ODONTOLOGISK PRÆKLINIK 4. semester

Transkript

1 ODONTOLOGISK PRÆKLINIK 4. semester INSTRUMENTER OG MATRICEANLÆG EKSKAVERING BUNDDÆKNING AMALGAM TANDFARVEDE, PLASTISKE FYLDNINGSMATERIALER TEORI OG ØVELSESHÆFTE 2014 Institut for Odontologi Sektion for Tandsygdomslære Præklinisk Undervisning Dette kompendium er en blanding af teori og øvelsesvejledning til den prækliniske undervisning for 4. semester i faget Odontologisk Præklinik, Sektion for Tandsygdomslære. Den røde tekst er enten en letfattelig gennemgang af teorien bag de praktiske øvelser, eller supplerende oplysninger.

2 Den sorte tekst beskriver step-by-step hvorledes øvelserne skal gennemføres. Det forventes at den studerende sætter sig grundigt ind i det foreliggende undervisningsmateriale i dette kompendium, samt på: INDHOLD Instrumentarium 2 Matrice 13 Nomenklatur 15 Amalgam 16 Bunddækning 17 Pudsning amalgam 20 Ekskavering 21 Kl V, glasionomer 22 Pudsning af tand farvede fyldninger 25 Kl V, plast 25 Kl III, plast 29 Kl IV, plast 31 Kl. II, plast 33 Plastopbygning 35 Kvitteringer

3 Formålet med disse indledende sider er at give en oversigt over de standardinstrumenter som anvendes til det kliniske arbejde på Tandlægeskolen. Det forventes at den studerende er fortrolig med disse instrumenters udseende, nomenklatur og anvendelse, når han/hun starter på det kliniske arbejde. SPEJL PINCET SPATEL KRONESAKS - 2 -

4 SONDE Sonden er tandlægens ekstra syn. Navnet passer fint til instrumentets funktion: sonderer = undersøger. Ved forsigtigt at køre spidsen hen over en overflade, vil den taktile sans fortælle tandlægen hvad der befinder sig for enden af sonden: Er det en ru overflade, som kan være begyndende karies, eller en fyldningsoverflade som skal pudses? Er der en kant som ikke skal være der? - 3 -

5 POCHEDYBDEMÅLER Dette instruments navn passer fint til dets funktion. Det måler dybden af tandkødslommen (pochen). Første sorte markering går fra 3. til 5. mm. fra spidsen. Anden sorte markering ender ved 10. mm. Instrumentet kan bruges til at måle meget andet med, fx bredden af en tand så man derefter kan finde og tilpasse en Oduskrone, som passer til den pågældende tand

6 SPECIALINSTRUMENT Der er nu intet særskilt specielt ved specialinstrumentet. Det har to spadeformede ender, vinklet hver sin vej. Disse arbejdende dele er I K K E skarpe, hvilket adskiller specialinstrumentet fra karveren (omtales senere). Instrumentet kan bruges til mange formål, primært til arbejdet med cementer

7 FYLDNINGSFJERNER Fyldningsfjerneren er et af de grove tandlægeinstrumenter. Hvor der er brug for at anvende kræfter, er fyldningsfjerneren instrumentet. Navnet kommer af funktionen, nemlig at fjerne fyldninger, så som amalgamfyldninger og provisoriske fyldninger. Da amalgamfyldninger ikke hæfter til tanden, kan man nøjes med at bore noget af fyldningen ud, og derefter fjerne resten med fyldningsfjerneren. Alt som kræver rå kraft for at blive fjernet fra tænderne, kan forsøges fjernet med dette instrument

8 KROG-SONDE / KRONE-SONDE GRISEHALE-SONDE Denne specialsonde kan komme rundt om hjørner, hvad den lige sonde ikke kan. Den kan fx komme lidt ned i en poche og derefter opad for at sondere en kronekant, deraf navnet kronesonde

9 EKSKAVATOR Dette instruments navn er også relateret til dets funktion. En ekskavator graver. Denne ekskavator graver karieret dentin ud af en stor karieslæsion

10 DRÅBEFØRER / KNOP-SONDE / DYCAL-INSTRUMENT Instrumentets knopformede del kan opfange en dråbe ét sted, for derefter at aflevere dråben et andet sted. Instrumentet bruges til at føre en dråbe bunddæknings-materiale fra udrøringsblokken til pulpale dentin i en kavitet

11 AMALGAMSTOPPER Som navnet siger, bruges disse instrumenter til at kondensere / stoppe / trykke amalgam ned i en kavitet. Der er forskellige størrelser på den arbejdende del af instrumentet

12 AMALGAM GLITTER Instrumentet glatter amalgamen ud til tæt og kantfri overgang med tandens okklusale overflade

13 AMALGAM KARVER Karveren ligner specialinstrumentet (tidligere omtalt), men modsat dette, er karveren et skarpt instrument. Ved at føre den arbejdende del hen over tandens okklusalflade og samtidig over den nylagte amalgamfyldning, kan den endnu bløde amalgam skæres til, så den passer til okklusalfladens højde og relief

14 MATRICE, MATRICEHOLDER OG MATRICENS PLACERING IND MOD TANDEN NED MOD TANDKØDET

15 - 14 -

16 Kavitets-, flade- og retningsnomenklatur Kaviteter kan beskrives ud fra en klasseinddeling, eller en fladeinddeling Blacks klasseinddeling af kavitetstyper: Klasse I: okklusalfladerne på præmolarer og molarer samt de okklusale to tredjedele af facial- og oralfladerne på disse tænder (punkt- og fissurkaviteter). Klasse II: approximalfladerne på præmolarer og molarer. Klasse III: aproximalfladerne på for- og hjørnetænder, når det incisale hjørne er intakt. Klasse IV: aproximalflader på for- og hjørnetænder, når det incisale hjørne er medinddraget. klasse V: gingivale trediedel af facial- og oralflader på alle tænder. Klasserne kan kombineres som fx: enkelt-kombineret kl. I-II, eller dobbeltkombineret kl. I-II Fladeinddeling af tænder: Flade 1 okklusalt Flade 2 mesial Flade 3 facialt/buccalt/labialt Flade 4 distalt Flade 5 oralt/palatinalt/lingualt Retningsnomenklatur: Approksimalt mod tandmellemrum Buccalt mod kinden Labialt mod læberne Palatinalt mod ganen Lingualt mod tungen Pulpalt mod pulpa Gingivalt mod gingiva Retention Amalgamfyldninger klæber ikke til tandsubstans, men låses fast mekanisk. Plastfyldninger klæbes fast til tandsubstans

