Afbud: Psykolog Rikke Dissing Andersen, Udviklingschef Niels Aagaard Nielsen, Professor

Transkript

1 Kvalitets- og Udviklingsafdelingen REFERAT Møde i: Forum for Patientbehandling Dato: 7. juni 2016 Kl.: Sted: Kristineberg 3, mødelokale Deltagere: Vicedirektør Peter Treufeldt (formand) Centerchef Per Sørensen (næstformand) Klinikchef Phuong Le Reisinia Overlæge Jeanett Østerby Bauer Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen Klinikchef Jan Uwe Klahn Psykolog Stine Bjerrum Møller Overlæge Peter Winning Jepsen Professor Poul Videbech Professor Kerstin Jessica Plessen. Afdelingssygeplejerske Jacob Vagner Madsen Afdelingslæge Helga Kristensen Ingstrup Brugerrepræsentant Yael Schade Brugerrepræsentant Hanne Nielsen Kvalitets-og udviklingschef Mette Bertelsen Teamleder Berit Schwartz Kristineberg København Ø. Telefon Direkte Fax Mail psykiatri@regionh.dk Web Ref.: BS Dato:25. maj 2016 Afbud: Psykolog Rikke Dissing Andersen, Udviklingschef Niels Aagaard Nielsen, Professor Anders Fink-Jensen Dagsordenspunkter: 1. National Klinisk Retningslinje OCD ( ) ved Professor Kerstin Jessica Plessen og psykolog Nicole Rosenberg (PC København) 2. Behandling under indlæggelse ( ) ved klinikchef Phuong Le Reisinia 3. KRAM ( ) ved ved Ledende klinisk diætist Lene Kiib Hecht 4. Effektmål ( ) ved Per Sørensen 5. Kommunikation vedr. definition af psykoterapi ( ) ved Per Sørensen Peter bød velkommen og gennemgik ovenstående dagsorden. Punkt 1 -National Klinisk Retningslinje OCD Professor Kerstin Jessica Plessen og psykolog Nicole Rosenberg (PC København) vil holde et oplæg til denne retningslinje (voksen og børnepsykiatri) På mødet skal vi herefter drøftes herefter om- og i givet fald hvordan den nye kliniske retningslinje giver anledning til ændringer i praksis i RHP. Region Hovedstadens Psykiatri - En del af Københavns Universitetshospital

2 Anbefalingerne er anført samlet i denne dagsorden til brug for denne drøftelse- se under sagsresume Drøftelserne kan eventuelt være to og to- og så opsamling i plenum Indstilling: At Forum tager stilling til, om retningslinjen giver anledning til ændringer i praksis på centrene. Indstilling/drøftelse: Sagsresume: En ny National Klinisk Retningslinje giver anbefalinger for den medicinske og psykoterapeutiske behandling af obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD). Den nye retningslinje for behandling af OCD handler både om medicinsk og psykoterapeutisk behandling. Målet med retningslinjen er at højne og ensarte kvaliteten af behandlingen i hele landet. Retningslinjernes primære anbefaling er, at antidepressiv medicin (SSRI) ikke skal være førstevalg i behandlingen af børn og unge med moderat til svær OCD. Det kan desuden overvejes at stoppe behandlingen 6 måneder efter, at symptomerne er forsvundet, frem for efter 12 måneder, både hos børn og voksne. Retningslinjen omfatter udelukkende udvalgte elementer i behandlingen af OCD og er dermed et supplement til øvrige retningslinjer på området. Ud over kliniske anbefalinger peger retningslinjen på, at der er behov for at styrke forskningen og dermed vidensgrundlaget for behandlingen af OCD. Anbefalinger fra OCD-retningslinjen: Det er god praksis at tilbyde kognitiv adfærdsterapi til børn, unge og voksne med mild OCD, da der er påvist en mulig effekt, og der ikke er kendte ulemper ved behandlingen Manualiseret familiebaseret kognitiv adfærdsterapi og manualiseret kognitiv adfærdsterapi kan begge overvejes til behandling af børn og unge med OCD, idet der ikke er dokumenteret en forskel i effekt mellem de to behandlingsformer Overvej at tilbyde kognitiv adfærdsterapi enten individuelt eller i gruppe til voksne med OCD kognitiv, da der ikke er dokumenteret klinisk relevante forskelle Det er god praksis at være tilbageholdende med at tilbyde gruppebehandling til børn og unge med OCD, da der ikke foreligger evidens og dansksprogede manualer herfor Anvend kun tredjebølge kognitiv terapi frem for standard kognitiv adfærdsterapi efter nøje overvejelse til behandling af børn, unge og voksne med OCD, da effekten er usikker Anvend ikke selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) som tillæg til behandlingmed kognitiv adfærdsterapi som førstevalgsbehandling til børn og unge med Side 2

