Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi

Transkript

1 : FOBT og sigmoideoskopi John Brodersen MD, GP, PhD, Lektor Forskningsenheden og Afdeling for Almen Praksis, Københavns Universitet

2 Formålet med præsentation At fremlægge bedst tilgængelige evidens og diskutere denne viden med jer 2

3 FOBT-screening? Sigmoideoskopiscreening Etik, skade og information 3

4 FOBT-screening? Sigmoideoskopiscreening Etik, skade og information 4

5 Cochrane review - FOBT 15% relativ CRC-mortalitetsreduktion Hewitson P et al. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane.Database.Syst.Rev. (1):CD001216,

6 I runde tal nye tilfælde af CRC om året i DK Livstidsrisikoen er ca. 5% Ca i aldersgruppen år 5 års overlevelsen er ca. 50% vil dø af tarmkræft i aldersgruppen år 15% af = 150 undgåede dødsfald 6

7 Cochrane review - FOBT inviteres (60% deltagelse), alder 50 74, hvert andet år i 10 år 5 runder: 7,35 undgået dødsfald af CRC 72 sandt positive resultater 54 falsk negative resultater >900 falsk positive resultater Overdiagnose af polypper (ppv = 0,4 0,7%) 2,92 komplikationer, 0,08 0,25 dødsfald Hewitson P et al. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane.Database.Syst.Rev. (1):CD001216,

8 FOBT-screening Shaukat et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N.Engl.J.Med. 369 (12): ,

9 FOBT-screening Shaukat et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N.Engl.J.Med. 369 (12): ,

10 Hvorfor? Sticky-diagnosis bias Sygdom er hyppigt forekommende, men få dør for tidligt FOBT-screening har ringe effekt eller virker slet ikke 10

11 Hvorfor? Sticky-diagnosis bias Sygdom er hyppigt forekommende, men få dør for tidligt FOBT-screening har ringe effekt eller virker slet ikke 11

12 Hvorfor? Sticky-diagnosis bias Sygdom er hyppigt forekommende, men få dør for tidligt FOBT-screening har ringe effekt eller virker slet ikke 12

13 Dødsårsager aldersgrp år Sigurdsson, Getz, Sjönell, Vainiomäki, Brodersen. Marginal public health gain of screening for colorectal cancer. Modelling study, based on WHO and national databases in the Nordic countries. 19(2):400-7,

14 Dødsårsager aldersgrp år Sigurdsson, Getz, Sjönell, Vainiomäki, Brodersen. Marginal public health gain of screening for colorectal cancer. Modelling study, based on WHO and national databases in the Nordic countries. 19(2):400-7,

15 Hvorfor? Sticky-diagnosis bias Sygdom er hyppigt forekommende, men få dør for tidligt FOBT-screening har ringe effekt eller virker slet ikke 15

16 Mulige bias ved Hemoccult Critical appraisal of the literature Fire RCT er fra Cochrane reviewet Kontakt til alle første forfattere Kontakt til Cochrane forfattere Riboe, Dogan, Brodersen. Potential Biases in Colorectal Cancer Screening using Faecal Occult Blood Test. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 19(2):311-6,

17 Mulige bias ved Hemoccult Hemoccult-II Symptomer 17

18 Mulige bias ved Hemoccult Hemoccult-II Koloskopi Symptomer Rectoskopi/ Røntgen af colon 18

19 Mulige bias ved Hemoccult Hemoccult-II Koloskopi Operation Speciallæge Universitetshospital Symptomer Rectoskopi/ Røntgen af colon Operation Læge Alle sygehuse 19

20 Hospital caseload OR på 1,22 (CC), 1,38 (RC) og 1,17 (CRC) Iversen, Harling, Laurberg, P. Wille-Jorgensen. Influence of caseload and surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of evidence. Part 2: long-term outcome. Colorectal Dis. 9 (1):38-46,

21 Mulige bias ved Hemoccult Hemoccult-II Koloskopi Operation Speciallæge Universitetshospital Logistik og tid Symptomer Rectoskopi/ Røntgen af colon Operation Læge Alle sygehuse Logistik og tid 21

22 System Delay Danmarks befolkning 1998: 68 dage 2000: 55 dage 2010: 27 dage Fyn-undersøgelsen : 24 dage 22

23 Delay ved rectalcancer Risiko for avanceret rectalcancer: < 60 dage = 26,5% dage = 49,5% > 150 dage = 54,9% Korsgaard, Pedersen, Sorensen, Laurberg. Delay of treatment is associated with advanced stage of rectal cancer but not of colon cancer. Cancer Detect Prev 2006;30(4):