17 Enkelt kombineret kl. I-II sølvamalgam / -7¹² sa For at få amalgam til at retinere ( holde fast i ) i en tand, skal der efter fjernelse af kariesangreb/defekt fyldning, foretages præparation af tanden, for at opnå tilstrækkelig retention Man skelner mellem passiv og aktiv retention. Passiv retention er den retention, som opstår mellem kavitetsoverflade og fyldning, som følge af mikroujævnheder i kavitetsvæggen. Aktiv retention er den retention som opnås ved mekanisk låsning af fyldningen som følge af kavitetsudformningen. Første del af øvelsen foregår på laboratoriet. Her kan der kun arbejdes med håndog vinkelstykker uden vand/luft påsprøjtning. Udformning af kaviteter acryltænder foretages med fissurbor i vinkelstykke. Der præpareres en okklusal kasse i -7. Det er vigtigt at vinkelstykket holdes i rette pennegreb, og at der skabes en god fingerstøtte på underkæben. Dybden af kassen skal være ca. 3 mm. Der bores ned i tanden i centale fissur med fissurbor, og den okklusale præparation ekstenderes mesialt og distalt. HUSK at præparationen på dette tidspunkt blot følger fissurer, og ikke er meget bredere end boret diameter. Herefter Mesialt skal der præpareres en kasse, som går gingivalt for kontaktpunktet. Det passer i de fleste tilfælde med, at den skærende del af boret skal helt ned under randcristaniveau approximalt.boret føres ned i fuld skærdybde, og derefter ud facialt og oralt, så der fremkommer en kasse. Præparations-grænsen skal kun lige akkurat være tilgængelig for spidsen af et finerbor. Ved gennemboring af det sidste tynde lag approksimale tandsubstans i -7, beskyttes nabotanden mod boreskader med en InterGuard, Fenderwedge eller et stykke matriceblik. Facialt og oralt ekstenderes kassen, så en sonde lige netop kan passere mellem -6 og 7. Tynde og u-understøttede emaljekanter fjernes facialt og oralt i kassen med et flammeformet diamantbor eller et håndinstrument. Enkeltkombineret kl. I-II sølvamalgam / -6¹² sa Denne, og de følgende øvelser gennemføres på simulationsklinikken. Der præpareres som i 1. del af øvelsen, blot nu i fantommonteret -6 og med highspeed bor. Videoen viser behandling af -7 men principperne er de samme for -6. Efter præparation lægges bunddækning og tanden fyldes

18 Der lægges bunddækning på pulpale vægge. I områder meget tæt på pulpa benyttes Dycal. Derover, og på resten af den pulpanære dentin, lægges Vitrebond. Der må ALDRIG ligge bunddækningsmateriale på den del af præparationen som udgør kavitetens perifere vægge. Pulpale vægge under amalgam dækkes ALTID og overalt med et bunddækningsmateriale. DYCAL BRUGSVEJLEDNING: Dycal indeholder calciumhudroxid hvorved miljøet under bunddækningen bliver meget basisk. Det høje ph vil have en bakteriostaisk eller ligefrem bakteriocid effekt på bakterier. Pulpavævet vil, såfremt det er rimeligt sundt, reagere på det høje ph ved at initiere dannelse af tertiær ( irritations- ) dentin. Dycal er en to-komponent bunddækningscement som pålægges dentinområder hvor afstanden til pulpa er mindre end ½ - 1 mm. En dråbe base, og en dråbe katalysator trykkes ud på en røreblok De to dråber blandes grundigt sammen. Med en dråbefører/knopsonde føres en dråbe ned i det aktuelle område på dentinen, hvor Dycal en fordeles i et tyndt lag

19 VITREBOND BRUGSVEJLEDNING: Vitrebond er en plastforstærket glasionomercement. Glasionomerdelen adhærerer til dentinen. Vitrebond er i modsætning til Dycal rimeligt modstandsdygtigt mod den phosforsyre som anvendes ved plastfyldninger, og Vitrebond har ikke samme tendens til med tiden at opløses, som Dycal har. Kaviteten skylles og tørlægges. To dråber klikkes ud af dispenseren, og blandes grundigt. Vitrebond appliceres på den pulpanære dentinen og lyspolymereriseres i 20 sekunder - hærdedybde 2 mm.. NB! Da væsken afbinder ved lyspåvirkning, anbefales det først at dosere dråberne på blandeblok lige før brug

20 Enkelt kombineret kl. I-II, sølvamalgam (..fortsat) Der skal benyttes en matriceholder nr. II facialt for -7, hvor den smalleste del af holderens udskæring skal vende gingivalt. En trækile presses ind i approksimalrummet. Kilen skal have en sådan form og placering, at matricebåndet presses i tæt kontakt til tanden under den approksimale kasse, samt giver amalgamfyldningen en hensigtsmæssig udformning. Tanden skal herefter fyldes så konturerne okklusalt og approksimalt genoprettes. Alloy (metalspåner) og kviksølv ligger i en kapsel, adskilt af en tynd gummimembran. Stemplet i kapslen trykkes hårdt mod fx en bordplade, hvorved membranen i kapslen brydes. Alloy og kviksølv blandes grundigt sammen i 8 sek. i blandemaskinen. Amalgamen lægges i en kneter. Blandekapsel lægges i gul affaldsbeholder Amalgam trykkes op i amalgampistolen, og en amalgamportion appliceres i den approksimal kasse. Amalgamen kondenseres med stor kraft ned i kaviteten. Det er vigtigt at amalgamen trykkes ud i alle hjørner og underskæringer. Kaviteten overfyldes let. Kneter og restamalgam lægges i affaldsbeholder. Amalgamen glittes, og et primært relief dannes. Efter glitningen føres en sondespids, kippet 45 grader, mod matricen fra facialfladen til oralfladen, for at fjerne amalgam-overskud. Ved denne manøvre dannes randcristas okkluso-approksimale afgrænsning. Matricebåndet fjernes forsigtigt. Okklusalfladens fissurer og cristae tildannes nu med karveren. Karverens skærende del lægges parallelt med resttandens overflade. Når karveren med konstant kontakt med tanden føres hen over okklusalfladen, vil der bortskæres amalgam således, at et relief svarende til tandens oprindelige okklusalflade genopstår i amalgam-overfladen. Overskydende amalgam i gule affaldbøtte. Dobbelt kombineret kl. I II, sølvamalgamfyldning / +6¹²⁴ sa Du skal fremstilles en MOD-fyldning i +6. Der præpareres okklusalt, mesialt og distalt som beskrevet ovenfor. På simulationsklinikken præpareres kaviteten med et cylinderformet diamantbor i airrotor (turbine) eller rødt vinkelstykke (high-speed vinkelstykke). Der lægges bunddækning. Præparationen forsynes med matrice. Kaviteten fyldes med overskud, glittes og karves. Fyldningen pudses efter min. 24 timer

