i skoleårene 2009/10 og 2010/11 fra databasen børns sundhed: Motoriske vanskeligheder. København: Staens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed; Koch M. Samfundsmæssige omkostninger og kommunale udgifter ved udvalgte risikofaktorer. Statens Insitutut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; Pedersen C, Norman K, Christensen S, Skov L, Curtis T. 12 skridt til fremme af sund kost og fysisk aktivitet - den gode kommunale model. Anbefalinger på basis af litteraturen og lokale erfaringer. København: Sund By Netværket og Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; Højgaard B, Sørensen J, Søgaard J. Evidensbaseret forebyggelse i kommunerne - dokumentation af effekt og omkostningseffektivitet. København: DSI Institut for Sundhedsvæsen; Cavill N., Kahlmeier S., Racioppi F, editors. Fysisk aktivitet og sundhed i Europa: Evidens og handling. København: Sund By Netværket; Dobbins M, DeCorby K, Robeson P, Husson H, Tirilis D. School-based physical activity programs for promoting physical activity and fitness in children and adolescents aged Cochrane Database Syst Rev [CD007651]. 2009;21(1). 14. Kulturministeriets Udvalg for Idrætsforskning. Fysisk aktivitet for sundheden. København: Kulturministeriets Udvalg for Idrætsforskning; Kriemler S, Meyer E, van Sluijs E, Andersen L, Martin B. Effect of school-based interventions on physical activity and fitness in children and adolescents: A review of reviews and systematic update. Br J Sports Med. 2011;45(11): Foster C, Hillsdon M, Thorogood M. Interventions for promoting physical activity. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1). 17. Sundhedsstyrelsen. Effekt af interventioner, som inddrager omgivelserne til fremme af fysisk aktivitet - et kommenteret resumé. København: Sundhedsstyrelsen; Troelsen J, Roessler K, Nielsen G, Toftager M. De bolignære områders betydning for sundhed. Odense: Syddansk Universitet. Institut for idræt og biomekanik; Sundhedsstyrelsen. Guide til planlægning af kommunale forebyggelsesindsatser. København: Sundhedsstyrelsen; Vejdirektoratet. Idékatalog for cykeltrafik. København: Vejdirektoratet; Naturstyrelsen. Motionslangen Nykøbing Falster. København: Naturstyrelsen; Sundhedsstyrelsen. Agenda sundhed på tværs. København: Sundhedsstyrelsen;

37 23. Odense Kommune. Evaluering af Odense - Danmarks nationale cykelby. Odense: Odense Kommune; Danmarks Idræts-Forbund, Indenrigs- og Socialministeriet. Aktiverende arkitektur og byplanlægning. København: Danmarks Idræts-Forbund;Indenrigs- og Socialministeriet; Lokale- og Anlægsfonden. Rum der bevæger børn. København: Lokale- og Anlægsfonden; Indenrigs- og Socialministeriet. Mere bevægelse i byens rum - et idékatalog om byfornyelse og moderne legegader. København: Indenrigs- og Socialministeriet; Lokale- og Anlægsfonden. Playspots. København: Lokale- og Anlægsfonden; Kulturministeriet. Inspirationskatalog - 7 timers idræt og motion om ugen for børn og unge. København: Kulturministeriet; Undervisningsministeriet. Fysisk aktivitet og motion i folkeskolen. København: Undervisningsministeriet; Cycling Embassy of Denmark. Idékatalog for cykeltrafik København: Cycling Embassy of Denmark; Københavns Kommune. Motion i klassen - et projekt i faglighed for alle. København: Københavns Kommune. 32. Sundhedsstyrelsen. Politik for bevægelse i kommuner og skoler. Et inspirationsmateriale til teori og praksis. København: Sundhedsstyrelsen; Edwards P, Tsouros A. Fysisk aktivitet og aktiv livsstil i byer. Kommunernes rolle. København: Sund By Netværket; Sund By Netværket. 9 skridt til sundhed og trivsel på arbejdspladsen - den gode kommunale model. anbefalinger, strategier og redskaber til kommunens forebyggende og sundhedsfremmende indsats. København: Sund By Netværket; Sundhedsstyrelsen. Idékatalog: Leg og lær. København: Sundhedsstyrelsen; University College Lillebælt, Danske Gymnastik- og Idrætsforeninger. Slip legen fri. Vejle: University College Lillebælt; Danske Gymnastik- og Idrætsforeninger; Sundhedsstyrelsen. Betydning af fysisk aktivitet for mental sundhed blandt ældre. København: Sundhedsstyrelsen; Servicestyrelsen. 10 gode råd - udsatte børn og unges fritidsliv. Odense: Servicestyrelsen; DGI Fyn, Region Syddanmark. Guide til partnerskaber. Om samarbejde mellem offentlige og frivillige organisationer. DGI Fyn; Region Syddanmark; Partnerskabsgruppen Gang i Danmark. Gode idéer til aktiviteter, der kan styrke partnerskaber i foreninger og organisation. Partnerskabsgruppen Gang i Danmark;

38 Til høringsparter Høring af udkast til Forebyggelsespakker Hermed fremsendes udkast til forebyggelsespakker i høring. Høringsfrist: 8. maj Sundhedsstyrelsen har udviklet udkast til forebyggelsespakker til kommunerne. Forebyggelsespakkerne indeholder en række faglige anbefalinger for den kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats, der kan sikre kvalitet og fokus i forebyggelsesindsatserne j.nr /3/ Forebyggelse og borgernære sundhedstilbud Axel Heides Gade København S Tlf E-post [email protected] Målgruppen for forebyggelsespakkerne er sundhedschefer og planlæggere i kommunen. Forebyggelsespakkerne er udviklet for tobak, alkohol, fysisk aktivitet, mental sundhed og seksuel sundhed. Efteråret 2012 udarbejder Sundhedsstyrelsen forebyggelsespakker for kost, overvægt, hygiejne, indeklima i skoler, stoffer og sol. Ved afgivelse af høringssvar skal vedhæftede høringsskema bruges. Af hensyn til behandling af indkomne høringssvar beder vi om, at der kun sendes ét samlet høringssvar pr. høringspart. Høringsskema bedes fremsendt elektronisk på mail: [email protected] senest den 8. maj I mailens emnefelt anføres: Høring forebyggelsespakker, j.nr /3. Evt. henvendelser vedrørende høringen rettes på mail til: [email protected]. Vi ser frem til at modtage jeres svar og takker for interessen. Venlig hilsen Jette Jul Bruun Enhedschef Forebyggelse og borgernære sundhedstilbud

39 HØRINGSPARTER 18. april 2012 FOREBYGGELSESPAKKER Høringsfrist 8. maj 2012 Ministerier og styrelser Regioner Kommuner m.v. Faglige organisationer Patientforeninger/Borgerforeninger Videnskabelige selskaber Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Fødevarestyrelsen Socialstyrelsen Miljøstyrelsen Kulturstyrelsen Energistyrelsen Dansk Center for Undervisningsmiljø Statens Serum Institut Danske Regioner Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Syddanmark KL Alle kommuner Sund By-Netværket Lægeforeningen og PLO Dansk Sygeplejeråd Fagligt Selskab for Sundhedsplejersker Jordemoderforeningen Alkoholfagligt Forum Dansk Socialrådgiverforening Tandlægeforeningen Foreningen for De Offentlige Tandlæger SOSU-Lederforeningen Børne- Ungdomspædagogernes Landsforbund (BUPL) Danmarks Lærerforening Danske Patienter Danske Fysioterapeuter Ergoterapeutforeningen Dansk Psykologforening Danske Handicaporganisationer Hjerteforeningen Kræftens Bekæmpelse Danmarks Lungeforening Diabetesforeningen Gigtforeningen Astma-Allergi Danmark Ældresagen Center for frivilligt socialt arbejde Rådet for Socialt Udsatte Dansk Medicinsk Selskab Dansk Selskab for Almen Medicin Dansk Sygepleje Selskab Dansk Selskab for Folkesundhed Dansk Pædiatrisk Selskab Dansk Geriatrisk Selskab Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhedsfremme

40 Råd, videnskabelige institutter og lign. Vidensråd for Forebyggelse Center for Interventionsforskning Statens Institut for Folkesundhed (SIF) Dansk Sundhedsinstitut (DSI) Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI) Anvendt Kommunal Forskning (AKF) Steno Diabetes Center for Sundhedsfremme

41 Høringsskema Forebyggelsespakkerne j.nr /3 Ambitionsniveau i forebyggelsespakkerne I hvor høj grad kan forebyggelsespakkerne bidrage til en ledelsesmæssig prioritering af sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet i kommunerne? I hvor høj grad kan forebyggelsespakkerne bidrage til at sikre systematik og kvalitetsudvikling af sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet? Er ambitionsniveauet i forebyggelsespakkerne relevant? Anvendeligheden af forebyggelsespakkernes anbefalinger: Forebyggelsespakkerne indeholder en række anbefalinger til en styrket kommunal sundhedsfremmende og forebyggende indsats af høj kvalitet. Vurderes anbefalingerne anvendelige i den kommunale virkelighed, som de foreligger? Er inspirationsmaterialet tilknyttet de enkelte anbefalinger tilstrækkeligt konkret ift. implementeringen? Er der væsentlige anbefalinger som mangler? Kommentarer:

42 Publikationen: Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker: Er publikationen anvendelig som introduktion til de enkelte forebyggelsespakker? Er publikationen hjælpsom ift. implementeringen af forebyggelsespakkerne? Kommentarer: Kommentarer i øvrigt: Svar: Besvaret af: Dato:

43 Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker 1

44 Læsevejledning Indholdsfortegnelse Kontekst Baggrund Aktører Formål Sundhedsudfordringer Kommunale mål Økonomiske konsekvenser Kvalitet i forebyggelsesarbejdet Anbefalinger opbygning og indhold Evidens Risikofaktorer som udgangspunkt Målgrupper og arenaer Grund- og udviklingsniveau Implementering og opfølgning Implementering Dimensionering Kompetenceudvikling Dokumentation og evaluering Litteraturliste 2

45 Læsevejledning Publikationen giver en fælles introduktion til forebyggelsespakkerne og præsenterer de faglige overvejelser, der ligger bag anbefalingerne og forslagene til implementeringen af pakkerne. Den første del beskriver den kontekst, som forebyggelsespakkerne har, herunder kommunernes sundhedsudfordringer og afledte økonomiske konsekvenser og inspiration til, hvordan der kan arbejdes med kvalitet i forebyggelsesarbejdet. Den anden del beskriver grundlaget for indholdet i anbefalingerne og de evidensovervejelser og kriterier, som ligger til grund for udvælgelse og fordeling af anbefalede indsatser i grund- og udviklingsniveau. Tredje del af hæftet præsenterer en række overvejelser ift. kommunernes implementering og opfølgning af pakkerne, herunder kompetenceudvikling, dokumentation og evaluering af pakkernes indsatser. KONTEKST Baggrund Borgernes sundhed og trivsel er et fælles anliggende for den enkelte, de pårørende, lokalsamfundet, kommuner, regioner og stat. Mens staten sætter de overordnede rammer for sundheden, har kommunerne ansvar for at sikre sunde rammer og forebyggelsestilbud, der skal forebygge sygdom i borgernes hverdag. Sammen har kommuner og regioner en fælles opgave i at fremme sundhed og forebygge, at sygdom udvikler sig yderligere. Den enkelte har ansvar for eget liv og for de valg og handlinger, som skaber sundhed og trivsel - eller det modsatte - for en selv og ens nærmeste. Både stat, kommuner og regioner bidrager til at gøre de sunde valg nemmere for borgerne. Kommunerne har siden strukturreformen trådte i kraft i 2007 haft ansvaret for sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejdet. Sundhedsstyrelsen har tidligere vejledt om det kommunale forebyggelsesarbejde efter sundhedslovens 119 (1) (2). Sundhedsloven 119 Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis. Stk. 2 Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Stk. 3 Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren mv. samt rådgivning mv. i forhold til kommunernes indsats efter stk. 1 og 2. I sundhedsloven stilles der ikke krav til indhold, omfang og kvaliteten af den kommunale sundhedsfremmeog forebyggelsesindsats. Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker indeholder faglige anbefalinger til, hvordan indsatsen kan prioriteres og løftes jf. 119 stk. 1. og 2. Kommunerne er godt i gang Kommunerne er kommet godt i gang med sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejdet efter strukturreformen. Særligt har arbejdet med kronisk syge borgere været i fokus. I løbet af de seneste år har langt flere kommuner etableret særlige tilbud til borgere med kroniske sygdomme. En kortlægning viser, at 3

46 fra 2010 til 2011 er antallet af kommuner med tilbud til borgere med KOL, diabetes og hjerte-karsygdomme steget med procent. Herudover er en større andel af tilbuddene blevet en del af den kommunale drift og er således ikke tidsbegrænsede eller projektfinansierede tilbud (3). Den generelle sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats er ikke på samme måde belyst i nyere undersøgelser. De fleste kommuner har udarbejdet nye sundhedspolitikker indenfor de seneste år, hvori der er fokus på KRAM faktorerne (kost, rygning, alkohol og motion) og mental sundhed som primære indsatsområder. Den sociale ulighed fremstår også som et selvstændigt indsatsområde, som kommunerne arbejder med. Det samme gælder for arbejdsmiljø og fysiske rammer (4). Der er fortsat behov for at sætte fokus på, at sundhedsfremmende- og sygdomsforebyggende indsatser bør etableres i drift og ikke alene være funderet i projekter og puljemidler. Fremadrettet er der stadig udfordringer og uudnyttede potentialer i den sundhedsfremmende- og sygdomsforebyggende indsats, bl.a. med at prioritere, bringe ny viden i spil og sikre en ensartet kvalitet på tværs af landets kommuner. Kommunerne er forskellige, hvad angår størrelse, kapacitet, befolknings- og ressourcemæssige forudsætninger samt erfaringer på sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet. Overalt foretages der en skarp prioritering af de kommunale ydelser som følge af begrænsede midler. Derfor modtager borgere i Danmark meget forskelligartede sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud, alt efter hvilken kommune de bor i. Det vil bl.a. bidrage til at skabe forskelle i sundhedstilstanden på tværs af kommunerne. I sundhedsvæsenet er der tradition for at arbejde efter kliniske retningslinjer og standarder for at sikre, at patienterne modtager ensartet behandling af høj kvalitet, uanset hvor i landet de bliver behandlet. Sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet har ikke på samme måde været kendetegnet af standardisering hverken i den måde kommunerne har arbejdet med området på eller i borgernes forventninger til ydelser. Forebyggelsespakkerne skal bidrage til at systematisere sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatsen i kommunerne. Aktører Der er mange aktører på sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet, som spiller en vigtig rolle i samarbejdet om folkesundheden. Borgere Mandag Morgen og Trygfonden gennemførte i oktober 2011 undersøgelsen Forebyggelse - ifølge danskerne. Undersøgelsen peger bl.a. på, at befolkningen over en bred kam tror på, at forebyggelse og sundhedsfremme nytter noget. Mere end seks ud af ti danskere mener, at der på lang sigt kan spares penge på behandling, hvis der satses på forebyggelse her og nu. Det ser også ud til, at befolkningens holdninger påvirkes af den offentlige debat og af konkrete gennemførte forebyggelsesinitiativer (5). Undersøgelsen peger også på, at borgerne ønsker konkret hjælp til at træffe sundere valg i hverdagen uden at overlade styringen af deres liv til andre. Med denne viden har kommunerne et godt grundlag for at arbejde med borgerinddragelse som led i kvalificering og målretning af deres sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats. Det giver god mening, at kommunerne særligt involverer borgerne, når det gælder om at skræddersy tilbud til særlige målgrupper i befolkning fx udsatte borgere. Med jævne mellemrum bør kommune vurdere borgernes opbakning til forebyggelsesindsatsen, så politikere har aktuel viden om borgernes syn på sundhed og forventninger til kommunen. Borgerne besidder ressourcer, som kommunen vil kunne drage stor nytte af, hvis der skabes de nødvendige indgange for aktiv deltagelse og engagement i forebyggelsesarbejdet. 4

47 Sund By Netværket Sund By Netværket har gennem en årrække udviklet skabeloner til god faglig forebyggelsespraksis i en række hæfter om den gode kommunale model. Forebyggelsespakkerne tager bl.a. afsæt i disse modeller og i KL s udspil Kommunal forebyggelse, der rykker fra Almen praksis Almen praksis spiller en vigtig rolle i forhold til den kommunale forebyggelsesindsats bl.a. i forhold til tidlig opsporing af risikofaktorer, motivation og henvisning til kommunale tilbud og som tovholder på patientforløb i det nære sundhedsvæsen. Forebyggelsespakkerne indeholder anbefalede indsatser om tilbud og tidlig opsporing. Implementeringen af indsatserne forudsætter, at kommunen har eller udvikler et godt og systematisk samarbejde med almen praksis om henvisning til og kommunikation om forebyggelsestilbud. Der ligger et potentiale i at understøtte implementeringen af forebyggelsespakkerne via det systematiske arbejde mellem kommune og almen praksis. Regionerne Regionerne har i henhold til 119 stk.3 pligt til at rådgive kommunerne om varetagelsen af de kommunale forebyggelsesindsatser. Regionerne kan i samarbejde med kommunerne varetage tværgående opgaver som fx overvågning af sundhedstilstanden, specialiseret rådgivning, kvalitetsarbejde vedr. borgerrettet forebyggelse og uddannelse med udgangspunkt i det regionale sundhedsvæsens erfaringer og kompetencer, herunder metodeudvikling og evaluering. Herudover skal regionerne bidrage til, at generere ny viden og understøtte, at forebyggelsesindsatser tilrettelægges i henhold til den aktuelt bedste viden om årsager til og udbredelse af sygdom, effekter af indsatserne og den mest hensigtsmæssige implementering af disse jf. sundhedslovens 194. Siden 2007 har flere regioner gjort sig erfaringer med uddannelsesforløb for kommune, almen praksis og hospitalerne. Formålet er at styrke kompetencer, skabe relationer, fælles sprog og refleksion over egen praksis og derved opbygge kapaciteten i kommuner og i regioner. I flere regioner ydes rådgivning om fortolkning af sundhedsprofilen og anvendelse af profilen i samarbejde på tværs af forvaltninger i kommunen. Sundhedsaftalerne Sundhedsaftalen på sundhedsfremme- og forebyggelsesområder skal medvirke til at sikre en klar ansvarsfordeling, koordination og dialog for at sikre sammenhæng på tværs af sygehus, almen praksis og kommune. Implementeringen af forebyggelsespakkerne kan med fordel aftales i regi af sundhedsaftalerne. Kommuner og region kan fx lave aftale om, at anbefalingerne i forebyggelsespakken om tobak og alkohol implementeres indenfor en specifik periode. En sådan implementeringsplan vil kunne imødekomme et ønske fra almen praksis om at kunne henvise borgere til relevante og rettidige kommunale forebyggelsestilbud, som er evidensbaserede og standardiserede på tværs af kommunerne. Sundhedsaftalerne giver også mulighed for at aftale regionernes rådgivningsforpligtelse i forhold til kommunernes indsats. Det er oplagt at målrette regionernes rådgivningsforpligtelse med henblik på kompetenceopbygning og -udvikling i kommunerne. En målretning af regionernes rådgivningsforpligtelse kan være med til at understøtte kommunernes implementering af forebyggelsespakkerne. 5

48 Formål Formålet med forebyggelsespakkerne er at styrke folkesundheden gennem en systematisk forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats af høj faglig kvalitet i kommunerne. Forebyggelsespakkerne rummer ikke alle områder, som er relevante at arbejde med i den kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats. Der er en række andre forebyggelsesområder, som spiller en central rolle i det kommunale arbejde. Det gælder fx ulykker, astma og allergi og hele arbejdet med tidlig opsporing og sygdomsspecifik behandling, herunder på børne- og psykiatriområdet. Pakkerne er fagligt retningsgivende for det kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejde, men kommunerne tilrettelægger selv, hvordan de vil arbejde med pakkerne. I samarbejde med fageksperter og kommunale repræsentanter er der udviklet forebyggelsespakker inden for områderne tobak, alkohol, stoffer, fysisk aktivitet, kost, overvægt, mental sundhed, seksuel sundhed, hygiejne, indeklima i skoler og sol. Dette er forebyggelsesområder, som de fleste kommuner allerede arbejder med, og som forventes at udvikle sig betydeligt over de kommende år i lyset af ny viden og udvikling i holdninger og normer i samfundet. Forebyggelsespakkerne indeholder faglige anbefalinger til en systematisering af det kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejde. På lige fod med ydelser i det regionale sundhedsvæsen skal borgere over hele landet kunne forvente ensartede kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser af høj kvalitet Sundhedsudfordringer Kommunerne står overfor en række sundhedsudfordringer, som de har konkret viden om fra bl.a. sundhedsprofilerne. Nedenfor illustreres sundhedsudfordringer og -muligheder i en typisk kommune med borgere. Sundhedsadfærd og ændringsparathed hos personer på 16 år og derover i en gennemsnitskommune med indbyggere. Den Nationale Sundhedsprofil 2010 Antal personer Andel i % Andel daglige rygere % Andel heraf, der gerne vil have hjælp og støtte med at holde op med at ryge % af ovenstående Andel, der overskrider ,6% Sundhedsstyrelsens højrisikogrænse i forbindelse med alkoholindtagelse Andel heraf, der gerne vil nedsætte % af ovenstående alkoholforbrug Andel, der vurderer sin fysiske form % som mindre god eller dårlig Andel heraf, der gerne vil være mere fysisk aktive % af ovenstående Andel overvægtige (BMI 25) % Andel af overvægtige, der i høj grad vil tabe sig Andel, der ofte føler sig nervøs eller stresset % af ovenstående % 6

