Socialmedicin. Af Kenneth Kibsgård

Transkript

1 Socialmedicin Mulighedserklæringens første år Af Kenneth Kibsgård Mulighedserklæringen har nu eksisteret i over to år. Den har levet en lidt omtumlet tilværelse, men er efterhånden ved at finde sin plads som en brugbar attest. Historien om erklæringens tilblivelse og problemer fortælles her, set fra Lægeforeningens Attestudvalg. Mulighedserklæringen kom i brug den 5. oktober 2009 med hjemmel i en ændring af sygedagpengeloven, der trådte i kraft samme dag (1). Forud var der gået en livlig proces, der tog sin begyndelse ved et møde den 23. januar 2008 i Beskæftigelsesministeriet. Historien fortælles her. Biografi Kenneth Kibsgård er overlæge i Klinisk Socialmedicin i Region Midtjylland og lægelig konsultent i Lægeforeningens Attestudvalg. Forfatters adresse Gilmoseparken 23, 7400 Herning kenneth.kibsgaard@ stab.rm.dk Lægernes forslag Den daværende regering havde en indsats mod et stigende sygefravær i støbeskeen. Baggrunden var til at forstå: Sygefraværet var svagt stigende især langtidsfraværet og lå omkring, hvad der svarede til, at der hver dag manglede fuldtidspersoner på arbejdspladserne. Samtidig var arbejdsløsheden lav og nåede i sommeren 2008 sit minimum svarende til fuldtidsarbejdsløse. Sådanne tal måtte udfordre enhver beskæftigelsesminister, og mødets deltagere kunne ikke være i tvivl om, at daværende beskæftigelsesminister Claus Hjorth Frederiksen var fast besluttet på at reducere sygefraværet betragteligt. Lægeforeningen var på linje med andre interessenter indbudt til separatmøder for at komme med forslag til initiativer, der kunne støtte det formål. Blandt foreningens forslag var, at lægernes rolle ved sygefravær blev ændret fra at være arbejdsgivers kontrollør (ved udfærdigelse af Lægeattest om uarbejdsdygtighed) til at være sundhedsfaglig rådgiver. Ideen herom kom fra en række lokale udviklingsprojekter, der var gennemført af eller sammen med praktiserende læger flere steder i landet (2-4). Man havde her arbejdet med den model, at arbejdspladsen 115

2 Månedsskrift for almen praksis februar 2012 Socialmedicin 116 selv lagde ud med en vurdering af, hvilke muligheder den medarbejder, der ellers ville sygemelde sig, kunne have for at fortsætte uden sygefravær eller under delvist sygefravær. Det kunne fx være forslag om omplacering, skånehensyn, hjælpemidler eller afkortning af arbejdstiden. Princippet var nu, at medarbejderen skulle tage disse forslag med til lægen, der så kunne vurdere, om forslagene var i overensstemmelse med de konstaterede helbredsforhold. Beskæftigelsesministeren må have syntes godt om forslaget, for kort efter blev Lægeforeningen indbudt til et forhandlingsforløb i Arbejdsmarkedsstyrelsen sammen med repræsentanter for en række arbejdsgiverforeninger. Oplægget var, at ministeren ønskede, at Lægeerklæring om uarbejdsdygtighed skulle erstattes af en erklæring med det sigte, som Lægeforeningen havde foreslået, nu kaldet Mulighedserklæringen. Dette blev senere på året en realitet som led i den såkaldte trepartsaftale af 23. september 2008 mellem arbejdsmarkedets parter og regeringen og andre af Folketingets partier. Vanskelig fødsel Arbejdsgiversiden fastholdt imidlertid samtidig at kunne forlange en»almindelig lægeerklæring«som dokumentation fra den ansatte for, at konstateret fravær var lovligt. Og kun uarbejdsdygtighed pga. sygdom er lovligt fravær, bortset naturligvis fra ferie, fridage og aftalt fravær. Lægeforeningen satsede derimod klart på, at Mulighedserklæringen skulle være den eneste måde, hvorpå læger kunne involveres i lægeattest ved sygefravær. Varighedserklæring for funktionærer og tjenestemandsattester skulle naturligvis fortsat være der, fordi der ikke var lovændringer på disse områder, men talmæssigt spiller de ingen rolle. Lægeforeningen søgte i et separatmøde med arbejdsgiverne at få dem fra kravet, men uden held, og arbejdsgiverne havde yderligere sikret sig den fornødne støtte hos beskæftigelsesministeren. Der fulgte nu et langt forløb med møder i Arbejdsmarkedsstyrelsen med sigte på at udforme attestformularen og i øvrigt fastlægge retningslinjerne for brug af Mulighedserklæringen og anden lægeattest. Arbejdsgiverne foreslog herunder, at vi genoptog brugen af lægeerklæring om uarbejdsdygtighed, mens Lægeforeningen med støtte fra ministeriet fastholdt, at den måtte være ude. Skulle der være en anden lægeattest ved sygefravær end Mulighedserklæringen, kunne der alene blive tale om friattest»på lægens brevpapir«. Udformningen af selve attestformularen blev et kompromis. Lægerne advarede mod muligheden for, at vi kunne blive præsenteret for Mulighedserklæringen uden arbejdsmodificerende forslag overhovedet desværre forgæves. Men endelig opnåedes der enighed om formularen, og Mulighedserklæringen blev sat i søen, da ændringen i sygedagpengeloven trådte i kraft i efteråret Lægeforeningens Attestudvalg informerede samtidig medlemmerne om den nye attest og dens brug. De første