24 Mulige bias ved Hemoccult Hemoccult-II Koloskopi Operation Speciallæge Universitetshospital Logistik og tid Symptomer Rectoskopi/ Røntgen af colon Operation Læge Alle sygehuse Logistik og tid 24

25 Mulige bias? En undersøgelse Type of bias Funen Goteborg Nottingham Minnesota Type of diagnostic method A C C C Place of surgery A C C A Diagnostic delay A C C C Exclusion of deaths due to complications B A C C Selection bias B B A A Change of FOBT during the study B A B A A: Evidence of the presence of bias, B: Evidence of the absence of bias, C: Absence of evidence of bias

26 Mulige bias? En undersøgelse Conclusion Of the six biases found, five favour screening. Therefore, the 16% RRR in CRC-mortality found in the meta-analysis in the updated Cochrane review is overestimated. Riboe, Dogan, Brodersen. Potential Biases in Colorectal Cancer Screening using Faecal Occult Blood Test. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 19(2):311-6,

27 Andre studier?

28 FOBT-screening? Sigmoideoskopiscreening Etik, skade og information 28

29 Review I Sigmoideoskopi 28% relativ CRC-mortalitetsreduktion Elmunzer et al. Effect of flexible sigmoidoscopy-based screening on incidence and mortality of colorectal cancer: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. PLoS.Med. 9 (12):e ,

30 Review I Sigmoideoskopi 18% reduktion i incidens Elmunzer et al. Effect of flexible sigmoidoscopy-based screening on incidence and mortality of colorectal cancer: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. PLoS.Med. 9 (12):e ,

31 Review II Sigmoideoskopi 28% relativ CRC-mortalitetsreduktion Shroff, Thosani, Batra, Singh, Guha. Reduced incidence and mortality from colorectal cancer with flexible-sigmoidoscopy screening: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 20 (48): ,

32 Review II Sigmoideoskopi 22% reduktion i incidens Shroff, Thosani, Batra, Singh, Guha. Reduced incidence and mortality from colorectal cancer with flexible-sigmoidoscopy screening: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 20 (48): ,

33 Cochrane review død af CRC FOBT vs sigmoideoskopi Holme et al. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane.Database.Syst.Rev. 9:CD009259,

34 Cochrane review incidence FOBT vs sigmoideoskopi Holme et al. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane.Database.Syst.Rev. 9:CD009259,

35 Cochrane review incidence FOBT vs sigmoideoskopi Holme et al. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane.Database.Syst.Rev. 9:CD009259,

36 NORCCAP: 7 års opfølgning Resultater: Deltagelse: 63% Incidens: HR 1,02 [95% CI 0,83-1,25] 36

37 NORCCAP: 7 års opfølgning Resultater: Deltagelse: 63% Incidens: HR 1,02 [95% CI 0,83-1,25] 37

38 NORCCAP: 11 års opfølgning Resultater: Deltagelse: 63% Incidens: HR 0,80 [95% CI 0,70-0,92] 38

39 NORCCAP: 11 års opfølgning Resultater: Deltagelse: 63% Incidens: HR 0,80 [95% CI 0,70-0,92] 39

40 NORCCAP: 7 versus 11 år 40

41 Cochrane review incidence FOBT vs sigmoideoskopi Holme et al. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane.Database.Syst.Rev. 9:CD009259,

42 Mulige bias? Ny undersøgelse FOBT (4 RCTs): Sigmoidoscopy (5 RCTs): Baunsgaard, Heleno, Jørgensen, Brodersen. Potential biases in colorectal cancer screening trials. Paper in progress. 42

43 FOBT-screening? Sigmoideoskopiscreening Etik, skade og information 43

44 Etik og Screening Utilitarisme nytteetik Deontologi pligtetik Først og fremmest ikke skade Autonomi vs. paternalisme 44

45 Tilsigtet gavn & utilsigtet skade GAVN Nedsat dødelighed af tarmkræft Nedsat incidens SKADE Patienter i flere år Overdiagnostik Falsk tryghed Falsk alarm Overbehandling Morbiditet og mortalitet Induceret sygdom 45

46 Gavn befolkningens vurdering Hoffmann & Mar. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern.Med 175 (2): ,

47 Gavn befolkningens vurdering Hoffmann & Mar. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern.Med 175 (2): ,

48 Skade befolkningens vurdering Hoffmann & Mar. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern.Med 175 (2): ,

49 National informationsfolder 49

50 National informationsfolder 50

51 Konklusion Usikkert om FOBT-screening kan nedsætte dødeligheden af tarmkræft effekten kendes ikke Sigmoideoskopiscreening har både en primær- og sekundærprofylaktisk effekt Den forebyggende effekt på for tidlige død blandt årige er 0-1% Sikkert at screening medfører skadelige virkninger 51