π Õ π«ß π ª ÿ Õ π«interhospital Conference : Chylous ascites and white duodenum Õ æ Ëß»»μ«õß «Ï

Transkript

1

2 π Õ π«ß π ª ÿ Õ π«interhospital Conference : Chylous ascites and white duodenum Õ æ Ëß»»μ«Õß «Ï «Õ ÕÕ π ß πõ À πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π Gastrointestinal Bleeding in Patients withacute Coronary Syndrome ÿ Ë» «ÿæ πå æß»åª How Experts Do It : Unimproved GERD after PPI treatment ÿ æ «å Endoscopic Corner π «πå ª ß å ÿ μπå ÿæ πå æß»åª Research Highlight Ï μ ªÿμμ

3 Õ π«œ «æ.» πæ.õÿ π π 2. πæ.æ» â ß Èßμ Àπàßπ 3. æ.«à Õÿªπ 4. πæ. Ï π«π 5. πæ. ÿæ πå æß»åª Õß 6. æ.» μ «πå À 7. πæ. ÿ» «ß»å ª πωé ªØ «8. πæ. ºà «Ï ª πωé «9. πæ.»μ«õß «Ï ª πωé μàõ π ËÕß 10. πæ.æÿ «ª πωé «11. æ.õ ƒ Øå ÿ ª πωé» À ߪ 12. æõ.πæ.«π ªî π π å ª πωé ß 13. πæ. μ μ ª ÿ ª πωé π» ËÕ 14. πæ. æ «ÿ Ï ª πωé À ÿπ 15. æ.«π ÿ æ» ª πωé 16. πæ. ß å ƒ åπ μ ºŸâ π ÕÁπ ªïô å 17. πæ. ÿ æ «å ºŸâ π μ È Ààߪ» 18. æ.μ.πæ. ÿ æ Ëπ μπ ÿ ºŸâ π ÿà «æ Õ À 19. πæ.æ» æ» æß ºŸâ π â Á â À à 20. πæ.ªî «πå» å ºŸâ π μ Ààߪ» 21. πæ. π å πå ««ºŸâ π μ ÕàÕπ ß ππè 22. æ. «ª ß å ÿ πμå ß 23. æ. «πæ» ÿ ππ å ß Õ π«œ «æ.»

4 24. πõ.πæ. π«μ å ÿ «π ß ÕßΩÉ ß 25. æ. «ßæ Õßß ß 26. πæ. πõ «æß å ß 27. πæ.. μ ß ÕßΩÉ ªØ «28. æ.π æ Ÿ ÿ ß 29. æ. ÿ º æ ß 30. æ.ªî À Ÿ å ß 31. πæ.æ μπå «μπå ß 32. æ.μ..πæ. π ß ß«Ÿ ß 33. πæ. «π å ß 34. πõ.πæ. ÿæ πå μ πμ æ π ÿ ß 35. πæ.õÿ â Õ È π ß 36. æ. å æ æ πå ÿ ˪ 37. πæ. æ Ëπ Ëπ ˪ 38. æ. ÿμ ª Ÿ π æ å ˪ 39. πæ. μ πÿ«μ ˪ 40. πæ. «μπ Ÿ Õ Ëª 41. πæ. Õß æ π ˪ 42. πæ.πÿ π Ï Ëª 43. πæ. Õ«Ã æ ˪ 44. æ. ÿ ««πå «π ˪ 45. πæ.æß åæ ÿ«ÿ ˪ 46. πæ.æ π ÿ «å ˪ 47. πæ.æ μ Èß «π å ˪ 48. πæ. π μ «μ ˪ 49. æ.μ.õ.πæ.«æ π ÿå «Ëª 50. æ.μ.πæ.«ª ˪ 2 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

5 51. æ.«æ Ë æÿ ˪ 52. æ.««ß»åæ π ˪ 53. æ.»» ª ÿ æ Ø å ˪ 54. πæ. æ π μ å ˪ 55. πæ. æπ å ÿ ÿªμå ˪ 56. πæ. À «μπå ˪ 57. πæ. «Ï À μ π π å ˪ 58. πæ. æ π å Õ» π ˪ 59. πæ. π Õπÿ Æ å ˪ 60. πæ. «πå Õπ πμæ π ÿåæß»å ˪ 61. πæ. ÿ Ÿ Õß Ëª 62. πæ. ÿ æ ˪ 63. æ.õ.μ.πæ. ÿ πμå ÿ π ˪ 64. æõ.πæ. ÿ æ ÿ ß å» Ëª 65. πæ.õßõ æ ± ß Ÿ ˪ 66. æ.μ.πæ.õπÿ μ Ÿ± æÿ ˪ Õ π«œ «æ.»

6 ß π ª ÿ Õ π«èß Ë 1/2554 «π»ÿ å Ë 11 π 2554 « π. ÀâÕߪ ÿ Èπ 22 Õ»Ÿπ å æ å«ÿ,.»», ÿß æœ π ºŸâ â ૪ ÿ 1. πæ.õÿ π π 2. πæ. μ π 廃 Ï π æ» â ß Èßμ Àπàßπ 3. æ.«à Õÿªπ 4. πæ. Ï π«π 5. πæ. ÿæ πå æß»åª Õß 6. æ.» μ «πå À 7. πæ. ÿ» «ß»å ª πωé ªØ «8. πæ.»μ«õß «Ï ª πωé μàõ π ËÕß 9. πæ.æÿ «ª πωé «10. æ.õ ƒ Øå ÿ ª πωé» À ߪ 11. æõ.πæ.«π ªî π π å ª πωé ß 12. πæ. æ «ÿ Ï ª πωé À ÿπ 13. æ.μ.πæ. ÿ æ Ëπ μπ ÿ ºŸâ π ÿà «æ Õ À 14. πæ.æ» æ» æß ºŸâ π â Á â À à 15. æ. «πæ» ÿ ππ å ß 16. æ.π æ Ÿ ÿ ß 17. æ. ÿ º æ ß 18. æ.ªî À Ÿ å ß 4 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

7 19. πæ.æ μπå «μπå ß 20. πõ.πæ. ÿæ πå μ πμ æ π ÿ ß 21. πæ.õÿ â Õ È π ß 22. πæ. Õß æ π ˪ 23. πæ. Õ«Ã æ ˪ 24. πæ.æß åæ ÿ«ÿ ˪ 25. æ.««ß»åæ π ˪ 26. æ.μ.πæ.«ª ˪ 27. πæ. æ π μ å ˪ 28. πæ. π Õπÿ Æ å ˪ 29. πæ. «πå Õπ πμæ π ÿåæß»å ˪ 30. æ.õ.μ.πæ. ÿ πμå ÿ π ˪ 31. πæ.õßõ æ ± ß Ÿ ˪ π ºŸâ à â ૪ ÿ 1. πæ. ºà «Ï ª πωé «2. πæ. μ μ ª ÿ ª πωé π» ËÕ 3. æ.«π ÿ æ» ª πωé 4. πæ. ß å ƒ åπ μ ºŸâ π ÕÁπ ªïô å 5. πæ. ÿ æ «å ºŸâ π μ È Ààߪ» 6. πæ.ªî «πå» å ºŸâ π μ Ààߪ» 7. πæ. π å πå ««ºŸâ π μ ÕàÕπ ß ππè 8. æ. «ª ß å ÿ πμå ß 9. πõ.πæ. π«μ å ÿ «π ß ÕßΩÉ ß 10. æ. «ßæ Õßß ß 11. πæ. πõ «æß å ß ß π ª ÿ Õ π«5

8 12. πæ.. μ ß ÕßΩÉ ªØ «13. æ.μ..πæ. π ß ß«Ÿ ß 14. πæ. «π å ß 15. æ. å æ æ πå ÿ ˪ 16. πæ. æ Ëπ Ëπ ˪ 17. æ. ÿμ ª Ÿ π æ å ˪ 18. πæ. μ πÿ«μ ˪ 19. πæ. «μπ Ÿ Õ Ëª 20. πæ.πÿ π Ï Ëª 21. æ. ÿ ««πå «π ˪ 22. πæ.æ π ÿ «å ˪ 23. πæ.æ μ Èß «π å ˪ 24. πæ. π μ «μ ˪ 25. æ.μ.õ.πæ.«æ π ÿå «Ëª 26. æ.«æ Ë æÿ ˪ 27. æ.»» ª ÿ æ Ø å ˪ 28. πæ. æπ å ÿ ÿªμå ˪ 29. πæ. À «μπå ˪ 30. πæ. «Ï À μ π π å ˪ 31. πæ. æ π å Õ» π ˪ 32. πæ. ÿ Ÿ Õß Ëª 33. πæ. ÿ æ ˪ 34. æõ.πæ. ÿ æ ÿ ß å» Ëª 35. æ.μ.πæ.õπÿ μ Ÿ± æÿ ˪ ªî ª ÿ «10.10 π. πæ.õÿ π π ªìπª π π ˪ ÿ 6 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

9 «Ë 1 ËÕß Ëª π âß æ ËÕ πæ.õÿ π ª π π ˪ ÿ â âß Àâ ˪ ÿ ßπ È 1. â««õ ÿ æ å Ààߪ» â Àπ æ «ÿ μ œ μ æ «Õ ÿ æ åœ Èßπ È æ Õ π ª ÿ «ª ªï Õß «Õ ÿ æ åœ ÿ ªï À πªï 2554 π È æ Õ π«π Ë 30 π 2554 ß Õ Õ å μ È Õ π. ÿ ˪ ÿ μ Õ «à«õ æ åª â πμàõ Õ Õπÿ Õ ÿ» μ å ß πõ À ª à«æ ß à «2. μ Ë æ å ß πõ À Ààߪ» â μ ªìπ â æ ª ÿ «APDW2012 π Èπ ß Õª À Õ π ˪ ÿ Ë ««π Ë ª ÿ ß à «Ëª ÿ μ Õπÿ μ Àâ π«π Ë 5-8 π«2555 «Ë 2 ˪ ÿ μ Õß ß π ª ÿ Èß Ë 7/2553 à â «Ë 3 ËÕßæ 3.1 æ ß ª μà ΩÉ Ëª ÿ μ Õπÿ μ ß ª Õß μà ΩÉ μ Ë πõ «Ë 4 π πß π Õß μà ΩÉ 4.1 πæ.õÿ π â âß Àâ ˪ ÿ π πæ. ºà «Ï ßπ È â ª ÿ æ ËÕæ ÿπ π πÿπ ß «Àâ à æ åª â πμàõ Õ Õπÿ Õ ÿ» μ å ß πõ À ªï 1 π«π 25 à π ˪ ÿ μ Õπÿ μ ß ª π πÿπ ß «Àâ à æ å ª â πμàõ Õ Õπÿ Õ ÿ» μ å ß πõ À ªï 1 π«π 25 à 𠫪ìπ ß π 800,000 ß π ª ÿ Õ π«7

