PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

Transkript

1 PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS NAVN FORSIKRINGEN ER TEGNET. SKADENR: (UDFYLDES AF CODAN) POLICENR: TLF. NR. HJEMME TLF. NR. ARBEJDE CPR. NR. / SE NR: ER DU MOMSREGISTRERET? SKADELIDTE Skadelidtes navn: Stilling: Adresse: Tlf.: Postnr. og by: ULYKKEN A Hvornår skete ulykken dato og klokkeslet: B Hvor skete ulykken? Adresse: C D Ulykken skete: I fritiden På arbejds pladsen Under løn net/uløn net arbejde for andre Hvordan skete ulykken? Som selvstændig erhvervsdrivende På vej til eller fra arbejde E Hvad var årsagen til ulykken skete? F Er der sket anden legemsbeskadigelse? G H I J K Havde du indenfor det sidste døgn inden skaden, indtaget nogen form for alkohol, rusmidler, medicin eller lign.? Nej Ja Hvis ja, hvad var indtaget og hvor meget: Er der optaget politirapport? Nej Ja Hvis ja, stationens navn: Var du fuldstændig rask og arbejdsdygtig da ulykken skete? Ja Nej Hvis nej, hvorfor ikke: Er du omfattet af andre ulykkesforsikringer? F.eks. privat, via arbejdsplads, fagforbund eller lignende? Nej Ja Hvis ja, selskab: Policenr.: Er du medlem af Sygeforsikringen Danmark? Nej Ja Hvis ja, hvilken gruppe (1,2,5,8)?: Ønsker du, at kommunikere via , skal du anføre din adresse her: UNDERSKRIFT Jeg erklærer, at mine besvarelser og oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan medføre, at erstatningen nedsættes eller helt bortfalder. Jeg samtykker i, at Codan kan søge oplysninger hos de læger, lægelige institutioner, forsikringsselskaber samt offentlige myndigheder som kan bidrage til en korrekt bedømmelse af min tilstand, samt at Codan kan gøre disse bekendt med det, der er oplyst til Codan. Er ulykkestilfældet anmeldt til politiet eller Arbejdsskadestyrelsen, giver jeg samtidig Privatsikring tilladelse til at indhente oplysninger hos disse. Dato Tilskadekomnes underskrift C

2 ERKLÆRING FRA TANDLÆGE FORSIKRINGSTAGER: NAVN ADRESSE POLICENR: SKADENR: POSTNR. OG BY Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder og kliniske fotos skal monteres, forsynes med optagelsesdato og patientdata samt tandlægens navn, jf. Sundhedsstyrelsens og Tandlægeforeningens vejledende retningslinjer for journalføring). Forsikringsselskabets dækning er typisk begrænset til rimelige og nødvendige udgifter det vil sige alene udgifter til at bringe patientens tænder i samme stand som før skaden. Dækningen vil være beskrevet i den enkelte forsikringsaftale. Ved start af behandling før selskabets accept heraf skal tandlægen gøre patienten opmærksom på, at der evt. kan blive tale om egenbetaling i det omfang, der ikke måtte være fornøden forsikringsdækning. Såfremt kunden ikke har afgivet samtykke på anmeldelsesblanketten, påhviler det selskabet at rekvirere forsikredes samtykke. C

3 Erklæring fra tandlæge Patient Patientnavn Personnr. Stilling Ulykkestilfældets dato Hvilken dato henvendte patienten sig 1. gang i forbindelse med skaden? / / Patientens oplysning til Dem om skadens opståen Oplysninger om de ved skaden påvirkede tænder (se diagnoselisten med bogstavmarkering) Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue? Hvis ja, hvilken og af hvem Nej Ja stk. daterede røntgenbilleder vedlagt (vil blive returneret). sagerne behandles kun undtagelsesvis uden røntgenbilleder. stk. kliniske fotos (afkryds) Alm. røntgenbilleder Print Cd-rom Hvilke tænder Diagnose, bogstav Tilstand før skaden Carieret Fyldt, flader Kronet Parodontitis Intakt Flader Materiale Type Materiale Rodbeh. Apikalis Marginalis Diagrammer Ved tand- eller rodfraktur skal frakturlinien indtegnes på begge diagrammer Øvrige tænder Andre oplysninger Øvrige tænders tilstand. (Evt. bemærkninger hertil kan angives nedenfor) Regelmæssig tandpleje Velholdte Forsømte Carierede Parodontitis Dårlig mundhygiejne Andre oplysninger De finder relevante (f.eks. bløddelslæsioner, tidligere traume) (kan evt. fortsættes efter liste over de almindeligst forekommende traumediagnoser)

4 Ved proteseskader ønskes oplyst Skadens art og omfang Legemsbeskadigelse Protesetype Protesens alder Materiale Ja Nej Hel Partiel År Hvilke tænder erstatter protesen? Forudbestående defekter og mangler: Behand lingsforslag A. Akut/foreløbig behandling (specificeret) Honorar sygesikringens andel Kroner Øre B. Endelig behandling (specificeret overslag) Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt? Ja Nej > Mulige senere følger I alt > Anbefalet observationstid Pengeinstitut Er patienten medlem af sygeforsikringen danmark? Ja Gruppe: Nej Er De patientens sædvanlige tandlæge? Omfattet af børne- og ungdomstandplejen Ja Nej Ja Nej Ved skader på børn og unge: Da vor tandskadedækning er subsidiær, foretages løbende tilsyn og behandling over børne- og ungdomstandplejen indtil det fyldte 18. år Eventuel udbetaling kan overføres direkte til Deres pengeinstitut. Oplys venligst reg.nr. og kontonr. Oplysningerne vil kun blive brugt i denne sag, og er omfattet af vores tavshedspligt. Reg.nr. Kontonr. Ønsker De, at kommunikere via , skal De anføre Deres adresse her: Tandlægen Navn Adresse Stempel med telefonnr. Postnr. By Dato og underskrift Honorarmodtagerens CPR- eller SE-nr. bedes oplyst, jvf. skattelovgivningen CPR-eller SE-nr. Denne erklæring indsendes af tandlægen til selskabets hovedkontor. Selskabets erstatningspligt indtræder først, når selskabet har anerkendt skaden og accepteret det modtagne behandlingsforslag. Denne attest, hvis formulering er tiltrådt af Dansk Tandlægeforening til brug ved forsikring, betales tandlægen af selskabet i henhold til bestående overenskomst

5 C