Akkrediteringsstandarder for sygehuse

Transkript

1 Akkrediteringsstandarder for sygehuse 2.version August 2012 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

2 Forord Hermed foreligger 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for sygehuse, som vil finde anvendelse ved eksterne surveys efter 1. januar DDKM udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Forpligtigelsen til at udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de besluttende parter placeret ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af strategisk vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Overordnet skal DDKM understøtte og fremme systematisk, kontinuerlig kvalitetsudvikling i de omfattede sektorer. Specielt lægges der vægt på sammenhængende patientforløb på tværs af enheder og på tværs af sektorer. Ud over nærværende akkrediteringsstandarder for sygehuse indeholder DDKM også standarder for den præhospitale indsats, kommunale sundhedsydelser, og for apoteker. Der udvikles standarder til almen praksis og praktiserende speciallæger, og øvrige sektorer vil efterhånden blive inddraget. IKAS bestyrelse er opmærksom på, at de bedste resultater opnås gennem et udviklingsarbejde, hvor de parter, som til dagligt skal arbejde med og leve op til kvalitet i sundhedsydelserne på et internationalt højt niveau, løbende skal involveres i udviklingsarbejdet. Denne foreliggende 2. version er således udviklet på baggrund af de erfaringer, offentlige sygehuse og privathospitaler samt surveyors har gjort ved arbejdet med 1. version, ligesom repræsentanter for sygehuse, regioner og sundhedsmyndigheder har været involveret. Hensigten med processen har været at lave en 2. version, der er mindre omfattende og mere brugervenlig, og hvor uhensigtsmæssigheder og svagheder, der har vist sig i 1. version, har dannet grundlag for forbedringer. Der er således sket en reduktion i antallet af standarder, ligesom sygehusene får større frihed med hensyn til valg af metoder til kvalitetsudvikling. 2. version giver ligeledes bedre muligheder for at tilpasse modellen til lokale rammer og udfordringer. Ligesom 1. version af DDKM for sygehuse er akkrediteret af The International Society for Quality in Health Care (ISQua) vil nærværende materiale blive sendt til ISQua med henblik på akkreditering. IKAS som organisation er akkrediteret af ISQua frem til Der skal hermed rettes en tak til de organisationer og enkeltpersoner, som har bidraget til udviklingen af det foreliggende, højt kvalificerede materiale. Alle ønskes hermed held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil være med til at understøtte en fælles systematisk udvikling af kvaliteten i det danske sundhedsvæsen, der både nationalt og internationalt vil gøre en forskel. Vagn Nielsen Bestyrelsesformand Jesper Gad Christensen Direktør

3 Indhold Forord... 2 Læsevejledning... 7 Gyldighed... 7 Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse... 7 Indledning... 8 Generelle bemærkninger... 9 Hvem er omfattet af DDKM... 9 Love og bekendtgørelser... 9 Aftaler og kontrakter... 9 Afdelinger akkrediteret efter ISO Eksterne leverandører... 9 Arbejdsmiljø Indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsudvikling Opbygning og organisering af Den Danske Kvalitetsmodel Terminologi Grundskabelon samt beskrivelse af kravene på enkelte trin Ikke relevante akkrediteringsstandarder Akkreditering Akkrediteringsprocessen Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus Surveyrapport Appel Offentliggørelse af akkreditering Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Håndbog i DDKM for sygehuse Udbud af kurser Rådgivning fra IKAS FAQ Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne Organisatoriske standarder Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5) Datasikkerhed (4/5) Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Kvalitetsovervågning (2/8) Kvalitetsforbedring (3/8) Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Patientidentifikation (5/8) # Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Den Danske Kvalitetsmodel... Side 3 af 213

4 Dokumentation og datastyring Dokumentstyring (1/4) Patientjournalen (2/4) Allergi og intolerans (3/4) Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/6) Introduktion af nyt personale (2/6) Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Hygiejne og infektionsprofylakse Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Rengøring (5/5) Beredskab Beredskabsplan (1/2) Interne beredskabshændelser (2/2) Apparatur og teknologi Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Forsyning af utensilier (4/4) Bygninger og forsyninger Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Håndtering af affald (3/5) Tekniske forsyninger (4/5) Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Generelle patientforløbsstandarder Patientinddragelse Informeret samtykke (1/3) Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Patientinformation og -kommunikation Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Koordinering og kontinuitet Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Henvisninger Henvisninger (1/1) Modtagelse, vurdering og planlægning Den Danske Kvalitetsmodel... Side 4 af 213

5 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Smertevurdering og -behandling (3/5) Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Diagnosticering Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Medicinering Lægemiddelordination (1/7) # Lægemiddeldispensering (2/7) # Lægemiddeladministration (3/7) # Opbevaring af lægemidler (4/7) Lægemidler til akutte situationer (5/7) Medicingennemgang (6/7) Forsyning af lægemidler (7/7) Observation Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Invasiv behandling Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Sikker kirurgi (3/4) # Infusion med blodkomponenter (4/4) Intensiv behandling Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Genoplivning Hjertestopbehandling (1/1) # Ernæring Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Rehabilitering Rehabilitering (1/2) Genoptræningsplaner (2/2) Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Overdragelse Epikrise (1/3) Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Patienttransport Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Ved livets afslutning Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Værdig omgang med afdøde (2/2) Den Danske Kvalitetsmodel... Side 5 af 213

6 Sygdomsspecifikke standarder Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Behandling på intensiv terapienhed Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Bilag 1 Hvad er nyt i 2.version Ændringer i standardsættet som helhed Sygdomsspecifikke standarder Trin Trin Standarderne Opbygningen af standardsættet Risikovurdering Eksterne leverandører Terminologi Ændringer i opbygningen af de enkelte standarder Målgruppe Indikatorer Nyt felt Standardens indhold Oversigt over forandringer fra 1. til 2. version for de enkelte standarder Bilag 2 Oversigt over kvalitetsovervågning på trin Bilag 3 - Oversigt over forslag til journalaudit-spørgsmål Bilag 4 - Historik for Den Danske Kvalitetsmodel Bilag 5 Begrebsliste Bilag 6 - Typiske situationer hvor en standard kan anses for ikke relevant Bilag 7 - Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne Den Danske Kvalitetsmodel... Side 6 af 213

7 Læsevejledning Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version, indeholder udover akkrediteringsstandarderne en indledning og en række bilag. Opmærksomheden henledes særligt på to væsentlige afsnit: Indledning giver en introduktion til akkrediteringsstandardernes indhold og opbygning og til principperne for akkreditering. Kapitlet indeholder desuden gode råd til sygehuse, der skal implementere DDKM. Endelig gives der en kort oversigt over den hjælp, som IKAS tilbyder. Det er vigtigt, at alle brugere af DDKM sætter sig ind i indholdet af dette kapitel. I kapitlet gives en række anvisninger på, hvordan akkrediteringsstandarderne og vurderingsprincipperne skal fortolkes. Disse anvisninger supplerer akkrediteringsstandarderne og skal lægges til grund, når der træffes afgørelser om vurderinger og beslutninger om tildeling af akkrediteringsstatus. Således kan man ikke forvente at kunne forstå standardernes betydning uden at have sat sig ind i dette kapitel. Der henvises særligt til afsnittet Grundskabelon samt fortolkning af kravene på enkelte trin. Særligt vigtige anvisninger er fremhævet i teksten med fed kursiv. Bilag 1 indeholder en prosatekst, som giver brugere, der er fortrolige med 1. version, et hurtigt overblik over de vigtigste nyheder. Bilaget indeholder endvidere en tabel, som giver et overblik over ændringerne i hver enkelt standard. I forbindelse med revisionen af 1. version af sygehusstandarderne er vurderingsprincipperne også reviderede. I afsnittet Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus findes en overordnet gennemgang af de nye vurderingsprincipper, der vil være gældende for akkrediteringer på grundlag af 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse. I notatet Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn, som findes i tilknytning til Håndbog i DDKM for sygehuse på findes en mere grundig gennemgang af vurderingsprincipperne. Af hensyn til anvendeligheden som opslagsværk forekommer der overlap mellem afsnittene i indledningen og mellem indledningen og bilagene. Gyldighed Dette sæt af akkrediteringsstandarder lægges til grund for vurderingen ved alle eksterne surveys, der påbegyndes efter 1. januar Opfølgende vurderinger (indsendt dokumentation, fokuseret genbesøg, fokuseret resurvey) sker dog altid på grundlag af samme version, som blev anvendt ved den oprindelige eksterne survey. Når 3. version udgives, vil det heri være angivet, hvornår 2. version erstattes af 3. version. Overgangsdatoen forventes at være ca. 1. januar Det vil fremgå af akkrediteringsbeviset, hvilken version der er anvendt. Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse Akkrediteringsstandarderne for sygehuse offentliggøres på følgende måde: Den fulde, autoriserede og opdaterede version findes på Derudover er akkrediteringsstandarderne tilgængelige i bogform. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 7 af 213

8 Indledning Den Danske Kvalitetsmodel er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne bag modellen er centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, nemlig Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet og Danske Regioner. Kommunernes Landsforening, Danmarks Apotekerforening og de private hospitaler er tillige repræsenteret i bestyrelsen. Den Danske Kvalitetsmodel udvikles og drives af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af det enkelte sygehus resultater. Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt omfatter DDKM offentlige sygehuse, det kommunale sundhedsvæsen, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, det præhospitale område samt apoteker i primærsektoren. DDKM for almen praksis er under udvikling. Der er forarbejder i gang hos praktiserende speciallæger og praktiserende tandlæger. DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem og omfatter således akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. For nærmere beskrivelse af akkrediteringsprocessen se afsnittet Implementering af akkrediteringsstandarderne. DDKM skal ikke være unødigt normativ. Det vil sige, at der skal være et lokalt råderum for det enkelte sygehus. Modellen fastsætter således ikke, hvordan man skaber kvalitetsudvikling - den opstiller blot mål for den gode kvalitet, mens det enkelte sygehus ledelse har ansvaret for den daglige drift og hermed for sygehusets kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor sygehuset må udarbejde lokale præciseringer af, hvad de forstår ved god kvalitet; også implementeringen af DDKM fastlægges af det enkelte sygehus. Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også fokus på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til alle sygehusenes ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. DDKM bygger på, at der indsamles store mængder af data vedrørende kvalitet i det danske sundhedsvæsen. Her tænkes eksempelvis på nationale kvalitetsdatabaser, Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD), og de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser. Verden over sikrer International Society for Quality in Healthcare (ISQua) kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedsvæsenet via formelle krav både til akkrediteringsstandarder og - organisationer. Ifølge ISQua s hjemmeside havde ISQua pr. september 2011 på verdensplan akkrediteret 19 akkrediteringsorganisationer, 35 sæt akkrediteringsstandarder (fra 21 organisationer) og 8 surveyortræningsprogrammer. 1. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse blev i september 2008 akkrediteret af ISQua. IKAS er i 2011 akkrediteret som ekstern evalueringsorganisation. Samtidig er også IKAS program for surveyoruddannelse akkrediteret. Alle akkrediteringerne gælder i fire år. Alle fuldstændige standardsæt, der udvikles af IKAS, forelægges for ISQua med henblik på akkreditering. 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuset fremsendes til ISQua juni Den Danske Kvalitetsmodel... Side 8 af 213

9 Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye områder i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede krav til kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser og til indsatsen for stadig udvikling af kvaliteten. Der udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode. Generelle bemærkninger Hvem er omfattet af DDKM Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse, som findes i det efterfølgende, gælder for alle offentlige sygehuse og for privathospitaler af en vis størrelse, der har indgået aftale om det udvidede frie sygehusvalg. De konkrete principper for inddragelse af privathospitaler er beskrevet nærmere på IKAS hjemmeside Alle akkrediteringsstandarder gælder for privathospitaler på linje med de offentlige sygehuse. Kvalitetskravene er således de samme, uanset hvor patienten behandles. Den konkrete udmøntning af kravene kan imidlertid afhænge af konteksten. Hvor dette er tilfældet, er det nærmere beskrevet i den pågældende standard. Love og bekendtgørelser Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er den samlede lovgivning, inklusiv vejledninger og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen og andre myndigheder. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i lovgivningen er opfyldt. Det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for ekstern survey, der skal refereres til. Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. På kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye dokument. Aftaler og kontrakter Økonomiaftaler mellem staten og Danske Regioner, aftaler/kontrakter mellem en region og et sygehus, samt kontrakter indgået af privathospitaler kan indeholde kvalitetskrav, der er relevante i forhold til akkrediteringsstandarderne. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i kontrakter og aftaler er opfyldt. Det vil altid være den gældende aftale/kontrakt på tidspunktet for ekstern survey, der skal refereres til. Afdelinger akkrediteret efter ISO På en del sygehuse findes laboratorier, der er akkrediteret efter ISO Ekstern survey vil blive tilrettelagt under hensyntagen til dette. De detaljerede regler er beskrevet i Håndbog i DDKM for sygehuse i afsnittet Under ekstern survey på IKAS hjemmeside Eksterne leverandører Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at sygehuset sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjenesteydelser, som sygehuset modtager fra eksterne parter. I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, løses af aktører, som ikke er underlagt sygehusets direktion. Nogle opgaver løses på regions- eller koncernniveau det er ofte tilfældet for medicoteknik (jf. standarderne ) og it-drift (jf. standarderne og 1.3.5). Andre opgaver er Den Danske Kvalitetsmodel... Side 9 af 213

10 udliciteret til eksterne parter: Sygehuset kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6). Offentlige sygehuse kan på kontraktbasis have overdraget visse kliniske opgaver, fx i relation til billeddiagnostik, til private aktører. Kontrakterne kan være indgået af det enkelte sygehus, men kan også være indgået på regions- eller koncernniveau. Privathospitaler kan rekvirere ydelser, fx laboratorieydelser eller blodbankservice, fra offentlige sygehuse. I alle disse tilfælde er princippet, at sygehuset ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser den konkrete opgave, som standarden beskriver. Dette gælder både udarbejdelse af retningsgivende dokumenter, implementering, kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring. Det betyder, at sygehuset ved ekstern survey vurderes på: Om de retningsgivende dokumenter, der er omtalt på trin 1, findes Om implementeringen er gennemført, som omtalt på trin 2 Om kvaliteten overvåges, som omtalt på trin 3 Om der gennemføres tiltag til kvalitetsforbedring, som omtalt på trin 4 Forhold, herunder retningsgivende dokumenter, der kun vedrører interne processer hos den eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen. Arbejdsmiljø Et godt arbejdsmiljø er en væsentlig del af et sundhedsvæsen med høj kvalitet, hvilket også afspejles i ISQua-kravene til akkrediteringsstandarder. 2. version af DDKM for sygehuse omfatter kun i begrænset omfang en vurdering af sygehusets indsat for at fremme et godt arbejdsmiljø, selv om denne hænger sammen med sygehusets øvrige kvalitets- og ledelsesindsats. Dette afspejler, at der i Danmark i forvejen findes et omfattende sæt af regler for arbejdsmiljøet, som indbefatter krav om regelmæssige evalueringer af arbejdsmiljøet. Et særligt tilsynssystem sikrer overholdelsen af reglerne. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 10 af 213

11 Indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder fire trin: Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der i sygehuset skal foreligge retningsgivende dokumenter, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1). Udføre ( Do ), som betyder, at sygehuset skal sikre implementeringen af de retningsgivende dokumenter (vurderes med indikatorerne på trin 2). Undersøge ( Study ), som betyder, at sygehuset skal overvåge kvaliteten af sygehusets strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3). Handle ( Act ), som betyder, at sygehuset skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4). Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling i det enkelte sygehus. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle sygehusets ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Opbygning og organisering af Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarderne i DDKM er organiseret i tre kategorier: Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder). Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle patientforløbsaktiviteter (generelle patientforløbsstandarder). Den Danske Kvalitetsmodel... Side 11 af 213

12 Sygdomsspecifikke standarder, der vedrører sygehusets behandling af konkrete patientgrupper. Der er tre sygdomsspecifikke standarder. To indeholder krav om udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer og forløbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete patientgrupper. En handler om behandling på intensiv terapienhed. Standardernes anvendelsesområde er ikke begrænset til bestemte patientgrupper. Sygehuset skal ud fra sine opgaver og sit behov udvælge de konkrete sygdomme og patientforløb, der udarbejdes retningslinjer og forløbsbeskrivelser for. Inden for hver kategori er standarderne grupperet i temaer. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 12 af 213

13 Terminologi For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer: Akkrediteringsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for standarder i sundhedsvæsenet. For at gøre sproget mere flydende anvendes betegnelsen standard dog også ofte om en akkrediteringsstandard. Sygehus anvendes som fællesbetegnelse for sygehuse/hospitaler/psykiatriske sygehuse med en fælles topledelse med driftsansvar. Afdeling anvendes som fællesbetegnelse for afdeling, afsnit, klinik, center eller bosted. Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde er de enkelte elementer nævnt særskilt. Flere steder omtales krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer. Dette skal ikke forstås som forskrifter, der binder sygehusene juridisk, men som forudsætninger for at et sygehus kan siges at leve fuldstændigt op til standarden eller indikatoren. Det er ikke en forudsætning for at opnå akkreditering, at sygehuset lever fuldstændigt op til samtlige standarder. Lovgivningen anvendes som fællesbetegnelse for love og bekendtgørelser, vejledninger m.v., som er udarbejdet med bemyndigelse i lovene. Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (bilag 5). Begrebsdefinitionerne følger definitioner i lovgivningen og definitioner, der anvendes af Sundhedsstyrelsen. Grundskabelon samt beskrivelse af kravene på enkelte trin Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Grundskabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figuren herunder beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter, og beskriver de generelle krav, der stilles på hvert af de fire trin. Figur 3: Grundskabelon med beskrivelse af de enkelte felter. Titel Beskriver akkrediteringsstandardens titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Nummer Sektor Beskriver hvilken sektor standardsættet vedrører Version Udgave Kategori Beskriver hvilken af de 3 kategorier (organisatorisk-, generelle patientforløbs- eller sygdomsspecifik) som standarden tilhører Tema Beskriver hvilket tema akkrediteringsstandarden tilhører Standard Formål Indhold Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at Den Danske Kvalitetsmodel... Side 13 af 213

14 uddybe forståelsen af standarden. Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en definition af det emne, som standarden handler om. Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå en omtale af relevant lovgivning. Feltet kan ikke forventes at indeholde en fuldstændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen. Retningsgivende dokumenter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i lovgivningen, ikke ud fra gengivelsen i standarden. Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydeliggøre, hvordan standardens krav fortolkes i forskellige kontekster. For nogle standarder fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og af feltet Formål. Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. For indikatorer på trin 1 kan der her være specifikke krav til, hvad et retningsgivende dokument skal indeholde. I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved ekstern survey. Dette er gjort, hvor det vil lette sygehusets forståelse af indikatoren. Vurderingen af, om et sygehus lever op til kravene i akkrediteringsstandarderne, tager altid udgangspunkt i indikatorerne. Indikatorerne angiver det, der skal være til stede ( kravene eller målepunkterne ). Feltet standardens indhold stiller ikke nye krav om ting, der skal være til stede, men hjælper til at forstå, om det, der kræves i indikatorerne, er til stede eller ej. Specielt er tre typer indhold i dette felt vigtige: I nogle standarder defineres i dette felt, hvad der menes med et bestemt fænomen, som standarden omhandler. En sådan definition er et bindende krav. Et dokument er således ikke et virksomhedsgrundlag, hvis ikke det svarer til definitionen af et virksomhedsgrundlag (standard 1.1.1) I nogle standarder omtales specifikke krav til indholdet af retningsgivende dokumenter. Sådanne krav er bindende, med mindre de omhandler situationer, som ikke kan forekomme på det pågældende sygehus. Retningslinjerne foreligger altså ikke, hvis de ikke forholder sig til de specifikke krav. Endelig vil der være indikatorer, hvor det i forskellige kontekster vil være forskellige konkrete ting, der skal være til stede, for at indikatoren er opfyldt. Feltet vejleder om, hvorledes denne kontekstafhængige fortolkning ske. Krydsreferencer Anvendelsesområde Trin 1 Krydsreferencer til øvrige standarder, som det kan være hensigtsmæssigt at orientere sig i ved arbejdet med den pågældende standard. Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau i sygehuset akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt. Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. I nogle akkrediteringsstandarder er der krav om ét retningsgivende dokument, som gælder for hele sygehuset. Dette er kun et krav, hvor det udtrykkeligt er Den Danske Kvalitetsmodel... Side 14 af 213