49 Social ulighed har indflydelse på, hvilke risikofaktorer og sygdomme vi udsættes for både som børn og voksne fx gennem socialt betingede sundhedsadfærdsmønstre som rygning og kostvaner. Det er klare sociale forskelle i forekomsten og fordelingen af sundhed og sygelighed i befolkningen, og disse forskelle er steget markant de seneste 20 år. Usunde vaner er i stigende grad koncentreret blandt socialt dårligere stillede grupper. Rygning, overforbrug af alkohol, usund kost og fysisk inaktivitet er centrale risikofaktorer for følgende 10 sygdomme og spiller dermed en afgørende rolle for den voksende ulighed i sundhed: KOL, hjertesygdom, alzheimer (demens), lungekræft, depression, alkoholafhængighed, hørenedsættelse, diabetes, levercirrose og slagtilfælde. Det er disse sygdomme som bidrager mest til uligheden i sundhed i Danmark. De enkelte risikofaktorer forstærker desuden hinandens negative effekt med hensyn til udvikling af en række af de store folkesygdomme (6). Kommunale mål Regeringen vil prioritere danskernes sundhed højt og vil sætte nationale mål for udviklingen i danskernes sundhed. Mange aktører kan bidrage til at opfylde disse mål, og kommunerne er en central af disse. Fastsættelse af kommunale sundhedsmål kan være med til at synliggøre og fastholde fokus på forebyggelsesarbejdet. Følgende principper bør overvejes, når der arbejdes med mål for den kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats: Målene bør bidrage til at opfylde de nationale mål for danskernes sundhed Målene bør være både ambitiøse og realistiske balancere mellem at flytte området og gøre det muligt at arbejde med ud fra den konkrete kommunale virkelighed Målene bør formuleres som flerårige mål fx for hver valg-/sundhedsprofilperiode Målene bør adressere både målgrupper og arenaer Målene bør bidrage til at mindske den sociale ulighed i sundhed Eksempel på konkrete mål Københavns kommune har fastsat 4-årige mål i deres sundhedspolitik Længe leve København for perioden Målene retter sig mod det, der koster flest leveår og år med dårligt helbred for københavnerne: rygning, fysisk inaktivitet og alkohol. Desuden arbejdes der med et mål for selvvurderet helbred. Der er opsat mål for både unge og voksne fx: andelen af unge københavnere med sunde alkoholvaner skal stige fra 55% til 65%. (I 2011 svarer det til flere) andelen af voksne københavnere med sunde alkoholvaner skal stige fra 68% til 73%. (I 2011 svarer det til flere) Målene skal nås ved et fokuseret samarbejde på tværs af forvaltningerne i Københavns kommune. Fremdriften i indsatserne følges ved hjælp af indikatorer, der er opstillet indenfor alle syv forvaltningsområder. Dokumentation af borgernes sundhed viser om kommunerne når de mål, der er sat for borgernes sundhedstilstand. Der kommer løbende mere dokumentation af borgernes sundhed på kommunalt niveau, hvilket giver bedre mulighed for at prioritere og målrette forebyggelsesarbejdet i kommunen og for at følge med i udviklingen i borgernes sundhed over tid. Det er vigtigt at monitorere hvordan og om målene nås. Det giver viden om og muligheder for at revurdere og justere i indsatsen. 7

50 Viden om borgenes sundhed i kommunen fås gennem Den Nationale Sundhedsprofil Børnedatabasen Sundhedsstyrelsens Kommunale Sundhedsindikatorer Økonomiske konsekvenser af risikoadfærd Der er store økonomiske konsekvenser forbundet med borgernes udsættelse for risikofaktorer og med de afledte sundhedsudfordringer, som kommunerne står overfor. Det gælder både på kommune- og samfundsniveau. For den enkelte kommune er der merudgifter relateret til tidligere og nuværende risikoadfærd hos borgerne, mens effekterne af en sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats ofte først ses flere år ud i fremtiden. Det er derfor centralt, at kommunerne etablerer et fælles grundniveau for forebyggelsesarbejdet på tværs af kommunegrænserne. Herved skabes der mulighed for, at enkeltkommuner solidarisk både bidrager til og høster gevinster af kommunernes samlede forebyggende indsats. Kommunerne bærer følgende merudgifter relateret til borgernes udsættelse for risikofaktorer: Udgifter til den kommunale aktivitetsbestemte medfinansiering af sundhedsvæsenet Udgifter til genoptræning og rehabilitering, pleje og omsorg, plejehjem Udgifter til misbrugsbehandling Udgifter til overførselsindkomster, som følge af påvirkning af arbejdsevnen, f.eks. kontanthjælp, førtidspension, fleks- og skånejobordninger, sygedagpenge etc. Reducerede kommunale skatteindtægter som følge af nedsat arbejdsevne Forskellige støttende tilbud i forbindelse med sociale følger af den uhensigtsmæssige sundhedsadfærd, fx hjælp til familier, børn og unge På samfundsniveau er gevinsten ved forebyggelse de sparede omkostninger, der ville have været forbundet med den pågældende risikofaktor. Når gevinsterne ved at gennemføre en forebyggende indsats er større end udgifterne til samme, kan det samfundsøkonomisk betale sig at gennemføre indsatsen. Andre hensyn og ønsker, fx ønsket om at bekæmpe den sociale ulighed i sundhed, kan dog gøre, at det i nogle tilfælde kan være fornuftigt at gennemføre en indsats, selvom det ikke umiddelbart økonomisk betaler sig. I praksis kan det være forbundet med store udfordringer at opgøre gevinster ved forebyggelse og omkostninger ved risikoadfærd. Det gælder både i forhold til at afgrænse, hvad der skal inkluderes af omkostninger og gevinster, men også hvordan de pågældende elementer skal værdifastsættes. Boks 1. Samfundsmæssige gevinster ved forebyggelse Samfundsmæssige gevinster ved forebyggelse inkluderer alle direkte, indirekte og afledte gevinster: bl.a. sparede behandlingsudgifter, undgået tab i produktivitet som følge af sygefravær, førtidspension og for tidlig død samt trivselsmæssige gevinst for den enkelte og pårørende ved undgået forringet livskvalitet og lidelse. 8

51 Boks 2. Samfundsmæssige omkostninger forbundet med risikoadfærd Samfundsmæssige omkostninger ved risikoadfærd inkluderer alle direkte, indirekte og afledte effekter, jf. boks 1, herunder fx effekten af den enkelte borgers uhensigtsmæssige sundhedsadfærd på andre borgere. Der kan fx være sociale følger af en forældres høje alkoholforbrug, hvor barnet som følge af disse forhold i familien får behov for fx støttepædagog eller specialundervisning. Selvom der på mange forebyggelsesområder er et behov for øget økonomisk dokumentation, er det ikke hensigtsmæssigt, at enkeltkommuner selv påbegynder komplicerede og ressourcekrævende økonomiske evalueringer af konkrete forebyggelsesinterventioner. Gennemførelsen af sådanne undersøgelser ligger mest hensigtsmæssigt på tværs af kommuner og på nationalt niveau. Kvalitet i forebyggelsesarbejdet En vigtig del af forebyggelsespakkerne er at tænke kvalitet ind i både eksisterende og nye indsatser. Kvalitet handler dels om at sikre, at indsatserne er fagligt funderede og dels om, at der sikres en systematik og opfølgning på forebyggelsesarbejdet. De fleste kommuner har et stort fokus på kvalitet, når det handler om ydelser på plejehjem, skoler og daginstitutioner, mens forebyggelsesområdet traditionelt ikke har indgået i kvalitetsarbejdet. KL har udviklet en række værktøjer i Kommunernes Kvalitetsmodel (KIK), som gør det muligt at arbejde systematisk med kvaliteten i serviceydelserne i alle dele af den kommunale organisation. Der ligger et uudnyttet potentiale i at anvende KIK i det kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejde. Nogle kommuner arbejder med kvalitet på forebyggelsesområdet gennem kvalitetskontrakter og de kommunale standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. Kvalitetskontrakter som ramme for den borgerrettede forebyggelse Hørsholm kommune har i deres kvalitetskontrakt opsat mål for kommunens forebyggelsesindsats. 3 mål skal være med til at sikre at der arbejdes med kvalitet i forebyggelsesarbejdet: 1. Forbedret samarbejde med de praktiserende læger - Kommunens sundhedstilbud markedsføres over for lægerne bl.a. med udgivelse af et kvartalsvis nyhedsbrev samt en side for læger og andre sundhedsfaglige personaler på kommunens hjemmeside. 2. Politisk beslutning om etablering af Sundhedscenter som skal være en fysisk og organisatoriske ramme for kommunens borgerrettede og patientrettede forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. 3. Kommunikations forum for unge (Youth Explorer) - Via de unges egne kommunikations fora og elektroniske medier involveres unge i kommunens kommunikation om sundhed om bl.a. alkohol, seksuel sundhed og fællesskaber. Herved tager de unge medansvar i den videre udvikling af kommunens sunde tilbud og dermed sikres relevansen i forhold til unge Målopfyldelsen følges to gange årligt og er med til at fastholde fokus på kvaliteten i forebyggelsesindsatsen i kommunen. 9

52 Kvalitetsstandarder som ramme for kvalitet i tilbuddene på rusmiddelområdet Gladsaxe kommune benytter sig af metoder og fremgangsmåder fra de foreløbige kvalitetsstandarder på rusmiddelområdet i Den Danske Kvalitetsmodel og arbejder målrettet på at blive akkrediteret. Derudover har Gladsaxe kommune et samarbejde med Center for Rusmiddelforskning, der bidrager til, at der arbejdes med den nyeste viden på behandlingsområdet. Det årlige driftsorienterede tilsyn på rusmiddelcentret betragtes også som del af den eksterne kvalitetssikring på rusmiddelbehandlingen i kommunen. De overordnede linjer og rammerne for Gladsaxe kommunes tilbud til misbrugere findes i kommunens Rusmiddelpolitik og de deraf udarbejdede handleplaner på området. Desuden udarbejdes hvert år kommunale kvalitetsstandarder, som ud over synliggørelse af indsatsens serviceniveau beskriver kvalitetskrav mv. for borgerne og deres pårørende. Kvalitetsstandarderne tjener endvidere som et vigtigt arbejdsredskab i kommunen, både i relation til at sikre en ensartet visitation til behandling og i forbindelse med sikre kvalitet i indsatsen, at den er vidensbaseret, og at effekt og resultater løbende bliver dokumenteret. Gladsaxe Rusmiddelcenter arbejder på, at den nationale monitorering i Stofmisbrugsdatabasen kommer til systematisk at indgå i den kommunale overvågning/monitorering og kvalitetssikring, og der gennemføres systematisk brugerundersøgelser for at måle på brugertilfredshed. Rusmiddelcentret og Forebyggelsescenteret i Gladsaxe kommune har et systematisk samarbejde omkring borgerne, som dels understøtter en rehabiliterende tilgang og dels bidrager til kvalitetssikring af sundhedsfaglige elementer i behandlingstilbuddet. Anbefalinger opbygning og indhold Evidens Sundhedsstyrelsen formidler i forebyggelsespakkerne den aktuelt bedste viden, der findes i forhold til at skabe en systematisk og effektiv forebyggelsesindsats i en dansk kontekst. Systematisk vil sige, at der arbejdes efter samme overordnede mål og metoder i hele landet, og at implementering og kvalitetssikring af indsatserne er en del af driften i kommunerne. Effektiv vil sige, at indsatserne, der bygger på et varierende vidensniveau, er sammensat, så der er størst mulig sandsynlighed for at opnå den ønskede positive effekt på borgernes sundhed. Evidensgrundlaget er generelt svingende på forebyggelsesområdet, hvilket også afspejler sig i forebyggelsespakkerne. Der er solid evidens for, at det vil styrke folkesundheden betragteligt at mindske borgenes udsættelse for de risikofaktorer, som forebyggelsespakkerne handler om, men der er mere sparsom evidens for, hvilke forebyggelsesmetoder der er mest effektive, og hvordan de bedst implementeres. Forebyggelsespakkernes anbefalede indsatser bygger så vidt muligt på evidens fra systematiske forskningsoversigter, men der indgår en bred vifte af forskellige videnskabelige undersøgelser og også ekspertskøn i den samlede vurdering af deres potentielle effekt i det danske samfund. Sundhedsstyrelsen arbejder ud fra en bred definition af evidens, hvor evidensbaseret politik og praksis defineres som en omhyggelig, udtrykkelig og kritisk brug af den aktuelt bedste viden, når der træffes beslutninger om andre menneskers velfærd. Det vil sige, at man stadig har mulighed for at handle også på 10

53 områder hvor evidensen ikke er så solid, som man kunne ønske sig. Det vil også sige, at man har pligt til systematisk at opdatere sin viden og udvikle sit virke på baggrund deraf. Arbejdet med forebyggelsespakkerne i kommunalt regi er derfor en proces, som handler om løbende at bruge den nyeste og bedste forskning i praksis og om at undersøge, om de gennemførte indsatser virker som planlagt med henblik på at bidrage med nødvendig ny viden. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en række værktøjer til kommunernes arbejde med at søge og vurdere viden samt planlæge, implementere og evaluere forebyggelsesindsatser. Se mere på Risikofaktorer som udgangspunkt Forebyggelsespakkerne tager udgangspunkt i de risikofaktorer, der har den største indflydelse på befolkningens sundhedstilstand. Mindst halvdelen af alle for tidlige dødsfald og en stor del af langvarig belastende sygdom herhjemme skyldes kendte forebyggelige risikofaktorer. Dvs. at forebyggelsespotentialet er betydeligt. Indflydelse på folkesundheden kan beskrives som sygdomsbyrden eller udbredelsen og alvorligheden af den enkelte risikofaktor. Alvorlighed skal her forstås som risikofaktorens bidrag til bl.a. øget sygelighed, langvarig belastende sygdom, for tidlig død, tab af livskvalitet, ekstra sygedage, belastning af sundhedsvæsenet og ulighed i sundhed. Målgrupper og arenaer Forebyggelsespakkerne retter sig mod alle borgere i kommunen. Det gælder både raske og syge borgere. Forebyggelsespakkerne indeholder ikke sygdomsspecifikke tilbud. Generelle tilbud og forebyggelsesindsatser, som henvender sig til alle borgere i kommunen, kan også i mange tilfælde benyttes af borgere med kronisk sygdom, evt. som led i deres forløbsprogram. Anbefalingerne i forebyggelsespakkerne indeholder både befolkningsrettede rammesættende initiativer og indsatser rettet mod den enkelte borger. Indsatser, der er målrettet hele befolkningen eller grupper i en bestemt arena, kan fx være kommunale sundhedspolitikker og alkoholaftaler på ungdomsuddannelser. De indsatser, som har individer som målgruppe inkluderer tidlig opsporingsaktiviteter i forhold til risikofaktorer og indsatser overfor børn med overvægt, unge med stofmisbrug og fysisk aktivitetstilbud til ældre. Dertil kommer specifikke indsatser i forhold til udsatte borgere. Kriterier for udvælgelse af anbefalede indsatser i forebyggelsespakkerne Lovbundne indsatser Indsatser, der indgår i nationale/internationale anbefalinger Evidens for effekt, evt. omkostningseffekt Forebyggelsespotentiale Fremme af lighed i sundhed Indsatser kommunen har naturlig forudsætning for at gennemføre Indsatser, der indebærer borgerinddragelse og samarbejde på tværs af forvaltninger og sektorer 11

54 Grund- og udviklingsniveau De anbefalede indsatser i forebyggelsespakkerne er opdelt i to niveauer: et grund- og et udviklingsniveau med forskellige krav til evidens, systematik, opsøgende arbejde, specifikke kompetencer og forpligtende partnerskaber. Formålet med at inddele de anbefalede indsatser i et grund- og udviklingsniveau er: at anbefale grundlæggende forebyggelsesindsatser, som på kort sigt kan styrke kvaliteten af forebyggelsesarbejdet at anbefale indsatser, der skal videreudvikle forebyggelsesindsatsen i kommunerne på længere sigt I forebyggelsespakkerne indgår fire typer af indsatser: Rammer (kommunale planer, politikker) Tilbud (rådgivning, træning, behandling af borgere) Informationsindsatser og Undervisning (oplysning, markedsføring af kommunale forebyggelsestilbud, understøttelse af nationale/centrale initiativer) Tidlig opsporing (screening og opsporing af risikofaktorer, som kommunen iværksætter i eget regi eller med andre sektorer) Tidlig opsporing handler om opsporing af risikofaktorer hos borgere, som kommunens personale er i kontakt med i anden anledning. Fx har sundhedsplejen og hjemmeplejen gode muligheder for at identificere risikoadfærd alkoholmisbrug, rygning og mistrivsel ved hjemmebesøg og iværksætte tidlig indsats. Tidlig opsporing sker også, når den kommunale sundhedstjeneste på systematisk grundlag gennemfører en samtale om tobak ved udskolingssamtalen i folkeskolens afgangsklasser. Flere af de anbefalinger, der handler om tidlig opsporing vil forudsætte et samarbejde med almen praksis. Kriterier for fordeling af anbefalede indsatser i grund- og udviklingsniveau Er der god evidens for indsatsen? Er der kommunale erfaringer med implementering af indsatsen? Kan indsatsen løftes i regi af eksisterende kommunale rammer? Har kommunerne naturlig adgang til målgruppen og arenaen i indsatsen? Har kommunerne kompetencer til at løfte indsatsen? Implementering og opfølgning Implementering Forebyggelsespakkerne indeholder en række faglige anbefalinger, som tilsammen vurderes at udgøre den sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats, der kan implementeres for at sikre en positiv udvikling i danskernes sundhed. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne beskæftiger sig samtidig med alle forebyggelsespakkerne. Ud fra en faglig betragtning giver det ikke mening at arbejde med enkelte pakker ad gangen og helt undlade at beskæftige sig med andre af pakkerne. Følgende implementeringsovervejelser kan være nyttige: 12

55 Hvilke sundhedsudfordringer er de største og vigtigste at få gjort noget ved i kommunen? Hvilke risikofaktorer er kommunen allerede godt i gang med? Hvilke risikofaktorer og målgrupper er der yderligere behov for at arbejde med? Hvordan skal sundhedstilstanden hos borgerne i kommunen se ud om 5 og 10 år? De anbefalede indsatser på grundniveau i forebyggelsespakkerne bør prioriteres implementeret på kort sigt. Indsatserne i udviklingsniveauet forudsætter oftest, at indsatser i grundniveau er implementeret, at ny viden er udviklet eller, at der tilføres særlige kompetencer. Her giver det god mening at arbejde med en mere langsigtet implementering. Forebyggelsespakkerne er et redskab, som kan anvendes til at sikre en faglig funderet prioritering af sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser i kommunernes politiske handleplaner og sundhedspolitikker. Direktion, ledelse og byråd spiller en central rolle i forhold til at træffe beslutninger og sikre de nødvendige ressourcer afsættes og ikke mindst, at der formuleres ambitiøse målsætninger og følges op på om målene nås. Sundhed på tværs Borgernes sundhed er hele kommunens ansvar. De rammer og betingelser, der er med til at skabe sundhed, fordeler sig på mange forskellige kommunale forvaltningsområder. Implementeringen af forebyggelsespakkerne bør derfor ske på tværs af forvaltninger i kommunerne. Det er afgørende, at de anbefalede indsatser kommer til at indgå som en del af de eksisterende kerneydelser i kommunen, fremfor alene at blive en indsats i sundhedsafdelingen. Det forudsætter, at der arbejdes med at få sundhed ind i alle politikker. Sundhedsstyrelsen og Sund By Netværket arbejder løbende på at kvalificere grundlaget for at arbejde med sundhed på tværs (7). Der findes ikke én model for, hvordan forebyggelsespakkerne kan implementeres i kommunen. Der er behov for at få mere viden om, hvordan sundhed på tværs af forvaltningsområder kan organiseres og for at få indfriet potentialerne i at tænke sundhed ind i alle driftsområder i kommunen. Kommunerne har fremadrettet en vigtig rolle i at være med til at tilvejebringe viden om, hvordan sundhed kan integreres på tværs (7). Sundhed på tværs i Odense kommune I Odense kommune er sundhedsområdet organiseret som en matrix med en strategisk sundhedsgruppe, der går på tværs af alle forvaltningsområder. Formålet med matrixorganiseringen er at lægge opgaverne så tæt på driften som muligt og synliggøre, at sundhed er en tværgående udfordring, der berører alle forvaltninger. Organiseringen på tværs skal skabe bedre og mere rentable måder at løse sundhedsopgaverne på fremover og skal være med til at sikre at sundhedsopgaverne er en fælles forpligtigelse. Grundtanken bag denne matrix-organisering er, at drage nytte af de mange kompetencer og erfaringer de forskellige kommunale aktører besidder, i forsøget på at opnå en bedre sundhed for alle Odenses borgere. Der er etableret faglige netværk af nøglepersoner, der arbejder i spektret sundhedsfremme til behandling. Det kan fx være et misbrugsnetværk, der har nøglepersoner lige fra en forebyggende misbrugskonsulent, der rådgiver forældre og unge i forhold til alkoholdebut til behandlere fra misbrugscentret. Inspiration ift. implementering af forebyggelsespakkerne - Inspiration til implementering af kommunens sundhedsindsatse. Sundhedsstyrelsen Hæftet gennemgår 7 forhold, der bidrager til vellykket implementering, og som er relevante at tage højde for i planlægningen og implementeringen af forebyggelsespakkerne (9). - Sundhed på tværs. Sundhedsstyrelsen, 2010 (7). - Organisering og implementering af sundhed på tværs. Sund By Netværket, 2012 (8). 13