10 4.1.2 Àâ ÿπ π πÿπ ø «å ª πõº ß π π ª ÿ AGA 2554 ˪» À Õ π Èπ π π È Õπÿ ΩÉ «â à«π æ â««à «π πÿπ ø «å Ë â Õ Àâ ªπ πõº ß π π ª ÿ Õß AGA Èß π Ÿª oral presentation À Õ poster presentation μà μâõß ªìπ first author à π Èπ ˪ ÿ â à«πæ â«μ Õπÿ μ Àâ ÿπ π πÿπ ø «å Ë º ß π«μà À ø «å Ë º ß π ª AGA μàà à àº ß π«ë àß ªìπ research proposal À Ωñ Õ π Èπ ß À ß à«à Õ à Ë â 4.2 πæ. «πå Õπ πμæ π ÿåæß»å â âß Àâ ˪ ÿ «à π ËÕß ª Ë π ª ß Õ π««æ.» ßπ Èπ æ ËÕ Àâ ªìπ ªμ âõ ß Õß ß Õ ª Ë π ª ßºŸâ Õ π Õπ ß π ßπ È 1. ß πà ÿπ «π π æ å π«π 2 Õ æ. ÿμ ª Ÿ π æ å À Õ πæ.õÿ π à«πæ. «πå Õπ πμæ π ÿåæß»å ª Ë π ªìπ πæ.õÿ π À Õ æ.«à à«æ.» μ «πå 2. ß π ß πà ÿπ «π π π μ π«π 3 πæ.õßõ æ ± ß Ÿ À Õ πæ.æ» â ß à«πæ. «πå Õπ πμæ π ÿåæß»å ª Ë π ªìπ πæ.õÿ π À Õ æ.«à à«æ.» μ «πå ˪ ÿ μ Õπÿ μ 3. π ËÕß Ëª» ⪠Àâ â «À À» Èß «μ æ å π ß æ å ß πõ À Ààߪ» ß â ß π π«π 1,000,000 (Àπ Ëß â π â«π) Àâ ª π À Ÿ π ª πÿ Àå ËÕ«πÕ ß Ë 30 惻 π 2553 «13.30 π. Ÿ π ª πÿ Àå. æ π «μà π ËÕß ªìπ àß à«π ß à ÕÕπÿ μ π Ë ª ÿ â ßπ Èπ ß Õ μ Õπÿ μ âõπà ß â«ëª ÿ μ Õπÿ μ 8 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

11 4.3 πæ.»μ«õß «Ï â âß Àâ ˪ ÿ «à π ËÕß μâõß μ À π ˪ ÿ «ª ªï 2554 ˪ ÿ μ Õπÿ μ Àâ ª ÿ «ª ªï π«π Ë π«2554 À π Ë ª ÿ π Èπ Õ À Àâπæ. ÿ» «ß»å ªìπºŸâ π π À π Ë ª ÿ ß à «4.4 πæ. Ï π«π â âß Àâ ˪ ÿ ßπ È 1. ºŸâ À à π«π 3 à π â à πæ.æ å ÿ, πæ. æß å» Ï π ÿμ πæ. Õ ÈßÀ ªìπ «Ëß âμ «Õ ÿ μ â«â«πμ ±å 2. Õª Èπ Õπ â Àπâ Ë à π 2 Èπ π à π 2 Õπ 3. Õß ª ÿ Õ π«ª Õπ æƒ 2554 ªî ª ÿ «12.00 π. πæ. Ï π«π μ «ß π ß π ª ÿ Õ π«9

12 Interhospital Conference çchylous Ascites and White Duodenumé ºŸâªÉ«À ß Ÿà Õ ÿ54 ªï Õ æ à â π Ÿ π ßÀ«ß Õ ª «μ ªí ÿ π ÀÕ Àπ ËÕ 3 «π àõπ ßæ Õ æ Ëß»»μ«Õß «Ï Àπà««ß πõ À «Õ ÿ» μ å æ» μ å À «ß À à 1 Õπ àõπ â «π ªìπ SLE â«criteria: polyarthritis, lupus nephritis (proteinuria 1.9 /«π), serositis (bilateral pleural effusion, ANA in effusion >1:1,280), ANA 1:1,280 homogenous pattern anti ds-dna positive â â«dexamethasone 5. ÿ 12. μàõ ª Ë π ªìπ IV cyclophosphamide 800. prednisolone 40./«π æ deep vein thrombosis at right common femoral vein, lupus anticoagulant positive 1 Èß, anticardiolipin negative ºŸâªÉ«â warfarin 3.5./«π 2 ª Àå àõπ ßæ Õ Õ πàπ âõß âõß μ Èπ πè Àπ æ Ë Èπ 3. ફâõß à à À «ß μÿ«à Õß â ß «Èπ 3 «π àõπ ßæ À ÀÕ Àπ ËÕ πõπ â à μ Ëπ ÀÕ μõπ ß π ªí «ª μ à μ «À Õßμ À Õß 10 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

13 ª «μ Õ μ ÿ μ «à ß à ª «μ º «à â Õÿ μ Àμÿºà μ ß π àõß âõß à Ë VS: T 36 o C P 80/min R 20/min BP 120/80 mmhg GA: conscious, alopecia, mild puffy eyelids, not pale, no jaundice, no signs of chronic liver disease Skin: no vasculitis HEENT: no malar rash, no discoid lesion, no oral ulcer Neck: no engorged neck vein, lymph nodes not palpable CVS: PMI left 5th ICS MCL, normal S1 S2, no murmur, no distant heart sound, no pericardial friction rub RS: decreased breath sound, decreased vocal resonance, dullness on percussion at right hemithorax Abdomen: moderate distension, no superficial vein dilatation, active bowel sound, soft, not tender, liver and spleen not palpable, shifting dullness positive Extremities: pitting edema +2 both legs (right thigh 41 cm, right calf 35 cm, left thigh 33 cm, left calf 26 cm) μ «ßÀâÕßªØ μ CBC: Hb 10.8 g/dl, Hct 33.7%, WBC 5,980/mm 3 (N 76.5%, Eo 0.6%, Ba 0.6%, L14.6%, M 5.6%) platelets 113,000/mm 3 LFT: TB 0.38 mg/dl, DB 0.06 mg/dl, AST 58 U/L, ALT 58 U/L, ALP 71 U/L, albumin 1.4 g/dl, globulin 4.4 g/dl, cholesterol 156 mg/dl Chylous Ascites and White Duodenum 11

14 BUN 15, Cr 0.6 mg/dl UA: sp gr 1.030, sugar negative, albumin 2+, RBC 20-30, WBC 20-30/ HPF 24-hour urine protein: 552 mg/day CXR: massive right pleural effusion, no definite infiltration Ascites: milky appearance, triglyceride 887 mg/dl, albumin 0.6 g/dl (serum albumin 1.4 g/dl), total protein 2.3 g/dl, LDH 103 U/L, glucose 93 mg/ dl, WBC 15 cells/mm 3 (lymphocyte 100%), gram stain and AFB - negative, ADA 10, amylase 107, culture for bacteria and TB - negative, cytology - negative Pleural effusion: milky appearance, triglyceride 294 mg/dl, total protein 2.3 g/dl (serum protein 5.7 g/dl, ratio 0.4), LDH 178 U/L (serum LGH 296 U/L, ratio 0.6), WBC 250 cells/mm 3 (lymphocyte 100%), RBC 5,800 cells/mm 3, ANA 1:1,280 (homogenous), gram stain and AFB - no organism, culture and cytology - negative Õ ª ºŸâªÉ«â«ËÕßÀÕ Àπ ËÕ μ «à ß æ pleural effusion ascites º âπ â â chylothorax chylous ascites Ëß Ë«ª âà Àμÿ μà π ËÕß ºŸâªÉ«underlying disease ªìπ active SLE ß Àâ «π ß π ß Àμÿ ßπ È 1. «ºŸâªÉ«π È «Ë ß π ËÕß â Ÿ ÿâ π π SLE μ ««Õß ªìπ Àμÿ Ëæ â àõ Ë Àâ chylous ascites πõ π È«ß Àâ constrictive pericarditis right sided heart failure chylous ascites μ â 2. Nephrotic syndrome lupus nephritis 3. SLE Õß Ë Àâ inflammation À Õ lymphangiectasia 12 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

15 â«chylous ascites μ ßπ Èπ «π ß à «ß â μ «æ Ë μ Õ Õ å Õ æ «μõ å àõß âõß (CT abdomen, Ÿª Ë 1) º Õ å Õ æ «μõ å àõß âõßæ massive ascites, diffuse mucosal swelling of stomach, small bowel and entire colon, could be from hypoalbuminemia, no significant lymphadenopathy, normal attenuation of liver parenchyma, hepatic and portal vein are patent º ß à «Àâπ ß«ß ºŸâªÉ«â μ «esophagogastroduodenoscopy (EGD) μàõ ( Ÿª Ë 2) æ multiple small whitish nodules scattered Ÿª Ë1 Õ å Õ æ «μõ å àõß âõß Ÿª Ë2 Õß Ÿ Õ π μ «EGD Chylous Ascites and White Duodenum 13

16 in the first and second part duodenum Ëߺ μ Èπ π ÈÕμ «ßæ «æ ß Ÿª Ë 3 æ «à Ÿ Õ π enlarged mucosal villi with remarkably dilated lymphatics and mild infiltration of inflammatory cells (esp. plasma cell), submucosal lymphatics are also dilated, no vasculitis nor granulomatous inflammation is noted, no malignancy seen ß à «â â intestinal lymphangiectasia Ëßπà ªìπ μ «SLE Ë ÿ ºŸâªÉ«â μ «echocardiography æ ËÕª π ËÕß right heart failure æ æ ß mild tricuspid regurgitation, PA pressure 34 mmhg, concentric LVH, good RV and LV function, diastolic dysfunction grade 2, hypertensive heart, minimal pericardial effusion π ËÕß æ «à ºŸâªÉ«hypoalbuminemia serum albumin μë ß 1.4 g/dl π Ë urine albumin 2+ ( à«π 24 hr urine protein Á à ) Àâ «à ºŸâªÉ«Õ protein losing enteropathy à«â«ëß æ â π intestinal lymphangiectasia π ËÕß Ÿ πè À Õß ª π ß πõ À ß â μ «albumin scan æ Ë μ ( Ÿª Ë 4) Ÿª Ë3 º μ «Èπ π ÈÕ ßæ «Õß Ÿ Õ π 14 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

17 º μ «albumin scan æ diffuse leakage of the radiotracer into abdominal and thoracic cavity, no definite extravasation of radioactivity from bowel lumen is seen ÿª«à à Ë â â protein losing enteropathy μà Ÿ protein ª ß abdominal thoracic cavity Ëß «à πà ªìπ serositis Ë ÿ ºŸâªÉ«â â«cyclophosphamide 50./«π Àâ total parenteral nutrition º μ μ ºŸâªÉ«Ë 2 ª Àåæ «à ascites pleural effusion ß SLE with chylous ascites Ÿª Ë4 Albumin scan Chylous ascites À ßπÈ π àõß âõß Ëß «ÿàπ â πè π π ËÕß μ Õ å Ÿß πè À Õß àõßõ À Õ â â Õ Ÿà π àõß âõß 1 ªìπ «Ëæ âπâõ æ ß 1 π 20,000 ÕߺŸâªÉ«ËπÕπ ßæ Chylous Ascites and White Duodenum 15