15 nævnt. Når der udarbejdes fælles retningsgivende dokumenter kan det være relevant at supplere med lokale dokumenter (retningslinjer eller instrukser). I nogle tilfælde vil det ikke være relevant, at et retningsgivende dokument indeholder alle de elementer, der er nævnt i akkrediteringsstandarden. Dette vil være tilfældet, hvis de situationer, som de pågældende elementer refererer til ikke forekommer på sygehuset. Det behøver ikke begrundes i det retningsgivende dokument, hvorfor disse elementer er udeladt.. Det er ikke nødvendigt, at der til hver akkrediteringsstandard svarer ét og kun ét selvstændigt retningsgivende dokument. I nogle standarder er kravet på trin 1, at sygehuset har en proces. Sygehuset kan vælge at fastlægge og beskrive denne proces i et retningsgivende dokument, der er udformet og styret efter principperne i standard Dokumentstyring. Imidlertid anvendes ordet proces, når der ikke nødvendigvis behøver at foreligge en politik, retningslinje eller lignende, men hvor processen også kan være dokumenteret af konkrete ledelsesbeslutninger. I så fald skal der foreligge en kæde af dokumenterede ledelsesbeslutninger, der fastlægger mål, metoder, fordeling af opgaver og ansvar, samt opfølgning. Trin 2 Indikatorerne på trin 2 tjener til vurdering af, om sygehusets medarbejdere har kendskab til og arbejder i overensstemmelse med sygehusets retningsgivende dokumenter. Indikatorerne beskriver det grundlag, som sygehuset vurderes på under ekstern survey. Indikatorerne dækker ikke nødvendigvis alle aspekter af implementeringen af standarden. Med mindre andet udtrykkeligt er anført, stilles der ikke krav om særskilt skriftlig dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 2. Vurderingen vil ske ud fra observation og interview ved ekstern survey. Trin 3 Kvalitetsovervågningen på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Kvalitetsovervågningen tager udgangspunkt i formulerede mål for kvaliteten. Det er i vid udstrækning overladt til sygehuset at vælge den konkrete form for overvågning. Det vil ikke i praksis være muligt at overvåge alle aspekter af implementeringen af standarden. Sygehuset skal derfor prioritere sin indsats for kvalitetsovervågning. Standard Kvalitetsovervågning indeholder en række overordnede krav til sygehusets kvalitetsovervågning. I nogle standarder er der et specifikt krav om to vurderinger af kvaliteten inden for en treårsperiode. I andre standarder anvendes formuleringen, at sygehuset indsamler kvantitative data. Dette skal ikke forstås som et krav om kontinuerlig dataindsamling; punktvis dataindsamling, fx med halvårlige intervaller, kan komme på tale. Afgørende for, om indikatoren kan vurderes som opfyldt er, at der foreligger en Den Danske Kvalitetsmodel... Side 15 af 213

16 plan for, hvorledes overvågningen gennemføres, og at denne plan er fulgt. For en del standarders vedkommende kan kravet om indsamling af kvantitative data opfyldes ved journalaudit. Journalaudit gennemføres på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler på afdelingsniveau hvert halve år. Sygehuset vælger selv, hvad journalaudit konkret skal omhandle, og hvilke afdelinger, der skal indgå, men det kræves, at journalaudit inddrager sygehusets afdelinger bredt. I bilag 3 findes forslag til en række spørgsmål, der kan indgå i journalaudit, med angivelse af, hvilke standarder, de kan belyse. Disse spørgsmål er for de flestes vedkommende de samme som de spørgsmål, der indgik i obligatorisk journalaudit i 1. version. Udtræk af data til journalaudit kan ske elektronisk eller ved manuel gennemgang af journalen, og kan ske centralt eller decentralt. Der er ingen specifikke krav til, hvordan det sikres, at journalerne udvælges tilfældigt. For andre standarder er der særligt angivne krav til kvalitetsovervågningen. Hvis der her ikke er udtrykkelige krav om hyppigheden, fastsætter sygehuset selv denne. Alle data, der indsamles som led i kvalitetsovervågningen, skal underkastes analyse og vurdering, hvor resultater af kvalitetsovervågningen sammenholdes med de opstillede mål. Der er ingen specifikke formkrav til dette. Sygehuse, der har været akkrediteret efter 1. version, skal kunne demonstrere kontinuerlig kvalitetsovervågning igennem hele perioden mellem de to akkrediteringer. Formen for overvågning må gerne have ændret sig i periodens løb. Der henvises endvidere til notatet Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn, som findes i tilknytning til Håndbog i DDKM for sygehuse, hvori reglerne for vurdering af opfyldelsen af indikatorer på trin 3 er beskrevet i detaljer. I bilag 2 findes en oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 og enkelte forslag til datakilder. Trin 4 På trin 4 kræves, at sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Der er ikke krav om nogen handling i relation til trin 4, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Ved vurderingen af, om en trin 4 indikator er opfyldt, lægges vægt på, at der er en igangværende proces for kontinuerlig kvalitetsudvikling. Dette er ikke afhængigt af, at der har været foretaget et bestemt antal vurderinger, eller gennemført et bestemt antal tiltag i relation til den enkelte akkrediteringsstandard. Der henvises endvidere til afsnittet notatet Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn, som findes i tilknytning til Håndbog i DDKM for sygehuse, hvori reglerne for sygehusets prioritering af den samlede indsats på trin 4 er beskrevet. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 16 af 213

17 Referencer I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning; referencerne tilstræber ikke at medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Der suppleres med enkelte andre referencer, herunder referencer til Dansk Standard, som indeholder information, der kan være til nytte, når standarden skal implementeres. Indholdet af sådanne referencer skal ikke opfattes som bindende krav og disse referencer indgår ikke i vurderingsgrundlaget ved ekstern survey. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye dokument. Ikke relevante akkrediteringsstandarder Som udgangspunkt gælder hele standardsættet for alle sygehuse. Et sygehus kan således ikke fravælge en akkrediteringsstandard med den begrundelse, at man finder kvalitetsmålet, som standarden udtrykker, mindre relevant i forhold til sygehusets opgaver. En akkrediteringsstandard (eller en indikator i en akkrediteringsstandard) kan alene anses for ikke relevant, hvis den vedrører ydelser eller opgaver, som slet ikke forekommer eller kan forekomme på sygehuset. Feltet Standardens indhold giver hjælp til at forstå, hvorledes en standard kan fortolkes i forskellige typer af sygehuse eller i forskellige dele af et sygehus. I bilag 6 findes en oversigt over en række typiske situationer, hvor en standard kan anses for ikke relevant. Det anbefales, at sygehuset konsulterer IKAS, før man i øvrigt konkluderer, at en standard ikke er relevant for sygehuset. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 17 af 213

18 Akkreditering Akkrediteringsprocessen IKAS anbefaler, at sygehuse, der for første gang skal akkrediteres, gennemfører basisvurdering inden for en afgrænset tidsperiode, eksempelvis tre måneder efter at akkrediteringsstandarderne er modtaget. Formålet med basisvurderingen er at få et samlet overblik over sygehusets status i forhold til opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandardernes indikatorer. Herefter kan sygehuset iværksætte generelle tiltag og handleplaner for den videre proces. Fremgangen i de iværksatte tiltag og handleplaner kan følges ved, at sygehusene gennemfører løbende selvevalueringer af opfyldelsesgraden af indikatorerne. IKAS anbefaler, at et sygehus, der tidligere har været akkrediteret, ligeledes gennemfører en indledende basisvurdering. Denne vil imidlertid adskille sig fra basisvurderingen for nye sygehuse. En stor del af indikatorerne på trin 1 vil være opfyldt, da de svarer til indikatorer i 1. version. Der vil dog være nye krav i 2. version, som skal identificeres, og som håndteres på samme måde, som man håndterede standardsættet i første akkrediteringsrunde. Sygehusets skal derudover i anden akkrediteringsrunde sikre, at de retningsgivende dokumenter holdes ved lige, og især at der arbejdes systematisk med kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling. IKAS anbefaler, at sygehusene afholder intern survey ca. seks måneder før den eksterne survey. Intern survey er en proces, hvor personer fra andre afdelinger i sygehuset eller fra et samarbejdende sygehus gennemfører survey. Intern survey kan ses som en generalprøve på den eksterne survey og kan gøre sygehuset bevidst om relevante tiltag, der skal være på plads inden den eksterne survey. IKAS tilbyder kurser om intern survey. Tildelingen af akkrediteringsstatus baseres på en vurdering af opfyldelsen af akkrediteringsstandardernes indikatorer, som sker i form af en ekstern survey, hvor et surveyteam vurderer, om sygehuset lever op til indikatorerne. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af sygehusets arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten. Ekstern survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. Den eksterne survey vil variere i antal dage og antal surveyors alt afhængig af sygehusets størrelse, kompleksitet og antallet af matrikler. Surveyorne er udvalgt blandt erfarne fagfolk og ledere; alle har gennemgået en særlig uddannelse i IKAS for at kunne varetage opgaven. Under den eksterne survey vil en ledende surveyor koordinere opgaverne. Surveyorne vurderer indikatorerne på de fire trin i akkrediteringsstandarderne. Metoderne til vurdering er gennemgang af dokumentation, interview og observation. En nærmere beskrivelse af ekstern survey findes i Håndbog i DDKM for sygehuse, som kan tilgås på Det skal understreges, at surveyornes professionelle vurdering, baseret på egen erfaring og dømmekraft, er af central betydning, ikke mindst når betydningen eller vægten af et givet fund skal afgøres. Efter survey forelægges en surveyrapport for det uafhængige akkrediteringsnævn. Nævnet kan ændre vurderinger af indikatorer, som ikke er i overensstemmelse med vurderingsprincipperne eller etableret vurderingspraksis. På baggrund af opfyldelsen af indikatorerne træffer akkrediteringsnævnet herefter beslutning om tildelingen af akkrediteringsstatus og om indhold, form og tidsfrist for eventuel opfølgning. Yderligere information om akkrediteringsnævnet kan findes på Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus Nedenfor findes en overordnet oversigt over vurdering af indikatoropfyldelse og tildeling af akkrediteringsstatus. De udførlige kriterier er beskrevet i notatet Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 Den Danske Kvalitetsmodel... Side 18 af 213

19 Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn, som kan findes i tilknytning til Håndbog i DDKM for sygehuse på Vurderingen af sygehusets opfyldelse af kravene i DDKM foretages udelukkende på indikatorniveau, idet det er den samlede opfyldelse af indikatorerne, som danner grundlag for tildeling af akkrediteringsstatus. Surveyornes vurdering af opfyldelsen af indikatorerne sker på en firepunktsskala: Opfyldelsesgrad HELT OPFYLDT Alt er til stede Definition I BETYDELIG GRAD OPFYLDT I NOGEN GRAD OPFYLDT IKKE OPFYLDT Noget er til stede, og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet Intet er til stede, eller der foreligger kun planer I notatet er der for hvert af de fire trin en vejledning til vurdering af indikatoropfyldelsen. Der tildeles ingen selvstændig vurdering på standardniveau. Surveyrapporten er imidlertid udformet på en sådan måde, at der gives en oversigt over standarder, hvori der er indikatorer med krav om opfølgning. For at blive akkrediteret kræves, at alle indikatorer vurderes som helt opfyldt (HO) eller i betydelig grad opfyldt (BO). For otte patientsikkerhedskritiske standarder (se nedenstående tekstboks) er kravet dog, at alle indikatorer på trin 1 og trin 2 er HO. De otte patientsikkerhedskritiske standarder (markeret med # efter standardtitlen) Standard Patientidentifikation Standard Rettidig reaktion på prøvesvar Standard Lægemiddelordination Standard Lægemiddeldispensering Standard Lægemiddeladministration Standard Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Standard Sikker kirurgi Standard Hjertestopbehandling Hvis ikke alle indikatorer er HO/BO, men dette er tilfældet for mindst 85 % af indikatorerne på hvert af de fire trin, bliver sygehuset midlertidigt akkrediteret. For de otte patientsikkerhedskritiske standarder er kravet dog, at alle indikatorer på trin 1 og trin 2 er HO eller BO. Hvis sygehuset ikke lever op til disse krav, afgør akkrediteringsnævnet, om der kan tildeles status som midlertidigt akkrediteret, eller om akkrediteringen suspenderes. Det samme er tilfældet, hvis der er en standard, hvor samtlige indikatorer vurderes til ikke opfyldt (IO). Akkrediteringsnævnets afgørelse omfatter en vurdering af, om manglerne i indikatoropfyldelsen væsentligt påvirker institutionens evne til at sikre brugernes sikkerhed og lovfæstede rettigheder. Ved sikkerhed forstås her både sikkerhed mod skadevoldende hændelser og sikkerhed mod skader som følge af mangelfuld indsats fra sygehusets side. I særlige tilfælde kan akkrediteringsnævnet med en konkret begrundelse helt fratage sygehuset akkrediteringen. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 19 af 213

20 Figur 4: Oversigt over vejen fra ekstern survey til akkrediteringsstatus. Sygehuse, der modtager endelig akkrediteringsstatus som akkrediteret med bemærkninger, skal betragtes som værende akkrediteret, dog med en vis grad af efterfølgende udviklingsarbejde. Konsekvenser af midlertidig akkreditering I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var i nogen grad opfyldt (NO) eller IO (BO for de otte sikkerhedskritiske standarder). Opfølgningen kan bestå af: Indsendelse af dokumentation inden for tre måneder Fokuseret genbesøg inden for seks måneder Hvis opfølgningen fører til, at sygehuset nu lever op til kravene for at opnå akkreditering, skifter det status til akkrediteret. I modsat fald får det status som akkrediteret med bemærkninger. Konsekvenser af suspenderet akkreditering I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var NO/IO (BO for de otte patientsikkerhedskritiske standarder). Opfølgningen består af fokuseret resurvey inden for tre måneder; evt. kan der være krav om opfølgning inden for en måned ved forhold, der er særligt kritiske for brugernes sikkerhed. Alt efter resultatet af opfølgningen får sygehuset herefter status som akkrediteret, akkrediteret med bemærkninger eller ikke akkrediteret. Konsekvenser af at akkreditering ikke opnås Sygehuset kan på et senere tidspunkt efter en konkret vurdering af IKAS gennemgå en ny ekstern survey, hvor vurderingsprocessen starter forfra. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 20 af 213

21 Særlig om trin 4 Sygehuset har mulighed for at nedprioritere en vis andel af trin 4-indikatorerne. For at opnå status som akkrediteret eller akkrediteret med bemærkninger må maksimalt 50 % af relevante indikatorer på trin 4 fravælges som ikke prioriterede. Indikatorer på trin 4 er ikke relevante, såfremt den aktivitet eller ydelse, som indikatoren omhandler, ikke forekommer på sygehuset, eller hvis sygehuset lever op til de opstillede kvalitetsmål. Figur 5: Ikke prioriterede indikatorer på trin 4. Surveyrapport Efter ekstern survey får sygehuset en surveyrapport, som indeholder: En sammenfattende vurdering af sygehuset Begrundede vurderinger af alle relevante indikatorer Oversigt over standarder, hvor der er indikatorer, som vurderes til NO/BO (for de otte patientsikkerhedskritiske standarder også BO) og de dertil relaterede krav om opfølgning Sygehuset har mulighed for at gøre indsigelser mod rapporten, inden den forelægges nævnet til afgørelse om tildeling af akkrediteringsstatus og krav om opfølgning. Appel Der er mulighed for at appellere akkrediteringsnævnets afgørelser. IKAS kan give nærmere oplysninger om dette. Se også Offentliggørelse af akkreditering Akkrediteringsstatus og surveyrapporten offentliggøres og kan tilgås via og Beslutninger om mulighed for fokuseret resurvey, og den surveyrapport, der ligger til grund for denne beslutning, offentliggøres på samme måde. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 21 af 213

22 Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel IKAS er behjælpelig med arbejdet med DDKM på flere måder: Håndbog i DDKM for sygehuse På IKAS hjemmeside er der hjælp at hente til implementeringen af akkrediteringsprocessen i den elektroniske Håndbog i DDKM for sygehuse. Håndbogen indeholder anbefalinger til, hvorledes sygehuse kan arbejde med alle elementer, som er i akkrediteringsprocessen. Udbud af kurser IKAS udbyder gratis kurser til sygehuse, der arbejder med DDKM. Kurserne har til formål gennem oplæg og øvelser, at understøtte sygehusene i arbejdet med akkrediteringsprocessen. Kurserne udbydes via IKAS hjemmeside. Rådgivning fra IKAS Alle sygehuse der arbejder med DDKM får tilknyttet en navngiven rådgiver i IKAS. Rådgivningen tilbyder hjælp til forståelse af akkrediteringsstandarderne og hjælp samt anbefalinger i relation til elementerne i akkrediteringsprocessen. FAQ Alle ansatte på sygehuse, der arbejder med DDKM, kan via IKAS hjemmeside stille spørgsmål til IKAS vedrørende akkrediteringsstandarderne og akkrediteringsprocessen. De spørgsmål og svar, som IKAS finder er af generel eller principiel interesse, bliver gengivet i anonymiseret form som FAQ på IKAS hjemmeside. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 22 af 213

23 Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne Under sygehusenes arbejde med at implementere standarderne, og når de anvendes af surveyorne og akkrediteringsnævnet, kan der vise sig forståelsesmæssige vanskeligheder. IKAS vil i sådanne tilfælde vejlede om, hvordan standarden skal forstås. Disse vejledninger gøres tilgængelige for alle brugere af standarderne på følgende måder: På vil der i tilknytning til hver enkelt standard være FAQ er med relevans for standarden. En eventuel vurderingspraksis fra akkrediteringsnævnets side vil være tilgængelig på samme sted. Hvis IKAS finder, at det vil være hensigtsmæssigt, vil vigtige vejledninger ( need to know ) i særlige tilfælde blive indarbejdet i standarden i feltet Standardens indhold. IKAS vil udnytte denne mulighed restriktivt, men har på den anden side et mål om, at det væsentlige i standarden skal kunne forstås, uden at man behøver gennemlæse FAQ er eller vurderingspraksis. Alle ændringer i standarderne vil fremgå af en log på Det understreges, at der derved ikke må ske ændringer i standardens krav. Der er alene tale om vejledninger, der tjener til at bedre forståelsen af de krav, der er i standarden. Ovenstående vil betyde, at standardversionen på skal anses for at være den gældende. Versionerne i bogform kan på enkelte punkter adskille sig fra web-versionen. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 23 af 213