56 Dimensionering Formålet med at arbejde med dimensionering i forebyggelsespakkerne er at skabe sammenhæng mellem kommunens sundhedsudfordringer, de kommunale mål for borgernes sundhed, og den dimensionering forebyggelsesindsatserne skal have for at opnå de kommunale målsætninger. At sikre den rette dimensionering af de kommunale forebyggelsesindsatser er en del af kvalitetsudviklingen på området. Sundhedsudfordringer jf. sundhedsprofiler og andre kommunedata Kommunale mål Hvordan skal borgernes sundhedstilstand se ud fremadrettet? Dimensionering af de anbefalede indsatser i forebyggelsespakkerne - Volumen - Hyppighed - Differentiering Følgende er centralt i arbejdet med at dimensionere kommunale forebyggelsesindsatser: Volumen hvor mange tilbud og aktiviteter bør der etableres for at matche sundhedsudfordringen og for at nå det mål, kommunen har sat på området? Der kan opstå en øget efterspørgsel ved intensiveret annoncering/ reklame, proaktiv rekruttering, og tidlig opsporing blandt udvalgte målgrupper, som gør, at man evt. skal sikre større volumen i tilbuddene. Hyppighed hvor ofte skal aktiviteter, tilbud, informationsindsatser mv. gennemføres for at matche efterspørgslen, herunder henvisninger fra almen praksis? Hvor mange årlige rygestoptilbud skal der fx til i et boligområde, hvor halvdelen af beboerne er storrygere? Differentiering er det mest hensigtsmæssigt at prioritere gruppebaserede eller individrettede indsatser? Oftest vil en kombination af begge være meningsfyldt. Differentierede indsatser bør anvendes for at tilgodese målgrupper med forskellige forudsætninger og behov. 14

57 Eksempel på dimensionering fra forebyggelsespakken om mental sundhed Patientuddannelse ved kronisk sygdom kan fx i en almindelig kommune med borgere gennemføres ca. 10 gange om året med 16 deltagere på hvert kursus. Efterspørgslen vil formentlig være større, og derfor skal inklusionen til kurser sikre, at det er de rette, der får tilbuddet ud fra kriterier om behov, motivation og social ulighed. I forebyggelsespakkerne er beskrevet forskellige dimensioneringseksempler der kan bruges som en retningsgiver for den kommunale forebyggelsesindsats, hvis alle borgere med en given sundhedsudfordring skal nås med et tilbud eller indsats. Kompetenceudvikling hvordan sikres de rette kompetencer? Kompetenceudvikling handler om at udvikle de enkelte medarbejderes og personalegruppers kompetencer, så kvaliteten i opgaveløsningen på tværs af forvaltningsområder sikres nu og i fremtiden. Videreudvikling og udvikling af kompetencer er en central del af hele det kvalitetsudviklingsarbejde, der i dag foregår i kommunerne, og som fremadrettet skal bidrage til en større professionalisering af forebyggelsesområdet. Hver forebyggelsespakke indeholder anbefalinger til specifikke kompetencer, der er en forudsætning for at løfte de anbefalede indsatser. For at styrke det samlede forebyggelsesarbejde i kommunerne er der behov for generelle kompetencer ift. Planlægning (rammer og retning for forebyggelsesindsatserne) Varetagelse af den egentlige drift af indsatser dvs. forebyggelsestilbud til borgerne Dokumentation, evaluering og monitorering Kommunikation til borgere, politikere, interne og eksterne samarbejdsparter. Der ligger et stort forebyggelsespotentiale i at opkvalificere de medarbejdere, som har den daglige tætte kontakt til borgerne, fx med kompetencer vedr. tidlig opsporing af risikoadfærd samt videreformidling af information om kommunale forebyggelsestilbud. Dette gælder kommunalt ansatte på tværs af forvaltningsområder, som dermed vil få bedre forudsætninger for at medtænke forebyggelsesaspekter i opgaveløsningen. Der er brug for medarbejdere med kompetencer til at drive den kommunale forebyggelsesindsats på et højt kvalitetsniveau, og for folk med kompetencer til at indgå i fællesskaber med bl.a. andre kommuner og forskningsinstitutioner for at bidrage til den generelle udvikling af viden på forebyggelsesområdet. Der er en række uddannelser indenfor folkesundhedsområdet, hvor man kan opnå relevante kompetencer i forhold til at kvalificere det generelle arbejde med sundhedsfremme og forebyggelse, dokumentation og evaluering i kommunerne: Kandidat i folkesundhedsvidenskab Speciallægeuddannelse i samfundsmedicin Diplomuddannelse i sundhedsfremme og forebyggelse Master of Public Health 15

58 Master i sundhedspædagogik Master i sundhedsfremme Sundhedsplejersker Hygiejnesygeplejersker Herudover vil en række øvrige fagområder supplere kommunernes sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats. Overvejelser ift. kompetenceudvikling Hvilke kompetencer har kommunen behov for, for at implementere nuværende og fremtidige forebyggelsesindsatser? Hvilke eksisterende forebyggelseskompetencer findes i kommunen og hvor udbredte er de? Hvilke forebyggelseskompetencer mangler i kommunen og hvilke kompetencer skal derfor udvikles? Dokumentation og evaluering. Der er stor forskel på, i hvor høj grad forebyggelsesindsatsen dokumenteres og evalueres i kommunerne og der eksisterer ikke et nationalt overblik, over hvilke indsatser, der implementeres rundt omkring i landet og hvilke forebyggelsesmetoder, der bliver brugt Dokumentation af effekt af indsatserne i forebyggelsespakkerne er nyttig både i kommunens egen kvalitetsudvikling og eksternt i forhold til det politiske niveau, forskningsverden og ikke mindst borgerne. På områder med stærk evidens for effekt, er der stor sandsynlighed for at man opnår den ønskede sundhedseffekt, hvis man implementerer indsatsen som foreskrevet, og effektundersøgelser på disse områder, bør derfor ikke være det der prioriteres højest. Det er fx ingen grund til at blive ved med at undersøge effekten af rygestopkurser. I princippet er det relevant at lave effektevalueringer af alle indsatser, hvor evidensen er mindre stærk. Det kræver undersøgelser af målgruppers adfærd og/eller sundhed, som ofte både er komplicerede og omfattende. I praksis vil det være begrænset hvor mange ressourcer, der kan afses til effektundersøgelser og man bør udvælge områder, hvor det er muligt at inddrage evalueringskyndige, evt. på tværs af flere kommuner. Se Sundhedsstyrelsens materiale om samarbejde mellem forskning og praksis og om evaluering (10). Et af de mest udviklede dokumentationsværktøjer på forebyggelsesområdet, som mange kommuner anvender, er Rygestopbasen, som er en mulighed for at indberette data fra rygestopforløb og derved monitorere rygestopindsatsen over tid. Derudover gennemfører mange kommuner selv evalueringer af deres indsatser og bruger denne viden lokalt. Dokumentation af processer, dvs. af selve implementeringen af forebyggelsespakkerne er nyttig, fordi det skaber overblik over, hvad der er blevet gjort, hvor langt kommunen er nået med at gennemføre forebyggelsespakkerne og hvordan processen er forløbet. Denne viden skal bruges til at lære nyt og optimere indsatserne. 16

59 Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne dokumenterer udvalgte proces- og effektindikatorer ved implementering af forebyggelsespakkerne. For at støtte op om kommunernes dokumentation af implementeringen af forebyggelsespakkerne og opfyldelsen af kommunale mål, indeholder hver forebyggelsespakke eksempler på relevante indikatorer for proces og effekt. Gode råd om dokumentation af forebyggelsespakkerne - Lav/brug en overordnet skabelon for dokumentation af implementering som kan bruges i alle pakker og af alle involverede. - Lav en samlet dokumentations- og evalueringsplan for hver forebyggelsespakke, så indsatsen bliver relevant og realistisk i indhold og omfang. - Hvis kommunen udvikler nye dokumentationsredskaber, så undersøg først om der allerede eksisterer brugbare redskaber i andre kommuner, overvej et samarbejde. - Udvikl redskaber, der så vidt muligt spiller sammen med eksisterende national dokumentation og muliggør sammenlignelighed, fx ved at bruge samme spørgsmål som i Den Nationale Sundhedsprofil. - Inddrag de medarbejdere, der skal dokumentere, så de har indflydelse på processen gennem hele forløbet. Litteraturliste (1) Forebyggelse og sundhedsfremme i kommunen en vejledning til Sundhedslovens 119 stk. 1 og 2. Sundhedsstyrelsen (2) Borgerrettet forebyggelse i kommunen - rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen (3) Patientrettet forebyggelse i kommunerne En opfølgende kortlægning af kommunale, patientrettede forebyggelsestilbud i samtlige danske kommuner. Af Kasper Norman og Astrid Blom. Center for Interventionsforskning, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København, november (4) Kommunale sundhedspolitikker en oversigt over indsatsområder, målgrupper og mål i 25 kommuner. KL, januar (5) Forebyggelse ifølge danskerne. Huset Mandag Morgen A/S (6) Social ulighed i sundhed Hvad kan kommunen gøre? Sundhedsstyrelsen (7) Sundhed på tværs. Sundhedsstyrelsen (8) Organisering og implementering af sundheds på tværs. Sund By Netværket

60 (9) Inspiration til implementering af kommunens sundhedsindsatser. Sundhedsstyrelsen (10) Evaluering af forebyggelses- og sundhedsfremmeprojekter, Sundhedsstyrelsen,

61 Forebyggelsespakke om mental sundhed 1

62 Indholdsfortegnelse Fakta Forekomst og fordeling Tal på sundhed i kommunen Lovgivning Evidens Kommunernes erfaringer og muligheder for en styrket indsats Anbefalinger Rammer Tilbud Information og undervisning Tidlig opsporing Implementering og opfølgning Kompetencer Samarbejde og Partnerskaber Dimensionering af de anbefalede indsatser Mål og indikatorer Omkostninger o Psykisk arbejdsbelastning o Svage sociale relationer Referencer 2

63 Formålet med pakken om mental sundhed er at fremme befolkningens mentale sundhed og styrke den kommunale forebyggelsesindsats omkring psykiske lidelser. Vægten i pakken er dels lagt på sundhedsfremmende indsatser for at skabe rammer og forudsætninger for psykisk og social trivsel for borgerne. Og dels på primær og sekundær forebyggelse af de mere udbredte psykiske symptomer og lidelser fx omkring adfærdsforstyrrelser, depression og angst (alkoholmisbrug behandles i pakken om alkohol). Meget tyder på, at antallet af risikofaktorer, har stor betydning for dårlig mental sundhed og evt. senere udvikling af psykopatologi, og at faktorer i omgivelserne kan være med til at forme udviklingsforløb, der munder ud i funktionsnedsættelse, uarbejdsdygtighed og sygdom. Pakken har derfor fokus på omgivelsernes betydning for mental sundhed igennem hele livsforløbet og på kommunens særlige placering i forhold til at sikre kvaliteten af disse omgivelser. i Fakta Forekomst Sundhedsstyrelsen tager udgangspunkt i WHO s opfattelse af mental sundhed som en tilstand af trivsel, hvor individet kan udfolde sine evner, kan håndtere dagligdags udfordringer og stress samt indgå i fællesskaber med andre mennesker. ii Mental sundhed rummer dermed to elementer. Dels en oplevelsesdimension: at opleve at have det godt, at være overvejende glad, i godt humør og tilfreds med livet. Og dels en funktionsdimension: at kunne klare dagligdags gøremål som fx at købe ind, lave mad, gå på arbejde eller i skole, at kunne indgå i sociale relationer og at kunne håndtere de forskellige udfordringer og stressbelastninger, som en almindelig dagligdag kan byde på. Der er dermed lagt vægt på mental sundhed som et positivt begreb, der rummer mere end fravær af psykisk sygdom. Det er også centralt, at mental sundhed ses som en tilstand, der i en vis forstand går på tværs af sygdom. Det er muligt at have god mental sundhed, selvom man er syg. Ligesom det er muligt at være rask, selvom man har dårlig mental sundhed. Der er derfor potentiale i at fremme mental sundhed for såvel raske som syge. De store, tværgående determinanter for mental sundhed drejer sig om usikker tilknytning, manglende omsorg, dårlig trivsel og læring i dagtilbud og skoler, mobning og diskrimination, uafsluttet skolegang, arbejdsledighed, belastende arbejdsmiljø, lav social kapital i boligområder og social isolation. iii iv Dertil kommer mere sygdomsspecifikke risikofaktorer, som knytter sig til familiær disposition, misbrug og infektioner i graviditeten, fødselskomplikationer mv. v Voksne og ældre Forekomst af dårlig mental sundhed: Ca. 10% af voksne (+16 år) dårlig mental sundhed, mens ca. 13% føler sig nervøse eller stressede. vi Der er social ulighed i fordelingen af dårlig mental sundhed: andelen er således højest i gruppen uden erhvervsuddannelse (16%). I gruppen med en kort uddannelse er den 9,3% og i gruppen med en lang videregående uddannelse er andelen 7,1%. vii 3

64 Der er klare sammenhænge mellem dårlig mental sundhed og en række kendte indikatorer for sygelighed: dårligt selvvurderet helbred, kroniske smerter, søvnproblemer, sygefravær, dårligt psykisk arbejdsmiljø, svage sociale relationer, rygning og fysisk inaktivitet. viiiix Det kan være svært præcist at fastslå hvilken vej de kausale pile går, men det skønnes at de formentlig går begge veje. Langvarig dårlig mental sundhed har konsekvenser; både for den enkeltes muligheder for at leve et godt liv, og for udvikling og forløb af sygdom (specielt hjertekarsygdom, depression og x xi xii xiii angst). Ældre, som oplever sygdom og funktionstab samt tab af sociale relationer (kolleger, ægtefælle og venner), eller ældre som tager sig af syge og svækkede pårørende, er særligt sårbare overfor mentale helbredsproblemer. xiv Det er kun lidt over halvdelen af den ældre befolkning på 65 eller derover, som angiver at have et godt mentalt helbred. xv Blandt ældre (+75 år) angiver 9,7% at de ofte er alene, selvom de har lyst til at være sammen med andre, og 14,1% at de sjældent eller aldrig træffer familie og venner. xvi Psykiske lidelser: Mentale helbredsproblemer ligger bag 50% af alle langtidssygemeldinger og 48% af alle førtidspensioner. Når unge under 30 år tildeles førtidspension skyldes det i fire ud af fem xvii xviii tilfælde psykiske lidelser. Omkring 5% af voksne danskere har og ca. 6,5% har angst. xix Borgere med kroniske sygdomme har to til tre gange så stor risiko end baggrundsbefolkningen for at have mentale helbredsproblemer i form af depression, angst og demens. Dette medfører forringet livskvalitet og et dårligere sygdomsforløb. Hvis forekomsten af ko-morbiditet inddeles efter socialgrupper ses en markant social ulighed. xx Psykiske lidelser udgør den største sygdomsbyrde for både mænd og kvinder som følge af funktionsbegrænsninger (i alt 25% af den totale sygdomsbyrde efterfulgt af kræft og xxi xxii kredsløbssygdomme, som hver står for hhv. 17% og 15,2% af den totale sygdomsbyrde). xxiii Børn og unge 15% af de årige angiver, at de har lav livstilfredshed. En ud af fem har tre eller flere indikatorer på psykiske symptomer. De er fx kede af det, nervøse, har svært ved at falde i søvn, føler sig underfor eller er presset af skolearbejdet. Der er klar sammenhæng mellem lav livtilfredshed og antallet af indikatorer på psykiske symptomer. xxiv Børn fra sårbare familier er særligt udsatte for sociale og mentale helbredsproblemer på længere sigt: ca. 12% af børn vokser op i en familie med et alkoholproblem, ca. 8% af børn under 15 år vokser op i familier med psykisk sygdom, 10-14% af mødre får en fødselsdepression og ca. 7% af fædre. xxv 4

65 Ifølge KL er udgifterne til specialundervisning og udsatte børn og unge steget med henholdsvis 18 og 11 procent fra 2007 til xxvi Børn og unge med psykosociale vanskeligheder har oftere indlæringsproblemer og oftere sværere ved at gennemføre skolegang og uddannelsesforløb. Det vurderes, at mentale helbredsproblemer ligger bag op mod 60% af tilfælde af frafald på ungdomsuddannelser. xxvii Ca. 15% af alle børn har været i behandling for en psykisk lidelse inden de fylder 18 år. xxviii Samlet udgør de mentale helbredsproblemer den største sygdomsbyrde blandt børn og unge (fra 1-24 år) - efterfulgt af allergiproblemer (astma og eksem) samt ulykker. xxix Omkring 2-5% af alle børn har ADHD, men forekomsten vurderes at være tre gange hyppigere hos drenge end hos piger. Fra 2000 til 2009 er der sket en kraftig stigning i antallet af personer (børn og voksne) i behandling med midler mod ADHD: fra i 2000 til i 2009, hvilket svarer til en stigning på over 1.000%. Nye målinger tyder på, at stigningen er stagneret siden I 2009 var 2,2% af drenge på år i medicinsk ADHD behandling. Tal på sundhed i kommunen Med udgangspunkt i data vedr. den mentale sundhed, vil der i en gennemsnitskommune med indbyggere være: personer (+16 år) med dårlig mental sundhed, og cirka der føler sig nervøse eller stressede. xxx personer har depression, hvoraf har moderat til svær depression og 750 lettere depression, og ca har angst (der kan være overlap mellem grupperne). xxxi Cirka 500 børn og unge angiver at de har lav livstilfredshed. 350 ældre (+75 år) angiver at de ofte er alene, selvom de har lyst til at være sammen med andre, og ca. 500 at de sjældent eller aldrig træffer familie og venner. xxxii Cirka 165 børn og unge under 18 år kommer årligt i behandling for en psykisk lidelse. Blandt 0-18 årige vil ca har været i behandling for en psykisk lidelse, når de fylder 18 år børn og unge under 18 år vokser op i en familie med et alkoholproblem. 715 børn under 15 år vokser op i familier med psykisk sygdom. Mellem børn og unge under 18 år har ADHD, heraf vil de 225 være i medicinsk behandling for lidelsen. Mellem 60 og 80 kvinder får en fødselsdepression. Lovgivning Pakkens indsatser bevæger sig fra sundhedsområdet og ind i social-, dagtilbuds-, skole-, beskæftigelses-, og ældreområdet. De hører derfor under flere forskellige lovområder: Rammer Sammenhængende børnepolitik: servicelovens 19 stk. 2. Tilbud 5

66 Grønne områder: Naturbeskyttelsesloven 1. Hjemmebesøg: bekendtgørelse nr af 03/12/ og 10, stk. 2 om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge. Differentieret indsats overfor socialt og psykisk sårbare familier: bekendtgørelse nr af 03/12/ om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge. Trivselsfremme i dagtilbud: dagtilbudsloven 1, stk. 1 og stk. 3 samt 12 samt serviceloven (Barnets Reform): lov nr. 628 af 11/06/2010. Trivselsfremme på skoler: loven om undervisningsmiljø specielt 1 om rettigheder og 6 om undervisningsmiljø samt bekendtgørelsen om fremme af god orden i folkeskolen. Tidlig støtte via skolesundhedstjenesten: bekendtgørelse nr af 03/12/2010 8, stk. 2.3 og 10, stk. 3 om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge samt vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, kapitel 12. Psykisk arbejdsmiljø: APV: arbejdsmiljøloven 15, mobning: bekendtgørelse nr. 559 af 17/06/2004 9a, indflydelse og balance mellem krav og muligheder: arbejdsmiljøloven 38 samt bekendtgørelse nr. 559 af 17/06/ og 7, tilbagevenden til arbejde efter sygdom: jf. bekendtgørelse nr. 559 af 17/06/2004 6b, stk. 3, nr. 3. Trivselsfremme på ældrecentre: serviceloven 1, stk. 1 og 2 samt 79. Tidlig opsporing Tidlig opsporing af fødselsdepression: bekendtgørelse nr af 03/12/2010 8, 10, stk. 2 og 11 om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge. Skærpet underretningspligt til kommunen når børn og unge mistrives: servicelovens 153. Tidlig opsporing via jobcentre: loven om en aktiv beskæftigelsesindsats 1, stk. 3 og 4. Tidlig opsporing via de forebyggende hjemmebesøg til ældre: bekendtgørelse af lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre 1. Evidens Pakkens indsatser bygger på den bedst foreliggende evidens med særlig vægt på danske eller nordiske undersøgelser. Det vil sige systematiske oversigter, som sammenfatter og vurderer resultater på tværs af studier, samt studier med et godt og velbeskrevet forskningsdesign, som er publiceret i videnskabelige tidsskrifter og underlagt fagfællevurdering. Enkelte punkter om politikudvikling og videreudvikling af eksisterende indsatser i forebyggelsespakken om mental sundhed bygger på ekspertskøn ud fra en samlet vurdering af, hvad der skal til - baseret på den foreliggende viden. I forbindelse med de lovpligtige indsatser, som kommunen løfter i forvejen, er det målet, at kvalitetssikre dem bedst muligt herunder at kompetenceudvikle de relevante medarbejdere. Derudover har kommunen mulighed for selv at prioritere indsatser til fremme af mental sundhed. I forebyggelsespakken er samlet de indsatser, der har det bedste dokumentationsgrundlag, og hvor behovet vurderes at være størst. En række indsatser i pakken er placeret som udviklingsområder. Det er bl.a. tilfælde, hvor igangværende eller kommende projekter i en dansk kontekst, først vil give viden om effektive metoder indenfor en 4-årig periode. Hvis man alene ser på dokumentationen er det følgende indsatser, der har det bedste grundlag: Hjemmebesøg til førskolebørn 6

