Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin

Transkript

1 SAMARBEJDE OG ORGANISATION I ALMEN PRAKSIS PALLIATION Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin Anna Weibull Billede Kim Jørsing

2 HVEM ER INVOLVERET I DEN PALLIATIVE PATIENT? Anna Weibull Billede Kim Jørsing

3 CASE METTE Mette er 54 år Samboende i 30 år med John på 58 år Mette har to børn Ole 34 år og Eva 32 år og så har de et fælles barn Søren på 15 år Er bank-rådgiver Har udbredt intra-abdominalt carcinom med metastaser uden mulighed for kurativ beh. Er nu afsluttet på sygehuset, med besked om at kontakte egen læge Anna Weibull

4 HVEM? Hvilke personer kan være involveret i Mettes palliative forløb i hjemmet? I omgivelserne? Professionelle? Andre? Anna Weibull

5 Gennemgående Sundhedsperson Den praktiserende læge Kernefunktion Tovholder Symptomdiagnostik Symptombehandler Henviser Vejleder Patientens advokat Anna Weibull

6 CASE METTE Du har modtaget ambulant epikrise: Afsluttes efter 1½ års forløb. Opereret, ikke radikalt, derefter kemo-kur uden eff. Strålebehandling ikke mulig. Nu langsom tilvækst af carcinomet intraabdominalt med metastaer til lever og lunger. Har ind imellem ondt i maven og kvalme, taber sig langsomt og er meget træt. Hvordan forholder du dig når du ser epikrisen? Hvad gør du, hvis Mette kontakter dig?

7 HVORDAN GØR JEG? Ringer til pat med livstruende diagnose Laver markering i journalen Udleverer mit tlf nr. når jeg skønner der er behov Aftaler altid ny tid Bruger tjeklister Anna Weibull Billede Anna Weibull

8 Tjekliste start palliation Ansvarlig læge Markering i journalen Hvad ved patient og pårørende? Det sociale netværk Misbrugsproblemer Fysiske/psykiske/sociale/eksistentielle problemer EORTC-QLQ PAL 15 Objektiv undersøgelse Gennemgå medicin (Medicinliste til pt.) Andre professionelle Rehabilitering Hjælpemidler Åben indlæggelse/hospitalskontakt Det Palliative Team Aftal kontaktform telefon, akut-tlf., mail, vagttid Terminaltilskud Terminalerklæring Når diagnosen er alvorlig (Komiteen for Sundhedsoplysning ) Aftal ny kontakt Notat-kopi (incl. medicinliste) til hjemmepleje (+ evt. andre aktører).

9 TJEK-LISTER DSAM s nye vejledning Brug af en tjekliste for hver fase i det palliative forløb kan lette logistikken i egen praksis Listerne kan bruges i sin helhed eller rettes til, så de passer til egen praksis Brug dem gerne som fraser i journalen Hvad kan du uddelegere? Anna Weibull

10 Rehabilitering Regionale tilbud på sygehusene: fx cancergrupper, lungeskole, hjerte-rehabilitering, pårørende grupper, sminkekurser Kommunale tilbud: fx at leve med kronisk sygdom, kræft-rehabilitering, lunge- og hjerte-rehabilitering Kræftens Bekæmpelse: Dallund, Heimdal, diagnoserelaterede grupper, køns-relaterede grupper, individuelle forløb, lokale aktiviteter fx Trustrup-caféen Individuel henvisning til genoptræning ved fysioterapeut, ergoterapeut eller psykolog Når diagnosen er alvorlig (Komiteen for Sundhedsoplysning ) Dine rettigheder som kræftpatient (KB)

11 CASE METTE Mette får tiltagende symptomer og kommer i konsultationen sammen med sin mand og datter. Hun har nu sygemeldt sig og magter ikke meget. Kommunen har bedt om en status mhp diagnose og hvornår Mette evt. kan aktiveres Hvad skriver du i status til jobcenteret?

12 FORSØRGELSESGRUNDLAG LØN DAGPENGE KONTANTHJÆLP PENSION

13 CIVILRETLIGE SPØRGSMÅL ÆGTESKAB ARV TESTAMENTE

14 CASE METTE Mette er nu sygemeldt, der er tiltagende symptombyrde og hun taber sig Mette får en del medicin mod smerter, kvalme og depression Hun har nylig været indlagt med subileus pga forstoppelse, men er nu hjemme igen Du aftaler med Mette og John at du vil besøge dem i hjemmet Hvordan vil du organisere besøget? Hvem vil du gerne er til stede? Hvilke emner er vigtige at tale om?

