Implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Region Syddanmark og de 22 kommuner

Transkript

1 Implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Region Syddanmark og de 22 kommuner 1

2 Baggrund Baggrund i Kræftplan III fra 2010 Herunder Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft del af samlet forløbsprogram for kræft Notat vedrørende vurdering af muligheden for at pege pået fælles redskab til den overordnede behovsvurdering ifm. rehabilitering og palliation af kræftpatienter Fælles implementeringsplan for forløbsprogrammet for regionen, almen praksis og kommunerne i Region Syddanmark 2

3 Formål Beskrive den faglige indsats ved rehabilitering og palliation i forbindelse med kræftsygdomme og organiseringen af denne. Programmet skal bidrage til at sikre kvaliteten og sammenhængen i den samlede indsats for den enkelte patient og dennes pårørende. Kilde: Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft del af samlet forløbsprogram for kræft. Sundhedsstyrelsen,

4 Rehabilitering Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnåog vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. (WHO,2011) 4

5 Palliation Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art (WHO) 5

6 Målgruppe Børn, unge, voksne og ældre der: er under udredning for en kræftsygdom er i behandling for en kræftsygdom har overlevet en kræftsygdom samt Pårørende og efterladte 6

7 Behov for hjælp 70 % vil selv kunne håndtere problemer med støtte fra fagprofessionelle, ca i Region Syddanmark 25% vil have problemer, der kræver en fagprofessionel ledet indsats, ca i Region Syddanmark 5% vil have komplekse behov og behov for en særlig tværfaglig indsats, ca i Region Syddanmark Hovedparten af de kræftpatienter, der dør vil have behov for palliativ indsats, ca i Region Syddanmark 7

8 Principper for samarbejdet Med udgangspunkt i SAM:BO: Gensidig tillid, åbenhed og dialog Sammenhæng og kvalitet Borger og pårørende inddrages aktivt Patienten er den centrale beslutningstager Fokus påden enkeltes behov, ønsker, ressourcer, helbredstilstand, egenomsorgsevne og motivation 8

9 Introduktion til tre nye begreber Behovsvurdering Uddybende Udredning Fælles Plan 9

10 Emner i Behovsvurdering 10

11 Processen for behovsvurdering 11

12 Trin i behovsvurdering 1. Pjece forud for samtalen 2. Samtalen og behovet for støtte dokumenteres i Cosmic/borger journal 3. Ved identificeret behov: Orienteres samarbejdsparter Udarbejdes Uddybende Udredning (dokumenteres i Cosmic/borger journal) Udarbejdes Fælles Plan (dokumenteres i Cosmic/borger journal) 12

13 Systematisk Behovsvurdering Helhedsorienteret Foretages af fagperson (min. prof.bachelor) I dialog og samarbejde med patient og evt. pårørende Identifikation af rehabiliterings-og palliationsbehov, og evt. pårørendes behov Foretages som minimum, ifm. det initiale behandlingsforløb Følges op/laves status ved afslutning af et behandlingsforløb Sygehus, almen praksis og kommuner har ansvar for systematisk af følge op 13

14 Uddybende Udredning Ved identificerede behov: Detaljeret vurdering af fx funktionsevne, kognitive tests, udredning af økonomiske problemer, arbejdsrettet indsats Foretages af relevant sektor Udarbejde Fælles Plan 14

15 Fælles plan Påbaggrund af Behovsvurdering og Uddybende Udredning I samarbejde med patient og evt. pårørende Plan for den rehabiliterende og palliative indsats Beskrivelse af de problemområder, som indsatsen skal rette sig imod Kan indeholde flere indsatser udarbejdet af forskellige sektorer/fagpersoner 15

16 Overskrifter i Fælles Plan Hvad består borgerens/patientens vanskeligheder og behov i? Hvad skal indsatsen bestå i? Hvor skal indsatsen foregå, og hvem er ansvarlig? Hvad er næste skridt? 16

17 Formidling til samarbejdsparter Orienteres om Behovsvurdering og Fælles Plan via korrespondancemeddelelse Overskrifter Behovsvurdering og Fælles Plan Påsigt fælles IT-baseret platform fx Shared Care Platform 17

18 Den palliative indsats Inddeles i tre faser: Tidlig fase (kan vare år) Målrettet livsforlængende og evt. helbredende behandling Sen palliativ fase (varer måneder, hvor helbredende behandling er ophørt) Lindrende behandling Terminal fase (varer dage til uger, hvor patienten i den sidste tid er døende) God livsafslutning Efter patientens død består evt. palliativ indsats til de efterladte 18

19 Palliation To niveauer: Basisniveau: Basal palliativ indsats, der foregår som led i anden pleje og behandling påde fleste sygehuse og i kommunerne samt almen praksis Specialiserede niveau: Aktører som har palliation som hovedopgave, er palliative teams og hospice 19