21 Pudsning af amalgamfyldning: Under fremstilling af amalgamfyldningen sikrer man sig at der bliver så lidt som muligt at pudse på fyldningen senere. Pudsningen har blandt andet til formål at: afglatte fyldningsovergangen mellem tand og fyldning, for at hindre, at der samles mere plak end normalt i dette område. afglatte fyldningsoverfladen så korrosionstendensen formindskes accentuere det okklusale relief Pudsesæt hentes. Fra sættet skal bruges: grøn pæreformet sten pæreformet finérbor flammeformet finérbor sort gummikop spids brun gummipolerer (brownie) Der startes med grovpudsning med grøn sten, såfremt amalgamfyldningen skal korrigeres meget. PAS PÅ ikke at fjerne tandoverflade! Der skiftes til finérbor, først det pæreformede okklusalt. Finérbor kan næsten højglanspolere fyldningen. Finérboret kan ikke bore i tandemalje, MEN, det kan godt bore i fantomets acryltænder, så PAS PÅ. Det flammeformede finérbor polerer fyldningens approximale overgang til tandoverflade. Randcristas approksimale område pudses med sort gummikop ved at trække koppens indre overflade approksimalt fra og op mod okklusalfladen. Okklusalt finpoleres overfladen med brownien under kraftig vandpåsprøjtning

22 Karies - instrumentarium og ekskavering Karies kan opstå på alle tandoverflader dækket af biofilm. Biofilm samler sig primært på de dele af tandoverfladen, som ikke er selvrensende, såsom i fissurer, langs fyldningskanter, approksimalt, umiddelbart under kontaktpunktet, og langs gingivalranden. Når karies er diagnosticeret, skal der vælges behandlingsform. Disse overvejelser gennemgås andetsteds i tandsygdomslæren. I disse øvelser gennemgås det kliniske forløb af den operative kariesterapi. Mindre kariesangreb: Ad PP : Distalt i +5 ses en misfarvning, og gennem emaljen ses et tydeligt gråskær. Da der er tale om et prædilektionssted, er der stor sandsynlighed for, at der er tale om et behandlingskrævende kariesangreb. Da tanden er elongeret, kan den approksimale overflade sonderes forsigtigt, og et tydeligt overfladebrud mærkes. Den mekaniske kariesbehandling består i : oplukning (fjernelse af emalje/fyldning/krone etc.) ekskavering (fjernelse af karieret tandsubstans) Med airrotor fjernes så meget emalje som det kræves for at få fuldt overblik over, og adgang til, det underliggende kariesangreb. Med størst mulige ekskavator graves karieret dentin ud af kaviteten Med størst mulige rosenbor i vinkelstykke, og med vandpåsprøjtning, ekskaveres den perifere dentin først. Herefter arbejder man sig forsigtigt ind centralt i kaviteten. REN-EKSKAVERET DENTIN kendetegnes klinisk ved: 1. -en hård overflade, som ved sondering giver den rette lyd 2 - en overflade som det ikke er muligt at trække spor i med sonde 3.- en mat-skinnende overflade Hvor afstanden til pulpa er mindre end 1 mm, skal dentinen dækkes med et calcium-hydroxydholdigt materiale (fx. af mærket Dycal eller Life). Herover lægges et lag Vitrebond, som overalt går mindst 1 mm ud over Dycal ens udstrækning og desuden dækker al dentin som vender mod pulpa, såfremt der skal fyldes med amalgam. Vitrebonden er en modificeret glasionomercement. som uden forbehandling binder tilstrækkeligt til dentinen, og dermed beskytter Dycal og dentin. Stort kariesangreb: Tanden ekskaveres perifert. Der ses centralt en stor åbning til pulpa, som kræver rodbehandling. Hele kaviteten renekskaveres før rodbehandlingen kan iværksættes. Emaljekanten er flosset og tynd efter brug af cylinderformet bor under oplukningen. Med et kraftigt instrument (fyldningsfjerner /tandrensningsinstrument), fjernes disse skrøbelige emaljeelementer, eller hele den perifere, tynde emaljekant fjernes med flammeformet diamant

23 Kl. V glasionomerfyldning Der skal fremstilles en lyspolymeriserende glasionomer-fyldning i en af fantomets naturlige præmolarer. Da din præmolar sikkert ikke har en usur, må du selv fremstille en. Dette gøres med cylinderformet diamant i airrotor. Husk at en usur ligger på rodoverfladen, lige under emaljen. Tips: Der er hyppigt acryl helt op til, eller endda over, emaljecement grænsen, hvorfor præparation og fyldning umuliggøres. Med et rosenbor fjernes så meget acryl facialt for tanden at præparation og fyldning muligøres Konventionel glasionomercement - - fremstilles ved sammenblanding af en polyacrylsyre (eller en polymaleinsyre) og et glaspulver. Efter sammenblanding af de to elementer afbinder cementen under frigivelse af fluorid. Den afbindende cement binder umiddelbart til både dentin, emalje, plast og metaller. Bindingen kan eventuelt forstærkes ved afrensning af tandoverfladen med en svag syre (fx polyacrylsyre). Afbindingsprocessen, og dermed glasionomerens endelige fysiske egenskaber, er meget teknikfølsom og langvarig. Cementen må således i afbindingsprocessen hverken udtørres, eller komme i kontakt med vand, da begge dele resulterer i en svag og porøs overflade. Derfor skal eksponeret glasionomer straks lakeres. Glasionomer opløses let i et surt miljø, er meget lidt slidstærk og har svag brudstyrke. Plastforstærket, lysafbindende glasionomer I et forsøg på at kompensere for glasionomerens ovennævnte svagheder, har man tilsat en lyspolymeriserende plastresin til glasionomerens øvrige komponenter. Anstrengelserne har kun delvist givet resultat, og anvendeligheden af den resinforstærkede/ lyspolymeriserende glasionomerfyldning er begrænset. Indikationsområdet er primært : Alternativ til plastfyldning i gingivale kaviteter (fx. kariesaktive patienter med rodkaries) samt i usurer.desuden kan det anvendes som langtidsprovisorisk fyldning, specielt i primære tænder, samt i kaviteter/defekter omkring øvrige restaureringer. Fuji II LC er på klinikken anbragt i specielle Fuji-borde. Øverste skuffe i dette bord indeholder en farveskala, Microbrush (til syren), og de gennemsigtige tandhalsmatricer = cervikal-matricer i forskellige størrelser og former. Anden skuffe indeholder kapslerne med Fuji pulver og væske, samt polyacrylsyren, som kaldes Conditioner. Tredje skuffe indeholder her beskyttelsesbriller, plast/fuji-instrumenter (har ikke været brugt til fx. amalgam, hvorfra rester kunne misfarve fyldningen) samt pistoler, hvori Fujikapslen monteres. Sidste skuffe indeholder engangshandsker