15 Tjekliste sen fase Fysiske/psykiske/sociale/eksistentielle problemer EORTC-QLQ PAL 15 Medicin ny medicinliste Forudse de kommende behov Tryghedskasse inkl. Ordination Terminaltilskud/terminalerklæring Forbered patient og pårørende på fremtiden Lav handleplan Kommuniker med hjemmesygeplejen. Koordinationsmøde Aftal ny kontakt.

16 Søg tilskud! Terminaltilskud til medicin: Ydelse: 5093/5993 Terminalerklæring: Kommunen: (LÆ 165): Iht Serviceloven 122 ret til plejeorlov, udvidet hjemmepleje, gratis sygeplejeartikler, ernæringstilskud, fysioterapeut og evt. psykolog 16

17 TERMINALTILSKUD TIL MEDICIN HVORNÅR SKAL LÆGEN SØGE? Lægen kan søge, når patienten er døende Lægen kan søge om terminaltilskud, når patienten er døende og lægen vurderer, at patienten kun kan forventes at leve i kort tid, typisk få uger til få måneder, samt at hospitalsbehandling med henblik på helbredelse må anses for udsigtsløs. Hvornår skal lægen IKKE søge om terminaltilskud Lægen skal ikke søge om terminaltilskud på det tidspunkt, hvor patienten får stillet en malign diagnose eller konstateret anden alvorlig sygdom, med mindre patienten allerede på det tidspunkt er indtrådt i den terminale fase. Sundhedsstyrelsen, Ugeskrift for læger nr. 22, 27/ side 2084

18 Terminalerklæring Diagnose: X Det bekræftes hermed, at helbredende behandling er indstillet. Fremover er der tale om lindrende behandling og pleje. Prognosen er kort levetid. evt. tilføjes: Der ansøges om tilskud efter servicelovens

19 CASE METTE Mette er nu terminal. Hun og familien har ønsket at hun skal være hjemme til hun dør, hvis det er muligt Hun er sengeliggende i en plejeseng og der er flere hjælpemidler i hjemmet. Hjemmesygeplejen kommer i hjemmet dagligt til personlig hygiejne og medicinhåndtering Du vurderer at Mettes forventede restlevetid er 2-3 uger Smertebehandlingen er vanskelig pga mavesmerterne Hvad er din opgave i de kommende dage og uger? Hvem kan give dig råd, hvis du er i tvivl om behandlingen?

20 Tjekliste - terminalfase Fysiske/psykiske/sociale/eksistentielle problemer EORTC-QLQ PAL 15 Symptomer Reversible, årsag Estimer forventet restlevetid Forudse akutte forværringer - Forebyg Forbered patient, pårørende og hjemmesygeplejerske Tryghedskasse inkl. Ordination Terminaltilskud/terminalerklæring Medicin ny medicinliste Lav handleplan Tilgængelighed? direkte nummer til klinikken og evt. privatnummer Ved egen læges fravær: Orientere vikar! Efter dødens indtræden - information Kommuniker med hjemmesygeplejen Aftal ny kontakt

21 2 aftaler forskellige i regionerne Sundhedsaftaler? Praksisplaner?

22 Hvordan bruger vi de palliative team/hospice? Den palliative patient med behov for specialiceret palliativ indsats Ring til dit palliative team Udenfor arbejdstid: kontakt vagthavende palliative specialist Send en henvisning Brug pall.teams/hospice hjemmeside Ring til hospice Anna Weibull

23 Vagthavende palliative specialist Region Midt: (Øst-vagten) (Vest-vagten) Region Nord:? Er ikke oprettet endnu Region Syd:

24 Hvor kan den sidste tid være? Hjemme Hos familiemedlem Hospice Lokalt plejehjem Aflastningsplads Sygehus Anna Weibull Billede Kim Jørsing

25 Henvisning til palliative team/hospice Den tilgrundliggende sygdom Gennemgået behandling Aktuel tilstand Hvilke behov for specialiseret pall. indsats Aktuel behandling Aktuel medicin Netværk, sociale forhold Dine forventninger til Det Palliative Team Anna Weibull

26 CASE METTE Efter Mettes dødsfald har du selv synet hende. Hele familien, John, Ole, Eva og Søren, Mettes forældre og søskende er tilstede. Du aftaler med John at I mødes om 3 uger til en samtale om hvordan han har det Hvad med børnene? Det viser sig at Mette og John ikke var gift. Deres parcelhus, som de ikke skylder meget på står i Mettes navn. Hvad betyder det for familien?

27 DE PÅRØRENDE Tilgængelighed Kendskab til patienten i klinikken Tavshedspligten Opfølgning nogle uger efter dødsfaldet Anna Weibull Billede Kim Jørsing

28 TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Anna Weibull Billede Kim Jørsing