SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb

Transkript

1 SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Beskrivelse af nøglebegreber i forbindelse med tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark 1

2

3 Indhold Nøglebegreberne i alfabetiskorden Aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter, der ikke er omfattet af landsoverenskomsten vedr. almen lægegerning (almen praksis og kommune 2 aftale)..... side 4 Alvorligt syge og døende side 4 Basisindsats side 4 Medicin 2 Medicintilskud side 4 Plejeorlov side 5 Palliation side 5 Specialistindsats side 5 Stamafdeling side 5 Terminal pleje side 5 Terminalerklæring side 6 Åben indlæggelse side 6 Øvrige nøglebegreber findes i den generelle samarbejdsaftale vedr. indlæggelse og udskrivning SAM:BO. 7 Revideret 29. oktober

4 Beskrivelse af nøglebegreber Alvorligt syge og døende Patienter med alvorlig, livstruende, uhelbredelig sygdom med forventet kort levetid samt palliative problemstillinger med behov for tværfaglig og tværsektoriel indsats. Basisindsats Basisindsats er den basale palliative indsats, der kan ydes i patientens eget hjem af primærsektoren, herunder praktiserende læge, den kommunale sygepleje og/eller på plejehjem, ydes på sygehusafdeling. Medicin Borgere der modtager ikke-dosisdispenseret medicin Under indlæggelse og ved udskrivning skelnes mellem følgende tilfælde i henseende til patientens lægeordinerede behandling med lægemidler: For hver patient kan der være tale om følgende: ingen ændringer i den samlede lægemiddelbehandling, eller en kombination af følgende: ændret dosering af ét eller flere lægemidler seponering af ét eller flere lægemidler nyordination af ét eller flere lægemidler. Ændret dosering eller nyordinationer indføjes i epikrise til egen læge. Ved nyordination udsteder sygehuset recept. Sygehuset forsyner borgeren med nødvendig medicin, som skal dække perioden fra udskrivningen til borgeren (eller pårørende mv.) kan hente medicinen på apoteket. Borgere der modtager dosisdispenseret medicin Dosisdispensering ved indlæggelse og udskrivelse. En regionale vejledning er under udarbejdelse. Se VisInfoSyd: For begge ovennævnte grupper aftales nærmere procedure ved indlæggelse og udskrivning i de lokale samordningsfora i samarbejde med apotekerne. Medicintilskud Lægemiddelstyrelsen bevilger 100 pct. tilskud til lægeordinerede lægemidler til personer, der er døende, når en læge har fastslået, at prognosen er kort levetid, og at hospitalsbehandling med henblik på helbredelse må anses for udsigtsløs. [jf. Sundhedslovens 148]. Aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter, der ikke er omfattet af landsoverenskomsten vedr. almen lægegerning ( 2 aftale indgået med de praktiserende læger i Region Syddanmark) I henhold til Landsoverenskomsten om almen lægegerning mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Praktiserende Lægers Organisation kan der indgås lokale aftaler ( 2-aftaler) mellem Regionen og de praktiserende læger om forhold, som ikke er omfattet af overenskomsten. Et af formålene med denne aftale om ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter er at understøtte indholdet i Samarbejdsaftale om tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Det ønskes endvidere at understøtte den praktiserende læges tovholderrolle i forhold til den alvorligt syge og døende patient samt at forbedre livskvaliteten for den alvorligt syge og døende patient i den sidste tid. Dette understøttes gennem aftalen, idet der skabes mulighed for, at den praktiserende læge kan yde den tilstrækkelige lægehjælp til alvorligt syge og døende patienter og disses pårørende, hvilket sker gennem honorering af fire aftalte ydelser, herunder: 4