24 Organisatoriske standarder Ledelse Titel Virksomhedsgrundlag (1/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Indhold Sygehuset arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles grundlag for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i sygehuset. At ledere, medarbejdere og eksterne interessenter får kendskab til sygehusets værdier og mål Et virksomhedsgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver, hvad der er sygehusets hovedopgaver (mission), hvad der er visionen for fremtiden, og hvilke værdier der skal præge sygehuset. I virksomhedsgrundlaget indgår desuden en overordnet beskrivelse af de strategier, der skal føre til, at mission og vision realiseres inden for rammerne af sygehusets værdier. Elementerne i virksomhedsgrundlaget er derfor mission, vision, værdier og overordnede strategier. I indikator 2 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget gøres tilgængeligt for sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. Dette kan fx ske på sygehusets hjemmeside. I indikator 3 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget løbende skal ajourføres; behov for dette kan fx opstå ved opstart af væsentlige nye ydelser, fusioner eller lignende. Modsat de fleste andre retningsgivende dokumenter, er der her kun krav om revision inden for hver regional valgperiode, dvs. minimum hvert 4. år. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har et virksomhedsgrundlag, der definerer mission, vision, værdier og overordnede strategier. Trin 1 Indikator 2 Virksomhedsgrundlaget er tilgængeligt for sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. Trin 1 Indikator 3 Virksomhedsgrundlaget ajourføres løbende, dog mindst hvert 4. år. Trin 2 Indikator 4 Ledelsen planlægger og understøtter implementeringen af virksomhedsgrundlaget. Implementeringen inddrager alle ledelsesniveauer. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 24 af 213

25 Titel Ledelsesgrundlag (2/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger der stilles til sygehusets ledere samt den enkelte leders beslutningskompetence og referenceforhold. At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav og over forventningerne til sygehusets ledere Et ledelsesgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver placeringen af ledelsesansvar, samt referenceforhold og beslutningskompetencer i organisationen. Ledelsesgrundlaget beskriver endvidere, hvilke holdninger og værdier der ligger til grund for udøvelsen af ledelse. Ledelsesgrundlaget kan understøttes af en organisationsplan eller et organisationsdiagram. Standard Ansættelse af personale, idet ledelsesgrundlaget indeholder nogle elementer, som det vil være relevant at have med i stillings- og funktionsbeskrivelser til ledere Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag for sygehuset. Trin 2 Indikator 2 Ledelser på alle niveauer kender ledelsesgrundlaget og arbejder i overensstemmelse med dette. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 25 af 213

26 Titel Planlægning, drift og økonomi (3/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Sygehuset drives ud fra fastsatte mål og rammer inden for aktivitet, kvalitet og økonomi i overensstemmelse med sygehusets overordnede strategier. Sygehuset har systemer, der understøtter ledelsesopgaven. At sikre, at sygehusets ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitets- og kvalitetsmål. I indikator 1 er der krav om, at der er aftalt mål for aktivitet, kvalitet og økonomi. I forbindelse hermed skal sygehuset tage stilling til, hvilke ydelser der skal stilles kvalitetsmål til. Dette gælder både for ydelser, som sygehuset selv varetager og ydelser, som leveres af andre. Det kan være kliniske og administrative, eksterne tjenesteydelser som fx rengøring, billeddiagnostik, catering og varer. Kvalitetskravene er de samme uanset, hvem der leverer ydelsen. I indikator 2 er der krav om et ledelsesinformationssystem. Hermed menes, at sygehuset har systemer og processer til sikring af ledelsesinformation om aktivitet, kvalitet og økonomi, herunder sygefravær, vikarforbrug, uddannelse og forskning. Kravet er, at oplysningerne er tilgængelige; dette behøver ikke nødvendigvis ske via ét konkret informationssystem. Indikator 3 omhandler effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild. Hermed menes en indsats for at nedbringe unødigt forbrug og udgifter samt overveje arbejdsgange, der fremmer effektiv udnyttelse af personaleressourcer. I indikator 4 er der krav om en politik, der understøtter forskning og innovation. Heri skal sygehuset dels beskrive, hvordan forskning, ny viden og innovation inddrages i det daglige arbejde, samt på hvilke områder, sygehuset selv initierer forskning og innovation eller deltager i forskningsprojekter initieret af andre. Omfanget af dette afhænger af sygehusets størrelse og ydelser. Det er således ikke et krav, at alle mindre sygehuse selv igangsætter forskning. Indikator 5 og 8 omhandler anvendelse af formaliserede feedbacksystemer. Hermed menes, at sygehuset og de enkelte afdelinger skal forholde sig til, hvilke feedbacksystemer der anvendes, og hvordan der følges op på den modtagne feedback. Sygehuset og de enkelte afdelinger skal således forholde sig til den modtagne feedback og kunne redegøre for eventuelle initiativer på baggrund heraf. Sygehuset skal definere, hvem det anser som sine interessenter. Arbejdet med feedbacksystemer kan dokumenteres via referater for møder og/eller via ledelsesinformationssystemet. Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan være demokratisk valgte repræsentanter, brugerråd, MED-udvalg, patientvejledere, brugerundersøgelser, patientklager og rapportering af utilsigtede hændelser. Oversigter over økonomi, forbrug, aktivitet og kvalitet, nævnt i indikator 7 kan fx modtages via ledelsesinformationssystemet. Standard Virksomhedsgrundlag Standard Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 26 af 213

27 Titel Planlægning, drift og økonomi (3/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der er aftalt mål for aktivitet, kvalitet og økonomi på kort og lang sigt for sygehuset som helhed og for de enkelte afdelinger på sygehuset. Målene afspejler sygehusets overordnede strategier. Trin 1 Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer har aktuelle og valide oplysninger til at kunne følge op på målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. Trin 1 Indikator 3 Sygehuset har en strategi for at fremme effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild. Trin 1 Indikator 4 Sygehuset har en politik, der understøtter forskning og innovation, tilpasset sygehusets størrelse og opgaver. Politikken omfatter anvendelse af forskning og sygehusets egen aktive deltagelse i forskning og innovation. Trin 1 Indikator 5 Sygehuset har formaliserede feedbacksystemer, så interessenter og personale kan kommentere på sygehusets aktuelle mål, krav og resultater samt komme med forslag til udvikling og forbedring. Trin 2 Indikator 6 Ledelser på sygehus- og afdelingsniveau planlægger driften i overensstemmelse med de aftalte mål for aktivitet, kvalitet og økonomi, effektiv ressourceudnyttelse samt forskning og innovation (jf. indikator 1, 3 og 4). Trin 2 Indikator 7 Ledelser på alle niveauer modtager regelmæssigt oversigter over aktivitet, kvalitet og økonomi. Trin 2 Indikator 8 Sygehuset og de enkelte afdelinger anvender feedback modtaget via formaliserede feedbacksystemer. Trin 3 Indikator 9 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. Trin 4 Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede mål for aktivitet, kvalitet og økonomi. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 27 af 213

28 Titel Datasikkerhed (4/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehusets datasikkerhed er i overensstemmelse med lovgivningen og sygehusets behov. At sikre fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang til relevant brug af data Datasikkerhed omfatter metoder og forholdsregler til beskyttelse af lagrede data og computerprogrammer mod fejl, virus og uautoriseret brug. Ansvaret for datasikkerhed påhviler i de fleste tilfælde it-afdelinger. Standarden indgår i vurderingsgrundlaget ved akkreditering også i tilfælde, hvor opgaven løses af en central organiseret it-afdeling. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) g) Drift og vedligehold af datasikkerhed Brugeradministration Forholdsregler for at forhindre og detektere uretmæssig adgang Backupprocedurer Minimering af risiko for systemnedbrud Etablering af nødprocedure ved systemnedbrud Kontrol af nødprocedurer Ad c) Dette omhandler sygehusets brug af logningsprocedurer og logningslister. Sygehuset skal således tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres backup og kontrol af nødprocedurer, der sikrer tilgængelighed af relevante data ved systemnedbrud. Der skal ligeledes tages stilling til, hvor og hvordan kontrollen dokumenteres. Standard Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Standard Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for datasikkerhed. Retningslinjerne tager udgangspunkt i en risikovurdering. Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer. Trin 3 Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Trin 4 Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i backupprocedurer eller i nødprocedurer for systemnedbrud, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer 1. Informationssikkerhed - vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 25. februar 2008 Den Danske Kvalitetsmodel... Side 28 af 213

29 Titel Datasikkerhed (4/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse 2. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger (persondataloven) med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med eventuelle senere ændringer 4. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 29 af 213

30 Titel Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset inddrager systematisk borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer. At sikre, at udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer sker med inddragelse af borgerne. Denne standard omhandler konkret inddragelse af borgerne i udviklingen af kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer; altså, hvorledes sygehuset indhenter borgernes synspunkter om, hvordan kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer kan videreudvikles. I denne sammenhæng omfatter borgere både nuværende patienter og pårørende samt andre personer, der har interesse i sygehusets ydelser og kvaliteten af disse. Borgerne kan fx inddrages via løbende indsamling af idéer, brugerråd, møder med patientrepræsentanter mm. Indsatsen for at inddrage borgerne tager udgangspunkt i en politik (indikator 1), som beskriver sygehusets overordnede mål, og hvorledes sygehuset arbejder for at nå målene. I politikken beskrives strukturer og rammer for at sikre borgerinvolvering. Endvidere angives konkrete metoder, som sygehuset vil anvende. Standard Planlægning, drift og økonomi Standard Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer Standard Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for inddragelse af borgere. Trin 2 Indikator 2 Borgerne inddrages i overensstemmelse med sygehusets politik. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 30 af 213

31 Kvalitets- og risikostyring Titel Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Standard Formål Indhold Sygehuset har en kvalitetspolitik og -organisation, der fastlægger rammerne for kvalitets- og risikostyring. At sikre og udvikle: kvaliteten som en integreret del af sygehusets drift på alle niveauer patientsikkerhedskulturen Denne standard sætter den overordnede ramme for sygehusets arbejde med kvalitets- og risikostyring. Kvalitetspolitikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) Beskrivelse af kvalitetsorganisationen, herunder hvordan sygehuset sikrer ledelsesinvolvering i kvalitetsarbejdet Synliggørelse af hvorledes kvalitetspolitikken understøtter virksomhedsgrundlaget Indsatsen for at fremme en kvalitets- og patientsikkerhedskultur Kompetenceudvikling inden for kvalitetsområdet Beskrivelse af hvordan ny evidensbaseret viden, forskningsresultater og anden udvikling inddrages i kvalitetsarbejdet Detaljeringsgrad og omfang af kvalitetspolitikken kan variere alt efter sygehusets størrelse og opgaver. Kvalitetsorganisationen tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og overvågningen af kvalitetspolitikken. Det vil være hensigtsmæssigt at inddrage patientsikkerhedsarbejdet i kvalitetsorganisationen. Størrelsen af kvalitetsorganisationen kan variere alt efter sygehusets størrelse og organisering. På et mindre sygehus kan kvalitetsorganisationen i princippet bestå af en person, eller bestå af de samme personer som ledelsesgruppen, hygiejneudvalget eller lignende udvalg. Kvalitetsorganisationen kan omfatte: et kvalitetsråd, der ledes af sygehusets øverste ledelse tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i kvalitetspolitikken Krydsreferencer Anvendelsesområde Standard Kvalitetsovervågning Standard Kvalitetsforbedring Standard Patientsikkerhed og risikostyring Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en kvalitetspolitik, der beskriver sygehusets overordnede mål og ansvar for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. Trin 1 Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et kommissorium. Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af kvalitetspolitikken Den Danske Kvalitetsmodel... Side 31 af 213

32 Titel Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring og arbejder i overensstemmelse hermed. Trin 2 Indikator 4 Kvalitetsorganisationen arbejder i overensstemmelse med kvalitetspolitikken og sit kommissorium. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 32 af 213

33 Titel Kvalitetsovervågning (2/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Standard Sygehuset dokumenterer og overvåger kvalitet og patientsikkerhed i overensstemmelse med nationalt, regionalt og lokalt fastlagte krav. Kvalitetsdata vedrørende sygehusets ydelser offentliggøres. Formål At sikre et datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed At borgerne og andre interessenter har adgang til information om kvaliteten af de ydelser, som sygehuset leverer Indhold Denne standard sætter den overordnede ramme for implementeringen af trin 3 for hele standardsættet. Krydsreferencer Kvalitetsovervågningen tager udgangspunkt i en plan, som dels beskriver sygehusets deltagelse i de nationale kvalitetsmonitoreringsprogrammer, dels beskriver lokale og regionale tiltag, der iværksættes på sygehuset. Planen udarbejdes med henblik på at støtte de mål, der er beskrevet i sygehusets kvalitetspolitik. Planen understøtter den konkrete kvalitetsovervågning, der beskrives i andre standarder. Planen kan understøttes af planer på afdelingsniveau. I denne standard vurderes sygehusets overordnede plan. I indikator 8 kræves, at mønstre og tendenser rapporteres til relevante ledelsesniveauer. Ved mønstre forstås forhold, der kan ses, når data gennemgås på tværs. Det kan fx være, at der er problemer med flere aspekter af kvaliteten på en given afdeling, eller at der er problemer med en proces, der overvåges i flere forskellige kontekster, fx smertevurdering Ved tendenser forstås udvikling over tid Standard Planlægning, drift og økonomi Standard Kvalitetspolitik og organisation Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en plan for dokumentation og monitorering af områderne, der er beskrevet i sygehusets kvalitetspolitik. Monitoreringen omfatter som minimum følgende: a) b) c) d) e) Klinisk kvalitet Organisatorisk kvalitet Patientoplevet kvalitet Utilsigtede hændelser Datakvalitetssikring (database- og datakomplethed) Monitoreringen omfatter som minimum de nationale monitoreringsprogrammer, der nævnes i bilag 2. Trin 2 Indikator 2 Sygehuset indberetter til de nationale monitoreringsprogrammer i overensstemmelse med planen. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 33 af 213

34 Titel Kvalitetsovervågning (2/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Trin 2 Indikator 3 Sygehuset samarbejder med Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) om at sikre kvaliteten af data, der indberettes til de kliniske kvalitetsdatabaser. Trin 2 Indikator 4 Sygehuset indsamler data vedrørende lokalt bestemt kvalitetsovervågning i overensstemmelse med planen. Data analyseres og vurderes. Trin 2 Indikator 5 Sygehuset overvåger opfyldelsen af servicemål fastsat i nationale aftaler, i kontrakter eller på overordnet niveau i koncernen (regionen). Hvis der ikke er eksternt fastsatte servicemål, fastsætter sygehuset selv sine servicemål. Data analyseres og vurderes. Trin 2 Indikator 6 Sygehuset sikrer kvaliteten af data, der indberettes til de nationale sundhedsregistre, herunder Landspatientregisteret, Dødsårsagsregistret, Register over anvendelse af tvang i psykiatrien samt IVF-registret. Trin 2 Indikator 7 Sygehuset offentliggør kvalitetsresultater, enten selv eller via sin deltagelse i de nationale monitoreringsprogrammer. Trin 3 Indikator 8 Sygehuset rapporterer mønstre og tendenser i de monitorerede områder til relevante ledelsesniveauer. Mønstre og tendenser observeret på nationalt niveau inddrages, hvor det er relevant. Trin 4 Indikator 9 De rapporterede mønstre og tendenser anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret. 1. Rammebeskrivelse for anvendelse af kvalitetsdata fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 34 af 213

35 Titel Kvalitetsforbedring (3/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Standard Formål Indhold Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. At sikre, at sygehuset ud fra den samlede kvalitetsovervågning prioriterer indsatsområder viden om forbedringsmuligheder omsættes til kvalitetsforbedringer der sker en kontinuerlig kvalitetsudvikling af sygehusets processer og ydelser Denne standard omhandler sygehusets planlægning og gennemførelse af en systematisk indsats for at forbedre kvaliteten. Standarden sætter således den overordnede ramme for implementeringen af trin 4 for hele standardsættet. Den beskriver ligeledes nogle overordnede krav til tiltag og handleplaner, som ikke nævnes i de enkelte standarder. Det forudsættes ikke, at den overordnede proces fastlægger alle detaljer i kvalitetsforbedringsarbejdet; men den sætter rammerne også for det forbedringsarbejde, der gennemføres i sygehusets enkelte afdelinger. Ved kontinuerlig kvalitetsudvikling forstås, at der på baggrund af kvalitetsovervågningsdata prioriteres og gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten eller fastholde et højt kvalitetsniveau; at effekten af tiltagene vurderes, og at der herefter tages stilling til, om der skal gennemføres nye tiltag. Denne proces fortsætter som stadigt gentagne gennemløb af kvalitetscirklen. Kvalitetsforbedringer iværksættes ikke alene på baggrund af konstaterede kvalitetsbrist, men også når ny viden gør det muligt at øge kvalitetskravene. I indikator 1 er der krav om, at ledelsen på det enkelte sygehus skal prioritere, hvor der skal iværksættes tiltag. Prioriteringen sker på baggrund af et samlet billede af kvaliteten på sygehuset og en vurdering af betydningen af identificerede kvalitetsbrister. I prioriteringen indgår også viden og data om gode resultater på andre sygehuse. Betydningen vurderes i forhold til lov- og aftalekrav, sygehusets kvalitetsmål, nationale og regionale kvalitetsmål, og risikoen for personskade. For de prioriterede områder iværksættes tiltag, der beskrives i handleplaner (indikator 2 og 4). Der er ikke i DDKM specifikke krav til, hvordan en handleplan skal udformes. Omfang og detaljeringsgrad tilpasses i forhold til den konkrete kontekst. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en proces for prioritering af inden for hvilke områder, der skal iværksættes tiltag for at opnå kvalitetsforbedringer. Trin 1 Indikator 2 Sygehuset har en proces for udarbejdelse og gennemførelse af handleplaner på de prioriterede områder. Handleplanerne beskriver: a) Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes Den Danske Kvalitetsmodel... Side 35 af 213

36 Titel Kvalitetsforbedring (3/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring b) c) d) e) f) Hvilke tiltag der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem der er ansvarlig for opfølgning Trin 1 Indikator 3 Sygehuset har en proces for, hvordan der følges op på de iværksatte handleplaner. Trin 2 Indikator 4 Der foreligger handleplaner for prioriterede områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet. Trin 2 Indikator 5 Sygehuset følger op på, om de iværksatte handleplaner gennemføres som planlagt. Trin 3 Indikator 6 Sygehuset overvåger løbende, om de iværksatte handleplaner har den tilsigtede effekt. Trin 4 Indikator 7 Resultater fra overvågningen af effekten af de iværksatte handleplaner anvendes ved fastsættelsen af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde. Referencer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 36 af 213

37 Titel Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Standard Formål Indhold Sygehuset fremmer sikkerheden og forebygger skader på patienter. Indsatsen omfatter både, at sygehuset identificerer og forebygger risici og skader, samt at sygehuset drager læring af indtrufne utilsigtede hændelser. At fremme en sikkerhedskultur, hvor der skabes læring og forbedringer på baggrund af en systematisk tilgang til risikostyring fremme sikkerheden på sygehuset begrænse risikoen for utilsigtede hændelser og skader for patienter Denne standard sætter den overordnede ramme for sygehusets arbejde med patientsikkerhed og risikostyring. Risikostyring defineres her som de konkrete tiltag, der gøres for at identificere, vurdere, begrænse og forbygge skade og risiko for skade med henblik på at opnå en øget patientsikkerhed. Utilsigtede hændelser er en af informationskilderne, der anvendes ved risikostyring; en anden er risikovurdering. Risikovurdering defineres her som en systematisk måde at identificere og behandle risikofaktorer og usikkerhed på som led i en helhedsbetragtning. DDKM stiller ikke krav om, at risikovurdering og risikostyring skal foregå efter en bestemt metode. Politikken for patientsikkerhed og risikostyring i indikator 1 beskriver opgaver, mål, midler og ansvar, herunder som minimum: a) b) c) d) Sygehusets overordnede mål og tiltag for risikostyring, samt hvorledes indsatsen prioriteres, herunder udvælgelse af risici, der gøres til genstand for en særlig vurdering og indsats Hvorledes rapporterede utilsigtede hændelser analyseres og håndteres, herunder at udvalgte hændelser analyseres dybdegående Hvorledes sygehuset håndterer utilsigtede hændelser på tværs af sektorgrænser Hvorledes læring fra utilsigtede hændelser, inklusive nærved-hændelser uddrages, udbredes og anvendes Utilsigtede hændelser skal rapporteres i overensstemmelse med kravene i lovgivningen. Sygehuset skal derudover, jf. punkt d) anvende rapporterne til læring, som kan føre til forbedret patientsikkerhed. Der følges op på besluttede tiltag. I punkt b) kræves, at sygehuset skal analysere udvalgte hændelser dybtgående. Sygehuset fastsætter selv kriterier for, hvilke hændelser der analyseres dybdegående, ligesom de selv vælger analysemetoden. DDKM stiller ikke krav om en bestemt metode. I indikator 8 er der krav om, at sygehuset følger op på effekten af iværksatte tiltag til risikostyring. DDKM foreskriver ikke en bestemt metode til dette. Krydsreferencer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 37 af 213