18 æ π 1. Õÿ Èπ Õß ß ππè À Õß Àâ Ë«ÕßπÈ À ÕßÕÕ π àõß âõß 2. Ë«ÕßπÈ À Õߺà πºπ ß Õß âπ Õ «retroperitoneum â π àõß âõß 3. Õÿ Èπ Õß thoracic duct πμ μà ßÊ Àμÿ 1. Áß Ëæ àõ ª 1/2 ß 1/3 ÕߺŸâªÉ«Õ ÁßμàÕ πè À Õß à«π ÁßÕ ËπÊ â à Áß μâ π μ ÕàÕπ â À à μ Õ ± ß à μàõ Ÿ À Kaposiûs sarcoma, carcicoid tumor lymphangiomyomatosis 2. μ Áß æ â âõ ÕߺŸâªÉ«μ Áß Ë πè π àõß âõß 3. μ ÈÕ àπ «, mycobacterium avium complex, filariasis 4. ªìπμ Èß μà π 5. Õ àπ ß, μ ÕàÕπÕ, retroperitoneal fibrosis, constrictive pericarditis 6. À ß ºà μ 7. πμ μàõ àõß âõß 8. Õ ËπÊ â à right heart failure, dilated cardiomyopathy, nephrotic syndrome, SLE, Behcetûs disease «π 1. Paracentesis âπè π àõß âõß Ë μ Õ å Ÿß «à 200./. 2. Õ å Õ æ «μõ å àõß âõß æ ËÕ ŸμàÕ πè À Õß âõπ π àõß âõß «Èß πμ μàõthoracic duct 16 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

19 3. Lymphangiography Õ ªìπ gold standard π À Õÿ μ π Õß ß ππè À Õß 1. Àμÿ Õß 2. ÀâÕ À ª μ π Ÿß πμë medium-chain triglyceride Ëß Ÿ â portal vein μ ß 3. ºŸâªÉ«Ë àμõ πõßμàõ«â ßμâπ «â total parenteral nutrition 4. Õ ËπÊ àπ orlistat πμ Áß, somatostatin πæ«ë À ß ºà μ yellow nail syndrome ß πºÿâªé«sle Ë chylous ascites chylothorax 2 Ë â«õ Õ πàπ âõß «2 π ÈÕßμâπ Èß Õß ß à «π SLE àõπ μ «æ chylous ascites, chylothorax protein losing enteropathy Ëß æ 3 Õ à ßπ È à«π ß à π μà «à Õ Õÿ μ π Õß ß ππè À Õß «mesentery cisterna chili Õ ß Àâ πè À ÕßÕÕ ª ß àõß âõßà Õ ß πõ À chylous ascites ºà π ß Èπ ª Àâ chylothorax μ ºŸâªÉ«Èß 2 â Õ À πμë medium chain triglyceride ºŸâªÉ«àμÕ πõßμàõ Àâ Õ åμ μ Õ å π Ÿß μàμõ πõßà ß â cyclophosphamide ÿ Õπ «3 Èß à«πõ μõ πõßμàõ Àâ Õ åμ - μ Õ å π Ÿß μà «μ μ ÈÕ π À ß Intestinal lymphangiectasia 3 ªìπÕ ÀμÿÀπ Ëß Ë Àâ chylous ascites â ªìπ «Ë Õÿ Èπ ß ππè À Õß Õß â Á Àâ ªÉßæÕß Õß àõπè À Õß «Èß Ëμ Àπàß Õß serosa mesentery Èπ μ Àπàß Ë Õÿ Èπ Chylous Ascites and White Duodenum 17

20 æ π 1. πè À Õß ª π ß πõ À Àâ Ÿ Èß chylomicron, protein lymphocyte 2. Ÿ chylomicron «μ π Ë π π ª 3. Õÿ Èπ Õß ß ππè À Õß «serosa mesentery Àâ chylous ascites à«π Õÿ Èπ Õß thoracic duct Àâ chylous pleural effusion Àμÿ 1. Primary intestinal lymphangiectasia ªìπ «º ª μ μ Èß μà π 2. Secondary intestinal lymphangiectasia Õÿ Èπ ß ππè À Õß Õß â Á â à Áß π àõß âõßà Õ retroperitoneum, lymphoma Retroperitoneal fibrosis μ ÕàÕπÕ ÈÕ ß «Crohnûs disease Constrictive pericarditis, chronic congestive heart failure Õ ËπÊ àπ SLE, scleroderma, Whippleûs disease,celiac disease Õ ß ß π 1. Õ «protein losing enteropathy Àâ «hypoalbuminemia ÈÕ 2. Steatorrhea, malabsorption, à À «, ª«âÕß 3. Chylous ascites À Õ chylothorax 4. Lymphopenia hypogammaglobulinemia μà à àõ μ 18 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

21 «π 1. μ «À Ë«Õß ª μ π â â à 131 I-albumin, 51 Cr-albumin, 99Tc- albumin scan À Õ alpha 1-antitrypsin clearance 2. àõß âõß æ Õß white opaque spots À Õ white-tipped villi, white nodules xanthomatous plaques Ëß ËÕμ Èπ π ÈÕ æ dilated lymphatic lacteals 3. μ «æ«π â à small bowel radiography, Õ μ «π å À Õ Õ å Õ æ «μõ å æ Àπ μ «Õߺπ ß â Á πõ π Èπ Õ å Õ æ «μõ å ßÕ à«õ Àμÿ â â«1. Àμÿ Õß 2. Õ À ª μ π Ÿß πμë medium chain triglyceride 3. Octreotide ß π â π refractory case 4. «postural drainage Ÿß â elastic stocking ß πºÿâªé«sle with intestinal lymphangiectasia 4 ªìπºŸâªÉ«À ß «Õ π Õ ÿ16 ªï â««μ «æ «à hypoalbuminemia μ «æ Ë μ æ protein losing enteropathy μ «jejunal biopsy æ â â lymphangiectasia Õ å Õ æ «μõ åæ μàõ πè À Õß μ «retroperitoneum μàº μ «Èπ π ÈÕ àæ lymphoproliferative disorder À Õ Áß À ß Àâ medium chain triglyceride Õ «Èπ Õ Ÿ π ª μ À ß π Èπ 5 ªïμàÕ ß Ë Õ ßÕ Ëπ Õß SLE μ Ë«ª intestinal lymphangiectasia Àâ πè À Õß ª π ß πõ À Àâ Èß hypoalbuminemia, hypolipidemia lymphopenia μàæ «à π ß πºÿâªé«sle Ëæ protein losing enteropathy à«â«π Èπ ø μåª μ π π Õ ª μ À Õ Ÿß Chylous Ascites and White Duodenum 19

22 protein losing enteropathy π SLE ËÕ«à Õ ßÕ Ÿπ π ËÕß æ μõ πõß μàõ Õ åμ μ Õ å Inflamed lymphatics Àâ clearance ÕßπÈ À Õß ß Hyperplastic mesenteric lymph nodes π ß Àâ Õÿ Èπ ß ππè À Õß æ Ë Èπ Õß fibrinolytic activity Àâ æ Ë lymphatic permeability ß ª μ π ª π Ë ªìπ lymphangiectasia Õ Õâ ßÕ ß 1. Cardinas A, Chopra S. Chylous ascites. Am J Gastroenterol 2002;97: Lee CK, Han JM.Lee HN, et al. Concurrent occurrence of chylothorax, chylous ascites and protein losing enteropathy in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2002;29: Yamada T, David H, Anthony N, et al. Lymphangiectasia. In Textbook of gastroenterology.5th ed Edworthy SM, Fritzler MJ, Kelly JK, et al. Protein losing enteropathy in systemic lupus erythematosus associated with intestinal lymphangiectasia. Am J Gastroenterol 1990;85: ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

23 Review Article «Õ ÕÕ π ß πõ À πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π Gastrointestinal Bleeding in Patients with Acute Coronary Syndrome ÿ Ë» «ÿæ πå æß»åª «ß πõ À ßæ» ªí ÿ π ºŸâªÉ«â π ÈÕÀ «Õ æ π (acute coronary syndrome) ªìπ π«π ËߺŸâªÉ«ÿà π È â μâ π Á Õ (antiplatelets) μâ π Áßμ «Õß Õ (anticoagulant) π π Ë Ÿß ªìπ Àμÿ Àâ æ «Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π (upper gastrointestinal bleeding, UGIB) â Ÿß Èπ æ Õÿ μ å Ÿß ß âõ 1 ß 3 ÕߺŸâªÉ«Ë ªìπ â π ÈÕÀ «Õ æ π ÈßÀ 1-3 Ëß «Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π àߺ μàõºÿâªé«æ Ë ÈπÕ à ß» æ «à Õ μ «μ Ÿß ß âõ 10 π «30 «πà ß â π ÈÕÀ «Õ æ π âõ 1 πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π Ë à «Õ ÕÕ π ß πõ À à«â«3 Àμÿ «μ à«π À à ªìπ Àμÿ «º ª μ ßÀ «(cardiac death) àπ â π ÈÕÀ «Õ æ π È À ÕÀ «μâπº ßÀ«æ ß âõ 77 Õß «μ ÈßÀ Ë ªìπ àππ È π ËÕß (1) «Õ ÕÕ π ß πõ À àߺ μàõ À «Õ ÕÕ π ß πõ À πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π 21

24 «π À μ ÕߺŸâªÉ«Àâ Õ π ÕÕ π ª Ÿà π ÈÕ ËÕμà ßÊ Õß à ß âπâõ ß «ß À «â«àâ «â π ÈÕÀ «Õ ÿπ ß Èπ (2) ºŸâªÉ«Ë Õ ÕÕ π ß πõ À à«πàπ Ëß à â μâ π Á Õ μàõ» æ «à âõ 20 à â μõπ«π ËÕÕ ßæ Ëß æ Ë «Ë ßμàÕ «â π ÈÕÀ «Õ æ π È Ÿß Èπ (3) ºŸâªÉ«â π ÈÕÀ «Õ æ π Ë «Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π ÿ ææ Èπ π Ë à «à ºŸâªÉ«Ë à Õ ÕÕ 3 «Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π πºÿâªé«ÿà π Ȫ Õ â«à ÿ μâ π Á Õ μâ π Áßμ «Õß Õ π «à æ å Àâ Õ ÕÕ â Ëß«Àâ Õ ª Õ â«àâ àõß âõß ß πõ À à«π π (esophagogastroduodenoscopy, EGD) Ëß πªí ÿ π ß à π«ß Õ à ß π æ πà ª Áπ â à 1. àõß âõß ß πõ À à«π π Ëß Õ ªìπ À π ËÕß Àâ Èß «π â π Èπ ÿâ à Ë À Õ à «Ë ß Õß À μ ËÕ æ Ë Èπ π ËÕß ºŸâªÉ«ß «â π ÈÕÀ «Õ /À Õ «πè ૪õ Õ Ÿà 2. μâõßà ÿ μâ π Á Õ ªπ π à À ß Ë Àâ Õ ËÕÕ â â«π ËÕß À ÿ π π π ª «Ë ßμàÕ â π ÈÕÀ «Õ È Ë Àâ À à Á«π ª Á «Ë ßμàÕ Õ ÕÕ È â 3. Àâ À Ëß π proton pump inhibitor (PPI) æ ËÕªÑÕß π «Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π (primary prophylaxis) πºÿâªé«ÿà π È «Àâ À Õ à ª πå Õß π ªÑÕß π «Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π ªí À ËÕßªØ À«à ß π ËÕß PPI Õ ª æ Õß clopidogrel «π È «πà π» πõ π«ß μ Ë ªìπ ªí À ß à «â ßμâπ 1. àõß âõß ß πõ À à«π π ÿâ à Ë À Õ à μ π «à «àõß âõß ß πõ À à«π πà Õ à Èπ 22 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