3 moderat til svær OCD, da der ikke er fundet dokumenteret effekt, og der er kendtebivirkninger forbundet med SSRI Det er god praksis at overveje at tilbyde børn, unge og voksne, der fortsat har moderat til svær OCD efter et forløb med kognitiv adfærdsterapi, yderligere et forløb med kognitiv adfærdsterapi Anvend kun efter nøje overvejelse et atypisk antipsykotikum som tillægsbehandling til voksne med svær OCD, som ikke har effekt af behandling med kognitiv adfærdsterapi og antidepressiva (SSRI), da der ikke er påvist en klinisk relevant effekt heraf, og der er risiko for bivirkninger Overvej at seponere antidepressiv behandling 6 måneder efter stabilisering af symptombilledet frem for efter 12 måneder hos børn, unge og voksne med OCD Form: Eventuel drøftelse i grupper- herefter opsamling i Plenum Referat: Professor Kerstin Jessica Plessen gennemgik de PICO spørgsmål/anbefalinger, der var relateret til børn og unge. Psykolog Nicole Rosenberg (PC København) gennemgik de PICO sprøgsmål/anbefalinger der var relateret til voksne. Den nationale kliniske retningslinje indeholder handlingsanvisninger for udvalgte og velafgrænsede kliniske problemstillinger ( punktnedslag i patientforløbet ). Disse problemstillinger er prioriteret af den faglige arbejdsgruppe som de områder, hvor det er vigtigst at få afklaret evidensen. Denne nationale kliniske retningslinje for OCD beskæftiger sig således kun med udvalgte behandlingsindsatser. Retningslinjen retter sig ikke mod den pædagogiske eller rehabiliterende indsats. Der er således ikke tale om en udtømmende beskrivelse af evidensbaseret behandling af OCD, og det er ikke en guideline eller klinisk behandlingsstandard for hele behandlingsforløbet. PICO- Børn og unge PICO 1: Bør børn, unge og voksne med mild OCD tilbydes kognitiv adfærdsterapi af minimum seks sessioners varighed? PICO 2: Bør børn og unge med OCD tilbydes manualiseret familiebaseret kognitiv adfærdsterapi eller manualiseret kognitiv adfærdsterapi? PICO 3: Bør børn, unge og voksne med OCD tilbydes individuel kognitiv adfærdsterapi eller kognitiv adfærdsterapi i gruppe? PICO 4: Bør børn, unge og voksne med OCD tilbydes standard kognitiv adfærdsterapi eller tredjebølge kognitiv terapi? PICO 5: Bør børn og unge med moderat til svær OCD tilbydes kognitiv adfærdsterapi eller en kombinationsbehandling bestående af kognitiv adfærdsterapi og selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) som førstevalgsbehandling? PICO 7: Bør børn, unge og voksne, der fortsat har moderat til svær OCD efter 10 ses- Side 3

4 sioner kognitiv adfærdsterapi tilbydes op til yderligere 5 eller op til yderligere 6-14 sessioner? PICO 9: Bør seponering af antidepressiva forsøges 6 måneder eller 12 måneder efter stabilisering af symptombilledet hos børn, unge og voksne med OCD? Se de to vedlagte dias- Det blev besluttet, at RHPs vejledninger skal gennemgås med henblik på at vurdere indhold i forhold til OCDs retningslinjens anbefalinger. KUA tager initiativ til denne proces, og indkalder relevante fagpersoner til dette arbejde. Punkt 2- Projekt- Orientering om projektet- Udvikling af behandling under indlæggelse- Klinikchef Phuong Le Reisinia vil orientere om dette projekt, herunder kort status og resultater. (Dette Forum har ytret et ønske om at blive orienteret om dette projekt) Det indstilles, at orienteringen tages til efterretning og der kan stilles eventuelle spørgsmål Orientering: Der orienteres om projektet, herunder status, resultater og det videre arbejde Sagsresume: Efter drøftelse af strukturen og kapaciteten i sengepsykiatrien godkendte Region Hovedstadens Psykiatriudvalg i marts 2015 at igangsætte yderligere analyse af mulighederne for at forbedre behandlingen under indlæggelse. Formålet er at sikre, at patienter under indlæggelse oplever ensartet, høj faglig kvalitet og sammenhængende forløb, der bedst muligt understøtter deres recoveryproces. Samtidig skal det styrke de samlede behandlingsforløb, dvs. samarbejdet mellem sengepsykiatrien og den ambulante psykiatri. Arbejdet fokuserer på de almene åbne og intensive sengeafsnit i voksenpsykiatrien. Det vil sige, at arbejdet ikke omhandler hverken børne- og ungdomspsykiatri, specialiseret retspsykiatri eller specialafsnit, fx for voksne med spiseforstyrrelser. Til gennemførelse af udviklingsprojektet er nedsat en styregruppe, der har forestået gennemførelse af en række analyser, som igen har dannet baggrund for afholdelse af en 2-dages udviklingsevent ultimo april d.å. Styregruppen har på møde den 30. maj d.å. drøftet afslutning af fase 1, herunder oplæg til målgrupper og overordnede behandlingsopgaver i sengepsykiatrien, samt forslag til proces og rammer for gennemførelse af udviklingsprojektets fase 2. Styregruppens oplæg og forslag forelægges direktion og hospitalsledelsen i løbet af juni d.å. Form: Eventuelle spørgsmål i plenum Side 4