24 Øvelsen går ud på at fylde en kavitet på facialfladen af en præmolar med en resinforstærket/ lyspolymeriserende glasionomercement. I dette tilfælde er kaviteten præpareret som en usur facialt på 5 eren (Fig 1). Du præparerer usuren med et cylinderformet diamantbor i air-rotor eller high-speedvinkelstykke. Boret vinkles 45 grader i.f.t. tandens akse. Der tages farveprøve med den farveskala som ligger i Fuji-bordet. En dråbe conditioner hældes i engangsbæger. Usuren afvaskes med conditioner ved hjælp af en Micro-brush i 15 sec.(fig. 2) Der sprayes grundigt med vand, og usuren tørlægges let, uden at udtørre den, med et par luftpust fra trefunktionssprøjten eller med en vatpellet.. Fig. 1 Fig. 2 En passende tandhalsmatrice = cervikalmatrice er fundet frem. Matricen skal dække hele præparationsområdet og overlappe dette hele vejen rundt. Matricen placeres ved hjælp af en pincet med kontakt til rodoverfladen gingivalt. Incisalt holdes matricen åben, klar til at modtage den Fuji, som en hjælper i mellemtiden har blandet. (Fig. 3) Fig. 3 Fuji II LC leveres i kapsler, enkeltvis nedpakket i staniol, hvorpå farven er angivet. Når glasionomeren skal blandes, åbnes staniolpakningen, og kapslen tages ud. Kapslen er i den ene ende forsynet med et stempel, og i den anden ende har den en sprøjtespids. (Fig. 4) I kapslen ligger væske og pulver adskilt af en membran. For at bringe disse elementer sammen, og derved starte afbindingsprocessen, presses stemplet op i kapslen. Fra nu af har du maksimalt 3 minutter til din rådighed, inden du ikke længere kan arbejde med Fuji en! Kapslen placeres i blandemaskinens kapselholder. (Fig. 5) Tiden sættes til 10 sec. Låget lukkes, og blandemaskinen startes. Fuji-pistolen er fundet frem, og kapslen anbringes med furen i pistolens kapselholder

25 Fig. 4 Fig. 5 Pistolens håndgreb presses nu sammen flere gange, indtil pistolens stempel rammer kapslens stempel (Fig 6). Herefter presses videre indtil det første Fuji flyder ud af spidsen. (Fig. 7) Matricen trykkes på plads, og fastholdes. Fig. 6 Fig.7 Alt for stort overskud fjernes inden der lyses på fyldningen. OBS - OBS: matricen holdes på plads med pincetten de første 20 sek. Herefter fjernes pincet og fyldning færdigbelyses Belysning i alt, 40 sek. Større overskud fjernes med fyldningsfjerner. Der pudses med de samme roterende instrumenter som beskrevet herunder under pudsning af tandfarvede fyldninger

26 Pudsning af tandfarvede fyldninger Ovenfor bor og gummipolererer som bruges, når plast- og glasionomerfyldninger skal pudses. Grøn sten bruges til grovpudsning af konkave flader (okklusalt på kindtænder og oralt på fortænder). Spids diamant til high-speed vinkelstykke kan bruges til udformning af fissursystem. Flammeformet diamant (finkornet med guldbelægning på hals) bruges til pudsning af plastkanter langs gingivale og approksimale fyldninger, efter fjernelse af primære overskud (med fx fyldningsfjerner). Brun gummipolerer til polering af alle tilgængelige overflader. Gul gummipolerer til finpolering af alle tilgængeligeoverflader. Sort gummikop til afrunding/pudsning af randcrista (ikke på billedet). Kl. V plastfyldning i hjørnetand. Usurer opstår på rodoverfladen, lige under emalje-cement-grænsen. Det kan blive nødvendigt at udfylde usuren i tilfælde af behandlingskrævende karies, ved udtalte hyperaemisymptomer og ved meget stort substanstab. Det er ikke sikkert, at der er en behandlingskrævende usur på din models 3 er. Derfor må du selv fremstille en, som ved glasionomerfyldningen. Med det cylinderformede diamantbor i airrotoren bores en V-formet fure lige under emaljen. Furens længde mesio-distalt svarer til facialfladens bredde (Fig. 1). Fig