25 «ª Õ Õß àõß âõß πºÿâªé«ë ß «â π ÈÕÀ «Õ æ π «π μ «æ Õ Õ Ë Àâ Õ â«ºà π âõß ª æ π Àâ Õ â«ºà π âõß ª æ Õß â«ë à âàâ Õ â«ºà π âõß «ªìπ àß à«π Õß «πà Õ Õ À «(coronary artery angiography/ angioplasty) π ËÕß π À«à ß Õ μâõß Àâ μâ π Á Õ μâ π Áßμ «Õß Õ π Ÿß Ëß æ Ë Õ Õß Õ ÕÕ Ë æ æ Ë «Ë ß ŸßÕ Ÿà àõß âõß ß πõ À æ ËÕ Àâ â «π æ æ Ë «Ë ß Ÿß à«àâ âõ Ÿ à æ åºÿâ Ÿ À «π μ π ºŸâªÉ«μàÕ ª â «ª Õ Õß àõß âõß ß πõ À à«π π πºÿâªé«ë ß «â π ÈÕÀ «Õ æ π Cappell 8» «ª Õ Õß àõß âõß ß πõ À à«π π πºÿâªé«ë â π ÈÕÀ «Õ æ π àߺÿâªé«ªìπ 2 ÿà ÿà 200 π 150 π ªìπ «π «π âõπà ß à«πõ 50 π ªìπ» ª â ßÀπâ ÿà ªìπºŸâªÉ«Ë «â π ÈÕÀ «Õ æ π â àõß âõß ß πõ À à«π π π 30 «πõ ÿà ÕºŸâªÉ«Ë à «â π ÈÕÀ «Õ æ π π à«ß 6 Õπ àõπ Ë â àõß âõß ß πõ À à«π π ⫪ «âõπ Ë Èπ À«à ß àõß âõß æ «à ÿà Ë «â π ÈÕÀ «Õ æ π à«â««âõπ «à æ 15 ( âõ 7.5) ªìπ «âõπ Ë ªìπÕ πμ ß «μ 2 ( âõ 1) ÿà Ë à «â π ÈÕ À «Õ æ πæ «âõπ 3 ( âõ 1.5) ªìπ «âõπ Ë à ÿπ ß ÈßÀ ªí Ë º μàõ «âõπõ à ß π Õ ºŸâªÉ«Ë «π À μμë π à«ß 6 Ë«ß àõπ àõß âõß ºŸâªÉ«Ë APACHE II score 16 æ «à À ºŸâªÉ«APACHE II score 16 «âõπ àõß âõß «Õ ÕÕ π ß πõ À πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π 23

26 Ÿß ß âõ 21 μàà APACHE II score < 15 «âõπ æ ß âõ 2 à π Èπ ß ÿª â«à àõß âõß ß πõ À à«π π πºÿâªé«ë æ Ëß â π ÈÕÀ «Õ æ ππ Èπ «Ë ß Ÿß μà à à âõàâ π ËÕß Õ πºÿâ ªÉ«Ë «Ë ß à â «π μ «æ Õ Õ Ë Àâ Õ â«ºà π âõß ª æ π Àâ Õ â«ºà π âõß» Õ à ß π â««à Àâ Õ ºà π âõß πºÿâªé«ë «Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π Õ μ Õ ÕÕ È Õ μ ºà μ Õ μ μ â πºÿâªé«º ªìªμ Ë «Ë ß Ÿß (high-risk ulcer bleeding) 4 Õ à ß Áμ ºŸâªÉ«â π ÈÕÀ «Õ æ π â«õ ÕÕ π ß πõ À à«π π â À Àμÿ à à high-risk ulcer bleeding æ ß Õ à ß «Àμÿ ßÕ à ß Á à «ªìπμâÕßÀâ Õ â«ºà π âõß àπ À Õ Õ À Õ æ Õ À Õ º ªìªμ Ë âπ º Õ (clean base) Lin 9» âõπà ß ßª æ Õß àõß âõß π ºŸâªÉ«Ë â π ÈÕÀ «Õ æ π Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π π à«ß ««π πºÿâªé«105 Ë â àõß âõß π 7 «πà ß «â π ÈÕ À «Õ æ π æ «à μ «æ æ æ â âõ 80 æ æ Ëæ à«π À à ªìπ º ªìªμ æ æõ ËπÊ (μ ß Ë 1)» «π π È ºŸâªÉ«Àâ Õ â«ºà π âõß æ ß âõ 17 (μ ß Ë 2) πõ π È ßæ «à Õ ÕߺŸâªÉ«Ë Õ μâõßàâ Õ â«ºà π âõß Ÿß â à ºŸâªÉ«ËÕ π ªìπ Õ (hemaemesis) â À μ À ÿ Õ âõ 48 ºŸâªÉ«Ë à ªìπ melena π â À μ À ÿ Õ âõ 34 ºŸâªÉ«Ë hemodynamics à ß Ë 24 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

27 μ ß Ë 1 Àμÿ Õß Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π Ëμ «æ àõß âõß πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π π«π ( âõ ) Diagnostic yield 84/105 (80) Esophagitis/ gastritis/duodenitis 26 (25) Peptic ulcer disease 31 (30) - High-risk 11/31 (35) - Low-risk 20/31 (65) Mallory-Weiss tear 7 (7) Nasogastric tube trauma 5 (5) Varices 1 (1) Vascular lesions 6 (6) Dieulafoy lesion 1 (1) Malignancy 3 (3) Others 4 (4) No diagnosis 21 (20) μ ß Ë 2 Õ Ë Àâ Õ â«ºà π âõß ª æ π Àâ Õ â«ºà π âõß π«π ( âõ ) Received therapy 18/105 (17) Treated finding Peptic ulcers Vascular lesions 4 4 Varices 0 0 Dieulafoy 1 1 Mallory Weiss tear 1 1 Bleeding surgastrointestinalcal site 1 1 Initial hemostasis 18/18 (100) Repeat endoscopic therapy 2/18 (12) Angiography/surgery 1/18 (12) Severe complication 1/105 (1) «Õ ÕÕ π ß πõ À πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π 25

28 13 Õ ÕߺŸâªÉ«Ë Õ μâõßàâ Õ â«ºà π âõßμë â à ºŸâªÉ«ËÕ π ªìπ coffee ground â À μ À ÿ Õ âõ ºŸâªÉ«Ëμ «æ occult bleeding â À μ À ÿ Õ âõ 4» π È ß ÿª â«à ºŸâªÉ«à«π À à ( âõ 83) à «ªìπμâÕß â Àâ Õ â«ºà π âõß Ëß àõß âõß π ÿà π È ß ª πå π ßà «π Àμÿ à π Èπ Õ ÕߺŸâªÉ«æÕ à«ºÿâªé«ë Õ Ÿß Ë μâõßàâ Õ â«ºà π âõß â àºÿâªé«ëõ π ªìπ Õ ºŸâªÉ«Ë melena π ºŸâªÉ«Ë hemodynamics à ß Ë ª æ Õß â«ë à âàâ Õ â«ºà π âõß ªí ÿ π ß à âõ Ÿ» ª æ Õß º π ÿà ºŸâªÉ«Ë â π ÈÕÀ «Õ æ π μà âõ Ÿ æ πºÿâªé«õ ÕÕ π ß πõ À à«π π Ë«ª Ëß ÿª«à æ ß PPI à π Èπ Ë À π π πÿπ«à ⪠πå4 PPI Àâ ph π æ Õ À Ÿß Èπ Àâ Õ μ «ªìπ Ë Õ â Èß Õπ å ªìª π à Àâ àõ Ë Õ Ë Èπ 5» ª πå Õß PPI ˺à π à«π À à ªìπ Àâ PPI à«àâ Õ â«ºà π âõß double-blind, placebo-controlled trial æ ß 2» Ë» º Õß PPI À Õ à Àâ Õ â«ºà π âõß» Khuroo 6» ºŸâªÉ«220 Ë Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π àõß âõßæ º ªìªμ Ë «Ë ß Ÿß (spurting, non bleeding visible vessel, adherent clot) àߺÿâªé«ªìπ 2 ÿà ÿà â omeprazole ª π 40.«π 2 Èß à«πõ ÿà â À Õ æ «à omeprazole à«àâ Õ â «à À Õ Õ à ß π ºŸâªÉ«Ë Õ ÕÕ àà ÿ âõ 11 âõ 36 π ÿà À Õ ºà μ âõ à ß π ß μ àπ π μà à Õ μ 26 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

29 «μ âõ à ß Áμ» π È æ π Ë ªìπ º ªìªμ Ë «Ë ß Ÿß à π Èπ ß à âõπ ߺŸâªÉ«Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π ÈßÀ â» Ë Õß Daneshmend 7» ºŸâªÉ«Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π 1,147 ÿà 578 â â«omeprazole (80. ßÀ Õ Õ μàõ â«40. ÿ 8 Ë«ß 3 ÈßμàÕ â«40. ª π«π 2 Èß 3 «π À ß π Èπ Àâμ æ Õß æ åºÿâ Ÿ ) ÿà Ë Õß 569 â À Õ ºŸâªÉ«â Àâ Õ â«ºà π âõß 15 π ÿà 17 π ÿà Ë 2 º» æ «à omeprazole à Õ ÕÕ È ºà μ Õ μ μ ËÕ À Õ ÿª â«à PPI ª æ π à«à ÿ Õ ÕÕ Õ μ Õ ÕÕ È Õ Õ μ ºà μ π «Õ ÕÕ º ªìªμ â» meta-analysis æ «à Ÿ ⺠æ πºÿâªé«õ μà ß à «μ ß à ÀÁπª πå π π «Õ ÕÕ ÀμÿÕ ËπÊ Ë à à º ªìªμ ß â Õÿ μ å Õ ÕÕ È â μàõ μ Á ß Ÿß ß âõ âõ Ÿ â ßμâπ ÈßÀ ºŸâ π Õ πõ π«ß Ÿ ºŸâªÉ«â π ÈÕ À «Õ æ π Ë «Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π «â ß Ÿª Ë 1 Ÿª Ë 1 àߺÿâªé«ë Õ ÕÕ π ß πõ À à«π πà ß â «â π ÈÕÀ «Õ æ π μâ π Á Õ μâ π Áßμ «Õß Õ ªìπ Õß ÿà Õ ÿà â à (1) ÿà Ë hemodynamics à ß Ë Ë Õ ÕÕ (2) ÿà ËÕ πõõ ªìπ Õ (3) ÿà Ë à ªìπ melena π ºŸâªÉ«ÿà π È π«πâ «à μâõßàâ Õ â«ºà π âõß Ÿß ß «â àõß âõß μà Õ à ß Áμ À ºŸâªÉ«APACHE II score 16 â««ë ß àõß âõß àõπ â ß Ÿß ( âõ 21) æ åºÿâ Ÿ «ª ºŸâªÉ«μ μ π Ÿ ª πå «Ë ß àõß âõßõ à ß Ë ÿ ÿà Ë Õß Õ ÿà Ë Õ πõõ ªìπ coffee ground À Õ æ fecal occult blood ªìπº «ÿà π È àõß âõß à«π À à ª πå π ßà «π à π Èπ «Õ ÕÕ π ß πõ À πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π 27