20 Regionens ansvar og opgaver Når patienten er indlagt -det fulde ansvar for patientforløbet (behandling og genoptræning) Ved ambulante forløb ansvar for behandling af den specifikke kræftsygdom Foretage Behovsvurdering ved: Initiale behandlingsforløb Status ved afslutning af et behandlingsforløb Regelmæssig i kontrolforløbet Ved behov sikre Uddybende Udredning og iværksætte indsats via Fælles Plan Informere samarbejdsparter via Cosmic og borgerjournal Ved behov genoptræningsplan til kommunen 20

21 Almen praksis ansvar og opgaver Ved henvisning til sygehus beskrives patientens særlige behov Følge op på/udføre Behovsvurdering Ved behov sikre Uddybende Udredning og iværksættelse af Fælles Plan Samarbejde og rådgive kommune og sygehus Have kendskab og henvise til kommunens tilbud Ved komplekse problemstillinger deltage i udskrivelses konference Kontakte og evt. henvise til palliative team Sikre aftale om, hvem der kan kontaktes uden for arbejdstid ved akut opstået problemer for patienter i sen og terminal palliativ fase 21

22 Kommunernes ansvar og opgave Følge op på/udføre Behovsvurdering Ved behov sikre Uddybende Udredning og iværksætte indsats via Fælles Plan Indsatser ydes gennem hele sygdomsforløbet Fokus på den arbejdsrettede indsats Følge op påhenvendelser fra sygehus og almen praksis Hente rådgivning fra almen praksis og palliativt specialisttilbud Sikre høj kvalitet af den faglige indsats pådøgnbasis for patienter i sen og terminal palliativ fase 22

23 Regionen: Rehabilitering på børneområdet Behov for rehabilitering vurderes løbende Behovsvurdering foretages af behandlingsansvarlige læge og kontaktsygeplejerske: Ved indlæggelse til udredningsforløb Når diagnose og behandlingsplan foreligger Løbende Under kontrolforløbet indtil 5 år efter afsluttet behandling Ved behov sikre Uddybende Udredning og iværksætte indsats via Fælles Plan Medinddrager ad hoc relevante samarbejdsparter Åben indlæggelse i H2 gennem hele behandlingsforløbet 23

24 Regionen: Palliation på børneområdet Tidlig palliativ fase: Sjældent tale om livsforlængende behandling, i stedet lindrende og forebyggende støtteterapi samtidig med kræftbehandling Sen palliativ fase: Livsforlængende eller symptomlindrende Bedst mulig livskvalitet Hjemmepleje eller lokal sygehus kan inddrages Terminal fase: Dage til uger H2 er fortsat stamafd. og har ansvar for den koordinerende indsats Støtte til familien 24

25 Almen praksis s ansvar og opgave på børneområdet Kontakter kommunen, hvis det er relevant i udrednings-/behandlings-forløbet Tovholder 25

26 Kommunernes ansvar og opgave på børneområdet Undersøge behovet for støtte Korrespondancemeddelelserne for Behovsvurdering og Fælles plan tages i anvendelse Inddrage praktiserende læge SAM:BO implementeres på børne- og ungeområder Anbefales at indgåfælles kommunal og regional samarbejdsaftale om undervisning af børn og unge indlagt på OUH Etablere forløbskoordination Støtte og hjælp til familien herunder søskende 26

27 Koordination og samarbejde Sundhedsaftalerne Overordnede rammer for tværsektoriel samarbejde om forløbsprogrammet Samarbejdsaftalen Tværsektoriel samarbejde om alvorligt syge og døende patienter Hvem gør hvad og hvornår ift. den enkelte sektor Implementering og samarbejdet forankres i lokale samordningsfora Behovsvurdering, Uddybende Udredning og Fælles Plan indarbejdes i arbejdsgange omkring Kræftpakker i regi af den regionale kræftstyregruppe 27

28 Koordination og samarbejde Ledelsen i sektorerne Beskrive hvordan forløb håndteres internt Sygehus og kommune har begge ansvar for at sikre forløbskoordination Udvikle fælles IT-baseret kommunikation Eksisterende kommunikationsmuligheder udnyttes indtil da, og suppleres med forsendelse af Behovsvurderinger og Fælles Plan Patient og pårørende inddrages aktivt gennem hele forløbet 28

29 Kompetenceudvikling af ressourcepersoner eller lign. Kompetenceudvikling foregår på to niveauer: 1. Håndtering af rehabilitering og palliation 2.Samarbejde påtværs af sektorer omkring rehabilitering og palliation. Sundhedsprofessionelle påbåde specialist-og basisniveau bør evt. opkvalificeres Regionalt tværfagligt Uddannelsesforløb/temadage afholdes mhp. implementering af forløbsprogram og uddannelse af ressourcepersoner 29