3 Figur 1 / Arbejdsmarkedsstyrelsens vejledning om brug af lægeattest ved sygefravær (forenklet efter (5)). Mulighedserklæringen Længerevarende sygefravær Fravær under graviditet Fortsat sygefravær efter tidligere mulighedserklæring Hyppigt sygefravær pga. kendte helbredsproblemer Hyppigt sygefravær med vekslende begrundelser Friattest Den sygemeldte ønsker ikke at deltage i samtale med arbejdsgiver Den sygemeldte eldte er opsagt Sygemelding i ferie Arbejdsgiver overvejer opsigelse Længerevarende sygefravær efter Læ udfærdigelse af mulighedserklæring(er) måneders drift gjorde det klart, at det var påkrævet med en mere samlet redegørelse for brug af Mulighedserklæringen og friattest ved sygefravær. Også denne blev sat på foreningens hjemmeside. Parterne opnåede efter nogen tid et kompromis herom som udtrykt i Arbejdsmarkedsstyrelsens vejledning om lægelig dokumentation ved sygefravær (5), og Lægeforeningens vejledning blev indrettet i overensstemmelse hermed (Figur 1). Det første år I det første år modtog Attestudvalgets sekretariat talrige henvendelser fra medlemmerne om problemer med lægeattester ved sygefravær: Arbejdsgiverne efterspurgte i stort omfang en friattest, skønt Mulighedserklæringen efter Arbejdsmarkedsstyrelsens vejledning burde være anvendt, eller der kom mulighedserklæringer uden forslag til arbejdsmodificerende foranstaltninger. Mange læger valgte at meddele arbejdsgiverne, at der nu kun eksisterede én lægeattest ved sygefravær, nemlig Mulighedserklæringen. Der førte til breve fra de kommunale arbejdsgivere, hvor de meddelte den ansatte, at en friattest ofte inden for urealistisk kort frist var påkrævet, og at den ansatte kunne sagsøge lægen for indtægtstab i tilfælde af afsked pga. manglende attest. Den formulering var konciperet i Kommunernes Landsforening, men blev dog trukket tilbage efter Attestudvalgets protest. Dansk Arbejdsgiverforening lagde en kopi af Lægeerklæring om uarbejdsdygtighed på sin hjemmeside og anbefalede virksomhederne at anvende denne. Også den blev fjernet efter udvalgets protest. Evaluering før tid De mange problemer blev nok opfattet som parternes omstilling til en ny praksis, men der var samtidig enighed om at fremskynde den evaluering af Mulighedserklæringens brug, der allerede var indeholdt i trepartsaftalen. Den skulle foretages efter to års brug, men blev så iværksat efter knap halvandet år. Evalueringen blev gennemført af konsulentfirmaet Slotsholm A/S, 117