30 ผ ป วย ACS และม UGIB Hemodynamics ไม คงต ว อาเจ ยนเป นเล อดสด ถ ายเป น melena Hemodynamics คงต ว อาเจ ยนเป น coffee ground + FOBT APACHE II score <16 APACHE II score 16 ต องท า CAG ไม ต องท า CAG ควรท า EGD สามารถห ามเล อดได ร อยละ 40 ภาวะแทรกซ อนร อยละ 4 เล อน EGD ไปก อน ภาวะแทรกซ อนร อยละ 21 หย ดยาต านเกร ดเล อด หย ดยาต านเล อดแข ง ให iv PPI ยอมร บอ ตราเล อดออกซ า ร อยละ ต ดส นใจเป นรายๆไป สามารถห ามเล อดได ร อยละ 8 ภาวะแทรกซ อน ร อยละ 1 เล อน EGD ไปก อน ให PPI Ÿª Ë 1 π«ß Ÿ ºŸâªÉ«â π ÈÕÀ «Õ æ π Õ ÕÕ π ß π Õ À à«π π (ACS, acute coronary syndrome; UGIB, upper GI bleeding; FOBT, fecal occult blood test; CAG, coronary angiography; EGD, esophagogastroduodenoscopy; PPI, proton pump inhibitor; ª ß Õ Õâ ßÕ ß 9) π ËÕß æ æ Ëæ à«π À à àμâõß Àâ Õ â«ºà π âõß àõß âõß ß à ª Ë π ª ß ÿà π È ß à «â àõß âõßμ «π à«ß Ë ß â π ÈÕÀ «Õ Õ Ÿà Õ à ß Áμ À æ æ π ß π Õ À Ë πà º μàõ μ π Õ ßÀ «àπ coronary angiography À Õ percutaneous coronary intervention ºŸâªÉ«ÿà π È Á «â àõß âõß àπ «π 2. μâõßà ÿ μâ π Á Õ ªπ π à À ß Ë Àâ Õ ËÕÕ ß πõ À â ⫪ìπ Ë π «à ºŸâªÉ«â π ÈÕÀ «Õ æ πμâõß â μâ π Á 28 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

31 Õ æ ËÕªÑÕß π â π ÈÕÀ «Õ æ π È «π Àâ μâ π Á Õ Á«π ª Á «Ë ßμàÕ Õ ÕÕ π ß πõ À È Ëß àߺ μàõºÿâªé«ß à «ª â ßμâπ πªí ÿ π ß à» Ë Àâ âõ Ÿ π«à «Ë μâ π Á Õ â ËÕ À à ß âº Ë ÿ âõμ ß À«à ß American College of Cardiology Foundation, American College of Gastroenterology the American Heart Association ËÕªï.» Õâ ß âõ Ÿ» Õß Sung 11 Ë ª ºŸâªÉ«2 ÿà Ë ªìπ À «μâõß â Õ æ π â«ß æ â«õ Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π àõß âõßμ «æ º ªìªμ Ë «Ë ß Ÿß ÿà â Õ æ π 80.μàÕ«π π À ß Àâ Õ â ÿà Ë Õß â À Õ ªìπ «8 ª Àå Ëß ªìπ «Ë â º ªìªμ π À â«ß Àâ Õ æ π 80.μàÕ«π Èß Õß ÿà â pantoprazole 80. ßÀ Õ Õ â«àâ pantoprazole ßÀ Õ Õ π 8./.μ μàõ ªìπ «3 «πà ß π Èπ Àâ pantoprazole Ÿª ª π 40.μàÕ«π ª π 8 ª Àå º» æ «à ºŸâªÉ«ÿà Ë Õ æ π π Õ μ Õ ÕÕ ß π Õ À È «à ÿà â À Õ μà à μ μà ßÕ à ß π ß μ ( âõ 10.3 âõ 5.4, hazard ratio 1.9, 95%CI ) μàõ μ «μμë «à Õ à ß π ß μ ( âõ 1.3 âõ 9 Ë 30 «π âõ 1.3 âõ 12.9 Ë 56 «π, hazard ratio 0.2, 95%CI ) Õ â π ÈÕÀ «Õ È À ß À ÿ Õ æ π â«7-10 «π π ËÕß ªìπ «Ëƒ Ï Õß Õ æ π À ª ß ÿª ªìπ π π «à «Ë μâ π Á Õ ËÕÀâ Õ â â«3-7 «π 3. Àâ PPI ª πå π ßà primary prophylaxis «Õ ÕÕ π ß πõ À à«π πà Õ à ªØ À«à ß clopidogrel À Õ à Hong 2» ª À«à ߺŸâªÉ«Ë â PPI À Õ πºÿâªé«ë Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π À«à ß â â«õ æ π «Õ ÕÕ π ß πõ À πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π 29

32 à«clopidogrel enoxaparin æ «à PPI à«õ ÕÕ π ß π Õ À à«π π Èß Õ ÕÕ π overt ( âõ 0.6 âõ 4.8) occult ( âõ 2.7 âõ 8.3) ª Áπ ËÕßªØ À«à ß PPI clopidogrel πªï.» ß π ߺ â ß ß«à PPI ƒ Ï Õß clopidogrel π ËÕß PPI Èß ß π Õß CYP2C19 Ëß ªìπ π ª Ë π clopidogrel Àâ ªìπ Ÿª Ë active 12» âõπà ßæ «à ºŸâªÉ«Ë â clopidogrel + PPI Õ μ μ Ÿß «à ºŸâªÉ«â clopidogrel Õ à ß «13 μà» à ÿ Õ Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events (COGENT) trial Ëß ªìπ» ÿà ª â ß Àπâ 14» ߺ Õß PPI μàõ clopidogrel πºÿâªé«3,627 àß ªìπ 2 ÿà ÿà 1,806 â clopidogrel + Õ æ π + omeprazole ÿà Ë Õß 1,821 â clopidogrel + Õ æ π ª cardiovascular event gastrointestinal event À«à ߺŸâªÉ«Èß Õß ÿà æ «à à «μ μà ß π â π cardiovascular event π À«à ß Õß ÿà μàæ «à ÿà Ë â omeprazole gastrointestinal events πâõ «à (hazard ratio 0.55, 95% CI , p = 0.007) Ëß ß â» π È Ÿ ÿμ ß àõπ Á Ÿ å π ËÕß ªí À â π ß π μົ Á àõπ â ß π ß ÿª«à PPI ª πå π ßà Àâ ªìπ primary prophylaxis ªÑÕß π Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π Ë â μâ π Á Õ μâ π Áßμ «Õß Õ π π Ÿß Gao 15 â» π π âõ ÿª â ßμâπ» ÿà ª â ßÀπâ ª À«à ߺŸâªÉ«â π ÈÕÀ «Õ æ π Ë â PPI prophylaxis (omeprazole 40. ßÀ Õ Õ â«àâ omeprazole ª π 20. μàõ«π ªìπ «7 «π) ºŸâªÉ«â π ÈÕÀ «Õ æ π Ë â À Õ æ «à ÿà Ë â omeprazole Õ μ Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π Õ μ «μπâõ «à ÿà â À Õ Õ à ß π ß μ ( Õ ÕÕ âõ 5.3 âõ 14.6 Õ μ «μ âõ 3.5 âõ 10.6 μ ) 30 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

33 ÿª «Õ ÕÕ π ß πõ À à«π π Ë Èπ À ß «â π ÈÕÀ «Õ â«μâ π Á Õ À Õ μâ π Áßμ «Õß Õ ªìπ «Ëæ â àõ Õ μ «μ Ÿß àõß âõß ß πõ À à«π π â ªìπ Ë âº ª æ π «π Ÿß μà Á «Ë ß À μ Ë Ÿß Èπ πºÿâªé«ÿà π È ß «Ÿ ºŸâªÉ«ÿà π È àߺÿâªé«μ Õ Ë æ æ Ë ªìπμâÕß â àõß âõß «Ë ß Ë Èπ μ «àõß âõß ß πõ À à«π π æ ËÕ âπ âõ Ÿ ª Õ μ π Àâ π π à ºŸâªÉ«â Ëß Èπ Ë Àâ μâ π Á Õ À àà ß Õ ÕÕ π ß π Õ À «ÀâÀ ß Àâ Õ â â«3-7 «π «Àâ PPI ªìπ primary prophylaxis πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π ËμâÕß â μâ π Á Õ / À Õ μâ π Áßμ «Õß Õ π π Ÿß Õ Õâ ßÕ ß 1. Cappell MS. The safety and clinical utility of esophagogastroduodenoscopy for acute gastrointestinal bleeding after myocardial infarction. Am J Gastroenterol 1993;88: Fook-Hong Ng, Wong SY, Lam KF, et al. Gastrointestinal bleeding in patients receiving a combination of aspirin, clopidogrel, and enoxaparin in acute coronary syndrome. Am J Gastroenterol 2008;103: Nikolsky E, et al. Gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndrome : incidence, predictors, and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2009;54: Rockey DC, Gastrointestinal bleeding. In : Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger & Fordtranûs Gastrointestinal and Liver Disease : pathophysiology, diagnosis, management. 8th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2006: «Õ ÕÕ π ß πõ À πºÿâªé«â π ÈÕÀ «Õ æ π 31