67 Integrerede indsatser til fremme af trivsel og kognitiv udvikling i dagtilbud og skoler Styrkelse af forældrefærdigheder Indsatser til at øge beskæftigelsen blandt unge Indsatser til forbedring af psykisk arbejdsmiljø Kurser i mestring af kroniske sygdomme (herunder angst og depression) Forebyggende tiltag på ældrecentre omkring ensomhed, fysisk inaktivitet og depression. xxxiii xxxiv xxxv xxxvi xxxvii xxxviii Der kan dog være andre hensyn som kan veje tungt i valg af indsatser. Kommunernes erfaringer og muligheder for en styrket indsats Mange kommuner har indsatser til fremme af mental sundhed. Der gøres allerede et stort og vigtigt arbejde på området også i form af aktiviteter i den frivillige sektor (forenings- og idrætsliv). xxxix Men der er stor forskel på omfanget af indsatsen og dækningsgraden af forskellige målgrupper, ligesom der ofte ikke måles og kvalitetssikres på mental sundhed. xl En samlet vurdering af området kan sammenfattes således: Der er et folkesundhedsmæssigt potentiale i at sætte ind i forhold til befolkningens mentale sundhed såvel menneskeligt som økonomisk. Mentale helbredsproblemer udgør en vigtig del af den sociale ulighed i sygdomsbyrden. Der eksisterer dokumentation for effekt af indsatser på en lang række områder. Der er tale om sociale investeringer, som ikke nødvendigvis er særlig dyre, og som vurderes at være omkostningseffektive på relativt kort og mellemlangt sigt. Mange kommuner har allerede prioriteret mental sundhed i sundhedspolitikken og udmøntet den i indsatser, men der er stor variation i antal og kvalitet af kommunale indsatser til fremme af mental sundhed. Kompetenceudvikling af relevante medarbejdergrupper til at varetage sundhedsfremme og forebyggelse omkring mental sundhed er en afgørende forudsætning for god praksis (se afsnit om kompetencer) Mental sundhed lægger op til samarbejde på tværs af kommunens forvaltningsområder samt mellem kommuner og frivillige/organisationer. Målsætningen om at fremme mental sundhed - eller borgernes trivsel - kan være et mål i sig selv, men det kan også være et middel til at fremme andre målsætninger som fx bedre indlæring, reducere udgifter til specialundervisning, mindske frafald på ungdomsuddannelserne, øge beskæftigelsen, mindske sygefravær og sikre flere selvhjulpne ældre. Samarbejde mellem kommunen, regionen, almen praksis og praktiserende psykologer er afgørende for den tidlige indsats overfor mentale helbredsproblemer (se afsnit om partnerskaber). Anbefalinger De anbefalede indsatser er beskrevet i et grundniveau (G) og et udviklingsniveau (U). Grundniveauet indeholder basale indsatser baseret på den aktuelt bedste viden, og udviklingsniveauet anviser indsatser der typisk bygger videre på indsatser i grundniveauet og som bl.a. forudsætter mere opsøgende arbejde og udvikling af nye kompetencer. 7

68 Anbefalingerne for hhv. grund- og udviklingsniveau er så vidt muligt placeret i sammenhæng. Det skal tydeliggøre hvilke indsatser i udviklingsniveauet der er en videreudvikling af indsatser i grundniveauet. Læs mere om idéen bag opbygning af anbefalingerne i publikationen Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. Indsatserne til fremme af mental sundhed er inddelt i fire kategorier, hhv. politiske rammer, tilbud til borgerne, informationsindsatser og tidlig opsporing. Under hver kategori er relevante målgrupper angivet. Rammer (G) En kommunal politik for mental sundhed med vedtagne mål og planer for en indsats til fremme af mental sundhed for alle borgere, børn og unge, voksne/ældre og særlige målgrupper. (G) På børne- og ungeområdet samordnes den kommunale politik for mental sundhed med den sammenhængende børnepolitik, som kommunen skal udarbejde i henhold til servicelovens 19 stk. 2. (G) Kommunens natur, parker eller byrum indarbejdes i en kommunal indsats til fremme af mental sundhed. Det kan fx være forbedring af indretning, adgangsforhold, færdsel eller aktivitetsmuligheder med afsæt i viden om effekt på mental sundhed af ophold i natur og uderum. xli (G) Fremme af mental sundhed foregår som en tværgående indsats i kommunen med en fast forankring og tydelig ansvarsplacering. Tilbud (G) Hjemmebesøg af sundhedsplejerske Min. 5 forebyggende hjemmebesøg af sundhedsplejerske i første leveår til alle familier for at støtte den tidlige tilknytning mellem barnet og forældre samt understøtte barnets generelle trivsel og udvikling. (U) Forældreuddannelse Tilbud om forældreuddannelse til førstegangsforældre for at styrke deres viden og færdigheder om betydningen af mental og fysisk sundhed for barnets udvikling og sammenhængen med hele familiens sundhed og trivsel. Inspiration til handling: Socialstyrelsen udbyder kurset klar til barn, som kommunen kan tilbyde kommende forældre (se Sundhedsstyrelsen afprøver også et universelt forældreuddannelsesprogram. Resultater forventes i løbet af (U) Tidlig indsats for sårbare familier Målrettet indsats for at nå og støtte socialt og psykisk sårbare familier fx med forældre, der selv har været udsat for omsorgssvigt, der har alkohol- eller stofproblemer, eller lider af psykisk sygdom. Sårbare forældre og børn vil ofte have brug for en tidlig, familieorienteret, tværfaglig og tværsektoriel indsats for at sikre barnets udvikling og 8

69 trivsel. Inspiration til handling: Se mere på kommunale erfaringer i Socialstyrelsens publikation: Guide målrettet indsats overfor sårbare unge mødre (2011). Sundhedsstyrelsen har også udgivet eksempler på kommunale familieorienterede alkoholproblemer). SFI har i 2012 udgivet forskningsoversigten: Indsatser overfor udsatte 0-3 årige og deres forældre en systematisk forskningsoversigt, 11:32. AKF har et igangværende forskningsprojekt omkring metoder til tidlig opsporing af udsatte børn: Resultater forventes i (G) Børns trivsel i dagtilbud I dagtilbud arbejdes systematisk med at fremme kognitiv, emotionel og social udvikling. Det drejer sig om at skabe fællesskaber, hvor alle børn har et tilhørsforhold, adgang til fortrolige voksne, udviklingsmuligheder, og hvor der ikke foregår mobning. Det involverer også særlig støtte til familier med psykosociale vanskeligheder. Inspiration til handling: Dansk Center for Undervisningsmiljø tilbyder inspiration og værktøjer til arbejdet med et godt børnemiljø i dagtilbud på ligesom der kan søges viden på Social- og integrationsministeriets hjemmeside. Socialstyrelsen udbyder desuden evidensbaserede programmer til fremme af trivsel i dagtilbud: Endelig kan der søges inspiration i det igangværende forskningsprojekt: 'Vidensbaseret indsats over for udsatte børn i dagtilbud - modelprogram' (VIDA). Resultater findes på (G) Børns trivsel i skolen Skoler implementerer programmer til fremme af kognitiv, emotionel og social udvikling, opbygning af sociale fællesskaber og forebyggelse af mobning. Det bør sikres, at der sættes systematisk ind ift. indlæringsproblemer og adfærdsvanskeligheder, samt at alle børn får oplevelsen af at mestre skolearbejdet. Inspiration til handling: Socialstyrelsen udbyder dokumenterede programmer til fremme af trivsel i skolen: Ministeriet for børn og undervisning har en række sider med inspiration og værktøjer til fremme af trivsel i skolen: (G) Aktivering af unge ledige Unge arbejdsledige bør sikres aktivering med henblik på at opbygge kompetencer og indgå i et uddannelsesforløb. Ungdommens Uddannelsesvejledning, jobcentre og ungdomsuddannelser er hovedaktører i en sammenhængende indsats. Inspiration til handling: Initiativer og redskaber findes på Center for aktiv beskæftigelsesindsats under Beskæftigelsesministeriet fx om ungepakkerne samt om unge og mentalt helbred (se på (U) Deltagelse i fritidsaktiviteter o Integration af udsatte børn og unge i almindelige fritidsaktiviteter fx sport, spejder eller musik med henblik på at skabe nye sociale relationer og på sigt øget livskvalitet. Kommunerne børetablere fritidsvejledning og kombinere fritidsvejledning med muligheder for økonomisk støtte til børnene. 9

70 Inspiration til handling: Erfaringer fra projektet Fritidspas II kan ses på (U) Forebyggelse af frafald på ungdomsuddannelser o Partnerskaber mellem kommune og ungdomsuddannelser til forebyggelse af frafald på ungdomsuddannelserne. Det drejer sig om sociale og pædagogiske indsatser med fokus på fællesskab, tilhørsforhold og mestring samt om bedre adgang til psykologisk rådgivning, mentorordninger og tilbud om støttegrupper. Inspiration til handling: Inspiration kan findes på under erhvervsskoleprojektet, Center for aktiv beskæftigelsesindsats, publikationen Vejen mod de 95% (2010) som er udgivet af KL og Undervisningsministeriet, samt publikationen Jeg kommer heller ikke i dag om støtte af sårbare unge i uddannelse fra Undervisningsministeriet. En igangværende evaluering fra Socialstyrelsen handler om, hvorvidt psykologhjælp har effekt på unges gennemførelse af en ungdomsuddannelse: Resultater forventes i (G) Reduktion af stress på kommunale arbejdspladser Der udarbejdes lokale politikker for reduktion og håndtering af stress på kommunale arbejdspladser. xlii Inspiration til handling: Initiativer og redskaber findes på Center for aktiv beskæftigelsesindsats under Beskæftigelsesministeriet ( trivsel på arbejdspladserne) (G) Tilbagevenden til arbejde efter sygefravær Der etableres politikker og procedurer for at sikre god tilbagevenden til arbejdet efter perioder med længerevarende sygefravær, herunder muligheder for fleksible arbejdskrav, samt evt. adgang til forskellige typer af job med varige fleksible arbejdskrav (fx fleksjob). Inspiration til handling: Initiativer og redskaber findes på Center for aktiv beskæftigelsesindsats under Beskæftigelsesministeriet ( trivsel på arbejdspladserne) (G) Trivselsfremme på ældrecentre Aktiviteter i ældrecentre tilrettelægges med henblik på at fremme trivsel, sociale relationer, fysisk aktivitet og at forebygge ensomhed, depression og funktionstab. (G) Implementering af pakker for selvmordsforebyggelse Kommunen implementerer og vedligeholder Socialministeriets pakker for selvmordforebyggelse blandt hhv. børn og unge og ældre. xliii xliv xlv Pakkerne anviser, hvordan kommunen kan sikre beredskab, organisering og samarbejde om indsatsen samt opkvalificering af relevante personalegrupper. Inspiration til handling: På hjemmesiden kan de målgrupperettede selvmordsforebyggelsespakker hentes. (G) Kurser i håndtering af kronisk sygdom Der udbydes kurser til borgere med kronisk sygdom og pårørende i håndtering af symptomer, dagligdagen, kommunikation og sociale relationer (generel patientuddannelse). Inspiration til handling: Komiteen for Sundhedsoplysning udbyder patientuddannelse i kronisk sygdom og smerte. Information kan findes på 10

71 (U) Kurser i håndtering af angst og depression o Borgere som har, eller er på vej til at udvikle, angst og depression tilbydes patientuddannelse i håndtering af angst og depression med fokus på at mestre dagligdagen, kommunikation og sociale relationer. Inspiration til handling: Sundhedsstyrelsen afprøver et kursusprogram til borgere med angst og/eller depression i satspuljen Lær at tackle angst og depression, Resultater forventes i løbet af Informationsindsatser (G) Formidling af information Kommunen bør løbende informere borgerne om indsatser til fremme af mental sundhed samt sikre information til borgerne om psykiske lidelser (fx via samarbejde med den regionale PsykInfo). (G) Formidling af information om rådgivningstjenester Kommunen skal informere unge på skoler og ungdomsuddannelser om, hvordan de kan få hurtig hjælp fx via hotline-telefontjenester fx via plakater og pjecer, som kan rekvireres hos tjenesterne (PsykInfo, PsykiatriFonden eller Livslinjen). (G) Deltagelse i nationale informationsindsatser Kommunen bør understøtte den nationale og regionale indsats til afstigmatisering af psykiske lidelser fx kampagnen: En af os: Tidlig opsporing (G) Screening for risikomarkører for fødselsdepressioner Som et led i sundhedsplejens hjemmebesøg i første leveår til alle familier, screenes for risikomarkører for fødselsdepression i hjemmet af begge forældre, når barnet er 6-8 uger. Forældre, der viser sig at være i risiko for fødselsdepression, tilbydes særlig støtte, fx samtalegrupper, udredning og evt. behandling. Inspiration til handling: en række fynske kommuner (bl.a. Middelfart Kommune) har udviklet et målrettet screeningsredskab. (U) Screening for psykosocial udvikling og funktion hos spædbørn o Via sundhedsplejen screenes spædbørn i alderen 9-10 mdr. for begyndende psykiske udviklingsforstyrrelser eller helbredsproblemer. Screeningen finder sted i barnets hjem og udføres af sundhedsplejersker, der er uddannet i screeningsmetoden. For de børn, som screenes positive, tilbydes rådgivning og vejledning af forældrene. Inspiration til handling: Screeningsmetoden PUF (screening af psykosocial udvikling og funktion) er under udvikling i en række hovedstadskommuner i et samarbejde mellem sundhedsplejen, Psykiatrisk Center Glostrup og Statens Institut for Folkesundhed. Metoden forventes færdigudviklet i løbet af 2015 (G) Tidlig indsats til børn med psykosociale vanskeligheder 11

72 Kommunen bør sikre en sammenhængende indsats via SSD-samarbejdet (det tidlige tværfaglige samarbejde mellem Socialforvaltning (herunder PPR), skole, sundhedspleje og dagtilbud) for at støtte børn og unge med tidlige tegn på psykosociale vanskeligheder - herunder problematisk adfærd (fravær, rusmiddelbrug og selvmordsrisiko). Inspiration til handling: Socialstyrelsen har udgivet pjecen: Dialog om tidlig indsats for at understøtte SSD. (U) Adgang til socialrådgivere i dagtilbud og skoler o Der sikres adgang til socialrådgivere i dagtilbud og på skoler for at fremme en tidlig socialfaglig indsats omkring børn og familier med behov for særlig støtte. Inspiration til handling: Socialstyrelsen har gennemført projektet socialrådgivere i dagtilbud. På Socialstyrelsens hjemmeside kan findes information om projektet, ligesom der på Socialstyrelsens hjemmeside er information om tværfagligt samarbejde som en del af Barnets Reform (U) Tidlig stress-, angst- og depressions-opsporing i jobcentre o Tidlig opsporing i regi af jobcentre af psykosociale vanskeligheder med henblik på henvisning til kommunale tilbud og/eller udredning og behandling for langvarig stressbelastning, angst og/eller depression. Inspiration til handling: trivselsindekset WHO-5 afprøves i øjeblikket som et redskab til at afdække dårlig trivsel og vurdere om der er grundlag for nærmere udredning for depression, angst eller langvarig stressbelastning. Trivselsindekset, indtastningsfil samt guide til anvendelse vil blive gjort tilgængelig på i løbet af Trivselsindekset findes på: (U) Opsporing af mistrivsel blandt ældre De forebyggende hjemmebesøg målrettes til at opspore ensomhed, risiko for depression, selvmordsrisiko og demens med henblik på henvisning til kommunale tilbud og/eller udredning og behandling. Inspiration til handling: flere kommuner arbejder med at kvalificere personalet omkring mental sundhed i samarbejde med den kommunale demenskoordinator. Trivselsindekset WHO-5 afprøves i øjeblikket som et redskab til at afdække dårlig trivsel og vurdere om der er grundlag for nærmere udredning for depression, angst eller langvarig stressbelastning. Trivselsindekset, indtastningsfil samt guide til anvendelse vil blive gjort tilgængelig på i løbet af Trivselsindekset findes på: Implementering og opfølgning Kompetencer Relevante medarbejdergrupper skal sikres en systematisk uddannelse, efteruddannelse og faglig udvikling for at kunne varetage de kommunale opgaver omkring mental sundhed. Af fagpersoner drejer det sig først og fremmest om sundhedskonsulenter, sundhedsplejersker, pædagoger, lærere, samt medarbejdere på beskæftigelses- og ældreområdet. Givet kommunens brede og langvarige kontaktflade med borgere fx via dagtilbud, skoler, kommunale arbejdspladser og plejehjem kan den reelt gøre en forskel for borgerne ved at kompetenceudvikle frontmedarbejdere på dette område. Som et vigtigt element bør medarbejdere kvalificeres til at have blik for betydningen af god mental 12

73 sundhed blandt borgerne, samt deres egen betydning som fagpersoner for at løfte indsatsen på området. De relevante kompetencer er at: at kende betydningen af god mental sundhed at kunne bidrage til at skabe et trivselsfremmende miljø med fokus på tilhørsforhold, handlekompetencer, nogen at tale med og anti-mobning at kende tidlige tegn og reaktioner på psykosociale vanskeligheder og håndtere problemer når de opstår (kompetence til at omsætte viden til konkret handling), jf. Servicelovens 153 om skærpet underretningspligt at kende den handlepligt og handlevej der skal følges i henhold til lovgivningen, når børn og unge mistrives at kende til kommunens indsatser omkring mental sundhed (rammer, tilbud, information og tidlig opsporing) kende kommunens organisation og politik på området at kende andre fagpersoners rolle og ansvar på området Samarbejde og Partnerskaber Nedenfor beskrives i oversigtsform en række samarbejder og partnerskaber, som både er relevante på grund- og udviklingsniveau. Det afhænger af de konkrete indsatsområder i pakken, hvilke partnerskaber det er mest relevant at inddrage: Almen praksis og praktiserende psykologer i kommunen bør være informeret om kommunens indsatser og tilbud omkring fremme af mental sundhed. Det er vigtigt med samarbejde og koordination for at sikre, at almen praksis og de praktiserende psykologer har kendskab til og henviser borgere til relevante kommunale tilbud. De forebyggende børneundersøgelser i regi af almen praksis bør være et en integreret led i at opspore og støtte sårbare familier med særlige behov. Fritidssektoren/foreningslivet: en række kommuner har allerede etableret samarbejde med frivillige for at skabe aktiviteter særligt med socialt sigte. Det er fx besøgstjenester eller spisenetværk, hvor der skabes rum for socialt samvær. Målgrupperne for de frivillige indsatser er ofte ældre mennesker. xlvi Patientorganisationer: en række kommunerne har gode erfaringer med samarbejdet med private arbejdsgivere og med patientorganisationer. xlvii Organisationerne stiller typisk et koncept og eventuelt ressourcer til rådighed for kommunernes borgere med kronisk sygdom. Samarbejdet kan være formaliseret ved en samarbejdsaftale. Fx har PsykiatriFonden udviklet en lang række tilbud, som kommunerne kan gøre brug af: fx en informationsbus som kører ud til skoler for at oplyse om og aftabuisere psykiske lidelser og problemer. Desuden afholder PsykiatriFonden depressionsskoler i samarbejde med kommunerne, hvor borgere som tidligere har haft en depression, lærer at identificere og håndtere symptomer. Kræftens Bekæmpelse tilbyder sorggrupper til forskellige aldersgrupper, og Ældresagen organiserer besøgsvenner på plejehjem, hospitaler og i eget hjem. 13

74 Dimensionering af de anbefalede indsatser En stor del af indsatserne er målrettet alle borgere i en bestemt aldersgruppe/i en bestemt arena. Det gælder barselsbesøg, screening for risikomarkører for fødselsdepression, trivselsfremme i dagtilbud, skoler og på ældrecentre, sammenhæng i kommunens indsats overfor unge, indsats til fremme af psykisk arbejdsmiljø, forebyggende hjemmebesøg målrettet til mental sundhed samt løbende information til borgere om indsatser og rådgivningsmuligheder. I flere tilfælde er der tale om løbende indsatser eller indsatser som indebærer, at fremme af mental sundhed indgår som en integreret del af kultur og praksis fx trivselsfremme i dagtilbud, skoler og på ældrecentre samt indsatser til fremme af psykisk arbejdsmiljø. Målgruppen for en del af indsatserne er borgere i særlig risiko for mentale helbredsproblemer. Det gælder den differentierede indsats til familier med misbrug og psykisk sygdom, tidlig opsporing og håndtering af børn og unge med psykosociale vanskeligheder i regi af skolen, tidlig opsporing af voksne med dårlig mental sundhed i regi af jobcentre samt kurser i mestring af kronisk sygdom til borgere og pårørende. Her er det vigtigt at tænke systematisk omkring, hvordan kommunens organisation og brede kontaktflade til borgerne kan bidrage til at få rekrutteret de rette borgere til tilbud. Generelt er der tale om løbende indsatser, evt. i form af et beredskab der træder til ved behov. Mestringskurser ved kronisk sygdom kan fx i en almindelig kommune med borgere gennemføres ca. 10 gange om året med 16 deltagere på hvert kursus. Efterspørgslen vil formentlig være større, og derfor skal inklusionen til kurser sikre, at det er de rette der får tilbuddet ud fra kriterier om behov, motivation og social ulighed. Mål og indikatorer Monitoreringen af mental sundhed i befolkningen kan til dels monitoreres gennem sundhedsprofiler (for voksne, unge og børn). Der bør dog tages forbehold for, at sundhedsprofilerne har et stort selektivt bortfald ikke mindst blandt borgere med mentale helbredsproblemer. For børn og unges vedkommende kan monitoreringen også foregå via Skolebørnsundersøgelsen ( og Børneforløbsundersøgelsen ( For sygdommenes vedkommende kan monitoreringen foregå via LPR, lægemiddelregistret og sygesikringsregistret (via en udbygning af Sundhedsstyrelsens landsdækkende monitorering af kronisk sygdom). Det overordnede mål kan brydes ned i kommunale delmål fx i form af: Mål for antal borgere, der skal nås med en given indsats Antal deltagere i tilbud Procentvis dækningsgrad af tilbud. Eller i det omfang det er muligt i form af effektmål fx: Forbedret mental sundhed blandt børn, unge, voksne og ældre 1, Reduktion i behov for og udgifter til specialundervisning Reduktion i frafald på ungdomsuddannelser Reduktion i sygefravær på kommunale arbejdspladser Større selvhjulpenhed/egenomsorg blandt ældre. 1 Fx målt ved spørgeskemaet SF-12 som også anvendes i sundhedsprofilerne eller trivselsindekset WHO-5, som er nemmere at anvende i praksis, og som korrelerer med SF