27 Kaviteten skal fyldes med plast. Alt udstyr til fremstilling af plastfyldninger findes på rulleborde. Der kan fra bord til bord være stor variation i placeringen af de forskellige instrumenter. På rullebordet indeholder nederste skuffe meget vigtigt sikkerheds udstyr, som absolut skal bruges under arbejde med plast. Uafbundet plast har vist sig at være særdeles allergifremkaldende. Ved berøring af plast er specielle handsker fremstillet af nitril, de handsker som længst beskytter hænderne, da resin fra plasten er længere tid om at trænge igennem dem, end igennem almindelige latexhandsker (gummi-). Lysskjold eller farvede beskyttelsesbriller bør anvendes, for at beskytte øjnene mod det kraftige lys fra polymerisationslampen, når plasten belyses. Næste skuffe indeholder bla dispensere med Microbrush, som er engangsminisvampe til påføring af chlorhexidin, primer og adhæsiv på tanden. Indpakket i folie findes steriliserede plastinstrumenter. Sidste skuffe indeholder bla farveskala, plastmatricer, plaststrips, kiler, plast i dosisbeholdere og pudsestrips. Det største problem ved fyldningsplast er det faktum, at det skrumper ved afbinding. I plastens barndom opstod der derfor store spalter mellem plast og tand da det skrumpede umiddelbart efter fyldningsfremstillingen. Efter nogen tid sugede plasten imidlertid vand til sig (hygroskopisk ekspansion), hvorved plastfyldningen udvidede sig og lukkede spalterne igen. Dette gav en meget tætsluttende fyldning, men desværre var plasten ikke særlig slidstærk, og den var ikke kosmetisk heldig efter nogen tids brug. Nutidens plast er slidstærk og kosmetisk holdbar. Desværre har den næsten ingen hygroskopisk ekspansion. Med moderne plastfyldningsmaterialer og tilhørende kavitets-udformninger er det nødvendigt med et system der kan binde plasten til tandens emalje for at undgå permanente spaltedannelser og et system som samtidig binder plasten til dentinen. I midten af 1950 erne blev syrebehandling af emaljen opfundet. Denne metode gav netop mulighed for at binde plasten til tandemaljen. Derved kunne man undgå at fjerne sund tand for at skabe underskæringer til mekanisk retention, og man kunne samtidig undgå den primære spaltedannelse hvis ellers hele kaviteten var omgivet af emalje, og hvis emaljen kunne holde til trækket. At binde plast til dentin, har imidlertid givet langt flere problemer end binding til emalje. Årsagen er primært dentinens organiske elementer. På Tandlægeskolen, Aarhus Universitet anvendes i dag et 4-trins adhæsiv system til plastfyldninger, hvor der anvendes fosforsyre, chlorhexidin, primer og adhæsiv. Desuden anvendes farveskala, cervical-matrice og tubule med plast i plastpistol. Ætsning af emaljen - Sprøjte med syregel forsynes med engangsspids. Syren sprøjtes ind i hele kaviteten, og et lille stykke ud på tandsubstansen omkring kaviteten. Syregelen ligger i 20 sekunder. I sund og ubeskadiget tandemalje ligger prismerne tæt ved siden af hinanden, vinkelret på overfladen. Ved syrebehandling angribes emaljens prismestruktur forskelligt, hvorved der dannes en overflade fuld af mikroporøsiteter, som den letflydende plastresin kan trænge ind i

28 Prismernes lejring medfører imidlertid, at syreætsningen danner et mere udtalt ætsrelief på emaljeoverfladen end nede i kaviteten. og derfor er det nødvendigt at syreætse og plastfylde ud over kavitetsgrænsen, for at sikre en stærk retention af plasten til emaljen i fyldningens kantområde, så der ikke opstår kontraktionsspalter ved polymerisationen. Denne metode giver også et bedre kosmetisk resultat, da overgangen plast/tand sløres. Ætsning af dentinen Efter de 20 sek. skylles grundigt med vand i mindst 15 sekunder, hvorunder der suges effektivt for at undgå syre i patientens mund. Kaviteten tørres med et par pust fra 3-funktionssprøjten. Kaviteten kan også tørres med vatpellet/-rulle. Der må ikke stå vand i kaviteten, men samtidig må den IKKE udtørres. Ved syreætsning og efterfølgende grundige skylning af dentin-overfladen, fjernes smørelaget (det lag af organisk og uorganisk materiale, som ligger tilbage efter ekskaveringen). Samtidig forsvinder en del uorganisk tandsubstans fra dentinoverfladen og et stykke ned i dentintubuli. Dentinens kollagene fibre ligger efter ætsningen blottede i kavitetens fugt. Chlorhexidin på dentinen Chlorhexidin dryppes i et bæger, og en Microbrush fugtes grundigt, hvorefter kaviteten befugtes og gnubbes forsigtigt. Kaviteten skylles grundigt og tørres herefter forsigtigt med en vatrulle. Kaviteten må IKKE udtørres. For at få en bedre binding af plasten til den syreætsede dentinoverflade, har det vist sig gavnligt at pensle kaviteten i 20 sek. med 2% chlorhexidin. De kollagene fibre nedbrydes med tiden af enzymer fra dentinen, hvorved dentinbindingen kompromiteres. Chlorhexidin binder imidlertid zinkioner som er nødvendige for at aktiverer enzymerne, hvorved fibrilnettet bevares i længere tid. Primer på dentinen - Primer påføres kaviteten med ny Microbrush. Primeren gnubbes forsigtigt rundt i kavitetens dentindel. Kaviteten pustes HELT tør i nogle sekunder. Samtidig suges grundigt for at undgå primer i patientens hals. Primeren er en plastmonomer blandet med vand, ethanol eller acetone. Primeren trænger efter syreætsning og skylning ned i det blotlagte netværk af organiske materiale på dentinoverfladen, og ned i de åbne dentintubuli, samt ned i øvrige ujævnheder på dentinoverfladen. Ved sammenfald af de kollagene fibre, som det ses hvis dentinen udtørrer efter skylningen, vil sammenfiltringen af primer og kollagene fibre kompromitteres. Adhæsiv på emalje og dentin Adhæsiv påføres hele det ætsede område med en Microbrush. Der pustes forsigtigt, så adhæsiv fordeles i et ikke for tyndt lag over hele den forberedte kavitet. Samtidig suges for at undgå adhæsiv i patientens hals. Adhæsiv belyses i 20 sekunder. Adhæsiv, som også er en plastmonomer, flyder sammen med primeren mellem de kollagene fibre, og ned i de åbne dentintubuli. Den trænger ligeledes ned i emaljens ætsrelief. Ved belysning sættes en fotokemisk proces i gang, som får adhæsiv og primer til at polymerisere sammen. Vi har nu en hård plastoverflade, som binder til emalje ved simpel mekanisk retention, og som binder til dentinenoverfladens relief og de organiske elementer ved en form for sammenfletning mellem dentinens fibre og plasten. Dette lag af fibre og plast på dentinoverfladen kaldes for hybridlaget