5 Referat: Klinikchef Phuong Le Reisinia orienterede om projektet- Udvikling af behandling under indlæggelse- herunder kort status og resultater. Der er 3 faser i projektet: Fase 1: Målgrupper og behandlingsopgaver i sengepsykiatrien - skal genovervejes og tilpasses: Analyser Udviklingsevent april 2016 Fase 2: Indlæggelsesforløb og patientforløbsbeskrivelser skal tilrettelægges således at indsatsen er ensartet, af høj faglig kvalitet og med den ønskede effekt Fase 3: Organisering, bemanding og kompetencer - skal tilrettelægges således at forudsætningerne er til stede for at kunne yde de beskrevne indlæggelsesforløb Der blev afholdt et event i april med følgende temaer: Hvilke grupper af patienter er indlagt i dag? Målgrupper for sengepsykiatrien i 2020? Behandlingsopgaver 2020 hvad skal der ske under indlæggelse? Hvordan kommer vi derhen? - Præmisser, udviklingstiltag og dilemmaer Behandlingsopgaverne retter sig jf. indlæggelses og udskrivningskriterierne mod håndtering af patientens krise, dvs.: Udviklingseventens input vedr. Behandlingsopgaver - generelt Behandlingsopgaverne retter sig jf. indlæggelses og udskrivningskriterierne mod håndtering af patientens krise, dvs.: Akut behandling ift. krisehåndtering Op på hesten igen (med Merete Nordentofts ord) Afdække årsager til indlæggelsen (krisen) Fra start igangsætte kontakt til ambulant psykiatri og kommuner ift. udskrivning og videre behandling og støtte fokus på kriseårsag Afdække personlige mål og igangsætte/understøtte patientens recoveryproces Forebygge tilbagefald på baggrund af viden om årsag til krisen herunder gennemføre tryktest Den videre proces: Projektets styregruppe er ved at færdigskrive oplæg (jf. kommissoriet) til forelæggelse i juni for direktion og hospitalsledelse: Sammenfatning af analyser og event (dvs. beskrivelse af oplevede udfordringer samt input til løsningsmuligheder) Revurderet/tilpasset målgruppebeskrivelse for sengepsykiatrien Hovedopgaver knyttet til målgrupper afsæt for fase 2: Patientforløbsbeskrivelser Plan for gennemførelse af fase 2 - inkl. procesplan og strukturerende principper for udarbejdelse af patientforløbs-beskrivelser Side 5

6 Se dias- Kommentar sendes til KUA- som samler input Punkt 3- KRAM (kostpjece) ved Ledende klinisk diætist Lene Kiib Hecht Lene Kiib Hecht vil præsentere det arbejde hun har været involveret i med at uarbejde en kostpjece med fokus på psykiatriske patienter- som Forum skal tage stilling til Indstilling: Det indstilles at Forum tager stilling til indholdet i den nye pjece og til om den skal udbredes i RHP. Sagsresume: Der er udarbejdet et forslag til ny forbedret kostpjece til RHPs KRAM materiale. Den eksisterende til sammenligning. Udkastet til den ny kostpjece er udarbejdet med det formål, at målrette behandlingen til psykiatriske patienter. Referat: Ledende klinisk diætist Lene Kiib Hecht præsenterede tankerne bag udarbejdelsen af en kostpjece der har fokus på psykiatriske patienters kost. Der blev fundet et særligt behov for denne, eftersom der ses øget risici for komplikationer som følge af livsstil- intervention ift. Metabolosk syndrom- fejlernæring og underernæring Det blev nævnt, at det var godt med illustrationer i pjecen- billeder af hvad man skal spise samt at pjecen var kort og tilgængelig. Forum besluttede at pjecen skulle sendes i høring, hvorefter det vurderes om den skal udbredes bredt i RHP. KUA sender den i høring og medtager bemærkninger på et efterfølgende møde. Bilag: Kostpjece Punkt 4 Effektmål ved Per Sørensen- status på projekt. Orientering: Der gives status vedr. Projektet Effektmåling. Der afholdes workshop den 1. og 2 juni og der orienteres om indhold og resultater fra disse dage. Side 6