75 Regionale og kommunale sundhedsprofiler kan bruges som hjælp til at formulere kommunale delmål omkring helbredsstatus og sundhedsadfærd med den nationale sundhedsprofil og andre nationale befolkningsundersøgelser som referenceramme. Omkostninger Kommunerne har store udgifter til specialundervisning, førtidspension og sygefravær, som grunder sig i psykiske problematikker, der for en stor dels vedkommende kan forebygges eller afhjælpes. De nyeste internationale sundhedsøkonomiske analyser peger på, at fremme af mental sundhed er omkostningseffektivt både på kortere og længere sigt (med stigende effekt hvis parametre udenfor xlviii xlix l sundhedssektoren også tages med i beregningen fx omkring uddannelse og beskæftigelse). Forskellige forhold der gør sig gældende på indsatsniveau og i relation til bestemte målgrupper og arenaer. Det tyder fx på, at der er særligt stort investeringspotentiale i forældreuddannelse, indsatser på arbejdspladsen samt indsatser blandt ældre. li En dansk analyse af den økonomiske effekt af tidlige sociale indsatser overfor udsatte børn og unge konkluderer, at indsatser som forbedrer opvækstvilkår kan betale sig, hvis blot det lykkes 21% af børnene at få et liv som selv-forsørgende ikke-faglært i stedet for et liv på overførselsindkomster med ringe tilknytning til arbejdsmarkedet (ref). Succesrater, som ligger over 21%, vil give en klar, positiv nettogevinst. Det vil sige, at hvis det lykkes at sikre et liv som selvforsørgende for et ud af fem børn, som tidlige indsatser rettes mod, så vil der udover den menneskelige gevinst være tale om en samfundsøkonomisk gevinst. Statens Institut for Folkesundhed har beregnet de samfundsmæssige omkostninger og kommunale udgifter forbundet med hhv. psykisk arbejdsbelastning og svage sociale relationer. Psykisk arbejdsbelastning Ved at benytte 2012-modellen for den kommunale medfinansiering, svarer det til, at kommunen i alt afholder 265 mio. kr. af sundhedsvæsnets nettoomkostninger som følge af psykisk arbejdsbelastning. For gennemsnitskommunen svarer det til 2,4 mio. kr. årligt. Psykisk arbejdsbelastning medfører udgifter til førtidspension for kommunen. I 2005 blev det årlige antal førtidspensioner grundet psykisk arbejdsbelastning opgjort til personer. Tages der højde for at der er sket en befolkningstilvækst i perioden svarer det til førtidspensioner, hvilket forventes at koste kommunerne 376 mio. kr. I gennemsnitskommunen svarer det til 26 førtidspensioner og en udgift på 3,4 mio. kr. Svage sociale relationer Ved at benytte 2012-modellen for den kommunale medfinansiering, svarer det til, at kommunen i alt afholder 57 mio. kr. af sundhedsvæsnets nettoomkostninger som følge af svage sociale relationer. For gennemsnitskommunen svarer det til 0,5 mio. kr. årligt. Svage sociale relationer medfører udgifter til førtidspension for kommunen. I 2005 blev det årlige antal førtidspensioner grundet svage sociale relationer opgjort til 165 personer. Tages der højde for at der er sket en befolkningstilvækst i perioden, svarer det til 173 førtidspensioner, hvilket forventes at koste kommunerne 22,5 mio. kr. I gennemsnitskommunen svarer det til 1,5 førtidspension, hvilket forventes at koste gennemsnitskommunen 0,2 mio. kr. 15

76 Referencer i Harder, S. & Simonsen, E. (2010). Udviklingspsykopatologi', i Simonsen, E. & Møhl, B. (red). Grundbog i psykiatri Hans Reitzel, Kbh., s ii Eplov, L.F. & Lauridsen, S. (2008). Fremme af mental sundhed baggrund, begreb og determinanter. Sundhedsstyrelsen. iii Dalgard, O.S., Mathisen, K.S., Nord, E., Ose, S., Rognerud, M. & Aarø, L.E. (2011). Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Norske folkehelseinstituttet. iv Diderichsen, F., Andersen, I. & Manuel, C. (2011). Ulighed i sundhed årsager og indsatser. Sundhedsstyrelsen. v Christiansen, E. (2012). Forebyggelse af psykiske sygdomme i den kommunale sektor. Notat fra Lægeforeningen, 9/ vi Christensen, A.I, Davidsen, M., Ekholm, O., Hansen, S.E., Holst, M. & Juel, K. (2011). Den Nationale Sundhedsprofil. Sundhedsstyrelsen. vii Ibid. viii Christensen, A.I, Davidsen, M., Kjøller, M. & Juel, K. (2010). Mental sundhed blandt voksne danskere. Sundhedsstyrelsen. ix Ekholm, O. & Juel, K. (2011). National Sundhedsprofil Unge. Sundhedsstyrelsen. x Borg, V., Nexø, MA., Kolte, I.V. & Andersen, M.F. (2010). Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejdet. Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø. xi Dalgard, O.S., Mathisen, K.S., Nord, E., Ose, S., Rognerud, M. & Aarø, L.E. (2011). Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Norske folkehelseinstituttet. xii Eplov, L.F. & Lauridsen, S. (2008). Fremme af mental sundhed baggrund, begreb og determinanter. Sundhedsstyrelsen. xiii Madsen, H.M., Hvenegaard, A. & Fredslund, E.K. (2011). Opgaveudvikling på psykiatriområdet. Dansk Sundhedsinstitut. xiv Sundhedsstyrelsen (2010). Betydning af fysisk aktivitet for mental sundhed blandt ældre. xv Ibid. xvi Christensen, A.I, Davidsen, M., Ekholm, O., Hansen, S.E., Holst, M. & Juel, K. (2011). Den Nationale Sundhedsprofil. Sundhedsstyrelsen. 16

77 xvii Borg, V., Nexø, MA., Kolte, I.V. & Andersen, M.F. (2010). Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejdet. Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø. xviii Danske Regioner (2009). Psykisk sygdom og arbejdsmarkedet. xix Bertelsen, A., Munk-Jørgensen, P. & Bech, P. (2010). De psykiatriske diagnoser. PsykiatriFondens Forlag. xx Naylor, C., Parsonage, M., McDaid, D., Knapp, M., Fossey, M. & Galea, A. (2012). Long-term conditions and mental health. The cost of co-morbidities. The King s Fund and Centre for Mental Health. xxi Juel, K., Sørensen, J. & Brønnum-Hansen, H. (2006). Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed. xxii WHO (2001). The World Health Report Mental Health: New understanding, new hope. xxiii WHO (2008). The world Health Report Primary Health Care (Now More Than Ever). xxiv Holstein, B.E., Damsgaard, M.T., Henriksen, P.W., Kjær, C., Meilstrup, C., Nelausen, M.K., Nielsen, L., Rayce, S.B. & Due, P. (2011). Psykisk mistrivsel blandt årige. Sundhedsstyrelsen. xxv Sundhedsstyrelsen (2011). Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. xxvi Kommunernes Landsforening (2010). Udgifter til specialundervisning og udsatte børn presser folkeskole og ældrepleje. Momentum, xxvii PsykiatriFonden (2011). Psykiske problemer er den primære årsag til frafald på erhvervsuddannelserne. xxviii Sundhedsstyrelsen (2011). Udviklingen i den børne- og ungdomspsykiatriske virksomhed. xxix Statens Folkhälsoinstitut (2011). Barns och ungas hälsa. Kunsapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport xxx Christensen, A.I, Davidsen, M., Ekholm, O., Hansen, S.E., Holst, M. & Juel, K. (2011). Den Nationale Sundhedsprofil. Sundhedsstyrelsen. xxxi Bertelsen, A., Munk-Jørgensen, P. & Bech, P. (2010). De psykiatriske diagnoser. PsykiatriFondens Forlag. xxxii Christensen, A.I, Davidsen, M., Ekholm, O., Hansen, S.E., Holst, M. & Juel, K. (2011). Den Nationale Sundhedsprofil. Sundhedsstyrelsen. xxxiii Dalgard, O.S., Mathisen, K.S., Nord, E., Ose, S., Rognerud, M. & Aarø, L.E. (2011). Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Norske folkehelseinstituttet. 17

78 xxxiv National Institute for Health and Clinical Excellence (2008). Promoting children s social and emotional wellbeing in primary education. NICE public health guidance 12. xxxv National Institute for Health and Clinical Excellence (2008). Mental wellbeing and older people. NICE public health guidance 16. xxxvi National Institute for Health and Clinical Excellence (2009). Social and emotional wellbeing in secondary education. NICE public health guidance 20. xxxvii National Institute for Health and Clinical Excellence (2009). Promoting mental wellbeing at work. NICE public health guidance 22. xxxviii Special Supplement on Mental Health Promotion (2011), Health Promotion International. Vol. 26, No. S1. xxxix Sundhedsstyrelsen (2009). Fremme af mental sundhed i kommunen eksempler, muligheder og barrierer. xl Ibid. xli Ottosen, J., Lundqvist, S. & Johnson, L. (2011). Naturupplevelse och Hälsa forskningen visar vägen. Sveriges Lantbruksuniversitet. xlii Arbejdstilsynet (2006). Arbejdsbetinget stress. xliii Larsen, K.J. & Clausen, B. (2006). Kommunepakken: Forebyggelse af selvmordsadfærd blandt børn og unge. Center for Selvmordsforskning og Socialministeriet. xliv Stephensen, I.K., Clausen, T.K., Kramme, A.L., Mouazzene, S. & Ladegourdie, A.C.L. (2006). Kommunepakken: Selvmordsforebyggelse blandt ældre. Center for Selvmordsforskning og Socialministeriet. xlv Sundhedsstyrelsen (1998). Forslag til handlingsplan til forebyggelse af selvmordsforsøg og selvmord i Danmark. Sundhedsstyrelsen. xlvi Sundhedsstyrelsen (2009). Fremme af mental sundhed i kommunen eksempler, muligheder og barrierer. xlvii Ibid. xlviii Knapp, M., McDaid, D. & Parsonage, M. (2011). Mental health promotion and mental illness prevention: The economic case, London School of Economics. xlix McDaid, D. & Park, A. (2011). Investing in mental health and well-being: findings from the DataPrev project, Health Promotion International. Vol. 26, No. S1. 18

79 l McDaid, D., Zechmeister, I., Kilian, R., Medeiros, H., Knapp, M., Kennelly, B. & the MHEEN Group (2008). Making the economic case for the promotion of mental well-being and the prevention of mental health problems, MHEEN II Policy Briefing. li McDaid, D. & Park, A. (2011). Investing in mental health and well-being: findings from the DataPrev project, Health Promotion International. Vol. 26, No. S1. 19

80 Forebyggelsespakke om seksuel sundhed 1

81 Indholdsfortegnelse Fakta Aborter Sexsygdomme Fertilitet Seksuel trivsel Tal på sundhed i kommunen Evidens Kommunernes erfaringer og muligheder for en styrket indsats Anbefalinger Rammer Tilbud Informations- og undervisningsindsatser Tidlig opsporing Implementering og opfølgning Kompetencer Samarbejder og Partnerskaber Omkostninger Dimensionering Litteraturliste 2

82 Formålet med forebyggelsespakken vedr. seksuel sundhed er at bidrage til: At øge den seksuelle sundhed og trivsel blandt borgere i alle aldre At reducere forekomst og spredning af sexsygdomme At reducere forekomsten af uønskede graviditeter At behovet for fertilitetsbehandling reduceres Forebyggelsespakken bør gøre kommunerne i stand til at udarbejde konkrete planer og indsatser i forhold til at fremme den seksuelle sundhed. Ifølge WHO er seksuel sundhed, en tilstand af fysisk, mental og social trivsel relateret til seksualitet. Det kræver en positiv og respektfuld tilgang til seksualitet og seksuelle forhold, såvel som muligheden for at have sikre seksuelle oplevelser, fri for tvang, diskrimination og vold (21). I forhold til seksuel sundhed er der således fokus på seksuel trivsel i alle livets faser, udover fokus på reduktion af sygdomme og uønskede graviditeter. Fakta Det anslås at sexsygdomme og uønskede graviditeter hvert år medfører hospitalsindlæggelser, og ambulante besøg, og usikker sex resulterer årligt i tabte leveår for mænd, og for kvinder. Årligt er der 300 personer som dør som følge af usikker sex i Danmark (10). Aborter Selvom den overordnede abortkvotient (antallet af aborter per kvinder i den fertile alder) har været relativt stabil omkring igennem de sidste mange år (og cirka aborter i absolutte tal), har der inden for nogle aldersgrupper været en markant stigning i abortkvotienten (22). Det gælder særligt unge, hvor abortkvotienten steg fra 14.0 i 1999 til 17.6 i 2008 for de årige, og fra 19.7 til 24.8 for de årige. Denne er imidlertid stagneret eller faldet for unge i alderen år, i 2010 og Der er en tendens til, at unge med kort eller ingen uddannelse får flere aborter end øvrige unge, ligesom en uforholdsmæssig stor andel af de unge, der har fået én abort, vil opleve at få flere provokerede aborter, inden de fylder 25 år (6). Nogle grupper af kvinder har en særlig høj abortkvotient. Det gælder bl.a. indvandrere og efterkommere fra 3. verdens lande (23) samt kvindelige stofmisbrugere (24). Sexsygdomme Sexsygdomme er meget udbredte i Danmark, især blandt unge i alderen år. De mest udbredte sexsygdomme, som der findes statistiske opgørelser over, er klamydia og kondylomer (kønsvorter). Det anslås, at der hvert år smittes cirka personer primært 3

83 teenagere med klamydia, og cirka diagnosticeres (28). Der behandles cirka borgere årligt for kondylomer (29), og af disse er cirka 60% under 30 år. En række undersøgelser peger på, at mellem 25% og 30% af de 25-årige har haft en sexsygdom (25, 26, 27). Nogle sexsygdomme er særligt udbredte blandt bestemte befolkningsgrupper. Det drejer sig om Hiv. Der ny-diagnosticeres årligt personer med hiv (30). Cirka halvdelen af disse er mænd, der har sex med mænd, og hovedparten bor i hovedstadsområdet eller Aarhus. Den resterende del udgøres primært af indvandrere fra Afrika syd for Sahara og nogle fra Asien. En mindre andel af de ny-diagnosticerede udgøres af kvinder, heteroseksuelle danske mænd og ivmisbrugere. Det anslås at cirka personer lever med hiv i Danmark, og det vurderes, at cirka heraf ikke selv er bekendt med, at de er smittede og derfor har større risiko for at smitte andre. Gonorée og syfilis er infektioner, som er særligt udbredte blandt mænd, der har sex med mænd. Siden 2004 har der kunnet konstateres en stigning i forekomsten af gonoré, og der konstateres årligt nye tilfælde (32). Efter at syfilis stort set blev udryddet i Danmark i midten af 1990 erne, er sygdommen nu atter i stigning, og der konstateres årligt nye tilfælde (31). Hepatitis B er særligt udbredte blandt indvandrere, iv-stofmisbrugere og mænd, der har sex med mænd, og der registreres årligt under 200 nye tilfælde af hepatitis B (34). Fertilitet Antallet af personer i fertilitetsbehandling er stigende, og 8-10 % af alle børn i en fødselsårgang er skabt ved hjælp af assisteret befrugtning (17). De vigtigste årsager til nedsat frugtbarhed er høj alder hos moderen (+35), rygning, overvægt og sexsygdomme. Derudover søger enlige og homoseksuelle kvinder i stigende grad fertilitetsbehandling. Seksuel trivsel Den seksuelle trivsel har stor betydning for det generelle velbefindende. 90% af voksne danskere angiver således, at de oplever sexlivet som vigtigt eller meget vigtigt for deres trivsel (16). På forskellige tidspunkter i livet eller i forbindelse med sygdom og behandling kan den seksuelle trivsel komme under pres (15). At få (første) barn betyder ændrede seksuelle relationer for mange par. 1/3 af nye forældre oplever forbigående eller længerevarende seksuelle problemer i forbindelse med genoptagelse af sexlivet efter fødslen (11, 12). En nyere dansk panelundersøgelse viser, at homo- og biseksuelle samt transkønnede har en højere risiko for at have selvmordstanker (16% vs. 7% i kontrolgruppen), for selvmordsforsøg (12% vs. 3%) og for at have et højrisiko drikkemønster (14). Seksuelle dysfunktioner 11 % af både mænd og kvinder i den voksne danske befolkning rapporterer at have haft en seksuel dysfunktion i form af nedsat lyst, erektil dysfunktion og skedekramper inden for det seneste år (16). Mange af disse skyldes fysisk sygdom, behandling eller uhensigtsmæssig livsstil, andre kan 4

84 tilskrives aldring, mens en del formentlig har psykosociale årsager. Blandt ældre i aldersgruppen 60+ oplever 20% af mændene seksuelle dysfunktioner (16). Nedsat funktionsevne såvel fysisk som psykisk påvirker borgernes seksualitet. Nogle borgere har vanskeligt ved at håndtere egen seksualitet som følge af deres funktionsnedsættelse, men rammerne også kan udgøre en forhindring for at have et velfungerende seksualliv. Pleje- og omsorgspersonalet kan potentielt hjælpe borgerne på dette område (33). Uønskede seksuelle oplevelser 5% af drenge og 22% af piger har inden de er fyldt 15 år haft seksuelle erfaringer med voksne og/eller uønskede seksuelle oplevelser med jævnaldrende. I de fleste tilfælde er der tale om uønsket berøring. 1% af drengene og 9% af pigerne vurderer den seksuelle oplevelse som et overgreb (19). Der ses en sammenhæng mellem at have oplevet krænkelser i denne aldersgruppe og have risikoadfærd som fx tidligt alkoholforbrug (19). Derudover ses en tendens til at unge, som har et fysisk eller psykisk handicap er mere udsatte for krænkelser, ligesom også konflikter i familien hænger sammen med forekomsten af uønskede seksuelle oplevelser. Unge med tidlige, uønskede seksuelle erfaringer har ofte symptomer på mistrivsel. Tal på sundhed i kommunen I en gennemsnitskommune med indbyggere vil der, hvis der tages udgangspunkt i de nyeste registerdata, årligt være: Cirka 400 unge mellem år, som bliver smittet med klamydia, heraf bliver cirka 220 diagnosticeret. Cirka 150 kvinder mellem år, som får foretaget en provokeret abort. Næsten 200 personer, som modtager behandling for kondylomer, heraf vil de 100 være år gamle. To personer som smittes med hiv. Cirka 45 fødsler, som er afstedkommet af assisteret befrugtning. Cirka 120 kvinder, som har været i fertilitetsbehandling. Cirka 200 nye forældre, som oplever forbigående eller længerevarende seksuelle problemer. Næsten personer, som inden for det seneste år har oplevet seksuelle dysfunktioner. Cirka 30 piger og tre drenge under 15 år, som har haft seksuelle oplevelser, de oplever som overgreb. Lovgivning Da ansatte i kommunerne har kontakt med borgere i alle livets faser, er der gode muligheder for at sikre, at der er et passende fokus på den seksuelle sundhed både i forhold til at undgå sygdom og uønskede graviditeter og med henblik på at styrke borgernes generelle trivsel. Nogle af muligheder for at fremme den seksuelle sundhed benyttes i dag fx via seksualundervisning i folkeskolen mens der også er potentialer i forhold til at have fokus på seksuel sundhed for borgere, der bor i kommunens botilbud, eller med særlige problemstillinger fx udviklingsforstyrrelser og andre handicaps. Fremme af seksuel sundhed og forebyggelse af sexsygdomme og uønskede graviditeter bør indgå som et naturligt element i kommunens forebyggelsesindsats og er som sådan omfattet af 119 i sundhedsloven. Derudover er der en række love, bekendtgørelser, retningslinjer og vejledninger, som præciserer særlige indsatser som kommunen skal varetage på området. 5

85 Undervisning i grundskolen Bekendtgørelse af Lov om folkeskolen, kapitel 2, 7, hvori det fremgår, at der i folkeskolen skal være undervisning i sundheds- og seksualundervisning og familiekundskab. Fælles Mål Sundheds- og seksualundervisning og familiekundskab (faghæfte 21). Heri præciseres trinmål for de enkelte klassetrin, ift. hvilken viden og hvilke kompetencer børnene skal tilegne sig. Kommunale forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. Heri beskrives sundhedsplejerskernes opgaver i fht. såvel børn og unge om pubertet, prævention mv., samt i forhold til rådgivning af nye familier om familiedannelse. Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. Heri fremhæves det, at lægen i den kommunale stofmisbrugsbehandling bør sikre, at stofmisbrugere i substitutionsbehandling tilbydes oplysning om sikker sex, nem adgang til kondomer og prævention. Efter Lov om Social Service 153 og underretningsbekendtgørelsen (nr af 30/ ) har fagpersoner, der udfører offentlig tjeneste eller hverv, en særlig udvidet underretningspligt. Underretningspligten omfatter blandt andre lærere, pædagoger, læger, personer, der er beskæftiget ved opholdssteder, familiepleje, krisecentre, behandlingstilbud mv. Underretningspligten omfatter bl.a. mistanker om seksuelle overgreb. Evidens Veldokumenterede metoder i forhold til at reducere forekomsten af seksuelt overførbare infektioner er: korrekt brug af prævention test ved risikoadfærd og/eller symptomer sufficient behandling partneropsporing. Evidensen i forhold til at sikre, at borgerne rent faktisk benytter passende beskyttelse mod sexsygdomme og uønskede graviditeter, at de ikke oplever at egne eller partners grænser overskrides, og metoder til at fremme den seksuelle trivsel generelt, er mere usikker. Her baserer viden sig i vid udstrækning på meta-analyser og mere erfaringsbaseret viden, primært fra andre nordiske lande. De anbefalede indsatser i denne forebyggelsespakke vil ofte have samtidige effekter på flere problemstillinger. Fx vil en struktureret seksualundervisning med klare, centralt fastsatte læringsmål i folkeskolen have betydning for såvel forekomsten af sexsygdomme, børn og unges handlekompetencer til at leve et seksualliv svarende til deres udviklingsniveau og dermed den generelle seksuelle trivsel. I forhold til seksualundervisningen i folkeskolen peger flere undersøgelser på, at undervisningen i særlig grad har effekt, når der er et fast curriculum, når lærerne er kvalificerede til at varetage 6