38 Titel Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for patientsikkerhed og risikostyring. Politikken beskriver risikostyring og indsatsen for at rapportere og lære af utilsigtede hændelser, inklusive nærved-hændelser. Endvidere beskrives, hvorledes tværsektorielle hændelser håndteres. Trin 1 Indikator 2 Sygehuset beskriver og begrunder, hvilke risici der gøres til genstand for en særlig vurdering og indsats. Trin 2 Indikator 3 Sygehuset gennemfører risikovurderinger af de udvalgte risici, jf. indikator 2 og iværksætter tiltag på baggrund af analyserne. Trin 2 Indikator 4 Ledere og medarbejdere har viden om rapportering af utilsigtede hændelser og anvender rapporteringssystemet. Patienter og pårørende informeres om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Trin 2 Indikator 5 Sygehuset analyserer de rapporterede utilsigtede hændelser og nærvedhændelser og har et system til at anvende læringen af hændelserne. Dette gælder både hændelser rapporteret af sundhedspersoner og af patienter og pårørende. Trin 2 Indikator 6 Udvalgte utilsigtede hændelser analyseres dybdegående. Trin 2 Indikator 7 Sygehuset rapporterer og analyserer hændelser på tværs af sektorgrænser. Trin 3 Indikator 8 Sygehuset overvåger effekten af konkrete iværksatte tiltag til risikostyring og forbedring af patientsikkerheden. Trin 4 Indikator 9 Resultater fra overvågningen af effekten anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 58, 59, 60 og 61 - Sundhedsloven med eventuelle med senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. med eventuelle med senere ændringer 3. Vejledning nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. med eventuelle med senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 38 af 213

39 Titel Patientidentifikation (5/8) # Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Standard Formål Indhold Der foretages patientidentifikation forud for enhver sundhedsaktivitet At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Ifølge Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet skal der som hovedregel foretages patientidentifikation forud for enhver handling rettet direkte mod patienten, fx uddeling/indgift af medicin, blodprøvetagning, billeddiagnostisk undersøgelse, anæstesi og operation. Sygehuset eller afdelingen må ud fra ydelser og patientgrupper tage stilling til, hvordan patientidentifikation håndteres. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) Kriterier for identifikation af en patient Procedurer og metoder til at identificere en patient Hvornår identitetsbånd med navn og CPR-nummer anvendes Hvornår identifikation skal foretages Ansvar for identifikation Forholdsregler, når en patient ikke umiddelbart kan identificeres, fx anvendelse af erstatningscpr-numre. Under punkt b) beskrives også forholdsregler, når en patient ikke selv kan identificere sig entydigt, fx børn, patienter med sproglige vanskeligheder eller patienter, der er inhabile som følge af medicinpåvirkning, psykisk lidelse, bevidsthedssvækkelse eller bevidstløshed. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patientidentifikation. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, som fastlægger metode og ansvar for at sikre korrekt sideangivelse i overensstemmelse med henvisning forud for billedoptagelse. Trin 2 Indikator 3 Personalet ved, hvornår patientidentifikation skal foretages. Trin 2 Indikator 4 Patienter bliver identificeret i henhold til den beskrevne procedure og metode. Trin 2 Indikator 5 Korrekt side og sideangivelse sikres ved billedoptagelse i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 39 af 213

40 Referencer 1. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet Den Danske Kvalitetsmodel... Side 40 af 213

41 Titel Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Der drages omsorg for patienter, pårørende og personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse. At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel behandling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og/eller psykiske mén samt sociale konsekvenser efter en utilsigtet hændelse. Omsorgen for patienter og eventuelle pårørende, der har været udsat for en fejl eller utilsigtet hændelse, kan bestå i at informere om, hvad der gik galt og eventuelt hvorfor, hvilke konsekvenser det har, eventuelle ændringer for patientens fremadrettede prognose, samt hvilke muligheder patienten har for behandling. Det er ligeledes vigtigt at informere patienten og pårørende om erstatnings- og klagemuligheder. Omsorg for personale, som har været involveret i en utilsigtet hændelse, kan bl.a. ske ved gennemgang af hændelsesforløbet og det videre forløb for patienten samt information om eventuel videre sagsgang. Standard Patientklager og patientskadeerstatningssager. Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omsorg og eventuel behandling til patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse. Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 7. november 2011, 1, 23 og 45 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 21. december 2006, 2, om regionale patientkontorers opgaver og funktioner med eventuelle senere ændringer 3. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt - dialog og samarbejde med patienters pårørende 4. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 41 af 213

42 Titel Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset behandler og følger op på patientklager og patientskadeerstatningssager. At sikre sagsbehandlingen af patienters og pårørendes klager At indsamle viden om patientklager og patientskadeerstatningssager til læring i sygehuset Patientklager omfatter både mundtlige og skriftlige klager fra patienter, pårørende og andre interessenter. Sygehuset har pligt til at informere patienter og eventuelle pårørende om klage- og erstatningsmuligheder. Retningslinjerne i indikator 1 om håndtering af mundtlige og skriftlige klager beskriver som minimum følgende: a) b) Procedure for håndtering af klager, der håndteres internt Procedure for håndtering af klager, der håndteres af Patientombuddet og/eller Det Psykiatriske Patientklagenævn I indikator 3 er der krav om, at sygehuset har en fastlagt proces for analyse og formidling af læring ved patientklager og patientskadeerstatningssager. Denne proces indeholder: a) b) Analyse og identifikation af hændelsesårsager Principperne for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring Sygehuset skal tage stilling til, hvor mange sprog informationsmaterialet i indikator 4 skal oversættes til. Det kan afhænge af sygehusets optageområde. I indikator 7 er der krav om opgørelse og analyse af patientklager og patientskade-erstatningssager. Der stilles ikke specifikke krav til, hvordan og med hvilken metode denne opgørelse og analyse skal foretages; det afgør sygehuset selv. Sygehuset skal ligeledes tage stilling til, hvordan læring mest hensigtsmæssigt udbredes i organisationen. Standard Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Standard Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering af mundtlige og skriftlige klager fra patienter, pårørende og andre interessenter. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af patientskadeerstatningssager. Trin 1 Indikator 3 Sygehuset har en fastlagt proces for analyse og formidling af læring ved patientklager og patientskadeerstatningssager. Trin 1 Indikator 4 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klageog erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende lovgivning. Trin 2 Indikator 5 Patientklager håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 42 af 213

43 Titel Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Trin 2 Indikator 6 Patientskade-erstatningssager sagsbehandles i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 3 Indikator 7 Der foreligger dokumentation for opgørelse og analyse af patientklager og patientskade-erstatningssager. Analyserne anvendes til læring i organisationen. Trin 4 Indikator 8 Analyserne anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 7. november 2011, 1, 23 og 45 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, afsnit III om patienters retsstilling - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 21. december 2006, 2, om regionale patientkontorers opgaver og funktioner med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr af 12. december 2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 43 af 213

44 Titel Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset indsamler systematisk oplysninger om patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer med sygehuset og bruger denne information til at udvikle kvaliteten af sygehusets ydelser. At understøtte, at udvikling og tilrettelæggelse af sygehusets ydelser kan ske med inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser, ønsker, forventninger og behov. Denne standard sætter den overordnede ramme for sygehusets inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer. Patienter og pårørendes oplevelser, ønsker, forventninger og behov kan vedrøre både udbuddet af ydelser, den måde, ydelserne leveres på, og kvaliteten i de leverede ydelser. Standarden kræver ikke, at alle ønsker og forventninger tilgodeses. I indikator 1 er der krav om en plan for, hvordan patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer med sygehuset, inddragelse i udvikling af sygehusets ydelser og kvalitet. Planen skal omfatte, at sygehuset som minimum deltager i de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser. Sygehuset skal desuden forholde sig til, hvordan det kan supplere ovenstående med yderligere aktiviteter til inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer, fx ved lokale spørgeskemaundersøgelser, fokusgruppeinterviews, telefonkontakt eller etablering af dialogfora. Dette kan planlægges lokalt eller regionalt. DDKM stiller ikke specifikke krav til den valgte metode Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en plan for inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer med sygehuset. Planen omfatter deltagelse i de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser, samt hvordan dette suppleres med andre lokale eller regionale aktiviteter. Trin 2 Indikator 2 Lokale og regionale aktiviteter gennemføres i overensstemmelse med planen. Trin 3 Indikator 3 Data indsamlet ved de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser og ved lokale eller regionale aktiviteter analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 4 De indsamlede data anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 44 af 213

45 Dokumentation og datastyring Titel Dokumentstyring (1/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Standard Formål Indhold Sygehuset har en proces for udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter. At sikre, at: sygehusets dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer dokumenterne entydigt kan identificeres, og at udgåede dokumenter kan genfindes i arkiveringsperioden Denne standard sætter den overordnede ramme for dokumentstyring og omhandler styring af sygehusets retningsgivende dokumenter. Dette inkluderer de retningsgivende dokumenter, der er krævet i akkrediteringsstandardernes trin 1, men inkluderer også dokumenter med tilsvarende funktion, som ikke er oprettet som følge af specifikke krav i DDKM s akkrediteringsstandarder. Håndtering af patientjournaler er ikke omfattet af denne standard. Et dokumentstyringssystem kan indeholde andre typer dokumenter, fx regnskaber og mødereferater, men håndteringen af disse dokumenter vurderes ikke ved akkreditering efter DDKM. Ved udarbejdelse af de retningsgivende dokumenter kan der med fordel anvendes fælles skabeloner. De retningsgivende dokumenter skal indeholde følgende: Formål Anvendelsesområde Gyldighedsperiode og tidsramme for revision Opdatering af politikker, retningslinjer og instrukser ved behov - dog mindst hvert 3. år Dokumenterne kan inddeles i indbyrdes, hierarkiske niveauer: 1. Politikker og strategier, der på det strategiske niveau beskriver sygehusets overordnede mål, og hvordan organisationen arbejder på at nå målene 2. Retningslinjer, der beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af opgaver 3. Instrukser, der på baggrund af en retningslinje beskriver specifikke anvisninger til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver Der kan findes retningsgivende dokumenter, der ikke naturligt kan indplaceres i dette hierarki. Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) Ansvar for sikring af dokumentstyringen b) Afgrænsning af dokumenter, der indgår i dokumentstyringen. Som minimum omfattes politikker og retningslinjer med relation til standarder i DDKM. Den præcise afgrænsning af, hvilke hierarkiske niveauer, der omfattes, defineres lokalt c) Tilgængelighed af dokumenter, herunder hvordan tilgængelighed af dokumenter af kritisk betydning for patientbehandlingen sikres ved nedbrud af dokumenthåndteringssystemer d) Historik for dokumenter og versionsstyring Den Danske Kvalitetsmodel... Side 45 af 213

46 Titel Dokumentstyring (1/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Krydsreferencer e) f) Arkiveringsperioder gældende for de forskellige dokumenttyper i henhold til gældende regler Forholdsregler til sikring mod utilsigtet brug af ugyldige dokumenter Et dokumentstyringssystem vil oftest være elektronisk men behøver ikke være det, ligesom det kan bestå af flere systemer. I forbindelse med dokumentstyring er det vigtigt, at sygehuset har en proces for versionsstyring (jf. punkt d), ikke mindst ved udprintning af dokumenter. Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en proces, der sikrer udarbejdelse og godkendelse af retningsgivende dokumenter. Trin 1 Indikator 2 Sygehuset har retningslinjer for dokumentstyring. Trin 2 Indikator 3 Retningsgivende dokumenter udarbejdes og godkendes efter den fastlagte proces. Trin 2 Indikator 4 Sygehuset anvender et dokumentstyringssystem i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 2 Indikator 5 Ledere og medarbejdere ved, hvor de kan finde relevante retningsgivende dokumenter. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 46 af 213

47 Titel Patientjournalen (2/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle patienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgængelig, og som indeholder alle relevante data om patienten. At sikre, at patientjournalen: indeholder de elementer, der fremgår af lovgivningen understøtter den kliniske beslutningsproces fremmer kontinuiteten i patientforløbet Patientjournalen omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, fx lægejournal, sygeplejejournal, registreringsskemaer, røntgenbilleder, epikriser mm. Lovgivningen stiller detaljerede krav om indholdet af patientjournalen. Denne standard omhandler overordnede krav til journalføring. I flere af de generelle patientforløbsstandarder stilles specifikke krav til, hvad der skal dokumenteres i den enkelte patientjournal. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) Hvem der er bemyndiget til at notere i patientjournalen Krav til tidsrammer for ajourføring Krav til fælles anvendelse af forkortelser og symboler Principper for journalføring, herunder rettelser Sammenhæng til it-systemer, der er en del af journalen Anvendelse af fælles skabeloner for hyppigt anvendte, patientrelaterede dokumenttyper De fælles skabeloner kan være fx medicin-, væske-, observations- og INRskemaer. Standard Allergi og intolerans Standard Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Alle afdelinger der er involveret i behandling af patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de grundlæggende principper for journalføring. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for patientjournalen, hvori det er angivet, hvilke specifikke data og informationer der skal dokumenteres i patientjournalen. Trin 2 Indikator 3 Den enkelte patientjournal indeholder relevant dokumentation. Trin 2 Indikator 4 Den enkelte patientjournal er ajourført. Trin 2 Indikator 5 Den enkelte patientjournal er lettilgængelig. Trin 2 Indikator 6 Hvis der forekommer håndskrevne notater i patientjournaler, er disse daterede og underskrevne. Trin 3 Indikator 7 Sygehuset har mål for kvaliteten af journalføringen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 8 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af journalføringen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde Den Danske Kvalitetsmodel... Side 47 af 213

48 Titel Patientjournalen (2/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Referencer den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse 877 af 4. august 2011, kap. 6, om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.) med eventuelle senere ændringer 4. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 5. Vejledning nr af 16. marts 2006 om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 6. Vejledning nr af 16. marts 2004 om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) Den Danske Kvalitetsmodel... Side 48 af 213

49 Titel Allergi og intolerans (3/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Standard Formål Indhold Oplysninger om patientens kendte allergi og intolerans registreres systematisk i en kendt og umiddelbart tilgængelig del af patientjournalen. At sikre, at der i behandlingen af patienten tages højde for eventuel allergi og/eller intolerans At forebygge utilsigtede hændelser på baggrund af allergi og intolerans Allergi defineres som en overfølsomhedsreaktion, der udløses af en immunologisk sygdomsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker sig fra lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner. Intolerans defineres som en ikke-allergisk overfølsomhed og kan beskrives som mangel på evne til at tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) Hvor og hvornår allergi dokumenteres i patientjournalen Hvad dokumentationen indeholder Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendte allergier Procedure for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om allergi videregives til alle, der har brug for at kende disse. Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) Hvor og hvornår intolerans dokumenteres i patientjournalen Hvad dokumentationen indeholder Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendt intolerans Procedurer for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om intolerans videregives til alle, der har brug for at kende disse. Jf. punkt d) skal det sikres, at relevante fagpersoner, som ikke har adgang til patientjournalen, får oplysninger, fx information om fødevareallergier til køkkenet. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt allergi. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt intolerans. Trin 2 Indikator 3 Kendt allergi og intolerans dokumenteres i patientjournalen. Trin 2 Indikator 4 Kendt allergi og intolerans videregives til relevante fagpersoner. Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 49 af 213

50 Titel Allergi og intolerans (3/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) med eventuelle senere ændringer 3. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser Den Danske Kvalitetsmodel... Side 50 af 213

51 Titel Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert. At sikre: Beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme data Fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på området Denne standard omhandler håndtering af alle former for personhenførbare data om patienter, pårørende, donorer og personale. Personhenførbare data i forhold til patienten er fx elektronisk opbevarede data, papirjournaler, røntgenbilleder, laboratoriedata, samt oplysninger, der vises på tavler og skærme. Personhenførbare data om personalet er fx personalesager, men kan også være fx videoovervågning af rum og optagelser af personalet. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) Præcisering af reglerne fortrolighed og tavshedspligt Indhentning og videregivelse af oplysninger Tilgængelighed af information Opbevaring af og adgang til personhenførbare data Arkiveringsperiode for personhenførbare data i henhold til lovgivningen Destruktion af personhenførbare dokumenter og data. Ved personhenførbare data i forhold til patienten skal man være opmærksom på tavshedspligt og samtykke til videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger. Standard Datasikkerhed Standard Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer. Standard Informeret samtykke Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sikkerhed, fortrolighed og tilgængelighed af personhenførbare data. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for arkiveringsperioder og destruktion af personhenførbare data. Trin 2 Indikator 3 Personhenførbare data opbevares sikkert og fortroligt. Dette omfatter både under normale forhold og i forbindelse med interne beredeskabshændelser, fx brand og oversvømmelse. Trin 2 Indikator 4 Personhenførbare data arkiveres og destrueres i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 3 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 51 af 213

52 Titel Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger (Persondataloven) med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.) med eventuelle senere ændringer 4. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 5. Vejledning nr af 16. marts 2006 om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 6. Vejledning nr af 16. marts 2004 om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 7. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med eventuelle senere ændringer 8. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med eventuelle senere ændringer 9. Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet 25. februar Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 52 af 213

53 Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Titel Ansættelse af personale (1/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset har en fastlagt proces for ansættelse af personale. At sikre, at sygehuset ansætter personale med en relevant kompetenceprofil i forhold til opgaverne ledere og medarbejdere har fyldestgørende stillings- og funktionsbeskrivelser Denne standard omhandler processen fra, det besluttes at ansætte en ny leder eller medarbejder, til man har udvalgt og ansat en person. Sygehuset kan i ansættelsespolitikken skelne mellem ansættelse af fast personale, vikarer og konsulenter, ligesom der kan differentieres mellem forskellige faggrupper. Politikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Krav om stillings-/funktionsbeskrivelse med angivelse af ansvarsområde, opgaver, kompetence- og uddannelseskrav Ansættelsesprocedure Vurdering af ansøgere, herunder hvordan formelle kvalifikationskrav (fx autorisations- og uddannelsesbevis) kontrolleres Ansættelsesproceduren kan ad punkt b) omfatte følgende: Regler for annoncering Skriftlig bekræftelse på ansøgningen Udvælgelsesprocedurer, herunder afholdelse af ansættelsessamtaler Skriftlig meddelelse til den udvalgte ansøger og afslag til de øvrige ansøgere Ansættelsesbrev til udvalgte ansøger med oplysninger om ansættelsens vilkår og betingelser inden tiltrædelsesdatoen Standard Ledelsesgrundlag, idet ansættelse af ledere skal være i overensstemmelse med ledelsesgrundlaget Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for ansættelse af personale. Trin 2 Indikator 2 Ledere med ansættelseskompetence og medarbejdere, der deltager i ansættelsesprocessen, arbejder systematisk efter politikken Trin 2 Indikator 3 Der foreligger fyldestgørende stillings- og funktionsbeskrivelser. Trin 2 Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender deres stillings- og funktionsbeskrivelse. Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af ansættelsesprocessen og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 53 af 213

54 Titel Ansættelse af personale (1/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af ansættelsesprocessen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse nr. 81. af 3. februar 2009 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og funktionærer (Funktionærloven) med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 54 af 213