34 Green FW, Kaplan MM, Curtis LE, et al. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor to prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978;74: Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997;336: Daneshmend TK, Hawkey CJ, Langman MJ, et al. Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding: randomized double blind controlled trial. BMJ 1992;304: Cappell MS, Iacovone FM Jr. Safety and efficacy of esophagogastroduodenoscopy after myocardial infarction. Am J Med 1999;106: Lin S, Konstance R, Jollis J, et al. The utility of upper endoscopy in patients with concomitant upper gastrointestinal bleeding and acute myocardial infarction. Dig Dis Sci 2006;51: Bhatt et al: ACCF/ACG/AHA 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAIDs use. Am J Gastroenterol 2008;103: Sung J, Lau J, Ching J, et al. Continuation of low-dose aspirin in peptic ulcer bleeding. Ann Intern Med 2010;152: Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol 2008;51: Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome JAMA. 2009;301: Bhatt D, Cryer B, Contant CF, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;363: Gao QP, Sun Y, Sun YX et al. Early use of omeprazole benefits patients with acute myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis 2009;28: ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

35 How Experts Do It ç ªìπ Èß ç» μ åé ç» ªáé â ç» μ åé æ ß Õ à ß «ß Èß Á àæõ μâõß ç» ªáé Ëß â Á â««ë «ª å Õ πåπ È Õ àߪíπ π«π ª å ºŸâ Ë â Õ «à Ë expert π ËÕßπ Èπé Unimproved GERD After PPI Treatment ÿ æ «å Õß» μ å Àπà«ß πõ À æ» μ å ÿã ß å À «Ë«ª Õ «à ºŸâªÉ«ªìπ gastroesophageal reflux disease (GERD) Ë àμõ πõßμàõ â proton pump inhibitor (PPI) «π Õ à ß? μõ â ªìπ GERD Ë Õ ßÀ Õ Õ À àπ àπ heartburn À Õ Õ ª È «â â PPI «π Èß ªìπ «2 ª Àå â«à Èπ Áπà Õ â μà â ªìπ Õ extraesophageal À ÕÕ ß ENT Õ μâõß â «π 2 Èß ß 2-3 Õπ ß Õ «à à ⺠μà Ë «πºÿâªé«ent ºŸâªÉ«à«π À à ËÕ Èπ Ë 3 Õπ Ë Õ Èπ ß à«πà ß â à 2 ª Àå â Ë 2 ª Àå à Èπ ÕÕ à ßÀ Õ à Ë 2-3 Õπ Á à àõ ⺠ª å ÕßÕ å ºŸâªÉ«GERD π â π Ë àμõ πõßμàõ PPI æ πâõ æ ß? How Experts Do It 33

36 μõ æ â àõπ â ß àõ â ªìπºŸâªÉ«Ë â«õ heartburn, regurgitation μõ πõßμàõ PPI μà Ë àμõ πõß ªìπæ«Ë Õ ß ENT À Õ àõ μ ÈπÕ À Õ Õ μà Ÿ «π º «à ªìπ GERD Àμÿ Ëæ ÕߺŸâªÉ«Ë àμõ πõßμàõ PPI Õ â ß? μõ Ëæ àõ Ë ÿ Õ overdiagnosis «à ªìπ GERD æ μ μ Ë«ªºŸâªÉ«Ë Õ à æ Ÿ «π «à ªìπ GERD π Èπ æ ß âõ 50 à π Èπ Ë ªìπ GERD ß Ëß â ªìπºŸâªÉ«Ë â PPI â«à Èπ â«à Õ ªìπ GERD Á ËßπâÕ ß «24-hour ph monitoring â«æ «à âõ à π Èπ Ë ªìπ GERD Õ gastroesophageal reflux «à ª μ ÀμÿμàÕ Õ ªìπ esophageal dysmotility π μà ßÊ àπ hypertensive upper esophageal sphincter (UES) πºÿâªé«globus À Õ ªìπ diffuse esophageal spasm À Õ hypertensive lower esophageal sphincter (LES) πºÿâªé«noncardiac chest pain ªìπμâπ πõ π ÈπºŸâªÉ«achalasia Á Õ regurgitation â À âõπ â Ëß ªìπ ÿà ËμâÕß â Ëμ ß â À ÕμâÕßÀâ π GERD Õ nitrate À Õ calcium-channel blocker ÀμÿμàÕ Õ ÿà Ë ªìπ NERD esophageal hypersensitivity Ëß ªìπ ÿà Ë μõ πõßμàõ PPI πâõ «à ÿà erosive reflux disease μà â tricyclic antidepressant (TCA) À Õ selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) à«â Ëß ÿà TCA Õ Àâ À âõπ Èπ â æ å Ë«ª ß à â â π È πºÿâªé«ë ß À âõπ «âπ æ å π π Ë μ ««ß π ÕßÀ Õ Õ À À Õ«À âõπ «à ßÊ â«ºÿâªé«à âõπ πâõ à Àπ â à π Èπ à«π ÿà non-acid reflux π Èπæ âπâõ π â π ßπ Èπ Ëæ àõ π â π ªìπ esophageal dysmotility æ â ª «μ π â«πàπ πμ À Õ μ «π Èπ Ë ªìπ NERD π visceral hypersensitivity Õ ß π æõ Õ âà Õ à «à ªìπ GERD ß à à? 34 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

37 μõ â ªìπÕ Õ ª È «ªìπ GERD ß μà â ªìπ μ Èπ à à à«π Õ globus À ÕÕ ß ENT π Èπª Ëß «à π Èπ Ë ªìπ GERD ß â ªìπÕ Õ âõπ Õπ Èπ π PPI «à À Õ μà â ªìπ globus π Èπ PPI àμà ß À Õ à«πæ«ë Õ Ê À Õμ Õ «ªìπ âõ Ê ÈßμàÕ Ë«ßπ Èπ à à GERD μà ªìπ supragastric belching À Õ Ë «à air sucker relaxed UES â«à â Ÿ ß ª πà Õ Õ À â«õõõ Õ πà ß ÿ ËÕ åæÿ ßπ Èπ à«π À à ªìπ àà Õ à Õ à ß? μõ â TCA, SSRI À Õ anxiolytics ⺠âπ Ë «πºÿâªé«gerd Ë àμõ πõßμàõ PPI ÕÕ? μõ Õ μ «esophageal manometry impedance ph monitoring «ªìπμâÕß àõß âõß (EGD) À Õ à? æ «à diagnostic yield μë Ê πºÿâªé«gerd Ë àμõ πõßμàõ PPI μõ à à«π À à àõß âõß Á ⺠ª μ μà Á «æ ËÕ à Àâæ â àπ Áß ËÕ Õ àμ ß ªμ ß guideline à«π À à Á π π Àâ æ ºŸâªÉ«Ë Õ μ Õπ (alarm symptom) àõß âõßæ hiatal hernia à«õ À Õ à «à πà ªìπ GERD ß? μõ â ªìπ hiatal hernia Á Ê à à«õ μà â ªìπÕ π À àê ÁÕ à«õ â«à Õ ªìπ GERD ß «μâõß biopsy æ ËÕ rule out eosinophilic esophagitis ÕÀ Õ à μõ à ªìπ æ æ âπâõ π â π biopsy æ ËÕ Ÿ dilated intercellular space À Õ àõß âõß magnifying À Õ NBI ª πåà Õ à? μõ à«π À à ß ªìπ à πß π«àπà à«õ π How Experts Do It 35

38 ßπ Èπ âπà Õ esophageal manometry, ph monitoring impedance Ëß π È Áμ «â à Ë Ààß àà Õ à? ªìπÕ à ß? μõ à μàºÿâªé«ëõ à Èπ Áæ À μ «æ Ë μ Õ Ÿà à«π à μ «Ë ÿã œõ Ÿà Ë 4,500 Ÿ «à μ «EGD À Õ μ «EGD È Ê Õ Õ å à«ÿ à ÀâøíßÀπàÕ «à â μ «æ Õ Õ à ß? μõ â æ ªìπ GERD ( Õ typical acid reflux ß) Áπà ºà μ fundoplication æ â ºŸâªÉ«Õ ÿπâõ â ªìπ esophageal dysmotility Àâ nitrate Ëßæ «à ⺠⠪ìπ visceral hypersensitivity Á Àâ TCA À Õ SSRI Ëß ÈßÀ π È «π âõ Ÿ Ë â esophageal manometry 24 hour impedance-ph monitoring ÿà Ë ªìπ acid reflux ßÕ å π π «à πà ºà μ À Õ? Õß ª Ë π π Õß PPI À Õ â«bedtime H 2 -blocker À Õ à? μõ π π ºà μ Ëß ª åæ «à ºà μ ⺠àõπ â ß à«π ª Ë π π PPI Ë æ. ÿã œ àπà à«õ æ ºŸâªÉ«à«π À à Õß ª Ë π PPI À ÿ π â«à«π bedtime H 2 -blocker «à à àõ ªìπ æ ºŸâªÉ«à«π À à Õ daytime «à μàõ Àâ π Ë Õ μõπ ß πà ÕμÕπ â ËßÕ nocturnal acid breakthrough ªìπμâπ â ªìπ ÿà non-acid reflux Õ å â baclofen À Õ à? μõ â â μàºÿâªé«πõ â ß ß Õß à â À ß âppi â ß Õ «π non-acid reflux Õ ÿπâõ π π ºà μ àπ π ËߺŸâªÉ«μâÕß Õ À«à ß ª π ºà μ à«πºÿâªé«ë âõàâ π ºà μ baclofen Áπà ª πå π ËÕß ºŸâªÉ«Ë ªí À GERD Ë àμõ πõßμàõ PPI àõπ â ß μà Õ â μ «Õ à ß â«πõ à ß ËÕ å π π ß â æ åºÿâ 36 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

39 Ÿ Õß empiric ª ß ßÀπ Ëß âà Õ à? μõ ÁæÕ â π π «à â Õßπà Õ Àâ TCA À Õ SSRI æ ºŸâªÉ«Ë dyspepsia (functional dyspepsia) À Õ irritable bowel syndrome à«â«õ å π«ß Ëß TCA Õ à ß æÿ Õ à ß À⺟âªÉ«Õ π? μõ º Õ «à π È à«ÿâ «Ÿâ Ë ««à ª μ ÕßÀ Õ Õ À «à ÕÕ ƒ ÏμâÕß â «π πª 2-3 ª Àå à à π 2-3 «ππ È Ë Ë amitriptyline À Õ nortriptyline 10. àõπ â π À«àÕ æ Ë ªìπ 25. ºŸâªÉ«à«π À à Ë ªí À visceral hypersensitivity Õ Èπ à ªìπ Ë μâõß æ Ë «à π È à«π Àâ empiric nitrate À ÿà motility disorder À Õ empiric baclofen à «À Õ? μõ πà ÀâÀ ß â μ ««π àõπ æ ªìπ Ë Õ â ß ß º Õà πæ ºŸâ Ë «π π «à Õ Õß Àâ baclofen π Ë regurgitation Ê? μõ â ªìπ food regurgitation Àâ â μà â ªìπ Èπ à «Õß Àâ empiric π È «Ÿ μõ πõßπ π à Àπ? μõ 2 ª Àåπà Ë ÀÁπº Õ ËπÊ àπ alum milk, sucralfate, graviscon œ œ ß À Õ à? μõ ß π Õ ªìπ ß Èß «ÿ â π ÈÕ ÀâÕ åω À Õ Àâ âõ Õ à æ åºÿâõà π Ë «ºŸâªÉ«GERD? μõ Õ Àâ ª «μ Õ ÕߺŸâªÉ«Õ à ß Ë â«π«à πà ªìπ GERD ßÀ Õ à æ Õ à à GERD «πâπ«à Õ ªìπÕ Ë «πºÿâªé«ßê Ëß «πâπ ËÕ π Èπ àπ ºŸâªÉ«πàπ Ë ÈπªïòÀ ÕÕ πàπ âõß ªìπÀ «μà Àâ PPI æ ËÕ GERD Á À⺟âªÉ«à Èπ ËÕ Èπ πºÿâªé«how Experts Do It 37