7 Sagsresume: Referat: Per Sørensen orienterede om, at der i sidste uge (1. og 2. juni) blev afholdt en to-dages workshop, hvor effektmålingsgruppen skulle nå frem til en model til rating af pakkeforløbspatienterne, uanset diagnose, det vil sige indholdet af en generisk model. Ud fra tidligere drøftelser i arbejdsgruppen, samt oplæg på dagene, blev der arbejdet i to grupper, om design af modellen. Grupperne var relativt enige om, hvad der var den rigtige løsning, hvorfor det blev muligt, at udarbejde et fælles udkast. (se bilag som uddeles på mødet) Som nævnt på tidligere møder her i Forum skal modellen testes i klinikken, hvor både patienter og klinikernes vurderinger skal indgå. Herudover skal de spørgsmål der indgår i modellen sendes til høring i netværket af bruger/pårørende, så vi får indtryk af, om spørgsmålene opleves som relevante, og fremmende for samarbejde mellem patienten og behandleren. - Indholdsmæssigt måler redskabet symptomer på angst, depression, neurasteni, samt interpersonelle problemer, trivsel, funktionsniveau og bivirkninger af hhv. medicin og psykoterapi. Vi mangler stadig at inkludere mere recovery-orienterede items, samt spørgsmål til patientens løbende evaluering af terapi-sessionerne. Herudover blev der på workshoppen lagt op til, at en international model for outcome måling (ICHOM) ift. diagnoserne angst og depression, skulle testes. (se bilag som uddeles ) Dette var direktionens ønske, idet ICHOM kan komme til at tjene som inspiration på politisk niveau, og bliver afprøvet på nogle somatiske diagnoser, i regi af Danske Regioner. Direktionen fandt at vi i RHP med fordel kan deltage i udviklingen af ICHOM på det psykiatriske område, men også ved at prøve modellen af i en test. Medlemmer af arbejdsgruppen fandt det ikke hensigtsmæssigt at beskæftige sig med ICHOM, men ønskede, at vi kun tester og arbejder videre med vores egen model. Årsagen til dette er primært, at man i ICHOM har måttet fravælge visse skalaer som der er licens på, da alt i ICHOM-modellen er licensfrit. Det betyder, at nogle af de mest udbredte og afprøvede skalaer ikke kan indgå i ICHOM, hvor der i stedet optræder skalaer, som arbejdsgruppen er mindre begejstret for. - Arbejdsgruppen anbefalede, at vi lægger ICHOM-modellen til side. Samtidig er der mulighed for, at vi kan få indflydelse på videreudviklingen af ICHOM på andre psykiatriske diagnoser. Vi vil gerne høre Forums perspektiver på dette. - En mellemvej kunne være at vi som planlagt tester vores egen model, og i øvrigt forsøger at komme til at deltage i de kommende arbejdsgrupper på det psykiatriske område, i regi af ICHOM og i Danske Regioner, når dette bliver aktuelt. Den videre proces: Udkast til modellen gøres færdig. Der laves en indstilling til hospitalsledelsen, hvor der foreslås en tidsplan for en testperiode for vores egen model. Der foreslås hvilke ambulatorier der med fordel kan teste, samt hvad vi ønsker at få ud af testen. Vi påregner stadig at testen skal begynde i efteråret. Side 7

8 Skemaerne blev gennemgået og der blev kommenteret i forhold til definition af PROMS Det blev endvidere foreslået, at anvende HAM 17- fremfor HAM 6 /6- forslag Materiale vedr. effektmåling ligger samlet på V-drevet-effektmålingsprojekt Punkt 5- Kommunikation vedr. definition af psykoterapi ved Per Sørensen Per Sørensen orienterer om, at det på sidste møde blev besluttet, at det skulle drøftes hvordan man på bedste vis får kommunikeret denne definition ud på de enkelte centre- idet det blev konstateret at definitionen ikke var blevet formidlet bredt i organisationen Drøftelse: Hvordan skal definitionen kommunikeres -anledning til refleksion? Sagsresume: Der blev i Forum for Patientbehandling godkendt en definition af psykoterapi, og denne skulle formidles. Form: Drøftelse i plenum Referat: Punktet udskydes til næste møde Bilag: Definition af psykoterapi Møder efter sommerferien August: Møde aflyst September: DAT, Modelcelle for psykoterapi, Effektmål, klinisk retningslinje- depression, ventet og velkommen- servicekultur, status portefølje Oktober: Rumineringsfokuseret depressionsbehandling, Akut psykiatrisk hjælp- sociolance, effektmål, genoptræning December: Miljøterapi, tillægspakke, effektmål Side 8