55 Titel Introduktion af nyt personale (2/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Standard Formål Indhold Sygehuset har en fastlagt proces for introduktion af nyt personale. At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationen, opgaver og krav på sygehuset. Denne standard omhandler introduktionsperioden, der defineres som perioden fra en ny leder eller medarbejder er ansat, til vedkommende har været i organisationen i en periode, der fastsættes af ledelsen. Uanset om sygehuset ansætter fast personale, vikarer eller konsulenter, skal disse gennemgå et introduktionsprogram (indikator 1). Dette kan være afpasset efter disse kategorier, ligesom der kan differentieres mellem forskellige faggrupper. Det enkelte introduktionsprogram tilpasses den nyansattes behov og opgaver. Ledelsen fastsætter, hvad introduktionsprogrammet konkret indeholder. Det kan fx indeholde følgende: a) b) c) d) e) Sygehusets organisatoriske opbygning, herunder MED-systemet og arbejdsmiljø Relevante overordnede retningsgivende dokumenter Relevant lovgivning Introduktion til den nyansattes opgaver og funktioner Undervisning i: Beredskabsplanen, jf. standard Beredskabsplan Planen for interne beredskabshændelser og brandbekæmpelse, jf. standard Interne beredskabshændelser Hjertestopbehandling, jf. standard Hjertestopbehandling. Inden for introduktionsperioden skal nyt fastansat personale evalueres i forhold til fx kompetencer og opgavevaretagelse (indikator 2 og 4). Dette kan fx ske ved en opfølgningssamtale. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har et opdateret introduktionsprogram for nyt personale. Introduktionsprogrammet indeholder både introduktion til sygehuset generelt og til den afdeling, personalet er tilknyttet. Trin 1 Indikator 2 Sygehuset har en proces for evaluering af nyt fastansat personale inden for introduktionsperioden. Trin 2 Indikator 3 Nyt personale deltager i introduktionen. Trin 2 Indikator 4 Nyt fastansat personale evalueres i overensstemmelse med sygehusets proces. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 55 af 213

56 Titel Introduktion af nyt personale (2/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af introduktionen af nyt personale, som inkluderer mål for indholdet og gennemførelsen af introduktionen, og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af introduktionen af nyt personale. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse nr af 7. december 2007 om forvaltningsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 81 af 3. februar 2009 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og funktionærer (Funktionærloven) med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004, 18 om arbejdets udførelse med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 56 af 213

57 Titel Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Standard Formål Indhold Sygehuset har en proces for at sikre den bedst mulige anvendelse af personaleressourcer og -kompetencer. At sikre, at arbejdstilrettelæggelsen tager hensyn til faglig kvalitet, kompetencer og patienternes pleje- og behandlingsbehov. Det er en vigtig ledelsesopgave at sikre, at de personaleressourcer og kompetencer, der kræves for at løse givne behandlingsopgaver, er til stede. Hensigten med standarden er at understøtte, at den konkrete bemanding tager udgangspunkt i en kendt ledelsesbeslutning om det ønskede bemandingsniveau. Indikator 1 skal ikke tolkes som et krav om detaljerede bemandingsplaner for samtlige funktioner på sygehuset. Kravet er, at ledelsen definerer kritiske opgaver, hvor det af hensyn til kvaliteten i behandlingen er vigtigt at sikre tilstedeværelsen af bestemte ressourcer og kompetencer. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset definerer, hvilke personaleressourcer og kompetencer der skal være til stede for at løse konkrete opgaver i patientbehandlingen. Trin 1 Indikator 2 De enkelte afdelinger har metoder med henblik på bemanding i ekstraordinære situationer, hvor de ønskede personaleressourcer og kompetencer ikke er til stede eller ved spidsbelastninger. Trin 2 Indikator 3 Den daglige bemanding sker med udgangspunkt i de fastsatte rammer sygehuset har defineret. Trin 2 Indikator 4 Ekstraordinære situationer håndteres i overensstemmelse med de fastsatte metoder. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 7. september 2010 om arbejdsmiljø med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004, kap. 2, om arbejdets udførelse med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 57 af 213

58 Titel Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Standard Formål Indhold Sygehuset har en proces for uddannelse og kompetenceudvikling, som har udgangspunkt i sygehusets overordnede behov for personaleudvikling og - uddannelse. At sikre: at personalet til en hver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af sygehusets opgaver udpegning af fokusområder for udviklings- og uddannelsesbehov på sygehus-, afdelings- og individniveau Standarden omhandler alt personale, såvel fastansatte som vikarer og konsulenter. Omfanget af indsatsen for at sikre kompetencerne hos vikarer og konsulenter afpasses efter en konkret vurdering. Det kan fx være relevant at afholde medarbejderudviklingssamtaler (MUS) for medarbejdere i længerevarende vikariater. For specielle grupper kan der være etableret andre strukturer, der opfylder samme formål som MUS. I sådanne situationer behøver der ikke afholdes særskilte MUS efter sygehusets generelle principper. Dette gælder fx yngre læger i videreuddannelsesstillinger. Retningslinjerne for uddannelse og kompetenceudvikling i indikator 1 kan indeholde: a) b) c) d) Planer for kompetenceudvikling på sygehusets, afdelings- og individniveau Organiseringen af arbejdet med uddannelse og kompetenceudvikling Generelle udviklings- og uddannelsesområder med opstillede mål Fokuserede udviklings- og uddannelsesområder med opstillede mål Retningslinjerne for afvikling af medarbejderudviklingssamtaler (MUS) i indikator 2 skal indeholde tidsrammer og indhold i medarbejderudviklingssamtaler. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for uddannelse og kompetenceudvikling. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for afvikling af medarbejderudviklingssamtaler (MUS). Retningslinjerne sikrer, at kompetenceudviklingen afspejler sygehusets behov samt medarbejderens kompetencer og udviklingsønsker. Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Trin 2 Indikator 4 Ledere og medarbejder tilbydes medarbejderudviklingssamtale med faste intervaller. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 58 af 213

59 Titel Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af uddannelsen og kompetenceudviklingen af medarbejderne og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af uddannelsen og kompetenceudviklingen af medarbejderne. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 59 af 213

60 Titel Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Standard Formål Indhold Sygehuset har en procedure til at fastsætte, hvilke medarbejdere der har de fornødne kompetencer til at kunne levere kliniske ydelser forbundet med særlig risiko. Proceduren omfatter personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. At sikre, at patienter til enhver tid behandles af medarbejdere med de rette kompetencer i forhold til opgaven. Ved bemyndigelse forstås i denne standard en proces, hvor sygehuset for en række kliniske ydelser, der er forbundet med særlig risiko for patienten, fastsætter, hvem der må levere denne ydelse. Dette betyder, at disse ydelser ikke uden videre må leveres af alle de personer, der i kraft af deres uddannelse og autorisation er formelt berettigede til dette. Standarden omhandler personale, der har en autorisation, der giver ret til at udøve forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, dvs. læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer. Ved kliniske ydelser forstås i denne standard både udførelse af procedurer og beslutninger om behandlingsformer. Sygehuset definerer, hvilke kliniske ydelser, der skal omfattes af bemyndigelse. Beslutningen baseres på en risikovurdering. Sygehuset afgør, i hvilke tilfælde bemyndigelse skal ske på individuelt niveau, og i hvilke tilfælde bemyndigelse kan ske for en nærmere defineret personalegruppe (fx mellemvagt). For personale i uddannelsesstillinger vil bemyndigelse som hovedregel kunne ske med udgangspunkt i, hvor vedkommende befinder sig i uddannelsesforløbet. Bemyndigelse tager udgangspunkt i følgende data: a) b) c) d) e) f) Eksaminer Autorisationer Bevis for efteruddannelse Vurdering af konkret performance Anbefalinger Erfaringer Bemyndigelse skal ske ved nyansættelse og skal gentages med intervaller, der fastsættes af sygehuset. Dette kan fx ske i forbindelse med medarbejderudviklingssamtaler. Når sygehuset optager nye behandlingsmetoder, skal det vurderes, om der indgår ydelser forbundet med risiko for patienten, som skal leveres af personer med bemyndigelse til dette. Det skal sikres, at reglerne om bemyndigelse ikke hindrer, at en patient i en force majeure situation får den bedst mulige behandling. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 60 af 213

61 Titel Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset. Standarden finder anvendelse på personalegrupper med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, dvs. læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer. Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for bemyndigelse, der beskriver hvorledes det fastsættes, hvilke medarbejdere med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, der har de fornødne kompetencer til at kunne levere de kliniske ydelser, der defineres som forbundet med særlig risiko. Politikken sikrer, at dette for den enkelte omfattede medarbejder vurderes ved nyansættelse, og at der herefter med fastsatte intervaller sker en revurdering. Politikken beskriver, hvorledes man forholder sig, når sygehuset optager væsentlig nye behandlingsformer. Politikken beskriver, hvordan autenticiteten af den dokumentation, der ligger til grund for bemyndigelsen sikres. Trin 2 Indikator 2 Medarbejdere, der er omfattet af politikken, tildeles bemyndigelse ved ansættelsen og med de fastlagte intervaller. Trin 2 Indikator 3 Information om tildelt bemyndigelse skal være tilgængelig for sygehusets medarbejdere. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, særligt 1 stk. 3 om forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 61 af 213

62 Titel Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed sker i overensstemmelse med lovgivningens regler og dokumenteres. At sikre, at patienter til enhver tid behandles af medarbejdere med de rette kompetencer i forhold til opgaven. Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed indebærer, at visse typer af opgaver forbeholdes læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer. Disse opgaver kan, med få undtagelser, som beskrives i bekendtgørelsen (reference 1), delegeres til en medhjælp. Medhjælpen behøver ikke være en autoriseret sundhedsperson. Delegationen sker fra en person, der er autoriseret til at udføre opgaven, til en medhjælp. Delegationen kan ske i en konkret situation eller kan være generel. Det skal sikres, at reglerne om delegering ikke hindrer, at en patient i en force majeure situation får den bedst mulige behandling. Bekendtgørelsen om delegation kræver, at følgende forhold er afklaret ved enhver delegation: a) b) c) d) Den, der modtager delegationen, har de fornødne kvalifikationer Den, der modtager delegationen, får den fornødne instruktion I hvilket omfang den, der har autorisation til at udføre opgaven, skal føre tilsyn med medhjælpen Om medhjælpen kan delegere opgaven videre Standard Arbejdstilrettelæggelse Standard Uddannelse og kompetenceudvikling Disse standarder beskriver, hvorledes der generelt sikres overensstemmelse mellem en medarbejders kompetencer og arbejdsopgaver. Hele sygehuset. Sygehuset kan beslutte, at der ikke delegeres forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed på sygehuset. I så fald anses denne standard for at være ikke relevant for sygehuset. Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for delegation af sundhedsfaglige arbejdsopgaver. I politikken beskrives sygehusets overordnede principper for, hvad der kan delegeres og for, hvorledes lovgivningens krav overholdes. Trin 2 Indikator 2 Delegation foretages i overensstemmelse med sygehusets politik. Trin 2 Indikator 3 Der foreligger fortegnelser, hvoraf det fremgår, hvem der har delegation til hvad, og på hvilke betingelser. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 62 af 213

63 Titel Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr. 115 af 11. december om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) Den Danske Kvalitetsmodel... Side 63 af 213

64 Hygiejne og infektionsprofylakse Titel Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset har en hygiejnepolitik og -organisation, der fastlægger rammerne for infektionshygiejnen. At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset. Denne standard beskriver de overordnede rammer for arbejdet med infektionshygiejne. Hygiejnepolitikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) g) h) i) Beskrivelse af hygiejneorganisationen Prioriterede områder, jf. standard Kvalitetsforbedring Nationale, regionale og kontraktmæssige krav sygehuset skal overholde Sygehusets særlige prioriterede mål for forebyggelse og kontrol af nosokomielle infektioner, herunder valg af indsatsområder Krav til overvågning af nosokomielle infektioner, herunder overvågning af antibiotikaforbrug og resistensudvikling Overvågning og anmeldelse af smitsomme sygdomme Generelle infektionshygiejniske forholdsregler Kompetenceudvikling vedrørende infektionshygiejne Forebyggelse af blodoverført smitte Detaljeringsgrad og omfang af politikken kan variere alt efter sygehusets størrelse, ydelser, beliggenhed m.m. Hygiejneorganisationen i indikator 2 tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og overvågningen af hygiejnepolitikken. Størrelsen af hygiejneorganisationen kan variere alt efter sygehusets størrelse og organisering. På et mindre sygehus kan hygiejneorganisationen i princippet bestå af en person, eller bestå af de samme personer som ledelsesgruppen, kvalitetsudvalget eller lignende udvalg. Hygiejneorganisationen kan omfatte: Et hygiejneudvalg, der ledes af sygehusets øverste ledelse Tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i hygiejnepolitikken Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en hygiejnepolitik, der beskriver sygehusets overordnede mål og ansvar for infektionshygiejne. Trin 1 Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret hygiejneorganisation med et kommissorium. Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af hygiejnepolitikken og arbejder i overensstemmelse hermed. Trin 2 Indikator 4 Hygiejneorganisationen arbejder i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og sit kommissorium. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 64 af 213

65 Titel Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse nr. 277 af 14. april 2000 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv. med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 6. oktober 2006 om lægers anmeldelse af tilfælde af Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) påvist hos personer med eventuelle senere ændringer 4. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation, Statens Serum Institut Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis. Sundhedsstyrelsen. Juni Desinfektion i Sundhedssektoren. Statens Serum Institut Vejledning nr af 7. juni 2011 om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren. 9. Council Recommendation on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections (Rådshenstilling af 9. juni Råd og anvisninger om infektionsprofylakse I relation til ventilations-og respirationsudstyr i sundhedssektoren. Statens Serum Institut Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til ledelsessystemet. Dansk Standard Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard Den Danske Kvalitetsmodel... Side 65 af 213

66 Titel Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset forebygger og overvåger nosokomielle infektioner. At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) Håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme Screening for resistente bakterier, som minimum MRSA Anlæggelse og pleje af blærekateter Anlæggelse og pleje af centralt venekateter Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling Perioperativ infektionsprofylakse Herudover kan retningslinjerne beskrive håndtering af resistente bakterier, fx ESBL og sygdomsudbrud relateret til anvendelse af antibiotika, fx Clostridium difficile. Sygehuset skal tage stilling til, hvilke punkter, retningslinjerne skal indeholde samt detaljeringsgraden af retningslinjerne. Punkt a) og b) vil være relevante for alle sygehuse, mens de øvrige punkter kun vil være relevante for de, der udfører de nævnte behandlinger. Årsrapporten i indikator 8 kan fx indeholde data fra relevante kliniske databaser Hygiejnepolitik og organisation Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggelse og håndtering af nosokomielle infektioner, der er udarbejdet på baggrund af relevante nationale og internationale retningslinjer. Trin 2 Indikator 2 Udbrud af smitsomme sygdomme håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 3 Screening af resistente bakterier udføres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 4 Anlæggelse og pleje af blærekateter håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 5 Anlæggelse og pleje af centralt venekateter håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 6 Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 7 Perioperativ infektionsprofylakse håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 66 af 213

67 Titel Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Trin 3 Indikator 8 Der foreligger en årsrapport fra hygiejneorganisationen, der beskriver udbrudshåndtering af smitsomme sygdomme, screening for resistente bakterier og andre nationalt og lokalt specificerede indsatsområder udpeget i sygehusets hygiejnepolitik. Rapporten indeholder mål for sygehusets håndtering af nosokomielle infektioner. Trin 3 Indikator 9 Sygehuset følger forekomsten af nosokomielle infektioner gennem deltagelse i Landsdækkende automatiseret overvågning af sygehuserhvervede infektioner ved hjælp af elektroniske data HAI-BA. Data analyseres og vurderes. Denne indikator træder i kraft, når HAI-BA går i drift. Trin 4 Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre indsatsen mod nosokomielle infektioner. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation. Statens Serum Institut Bekendtgørelse nr. 277 af 14. april 2000 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv. med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr af 6. oktober 2006 om lægers anmeldelse af tilfælde af Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) påvist hos personer med eventuelle senere ændringer 5. Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre intravaskulære, epidurale og peritoneale. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave Råd og Anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i sundhedssektoren. Statens Serum Institut Definitioner og kodning af nosokomielle infektioner. Statens Serum Institut Definitioner på de fire hyppigste infektioner til brug ved prævalensundersøgelser, Statens Serum Institut Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til brug af intravaskulære katetre. Dansk Standard Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard Den Danske Kvalitetsmodel... Side 67 af 213

68 Titel Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse 12. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til perioperativ infektionsprofylakse. DS Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til urinvejskatetre og brug af urininkontinenshjælpemidler. DS Den Danske Kvalitetsmodel... Side 68 af 213

69 Titel Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og tekstiler. At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset. Denne standard henvender sig både til kliniske afdelinger, der selv genbehandler medicinsk udstyr til flergangsbrug samt til sterilcentraler, vaskerier og lignende. Retningslinjerne kan udarbejdes som særskilte dokumenter for hver afdeling. Det skal dog sikres, at disse er i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og eventuelle andre retningsgivende dokumenter på sygehusniveau. I indikator 2 er der krav om retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af tekstiler til flergangsbrug. Disse beskriver både håndtering og opbevaring af rene og urene tekstiler Hygiejnepolitik og organisation Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af tekstiler til flergangsbrug. Trin 2 Indikator 3 Medicinsk udstyr til flergangsbrug genbehandles i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 4 Tekstiler håndteres og opbevares korrekt i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lov nr af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 2. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for genbehandling af fleksible endoskoper. Statens Den Danske Kvalitetsmodel... Side 69 af 213

70 Titel Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Serum Institut Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen Prionsygdom. Hygiejniske forholdsregler til forebyggelse af smitte. Statens Serum Institut Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr. DS Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug. DS Den Danske Kvalitetsmodel... Side 70 af 213

71 Titel Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Håndhygiejne udføres korrekt, og der anvendes korrekt uniform. At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset. Sygehuset skal forholde sig til, hvilke konkrete krav der skal stilles til hånd- og uniformshygiejne. Dette vil afhænge af sygehusets ydelser, patienter og kontekst i øvrigt. Retningslinjernes detaljeringsgrad kan derfor variere. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) Håndhygiejne, herunder hånddesinfektion, håndvask og brug af medicinske engangshandsker Kirurgisk håndvask og hånddesinfektion Tilgængeligheden af faciliteter til håndhygiejne Information om håndhygiejne til patienter, besøgende og leverandører Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) b) Korrekt påklædning (arbejdsdragt) Brug af håndsmykker og armbåndsure Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for uniformshygiejne. Trin 2 Indikator 3 Håndhygiejne gennemføres i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 2 Indikator 4 Arbejdsdragt og anvendelse af håndsmykker og armbåndsure er i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af hånd- og uniformshygiejnen. Målene kan både være procesmål (gennemførelse af korrekte procedurer) og resultatmål (forekomst af infektioner relateret til mangler i hånd- og uniformshygiejne). Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af hånd- og uniformshygiejnen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): A summary Clean hands are safer hands. World Health Organization Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut Den Danske Kvalitetsmodel... Side 71 af 213

72 Titel Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse 3. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til håndhygiejne. DS Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren. Sundhedsstyrelsen Den Danske Kvalitetsmodel... Side 72 af 213

73 Titel Rengøring (5/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Bygninger, lokaler og inventar rengøres i overensstemmelse med fastsatte kvalitetskrav. At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset. Planerne for rengøring af sygehusets bygninger og lokaler i indikator 1 skal sikre, at der er dokumenterede krav til kvaliteten af rengøringen og til opfølgningen på kvaliteten, uanset hvem der udfører rengøringen. Planerne behøver ikke i detaljer at beskrive, hvorledes rengøringen foregår. Planerne for rengøring (indikator 1) beskriver som minimum: a) b) c) d) Hvilke kvalitetskrav, der stilles til rengøring Hvor ofte og hvordan der skal foretages kvalitetskontrol i de enkelte dele af bygningerne Særlig rengøring ved fx patienter i isolation Rengøring af operationsstuer Standard Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler. Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger planer for rengøring af sygehusets bygninger, lokaler og inventar. Trin 2 Indikator 2 Sygehusets bygninger, lokaler og inventar er rengjorte i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 3 Indikator 3 Sygehuset har mål for kvaliteten af rengøringen og overvåger løbende kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar. Kvalitetsovervågningen dokumenteres systematisk. Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af rengøringen Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation. Statens Serum Institut Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til rengøring DS Den Danske Kvalitetsmodel... Side 73 af 213