29 På hybridlaget lægges nu fyldningsplasten. Plastelementerne (adhæsiv i emaljerelief, hybridlaget og fyldningsmaterialet) bindes kemisk sammen ved belysning. Nu skal kaviteten fyldes med plast. Denne proces falder i følgende faser: 1. Farvevalg 2. Fyldning af kaviteten 3. Fjernelse af overskud med håndinstrumenter og diamantbor 4. Pudsning. Plasttubule med rigtig farve monteres i pistol, og plast- instrumenter findes frem fra rullebordet ( Fig. 2.og 3.) Fig. 2 Fig. 3 Fra rullebordets skuffe findes cervikalmatricer frem, og en passende matrice afprøves og tilpasses Kaviteten fyldes helt op med plast, som herefter presses ind i kaviteten med et plastinstrument. Matricen sættes på plads over kaviteten med en pincet. Med et let pres mod tanden trykkes matricen helt på plads. Overskud af plast fjernes med sonde inden belysning Plasten belyses i 40 sekunder og matricen fjernes. Overskud fjernes med fyldningsfjerner Efter få minutter kan fyldningen pudses. Finpolering med gul, spids gummipolerer

30 Kl. III plastfyldning i overkæbe - 2 er Ad PP: Distalt i tanden +2 diagnosticeres et kariesangreb ved intraoral inspektion, og ved brug af sonde. Ved at lyse på tanden med operationslampen facialt fra, og ved at se på tanden oralt fra gennem mundspejlet, ses tydeligt en mørk skygge, som verificerer diagnosen. Da kun ganske få fantomer har en fortand med hul i, må den studerende blot forestille sig, at en af fortænderne er karieret approximalt, og derefter oplukke og ekskavere som på billederne. Under oplukning og ekskavering er det nødvendigt at beskytte nabotanden mod det roterende bor. Man kan bruge en Interguard beskyttelsesstrip, en Fenderwedge, eller et almindeligt matricebånd omkring nabotanden. I denne billedserie er valgt anlæg af matricebånd på nabotanden, her +3. På klinikken kunne dette matriceanlæg ikke lade sig gøre, da matriceholderen i givet fald ville vende ned i halsen på patienten. Som ved al anden kariesterapi, starter behandlingen med en oplukning, hvor emalje over kariesangrebet fjernes for at få overblik over læsionen, samt for at fjerne karieret emalje. Denne oplukning udføres med diamantbor fra grundblokken sat i turbine/high-speed vinkelstykke (Fig.1) eller rødt high-speedvinkelstykke. Oplukningen starter fra oralflade, hvor emaljen fjernes i flere tempi. Der anvendes først kugleformet diamant, og derefter cylinderformet, således at kun den mest nødvendige tandsubstans fjernes, d.v.s. der fjernes emalje, som hindrer fuldt overblikket over læsionen, og al karieret emalje fjernes samtidig. Efter fuldstændig oplukning ekskaveres kariesangrebet. Fig. 1 Fig. 2 Ekskavering foretages med håndekskavator, hvis der er megen karies, ellers med rosenbor i blåt eller grønt vinkelstykke med vandpåsprøjtning. Der køres med tilpas langsomme omdrejninger. Al karieret dentin fjernes. Det kan vise sig, at kariesangrebet har undermineret emaljen mere end forventet. I givet fald må airrotor og diamantbor i gang igen, for at fjerne yderligere emalje, så der skabes fuldt overblik over læsionen. Ekskavering færdiggøres, og kontrolleres med sonde. Rullebordene med plast indeholder alle de materialer som skal bruges for at fremstille en plastfyldning: farveskala, handsker, syre, primer, adhæsiv plastinstrumenter, matricer, kiler plast. Polymerisationslampe og øjenbeskyttelse Med hjælp fra farveskalaen vælges en passende farve til plasten. Alt efter karieslæionens størrelse og placering vælges en passende matrice samt kiler.(fig. 3)

31 Som ved al anden plastfyldningsterapi forbehandles kaviteten efter firetrins-systemet syre chlorhexidin primer adhæsiv Fig. 3 Fig % phosforsyregel påføres hele kaviteten, hvor den ligger i 20 sekunder (Fig..4) Der skylles grundigt i mindst 20 sekunder, hvorefter kaviteten tørres let. Må IKKE udtørres.primer påføres. Der pustes tørt med 3-funktionssprøjten. Husk sug. Adhæsiv fordeles i hele kaviteten med Microbrush og luftpåblæsning. Der belyses i 20 sekunder. Kaviteten skal nu fyldes med plast. Sprøjtespids med plast af valgte farve findes frem og monteres i sprøjtepistol. Plasten sprøjtes ned i kaviteten. Facialt bukkes matricen tæt ind til tanden og ind på facialfladen, hvor den fixeres med en finger. Plasten presses på plads med plastinstrumenter (Fig. 5). Der belyses 20 sekunder oralt og 20 sekunder facialt. Fig. 5 Fig. 6 Den færdigpolymeriserede fyldning har altid et større eller mindre overskud, som ikke er fixeret til præparationens forbehandlede tandsubstans. Dette plast fjernes med hånd-instrumenter. Med et fast tag i instrumentet brækkes overskuddet af. (Fig. 6)

32 Fyldningen pudses oralt med diamantbor/grøn sten og gummipolerere Fig. 7 Fig. 8 Fyldningen poleres approximalt med pudsestrips, hvorefter tanden er færdigrestaureret (Fig. 9) Fig.9 KL IV plastfyldning i overkæbe - 1 er 4. klasses fyldningen anvendes i dag primært efter traumer, hvor en fortand har mistet et hjørne. Det er i dag sjældent at se så stor en karieslæsion i en fortand, at den fordrer en kl. IV restaurering. Efter et traume, hvor det distale hjørne på 1+ er mistet, viser plasten sin suveræne berettigelse: ringe/ingen præparation kan færdiggøres straks, næsten smertefrit, og i én seance er kosmetisk tilfredsstillende (hvis konstruktøren kan sit kram!) er en forholdsmæssigt billig restaurering. Fig. 1 Fig