9 26. januar 23. februar 29. marts 19. april 10. maj Godkendelse af årshjul 2016 Rammer for møder fremover/succesmål Portefølje DAT - opfølgning af organisering, implementering og effekt Betydning af relationer Sammenhængende patientforløb Harmonisering af vejledninger- orientering Effektmål Opfølgning på kommunikation vedr. definition af psykoterapi Tillægspakkevisitation/misbrug- status Status på emner Behandlingspakker Justeringspakke Akut psykiatrisk hjælpopfølgning Standardisering af supervision Kliniske retningslinjer

10 7. juni 27. september 1. november 29. november Klinisk retningslinje KRAM Behandling under indlæggelse Effektmål DAT Effektmål Modelcelle for psykoterapi Klinisk retningslinje-depression Ventet og velkommen Status på emner Def- psykoterapi-kommunikation Servicekultur- ventet og velkommen Miljøterapi- kognitiv Rumineringsfokuseret depressionsbehandling Akut psykiatrisk hjælp-sociolance Genoptræningsplaner Effektmål Fremtidens lægerolle Relationer-opfølgning Standardisering/supervision- orientering Tillægspakke Effektmål

11

12 Psykiatri Status for Projekt: Udvikling af behandling under indlæggelse

13 Psykiatri Kommissorium: projektets 3 faser Fase 1: Målgrupper og behandlingsopgaver i sengepsykiatrien - skal genovervejes og tilpasses: Analyser Udviklingsevent april 2016 Oplæg udarbejdet til tilpasning af målgrupper og behandlingsopgaver Fase 2: Indlæggelsesforløb og patientforløbsbeskrivelser skal tilrettelægges således at indsatsen er ensartet, af høj faglig kvalitet og med den ønskede effekt Fase 3: Organisering, bemanding og kompetencer - skal tilrettelægges således at forudsætningerne er til stede for at kunne yde de beskrevne indlæggelsesforløb

14 Psykiatri Gennemførte analyser Registerdata Survey 2. uge af marts Fokusgruppeinterviews Kortlægning af alle tilgængelige relevante registerdata Bl.a. analyse af indlæggelser, sengedage, diagnosegrupper, indlæggelsesårsag, evt. forudgående og efterfølgende ambulant behandling m.m. Spørgeskemaundersøgelse vedr. indlagte patienter på henholdsvis et åbent og et intensivt afsnit på hvert center Bl.a. spørgsmål vedr. indlæggelsesårsag, evt. misbrug, indlæggelsesmåde, kontakt med ambulant psykiatri, kommuner m.m. 2 interviews pr. center bl.a. med fokus på henh. sammenhæng med ambulant psykiatri og kommuner 2 interviews med patienter og pårørende I alt ca. 130 deltagere I alt 188 indlagte patienter

15 Psykiatri Udviklingsevent april 2016 fire temaer 1. Hvilke grupper af patienter er indlagt i dag? 2. Målgrupper for sengepsykiatrien i 2020? 3. Behandlingsopgaver 2020 hvad skal der ske under indlæggelse? 4. Hvordan kommer vi derhen? - Præmisser, udviklingstiltag og dilemmaer De følgende plancher omhandler kun få udpluk fra eventen!

16 Psykiatri Udviklingseventens input vedr. målgrupper Sengepsykiatrien, den ambulante psykiatri og kommunernes indsats er på mange måder som forbundne kar Der er behov for fælles og mere skarpe målgrupper for sengepsykiatrien En del af de nuværende indlagte patientgrupper vil med fordel helt eller delvist kunne varetages af ambulant psykiatri i kombination med kommunal støtte Dette vil muliggøre bedre og mere forebyggende og recovery orienteret indsats til de patienter der er indlagt også vigtigt for medarbejderne i klinikken Målgrupper skal defineres ud fra patientens krisesituation og ikke ud fra diagnoser Input givet til formulering af kriterier for indlæggelse og udskrivning En række forudsætninger skal være tilstede for at dette kan ske

17 Psykiatri Oplæg til justerede målgrupper dvs. kriterier for indlæggelse og udskrivning Indlæggelse: 1. Når Tvangsindlæggelse er indiceret i henhold til Psykiatrilovens regler om tvangsanvendelse (fareindikation eller helbredsindikation) 2. Når Patientens situation kan sidestilles med pkt. 1 ovenfor, men patienten ønsker/medvirker til frivillig indlæggelse. 3. Når Patienten er tilknyttet en retspsykiatrisk foranstaltning, som skal varetages under indlæggelse 4. Når diagnostisk/behandlingsmæssig afklaring kræver døgnobservation under indlæggelse 5. Når en helhedsvurdering af patientens psykiske tilstand især i forhold til grad af forpinthed og ressourcer i netværket - nødvendiggør indlæggelse, og med afsæt i at (intensiverede) muligheder i ambulant regi og kommunalt har været afprøvet Udskrivning: 1. Når kriterier for indlæggelse ikke længere er opfyldte 2. Når der om nødvendigt er etableret en udskrivningsaftale/- koordinationsplan 3. Når der er indgået nødvendige aftaler om videre ambulant behandling (herunder af udgående og opsøgende karakter efter behov) samt og kommunal opfølgning