74 Beredskab Titel Beredskabsplan (1/2) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab Standard Formål Indhold Sygehusets beredskabsplan beskriver opgaver i forbindelse med eksterne beredskabshændelser, der medfører et akut patientindtag, der overskrider sygehusets forhåndenværende kapacitet. At sikre: Tilstedeværelse og/eller tilvejebringelse af tilstrækkelige materielle og personalemæssige ressourcer Aktivering af den nødvendige beslutningskompetence i tilfælde af eksterne beredskabshændelser Denne standard omfatter beredskabet ved eksterne beredskabshændelser, som kan medføre et stort patientindtag. Eksterne beredskabshændelser kan fx være større ulykker, kemikalieudslip, terrorangreb, større epidemier eller krig. Hvis sygehuset ifølge den regionale planlægning ikke har nogle opgaver i forbindelse med aktivering af sundhedsberedskabet, er standarden ikke relevant for sygehuset. Sygehusets beredskabsplan udarbejdes i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning og regionens plan for sundhedsberedskab. Detaljeringsgraden af beredskabsplanen kan afhænge af sygehusets beliggenhed, størrelse og ydelser. Sygehusets beredskabsplan i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) Opgaver, herunder modtagelse, identifikation, registrering, prioritering, undersøgelse og behandling af et større antal patienter Ledelse af beredskabshændelsen Organisation Sikring af at nødvendige ressourcer er til stede Alarmering og indkaldelse af personale Ekstraordinær overflytning til andre sygehuse eller udskrivelse til hjemmeplejen I indikator 2 er der krav om en plan for personaleuddannelse. Alle ledere og medarbejde skal i forbindelse med ansættelsen introduceres til beredskabsplanen. Sygehuset skal tage stilling til, om der er et øget kompetencebehov, og hvem der eventuelt skal tilbydes sundhedsberedskabsfaglig uddannelse. Der skal ligeledes tages stilling til, hvordan det sikres, at ledere og medarbejdere vedligeholder deres kompetencer i forhold til beredskabet. I indikator 6 er der krav om afholdelse af beredskabsøvelser. Omfanget besluttes af sygehusledelsen. Øvelser kan afholdes i samarbejde med andre sygehuse og andre aktører i sundhedsberedskabet. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig beredskabsplan, der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved eksterne beredskabshændelser. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 74 af 213

75 Titel Beredskabsplan (1/2) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab Trin 1 Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum omfatter gennemførelse af beredskabsøvelser. Trin 2 Indikator 3 Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af aktivering af beredskabsplanen. Trin 2 Indikator 4 Der foreligger en ajourført liste over indkaldelse af personale ved eksterne beredskabshændelser. Trin 2 Indikator 5 Der gennemføres personaleuddannelse i overensstemmelse med sygehusets plan. Trin 2 Indikator 6 Der afholdes beredskabsøvelser med faste intervaller. Trin 3 Indikator 7 Der udarbejdes rapporter efter faktiske beredskabshændelser og beredskabsøvelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor beredskabsplanen blev iværksat som planlagt, og hvor beredskabsøvelsen eller den faktiske hændelse viste, at planen ikke fungerede som forventet. Trin 4 Indikator 8 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i beredskabet, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Referencer 1. Vejledning nr af 1. april 2011 om planlægning af sundhedsberedskab 2. Lovbekendtgørelse nr af 7. september 2010 om arbejdsmiljø (Arbejdsmiljøloven) med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 75 af 213

76 Titel Interne beredskabshændelser (2/2) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab Standard Formål Indhold Sygehuset har en plan, der beskriver opgaver i forbindelse med interne beredskabshændelser, der medfører evakuering af patienter. At minimere risici for patienter, personale, bygninger og inventar som følge af interne beredskabshændelser. Denne standard omfatter beredskabet ved interne beredskabshændelser, som kan medføre evakuering af patienter og personale. Interne beredskabshændelser kan fx være brand, eksplosioner, kemikalieudslip, oversvømmelser, bombetrusler, samt indtrængende truende personer. I indikator 2 er der krav om en plan for personaleuddannelse. Alle ledere og medarbejde skal i forbindelse med ansættelsen introduceres til planen for interne beredskabshændelser og brandbekæmpelse. Sygehuset skal tage stilling til, om der er et øget kompetencebehov, og hvem der eventuelt skal tilbydes yderligere uddannelse. Der skal ligeledes tages stilling til, hvordan det sikres, at ledere og medarbejdere vedligeholder deres kompetencer i forhold til brandbekæmpelse. I indikator 5 er der krav om afholdelse af interne beredskabsøvelser. Sygehusledelsen skal tage stilling til indholdet af de interne beredskabsøvelser, fx brandøvelser. Omfanget og hyppigheden besluttes ligeledes af sygehusledelsen og vil afhænge af sygehusets beliggenhed, infrastruktur, ydelser m.m. samt af aftaler om opgavefordeling med de relevante myndigheder. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig plan for interne beredskabshændelser, der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved interne beredskabshændelser. Planen for interne beredskabshændelser ajourføres ved ændringer, der påvirker planen. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum sikrer medarbejdernes kompetencer inden for brandsikring i forhold til behov. Trin 2 Indikator 3 Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af aktivering af planen for interne beredskabshændelser. Trin 2 Indikator 4 Der gennemføres personaleuddannelse i overensstemmelse med sygehusets plan. Trin 2 Indikator 5 Der afholdes interne beredskabsøvelser med faste intervaller. Trin 3 Indikator 6 Der udarbejdes rapporter efter faktiske interne beredskabshændelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor planen for interne beredskabshændelser blev iværksat som planlagt samt, hvor planen ikke fungerede som forventet. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 76 af 213

77 Titel Interne beredskabshændelser (2/2) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab Trin 4 Indikator 7 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i beredskabet, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Referencer 1. Vejledning nr af 1. april 2011 om planlægning af sundhedsberedskab. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 77 af 213

78 Apparatur og teknologi Titel Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Standard Formål Indhold Enhver anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug sker i overensstemmelse med gældende regler. At sikre, at apparatur til klinisk brug: er afpasset i forhold til sygehusets ydelser er sikkert og hensigtsmæssigt Denne standard omhandler større apparatur til klinisk brug. Apparatur til klinisk brug defineres som tekniske anordninger, der drives af strøm og/eller gas, og som defineres som Medicinsk udstyr i bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr eller opdateringer deraf. Det er ikke muligt at foretage en præcis definition af større og mindre apparatur til klinisk brug. Denne standard omhandler fx røntgenapparatur, respiratorer, ECT-apparater, laboratorieudstyr, EKG-apparater, defibrillatorer, lifte og dråbetællere. Mindre apparatur som fx blodtryksmåler og termometre er ikke omfattet af denne standard. Alt apparatur til klinisk brug er omfattet af standard Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: Før anskaffelse: a) b) c) d) e) f) Anskaffelse af ny teknologi ud fra en relevant, systematisk og dokumenteret vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi Vurdering i forhold til patientsikkerhed, arbejdsmiljø og hygiejne Systematisk inddragelse af forhold vedrørende implementering i hele anskaffelsesforløbet Stillingtagen til backupudstyr, hvor det skønnes relevant Krav om leverance af dansk brugsanvisning fra leverandøren Relevante personers ansvar i forbindelse med anskaffelse og implementering Efter anskaffelse: g) h) i) Modtagekontrol, mærkning og registrering af apparatur til klinisk brug Stillingtagen til eventuelt forebyggende vedligehold, træning og undervisning af brugere Krav om langsigtede udskiftningsplaner, hvor det er relevant, kombineret med udskiftningsprincipper for den resterende gruppe af apparatur til klinisk brug Ved implementering af udstyr (jf. punkt f) forstås her en proces, som omfatter modtagekontrol, registrering, installation samt vurdering af forebyggende vedligehold, træning og uddannelse af brugere mv., der kan være nødvendig for at sikre effektiv brug af apparaturet. Ved installation forstås den fysiske placering af udstyret på et passende sted, herunder de nødvendige forbindelser, ledningsføringer og forsyninger. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 78 af 213

79 Titel Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Krydsreferencer Anvendelsesområde Kliniske, tekniske og administrative afdelinger Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug, der tager højde for de administrative, kliniske og medicotekniske forhold. Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in-vitro diagnostik med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om aktivt, implantabelt medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med eventuelle senere ændringer 5. Bekendtgørelse nr af 3. september 2007 om ændring af bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med eventuelle senere ændringer 6. Bekendtgørelse nr. 663 af 16. august 1999 om større dentalrøntgenanlæg med eventuelle senere ændringer 7. Bekendtgørelse nr. 209 af 6. april 1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kv med eventuelle senere ændringer 8. Bekendtgørelse nr. 954 af 23. oktober 2000 om anvendelse af åbne radioaktive kilder på sygehuse, laboratoriet mv. med eventuelle senere ændringer 9. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Vejledning nr af 2. juli 1999 om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsnet Den Danske Kvalitetsmodel... Side 79 af 213

80 Titel Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Standard Formål Indhold Personalet uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug. At sikre: effektiv og sikker håndtering af apparatur til klinisk brug mod brugerfejl og utilsigtede hændelser, der relaterer sig til forkert håndtering af apparatur Ved håndtering forstås her anvendelse og drift af apparatur samt driftsforberedelser, rengøring og flytning. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Krav til personalets uddannelse, herunder eventuel certificering Uddannelse af klinisk og medicoteknisk personale i håndtering af apparatur til klinisk brug Identifikation af højrisikoapparatur, der kræver særlig uddannelse og træning af personalet Sygehuset eller den enkelte afdeling skal, jf. punkt c), definere, hvad der karakteriseres som højrisikoapparatur. Det kan fx være røntgenapparatur, respiratorer, strålekanoner, sprøjtepumper, smertepumper og defibrillatorer. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, der håndterer eller anvender apparatur til klinisk brug Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk uddannelse i håndteringen af apparatur til klinisk brug. Trin 1 Indikator 2 Der forefindes i afdelingerne lettilgængelige vejledninger og brugsanvisninger til relevant apparatur til klinisk brug. Trin 2 Indikator 3 Relevant personale uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug. Trin 3 Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at relevant personale har gennemført uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur. Trin 4 Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i gennemførelsen af uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur, har sygehuset gennemført tiltag for at forbedre deltagelsen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 3. september 2007 om ændring af bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 344 af 9. maj 2008 om uddannelse i stråleterapi med eventuelle senere Den Danske Kvalitetsmodel... Side 80 af 213

81 Titel Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi ændringer 5. Bekendtgørelse nr af 11. november 2010 om specialuddannelse til hospitalsfysiker med eventuelle senere ændringer 6. Bekendtgørelse nr. 663 af 16. august 1999 om større dentalrøntgenanlæg med eventuelle senere ændringer 7. Bekendtgørelse nr. 209 af 6. april 1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kv med eventuelle senere ændringer 8. Bekendtgørelse nr. 48 af 25. januar 1999 om elektronacceleratorer til patientbehandling med energier fra 1 MeV til og med 50 MeV med eventuelle senere ændringer 9. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Vejledning nr af 2. juli 1999 om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsnet Den Danske Kvalitetsmodel... Side 81 af 213

82 Titel Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Standard Formål Indhold Apparatur til klinisk brug kontrolleres, vedligeholdes, repareres og udfases i overensstemmelse med fastlagte planer. At sikre, at apparatur til klinisk brug til enhver tid er driftsikkert og fungerer korrekt. Denne standard omhandler alt apparatur til klinisk brug, hvor en fejl kan have betydning for den kliniske kvalitet. Her medtages således også mindre apparaturer som fx blodtryksmålere og termometre, da fejlmålinger kan få store konsekvenser for patienterne. Sygehuset og/eller den enkelte afdeling skal i forlængelse heraf tage stilling til, hvilke apparaturtyper der er behov for kontrol af, og hvor ofte det skal kontrolleres. Retningslinjerne for forebyggende vedligehold og kontrol i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Hvem, der er ansvarlig for gennemførelse af forebyggende vedligehold og kontrol Hvilket apparatur til klinisk brug der indgår i forebyggende vedligehold og kontrol Hvordan vedligehold og kontrol dokumenteres Retningslinjerne for håndtering af fejlramt apparatur i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Krav om at fejlramt apparatur til klinisk brug mærkes og ikke tages i brug, førend det er blevet repareret og kontrolleret Rekvirering af teknisk service Rapportering af alvorlige hændelser I indikator 4 er der krav om, at apparatur til klinisk brug kontrolleres og vedligeholdes. Dette omfatter både kontrol af, om apparaturet virker, og om det måler korrekt. Hvis vedligehold, reparation og kontrol er udliciteret, stilles der tilsvarende krav til eksterne leverandører og deres servicekompetence. Krydsreferencer Anvendelsesområde Kliniske og medicotekniske afdelinger med ansvar for vedligehold og reparation af apparatur til klinisk brug Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggende vedligehold og kontrol af apparatur til klinisk brug. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering af fejlramt apparatur til klinisk brug. Trin 2 Indikator 3 Der gennemføres uddannelse af relevant klinisk og teknisk personale i forebyggende vedligehold, reparation og kontrol af apparatur. Trin 2 Indikator 4 Apparatur til klinisk brug kontrolleres og vedligeholdes i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 82 af 213

83 Titel Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Trin 3 Indikator 5 Der forefindes en ajourført registrering af alt apparatur til klinisk brug samt dokumentation af: forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte tidsrammer udførte reparationer apparaturets forventede levetid eventuelle softwareændringer Trin 4 Indikator 6 Hvis der er påvist mangler i relation til forebyggende vedligehold og kontrol, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in vitro diagnostik med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om aktivt, implantabelt medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med eventuelle senere ændringer 5. Bekendtgørelse nr af 3. september 2007 om ændring af bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med eventuelle senere ændringer 6. Bekendtgørelse nr. 954 af 23. oktober 2000 om anvendelse af åbne radioaktive kilder på sygehuse, laboratoriet mv. Sundhedsstyrelsen. (Dækker nuklearmedicinske skannere mv.) 7. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Den medicinsk-tekniske funktion i sygehusvæsenet. ISBN: Den Danske Kvalitetsmodel... Side 83 af 213

84 Titel Forsyning af utensilier (4/4) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Standard Formål Indhold Sygehuset får leveret utensilier i passende mængde og kvalitet i forhold til opgavevaretagelsen. At sikre, at de nødvendige forsyninger af utensilier er til stede. Denne standard henvender sig både til sygehusets forsyningsorganisation og til de enkelte varemodtagere. Ved utensilier forstås brugsgenstande. Standarden vil ved akkreditering kun finde anvendelse på utensilier til klinisk brug, fx kanyler, handsker, plastrer mm. Således er fx kontorartikler ikke omfattet af standarden. I retningslinjerne i indikator 1 skal der tages stilling til, hvad der gøres, hvis utensilier er i restordre, herunder information til de berørte afdelinger. Retningslinjerne i indikator 2 beskriver både reklamationer og systematisk opfølgning på kvaliteten af vareleverancer, som sygehuset vurderer som kritiske. I indikator 3 er der krav om, at sygehuset beskriver forholdsregler for situationer med svigt af forsyninger af utensilier. Omfanget af forholdsreglerne baseres på en risikovurdering. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling, modtagelse og opbevaring af utensilier. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for opfølgning på kvalitetsbrist i forbindelse med modtagelse af utensilier. Trin 1 Indikator 3 Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer med svigt af forsyninger af utensilier. Trin 2 Indikator 4 Utensilier bestilles og rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 5 Der følges op på kvalitetsbrist i forbindelse med modtagelse af utensilier i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 2 Indikator 6 Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsreglerne for situationer med svigt af utensilier. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 3. september 2007 om ændring af bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 84 af 213

85 Bygninger og forsyninger Titel Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsyninger Standard Sygehusets bygninger og udenoms arealer er tilgængelige og sikre at færdes i. Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde At minimere risikoen for skader når personer færdes i sygehusets bygninger og udenomsarealer At sikre adgang til sygehuset for alle, der har ærinde der I indikator 1 er der krav om planer. I denne sammenhæng kan en plan eventuelt udgøres af en ledelsesbeslutning, der beskriver mål, midler, ansvarsfordeling, tidsramme og opfølgning. Standard Interne beredskabshændelser Standard Bygninger og lokalers egnethed Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger planer for løbende sikring af bygningers og udenomsarealers sikkerhed og tilgængelighed. Trin 2 Indikator 2 Sygehuset er forsynet med tydelig og opdateret skiltning, herunder både sikkerhedsskiltning og vejledende skiltning. Trin 2 Indikator 3 Sygehuset har planlagt foranstaltninger for at sikre fremkommeligheden under forskellige vejrforhold. Indsatsen baseres på en risikovurdering. Trin 2 Indikator 4 Sygehuset er tilgængeligt for personer med funktionsnedsættelser i henhold til gældende regler. Trin 2 Indikator 5 Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at sikre mod uberettiget adgang (tyveri og overfald). Indsatsen baseres på en risikovurdering. Trin 2 Indikator 6 Sygehusets bygninger og udenomsarealer vedligeholdes sådan, at bygninger og adgangsveje ikke er til fare for personer. Indsatsen baseres på en risikovurdering. Trin 2 Indikator 7 Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at forebygge brand. Foranstaltningerne omfatter sikker opbevaring af brandbare varer. Indsatsen baseres på en risikovurdering. Trin 2 Indikator 8 Sygehuset har planlagt foranstaltninger, der gør det muligt at bekæmpe en brand, og som beskytter patienter og personale mod konsekvenserne af brand, herunder sikring af flugtveje og tilstedeværelse af brandslukningsudstyr. Indsatsen baseres på en risikovurdering. Trin 2 Indikator 9 Forud for større om- og nybygninger gennemføres en risikovurdering af byggefasen, inklusive vurdering af hygiejne og brandsikkerheden. På grundlag af denne iværksættes relevante sikkerhedsforanstaltninger. Trin 3 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 85 af 213

86 Titel Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsyninger Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 96 af 13. februar 2001 om faste arbejdssteders indretning med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 15. oktober 2010 om samarbejde om sikkerhed og sundhed med eventuelle senere ændringer 3. Vejledning om arbejdspladsvurdering At-vejledning D1.1. Juni udgave 2010 med eventuelle senere ændringer 4. Lovbekendtgørelse nr af 14. oktober 2010 af byggeloven med eventuelle senere ændringer 5. Bekendtgørelse nr. 810 af 28. juni 2010 om offentliggørelse af bygningsreglement 2010 (BR10), kap 3.2 med eventuelle senere ændringer 6. Bekendtgørelse nr. 174 af 25. februar 2008 om brandværnsforanstaltninger i hoteller m.v., plejeinstitutioner, forsamlingslokaler, undervisningslokaler, daginstitutioner og butikker med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 86 af 213

