ESC Guidelines. Danske kommentarer til ESC Guidelines:

Transkript

1 Danske kommentarer til : 2017 for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation Arbejdsgruppen bestod af følgende: Svend Eggert Jensen, Christian Juhl Terkelsen (Interventionel kardiologi og koronar patofysiologi) Sanne Bøjet Larsen, Carsten Toftager Larsen (Trombokardiologi) Lia Bang, Dan Eik Høfsten, Anders Junker, Benedikte Haastrup (Akut kardiologi)

2 I forhold til sidste udgave fra 2012 er der dels er sket en ændring i rekommendationsstyrke for forskellige anbefalinger og dels tilkommet en række nye anbefalinger:

3 Arbejdsgruppen anbefaler DCS, at guidelines godkendes med enkelte bemærkninger: Kommentar 1: Under afsnit 4.1. anføres: a complete normalization of the ST segment elevation after nitroglycerin administration, along with complete relief of symptoms, is suggestive of coronary spasm, with or without associated MI. In these cases, an early coronary angiography (within 24 h) is recommended. Det er endorsementgruppens opfattelse, at patienter som har haft ST elevation i EKG et som udgangspunkt skal overflyttes til center mhp. evt. akut KAG. Kommentar 2: Under afsnit 4.1. anføres, at patienter med grenblok, hvad enten der er tale om venstre eller højresidigt grenblok, og hvad enten grenblokket er nykonstateret eller kendt, skal behandles som STEMI, hvis patienten har relevante symptomer. Endorsementgruppen tilslutter sig denne vurdering, da vanlige EKG kriterier er svære at vurdere og prognosen er dårlig hos patienter med grenblok. Samtidig pointeres det, at patienten bør have klassiske symptomer og at andre diagnoser ikke skal være sandsynlige. Kommentar 3: I tabellen s.13 anføres, at it is recommended that ambulance teams are trained and equipped to identify STEMI (with use of ECG recorders and telemetry as necessary) and administer initial therapy, including fibrinolysis when applicable. Endorsementgruppen er enig i, at ambulancepersonalet bør være trænet og udstyret til at optage og vurdere EKG samt til at starte initialbehandling, men vurderer ikke at det er relevant, at alle reddere skal kunne administrere fibrinolyse, som overvejende vil være indiceret på steder som Færøerne, Grønland og afhængig af vejrforhold Bornholm. Kommentar 4:

4 I afsnit 4.3 anføres: "Given the high prevalence of coronary occlusions and the potential difficulties in interpreting the ECG in patients after cardiac arrest, urgent angiography (within 2 h)2 should be considered in survivors of cardiac arrest, including unresponsive survivors, when there is a high index of suspicion of ongoing infarction ( ).However, in patients without STsegment elevation, a quick evaluation at the emergency department or intensive cardiac care unit (ICCU) to exclude non coronary causes ( ), and to perform urgent echocardiography, is reasonable. The decision to perform urgent coronary angiography and PCI if indicated should also take into account factors associated with poor neurological outcome". Endorsementgruppen er enig i, at hjertestoppatienter med formodet kardiel årsag, uanset EKG fund, skal overflyttes akut til invasivt center, med mindre prognosen er åbenlyst desolat. Specielt bør OHCA patienter med formodet kardiel årsag indbringes direkte på invasivt center gerne direkte på kardiologisk laboratorium så der ikke spildes afgørende tid med vurdering i skadestue, FAM eller intensivafdeling Kommentar 5: Under afsnit anføres: To maximize staff experience, primary PCI centres should perform the procedure systematically on a 24/7 basis for all STEMI patients. Other models, although not ideal, may include weekly or daily rotation of primary PCI centres or multiple primary PCI centres in the same region. Hospitals that cannot offer a 24/7 service for primary PCI should be allowed to perform primary PCI in patients already admitted for another reason who develop STEMI during their hospital stay.. Endorsementgruppen er enig i, at PPCI skal foregå på centre, der tilbyder funktionen 24 7 og dermed har den fornødne volumen/erfaring. Rotationsmodeller skønnes ikke relevante i dansk kontekst. Kommentar 6: I tabel 6 s. 20 anbefales DAPT behandling med ASA og Clopidogrel hos STEMI patienter, som ikke er blevet revaskulariserede. Dette er ikke i overensstemmelse med PLATO studiet, hvor effekten af ticagrelor over for clopidogrel var identisk for patienter med planlagt invasiv vs. non invasiv strategi.

5 Endorsementgruppen anbefaler derfor uændret DAPT behandling med ASA og Ticagrelor efter STEMI, hvad enten patienten er invasivt eller non invasivt behandlet, med mindre øget blødningstilbøjelighed taler imod ( f.eks. ved tripple behandling). Kommentar 7: I tabellen afsnit 7 s. 35 anføres Intravenous beta blockers should be considered at the time of presentation in patients undergoing primary PCI without contraindications, with no signs of acute heart failure, and with an SBP >120 mmhg.. Endorsementgruppen finder ikke, at der er grundlag for denne anbefaling. Hos den stabile patient gives betablokkerbehandling peroralt i rolig fase, hos den hæmodynamisk ustabile patient kan iv betablokker forværre den kliniske tilstand yderligere. Kommentar 8: I afsnit anføres: In all, the data suggest that the earliest administration may be preferable to achieve early efficacy, particularly for long delays. However, in cases in which the STEMI diagnosis is not clear, delaying P2Y12 inhibitor loading until the anatomy is known should be considered. I Danmark er transporttiderne generelt korte og endorsementgruppen anbefaler, at man fastholder den forsigtige tilgang til præhospital P2Y12 behandling formuleret i NBV kap : ADP receptor blokker skal kun gives præhospitalt ved sikker symptomatologi, sikre EKG forandringer og lang transporttid til primær PCI center, og bør forudgående konfereres med læge på primær PCI center.