18 Psykiatri Udviklingseventens input vedr. Behandlingsopgaver - generelt Behandlingsopgaverne retter sig jf. indlæggelses og udskrivningskriterierne mod håndtering af patientens krise, dvs.: Akut behandling ift. krisehåndtering Op på hesten igen (med Merete Nordentofts ord) Afdække årsager til indlæggelsen (krisen) Fra start igangsætte kontakt til ambulant psykiatri og kommuner ift. udskrivning og videre behandling og støtte fokus på kriseårsag Afdække personlige mål og igangsætte/understøtte patientens recovery-proces Forebygge tilbagefald på baggrund af viden om årsag til krisen herunder gennemføre tryktest

19 Psykiatri Udviklingseventens drøftelser Hvordan kommer vi derhen (2020)? De rigtige udviklingsspor er lagt ift. den ambulante psykiatri med F-ACT (fleksibel OP/DPC) og APH (Akut ambulant hjælp) Ej behov for nye store projekter Fokus skal rettes mod at opbygge et system, hvor patienten/borgeren ikke skal opleve at skulle håndtere mange forskellige instanser men i større omfang kommer til at opleve en sammenhæng Sammenhæng i Region Hovedstadens Psykiatris tilbud Sikre en koordineret indsats fra region og kommune, herunder bl.a.: Kommunale medarbejdere i F-ACT teams Akut kommunal aflastning Psykiatriens huse flere steder Dilemmaer: Tiden frem til 2020 forståelse for kommunal udfordring

20 Psykiatri Den videre proces Projektets styregruppe er ved at færdigskrive oplæg (jf. kommissoriet) til forelæggelse i juni for direktion og hospitalsledelse: Sammenfatning af analyser og event (dvs. beskrivelse af oplevede udfordringer samt input til løsningsmuligheder) Revurderet/tilpasset målgruppebeskrivelse for sengepsykiatrien Hovedopgaver knyttet til målgrupper afsæt for fase 2: Patientforløbsbeskrivelser Plan for gennemførelse af fase 2 - inkl. procesplan og strukturerende principper for udarbejdelse af patientforløbsbeskrivelser Fase 2 vedr. udarbejdelse af oplæg til patientforløbsbeskrivelser (med afsæt i fase 1) igangsættes efter sommerferien

21 NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR BEHANDLING AF OBSESSIV-KOMPULSIV TILSTAND (OCD)

22 Metode Den nationale kliniske retningslinje indeholder handlingsanvisninger for udvalgte og velafgrænsede kliniske problemstillinger ( punktnedslag i patientforløbet ). Disse problemstillinger er prioriteret af den faglige arbejdsgruppe som de områder, hvor det er vigtigst at få afklaret evidensen. Denne nationale kliniske retningslinje for OCD beskæftiger sig således kun med udvalgte behandlingsindsatser. Retningslinjen retter sig ikke mod den pædagogiske eller rehabiliterende indsats. Der er således ikke tale om en udtømmende beskrivelse af evidensbaseret behandling af OCD, og det er ikke en guideline eller klinisk behandlingsstandard for hele behandlingsforløbet.

23 Medlemmer arbejdsgruppen Kristoffer Lande Andersen, formand, Sundhedsstyrelsen Clas Winding, overlæge, Psykoterapeutisk Klinik, Region Hovedstaden, udpeget af Dansk Psykiatrisk Selskab Gunnar Axelgaard, praktiserende læge i Vildbjerg, udpeget af Dansk Selskab for Amen Medicin Hjalti Jonsson, psykolog, adjunkt, Institut for Psykologi, Syddansk Universitet, udpeget af Dansk Psykolog Forening Judith Becker Nissen, psykiater, klinisk lektor, Institut for Klinisk Medicin - Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov, udpeget af Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab Katja Anna Hybel, psykolog, Institut for Klinisk Medicin - Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov, udpeget af Dansk Psykolog Forening Lillian Kaag Thomsen, sygeplejerske, Klinik for OCD og angstlidelser, AUH Risskov, udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Morten Munthe Fenger, psykolog, Psykoterapeutisk Center Stolpegård, udpeget af Dansk Psykolog Forening Sidse Arnfred, speciallæge i almen medicin og psykiatri, forskningslektor og overlæge, ved Psykiatrisksygehuset i Slagelse, Psykiatrien i Regions Sjælland, udpeget af Dansk Psykiatrisk Selskab I denne retningslinje er patientperspektivet repræsenteret via OCD-foreningen, som har udpeget et medlem i den nedsatte referencegruppe. Derudover har de haft mulighed for at afgive høringssvar til udkastet til den færdige retningslinje.