87 Titel Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsyninger Standard Formål Indhold Sygehusets bygninger og lokaler understøtter opgaveløsning, drift og sikkerhed for personer. At sikre, at sygehusets bygninger og lokaler er egnede til deres formål. Med bygninger og lokalers egnethed menes, at disse er passende for patientbehandlingen. Nogle behandlinger og procedurer kræver fx ventilation, installationer, afløb eller gasser. Vurdering af egnethed foretages bl.a. i forhold til sikkerhed, hygiejnemæssige aspekter, indretning, pladsmæssige forhold, forsyninger samt lokalernes beliggenhed i forhold til hinanden. Før ibrugtagning af nye eller ombyggede bygninger og lokaler til nye formål (indikator 2) gennemføres særskilt vurdering af egnethed, som bl.a. baseres på en risikovurdering. Sygehuset skal tage stilling til, hvem der gennemfører denne vurdering, hvem der inddrages i vurderingen, og hvor ofte den skal foretages, samt hvordan den dokumenteres (indikator 4). Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en proces for vurdering af, om bygninger og lokaler til patientbehandling er egnede til det tiltænkte formål. Trin 2 Indikator 2 Forud for nybygning og større ombygninger samt ved væsentlige ændringer i anvendelsen af lokaler til patientbehandling, vurderes bygningers og lokalers egnethed i forhold til det tiltænkte formål. Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for vurdering af bygninger og lokalers egnethed ved ibrugtagning til nye formål. Dette gælder kun lokaler til patientbehandling. Trin 4 Indikator 4 Hvis der er påvist mangler i relation til vurderingen af bygningers og lokalers egnethed ved ibrugtagning til nye formål, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 96 af 13. februar 2001 om faste arbejdssteders indretning med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 87 af 213

88 Titel Håndtering af affald (3/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsyninger Standard Formål Indhold Sygehuset håndterer og bortskaffer affald, kemikalier og isotoper sikkerhedsog sundhedsmæssigt forsvarligt. At sikre, at affald, kemikalier og isotoper bortskaffes forsvarligt At minimere sikkerheds- og sundhedsmæssige risici for personer Der er forskel på mængden og hvilke typer affald et sygehus har alt efter sygehusets størrelse og ydelser. Der kan derfor være forskel på detaljeringsgraden af retningslinjerne i indikator 1 og 2. For visse typer af klinisk risikoaffald, fx fra sene aborter vil etiske overvejelser være relevante. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og bortskaffelse af affald, herunder klinisk risikoaffald. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og bortskaffelse af kemikalier og isotoper. Trin 2 Indikator 3 Klinisk risikoaffald håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 4 Kemikalier og isotoper håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 879 af 26. juni 2010, 45 Miljøbeskyttelsesloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af 1. august 1998 om håndtering af klinisk risikoaffald med eventuelle senere ændringer 3. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til rengøring DS Den Danske Kvalitetsmodel... Side 88 af 213

89 Titel Tekniske forsyninger (4/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsyninger Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehusets tekniske forsyninger er i overensstemmelse med behovet. At sikre, at de nødvendige tekniske forsyninger er til stede. Denne standard omhandler den daglige drift, vedligeholdelse og kontrol af tekniske forsyninger, samt indsatsen for at sikre kontinuitet i forsyningerne i nødsituationer. Ansvaret for de tekniske forsyninger påhviler i de fleste tilfælde sygehusets serviceorganisation, som skal sikre, at tekniske forsyninger og nødanlæg fungerer efter hensigten, også i kritiske situationer. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum drift og vedligehold, arbejdsgange og kontrolrutiner samt nødforsyning inden for følgende områder a) b) c) d) e) f) Strøm Vand Varme Ventilation Rørbårne medicinske gasser Vakuum Sygehuset skal tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres kontrolrutiner, ligesom der skal tages stilling til, hvor og hvordan kontrollen dokumenteres. Retningslinjerne skal, jf. indikator 1, være baseret på en risikovurdering. Standard Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for drift, vedligehold, kontrol og forebyggelse af driftsstop af tekniske forsyninger. Retningslinjerne er baseret på en risikovurdering. Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand. Trin 3 Indikator 4 Der foreligger dokumentation for kontrol af lufttrykanlæg, ilt, medicinske gasser og vakuum. Trin 3 Indikator 5 Der foreligger dokumentation for kontrol af ventilationsanlæg. Trin 3 Indikator 6 Der foreligger dokumentation for kontrol med nødforsyning af brugsvand. Trin 3 Indikator 7 Der foreligger dokumentation for prøvekørsler af nødstrømsanlæg. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 89 af 213

90 Titel Tekniske forsyninger (4/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsyninger Trin 4 Indikator 8 Hvis der er påvist mangler i relation til tekniske forsyninger, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer 1. Vejledning nr af 1. april 2011 om planlægning af Sundhedsberedskab. 2. Håndbog for Sundhedsberedskab: En vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Sundhedsstyrelsen Vejledning til offentlige institutioner om nødstrøm Sådan sikrer du dig. Energistyrelsen Vejledning vedrørende nødforsyning af strøm m.v. på private sygehuse og kliniker. Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse nr af 11. december 2007 om vandkvalitet og tilsyn med vandforsyningsanlæg med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 90 af 213

91 Titel Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsyninger Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset minimerer følgerne af svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer. At sikre mulighed for undersøgelse, behandling og pleje af sygehusets patienter uden afbrydelser trods begrænsninger i eller bortfald af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer. Denne standard omhandler situationer, hvor forsyninger og systemer svigter. Sygehuset definerer, hvad der anses for at være patientkritiske forsyninger og systemer. Dog skal strøm, vand, varme, kritiske ventilationsanlæg, medicinske gasser, vakuumsystemer og medicinsk apparatur, patientkritiske it-systemer og kommunikationslinjer medtages. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) Teknisk og klinisk personales roller og ansvar ved væsentlig reduktion i forsyninger, forsyningsstop eller nedbrud i de patientkritiske tekniske forsyninger Forholdsregler ved nedbrud af it- og kommunikationssystemer Ajourført alarmeringskæde Samarbejdet med eksterne interessenter ved behov Standard Datasikkerhed omhandler drift, vedligehold og nødprocedurer i forhold til datasikkerhed. Standard Tekniske forsyninger omhandler drift og vedligehold af tekniske forsyninger, herunder nødberedskab. Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 I hver afdeling foreligger retningslinjer, der beskriver opgaver og pligter i forbindelse med svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer. Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af patientkritiske tekniske forsyninger. Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af patientkritiske it-systemer. Trin 2 Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af patientkritiske kommunikationssystemer. Trin 3 Indikator 5 Efter hændelser med større svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt itog kommunikationssystemer udarbejdes rapporter, hvori hændelsen analyseres. Trin 4 Indikator 6 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i håndteringen af svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 91 af 213

92 Titel Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Nummer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsyninger Referencer 1. Vejledning om planlægning af Sundhedsberedskab. Sundhedsstyrelsen Vejledning til offentlige institutioner om nødstrøm Sådan sikrer du dig. Energistyrelsen Vejledning vedrørende nødforsyning af strøm m.v. på private sygehuse og kliniker. Sundhedsstyrelsen Den Danske Kvalitetsmodel... Side 92 af 213

93 Generelle patientforløbsstandarder Patientinddragelse Titel Informeret samtykke (1/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Standard Formål Indhold Patientens informerede samtykke indhentes forud for behandling, medmindre andet følger af lovgivningen. Informeret samtykke indhentes ligeledes forud for videregivelse af helbredsoplysninger, medmindre andet følger af lovgivningen At sikre, at: personalet giver fyldestgørende information om konkrete behandlingstilbud, så patienten kan træffe beslutning om behandlingsvalg der gives særskilt informeret samtykke i forbindelse med klinisk forskning eller videnskabelige undersøgelser der gives samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger Reglerne om informeret samtykke er komplicerede, og der kan ikke her gøres udførligt rede for disse. Der henvises til lovgivningen og til litteraturen på området, fx reference 8. I det følgende fremhæves nogle væsentlige forhold, som erfaringsmæssigt volder forståelsesproblemer. Der er særskilte regler for: a) b) c) d) Informeret samtykke til behandling Informeret samtykke i forbindelse med klinisk forskning eller videnskabelige undersøgelser Informeret samtykke til videregivelse af oplysninger til behandlingsformål Informeret samtykke til videregivelse af oplysninger til andre formål, herunder også til pårørende I hver af disse situationer er der regler for, i hvilke situationer samtykke skal indhentes eller kan undlades, og hvilken form samtykket skal have (mundtligt eller skriftligt). Der er særlige regler vedrørende børn og unge samt vedrørende inhabile patienter. Der er regler vedrørende patienters ret til at fravælge behandling, herunder livreddende behandling. Også her er der særlige regler vedrørende børn, unge og inhabile. Der er særlige regler vedrørende samtykke til kosmetisk behandling, øjeblikkeligt behandlingsbehov samt i psykiatrien (jf. standard Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien). Et samtykke skal være informeret. Det betyder, at det klart skal fremgå, hvad der er givet samtykke til. Samtykke til behandling skal være udtrykkeligt, konkret og aktuelt. Der kan ikke ved starten af et patientforløb indhentes samtykke, som omfatter al senere behandling. Samtykket skal indhentes i forbindelse med et konkret behandlingstilbud. Informeret samtykke til behandling skal dokumenteres i patientjournalen. Det er ikke nødvendigt at redegøre i detaljer for, hvad der er informeret om, men det skal klart fremgå, at patienter er relevant informeret, og at der har været en dialog. Journalnotatet kan evt. indeholde en henvisning til en retningslinje, som mere detaljeret beskriver den information, der er givet, eller til et skriftligt Den Danske Kvalitetsmodel... Side 93 af 213

94 Titel Informeret samtykke (1/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Krydsreferencer informationsmateriale der er gennemgået med patienten. I visse situationer kan samtykke til delelementer af behandling være stiltiende. Det kan antages, at patienten samtykker stiltiende, hvis det i situationen er klart, at patienten forstår betydningen af, hvad der skal ske, og hvis patienten frivilligt medvirker. Et eksempel kan være blodprøvetagning. Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger skal gives, så det er klart for patienten, hvilke oplysninger der videregives, hvem oplysningerne videregives til og til hvilket formål. Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til brug for behandling kan være skriftligt eller mundtligt. Samtykke kan gives til den sundhedsperson, der videregiver eller modtager oplysninger. Mundtligt og skriftligt samtykke skal journalføres. Sundhedspersoner kan uden samtykke, og når det er i patientens interesse, videregive de oplysninger, der er nødvendige til brug for aktuel behandling. Patienten kan frabede sig, at oplysningerne videregives. Det er forudsat, at patienten er informeret om denne ret. Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til andre formål end behandling skal være skriftligt og skal gives til den, der videregiver oplysningerne. Samtykket skal gives til den, der videregiver oplysningerne og bortfalder senest 1 år efter, det er givet. Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke til behandling, der opfylder den gældende lovgivning. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke i forbindelse med forskningsprojekter, der opfylder den gældende lovgivning. Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger, der opfylder den gældende lovgivning. Trin 2 Indikator 4 Indhentning af informeret samtykke til behandling dokumenteres i patientjournalen. Trin 2 Indikator 5 Der foreligger særskilt dokumentation for indhentning af informeret samtykke i forbindelse med forskningsprojekter. Trin 2 Indikator 6 Der foreligger dokumentation for indhentning af informeret samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger, når der er lovkrav om dette. Trin 3 Indikator 7 Sygehuset har mål for kvaliteten af dokumentationen af informeret samtykke. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 94 af 213

95 Titel Informeret samtykke (1/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Trin 4 Indikator 8 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af dokumentationen af informeret samtykke. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 2. december 2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 3. Lov nr. 593 af 14. juni 2011om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. med eventuelle senere ændringer 5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger 6. Bekendtgørelse nr af 24. oktober 2007 om kosmetiske behandlinger med eventuelle senere ændringer 7. Vejledning nr. 64 af 24. oktober 2007 om kosmetisk behandling 8. Sundhedsjura. Kent Kristensen. Gad, 2011 Den Danske Kvalitetsmodel... Side 95 af 213

96 Titel Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Standard Formål Indhold Sygehuset planlægger og gennemfører behandlingen med patienten og pårørende som partnere. At patienters og pårørendes viden, ønsker, behov og kendskab til egen situation efterspørges og anvendes i behandlingsforløbet, og at de kan få indflydelse og mulighed for at handle aktivt i forhold til behandling og håndtering af egen sygdom, med respekt for at hensynet til patienten er det overordnede mål. Sundhedslovgivningen fastslår patienters ret til at blive inddraget i beslutninger vedrørende deres egen behandling. Der er dokumentation for, at brugerinvolvering skaber mere patientcentrerede løsninger, fremmer livskvalitet og tilfredshed men også for, at det kan medføre bedre sundhedsfaglig kvalitet/behandlingsresultat, effektivitet og patientsikkerhed. Partnerskab handler ikke kun om at give patienten valgmuligheder og mulighed for at bestemme. Det handler også om, at patienten og behandleren sikrer sig fælles udgangspunkt ved, at patienten stiller spørgsmål, forstår sin sygdom, bidrager med viden om egen situation og aktivt tager del i behandlingen. Det handler ikke om, at den professionelle kan overdrage sit ansvar til patienten. Den sundhedsprofessionelle kommer med viden om diagnose, prognose og behandlingsmuligheder; patienten kommer med viden om sin livssituation og med sine oplevelser og præferencer. Tilsammen fører dette til en beslutning om behandling, som lever op til, at Kvalitet er at give den behandling, patienten har behov for, på en måde og på det tidspunkt, patienten ønsker det. Inddragelse af pårørende skal ske i respekt for patientens ret til at beslutte, hvem der skal informeres og inddrages og med respekt for den pårørendes ønsker. Sygehusets indsats for aktiv inddragelse af patienter og pårørende tager udgangspunkt i en overordnet politik for dette. DDKM foreskriver ikke en bestemt metode til at gennemføre intentionerne i denne standard. Man kan fx benytte metoderne Fælles Beslutningstagen (Shared Decision Making) og Patientbeslutningsstøtte (Patient Decision Aids) Sygehuset skal ud over den overordnede politik have retningslinjer, der beskriver en række konkrete situationer (indikator 2). Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for, hvorledes man aktivt inddrager patienter og pårørende som partnere ved planlægning og gennemførelse af behandlingen. Trin 1 Indikator 2 Politikken suppleres med retningslinjer, der beskriver håndteringen af: a) b) c) d) Inddragelse af unge under 15 år samt gruppen af årige Specielle forhold reguleret i psykiatrilovens bestemmelser Forholdsregler der tilgodeser patientkategorier, som ikke selv kan tage stilling eksempelvis bevidstløse og demente patienter Forholdsregler, der tilgodeser patientkategorier med høre- og formuleringshandicap Den Danske Kvalitetsmodel... Side 96 af 213

97 Titel Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse e) f) g) Forudgående fravalg af livsforlængende behandling Information og inddragelse af pårørende med respekt for patientens rettigheder til fortrolighed om helbredsoplysninger Pårørendes selvstændige rettigheder til generel information om sygdommen Trin 2 Indikator 3 Sygehuset planlægger og gennemfører behandlingen med patienten og pårørende som partnere i overensstemmelse med sin politik. Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af inddragelsen af patienter og pårørende som partnere og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af inddragelsen af patienter og pårørende som partnere. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 97 af 213

98 Titel Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset respekterer og understøtter patientens og pårørendes kulturelle eller religiøse behov og ønsker om eksistentiel eller åndelig støtte. At sikre, at sygehusets ydelser tager højde for patientens og pårørendes kulturelle eller religiøse behov og ønsker om eksistentiel eller åndelig støtte. Pleje og behandling af patienter omfatter også at tage højde for og understøtte patientens og dennes pårørendes kulturelle eller religiøse behov og ønsker om eksistentiel eller åndelig støtte. Dette kan fx støtte kommunikationen og forståelsen mellem fagfolk og patienten samt de pårørende. Eksistentiel eller åndelig støtte grunder sig i det helhedssyn, at mennesket både er et fysisk, psykisk, socialt og åndeligt væsen. Det eksistentielle eller åndelige er den dimension, hvori et menneske forholder sig til sig selv, sin situation og livets vilkår og danner sig et livssyn. For at understøtte dette har sygehuset retningslinjer, som beskriver: a) b) c) d) sygehusets tilbud til opfyldelse af patientens kostønsker håndtering af patientens blufærdighed hvordan patientens og pårørendes ønsker om eksistentiel eller åndelig støtte identificeres og tilgodeses hvordan kulturelle eller religiøse behov for særlige ritualer ved dødsfald tilgodeses Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvorledes sygehuset identificerer og understøtter patientens og pårørendes kulturelle eller religiøse behov og eksistentiel eller åndelig støtte. Trin 2 Indikator 2 Sygehusets kosttilbud tager hensyn til patienternes religiøse baggrund. Trin 2 Indikator 3 Der tages hensyn til patienternes blufærdighed. Trin 2 Indikator 4 Sygehuset tilbyder eksistentiel eller åndelig støtte til patienter og pårørende under indlæggelsen. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 5 - Sundhedsloven med evt. senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 2. december 2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 3. Sundhedsprofessionelle i en multikulturel verden. Sundhedsstyrelsen Den Danske Kvalitetsmodel... Side 98 af 213

99 Patientinformation og -kommunikation Titel Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinformation og - kommunikation Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Vigtige samtaler med patienten gennemføres professionelt. At sikre, at patienten oplever, at vigtige samtaler foregår velforberedt, respektfuldt og i passende rammer. Vigtige samtaler med patienten er samtaler, hvor personalet planlægger at give patienten klinisk information vedrørende fx prøveresultater, diagnose, behandlingsmuligheder og/eller sygdomsprognose. Det kan ligeledes være samtaler, hvor patienten har behov for at tale med personalet om psykiske/fysiske/psykosociale og eksistentielle problemer. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) Sikring af fortrolighed og uforstyrrethed Særlige ressourcer, der skal være til stede, fx behov for tolkebistand eller døvebistand At mindreårige eller patienter med særlige behov informeres, når relevant pårørende/ledsager/værge/forældremyndighedsindehaveren/ sundhedsfaglig kontaktperson er til stede At øvrige patienter oplyses om muligheden for at tage en pårørende eller anden bisidder med til samtalen og opfordres til dette Retningslinjerne i indikator 2 beskriver, hvorledes det sikres, at samtaler gennemføres af personale med den fornødne kompetence. Standard Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rammerne for vigtige samtaler med patienten og/eller pårørende. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for personalets håndtering af den vigtige samtale. Trin 2 Indikator 3 Vigtige samtaler med patienter og/eller pårørende foregår i rammer, der er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 4 Personalet indtænker ved vigtige samtaler behovet for tolkebistand, hvor det er relevant. Trin 2 Indikator 5 Personalet håndterer vigtige samtaler i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten ved gennemførelsen af vigtige samtaler med patienten og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 99 af 213

100 Titel Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinformation og - kommunikation Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten ved gennemførelsen af vigtige samtaler med patienten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 28. december 2011 om tolkebistand efter sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 100 af 213

101 Titel Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinformation og - kommunikation Standard Formål Indhold Sygehuset tilbyder skriftlig information i behandlingsforløbet. At understøtte og supplere mundtlig information At sikre, at patienten har mulighed for at repetere og genkalde den information, der er givet Alt efter sygehusets størrelse, ydelser og optageområde, kan der være forskel på, hvor mange skriftlige informationer, sygehuset tilbyder. Der skal udarbejdes skriftlig information om patientrettigheder. Derudover skal sygehuset tage stilling til, hvilke behandlingsforløb der kræver skriftlig information. Der skal ligeledes tages stilling til, hvilke sprog informationen skal oversættes til. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum, hvordan det sikres, at: a) b) c) informationsmaterialet er relevant og forståeligt for patienter og pårørende informationsmaterialet er opdateret og godkendt af relevante ledelser informationsmateriale findes på andre sprog Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum, hvordan det sikres, at informationsmateriale udleveres rettidigt. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af skriftligt/elektronisk informationsmateriale til supplering af den mundtlige information. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for udlevering af skriftligt/elektronisk informationsmateriale. Trin 2 Indikator 3 Der er udarbejdet skriftligt informationsmateriale om patientrettigheder på de sprog sygehuset har defineret. Trin 2 Indikator 4 Der er udarbejdet skriftligt informationsmateriale om patientforløb, hvor sygehuset har defineret, at der er behov for dette, og på de sprog sygehuset har defineret. Trin 2 Indikator 5 Der udleveres relevant skriftligt materiale til patienter og/eller pårørende. Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af skriftligt informationsmateriale og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af skriftligt informationsmateriale. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 101 af 213

