Psykiatrien i Region Syddanmark

Transkript

1 Ledelsessystemcertificering 3. september 2014 til 12. september 2014 Certificeringens dækningsområde DNV team leader: Auditteam: Drift af psykiatriske afdelinger Jens H. Østergaard Jens H. Østergaard Pelle Hvidt-Nielsen Projektnr.:PRJC MSC-DNK Dato: 2014-Sep-12 Form ref:

2 Fokusområde resultater Fokusområde 1 - Forankring af ledelsessystemet Høj 5 Positive forhold Lav 1 Grad af styring 3 Engagerede og kompetente arbejdsmiljøgrupper. Arbejdsmiljødatabase, - håndbog og årshjul vurderes af medlemmer af arbejdsmiljøorganisationen som naturlige, gode og effektive værktøjer, der understøtter det systematiske arbejdsmiljøarbejde. Krisehåndtering er godt implementeret. Forenkling med sammensmeltning af psykisk APV og MTU. Uddannelsesdage med aktuelle emner og god erfaringsudveksling. God inddragelse af medarbejderrepræsentanter i byggeprojekter. Arbejdsmiljøsektionen i HR er styrket med flere ressourcer. Side 2 af 12

3 Forbedringsområder Systematik til håndtering af fejl og mangler i nybyggeri (Mindre væsentlig afvigelse). Store variationer i brug af logbog. Positiv omtale af opnåede arbejdsmiljøresultater i arbejdsmiljøredegørelse. Stillingtagen til overholdelse af arbejdsinstruktioner i forbindelse med analyse og anmeldelse af arbejdsulykker. Side 3 af 12

4 Ø Psykiatrien i Region Syddanmark Overordnet summering Konklusioner udover fokusområderne Positive forhold Arbejde med Social Kapital. Afvikling af arbejdspukkel for sekretærer ved fælles indsats af sekretærer og læger. Supervision af vagtgående læger på Psykiatriask afdeling Middelfart. Væsentlige forbedringsområder Aflednings- og funktionsledere oplever stort og belastende arbejdspres (Mindre væsentlig afvigelse) Risikovurdering af nøgle-/låsesystem på Psykiatrisk Afdeling Middelfart (Mindre væsentlig afvigelse) Øvrige positive forhold og forbedringsmuligheder fremgår af List of Findings. Side 4 af 12

5 , Psykiatrien i Region Syddanmark Væsentlige ændringer siden sidste audit med indflydelse på ledelsessystemet Psykiatrien er fortsat i en stor forandringsproces med implementering af behandlingspakker udredningsgaranti, nybyggeri, sammenlægninger af afdelinger, nye arbejdsformer og anvendelse af IT. Side 5 af 12

6 Audit findings og overensstemmelsesstatus Auditresultat - resumé for denne audit: Antal afvigelser: 8 Væsentlige afvigelser (kategori 1): Mindre væsentlige afvigelser (kategori 2): 0 8 Antal bemærkninger: 20 Antal forbedringsmuligheder: 6 Antal rosværdige tiltag 32 Status på korrigerende handlinger for afvigelser fra sidste audit blev gennemgået. Antal afvigelser fra tidligere audits endnu ikke lukket: 0 Noter: 1) for detaljer om afvigelser, bemærkninger og muligheder for forbedringer se bilag List of findings 2) Se Definition af findings og betingelser for håndtering af afvigelser Side 6 af 12

7 Konklusion Auditprogrammet blev fulgt uden væsentlig ændringer. Ved afsluttende møde blev overordnede konklusioner, afvigelser og bemærkninger/muligheder for forbedringer og rosværdige tiltag præsenteret, diskuteret og accepteret. Med undtagelse for afvigelser jf. 'List of findings' blev ledelsessystemet fundet i overensstemmelse med standardens krav. Virksomheden vil iværksætte nødvendige korrigerende handlinger på baggrund af afvigelserne. Tilbagemelding om planlagte og/eller gennemførte korrigerende handlinger sendes til DNV inden 30 dage. Ud fra den fremsendte dokumentation afgør DNV GL om der er behov for opfølgningsbesøg på virksomheden Alle afvigelser skal være lukket indenfor 90 dage fra afslutning af audit. Lukning af afvigelser kan være i form af en tids- og handlingsplan, når det kan godtgøres at der er behov for mere end 90 dage til at løse de identificerede afvigelser. Når afvigelserne er lukket på tilfredsstillende vis kan teamleder anbefale at følgende afdelinger/adresser omfattes medtages på certifikatet: Lokalpsykiatrien i Aabenraa Opnørplads 1-3, 3. sal 6200 Aabenraa P-nummer Lokalpsykiatrien i Esbjerg Østergade Esbjerg P-nummer Telepsykiatrisk Center Sdr. Boulevard Odense C P-nummer Børne- og Ungdomspsykiatrisk ambulatorium Kresten Philipsensvej 15 C 6200 Aabenraa P-nummer Børne- og Ungdomspsykiatrisk ambulatorium Dannebrogsgade Odense C P-nummer Side 7 af 12

8 Næste audit Foreslået dato: Næste audit der er recertificeringsaudit planlægges til primo til medio september 2015 Inden audit afholdes et planlægningsmøde, hvor overordnet tidsplan, fokusområde etc. aftales. Mødet afholdes så vidt muligt i juni måned Side 8 af 12