33 Fig. 3 Fig. 4 Fantomets 1 er skal forbehandles, så den illuderer en traumatiseret tand, hvor det distale hjørne nu mangler. Tandens distale hjørne skæres af med cylinderformet diamantbor i airrotor. (Fig. 1 til 3 ) Odus-kroner befinder på simulationsklinikken i små plastæsker i /på plastbordet. Odus-kroner er gennemsigtige, tandformede plastmatricer til fremstilling af plastopbygninger. Den mesiale del af Odus-kronen afklippes. Hjørnet skal som minimum overalt gå et par millimeter ind over uskadet/upræpareret tand/emalje (Fig. 4) Ved hjælp af farveskalaen findes den rette farve. Som ved al anden restaurering af tænder med plast, forbehandles tanden efter tre-trinssystemet: syre chlorhexidin primer adhæsiv Phosforsyregel fordeles over hele den præparerede /frakturerede flade og en mm. ud på emaljeoverfladen. Der ætses i 20 sekunder, hvorefter tanden skylles grundigt ren for syre. Husk sug, da syren helst ikke skal ned i patientens mund. Der pustes et par sekunder på tanden. den præparerede tandoverflade skal nu være fugtig, men ikke våd. Præparationen/frakturfladen påføres primer, som forsigtigt gnubbes rundt på overfladen i 30 sekunder, hvorefter området lufttørres 5 sekunder. Husk sug. Præparationen/frakturfladen påføres adhæsiv, som fordeles forsigtigt ved luftpåblæsning. Husk sug! Lyspolymerisering i 20 sekunder. Odus-matricen fyldes op fra det inderste hjørne. Herved undgås luftblærer i plasten.(fig. 5) Odus-matricen med plasten føres ned over tanddefekten (Fig. 6). Fig. 5 Fig

34 Plastoverskud udenfor Oduskronen fjernes med sonde. Kiler holder matricen tæt til tanden gingivalt for læsionen (Fig. 7). Fig. 7 Fig. 8 Plasten belyses facialt og oralt, mindst 20 sekunder pr. flade for at sikre fuld polymerisation. Fyldningen er færdigpolymeriseret, og Odus-matricen fjernes. Der er en del fyldningsoverskud udenfor den forbehandlede tand-substans. Dette brækkes af med et håndinstrument.. Øvrige overskud fjernes med diamanter i vinkelstykke. Husk vand og sug (Fig. 8). Der pudses med skiver (facialt), grøn sten og gummipolerer (oralt) og pudsestrip (approksimalt) og fyldningen er færdig. Alternativt kan et plasthjørne opbygges ved hjælp af en strip. Kl. II plastfyldning i præmolar Der skal fremstilles en kl. II plastfyldning i fantomets naturlige 5 er. Da kun få af de udleverede fantomer har en 5 er som er karieret distalt, er det nødvendigt, at du forestiller dig, at dit fantoms 5 er, har en karieslæsion approksimalt. Er der karies i den anden præmolars approksimalflade, så vælges denne. Interguard/Fenderwedge placeres i approksimalrummet og oplukning påbegyndes: Med sikker fingerstøtte startes airrotoren/high-speed-vinkelstykket over tanden. Diamantbor føres langsomt ned i emaljen, og der fjernes netop så meget, at cariesangrebet kan overskues, og således at al karieret emalje er fjernet. Der skal nu være fri adgang til ekskavering. Karieret dentin fjernes med ekskavator og rosenbor. Er det et mindre kariesangreb, springes håndekskavatoren over. Den ren-ekskaverede kavitet kontrolleres med sonde. Til kl. II fyldningen i +5 skal bruges matriceholder, plastmatrice til præmolar og plastkiler, som kan lede lyset. Alternativt bruges sektionsmatrice (se film på web)(fig. 9) Fig

35 I matricens V-formede hak monteres plastmatricen således at matricens mindste åbning vender mod matriceholderens spidse del af det V-formede hak. Den spidse del af matriceholderens V-formede hak, skal altid vende mod tandkødet. Der er to matriceholdere - I og II, så der er altid én der passer til situationen. Plastkiler/trækiler presse ind i mellemrummet. Der skal udkiles så effektivt, så der ikke presses plast ud fra kavitetens bund og ud i approximal-rummet, når plasten presses ned i kaviteten (Fig. 10) Fig. 10 Under udboring af et cariesangreb, skal man nøje overveje hvilken form for fyldningsterapi der skal følge efter. Er der tale om en amalgamfyldning, eller et indlæg af metal eller porcelain, skal der en omfattende præparation til, hvorved en ikke ringe mængde sund tandsubstans fjernes. Derimod skal der kun fjernes karieret tandsubstans, og eventuelle uunderstøttede emaljekanter, hvis fyldningsmaterialet er plast. Dette skyldes det faktum, at det er muligt at få plasten til at klæbe (retinere) til både emalje og dentin. Herved kan en kavitet fyldes med en tæt restaurering, uden fjernelse af ret meget sund tand. Ved de øvrige restaureringer skal der fjernes en hel del sund tand for at skabe mekanisk retention til en amalgamfyldning, eller for at give plads til den rigtige indskudsretning til en laboratoriefremstillet restaurering. Kaviteten forbehandles efter det bekendte 3-trins-sytem med: syre chlorhexidin primer adhæsiv

36 Ved fyldning af en kavitet i en kindtand med plast, er det nødvendigt at opbygge fyldningen af flere lag plast, som hver især polymeriseres. Dette gøres af flere grunde: For at sikre gennempolymerisering af al plasten. Er lagtykkelsen over 2 mm. er der risiko for at lyset ikke trænger helt gennem plasten. Hvor der ikke kommer lys, sker der ingen polymerisation! For at undgå kontraktionsspalter mellem tand og plast, eller revner i tanden som følge af kontraktionskræfterne. Disse fyldningsdefekter/-skader kan medføre sekundær karies og/eller tandsmerter og/eller fraktur af tandsubstans. For at undgå spændinger i tanden som følge af plastens kontraktionskræfter. Disse spændinger kan give tandsmerter. Der fyldes efter princippet: farvevalg fyldning pudsning Første lag plast trykkes ned i tanden. Med plastinstrumentet presses plasten ind i kaviteten, og op mod den ene ydervæg. Plasten ligger nu i en skråflade fra midten af bunden i kaviteten, til et godt stykke op af den ene ydervæg. Plasten belyses, og kontraktionskræfterne får blot plasten til at skrumpe, uden lækage, revner eller spændinger til følge. Således fortsættes den lagvise opbygning af fyldningen, indtil kaviteten er fyldt helt op. Tilpasning og pudsning af plastfyldningen: Overskud fjernes med håndinstrumenter og diamantbor. Fyldningen tilpasses i højden med grøn sten og/eller diamant i high-speed vinkelstykke. Dernæst pudses videre med blåt vinkelstykke og fine diamanter samt gummipolerer. Det er hensigtsmæssigt at anvende brownie og sort gummikop som ved amalgam-pudsning. Plastopbygning 6- I det følgende beskrives fremstillingen af en plastopbygning med overdækning på en rodbehandlet kindtand. I øvelsen foregår fremstillingen på en acryltand, hvor man må tænke sig til rodbehandlingen. Når en kindtand er rodbehandlet, er kronen oftest så svækket på grund af udhuling og udtørring, at der er stor risiko for at enten den faciale eller orale del af kronen knækker på grund af