86 undervisningen, og når seksual- og sundhedsundervisning er en del af undervisningen allerede fra indskolingen (3, 8). Tilgængelighed af prævention er en specifik indsats, der har vist sig at være effektiv i forhold til at øge præventionsbrug. Det viser danske erfaringer og internationale studier, som omfatter indsatser målrettet unge eller særlige grupper som mænd der har sex med mænd, og prostituerede. Tilgængelighed af prævention omfatter elementer så som, at midlerne bør være til stede, når der er brug for dem, og at de er gratis eller har en pris, som er tilpasset målgruppen. At øge tilgængeligheden kan dreje sig om at sikre, at der er kondomer til rådighed for unge særligt i nattelivet, og at der er kondomer til rådighed for mænd, der har sex med mænd, og til mænd og kvinder der prostituerer sig, og at kvinder med et stofmisbrug tilbydes langtidsvirkende prævention. Undersøgelser af betydningen af præventionen pris er ikke konklusive. Stigmatisering og diskrimination af udsatte grupper har i mange tilfælde vist sig, at have en betydning for udbredelsen af sygdom. Evidensen er i dette tilfælde primært negativ, det vil sige, at man kan se, at hvor der er en høj grad af stigma og diskrimination, er der også en høj udbredelse af bl.a. hiv. Adgang til rene sprøjter og kanyler har vist sig at have en positiv indvirkning på spredning af hiv såvel som hepatitis B og C blandt iv-stofmisbrugere. Derudover er der en række tilgange og indsatser, som vurderes at have en positiv effekt, men hvor der ikke er videnskabelige studier og/eller erfaringer i samme omfang. Det drejer sig om: Seksualundervisning på ungdomsuddannelserne. Det synes oplagt at sikre, at unge har adgang til information og rådgivning om seksuel sundhed, når de er i den alder, hvor hovedparten har deres seksuelle debut. Både for at sikre adgang til lødig information og for at sikre, at prævention og seksualitet bliver italesat blandt unge. Informationskampagner. Der har gennem tiden været en række positive erfaringer med at gennemføre informationskampagner, som var gennemført som såkaldte cen-lok kampagner, hvor kommunale indsatser supplerer nationale, ofte massemedierede, indsatser. Det var bl.a. på en sådan baggrund, at udbredelsen af sygdomme som syfilis og gonoré blev kraftigt reduceret i 1980 erne og 90 erne. Danske såvel som udenlandske erfaringer peger på, at længerevarende informationsindsatser med såvel lokale som centrale elementer har effekt i forhold til at reducere udbredelsen af sexsygdomme. Adgang til information og rådgivning om seksuel sundhed til unge uden for folkeskolen. Der er en stor efterspørgsel efter disse ydelser, men den forebyggelsesmæssige effekt er ikke systematisk undersøgt. Kommunernes erfaringer og muligheder for en styrket indsats Kommunerne har gennem mange år arbejdet med fremme af seksuel sundhed. Dette har primært været gjort i regi af folkeskolens seksualundervisning, udskolingsundersøgelser af unge og vejledning og rådgivning af nyblevne mødre/forældre. Det er de opgaver, der ofte er lovpligtige, som kommunerne havde ansvaret for allerede før strukturreformen i I de senere år har en stigende andel af kommunerne desuden indskrevet seksuel sundhed som en del af deres sundhedspolitikker. 7

87 Derudover har langt hovedparten af kommunerne gennem en lang årrække sikret, at der er prævention samt rene sprøjter og kanyler til misbrugere, og at der er kondomer til rådighed for borgere med særlig risiko for smitte, herunder mænd, der har sex med mænd og prostituerede. Der findes en række forebyggelsesindsatser og metoder med kendt positiv effekt. Mange af disse indsatser gennemføres allerede i et vist omfang i kommunerne. Imidlertid har der ikke været så meget fokus på kvaliteten af indsatserne (fx seksualundervisningen), ligesom der ofte har manglet indsatser målrettet udsatte børn og unge samt voksne og ældre og indsatser med fokus på den seksuelle trivsel mere generelt. Det er en udfordring at sikre kvaliteten af de indsatser, der gennemføres. Det bør desuden sikres, at de borgere, der har behov for indsatser, rent faktisk har adgang til dem og det i tilstrækkeligt omfang. I forhold til viden om ældres seksuelle trivsel er der et begrænset vidensgrundlag, og der vil derfor være behov for dels at afdække seksuelle problemer blandt ældre borgere dels udvikle effektive indsatser for at afhjælpe disse. Anbefalinger De anbefalede indsatser er beskrevet i et grundniveau (G) og et udviklingsniveau (U). Grundniveauet indeholder basale indsatser baseret på den aktuelt bedste viden, og udviklingsniveauet anviser indsatser der typisk bygger videre på indsatser i grundniveauet og som bl.a. forudsætter mere opsøgende arbejde og udvikling af nye kompetencer. Anbefalingerne for hhv. grund- og udviklingsniveau er så vidt muligt placeret i sammenhæng. Det skal tydeliggøre hvilke indsatser i udviklingsniveauet der er en videreudvikling af indsatser i grundniveauet. Læs mere om idéen bag opbygning af anbefalingerne i publikationen Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. Indsatserne der foreslås til fremme af seksuel sundhed, opdeles i hhv. rammesættende indsatser, informations- og undervisningsindsatser, tilbud og tidlig opsporing Indsatserne er forsøgt gjort meget konkrete, med angivelse af målgrupper og i vid udstrækning også arenaer. Rammer (G) Kommunen bør sikre, at der er en vedtagen politik for fremme af seksuel sundhed, hvori der er opstillet konkrete mål for indsatserne. Denne politik kan evt. indgå som en selvstændig del af kommunens sundhedspolitik. (U): Seksuel sundhed bør indgå i eks. ældre-, unge-, udsatte-, integrations- og handicappolitikker med særlige målsætninger herom. (U) Der udarbejdes seksualpolitikker på botilbud, institutioner mv. for borgere med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Inspiration til handling: På hjemmesiden kan der findes hjælp til at udarbejde de nævnte politikker. 8

88 (G) Der etableres en funktion, som genererer et overblik over status og udfordringer i kommunen, de iværksatte indsatser og samarbejdet med centrale kampagner og andre aktører. (G) Der udarbejdes fælles læseplaner for kommunens skoler, at der udpeges nøglepersoner for seksuel sundhed på skolerne, og at relevante lærere tilbydes kompetenceudvikling inden for sundheds- og seksualundervisning. Inspiration til handling: Holstebro kommune har gennemført et program som beskrevet. Det evalueres i Sex og Samfund har desuden bidraget med at udarbejde fælles læseplaner for flere kommuner. (G) Der udpeges en ansvarlig for seksualundervisning på hver grundskole. Inspiration til handling: Med støtte fra satspuljemidler har Holstebro arbejdet med en model for kvalitetssikring af seksualundervisning, heri indgår nøglepersoner. Evaluering og guide til implementering vil blive udarbejdet i slutningen af (G) Alle skoler og daginstitutioner har planer og retningslinier for opsporing og håndtering af seksuelle overgreb. Inspiration til handling: Der kan findes information og inspiration på der kan også findes inspiration i publikationen Den professionelle tvivl - tegn og reaktioner på seksuelle overgreb mod børn og unge, som Socialstyrelsen har lavet. (U) Frontpersonalet (lærere, sundhedsplejersker, pædagoger m.fl.), som er i kontakt med unge bør have de fornødne kommunikationskvalifikationer og sikres faglig opdatering. Inspiration til handling: Relevante kurser udbydes af Sex & Samfund og af Sex & Sundhed samt flere andre private aktører. (G) Kommunale pleje- og botilbud indrettes, så beboerne har mulighed for privatliv. (U) Det sikres, at der spørges til seksuel sundhed i forbindelse de forebyggende hjemmebesøg til ældre over 75 år. Plejepersonale bør i den forbindelse kvalificeres til at kunne tale om ældres seksualliv. Tilbud (G) Information og rådgivning ved udskolingsundersøgelser Alle elever bør modtage rådgivning og skriftlig information om seksuel sundhed og prævention i forbindelse med udskolingsundersøgelsen. Inspiration til handling: Materiale som fx Din præventionsguide kan bestilles hos Komiteen for Sundhedsoplysning. (G) Rådgivning af småbørnsfamilier Sundhedsplejersker bør sikre, at alle småbørnsforældre får information om nyere præventionsmidler, samt modtager pjecen Når 2 bliver til 3, hvis denne ikke er udleveret af egen læge. Derudover bør sundhedsplejersken rådgive om seksuelle relationer og mulige problemstillinger efter en fødsel. Inspiration til handling: materialet Når 2 bliver til 3 kan bestilles hos Sex & Samfund. o (U) Rådgivning og vejledning af udsatte unge Kommunen bør sikre, at udsatte unge modtager rådgivning og vejledning om seksuel sundhed på dag- og døgntilbud. Det bør samtidig sikres, at pædagoger på disse steder 9

89 har kompetencer til at rådgive herom. Til dette formål kan der med fordel etableres et samarbejde mellem sundhedsplejersker og dag-/døgntilbud. Inspiration til handling: Center for Sex og Sundhed, samt Sex & Samfund har gennemført indsatser i forhold til udsatte børn og unge, og kan bidrage med inspiration. o (U) Rådgivning og information til unge, der har forladt folkeskolen Der sikres tilbud om rådgivning om seksuel sundhed og prævention til de unge der har forladt folkeskolen. Et sådan tilbud kan evt. etableres i regi af sundhedsplejen, sundhedscenter mv. (G) Prævention til udsatte borgere Kommunale behandlingsinstitutioner bør sikre, at kvindelige misbrugere og prostituerede modtager tilbud om gratis længerevarende ikke-samlejeafhængig prævention, ligesom der bør være kondomer tilgængelige for disse samt øvrige også mandlige - udsatte borgere (jf. vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling). (G) Skadesreducerende tiltag for misbrugere Kommunen drager omsorg for at intravenøse stofmisbrugere sikres adgang til rene sprøjter og kanyler, for at hindre spredning af infektioner, som også kan overføres seksuelt. (G) Tilbud om vaccination Mænd, der har sex med mænd bør have tilbud om hepatitis B vaccination (jf. Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis, 2002), mens stofmisbrugere skal tilbydes gratis vaccination mod hepatitis A & B (jf. national handlingsplan til forebyggelse af hepatitis c blandt stofmisbrugere, Sundhedsstyrelsen 2007). Informations- og undervisningsindsatser (G) Kvalificere seksual- og sundhedsundervisningen i grundskolen Lærere gøres opmærksomme på og Børne- og Undervisningsministeriets inspirationsmateriale 1, hvor der kan søges inspiration og findes/udveksles undervisningsforløb. (U) Seksualundervisning på specialskoler Kommunen sikrer, at seksualundervisningen for børn og unge på specialskoler udvikles og kvalificeres. Inspiration til handling: Information herom kan findes hos Sex & Samfund, samt hos som har fokus på at forebygge seksuelle overgreb blandt specialskoleelever. (U) Seksualundervisning på ungdomsuddannelser Der etableres et samarbejde med de lokale ungdomsuddannelser med henblik på at etablere tilbud om seksualundervisning på alle ungdomsuddannelser. Dette kan bl.a. ske i et samarbejde med den kommunale sundhedspleje. 1 Materialet Inspiration til bedre seksualundervisning i folkeskolen kan hentes på hjemmesiden for Ministeriet for børn og undervisning. 10

90 Inspiration til handling: Rødovre kommune vil i 2012 trykke et undervisningsmateriale som sundhedsplejen har brugt på ungdomsuddannelser. (G) Deltagelse i nationale initiativer Kommunen understøtter og sikrer lokal deltagelse i nationale kampagner og undervisningsindsatser med fokus på seksuel sundhed, fx Uge Sex som henvender sig til folkeskoler og ungdomsuddannelser samt kondom-kampagnerne. Inspiration til handling: Sundhedsstyrelsen udarbejder i samarbejde med Sex & Samfund inspirationsmateriale til kommuner og andre aktører i fbm. Kondom-kampagner, og Uge Sex udsender inspirationsmateriale til tilmeldte skoler. (G) Tilbud til ældre og borgere med kroniske sygdomme Kommunen sikrer, at borgere med kroniske lidelser får information om, hvordan seksualitet og parforhold kan påvirkes af disse sygdomme, samt hvordan opståede problemer kan håndteres. Derudover anbefales det, at kommunen formidler information til ældre om aldersforandringers indvirkning på seksuallivet og om muligheder for håndtering af disse. (G) Formidling af viden om rådgivningstilbud Kommunens frontmedarbejdere med kontakt til unge bør give disse unge information om relevante informations- og rådgivningstjenester. Inspiration til handling: Der gives information om Sexlinien.dk til unge. Materiale kan bestilles hos Sexlinien. Der gives endvidere information om Ungdomstelefonen til unge homo- og, biseksuelle samt transpersoner. Ligeledes bør der gives information om eksempelvis check-points for hiv og syfilis i de større byer (se yderligere hos aidsfondet.dk) (G) Målrettet information til borgere med anden etnisk baggrund end dansk Borgere med anden etnisk baggrund bør sikres adgang til information om prævention og seksualitet på deres modersmål. Inspiration til handling: Der kan bestilles publikationer på flere sprog hos Sundhedsstyrelsen, Komiteen for Sundhedsoplysning samt Sex & Samfund. (G) Information om seksualundervisning til forældre med anden etnisk baggrund end dansk. Forældre til børn med anden etnisk baggrund bør have information om formål med og indhold i skolernes seksualundervisning. Inspiration til handling: Information og rådgivning om disse indsatser kan fås hos Sex & Samfund og hos Center for Sex og Sundhed. Derudover har Århus kommune erfaringer fra en række indsatser i forhold til etniske minoriteter. (U) Undervisning på sprogskoler for indvandrere Kommunen bør sikre, at elever på sprogskoler modtager tilbud om undervisning om seksualitet og prævention. Inspiration til handling: Der henvises til Sundhedsstyrelsens publikationer kvinder og sundhed, samt Det danske sundhedsvæsen som er udarbejdet på en række sprog. 11

91 Tidlig opsporing (U) Klamydiaopsporing Kommunen bør i samarbejde med regionen planlægge særlige indsatser for at sikre testning, opsporing og behandling af personer, der er smittede med klamydia. Her kan erfaringer med hjemmeprøvetagning via internettet bruges. Erfaringer peger på, at der dels kan være penge at spare og dels, at der er en høj positiv-rate, hvilket indikerer, at man får fat i flere smittede via hjemmeprøvetagning. Inspiration til handling: Hjemmeprøvetagning via internet er bl.a. afprøvet i Københavns Kommune i samarbejde med Sex & Samfund. Det anbefales endvidere, at indsatsen indskrives i sundhedsaftalen mellem kommune og region. Implementering og opfølgning Kompetencer Det bør sikres, at de faggrupper, der har direkte kontakt med borgerne vedrørende seksuel sundhed, også har forudsætningerne for at varetage disse funktioner. Det drejer sig i første omgang om lærere, pædagoger, sundhedsplejersker og hjemmesygeplejersker. De relevante kompetencer er: Kendskab til seksualitetens betydning for den enkeltes trivsel og sundhed. Kendskab til sexsygdomme, nyeste prævention og til reproduktion mv. Mestre teknikker til at tale om seksualitet, krop, kønsroller, grænser, følelser mm. med unge, voksne, ældre og særlige målgrupper i øjenhøjde med målgruppen. Kendskab til didaktiske teknikker i forhold til børn og unge, samt til grupper med særlige behov. Rådgive vedrørende seksuelle forandringer og problemstillinger i forbindelse med sygdom og livskriser. Det bør indgå som en del af kommunernes efteruddannelsesaktiviteter at sikre, at der er lærere og sundhedsplejersker som har særligt fokus og kompetencer i forhold til seksuel sundhed, og som tilbydes efteruddannelseskurser heri. Der er tillige behov for at sikre, at frontpersonale med direkte borgerkontakt har kendskab til ovennævnte emne samt til indsatser, der er særlig relevante for de grupper af borgere, de har kontakt til. Der er en række leverandører af sådanne kurser. Både foreninger som Sex & Samfund og Sex & Sundhed samt en række andre private aktører kan tilbyde disse kurser. Samarbejder og Partnerskaber Væsentlige aktører er: Offentlige aktører Folkeskolen, som er ansvarlig for sundheds- og seksualundervisningen. Her er lærere, ledere og skolesundhedsplejersker centrale aktører. Specialskoler, som ansvarlige for sundheds- og seksualundervisningen for børn og unge med særlige behov. Her er lærere og ledere centrale aktører. 12

92 Sundhedsplejersker/skolesundhedsplejersker, idet de varetager rådgivning af børn, unge og familier. Dag- og døgntilbud (pædagoger) pga. deres tætte kontakt til børn og unge. Hjemmeplejen (social- og sundhedsassistenter samt sygeplejersker) pga. deres kontakt med ældre borgere. Praktiserende læger, idet de varetager rådgivning og information af borgere i alle aldre, og i særlig grad varetager rådgivning og behandling af seksuelle problemer og dysfunktioner. Stof- og alkoholmisbrugsbehandlingsinstitutioner, der varetager rådgivning og skadesreducerende tilbud rettet udsatte grupper. Jordemødre og sundhedsplejersker der varetager præventions- og samlivsrådgivning til nye forældre. Sociale væresteder, da der her er kontakt til borgere i særlig risiko for smitte med sexsygdomme og for uønskede graviditeter Private Sex & Samfund er en privat organisation, som tilbyder rådgivning og information til unge og til professionelle. Derudover gennemfører Sex og Samfund nationale undervisnings- og kampagneaktiviteter, som alle landets kommuner kan deltage i. Aids-Fondet er en privat organisation, som tilbyder information og rådgivning ved hiv og aids til enkeltpersoner og kommuner. Private virksomheder (ift. oplysning og kampagner). Der kan med fordel etableres samarbejde med lokale handlende om formidling af information i forbindelse med kampagneaktiviteter. Monitorering I forhold til monitorering af kommunale indsatser kan der benyttes data fra nedenstående kilder med henblik på at monitorere effekterne af indsatser. Kommunale data Regionale sundhedsprofiler Region Sjælland og Region Hovedstaden har indarbejdet spørgsmål om seksuel sundhed. Kommunespecifik abortstatistik fra Sundhedsstyrelsen. Kommunespecifik opgørelse af diagnosticerede klamydiatilfælde fra Statens Serum Institut. Nationale data Opgørelse af tilfælde af kondylom-behandlinger fra Sundhedsstyrelsen. Opgørelse af diagnosticerede tilfælde af hiv, syfilis og gonore fra Statens Serum Institut. Opgørelse af fertilitetsbehandlinger fra Sundhedsstyrelsen. Indikatorer 13

93 De væsentlige indikatorer i forhold til seksuel sundhed er forekomst/udbredelse: klamydia kondylomer hiv gonoré syfilis provokerede aborter Derudover er der også andre indikatorer, som vil være væsentlige at få indsamlet kommunale data for: Brug af kondom ved ny partner Brug af prævention Tilfredshed med eget seksualliv Andel af skoler med en udpeget fokuslærer for seksuel sundhed Andel af børn og unge der oplever seksuelle overgreb Omkostninger Der er ikke foretaget omkostningsberegninger af de foreslåede forebyggelsesindsatser. Imidlertid er der i vid udstrækning peget på at kvalificere indholdet i allerede eksisterende lovpligtige ydelser, mens der ikke i særligt omfang er lagt op til egentlig selvstændige og nye indsatser. Det skønnes derfor at merudgiften er begrænset, forudsat at man sigter mod at løfte de lovpligtige opgaver på en kvalificeret måde. Statens Institut for Folkesundhed har i 2012 opgjort de økonomiske omkostninger af seksuelle sygdomme og uønskede graviditeter til 309 mio. kr. for sundhedsvæsnets vedkommende. Dertil kommer et ikke uvæsentligt produktionstab. Omkostninger til diagnosticering af klamydia er af Sex & Samfund vurderet til at udgøre cirka 140 mio. kr. årligt. Det er primært omkostninger knyttet til regionale ydelse såsom konsultationshonorar og analyser af test. Dimensionering Indsatser i forhold til folkeskoler og kommunale misbrugsbehandlingsinstitutioner bør sigte på at nå bredt ud, dvs. at der er tilbud om undervisning og rådgivning til personer i disse målgrupper. Til nøglepersonerne på de enkelte skoler (alle grundskoler og specialskoler) bør der allokeres ca. 50 timer årligt. Det anbefales, at omfanget af sundheds- og seksualundervisningen varierer for indskoling (10 timer), mellemtrin (10 timer) og udskoling (15 timer) i grundskolen. Det skyldes, at der er væsentligt flere trinmål i faghæftet i udskolingen end i de andre skoletrin. Timerne kan integreres i de eksisterende fag og bør derfor ikke ses som ekstra-timer Alle bo- og døgnbehandlingstilbud til unge med forskellige vanskeligheder bør sikre at de har en politik for rådgivning og vejledning om seksualitet og sex samt grænser og følelser. I forhold til udsatte borgere bør det sikres, at alle der er i stofmisbrugsbehandling får tilbud om gratis prævention. Disse aktiviteter integreres i behandlingstilbuddets øvrige aktiviteter. 14

94 Derudover bør der etableres tilbud om rådgivning og information vedr. seksuel sundhed. Det kan gøre i regi af sundhedscentre og/eller sundhedsplejen, og det bør sikres at der er tilgængelighed flere dage om ugen og på tidspunkter, hvor unge har mulighed for at benytte tilbuddet. Derudover bør den samlede indsats bestå i at sikre oplysning og information til primært unge. Her bør det sikres at mindst 50 % af en ungdomsårgang får information om lokale eller landsdækkende tilbud. Alle nye forældre bør modtage tilbud om rådgivning om samliv og seksualitet efter fødsel. Der bør tilbydes seksualundervisning på alle ungdomsuddannelser i kommunen. Seksualundervisningen kan varetages af kommunens sundhedsplejersker eller konsulenter, evt. i samarbejde med private foreninger. Derudover er det væsentligt, at kommunen sikrer, at der er informationsmateriale og (henvisning til) rådgivningstilbud til rådighed til særlige målgrupper såsom ældre, etniske minoriteter, unge med anden seksuel orientering end heteroseksuel samt borgere med handicaps og kroniske lidelser. Dvs. differentierede tilbud tilpasset forskellige målgruppers behov. 15

