HUMANT PAPILLOMAVIRUS (HPV) OG LIVMODERHALSKRÆFT

Transkript

1 HUMANT PAPILLOMAVIRUS (HPV) OG LIVMODERHALSKRÆFT Palle Valentiner-Branth, Afdelingslæge, PhD Speciallæge i almen medicin Leder af afsnit for vaccineforebyggelige sygdomme & MRSA, Afdeling for Infektionsepidemiologi, Statens Serum Institut

2 DISPOSITION Hvad er HPV og hvad forårsager det? Hvor stort er problemet? Hvordan virker vaccinen? Er screening ikke nok? Hvad med bivirkningerne? Hvad er summen af dette?

3 LIDT OM HPV EPIDEMIOLOGI Danmark: Ca.370 tilfælde af livmoderhalskræft Ca. 100 dødsfald Ca abnorm smear Ca keglesnit

4 TID FRA SEKSUEL DEBUT TIL HPV-INFEKTION Livstidsrisikoen for HPV infektion er 80%

5 ANTAL KRÆFTTILFÆLDE HPV GLOBALT Estimates from IARC

6 CANCEROGENE HPV-TYPER

7 CANCER OG FORSTADIER OVER TID Incidens af livmoderhalskræft The family destroyer Aldersspecifik incidens af celleforandringer Baldur-Felskov et al. CCC 2014

8 UDVIKLING AF VACCINE MOD HPV 1976: Zur Hausen fremsætter hypotesen at humant papillomvirus spiller en rolle i udvikling af cervix-cancer 1983: HPV16 og HPV18 forbindes med cervixcancer - en nødvendig årsag Udvikling af vaccine starter - University of Queensland, Australien, patent 1991, på vaccine like particles (VLP) 2006: Første vaccine, Gardasil (Merck), godkendes 2007: Cervarix (GSK) godkendes 2007: Sundhedsstyrelsen laver en medicinsk teknologivurdering mhp inklusion i vaccinations programmet - Anbefaling om at oprette et vaccinationsregister 2008: Gardasil inkluderes i børnevaccinationsprogrammet (opstartsprogram til børn født i ) 2009: Vaccination starter (12 til 15 år gratis vaccination) Harald zur Hausen, Nobelpris 2008

9 TIDSLINJE : Omfattende catch-up program til kvinder årgang (op til 27 år) 2014: To dosis program for de årige piger indføres (EPI-NYT 28-32, 2014) 2015: Gardasil 9 godkendes - Højrisiko typer 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58 - Lavrisiko typer 6 og februar 2016: Danmark beslutter at skifte fra Gardasil til Cervarix pga udfald af et lovpligtigt udbud (se EPI-NYT 2/2016)

10 FAKTA OM VACCINERNE Alle tre vacciner har høj effektivitet over for HPV-infektion - Blandt ikke inficerede Høj sygdomsbyrde af HPV - Cervixcancer, men også anal, penis, vulva & vagina - Hoved-hals - Kondylomer Velundersøgte vacciner - > 100 millioner vacciner givet på verdensplan Langvarig beskyttelse - Også efter blot to doser Faldende priser - Vigtigt i globalt perspektiv

11 VACCINE-EFFEKT DK FORSTADIER Baldur-Felskov et al. CCC 2014

12 VACCINE-EFFEKT DK MOD KONDYLOMER Half-yearly IRs of GWs per 100,000 person-years in Denmark between 2006 and 2013, stratified by sex and age Bollerup et al. Sex Trans Dis Apr. 2016

13 VACCINE-EFFEKT OG ALDER

14 VIRKER HPV-VACCINEN MOD CANCER? Det er ikke vist endnu, da det normalt tager år for cancer at udvikle sig, og vaccinen først blev indført i Men når vaccinen har så markante effekter overfor forstadier som den har, er der ingen grund til at tro den ikke vil have signifikant effekt overfor cancer

15 MEN IKKE ALLE FÅR VACCINEN

16 DEN AKTUELLE SITUATION HPV vaccination virker Offentlig debat er fokuseret HPV vaccinens sikkerhed - Ikke det faktum at vi har en vaccine mod kræft - Og at den virker! Sociale medier har en nøglerolle Vaccinationsdækningen falder - 27% af piger født i 2003 har fået den første dosis Det er en kritisk situation som hvis den fortsætter kan resultere i mere HPV relateret sygdom på sigt Dækning for 1. dosis HPV vaccine for piger opgjort på fødselsår

17 HPV1 coverage (%) DÆKNING 1. HPV-VACCINEDOSIS NORDEN Birth cohort Denmark Sweden Norway Finland Iceland

18 BIVIRKNINGER EFTER HPV-VACCINE Meget almindelige bivirkninger >10% smerter på injektionsstedet, som blev set efter 78 % af alle doser. Rødme, hævelse og træthed samt hovedpine og muskelsmerter. Almindelige bivirkninger ( 1/100 til < 1/10) kvalme, opkastning, diarré og mavesmerter. Desuden hudkløe, udslæt og nældefeber samt feber 38 grader. Ikke-almindelige bivirkninger ( 1/1000 til < 1/100) Følgende mulige bivirkninger, hvor hyppigheden ikke kan bedømmes grundet spontan indrapportering infektion i øvre luftveje, svimmelhed samt andre reaktioner på injektionsstedet såsom induration og lokal paræstesi. Lymfadenopati, allergiske reaktioner (inklusiv anafylaktiske og anafylaktoide reaktioner), angioødem samt synkope eller vasovagal reaktion ved injektion, til tider med tonisk-kloniske bevægelser. De hyppigste bivirkninger rapporteret til lægemiddelstyrelsen er for piger som har hovedpine, smerter, er usædvanligt trætte eller er svimle.