37 tyggebelastning. Frakturen vil oftest gå ned under gingivalranden. I helt uheldige tilfælde frakturerer tanden ned mellem rødderne. Den efterfølgende behandling - helst med en støbt restaurering - besværliggøres eller umuliggøres herved. Man kan minimere denne frakturrisiko efter rodbehandling ved at fylde tanden med opbygningsplast (2-komponent). For en ekstra sikkerheds skyld overdækkes cuspides samtidig. Overdækningen bør af hensyn til plastens mekaniske egenskaber være mindst 2 mm tyk. Såfremt der ikke viser sig problemer med rodbehandlingen efter en passende observationsperiode, kan en plastopbygning i en rodbehandlet tand ofte efter sin funktion som provisorium umiddelbart bruges som opbygning under en krone. Der præpareres en lidt stor MOD-kavitet i 6-. Der slibes så meget af tandens højde, at der skabes plads til en plastoverdækning som er mindst 2 mm. tyk. Fantomkæberne bringes i okklusion, og med en pen indtegnes en streg som angiver hvortil tanden skal nedslibes for at imødekomme dette krav. Med den koniske diamant i blåt vinkelstykke (eller med den cylinderformede diamant i turbine//rødt vinkelstykke) slibes nu af højden, både på de faciale og de linguale cuspides, idet boret holdes nær parallelt med cuspishældningen, for at sikre en ensartet plasttykkelse. Afslibningen skal hælde jævnt fra facialfladen/oralfladen ind mod den tidligere fissur. (Fig. 1) Over- og underkæbemodellerne okkluderes, så det kan vurderes, om der overalt er min 2 mm luft mellem OK tænder, og 6-/7- Fig. 1 Fig. 2 Ved rodbehandlingen åbnes tanden yderligere okklusalt, svarende til et pulpacavum (Fig. 2) I de fleste tilfælde vil man i klinikken ikke anvende en retentionsskrue, da anvendelse af adhæsivsystemer til plast vil være tilstrækkelige til at opnå den ønskede retention og stabilitet af opbygningen. Ønskes ekstra retention, kan underskæringer skabes i pulpacavum-hulrummet. Ved at undgå isætning af rodstift, undgås alle de risici som er forbundet med introduktion af en rodstift (infektion, fraktur etc.) Der skal anvendes et matricebånd med to vinger, en Nystrøm matriceholder, samt et ekstra stykke matriceblik. Dette tilklippes så det okklusalt er lidt smallere end tandens facilaflade for derefter at blive smallere i gingival retning. Det løse stykke matriceblik tages fra en brugt matrice. Det anbringes midt på facialfladen

38 under det allerede monterede matricebånd, så matriceánlægget er lukket hele vejen rundt. Approximalt placeres to kiler. Matricen skal nu slutte tæt gingivalt for begge approksimale kasser og være lidt højere end nabotændernes randcristae. OBS: der skal være god kontakt mellem matricebånd og nabotænder, så gode kontaktflader kan etableres. Kaviteten skal nu forbehandles så plasten kan bindes til tandsubstansen. HUSK BRUG AF NITRIL-HANDSKER Retention mellem plast og tand opnås ved 4-trin-systemet: syre chlorhexidin primer adhæsiv Fig. 5 Fig. 6 Tanden skal fyldes med en tokomponent plast (afbinder ved sammenblanding af to plastelementer = kemisk afbindende). Plasten opbevares som et sæt, hvori der bla befinder sig et plastmagasin, en plastdispenser, blandespidser og spidser. Blandespidsen skrues ved en bajonetmekanisme fast på plastmagasinet. Blandespidsen forsynes med en ekstra tynd spids. Bag på dispenseren trykkes på en udløserknap, hvorefter stemplet kan trækkes helt bagud. Magasinet sættes i dispenseren, og håndtaget aktiveres flere gange. De to plastelementer presses derefter ud i blandespidsen, hvor de blandes sammen. Det første af den blandede plast trykkes ud på et stykke papir. Blandespidsen føres ned til det dybeste sted i en af kasserne. Herefter fyldes plast i kaviteten samtidig med at spidsen bevæges over tanden, indtil hele kaviteten er fyldt. Undgå så vidt muligt at løfte spidsen ud af kaviteten, da der let kommer luftblærer i plasten, når spidsen placeres på ny. Der fyldes plast i til overkanten af matriceanlægget

39 Efter 5 minutter er plasten afbundet, og matricen fjernes. Plastopbygningen vil nu okklusalt, facialt og oralt fylde mere end den endelige fyldningsoverflade (Fig. 7) Fig. 7 Tilpasning og pudsning af plastopbygningen - Opbygningen grov-tilpasset først facialt og oralt. Dette gøres med et langt flammeformet eller kegleformet diamantbor. Husk at tanden facialt har en kraftig kroneflugt, mens oralfladen er mere stejl. Højden af opbygningens okklusalflade grovtilpasses med det koniske diamantbor. Med enden af boret formes begyndelsen af et okklusalrelief, mens højden korrigeres således, at randcristae på opbygning svarer til højden af nabotændernes randcristae Opbygningen tilpasses således at okklusion og artikulation kan foregå uhindret af opbygningen. Samtidig må opbygningen dog ikke reduceres så meget, at der ingen kontakt er mellem antagonister og opbygning. De to kæbehalvdele bringes i okklusion, Det ses tydeligt hvor opbygningen er for høj. For at markere disse suprakontakter, lægges et stykke artikulationspapir mellem tandrækkerne og kæbedelene føres sammen igen. Blå mærker på opbygningen angiver hvor der er suprakontakter. Der slibes på opbygningen indtil de blå mærker angiver, at der er ligelig kontakt på opbygning og nabotænder. Herefter markeres fissurer og cristae yderligere, svarende til idealrelieffet som er bekendt fra undervisningen i tandmorfologi. Når al plastoverskud (plast på flader som ikke er præpareret) er fjernet, og okklusionen er tilfredsstillende, pudses opbygningen med brownie og gul gummipolerer. Den sorte gummikop kan bruges til at pudse randcrista

40 Flemming Kemner Institut for Odontologi Sektion for Tandsygdomslære Præklinisk undervisning