24 PICO-Børn og unge PICO 1: Bør børn, unge og voksne med mild OCD tilbydes kognitiv adfærdsterapi af minimum seks sessioners varighed? PICO 2: Bør børn og unge med OCD tilbydes manualiseret familiebaseret kognitiv adfærdsterapi eller manualiseret kognitiv adfærdsterapi? PICO 3: Bør børn, unge og voksne med OCD tilbydes individuel kognitiv adfærdsterapi eller kognitiv adfærdsterapi i gruppe? PICO 4: Bør børn, unge og voksne med OCD tilbydes standard kognitiv adfærdsterapi eller tredjebølge kognitiv terapi? PICO 5: Bør børn og unge med moderat til svær OCD tilbydes kognitiv adfærdsterapi eller en kombinationsbehandling bestående af kognitiv adfærdsterapi og selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) som førstevalgsbehandling? PICO 7: Bør børn, unge og voksne, der fortsat har moderat til svær OCD efter 10 sessioner kognitiv adfærdsterapi tilbydes op til yderligere 5 eller op til yderligere 6-14 sessioner? PICO 9: Bør seponering af antidepressiva forsøges 6 måneder eller 12 måneder efter stabilisering af symptombilledet hos børn, unge og voksne med OCD?

25 GRADE evidensniveauer: Høj: Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på den estimerede effekt. Moderat: Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes. Lav: Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsentligt anderledes end den estimerede effekt Meget lav: Vi har meget ringe tiltro

26 Outcomes (udfald) valgt med udgangspunkt i et patientperspektiv, dvs. outcomes som vurderes at have størst betydning for patienten Kritiske outcome ændringer i livskvalitet ændringer i social funktionsevne 30% reduktion på OCD symptomer efter end behandling/follow-up (7 af 9 punkter) SSRI (pico 5+9) Frafald pga bivirkninger Alvorlige medicinske bivirkninger antal patienter i remission (< /= 9 ved (C)Y-BOCS) et mål for klinisk behandlingsrespons

27

28

29

30

31

32 Det er god praksis at være tilbageholdende med at tilbyde gruppebehandling til børn og unge med OCD, da der ikke foreligger evidens og dansksprogede manualer herfor.

33

34 Anvend kun tredjebølge kognitiv terapi (mindfulness, metakognitiv terapi, acceptance and commitment terapi-act) frem for standard kognitiv adfærdsterapi efter nøje overvejelse til behandling af børn, unge og voksne med OCD, da effekten er usikker.

35

36 Anvend ikke selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) som tillæg til behandling med kognitiv adfærdsterapi som førstevalgsbehandling til børn og unge med moderat til svær OCD, da der ikke er fundet dokumenteret effekt, og der er kendte bivirkninger forbundet med SSRI.

37

38 Det er god praksis at overveje at tilbyde børn, unge og voksne, der fortsat har moderat til svær OCD efter et forløb med kognitiv adfærdsterapi, yderligere et forløb med kognitiv adfærdsterapi.

39

40 Overvej at seponere antidepressiv behandling 6 måneder efter stabilisering af symptombilledet frem for efter 12 måneder hos børn, unge og voksne med OCD.

41 Nicole G.K. Rosenberg

42 Nicole G.K. Rosenberg

43 Standard manualiseret KAT til OCD indeholder terapielementerne psykoedukation, kognitiv omstrukturering, eksponering og responshindring. Et standard KAT forløb er på sessioner.

44 EVIDENSENS KVALITET DE FIRE NIVEAUER Den anvendte graduering af evidensens kvalitet og anbefalingsstyrke baserer sig på GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). For yderligere beskrivelse se bilag 7. Høj ( ) Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på den estimerede effekt. Moderat ( ) Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes. Lav ( ) Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsentligt anderledes end den estimerede effekt Meget lav ( ) Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt anderledes end den estimerede effekt. ANBEFALINGENS STYRKE Stærk anbefaling for Sundhedsstyrelsen anvender en stærk anbefaling for, når de samlede fordele ved interventionen vurderes at være klart større end ulemperne. Svag/betinget anbefaling for Sundhedsstyrelsen anvender en svag/betinget anbefaling for interventionen, når vi vurderer, at fordelene ved interventionen er større end ulemperne, eller den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved interventionen, samtidig med at det vurderes, at skadevirkningerne er få eller fraværende. Anvendes også, når det vurderes, at patienters præferencer varierer. Svag/betinget anbefaling imod Sundhedsstyrelsen anvender en svag/betinget anbefaling imod interventionen, når vi vurderer, at ulemperne ved interventionen er større end fordelene, men hvor dette ikke er underbygget af stærk evidens. Vi anvender også denne anbefaling, hvor der er stærk evidens for både gavnlige og skadelige virkninger, men hvor balancen mellem dem er vanskelig at afgøre. Anvendes også, når det vurderes, at patienters præferencer varierer. Stærk anbefaling imod Sundhedsstyrelsen anvender en stærk anbefaling imod, når der er evidens af høj kvalitet, der viser, at de samlede ulemper ved interventionen er klart større end fordelene. Vi vil også anvende en stærk anbefaling imod, når gennemgangen af evidensen viser, at en intervention med stor sikkerhed er nyttesløs. God praksis God praksis, som bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje. Anbefalingen kan være enten for eller imod interventionen. En anbefaling om god praksis anvendes, når der ikke foreligger relevant evidens. Derfor er denne type anbefaling svagere end de evidensbaserede anbefalinger, uanset om de er stærke eller svage.