40 à«π À à Ë à À Õ Õ À Õ «æ À⺟âªÉ«ª ß ËÕ Ê π À Õ ªìπ on demand μ Õ Õ ÿ Õ å 38 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

41 Endoscopic Corner ºŸâªÉ«Á Õ ÿ14 ªï º πª ªìπÊ À Ê 8 ªï μ Èß μà 4 Õπ àõπ Ë severe dull-aching periumbillical abdominal pain à«πè Àπ 14. ºŸâªÉ«à â à Õ ª«âÕ º ËÕ««æ»À ÕÕ ßμ ºŸâªÉ«â colonoscopy Ÿª Ë1 æ μ «colonoscopy; A. terminal ileum B. ß caecum ileocaecal valve ( Ÿ» ) º μ «colonoscopy Multiple deep hemicircumferential well-demarcated clean base ulcers at terminal ileum and caecum with a patulous ileocaecal valve ( Ÿ» ) «π Intestinal Behcetûs disease Endoscopic Corner 39

42 Õ ª Behcetûs disease ªìπ «Ë Õ π à ß ÈÕ ß ßÕÕ â«ªìπ º Ë àõߪ Õ««æ» Õ Õßμ πõ π ÈÕ Õ Õß âõ º «Àπ ß âπ Õ ª à«π ß ºŸâªÉ«Behcetûs disease Ë Õ ß ß πõ À π ËÕß º π â ªìπ çintestinal Behcetûs diseaseé Ëßμ Àπàß Ëæ àõ Ë ÿ Õ ileocecal area Ëß â ß Crohnû disease «Õß â æ Õß º intestinal Behcetûs disease Õ π«π º πâõ «à 5 º Ÿª à ß À Õ º Õ æ Ë ileocaecal area Intestinal Behcetûs disease «â ß Crohnûs disease Àâ «π º æ âßà «μ μà ß Ë Õ intestinal Behcetûs disease æ aphthous ulcer πª Õ««æ» â àõ «à π Ë Crohnûs disease æ Õ «Õ «Àπ (perianal lesion) àõ «à ß colonoscopy Õß intestinal Behcetûs disease º À Õ punched-out π À à «à π Crohnûs disease π Ë º π Crohnûs disease Õ «(longitudinal), æ cobblestone appearance, ªìπÀ Ê segment π â À à æ stricture À Õ fistula â àõ «à â æ non-caseating epitheloid granuloma πà ªìπ Crohnûs disease Õ Õâ ßÕ ß 1. Cheon JH, Kim ES, Shin SJ, et al. Development and validation of novel diagnosis criteria for intestinal Behcetûs disease in Korean patient with ileocolonic ulcers. Am J Gastroenterol 2009;104: Lee CR, Kim WH, Cho YS, et al. Colonoscopic finding in intestinal Behcetûs disease. Inflamm Bowel Dis 2001;7: ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

43 3. Lee SK, Kim BK, Kim TI, Kim WH. Differential diagnosis of intestinal Behcetûs disease and Crohnûs disease by colonoscopic finding. Endoscopy 2009;41:9-16. π «πå ª ß å ÿ μπå ÿæ πå æß»åª «ß πõ À ßæ» Endoscopic Corner 41

44 Research Highlight Ï μ ªÿμμ «ß πõ À ßæ» æ Pain pattern of chronic pancreatitis and patientûs quality of life æ π ÕßÕ ª«âÕß πºÿâªé«μ ÕàÕπÕ ÈÕ ßªí ÿ π ß à πà Õ ª«Õ ª«μ Õ «(continuous pain) À Õª«ªìπ Èß «(intermittent pain)» π È» «à (pattern) Õß ª«Èß 2 º μàõ ÿ æ «μõ à ß ππ π«à Õß ª«πà º μàõ ÿ æ «μ «à «ÿπ ß (severity) Õß ª π È ªìπ prospective multi-center cohort study ºŸâªÉ«ÈßÀ 540 ÿ π ªìπμ ÕàÕπÕ ÈÕ ß Ëß Õ àß â ªìπ 5 ÿà Èπ 2 π Ëπ Õ intermittent À Õ constant «ÿπ ß Õß ª«(mild to moderate À Õ severe) π Èπª π ÿ æ «μ â short form-12 º» æ «à ºŸâªÉ«414 ( âõ 77) Ë Õ ß Õ ª«â Ÿ π «Àå ºŸâªÉ«Ë constant pain ( Èß mild to moderate severe pain) Õ μ Á ªÉ«Õ μ â πõπ π ßæ â ⪫«à ºŸâªÉ«Ë intermittent pain πõ π È ßæ «à ºŸâªÉ«Ë constant pain ÿ æ «μ ËμË «à ºŸâªÉ«Ë intermittent pain» π È ªìπ» π À àõ π Ë È«à ÕßÕ ª«(constant À Õ intermittent) º μàõ ÿ æ «μ ÕߺŸâªÉ«μ ÕàÕπÕ ÈÕ ß «à «ÿπ ß Õß ª π È âõ Ë Õ ºŸâªÉ«42 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

45 μâõß Õ ÕßÕ ª«Àâ Õ ª«Õ º ª «ªìπ ß Õ à ß Áμ» π È àß È«à «Ë àª«(pain free) Àâ ÿ æ «μ ÕߺŸâªÉ«Èπ Ëß ªìπæ Èπ π» μàõ ª«à Õ ª«πºŸâªÉ«μ ÕàÕπÕ ÈÕ ß Àâ pain-free interval Õ ª πå «à Ë Àâ «ÿπ ß ÕßÕ ª«ß Mullady D, et al. Type of pain, pain-associated complications, quality of life, disability, and resource utilization in chronic pancreatitis: a prospective cohort study. BMJ 2011;60:77-84 Long-term tenofovir disoproxil for treatment of chronic hepatitis B â«nucleos(t)ide analogs (NUCs) πºÿâªé«chronic hepatitis B (CHB) π Èπ â «ªìπ «π π æ CHB, HBeAg negative Àâ π ÿà π ÈμâÕß π ß ßª æ π «Õ μ ÈÕ «ª Õ tenofovir ªìπ π ÿà NUCs μ «à ÿ º» 48 ª Àå Õß tenofovir πºÿâªé«hbeag positive HBeAg negative æ «à HBV-DNA πâõ «à 400 copies/ml Ë ª Àå 48 æ â âõ 76 πºÿ⪫chb, HBeAg positive âõ 93 πºÿâªé«chb, HBeAg negative πõ π Èæ HBsAg loss â âõ 3-6 à ºŸâªÉ«resistance mutation» π È ªìπ ª πª æ «ª Õ Õß â tenofovir À ß â π È ªìπ «3 ªï ªìπ» μàõ π ËÕß» 102 (HBeAg negative) 103 (HBeAg positive) ºŸâªÉ«ÿ â tenofovir æ Ë μ ªìπ «7 ªï Ë ª Àå Ë 72 â ºŸâªÉ«HBV-DNA 400 copies/ml ºŸâªÉ«π Èπ â tenofovir / emtricitabine π º» æ «à ºŸâªÉ«HBeAg negative ÈßÀ 375 Research Highlight 43

46 â à âõ 87 Õ Ÿà π» π 3 ªï ºŸâªÉ«HBeAg positive ÈßÀ 266 âõ 80 ËÕ Ÿà π» π 3 ªï À ß â tenofovir ÈßÀ 3 ªïæ «à normalization Õß ALT ÈßÀ âõ πºÿâªé«hbeag negative positive μ πõ π Èæ undetectable HBV DNA âõ πºÿâªé«hbeag negative positive μ π ÿà ºŸâªÉ«HBeAg positive æ «à âõ 34 HBeAg loss âõ 26 HBeAg seroconversion HBsAg loss âõ 8 π 3 ªï à«πºÿâªé«π ÿà HBeAg negative à ºŸâªÉ«HBsAg loss À ß 3 ªï ËÕμ μ Ÿ resistance mutation μàõ Tenofovir æ «à à ºŸâªÉ«Ë resistance mutation μàõ tenofovir À ß â ÈßÀ 3 ªï À «ª Õ Õß æ «à Õ μ º â ß ß Á πâõ â àõ â à ª«âÕß ª â૪ìπμâπ πâõ «à âõ 1 º â ß ß ÿπ ß Ë Ë «âõß â à ALT flare (3 ), facial spasm (1 ), mild renal impairment (1 ) Õ renal impairment Èπ â â ª μ creatinine clearance πõ π È ËÕ Ÿ creatinine creatinine clearance ÕߺŸâªÉ«ÈßÀ ªìπ «3 ªï æ «à àõπ â ß à ( æ Ë àõπ 0.02./.) ßπ Èπ â tenofovir ªìπ «3 ªï ª æ 𠫪 Õ Õ à ß Áμ º resistance mutation μàõ tenofovir π ÈπÕ ª π àõπ â ß «à à resistance mutation À ß π ÈßÀ 3 ªï π ËÕß Ë ª Àå 72 â ºŸâªÉ«ß detectable HBV- DNA â emtricitabine Ëß ªìπ æ Ë ªìπ 2 Õ à ß Àâ Õ resistance mutation ß π ÿà π È πõ π È resistance mutation μàõ tenofovir Á ß à πà πªí ÿ π Heathcote JE, et al. Three-year efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumerate treatment for chronic hepatitis B. Gastroenterology 2011;140: ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