95 Litteraturliste 1. Sundheds- og seksualundervisning og familiekundskab (faghæfte 21), Undervisningsministeriet 2. Ung 2006, Sundhedsstyrelsen, Ungdomars Sexualla Hälsa, Margareta Forsberg, Socialstyrelsen 2007, Sverige. 4. Når der ikke er noget tredje valg, Sundhedsstyrelsen, Migration och sexuell hälsa, Charlotta Holmström, Socialstyrelsen, 2007, Sverige 6. Undersøgelse om uønskede graviditeter og valg af abort blandt kvinder under 25 år., Lisbeth B. Knudsen et al, Sundhedsstyrelsen, International Technical Guidance on Sexuality Education, UNESCO, Seksuel sundhed den gode kommunale model, Sund By Netværket, Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark, Statens Institut for Folkesundhed, Hvordan kan sundhedsplejersken medvirke til, at forældre får oplevelsen af et godt sexliv efter en fødsel?,smidt AL 12. Sex and relationsships following childbirth: a first report from a general practice of 131 couples. Dixon et al, B J General Practice. 2000; 50: Når der ikke er noget tredje valg. Rasch V et al, Sundhedsstyrelsen LGBT LIV. Stop aids Graugaard C. (red.): Krop, sygdom og seksualitet. Hans Reitzels Forlag Sexual dysfunctions and difficulties in Denmark: Prevalence and associated sociodemographic factors. Christensen BS, Grønbæk M, Osler M, Pedersen BV, Graugaard C, Frisch M., Arch Sex Behavior ;1: Fertilitetsbehandlinger 2010, Sundhedsstyrelsen Seksuelle overgreb mod børn og unge en antologi om forebyggelse og behandling. Mehlbye og Hammershøi (red.). Forskningsnetværket om seksuelle overgreb mod børn

96 19. Unges trivsel år En undersøgelse med fokus på seksuelle overgreb og vold i barndom og tidlige ungdom. Helweg-Larsen K., Schütt NM, Larsen HB. København: Statens Institut for Folkesundhed; SDU; Vokseværker. Et signalement af unge danskeres seksuelle liv. Graugaard C., i Psyke & Logos 2010; 31: (sundhedsdata) 23. Legalt provokerede aborter fordelt på etnicitet , Sundhedsstyrelsen Graviditeter og fødsler blandt stofmisbrugere i Danmark , Embedslægeinstitutionen for København og Frederiksberg Kommune, Sundhedsprofil for region og kommuner, Region Hovedstaden 2010, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Hvordan har du det? 2010 Sundhedsprofil for Region Sjælland og kommuner, Region Sjælland Kampagneevaluering 2010 & 2011, Sundhedsstyrelsen. 28. EPI-Nyt, klamydia 2010, Statens Serum Institut uge 36, Udvikling i forekomst af sexsygdomme 2010, Sundhedsstyrelsen EPI-Nyt, Hiv/aids opgørelse 2010, Statens Serum Institut, uge 45, EPI-Nyt, Syfilis 2010, Statens Serum Institut, uge 35a, EPI-Nyt, Gonoré 2010, Statens Serum Institut, uge 34a, Vejledning om seksualitet uanset handicap, Servicestyrelsen EPI-Nyt, Akut og kronisk hepatitis B, Statens Serum Institut, uge 47,

97 Forebyggelsespakke om tobak 1

98 Indholdsfortegnelse Fakta Forekomst Tabte leveår som følge af rygning Brug af sundhedsvæsnet og udgifter forbundet med rygning Tal på sundhed i kommunen Kommunale omkostninger forbundet med rygning Lovgivning på området Evidens Metoder Kommunernes erfaringer og muligheder for en styrket indsats Anbefalinger Rammer Tilbud Information og undervisning Tidlig opsporing Implementering og opfølgning Kompetencer Samarbejde og Partnerskaber Monitorering og indikatorer Dimensionering af de anbefalede indsatser Litteratur, links og henvisninger 2

99 Formålet med forebyggelsespakken på tobaksområdet er at gøre kommunerne i stand til at udarbejde planer og iværksætte indsatser, der på væsentlig måde kan medvirke til at begrænse andelen af rygere. Fakta Forekomst Omfanget af brug af tobak i Danmark undersøges løbende via befolkningsundersøgelser, hvor et repræsentativt udsnit af befolkningen spørges om deres rygevaner og øvrig brug af tobak. Da der benyttes forskellige metoder til at opgøre forekomsten, anvendes i det følgende tal fra både Den Nationale Sundhedsprofil 2010 og Sundhedsstyrelsens seneste rygevaneundersøgelse fra 2011 for at give det mest retvisende billede af den aktuelle situation. Ca. 20 procent af befolkningen over 15 år er dagligrygere, og ca. fem procent ryger lejlighedsvis. Ca. 30 procent er eks-rygere (I rygevaneundersøgelsen fra 2011 angav 18 procent af befolkningen, at de røg dagligt, og seks procent at de røg lejlighedsvis). 35 procent angav at være eks-rygere (1). I Den Nationale Sundhedsprofil fra 2010 var knap 21 procent dagligrygere, fem procent lejlighedsvise rygere og 28 procent eks-rygere (2)). Ca. 10 procent af befolkningen er storrygere. En storryger er en person, der ryger 15 cigaretter eller flere om dagen (1) (2). Der er ingen betydelig forskel i andelen af dagligrygere blandt danske mænd og kvinder. Den største andel af rygere ses i aldersgruppen år - både for mænd og kvinder (1, 2). Der er en klar social gradient i rygeadfærden. Undersøgelser viser således, at der er mere end dobbelt så mange dagligrygere og tre gange så mange storrygere blandt de kortest uddannede som blandt de længst uddannede (4). Der er en interaktion mellem rygning og flere andre risikofaktorer for hjertesygdom og kræft, som er socialt skævt fordelt. Det indebærer, at helbredseffekten af rygning i absolutte tal er kraftigere blandt mindre ressourcestærke grupper (11). Da både forekomsten og effekten af tobaksrygning er socialt skævt fordelt, har den en stor betydning for ulighed i sundhed i den danske befolkning (11). Borgere med psykisk sygdom har en rygeprævalens, der er to til tre gange så høj som den øvrige del af befolkningen. Psykisk syge ryger flere cigaretter dagligt, er oftere storrygere og er ofte mere nikotinafhængige end den gennemsnitlige ryger (15). Borgere med visse kroniske sygdomme samt gravide og ammende kvinder er særligt sårbare overfor rygningens helbredsmæssige konsekvenser (8). I 2011 angav knap 10 procent af de gravide, at de var rygere. En undersøgelse fra 2008 blandt etniske minoriteter i Danmark viste, at der er stor variation i rygeprævalensen i mellem de forskellige minoriteter procent var dagligrygere blandt indvandrere eller efterkommere fra Ex-Jugoslavien, Libanon/Palæstina, og Tyrkiet. Der er i 3

100 de fleste etniske minoritetsgrupper i Danmark en væsentlig større andel dagligrygere blandt mænd end blandt kvinder (5). I rygevaneundersøgelsen fra 2011 fandt man, at 50 procent af rygerne har planer om at holde op med at ryge. Blandt etniske minoritetsgrupper ses lignende niveau (1). Ifølge Den Nationale Sundhedsprofil fra 2010 er det ca. 70 procent af rygerne, der gerne vil holde op med at ryge (2). Tabte leveår som følge af rygning I den seneste opgørelse fra Statens Institut for Folkesundhed fra 2012 (6) er det opgjort, at der hvert år dør knap danskere som følge af rygning. Ca. 900 danskere dør årligt som følge af passiv rygning (16). Ifølge tal fra 2006 er rygning årsag til et tab i danskernes middellevetid på 3,5 år for mænd, og tre år for kvinder (3). Storrygerne dør i gennemsnit 8-10 år for tidligt. Rygere, der dør på grund af rygning, mister 15 års levetid, og storrygere kan forvente 10,5 færre leveår uden langvarig belastende sygdom end personer, der aldrig har røget (3). Restlevetiden for en 25-årig mand, der aldrig begynder at ryge, kan opdeles i 41,9 år uden langvarig belastende sygdom og 11,6 år med langvarig belastende sygdom. For storrygere er tallene 31,5 år og 13,4 år. Tilsvarende forskelle ses hos kvinder (4). Halvdelen af rygerne dør før 70-års alderen, og disse mennesker mister i gennemsnit 22 år af deres liv. Rygning er også den vigtigst forebyggelige årsag til tab af gode leveår, idet rygerne har ringere helbred, oftere er afhængige af hjælp i deres sidste leveår, oftere får førtidspension og generelt har dårligere selvoplyst livskvalitet (4). Brug af sundhedsvæsenet og udgifter forbundet med rygning I Risikofaktorrapporten fra 2006 er det beregnet, hvordan tobaksrygning påvirker sundhedsvæsenet. Heraf fremgår følgende: Rygere og eks-rygere har 2,7 mio. ekstra kontakter til alment praktiserende læge om året, 1,3 mio. blandt mænd og 1,4 mio. blandt kvinder. Rygere og eks-rygere har ekstra indlæggelser om året, heraf blandt mænd og blandt kvinder. Rygning medfører årligt mere end 2,5 mio. fraværsdage på arbejdsmarkedet. En opdateret beregning af de sundhedsøkonomiske konsekvenser foretaget af Statens Institut for Folkesundhed i 2012 (17) viser, at rygning medfører et årligt netto merforbrug i sundhedsvæsenet på ca. 3,5 mia. kr. I dette tal er ikke indregnet ambulante og skadestuekontakter. Desuden medfører rygning et produktionstab for samfundet grundet 4

101 sygefravær, førtidspension og tidlig død. Det samfundsmæssige produktionstab i 2012 estimeres til henholdsvis mio. kr. og mio. kr. Tal på sundhed i kommunen På baggrund af Den Nationale Sundhedsprofil 2010 og rygevaneundersøgelsen fra 2011 vil der med udgangspunkt i rygeprævalensen og beregningen af dødsfald som følge af rygning i en kommune med indbyggere være: Ca borgere, der ryger dagligt, og ca , der ryger lejlighedsvist. Ca borgere, der er storrygere. Ca borgere, der gerne vil holde op med at ryge. Ca borgere, der har planer om at holde op med at ryge inden for et halvt år. Ca borgere, der gerne vil have hjælp til rygestop. Ca borgere, der er eks-rygere. Ca. 125 borgere, der årligt dør som følge af rygning. Ca. 33 borgere, der årligt får invalidepension som følge af rygning. Kommunale omkostninger forbundet med rygning Kommunerne afholder i alt mio. kr. af sundhedsvæsenets nettoomkostninger som følge af rygning. For gennemsnitskommunen svarer det til 9,8 mio. kr. årligt. For kommunerne medfører rygning udgifter til førtidspension, som i 2012 er opgjort til at være førtidspensioner, hvilket svarer til 33 førtidspensioner (4,3 mio. kr.) i gennemsnitskommunen. De gennemsnitlige omkostninger for et rygestoptilbud er vurderet til kr. per vundet leveår. (19). Heri indgår ikke de forventede besparelser i sundhedsvæsenet. Ifølge opgørelsen kan der forventes lidt lavere omkostninger for hhv. mænd, hospitalsbaserede tilbud, for rygere, der ryger færre end 15 cigaretter om dagen og for de ældre aldersgrupper. Til sammenligning er det ikke ualmindeligt, at andre behandlingsomkostninger beløber sig til mindst kr. per vundet leveår. De kommunale udgifter til at afholde rygestopkurser er begrænsede. Hvis en kommune selv indgår aftale med en instruktør og bruger egne lokaler, er prisen omkring kr. for et rygestopforløb for en gruppe på personer. Danmarks Apotekerforening har beregnet apotekets omkostninger til kroner for et gruppeforløb. På baggrund af dette vurderes det, at et gruppeforløb koster mellem kr. inkl. omkostninger til opfølgning. Rygestoptilbuddet Kom & Kvit fra Kræftens Bekæmpelse er et mere fleksibelt rygestoptilbud, hvor borgeren selv kan tilrettelægge sit rygestopforløb efter en indledende samtale. Rygestopforløbet kan både bestå af møder, sms-, mail- og telefonrådgivning. For at opretholde fleksibiliteten kræves dog en vis frekvens af de forskellige elementer, herunder møder, for at der afholdes tilbud, når borgeren har brug for det. Kom & Kvit forventes derfor at være forbundet med lidt større udgifter i forhold til et traditionelt rygestopforløb. Til gengæld vil et Kom & Kvit - tilbud nå andre målgrupper end det traditionelle rygestoptilbud. 5

102 Det er vanskeligt at opgøre, hvor store besparelser en kommune vil kunne opnå ved at gennemføre tobaksforebyggende indsatser. I 2005 blev der gennemført en analyse (20) af kommunale besparelser ved rygestop, som giver en indikation af niveauet. I denne analyse er det beregnet, at en mandlig ryger, der holder op med at ryge ved forskellige alderstrin, forventes at give følgende årlige kommunale besparelser: - 35-årig: kr årig: kr årig: kr. Lovgivning på området 1) Lov om forbud mod salg af tobak til personer under 18 år og salg af alkohol til personer under 16 år LBK nr af 21/10/2008: 2) Lov om forbud mod tobaksreklame m.v. LBK nr /10/2008: 3) Lov om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer LBK nr af 21/10/2008: samt ny bekendtgørelse om grænseværdier, målemetoder, mærkning, varebetegnelser m.v. for tobaksvarer BEK nr. 172 af 28/02/2011: 4) Lov om røgfri miljøer I Danmark skal man være 18 år for at købe tobaksvarer, og det er ikke tilladt at reklamere for disse. Loven om forbud mod tobaksreklame indeholder dog en række undtagelser. Fx er det tilladt at eksponere tobakspakker og priser neutralt i butikker, der handler med tobak. I 2007 trådte loven om røgfri miljøer i kraft. Den indebærer, at det som udgangspunkt ikke længere er tilladt at ryge indendørs på arbejdspladser, institutioner og skoler for børn og unge, øvrige uddannelsesinstitutioner, indendørs lokaliteter, hvortil offentligheden har adgang, kollektive transportmidler og taxaer samt serveringssteder. Der er visse undtagelser i loven om røgfri miljøer: Fx kan det besluttes, at det er tilladt at ryge i arbejdslokaliteter, der alene tjener som arbejdsplads for én person ad gangen, og der kan oprettes rygerum/rygekabiner, hvor rygningen kan finde sted. Rygning er endvidere tilladt på små værtshuse og udskænkningssteder, hvor der ikke serveres mad, og hvor serveringsarealet er under 40 m 2. Loven om røgfri miljøer er planlagt revideret i Med hensyn til undervisning på grundskoleniveau foreligger der trinmål og slutmål i faghæfte 21 for 3., 6. og 9. klassetrin for faget sundheds- og seksualundervisning og familiekundskab (14). Heri nævnes tobak som én af de livsstilsfaktorer, der skal arbejdes med i faget. Evidens I 2004 tiltrådte Danmark WHO s rammekonvention Framework Convention on Tobacco Control FCTC (7), som i alt 174 lande nu har gjort. Ved at ratificere traktaten forpligter landene sig til at arbejde med de mest effektive instrumenter for at begrænse brugen af tobak. I Danmark tages der derfor udgangspunkt i disse instrumenter i det danske tobaksforebyggende arbejde. Instrumenterne er alle evidensbaserede og indeholder i overordnede træk følgende elementer: 6

103 Høje afgifter/priser på tobak Forbud mod reklamer for tobak Røgfri miljøer på arbejdspladser og offentlige steder Omfattende informationsindsats - herunder undervisning Store advarsler på tobaks/cigaretpakninger Behandlingstilbud for afhængighed af tobak - dvs. rygestoptilbud Med udgangspunkt i WHO s rammekonvention FCTC anbefales det, at der iværksættes indsatser på flere niveauer - både centralt og lokalt. Den største effekt af det tobaksforebyggende arbejde ses, når indsatserne er omfattende, flerstrengede og spiller sammen. De centrale elementer er: A) Fremme af rygestop B) Fremme af røgfri miljøer C) Forebyggelse af rygestart Fremme af rygestop I forhold til rygestop er der evidens for, at en kort intervention (ABC eller 5A-metoden) foretaget af læge eller en sundhedsperson, der møder borgeren via deres arbejde, har effekt på rygestopraten. Der er endvidere evidens for, at rygestopkurser i grupper eller som individuelle tilbud øger andelen, der stopper med at ryge (8). Erfaringer viser endvidere, at rygestopforløb målrettet specifikke målgrupper er mere effektive end generelle rygestopforløb til en ikke-specificeret målgruppe. Der er ligeledes evidens for, at støtte til rygestop ved telefonrådgivning og digitale rygestopprogrammer har effekt på rygestopraten. Der er evidens for, at brug af rygestopmedicin øger rygestopraten også uden supplerende rådgivning, men det bedste resultat opnås, når rådgivning og medicin kombineres. Der er ligeledes evidens for, at helt eller delvist betalt rygestopmedicin øger andelen, der forsøger sig med et rygestop og dermed øger stopraten. Erfaringer viser, at opsøgende rekruttering og målrettede rygestoptilbud tæt på borgeren øger antallet, der deltager i et rygestopforløb, og disse tilbud bidrager derved til at øge andelen af rygere, der stopper. Fremme af røgfri miljøer 7

104 Der er evidens for, at røgfri miljøer begrænser udsættelsen for passiv rygning og bidrager til at mindske de sygdomme, som forårsages af passiv rygning. Det er dokumenteret, at antallet af indlæggelser som følge af blodprop i hjertet (AMI) faldt med ca procent i de lande, der indførte totalt røgfrit miljø på arbejdspladser og serveringssteder på én gang. Røgfri miljøer kan bidrage til at begrænse antallet af unge, der begynder med at ryge, ligesom de bidrager til, at rygere nedsætter deres forbrug. Samtidig støtter røgfri miljøer de rygere, der forsøger at holde op med at ryge. Røgfri miljøer har tilsyneladende en begrænset effekt på den samlede rygeprævalens, men bidrager til den denormalisering af tobaksrygning, som er en af de bærende strategier i indsatsen. Forebyggelse af rygestart Erfaringer med forebyggelse af rygestart viser, at indsatsen skal være flerstrenget og omfatte et understøttende miljø, information og undervisning samt rygestoptilbud målrettet de unge, der allerede er blevet rygere. De personer, der skal forestå undervisning og tilbud til unge, skal have særlige forudsætninger herfor. Derudover skal informationsindsatser centralt og lokalt understøtte indsatsen. Hvis man alene målretter den tobaksforebyggende indsats mod børn og unge og undgår at målrette indsatser til voksne, er der ingen eller meget begrænset effekt. Metoder Med afsæt i evidensen og WHO s rammekonvention vil også de metoder, der bruges på kommunalt niveau, tage udgangspunkt i følgende indsatser: A) tilbyde rygestop til rygere - herunder behandling af tobaksafhængighed, B) understøtte og fremme etablering af røgfri miljøer, og C) sikre undervisning og lokale informationsindsatser målrettet børn og unge. En målrettet rygestopindsats, hvor rygestoptilbud tager hensyn til rygernes forskelligheder, fx tobaksafhængighed, alder og socioøkonomiske forhold, kan bidrage til at udligne social ulighed i sundhed på tobaksområdet. Indsatsen kan kvalificeres ved at arbejde ud fra en anerkendende tilgang og inddrage de værdier og forventninger, som rygeren har. Kommunernes erfaringer og muligheder for en styrket indsats Langt de fleste kommuner har tilbud om rygestop enten i kommunalt regi eller som aftale med private udbydere. Der eksisterer ingen nye undersøgelser af udbredelsen af tilbud, men udtræk fra rygestopbasen viser, at der i 87 af 98 kommuner findes ét eller flere tilbud om rygestop. Det vurderes, at der i alt er uddannet op mod rygestoprådgivere i Danmark, og der uddannes løbende nye. Fra blev der således uddannet ca rygestoprådgivere på det grundkursus, som Kræftens Bekæmpelse udbyder. På baggrund heraf må det antages, at der i størstedelen af kommunerne er gode kompetencer til varetagelse af rygestopområdet. Mange kommuner har ligeledes erfaring med indsatser, der skal forebygge rygestart og udbrede røgfri miljøer. Tobaksområdet er et område, hvor man har god videnskabelig dokumentation for effektive indsatser. Der er evidens for effekt af flere af de forskellige tobaksforebyggende elementer enkeltvis, men effekten øges væsentligt, når indsatsområderne supplerer hinanden, og mange aktører og samfundsområder inddrages. Der er i de fleste kommuner en betydelig erfaring med det tobaksforebyggende arbejde - især på rygestopområdet. Anbefalinger Det anbefales, at kommunen iværksætter indsatser, der involverer følgende fire indsatsområder: A) rammer, B) tilbud, C) informationsindsatser og undervisning og D) tidlig opsporing. Disse bør 8