45

46 3.2 Anbefaling Overvej at tilbyde kognitiv adfærdsterapi enten individuelt eller i gruppe til voksne med OCD kognitiv, da der ikke er dokumenteret klinisk relevante forskelle ( ).

47 4.2 Anbefaling Anvend kun tredjebølge kognitiv terapi frem for standard kognitiv adfærdsterapi efter nøje overvejelse til behandling af børn, unge og voksne med OCD, da effekten er usikker ( ).

48 6.2 Anbefaling Anvend kun efter nøje overvejelse selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) som tillæg til behandling med kognitiv adfærdsterapi som førstevalg i behandlingen af voksne med moderat til svær OCD, da der ikke er påvist en forskel i effekt, og der er kendte bivirkninger forbundet med SSRI ( ).

49 7.2 Anbefaling Det er god praksis at overveje at tilbyde børn, unge og voksne, der fortsat har moderat til svær OCD efter et forløb med kognitiv adfærdsterapi, yderligere et forløb med kognitiv adfærdsterapi.

50 8.2 Anbefaling Anvend kun efter nøje overvejelse et atypisk antipsykotikum som tillægsbehandling til voksne med svær OCD, som ikke har effekt af behandling med kognitiv adfærdsterapi og antidepressiva (SSRI), da der ikke er påvist en klinisk relevant effekt heraf, og der er risiko for bivirkninger ( ).

51 9.2 Anbefaling Overvej at seponere antidepressiv behandling 6 måneder efter stabilisering af symptombilledet frem for efter 12 måneder hos børn, unge og voksne med OCD ( ). 9.3 Praktiske råd og særlige patientovervejelser Seponering skal ske i samråd med patientens præferencer, da nogle patienter vil ønske en tidlig seponering af antidepressiva, mens andre vil føle tryghed i behandlingen med antidepressiva. Det er vigtigt, at seponering sker ved langsom nedtrapning. Varigheden af nedtrapningen afhænger af bl.a. dosisstørrelse og patients præference for hurtig/langsom udtrapning, men bør som tommelfingerregel forløbe over minimum to måneder. Seponeringssymptomer omfatter svimmelhed, ataksi, gastro-intestinale symptomer, influenzalignende symptomer, insomni, mareridt, angst, agitation, grådlabilitet, irritabilitet, overaktivitet, koncentrations- og hukommelsesproblemer, nedsat stemningsleje, konfusion, depersonalisationssymptomer og muskeltrækninger(61). 9

52 Ved OCD er der stor komorbiditet med øget forekomst af alle andre typer af psykiske lidelser sammenlignet med normalpopulationen. De hyppigste komorbide lidelser er affektive lidelser og angstlidelser. Men alkoholmisbrug, spiseforstyrrelser, personlighedsforstyrrelser (primært tvangspræget og ængstelig evasiv), tics og opmærksomhedsforstyrrelse og hyperaktivitet samt psykotiske symptomer kan også forekomme(3). Graden og typen af komorbiditet hos børn, unge og voksne med OCD varierer i høj grad. Det er derfor centralt at tage højde for komorbiditet i behandlingsplanlægningen. Komorbiditet komplicerer behandlingen på forskellig vis og i forskellig udstrækning, hvorfor denne retningslinje ikke indeholder anbefalinger herfor. Under punktet særlige patientovervejelser er der i enkelte anbefalinger taget hensyn til patienter med komorbide lidelser. I litteratursøgningen til denne retningslinje har komorbiditet ikke været et eksklusionskriterium, så længe OCD var hoveddiagnosen. Obsessive og/eller kompulsive symptomer eller adfærd kan optræde i mange andre psykiske lidelser. En grundig udredning og differentiel diagnostisk vurdering er derfor meget vigtig.