47 Is it safe for using long-term statin in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests? à«π À àºÿâªé«ë ªí À À «À Õ Õ ªí À abnormal liver test à«â«non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) ªìπ Àμÿ Ëæ â àõ» àõπàπâ π Èæ «à â statin «ª Õ π ºŸâªÉ«Ë ªí À μ Ëß» À à π È à«π À à ªìπ» Á Ê «μ ÿª ß å Õß» π È æ ËÕ ª cardiovascular event π ºŸâªÉ«Ë ªí À μ Õ â statin ÿà Ë à â statin «μ ÿª ß å Õß Õº Õß Àâ statin μàõ ß π Õßμ πºÿâªé«ë ªí À μ àõπ Àâ» π È ªìπ ª â ßÀπâ ««ºŸâªÉ«1,600 Ë Õ ÿπâõ «à 75 ªï Õ Õ «à 100./. μ Õ å πâõ «à 400./. ºŸâªÉ«ËÕ Ÿà π ÿà statin â atorvastatin Ë Ë 10. μàõ«π π Èπ æ Ë π Õß atorvastatin π â π Ÿß ÿ 80. μàõ«π ª μ Õ Õ º» æ «à ºŸâªÉ«1,163 à ß πμ ª μ 437 à º ª μ ( AST À Õ ALT πâõ «à 3 à ) πºÿâªé« â statin 210 à â statin æ «à cardiovascular event æ âõ 10 (22/227 ) π ÿà Ë â statin âõ 30 (63/210 ) π ÿà Ë à â statin â relative risk reduction 68% (p<0.0001) πõ π Èæ «à πºÿâªé«ë â statin à ß πμ ˺ ª μ Èπ «à ÿà Ë à â statin à«πºÿâªé«ÿà Ë à ß πμ ª μ æ cardiovascular event π ÿà Ë â statin πâõ «à ÿà Ë à â statin Õ à ß π ß μ (relative risk reduction 39%, p<0.0001)» π Èæ ºŸâ ªÉ«æ ß 7 π 880 (πâõ «à âõ 1) ËÀ ÿ statin π ËÕß º â ß ßμàÕμ ( AST À Õ ALT «à 3 à ) ßπ Èπ» π È ß Àâ ÀÁπ ß Àâ statin «ª Õ Õÿ μ å Research Highlight 45

48 cardiovascular event πºÿâªé«ë «º ª μ Õß à ß πμ Athyros VG, et al. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) study. Lancet 2010;376: N-butyl cyanoacrylate injection for gastric variceal bleeding gastric variceal (GV) bleeding â«n-butyl cyanoacrylate (NBC) Õ«à ªìπ Ë ª æ μà º âõπ â Õ systemic pulmonary embolism» àõπ Àπâ π Èæ Õÿ μ å Õß pulmonary embolism âõ 4.3 «à πà â lipiodol æ ËÕ Õ ß NBC â π GV» π È ß æ ËÕ ª πª æ «ª Õ Õß â undiluted NBC π GV bleeding» π È ««ºŸâªÉ«Ë GV «âπºÿâªé«ë ªìπ GOV1 â π» π ËÕß GOV1 π Èπ μ μà ß GV Õ ËπÊ Õ endoscopic variceal ligation (EVL) À Õ endoscopic sclerotherapy (EST) Á æ ßæÕ π GV π» π È â π Õß Seewald Hou «âπ Ë πè Ëπ àõπ undiluted NBC â«πè Ëπμ Õ 2. À ß undiluted NBC æ ËÕ Àâ glue â Ÿà GV ÈßÀ « π GV μà Ÿ μ π μà NBC ÿ à π 4. μàõ àõß âõß 1 Èß à π 2. π GV μà Ÿ º» æ «à ºŸâªÉ« â NBC (64 æ ËÕÀâ Õ 23 æ ËÕ prophylaxis) πºÿâªé«64 Ë æ ËÕÀâ Õ 46 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

49 46 active bleeding à«πõ 18 recent bleeding NBC Àâ Õ â Á 39 π 46 ( âõ 84.8) ª μ Ë Õß «Ë â Õ 5.5 ± 3.4. median Õß àõß âõß 3 Èß πºÿâªé«18 Ë ªìπ recent bleeding ⪠μ Õß «Ë 5.3 ± 3.2. median Õß àõß âõß 3 Èß ßπ Èπ undiluted NBC GV â 57 π 64 ( âõ 89) Õ ÕÕ È 15 ( âõ 23.4) μ Õ à«ß «Ëμ μ 15.5 ± 18.5 Õπ «πºÿâªé«èßà 87 undiluted GV â 77 ( âõ 89) GV È 14 ( âõ 16) «âõπ æ «à postinjection ulcer 7 π 87 ( âõ 8), Õ ÕÕ À ß 1 ( âõ 1, ºŸâªÉ««μ π Ë ÿ ) à ºŸâªÉ«Ë embolism μà âõß 1 μ «π ËÕß Õÿ μ π Õß channel π Èæ «à undiluted NBC π Èπ ª æ π Àâ Õ ÕÕ GV âõ 84.8 GV â âõ 89 Õ μ Õ ÕÕ È Ë à Ÿß Õ âõ 23 â«nbc º lipiodol π Èπæ Õÿ μ å embolism ª âõ μà ËÕ â undiluted NBC â«π» π È ( «Èß» Õ Ëπ àõπàπâ π ÈÕ 2 Èπ) àæ ºŸâªÉ«Ë embolism Õ à ß Áμ» π È âõ Õ π«πºÿâªé«ë â undiluted NBC æ ß 87 ËßÕ πâõ π ª Àâ àæ ºŸâªÉ«Ë embolism â πõ π È â undiluted NBC GV π ᦒ μ æ åºÿâ àõß âõßμâõß «π π GV π ÈπÕ Àâ âõß À â Kumar A, et al. Undiluted N-butyl cyanoacrylate is safe and effective for gastric variceal bleeding. Gastrointest Endosc 2010;72:721-7 Research Highlight 47

50 1-minute or 5-minute EPBD for bile duct stones extraction Endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) endoscopic sphincterotomy (ES) ªìπ«π π Ë«π àõπè ÕÕ EPBD π Èπ Õ Ë ßμàÕ Õ ÕÕ πâõ «à º Àâ sphincter of oddi (SO) À πâõ «à ES μà âõ Õ ß Èß EPBD Õ Àâ SO à «â ß æõμàõ Õ π Ë«ÕÕ ßÕ Õ ÕÕ À Õ «Õ Ê papilla Ëß º Àâ μ ÕàÕπÕ æ πμ â» π È æ ËÕª πª æ Õß EPBD ªìπ «1 π 5 π» π È â balloon dilation π 10. dilate ªìπ «1 π À Õ 5 π π Èπ ß Õ π Ë«ÕÕ â Õ Ÿπ â â Õ Ÿπ 2 Èß â«à π π Ë«ÕÕ â Õ«à EPBD â À «â«es μàõ ª» π È ºŸâªÉ«86 â EPBD 1 π π Ë 84 â EPBD 5 π º» æ «à Õ π Ë«ÕÕ à Á æ «à π ÿà EPBD 1 π ( âõ 19.8) EPBD 5 π ( âõ 7.1, p = 0.024) ËÕ Ÿ π Õß π Ë«æ «à π Ë«π EPBD 5 π Õ π Ë«ÕÕ â âõ 100 Ëß ª «à EPBD 5 π Õ π Ë«ÕÕ â â π Ë«π Èπ π à π 15. πõ π ÈÕ μ μ ÕàÕπÕ æ πà ß ERCP ß æ âπâõ «à π ÿà Ë EPBD 5 π ( âõ 4.8) ËÕ ÿà Ë â EPBD 1 π ( âõ 15.1, p = 0.038) ËÕ multivariable logistic regression æ «à EPBD 5 π ªìπªí Ë π Õ Õ π Ë«ÕÕ à Á μ ÕàÕπÕ» π È ß Àâ ÀÁπ«à EPBD ªìπÕ «Àπ Ëß π π Ë«π àõπè ªìπ Ëπ «à ES πºÿâªé«ë «Áßμ «Õß Õ º ª μ «π dilate «Ëßæ «à EPBD 5 π ª æ π Õ π Ë«ÕÕ ËÕπ Ë«Á «à 15. μ ÕàÕπÕ À ß À μ πâõ «à EPBD 1 π Õ à ß Áμ â EPBD π ES Ëß 48 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

51 ß ªìπ μ π À π Ë«π àõπè ßμâÕß Õº» «à π È Liao WC, et al. Randomized trial of 1-minute versus 5-minute endoscopic balloon dilation for extraction of bile duct stones. Gastrointest endosc 2010;72: Research Highlight 49

52 «à πºÿâõà π ÿ Ê à π μâõß ÕÕ Ë ÿ π ÈÕÕ à â æõ «à«πàπ Ëß π ËÕß «ª Ë π æ å ß π Õ À Ààߪ» μà Àμÿº Ë Õ ÿ À àμâõß ß π Õ à ßÀπ æ ËÕ Àâ ÿ ÿ æ àπâõ «à Ëß π àõπ Õ º».πæ.æŸ «â â ß μ π «â Ÿß Ê ÿ π È ßæ ß π ÈÕÀ «âõ à ß μá ªïò Èß Interhospital Conference, Review Article, Endoscopic Corner Research Highlight μà â æ Ë Õ πå À à Õ çhow Experts Do Ité æ ËÕ À⺟âÕà π âøíß π«π«ªø μ ßÕ à ß ÕߺŸâ Ë â Õ «à ªìπºŸâ Ë «À Õ ç πé π ËÕßπ ÈπÊ «à À Õ Õ à ß π È Ë â.πæ. ÿ æ «å ÿ ËÕß çunimproved GERD after PPI Treatmenté ª ªìπ à π ºŸâÕà πà π Õ øíß ËÕß ºŸâ Ë «à π âߺ â ª å Àâ π π À Õ â μàõ Àâ Õ πåõ Õ Á âß â æ π π Àπâ πæ. ÿæ πå æß»åª 50 ÿ æ å ß πõ À Ààߪ», - ÿ æ π å 2554

53 â ªìπ μ Õ æ æ å ß πõ À Ààߪ» «π Ë... Õπ... æ.».... â æ â Õ â ªìπ μ Õ æ Õß ç æ å ß πõ À Ààߪ» é Õß«à ªØ μ μ Æ âõ ß Õß œ ÿ ª Õ Õß â æ â ßπ È ÿ π â«μ «ß [ ] π æ å [ ] æ åà ß 1. ËÕ- ÿ... First Name / Last Name... μ Àπàß ß«... «π Ë... Õπ... æ.».... ÈÕ μ... μ... ÿ «ÿ à πªæ μ ß π â π ß πõ À [ ] πâõ «à 50% Õß «ß π [ ] «à 50% Õß «ß π 3. ËÕ Ÿàªí ÿ π ( Ë μ μàõ àß À ß â) â π Ë... μ Õ / Õ... ππ... μ / «ß... Õ Õ/ μ... ßÀ«... À ª å...» æ å Ë ß π...» æ å μ μàõ ß ª å ÿ àß ª Ë [ ] â π [ ] Ë ß π 6. ºŸâ Õß π Õß œ Èßπ È Õ 1)... 2)... æ å ß πõ À Ààߪ» 1. œ 2. à œ π«π 1,000 (μ Õ æ) π Ë æ å ß πõ À Ààߪ» μ º Õ Èπ 1 «ß πõ À ßæ» ß Õ πâõ ÿß æœ À Àμÿ: π Ÿ åμàõ âºà π μ ˪ ÿ Õß œ â«à π Èπ æ âõ ππ È â æ â â ß π ªìπ à μ Õ æ ⫪ìπ ß π 1, (=Àπ Ëßæ π â«π=) Ëß â æ â â ªìπ [ ] ß π [ ] Á π Ë... ß«π Ë... ß ËÕ... (...)