4 Socialmedicin København (6). Fokus for undersøgelsen var lægers og virksomheders erfaringer med brugen af Mulighedserklæringen i Den fandt sted i februar og marts 2011, hvor alle landets praktiserende læger og udvalgte offentlige og private virksomheder modtog et elektronisk spørgeskema. I alt læger (51%) og virksomheder (33%) besvarede skemaet. Lægernes svar blev anset for repræsentative, mens virksomhedernes åbenlyst ikke var det. Besvarelserne herfra er derfor korrigeret ud fra kendskabet til den samlede virksomhedspopulations sammensætning mht. branche og medarbejdertal. Der blev desuden gennemført fire fokusgruppeinterview, to med læger hhv. virksomheder øst og vest for Storebælt. Evalueringens resultater Her bringes et udvalg af undersøgelsens resultater med vægt på lægernes synsvinkel: På baggrund af lægernes oplysninger om antallet af udfærdigede mulighedserklæringer og friattester og oplysninger om antallet af tilmeldte gruppe 1-patienter kan det beregnes, at der i 2010 blev udfærdiget ca mulighedserklæringer og friattester. Et stort flertal af lægerne, nemlig 85%, vurderer samtidig, at de skrev langt færre lægeattester om sygefravær, end de havde gjort i 2009 og 45% anslår, at der er tale om mere end en halvering. Både læger og virksomheder er spurgt om brugen af Mulighedserklæringen hhv. friattest ved kortvarigt og længerevarende sygefravær, gentaget sygefravær og graviditetsbetinget sygefravær. Her vurderer begge parter, at Mulighedserklæringen er den mest brugte attest ved længerevarende sygefravær. Ved graviditetsbetinget sygefravær skønner virksomhederne, at Mulighedserklæringen er den mest anvendte, mens lægerne mener, at det er friattest. Ved de øvrige fraværstyper er parterne enige om, at friattest er den mest anvendte. Det får 50% af lægerne til at vurdere, at de udsteder relativt for få mulighedserklæringer og for mange friattester, mens 34% finder, at der er en passende fordeling mellem de to typer. Hos virksomhederne finder 47%, at deres del af Mulighedserklæringen er nem at anvende, mens 12% finder det svært. Hos lægerne Månedsskrift for almen praksis februar 2012 Faktaboks / Evalueringens vigtigste resultater. Det estimeres, at der i 2010 blev udfærdiget mulighedserklæringer og friattester. Lægerne skønner, at det samlede antal lægeattester ved sygefravær er blevet væsentligt reduceret. Mulighedserklæringen er den mest brugte attest ved længerevarende sygefravær. Både virksomheder og læger finder, at Mulighedserklæringen er nem at anvende. Lægerne finder det problematisk, at virksomhederne kan undlade de at udfylde rubrik 6 med forslag til ændringer af arbejdsforholdene. rholdene. Lægerne finder, at Mulighedserklæringen er et godt redskab til arbejdsfastholdelse, mens virksomhederne er mere forbeholdne. 118

5 Efter Mulighedserklæringens indførelse er omfanget af anmodninger til lægerne om lægeattest ved sygefravær samlet set reduceret i væsentlig grad. Foto: Thyra Hilden. svarer 74%, at deres del indeholder de rette rubrikker, og 58% svarer, at det er problemfrit at udfylde deres del af erklæringen. Problemerne er særligt, at forslag til ændrede jobfunktioner i virksomhedens del er uklare, de påvirkede jobfunktioner er uklart beskrevet, og patientens funktionsnedsættelse er uklart beskrevet. Det kom frem i fokusgruppeinterviewene, at lægerne især finder det problematisk, at virksomheden kan fremsende Mulighedserklæringen uden udfyldt rubrik 6. I denne rubrik skal arbejdsleder og den ansatte i fællesskab anføre deres forslag til arbejdsmodificerende foranstaltninger. Hvor parterne har afstået fra at udfylde rubrikken, har lægen ikke noget særligt godt grundlag for at vurdere den syges muligheder for alligevel at møde op på arbejdspladsen. Lægerne peger samtidig på, at med pligt til at udfylde rubrik 6 kan man udelade rubrik 5 på attestformularens forside (vurdering alene på grundlag af oplysninger om funktionsnedsættelse og påvirkede jobfunktioner). Samtidig kan man opnå en forenkling af rubrik 7 i lægens del. Denne rummer nemlig fire svarmuligheder og anses af flere for noget kompliceret i sin udformning. Ved pligt til at udfylde rubrik 6 vil en af de fire svarmuligheder automatisk bortfalde. Nogle læger finder det vanskeligt at angive varigheden af de nødvendige foranstaltninger, herunder helt eller delvist fravær og foreslår, at der i rubrik 9 i højere grad lægges op til løbende vurderinger. 119