105 basere sig på de tre basiselementer i det tobaksforebyggende arbejde, som er beskrevet i det foregående. De anbefalede indsatser er beskrevet i et grundniveau (G) og et udviklingsniveau (U). Grundniveauet indeholder basale indsatser baseret på den aktuelt bedste viden, og udviklingsniveauet anviser indsatser der typisk bygger videre på indsatser i grundniveauet og som bl.a. forudsætter mere opsøgende arbejde og udvikling af nye kompetencer. Anbefalingerne for hhv. grund- og udviklingsniveau er så vidt muligt placeret i sammenhæng. Det skal tydeliggøre hvilke indsatser i udviklingsniveauet der er en videreudvikling af indsatser i grundniveauet. Læs mere om idéen bag opbygning af anbefalingerne i publikationen Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. For at kunne iværksætte de anbefalede indsatser på tobaksområdet er det en forudsætning, at der er den nødvendige politiske og ledelsesmæssige opbakning i de respektive forvaltningsområder. Rammer (G) Kommunal tobakspolitik Kommunen vedtager en kommunal tobakspolitik med egne forpligtende mål. Tobakspolitikken bør tage udgangspunkt i den lokale sundhedsprofil og anbefalingerne i Ti skridt til god tobaksforebyggelse - den gode kommunale model (revideret udgave 2012). (G) Røgfri miljøer indendørs Der etableres totalt røgfri miljøer indendørs i lokaliteter, hvor kommunen har instruktionsbeføjelser, eller hvor kommunen kan stille krav til samarbejdspartnere. Det omfatter egne kommunale bygninger, sportshaller og fritidslokaler, samt leverandører af kommunale ydelser; fx beskæftigelsesindsatser. (U) Røgfri matrikel o Alle kommunens ejendomme gøres røgfri indendørs og udendørs. (U) Røgfrihed i arbejdstiden o Der indføres regler, som stiller krav om røgfrihed for de kommunalt ansatte i arbejdstiden. Flere kommuner (blandt andet Odense Kommune) er i gang med denne proces. (G) Røgfri matrikler for børn og unge Der sikres særligt fokus på at etablere totalt røgfri miljøer, dvs. røgfrie matrikler, de steder, hvor børn og unge opholder sig. (U) Udbredelse af røgfri miljøer gennem opsøgende indsats o Kommunen iværksætter en opsøgende og systematisk indsats i forhold til at få udbredt indendørs og udendørs røgfri miljøer og for at få indført en understøttende forebyggende tobakspolitik på alle ungdoms- og uddannelsesinstitutioner i kommunen. 9

106 Inspiration til handling: Der henvises til Sundhedsstyrelsens materiale om unges festkultur: Hjælp din teenager - med at skabe rammer for alkohol, tobak og stoffer, Politik for rusmidler og rygning : (U) Røgfri miljøer på ikke-kommunale arbejdspladser o Kommunen iværksætter en opsøgende, systematisk indsats overfor ikke-kommunale arbejdspladser i kommunen. Formålet er at indføre totalt røgfri miljøer og en forebyggende tobakspolitik på alle arbejdspladser i kommunen. Inspiration til handling: Der henvises til Sundhedsstyrelsens publikation Sundhed og trivsel på arbejdspladsen : og Sund By Netværkets publikation 9 skridt til sundhed og trivsel på arbejdspladsen den gode kommunale model : Tilbud (U) Overholdelse af love og regler om salg af tobak o Kommunen bidrager aktivt til at sikre, at detailhandelen overholder love og regler om salg af tobak til børn under 18 år. Dette kan gøres via etablering af dialog og samarbejde med fx handelsstandsforeningen og gennem et samarbejde med politiet via SSP-samarbejdet. Generel inspiration til handling indenfor rammer : Der henvises til fx Odense kommunes sundhedspolitik: Esbjerg kommunes sundhedspolitik: Sønderborg Kommunes sundhedspolitik: (G) Nationale rygestoptilbud Kommunen henviser ved alle relevante lejligheder til de nationale rygestoptilbud; STOPlinien (tlf ), (G) Reaktive rygestoptilbud for alle borgere Kommunen tilbyder løbende reaktive rygestoptilbud, der er åbne for alle borgere, som vil holde op med at ryge. Tilbuddene bør have en hyppighed, der sikrer, at ventetiden til tilbuddene højst er én måned. Sommerferieperioden er dog en undtagelse. Inspiration til handling: Der kan altid henvises til STOPlinien (tlf ) eller Dit Digitale Stopprogram : (U) Opsøgende rekruttering på udvalgte uddannelsesinstitutioner o Kommunen iværksætter særligt opsøgende rekruttering til lokalt placerede rygestoptilbud på udvalgte uddannelsesinstitutioner og skoler med mange rygere, fx erhvervsskoler, produktionsskoler m.v. (Der kan henvises til planlagt projekt om unge og rygning, der finansieres af midler afsat på Satspuljeaftalen , og som iværksættes inden udgangen af 2012) (U) Udbygning af samarbejde med praktiserende læger og sygehuse 10

107 o Samarbejdet med de praktiserende læger og sygehusene udbygges med henblik på, at rygerne på systematisk måde tilbydes rådgivning og henvisning til kommunale rygestoptilbud. (fx etableret via sundhedsaftaler mellem region og kommune) (G) Iværksættelse af markedsføringsindsatser Kommunen iværksætter blandt andet i samarbejde med de centrale aktører passende markedsføringsindsatser af såvel nationale som lokale tilbud til rygere, så kommunen når sine forpligtende mål for rådgivningsforløb, fx deltagelse af mindst fem procent af kommunens rygende borgere. (G) Rekruttering og målgruppetilpassede tilbud Kommunen iværksætter opsøgende indsatser til grupper af borgere, som er særligt sårbare overfor rygningens helbredsskadelige virkning (kronisk syge, gravide), eller som har høj rygeprævalens (fx kortuddannede, borgere på overførselsindkomster samt psykisk syge). Dette kan blandt andet ske i et samarbejde med socialforvaltningen, beskæftigelsesforvaltningen etc. Inspiration til handling: Se erfaringer i projektet Røgfrihed for alle : og Forebyggelsesindsatser i nærmiljøet : (U) Opsøgende rekruttering i udvalgte boligområder o Kommunen iværksætter opsøgende rekruttering til rygestoptilbud tilpasset særlige målgrupper, der gennemføres og placeres lokalt i udvalgte boligområder, hvor koncentrationen af rygere er særligt stor. Inspiration til handling: Der henvises til erfaringerne fra Satspuljeprojektet Forebyggelsesindsatser i nærmiljøet : (U) Opsøgende rekruttering på udvalgte arbejdspladser o Kommunen iværksætter særligt opsøgende rekruttering til lokalt placerede rygestoptilbud på udvalgte private arbejdspladser med mange rygere. Inspiration til handling: (U) Rygestoptilbud på væresteder o Kommunen iværksætter en indsats på væresteder og etablerer rygestoptilbud til socialt udsatte med udgangspunkt i denne arena. Hovedparten af værestedsbrugerne ryger meget og har også ønske om rygestop (se: hvor der findes en nærmere beskrivelse af målgruppe og metoder i projektet Røgfrihed for alle ) Information og undervisning (G) Understøtte nationale kampagner og information Kommunen understøtter de nationale kampagner på tobaksområdet ved at formidle relevant information til borgerne via de kommunale platforme (hjemmesider, sundhedscentre etc.). (U) Gennemføre selvstændige informationsindsatser 11

108 o Kommunen gennemfører i forbindelse med nationale informationsindsatser selvstændige, målrettede tiltag, der aktivt bidrager til at formidle kampagnebudskaber til borgerne. Dette kan ske via særlige arrangementer og/eller events i butikscentre, på uddannelsesinstitutioner og lignende. (G) Information om nationale rygestoptilbud Kommunen bidrager til at sprede information til borgerne om de effektive nationale rygestoptilbud. Inspiration til handling: og samt STOPlinien (tlf ) (G) Obligatorisk undervisning og forældremøder Der gives obligatorisk undervisning om tobak og rygning i skolerne i klassetrin på systematisk grundlag, og det anbefales, at forældre inddrages via forældremøder. Inspiration til handling: Der henvises til undervisningsmateriale fra Alinea Tackling, udviklet i samarbejde med Sundhedsstyrelsen, samt Kræftens Bekæmpelses materialer X:IT på: samt Sundhedsstyrelsens publikation Dit barns festkultur : (U) Udbygge samarbejdet med lokale foreninger o Kommunen gennemfører løbende særlige informationsindsatser rettet mod børn og unge i sports- og fritidsmiljøer via trænere og ledere. Dette kan fx ske via et udbygget samarbejde med de lokale idrætsforeninger, spejderforeninger etc. (G) Børn og unge informeres Der informeres i kommunale institutioner, hvor børn og unge færdes, om gevinster ved røgfri miljøer, røgfrihed og rygestoptilbud samt relevant lovgivning på området. (G) Information i fritidsmiljøer I alle fritidsmiljøer gives information om gevinster ved røgfri miljøer, røgfrihed og rygestoptilbud. (G) Information om love og regler Kommunen bidrager til at viderebringe information til borgerne om love og regler på området. Det kan omfatte centrale og lokale regler om røgfri miljøer samt regler for salg af tobak til børn og unge. (G) Information til detailhandlen Kommunen bidrager til at viderebringe information til detailhandelen og understøtter budskaberne om regler for salg af tobak til børn under 18 år. (U) Opsøgende informationsaktiviteter o Kommunen sikrer via opsøgende aktiviteter borgere og erhvervsliv løbende information om love samt lokale regler om røgfri miljøer og forbuddet mod salg af tobak til børn under 18 år. Dette kan ske via et udbygget samarbejde med handelsstandsforeningen og politiet. Tidlig opsporing 12

109 Der henvises til publikationen Behandling af tobaksafhængighed - Anbefalinger til en styrket klinisk praksis (8). (G) Udskolingssamtale om tobak Den kommunale sundhedstjeneste gennemfører på systematisk grundlag en samtale om tobak ved udskolingssamtalen i folkeskolens afgangsklasser. Se Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge : Inspiration til handling: Der henvises til rygestoptilbud, der er målrettet unge som eksempelvis: (G) Information og henvisning hos skoletandplejen Den kommunale skoletandpleje er opmærksom på rygere og giver på systematisk måde information om rygning, tilbyder kort rådgivning og i givet fald henviser til relevante rygestoptilbud - fx: (G) Særlig indsats i forhold til gravide og barslende Der etableres en særlig informations- og rådgivningsindsats målrettet gravide og barslende med fokus på forebyggelse af skader hos fostre og spædbørn. Indsatsen kan foretages af sundhedsplejersken i samarbejde med praktiserende læge. (G) Samarbejde med praktiserende læge Der etableres et samarbejde med praktiserende læger om rådgivning og henvisning til kommunale rygestoptilbud blandt ny-opdagede kronisk syge patienter (fx med KOL, hjerte-karsygdom, diabetes) eller til rygende borgere, der skal opereres. Inspiration til handling: (her kommer link til nyt materiale, der er under udarbejdelse). (U) Udbygget samarbejde med praktiserende læge og sygehuse o Kommunen iværksætter via et udbygget samarbejde med praktiserende læger og sygehuse en systematisk indsats, der sikrer rådgivning af og relevant henvisning til målrettede rygestoptilbud for alle borgere, der enten allerede har eller har en høj risiko for at få en kronisk sygdom. Inspiration til handling: Der henvises til Sundhedsstyrelsens publikation Behandling af tobaksafhængighed - Anbefalinger til en styrket klinisk praksis : (U) Opsøgende indsatser i boligområder o Kommunen gennemfører opsøgende indsatser i boligområder med mange rygere. Der tilbydes afdækning af sundhedsprofil med henblik på en systematisk rådgivning i forhold til livsstilsændringer, herunder rygestop, der kan forebygge udvikling af livsstilssygdomme. Inspiration til handling: Der henvises til eksempelvis Inter99-studiet: 13

110 Implementering og opfølgning Kompetencer Grundlæggende kompetencer Koordinerende funktion Der etableres en koordinerende funktion for den tobaksforebyggende indsats. Funktionen skal sikre, at der bevares et organisatorisk og kompetencemæssigt overblik over den samlede indsats. Funktionen kan fx være forankret i en sundhedsfremme- og forebyggelsesafdeling, udviklingsafdelingen eller i en stabsfunktion. Det er en fordel, at der er kompetencer der som et minimum svarer til en grunduddannelse til rygestoprådgiver, eventuelt med ét eller flere suppleringskurser: En vigtig opgave er at bidrage til at sikre den nødvendige kompetenceopbygning og vedligeholdelse blandt sundhedsprofessionelle og andre ansatte med borgerkontakt, samt give løbende tilbagemeldinger til de ansvarlige ledelseslag i kommunen. Endvidere bør funktionen kunne bistå skole- og uddannelsesområdet med tobaksfaglig sparring i forhold til undervisning, information og politikformulering. Den koordinerende funktion bør ligeledes fungere som bindeled mellem det nationale tobaksforebyggende netværk, regionen, almen praksis, Sundhedsstyrelsen og kommunen. Sundhedsprofessionelle Alle sundhedsprofessionelle bør kunne tale om tobak og rådgive om rygestop efter ABC metoden eller 5A metoden, som beskrevet i Behandling af tobaksafhængighed - Anbefalinger til en styrket klinisk praksis, uden hensyn til egen rygestatus. Alle sundhedsprofessionelle bør desuden have kendskab til henvisningsmuligheder internt i kommunen og til de nationale tilbud på STOPlinien (tlf ), og I kommunen bør der være sundhedsprofessionelle med rygestoprådgiveruddannelsen, der kan afholde lokale rygestopkurser via det traditionelle rygestopkoncept eller Kom & Kvit -konceptet: I kommunen bør der findes personale med kompetencer inden for tobaksforebyggelse, der kan fungere som konsulenter ved formulering af tobakspolitikker og -strategier i kommunen og på kommunens egne arbejdspladser. Andre ansatte med borgerkontakt Det bør sikres, at ikke-sundhedsfagligt personale i forvaltninger med direkte borgerkontakt kan henvise til kommunens egne rygestoptilbud, og STOPlinien og efter ABC metoden som beskrevet i Behandling af tobaksafhængighed - Anbefalinger til en styrket klinisk praksis. Supplerende kompetencer Sundhedsprofessionelle Alle sundhedsfaglige kommunale enheder har en eller flere rygestoprådgivere, der kan afholde rygestopforløb individuelt og i grupper, med udgangspunkt i enhedens primære arbejdsopgave. 14

111 Mindst én sundhedsfagligt uddannet person bør kunne fungere som proceskonsulent i forhold til interventioner på offentlige og private arbejdspladser, uddannelsesinstitutioner m.m. Der bør være rygestoprådgivere, som kan arbejde systematisk med proaktiv rekruttering - herunder i boligområder med særlige problemstillinger. Andre ansatte med borgerkontakt Blandt ikke-sundhedsfagligt personale i forvaltninger med direkte borgerkontakt bør der uddannes rygestoprådgivere, der kan tilbyde rygestop individuelt eller i grupper. Samarbejde og Partnerskaber Følgende partnerskaber relaterer sig til anbefalinger i grundniveau: I forhold til indsatsen rettet til børn og unge bør der etableres et tæt samarbejde med de ikkekommunale foreninger og institutioner, hvor børn og unge færdes. Her er sports-, fritids-, kultur- og festmiljøet vigtige arenaer. Kommunen bør indgå et samarbejde med lokale ungdomsuddannelser om at etablere røgfri miljøer og lettilgængelige tilbud til rygere, som ønsker at blive røgfri. I forhold til indsatsen rettet til personer, der er særligt sårbare overfor tobaksrygning - herunder gravide - bør der etableres et tæt samarbejde mellem kommunen (sundhedsplejersken), jordemødrene og almen praksis. Et udbygget samarbejde med almen praksis kan ligeledes sikre, at alle borgere med nydiagnosticeret kronisk sygdom systematisk tilbydes hjælp til rygestop i kommunalt regi. Kommunen bør etablere et samarbejde med de lokale handlende, fx via handelsstandsforeningen om en fælles indsats for overholdelse af regler for salg af tobak. Følgende partnerskaber relaterer sig til anbefalinger i udviklingsniveau: For at sikre gode indgange til arbejdspladser og uddannelsesinstitutioner i kommunen bør der etableres et samarbejde med erhvervslivets lokale organisationer, fx Dansk Arbejdsgiverforening, fagforeninger samt bestyrelse og ledelse på uddannelsesinstitutioner. For at sikre effektiv håndhævelse af lov om forbud mod salg af tobak til personer under 18 år samt lov om røgfri miljøer bør der etableres et tæt samarbejde med detailhandelen, udskænkningssteder i byområder og politiet. På grundlag af erfaringer fra bydelsprojekter bør der etableres tæt samarbejde med boligforeninger, således at tilbud om rygestop kan etableres lokalt. Herved kan man rekruttere borgere til rygestoptilbud, der ellers vil være svære at få kontakt med. Der bør etableres et udvidet samarbejde med almen praksis med henblik på at sikre rygerne rådgivning om og henvisning til kommunale rygestoptilbud - med særligt fokus på de sårbare rygere, fx kronisk syge og gravide. 15

112 Monitorering og indikatorer I dette afsnit præsenteres en række monitoreringsredskaber og indikatorer, som kommunerne kan anvende i opfølgningen på arbejdet med tobaksforebyggelse. Den Nationale Sundhedsprofil tilvejebringer kommunale data om rygning og rygestop. Undersøgelsen gennemføres hvert fjerde år, og næste dataindsamling bliver i Her vil kommunen kunne aflæse deres andel af rygere og dagligrygere fordelt på alder, køn og rygestopparathed samt borgernes udsættelse for passiv rygning. Monitorering af det tobaksforebyggende arbejde har stort fokus på rygestop. Således er det blevet en standard, at kommunerne tilmelder sig Rygestopbasen: Rygestopbasen er et gratis tilbud, som alle kan tilmelde sig. Her registreres rygestopforløb på individniveau og på udbyderniveau. Alle tilmeldte kommuner får således årlige rapporter om aktiviteten og resultaterne. Tallene indgår desuden i de nationale tal for rygestoptilbud. Man kan som kommune vælge at betale STOPlinien (tlf ) for at forestå opfølgning og opfølgende registrering i Rygestopbasen. STOPlinien registrerer alle henvendelser på postnummer, og fremover vil der blive udarbejdet opgørelse over brugere på kommuneniveau hvert halve år. Der arbejdes på at få en lignende opgørelse af brugere på Det anbefales, at kommunen har systemer, bl.a. gennem Rygestopbasen og STOPlinien, der sikrer, at rygestatus og planer for rygestop dokumenteres rutinemæssigt. Dimensionering af de anbefalede indsatser Rygestop Kommunen har gode redskaber til rådighed, når den skal dimensionere sin indsats. Fra den kommunale sundhedsprofil kender man rygeprævalensen, rygestopparatheden samt efterspørgslen efter hjælp til rygestop blandt kommunens borgere. Der kan således tages konkret udgangspunkt heri, når kommunen dimensionerer sin indsats på rygestopområdet. Det anbefales, at målsætningen er, at mindst fem procent af kommunens rygende borgere hvert år modtager et tilbud om rygestop - enten via de kommunale tilbud og /eller de nationale rygestoptilbud. I de fem procent indgår også antallet af borgere, der har kontaktet STOPlinien (tlf ) og brugere af En kommune med borgere og en rygeprævalens på ca. 20 procent forventes således at have rygestopkontakt til borgere per år. Heraf vil hovedparten være via den kommunale indsats. En sådan kommune vil således skulle gennemføre mindst 250 rygestopforløb, hvor størstedelen vil være kurser. En gennemsnitskommune skal således påregne at gennemføre rygestopkurser årligt, hvis den vil leve op til anbefalingerne. Det kan oplyses, at det nuværende niveau i Danmark for rygestopkontakter skønsmæssigt ligger på mellem en og to procent af rygerne. I England når man næsten 10 procent af andelen af rygere med et rygestoptilbud hvert år. Forebyggelseskommissionen har i sine beregninger forudsat, at det var ønskværdigt at nå et niveau på syv procent af rygerne hvert år. 16

113 Information og undervisning Det er vurderingen, at den tobaksforebyggende undervisning bør have et omfang af mindst fem timer årligt i klasse, hvis den skal have effekt (18). Det er vanskeligt at vurdere, hvor mange ressourcer en kommune skal anvende for at give information om rygestop og røgfri miljøer til borgerne, idet kommunen har mange platforme til at nå borgerne. Litteratur, links og henvisninger (1) Monitorering af danskernes rygevaner, Sundhedsstyrelsen 2011: (2) Den Nationale Sundhedsprofil, Sundhedsstyrelsen 2010: (3) Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark, Statens Institut for Folkesundhed, 2006: (4) Folkesundhedsrapporten, Statens Institut for Folkesundhed, 2007: (5) Etniske Minoriteters sundhed, Center for Folkesundhed, Region Midt, 2008: (6) Ugens tal for Folkesundhed: (7) WHO s rammekonvention om tobakskontrol FCTC, WHO, 2004: (engelsk) og (dansk - som bilag til lovforslag om aldersgrænse) (8) Behandling af tobaksafhængighed Anbefalinger til en styrket klinisk praksis. Sundhedsstyrelsen 2011: (9) Ti skridt til gode tobaksforebyggelse Den gode kommunale model, Sund By Netværket(revideret udgave 2012) (10) Kurser til rygestoprådgiver, suppleringskurser med mere hos Kræftens Bekæmpelse: (11) Ulighed i sundhed Årsager og indsatser, Sundhedsstyrelsen, (12) Omkostninger og effekter ved rygeophør efter opkald til STOP-linien. SR Rasmussen, DSI, (13) Vejledning om forebyggende sundhedsydelser blandt børn og unge, Sundhedsstyrelsen, 2011: (14) Sundheds- og seksualundervisning og familiekundskab, faghæfte 21, Fælles mål, Undervisningsministeriet håndbogsserie nr. 23, 2009 (15) Rygestop i psykiatrien: Er der evidens nok til at anbefale rygestopaktiviteter? En ikkesystematisk gennemgang af litteraturen. C. Pisinger. Netværk af forbyggende sygehuse i Danmark, (16) Dødsfald relateret til passiv rygning K. Juhl. Statens Institut for Folkesundhed, SDU, 2012 (17) Samfundsmæssige omkostninger og kommunale udgifter ved udvalgte risikofaktorer. K. Juhl, Statens Institut for Folkesundhed, SDU, 2012 (18). Hvordan forebygges børns og unges rygestart? Årsager til rygestart og effekten af rygeforebyggelse i grundskolen, Kræftens Bekæmpelse, 2007 (19). Cost-effectiveness of the Danish smoking cessation interventions: Subgroup 17

114 analysis based on the Danish Smoking Cessation Database. KR Olsen et al. Eur J Health Econ Jul 1; (20). The total lifetime health cost savings of smoking cessation to society. SR Rasmussen et al. European Journal of Public Health, Vol. 15, No