19 Source: Danish Medicines Agency DET DANSKE SIGNAL Fra 2013: Lægemiddelstyrelsen modtager et stigende antal indberetninger om formodede bivirkninger efter HPV vacccination bivirkninger , af hvilke 823 er klassificeret som alvorlige (blå) Betydende invaliditet/uarbejdsdygtighed- fx hvis man ikke kan passe skole/arbejde - Kun 10% indberetninger i 2015 havde debut i

20 BIVIRKNINGER OPGJORT EFTER DEBUT ÅR 2019 bivirkninger i perioden vacciner solgt 120 formodede bivirkninger per vacciner 160 Reported adverse reactions per 100,000 vaccines Source: Danish Medicines Agency

21 DET KLINISKE BILLEDE Medicinsk uforklarede kliniske symptomer (MUPS) - Symptomer fra nerve systemet - Træthed - Smerte - Musculoskeletale symptomer Nogle har fået diagnosen POTS postural orthostatic tachycardia syndrome- er en lidelse, hvor pulsen stiger unormalt meget, når man rejser sig fra liggende til oprejst stilling og kan give symptomer som svimmelhed og besvimelse samt hovedpine, brystsmerter og svaghed Kronisk træthedssyndrom Complex regional pain syndrome- er et komplekst regionalt smertesyndrom, der påvirker arme eller ben POTS har man kendt til i mange år fx i USA og hvis hyppigheden er den samme i DK skal der være personer med POTS (170/100,000*). *Low et al. J Cardiovasc Electrophys 2009; 20

22 MISTANKE OM AUTONOME BIVIRKNINGER

23 ns_dysautonomia_copy.pdf Denne amerikanske folder er fra De beskrevne symptomer minder meget om de symptomer som er beskrevet efter HPV vaccination i Danmark. Dette er muligvis en tilstand man altid har set hos især teenagere også før HPV vaccination

24

25 EMA RAPPORT 2015

26

27 SSI NYHEDER 9. SEPTEMBER 2016

28 HPV SIKKERHED Der er intet bevis for en sammenhæng mellem HPV vaccine og Medically Unexplained Physical Symptoms (MUPS) - Denne ide er opstået ud fra kasuistiske rapporter og i medierne - I befolkningen sås MUPS også før 1. vaccine dosis But absence of evidence is not evidence of absence! - Vi må erkende at tilstande som POTS, CRPS and CFS/ME er kontroversielle og dårligt definerede tilstande Register baserede studier kan derfor have deres begrænsninger - Nye metoder og data kilder kan være nødvendige for at studere sammenhænge mellem HPV vacciner og MUPS

29 ER SCREENINGSPROGRAMMET IKKE NOK? Ikke alle kvinder er med 76% (mål 85%) Ikke sikkert at de i størst risiko nås (social skæv tilslutning) Fanger primært planocellulære carcinomer, ikke så godt adenocarcinomer (25%) Der var 590 tilfælde af livmoderhalskræft om året i 1943, mens der var cirka 900 tilfælde om året i midt 1960 erne. Der var 361 tilfælde i abnorme celleprøver pr. år Hver 4. undersøgte har dog normale forhold i vævet ved nærmere undersøgelse (histologi) Der udføres keglesnit om året Alle kvinder mellem 23 og 65 år inviteres til screening for livmoderhalskræft: I aldersgruppen år anbefales screening hvert tredje år og herefter hvert femte år. I Danmark er forekomsten af livmoderhalskræft desuden fortsat høj i aldersgrupperne over 65 år. Med de opdaterede anbefalinger er der taget højde for dette, idet det anbefales at screening mod livmoderhalskræft hos årige kvinder kun stopper, hvis der ikke kan påvises infektion med HPV.

30 NI-VALENT HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINE Beskytter mod 90% af alle tilfælde af livmoderhalskræft Gardasil beskytter mod 70% Flere lokale bivirkninger end Gardasil på grund af øget indhold af antigen og adjuvans Er godkendt i Europa i løbet af sommeren 2015, men vil ikke være til rådighed i Danmark først sidst i 2016 Er godkendt i Europa i et to-dosis program til unge mennesker

31 TAG-MED-HJEM BESKEDER 1. HPV vaccination er forebyggende 2. Virker bedst hos unge mennesker som er HPV naive, hvor også det er nok at give to doser 3. HPV vaccinen virker. Kønsvorter er nærmest forsvundet og der ses at forekomst af celleforandringer falder hos de vaccinerede piger 4. HPV vaccinen er blevet frikendt af de Europæiske lægemiddelmyndigheder og WHO og også af de danske sundhedsmyndigheder. 5. Der vil være en stor sundhedsmæssig gevinst hvis DK igen får genskabt tilliden til HPV- vaccination i form af forebyggede dødsfald, kræftsygdom og andre indgreb forbundet med forekomst af celleforandringer (fx keglesnit).