6 Socialmedicin Et stort flertal af lægerne, nemlig 74%, anser Mulighedserklæringen for at være et godt redskab til at fastholde patienterne i arbejde. Her er virksomhederne mere forbeholdne, idet kun 43% har samme vurdering. Begge parter vurderer, at der er tilfælde, hvor Mulighedserklæringen bliver lagt på bordet i virksomheden, og hvor parterne med den som grundlag finder en løsning, hvor de ikke har behov for lægens vurdering. Parterne er i øvrigt enige om, at Mulighedserklæringen kun har en nyttevirkning, hvor virksomhed og ansat reelt har en sammenfaldende interesse i at fortsætte ansættelsesforholdet. Særlige problemer Lægeforeningens Attestudvalg har fra sin rådgivning til medlemmerne noteret en række problemer med brugen af dels mulighedserklæringer, dels friattester, der kort omtales her: Der fremkommer nu og da mulighedserklæringer, der ikke er underskrevet af den ansatte. Her er lægen straks klar over, at der er uenighed, men det er Attestudvalgets råd, at lægen med patientens forklaring som grundlag godt kan udfærdige attesten. Et andet problem er anmodninger om friattest allerede fra første sygedag. Bestemmelsen i den»gamle«sygedagpengelov om, at Lægeerklæring om uarbejdsdygtighed først kunne udstedes på fjerde fraværsdag, bortfaldt sammen med denne attest. Arbejdsgiver kan således godt anmode om friattest allerede fra første sygedag, men lægen skal dog først og fremmest tilrettelægge sit arbejde efter almindelige visitationsprincipper. Det betyder, at de syge kommer før de raske og de sygeste først. Arbejdsgiver kan således ikke påregne, at den ansatte har adgang til at få udfærdiget friattest på første fraværsdag. Tidligere blev bestemmelsen sædvanligvis brugt til kontrol af ansatte, der havde mange episoder med en eller få dages fravær. I dag fastslår Arbejdsmarkedsstyrelsens vejledning, at Mulighedserklæringen i sådanne tilfælde bør anvendes. Denne attest kan desuden i modsætning til friattest anvendes uden for aktuelt sygefravær. Månedsskrift for almen praksis februar Godt i vej Lægeforeningens Attestudvalg glæder sig over, at omfanget af anmodninger til lægerne om lægeattest ved sygefravær samlet set er reduceret i væsentlig grad. Samtidig har Mulighedserklæringen tilkæmpet sig en sikker plads: Allerede i det første driftsår efter introduktionen blev der udfærdiget næsten lige så mange mulighedserklæringer som friattester. Såvel virksomhederne som lægerne anser attestformularen for at være brugbar. Fra lægeside er der dog ønske om, at det bliver obligatorisk for virksomhederne at udfylde rubrik 6 med forslag til ændringer i arbejdsforholdene med sigte på at fastholde den syge på arbejdspladsen. Det vil samtidig bidrage til at forenkle attesten. Attestudvalget vil i det fortsatte samarbejde med arbejdsgiverne under Arbejdsmarkedsstyrelsens auspicier arbejde på at sikre Mulighedserklæringen den førsteplads som lægeattest ved sygefravær, som

7 styrelsens vejledning lægger op til. Udvalgets hovedsynspunkt er uændret, at lægeattest ved sygefravær kun undtagelsesvis er påkrævet. I det fortsatte arbejde med Mulighedserklæringen vil udvalget især prøve at få udfyldelse af rubrik 6 gjort obligatorisk. Andre justeringer kan vise sig at være relevante. De praktiserende lægers henvendelser til sekretariatet (se Lægeforeningens hjemmeside) om erfaringerne med lægeattest ved sygefravær er her af stor betydning. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Lov om sygedagpenge, 36a, stk Slutevalueringsrapport: Projekt dialogbaseret sygemelding. Fredericia og Kolding Kommuner, Slutevalueringsrapport: Dialogbaseret sygemelding. Horsens Kommune, Kirkeskov L, Lander F, Friche C et al. Evalueringsrapport: Bedre samarbejde hurtig indsats. Skive: Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Skive, Arbejdsmarkedsstyrelsens notat af 7. april 2010: Lægeerklæringer i to spor: Mulighedserklæringen og friattest. 6. Slotsholm A/S. Midtvejsevaluering af Mulighedserklæring. København,