5 Deltagelse i udskrivningskonferencer (kan varetages af enten praktiserende læge eller dennes klinikpersonale) Planlægningsmøder mellem hjemmesygeplejerske og praktiserende læge (enten pr. telefon eller som et møde) Længerevarende sygebesøg hos patienten (med deltagelse af både hjemmesygeplejerske, praktiserende læge og evt. patientens pårørende) Samtale med pårørende (i forhold til sorger og bekymringer under forløbet eller efter at patienten er afgået ved døden) Der vil typisk være tale om alvorligt syge og døende patienter i terminalstadiet samt patienter med komplicerede patientforløb. Denne aftale giver den praktiserende læge mulighed for at agere proaktiv i patientforløb for derved at være med til at sikre det bedst mulige patientforløb såvel efter en sygehusindlæggelse som i særlige tilfælde, hvor der er et tilsvarende behov. Plejeorlov Personer, som passer en nærtstående, der ønsker at dø i eget hjem, er efter ansøgning berettiget til plejevederlag. Det er en betingelse for at yde plejevederlag, at hospitalsbehandling efter en lægelig vurdering må anses for udsigtsløs, og at den syges tilstand ikke i øvrigt nødvendiggør indlæggelse eller forbliven på sygehus eller ophold i plejehjem, plejebolig el.lign. Det er endvidere en betingelse, at den syge er indforstået med etableringen af plejeforholdet. Palliation Palliativ omsorg er den totale aktive omsorg for patienter, hvis sygdom ikke responderer på helbredende behandling. Kontrol af smerter og andre symptomer og lindring af psykologiske, sociale, åndelige problemer er i højsædet. Målet med den palliative omsorg er opnåelse af den størst mulige livskvalitet for patienten og dennes familie. Specialindsats Det palliative teams opgaver er, at yde specialistbistand til basisniveauet, i primærsektoren, på sygehusafdelinger eller andre institutioner. Indsatsen på specialistniveau bør varetages af særligt uddannet personale, der udelukkende er beskæftiget inden for (i dette tilfælde) det palliative område, dog kan specialistfunktionen indenfor enkelte faggruppers vedkommende varetages som konsulentfunktion. Stamafdeling En stamafdeling er det sted, hvor patientens grundsygdom hører hjemme. Lægen henviser ved behov til sygehus med henblik på aftale om åben indlæggelse, hvorefter det er sygehuset der kvitterer med oplysning om stamafdeling til henvisende læge. Terminal pleje Terminal pleje er den lindrende og støttende behandling og omsorg, som gives i slutningen af et alvorligt sygdomsforløb, når helbredende eller livsforlængende behandling er opgivet. Terminalforløbet kan inddeles i en tidlig fase, hvor patienten endnu er mobil og aktiv, og en sen fase, hvor patienten er bundet til sengen. Den tidlige fase kan vare et ukendt antal måneder, og det er vigtigt, at lægen er aktiv i udredning og behandling af nyopståede klager og symptomer. Den sene fase varer sjældent over en måned. Denne fase fordrer nært samarbejde mellem de involverede parter. 5

6 Terminalerklæring Begrebet terminal erklæring anvendes ikke i samarbejdsaftalen, i stedet bruges begrebet socialmedicinsk sagsbehandling. Egen læge og/eller sygehuslægen kan, hvis patienten opfylder kriterierne derfor, anvende en socialmedicinsk sagsbehandlings blanket LÆ 165, således at kommunen kan visitere ydelser efter den sociale servicelov til patienten/borgeren. Åben indlæggelse Sygehuset - Aftale om åben indlæggelse Åben indlæggelse er relevant når: Sygehusets behandling går fra at være kurativ til lindrende/palliativ Såfremt hjemmeplejen og egen læge ikke kan løse patientens pleje- og behandlingsproblemer i hjemmet Når patientens problemer kræver observation, udredning og/eller behandling ved specialister eller med specialudstyr Åben indlæggelse betyder, at patient og pårørende: er visiteret til palliativ behandling har aftalt en stamafdeling på sygehuset, så der er mulighed for at kontakte afdelingen direkte og få svar på spørgsmål kan kontakte stamafdelingen direkte og træffe aftale om indlæggelse, hvis der opstår behov. Hjemmeplejen kan også aftale indlæggelsen bliver indlagt på stamafdelingen og er tilknyttet de faste kontaktpersoner. 6

7 7

8 Region Syddanmark Damhaven Vejle Tlf regionsyddanmark.dk Region Syddanmark