9 Fortrolighed Indholdet af denne rapport inklusive noter og checklister udfyldt under audit behandles fortroligt. Materialet videregives ikke til nogen tredjepart uden skriftlig tilladelse fra kunden, undtaget forhold, der er relevante for akkrediteringsmyndigheder. Ansvarsfraskrivelse En ledelsessystemaudit er baseret på verifikation af en stikprøve af tilgængelig information. Der er således et element af usikkerhed i audit findings. Manglende identifikation af afvigelser ved audit medfører ikke nødvendigvis, at der ikke eksisterer afvigelser i eller udenfor de auditerede områder. Inden udstedelse eller fornyelse af certifikater laves uafhængig intern kontrol af denne rapport, som kan påvirke rapportens indhold og konklusioner. Bilag List of Findings Auditprogram (tidligere fremsendt Side 9 af 12

10 Auditorudsagn Verificerede elementer af standard(erne) Effektivitet af processerne for ledelsesevaluering og intern audit Objektivt bevis og resultat Der er gennemført en ledelsesevaluering og intern audit, som lever op til standardens krav og intentioner. Ledelsessystemets dokumentation er opdateret i overensstemmelse med ændringer i organisationen. Der sker løbende en tilretning af ledelsessystemet, om end de centrale ressourcer hertil bør øges. Fremdrift på planlagte aktiviteter og mål overvåges af ledelsen for sikring af kontinuerte forbedringer Effektivitet af ledelsessystemet til sikring af, at organisationen er kapabel til overholdelse af relevante lov-, og myndighedskrav I henhold til afvigelse, har der ikke været en tilstrækkelig opmærksomhed på fremdrift i tids- og handlingsplan. Det er DNVs vurdering, at ledelsessystemet generelt sikrer, at relevante lovmæssige krav identificeres og efterleves. Side 10 af 12

11 Definition af findings og betingelser for håndtering af afvigelser Definition af findings: (Nedenstående er relevant for adskillige ordninger inkl. ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001, ISO and ISO Dog kan nogle ordninger have andre definitioner og betingelser) Væsentlig afvigelse (kategori 1): Fravær af eller manglende implementering af et eller flere systemelementer defineret i standarden eller en situation, som rejser væsentlig tvivl om produkter eller tjenesteydelser opfylder specificerede krav. En samling af kategori 2 afvigelser indikerende mangelfuld implementering eller effektivitet af ledelsessystem i relation til et krav i standarden. En kategori 2 afvigelse som er vedholdende (eller ikke korrigeret iht. virksomhedens egen vedtagelse) skal opgraderes til kategori 1. Mindre væsentlig afvigelse (kategori 2): Mangel på styring eller disciplin i implementeringen af ledelsessystemet, som ikke indikerer systemsammenbrud eller rejser tvivl om produkter eller tjenesteydelser opfylder specificerede krav. Overordnet er systemkrav defineret, implementeret og effektivt. Bemærkning En bemærkning er ikke en afvigelse men noget, som kan lede til en afvigelse, hvis det fortsætter ukorrigeret; eller det kan være et forhold uden tilstrækkelig understøttende bevis for at det udgør en afvigelse. Mulighed for forbedring Muligheder for forbedring relaterer sig til områder eller processer i organisationen, som opfylder minimumskravene i standarden, men kan forbedres. Side 11 af 12

12 Betingelser for håndtering af afvigelser: Tidsfrist til besvarelse og lukning af afvigelser er maks. 90 dage. Indenfor denne tidsramme forventes følgende udført af organisationen: Umiddelbar(e) (inddæmmende) handling(er) for eliminering af afvigelsen (hvis relevant for den givne afvigelse) Årsagsanalyse (root cause) til identifikation af handlinger for forebyggelse af gentagelse af afvigelsen Implementering af korrigerende handlinger og verifikation af handlingernes effektivitet Udfyld den relevante del af List of findings og send til DNV s team leader med relevant underbyggende dokumentation som bevis (når relevant) Indenfor den maksimale tidsfrist og som en forudsætning for udstedelse af certifikat gælder følgende betingelser: Væsentlige afvigelser: Bevis for årsagsanalyse og effektiv implementering af korrigerende handlinger og korrektioner skal forelægges. Mindre afvigelser: Foretrukket og normal tilstand er som for væsentlige afvigelser. Men for nogle afvigelser kan DNVs team leader acceptere en plan for implementering af identificerede korrigerende handlinger. Implementeringen af planlagte tiltag vil senest blive verificeret ved næste audit. Der er ikke krav om årsagsanalyse og formelle svar på Bemærkninger eller Muligheder for forbedringer. For at opretholde en effektiv certificeringsproces anbefaler DNV imidlertid, at organisationen også behandler bemærkninger. DNV vil normalt udføre en "follow-up" audit på Væsentlige afvigelser. For Mindre væsentlige afvigelser udføres en vurdering på basis af den fremsendte dokumentation. Utilstrækkelige svar på afvigelser eller mangel på korrigerende handlinger kan være årsag til suspension eller tilbagetrækning af certifikat. Side 12 af 12