102 Titel Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinformation og - kommunikation Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger Den Danske Kvalitetsmodel... Side 102 af 213

103 Koordinering og kontinuitet Titel Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Koordinering og kontinuitet Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Der udpeges en sundhedsfaglig kontaktperson, som tilknyttes den enkelte patient med særligt ansvar for at sikre sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. At sikre: koordinering af de sundhedsfaglige ydelser under indlæggelse og i ambulante forløb information til patient og pårørende om forløbet En kontaktperson er ét eller flere sundhedsfaglige navngivne medlemmer af det tværfaglige team, som er direkte involveret i patientbehandlingen. Kontaktpersonen medvirker således ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i behandlingsforløbet. Det kan være, men behøver ikke at være den samme person, som er ansvarlig for behandlingen. Ledelsen fastsætter den sundhedsfaglige kontaktpersons funktion, opgaver og ansvar Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Alle afdelinger, der er ansvarlige for behandling af patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver den sundhedsfaglige kontaktpersons funktion, opgaver og ansvar. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) Udpegning af sundhedsfaglig kontaktperson i henhold til gældende lovgivning Hvorledes patienten modtager oplysninger om navn på sundhedsfaglig kontaktperson Den sundhedsfaglig kontaktpersons funktion under indlæggelse og i forbindelse med udskrivelse Overdragelse af opgaven som sundhedsfaglig kontaktperson i forbindelse med en patients overflytning, eller når kontaktpersonen ikke kan varetage opgaven Trin 2 Indikator 2 Der udpeges en sundhedsfaglig kontaktperson til patienter under indlæggelsesforløb eller ambulant forløb i henhold til gældende lovgivning og lokale aftaler. Trin 2 Indikator 3 Kontaktpersonens/kontaktpersonernes navn(e) dokumenteres og videregives til patienten sammen med oplysninger om, hvad kontaktpersonordningen indebærer. Trin 2 Indikator 4 Der sikres udpegning af ny sundhedsfaglig kontaktperson ved overflytning. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 103 af 213

104 Titel Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Koordinering og kontinuitet Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af ordningen med sundhedsfaglig kontaktperson, herunder mål for effekten af kontaktpersonsordningen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Kvalitetsovervågningen omfatter både, om der udpeges en kontaktperson, og om sygehusets overordnede formål med at udpege kontaktpersoner opnås. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af ordningen med sundhedsfaglig kontaktperson. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse af nr. 913 af 13. juli 2010, kap Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 2. december 2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 104 af 213

105 Henvisninger Titel Henvisninger (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Henvisninger Standard Formål Indhold Sygehuset opstiller og udmelder krav til henvisninger fra primærsektoren. At sikre, at: patienten visiteres til relevant behandling og undersøgelse henvisningen understøtter undersøgelse, behandling og pleje henvisningen medvirker til et veltilrettelagt patientforløb Det skal sikres, at henvisningerne indeholder både de nødvendige kliniske og administrative informationer samt relevante informationer om sociale forhold til at kunne understøtte behandling, pleje og undersøgelser. Retningslinjerne i indikator 1 bør udarbejdes i et samarbejde mellem de involverede parter og kan med fordel udarbejdes regionalt. Eftersom krav til henvisningen bliver stillet af sygehuset, og størstedelen af henvisningerne bliver skrevet i primærsektoren, bør kvalitetsovervågningen af henvisningerne (indikator 3) ske i et samarbejde mellem sygehuset og primærsektoren, fx med involvering af praksiskonsulentordningen. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle kliniske og diagnostiske afdelinger Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indholdet af henvisninger af såvel akutte som elektivt henviste patienter til sygehusets ydelser. Trin 2 Indikator 2 Krav til henvisninger er lettilgængelige for henvisende læger, fx på sygehusets hjemmeside eller i relevante praksisinformationssystemer. Trin 3 Indikator 3 Sygehuset har mål for kvaliteten af henvisninger og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af henvisninger. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer 1. Guide til den gode henvisning. MedCom Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 105 af 213

106 Modtagelse, vurdering og planlægning Titel Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien sker i henhold til gældende lovgivning. At sikre: patienters rettigheder ved anvendelse af tvang at patienter ikke skader sig selv eller andre mod unødig anvendelse af tvang Frihedsberøvelse og anden tvang sker i henhold til psykiatrilovens bestemmelser og kan omfatte både psykiatrisk og somatisk behandling. Lovgivningen omhandlende tvang, har det formål at undgå unødig anvendelse af tvang samt at sikre patientens rettigheder ved anvendelse af tvang. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) Kriterier for anvendelse af tvang Ansvarlig for anvendelse af tvang Skriftlig og tilgængelig husorden på psykiatriske afdelinger Tvangsindlæggelse Tvangstilbageholdelse Tilbageførsel Tvangsbehandling, herunder tvangsmedicinering Tvangsfiksering Beskyttelsesfiksering Personlig skærmning og aflåste døre Påtænkte tvangsforanstaltninger Eftersamtale Udarbejdelse af tvangsprotokol Beskikkelse af patientrådgiver Underretning og klagevejledning Registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner Alle afdelinger i psykiatrien Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anvendelse af tvang, der er i overensstemmelse med gældende lovgivning. Trin 2 Indikator 2 Frihedsberøvelse og anden tvang udføres og dokumenteres i overensstemmelse med retningslinjerne og gældende lovgivning. Trin 3 Indikator 3 Sygehuset gennemgår hvert halve år 20 journaler fra patienter, der har været udsat for frihedsberøvelse eller anden tvang. Ved gennemgangen afklares, om der foreligger en tvangsprotokol, der opfylder gældende regler og lovgivning. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 106 af 213

107 Titel Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Trin 3 Indikator 4 Sygehuset gennemgår hvert halve år 20 journaler fra patienter, der har været udsat for frihedsberøvelse eller anden tvang. Ved gennemgangen afklares, om der er dokumentation for, at der er afholdt opfølgende samtale med patienten efter tvang. Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af anvendelsen af frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse nr af 2. december 2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 14. december 2006 om samtaler efter ophør af en tvangsforanstaltning på psykiatriske afdelinger med eventuelle senere ændringer 3. Vejledning nr af 20. januar 2011 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangsfiksering og tvungen opfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger 4. Bekendtgørelse nr af 2. december 2010 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger med eventuelle senere ændringer 5. Bekendtgørelse nr af 2. december 2010 om underretning og klagevejledning i forbindelse med anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 6. Bekendtgørelse nr af 2. december 2010 om patientrådgivere med eventuelle senere ændringer 7. Bekendtgørelse nr af 2. december 2010 om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser med eventuelle senere ændringer 8. Bekendtgørelse nr af 2. december 2010 om tvangsprotokoller og optegnelser samt registrering og indberetning af tvang samt udskrivningsaftaler og koordinationsplaner på psykiatriske afdelinger med eventuelle senere ændringer 9. Vejledning nr af 20. december 2011 om udfyldelse af tvangsprotokoller (registrering af anvendelse af tvang i psykiatrien, herunder registrering af foranstaltninger over for mindreårige) samt registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner Den Danske Kvalitetsmodel... Side 107 af 213

108 Titel Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Standard Formål Indhold Sygehuset yder en aktiv indsats for at forebygge selvmord blandt patienter. At personalet identificerer patienter i selvmordsrisiko og iværksætter tiltag, der forebygger, at patienterne forsøger eller begår selvmord Alle sygehuse skal forholde sig til, hvorledes man forebygger selvmord eller selvmordsforsøg, men der kan være forskel på omfanget af indsatsen. Ligeledes skal alle sygehuse også forholde sig til, hvorledes man anvender Det støttende og ledsagende princip om, at en instans ikke må slippe den selvmordstruede person, uden at en anden instans har taget over. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) Faresignaler, hvor risikoen for selvmord skal overvejes Hvilke opfølgningsmuligheder der iværksættes ved: henvendelse/indlæggelse i somatisk regi på grund af selvmordsforsøg eller selvmordstanker henvendelser til psykiatrisk afdeling på grund af selvmordsforsøg eller selvmordstanker Hvilke forholdsregler der tages ved: selvmordstruede patienters henvendelse på psykiatrisk og somatisk afdeling diagnostik af alvorlig somatisk lidelse, som kan øge risikoen for selvmord orlov, udgang og udskrivelse af patienter indlagt på baggrund af selvmordstrussel ambulant behandling af selvmordstruede patienter Hvordan personalet skal følge op på kritiske vurderinger Samarbejde med andre sektorer med henblik på opfølgning Punkterne b) og c) er dog kun relevante, hvis sygehuset modtager patienter af de kategorier, der omtales i disse punkter. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle somatiske og psykiatriske afdelinger, herunder skadestuer/akutmodtagelser Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for selvmordsforebyggelse, som er udarbejdet med inddragelse af Det støttende og ledsagende princip. Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Trin 3 Indikator 3 Der gennemføres analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg på sygehuset. Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af overvågning af selvmordsrisiko eller for at fastholde et allerede højt kvalitetsniveau. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 108 af 213

109 Titel Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Referencer 1. Vurdering og visitation af selvmordstruede. Center for Forebyggelse. Sundhedsstyrelsen Det støttende og ledsagende princip. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 109 af 213

110 Titel Smertevurdering og - behandling (3/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Patienter med smerter vurderes og behandles efter en fastlagt plan. At sikre, at patienter med smerter: vurderes ved hjælp af fastlagt(e) metode(r) får lagt en plan for smertebehandling bliver revurderet regelmæssigt med henblik på justering af smertebehandlingen, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås Smerter omfatter akutte og kroniske smerter med forskellig grundmorbus, fx postoperative smerter, diabetiker med neuropatiske smerter eller cancersmerter. Alle sygehuse skal have retningslinjer, der beskriver håndtering af de typer af smerter, der forekommer på sygehuset. Fx skal psykiatriske sygehuse kunne håndtere somatiske smerter hos deres patienter. Retningslinjer om smertebehandling kan i nogle tilfælde integreres i mere generelle retningslinjer vedrørende behandling. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) Metode(r) til vurdering/screening af smerter afhængig af patientkategori, samt i hvilke situationer disse anvendes Krav om fastsættelse af behandlingsmål for den planlagte smertebehandling Hvornår der skal udarbejdes en plan for smertebehandling Metode(r) til behandling af smerter afhængig af patientkategori Vejledning i anvendelse og administration af lægemidler til smertebehandling Krav til patientjournaldokumentation af smertevurdering/screening, information, behandlingsplan og effekt af smertebehandlingen Punkterne a), b) og c) er kun relevante på sygehuse, der modtager patienter, hvor smerter er en del af patientens problem, eller en forventet følge af patientens behandling. Standard Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper Alle afdelinger, der har ansvar for behandling af patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for smertevurdering og -behandling. Trin 2 Indikator 2 Når sygehusets retningslinjer kræver en smertevurdering eller en plan for smertebehandling, dokumenteres disse i patientjournalen. Trin 2 Indikator 3 Effekt og revurdering af smertebehandling dokumenteres i patientjournalen. Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af smertebehandlingen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 110 af 213

111 Titel Smertevurdering og - behandling (3/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af smertebehandlingen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Temanummer om Smertebehandling. Ugeskrift for Læger. 2006; 158(20): Specialevejledning for anæstesiologi. Sundhedsstyrelsen 3. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 111 af 213

112 Titel Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Standard Formål Indhold Krydsreferencer Behandlingen af den akutte patient styres af en behandlingsplan, der systematisk justeres på baggrund af en løbende vurdering af patienten. At sikre: at relevant behandling kan iværksættes hurtigst muligt og justeres i takt med, at der indgår ny information, eller at patientens tilstand ændres at der opnås det bedst mulige faglige resultat for patienten i form af funktionsevne og livskvalitet efter udskrivelsen at patienten og eventuelle pårørende inddrages i planlægningen af behandlingen En akut patient er en patient, der modtages til akut behandling. Straks efter ankomsten til sygehuset foretages en indledende vurdering af akutte patienter, som sikrer, at behandlingen påbegyndes så hurtigt, som det er påkrævet for at opnå det bedst mulige resultat for patienten. Sygehuset fastsætter i overensstemmelse med gældende lovgivning en frist for, hvor hurtig der skal udarbejdes en behandlingsplan. Fristen kan være forskellig for forskellige patientkategorier og fastsættes ud fra faglige kriterier. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Hvilke patientgrupper (specialer) sygehuset kan modtage akut Hvilken aldersgruppe, herunder børn, der kan modtages og behandles Eventuel døgnvariation hvad angår specialer og aldersgruppe I indikator 2 er der krav om retningslinjer for behandlingsplan for den enkelte akutte patient. Udarbejdelsen af behandlingsplanen kan tage udgangspunkt i standardiserede behandlingsplaner for de hyppigste patientgrupper, men der skal fortsat tages hensyn til den enkelte patient samt tages stilling til, hvor hyppigt undersøgelses- og behandlingsplanen skal revurderes. Behandlingen baseres på en behandlingsplan. Behandlingsplanen forholder sig til både udredning, behandling og pleje af patienten. Den baseres på retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og indeholder følgende elementer: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Relevante og prioriterede problemstillinger Arbejdsdiagnose Planlagte undersøgelser Eventuel lægemiddelordination Stillingtagen til om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres eller pauseres Stillingstagen til eventuelle tidligere foreliggende undersøgelsessvar Umiddelbare og mere langsigtede behandlingsmål Observationsplan Forventet indlæggelsesperiode Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og rehabilitering Behandlingsplanen dokumenteres i henhold til lovgivningen i patientjournalen. Der er ikke krav om, at denne indeholder et specifikt dokument med titlen behandlingsplan. Standard Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Den Danske Kvalitetsmodel... Side 112 af 213

113 Titel Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Standard Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Standard Adgang til ydelser på intensiv terapienhed Standard Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper Standard Behandling på intensiv terapienhed Standard Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb Anvendelsesområde Alle kliniske afdelinger som modtager akutte patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvilke typer akutte patienter sygehuset kan modtage. Retningslinjerne beskriver eventuelle variationer over døgnet. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for den indledende vurdering af patienten. Retningslinjerne beskriver indhold af og tidsfrist for vurderingen. Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og indhold af behandlingsplan for den enkelte akutte patient, herunder observationsplan for den efterfølgende periode. Planen udarbejdes så vidt muligt med inddragelse af patienten og eventuelle pårørende. Trin 2 Indikator 4 Sygehusets retningslinjer for, hvilke typer akutte patienter der kan modtages, er tilgængelige for henvisende parter. Trin 2 Indikator 5 Der foretages en indledende vurdering af patienten ved ankomsten til sygehuset. Trin 2 Indikator 6 Der foreligger en behandlingsplan for den enkelte patient. Behandlingsplanen er udarbejdet inden for den af sygehuset fastsatte tidsramme og inkluderer observationsplan. Trin 2 Indikator 7 Den enkelte patient revurderes i henhold til sygehusets retningslinjer. Trin 3 Indikator 8 Sygehuset har mål for kvaliteten af behandlingen af den enkelte akutte patient og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 9 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af behandlingen af den enkelte akutte patient. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling mv. med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 113 af 213

114 Titel Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning 2. Styrket akutberedskab Planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens specialeplanlæging Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler med eventuelle senere ændringer 5. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) med eventuelle senere ændringer 6. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 7. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen Den Danske Kvalitetsmodel... Side 114 af 213

115 Titel Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Standard Formål Indhold Behandlingen af den elektivt henvist patient styres af en behandlingsplan, der systematisk justeres på baggrund af en løbende vurdering af patienten. At sikre: at patienter indkaldes, informeres og behandles rettidigt hurtig udarbejdelse af en fremadrettet, tværfaglig plan i forbindelse med indlæggelse og ambulant behandling et effektivt og koordineret patientforløb i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende Elektivt henviste patienter omfatter både indlagte og ambulante patienter. Denne standard omfatter både udredningsforløb og behandlingsforløb. Et elektivt patientforløb starter ved modtagelse af en henvisning og omfatter visitation, indkaldelse, modtagelse samt behandling af patienten og kan strække sig til efter, at patienten er blevet udskrevet, hvis der er opfølgende behandling. Standarden skal ikke anvendes på patienter, der henvises med henblik på konkrete undersøgelser fx billediagnostik eller laboratorieundersøgelser, hvor et andet sygehus eller en anden ekstern part har ansvaret for patientforløbet. Der er i lovgivningen fastsat krav til den information, patienten skal have i forbindelse med indkaldelse til undersøgelse og/eller behandling, herunder information om ret til valg af behandlingssted. Der er ligeledes fastsat krav om tidsrammerne for udsendelse af indkaldelse og for ventetid på behandling. Der kan endvidere være fastsat krav til dette i aftaler, som sygehuset har indgået. I indikator 1 er der krav om en beskrivelse af, hvilke typer elektivt henviste patienter sygehuset kan modtage. Hvis Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning beskriver dette fyldestgørende, kan sygehuset henvise til denne. Offentliggørelse af beskrivelsen (indikator 6) kan ske via sygehusets hjemmeside. I indikator 2 og 3 er der krav om retningslinjer for modtagelse, visitation og indkaldelse af patienten. Disse beskriver som minimum: a) b) c) Placering af ansvar for visitation af henvisninger Hvordan den primære visitation foregår Proces og ansvar for at indkalde patienten I indikator 4 er der krav om retningslinjer for behandlingsplan for den enkelte elektivt henviste patient. Behandlingsplanen kan være et standardiseret program, der i relevant omfang tilpasses den individuelle patient. Behandlingsplanen beskriver de overordnede tiltag, der forventes inden for de nævnte perioder, og kan på et givet tidspunkt bestå af igangsættelse af udredning samt angivelse af, hvornår næste stillingtagen til det videre forløb kan forventes. Behandlingsplanen forholder sig til både udredning, behandling og pleje af patienten. Den baseres på retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og indeholder følgende elementer: Den Danske Kvalitetsmodel... Side 115 af 213

116 Titel Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning a) b) c) d) e) f) g) Relevante problemstillinger Arbejdsdiagnose Planlagte undersøgelser Eventuel lægemiddelordination, jf. standard Lægemiddelordination Stillingtagen til om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres eller pauseres Behandlingsmål Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og genoptræning, hvor dette i henhold til sygehusets gældende retningslinjer er relevant Inden for gældende rammer fastsætter sygehuset en frist for, hvor hurtig der skal udarbejdes en behandlingsplan, for psykiatriske patienter i henhold til lovgivningen. Krydsreferencer Anvendelsesområde Standard Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Standard Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Standard Adgang til ydelser på intensiv terapienhed Standard Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper Standard Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb Alle kliniske afdelinger, der udreder, behandler og plejer patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger en beskrivelse af, hvilke typer elektivt henviste patienter sygehuset kan modtage. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for modtagelse og visitation af en henvisning. Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for indkaldelse af elektivt henviste patienter til behandling. Retningslinjerne sikrer, at indholdet af indkaldelsesbreve og tilsvarende opfylder krav i lovgivning og aftaler. Retningslinjerne sikrer, at tidsfrister i lovgivning og aftaler overholdes. Trin 1 Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og indhold af behandlingsplan for den enkelte elektivt henviste patient. Planen kan være et standardiseret program, der i relevant omfang tilpasses i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende. Trin 1 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for, hvornår en behandlingsplan revurderes. Trin 2 Indikator 6 Sygehusets beskrivelse af hvilke typer elektivt henviste patienter, der kan modtages, er offentlig tilgængelig. Trin 2 Indikator 7 Visitation af modtagne henvisninger foregår i henhold til sygehusets retningslinjer. Trin 2 Indikator 8 Elektivt henviste patienter indkaldes til behandling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer og krav i lovgivning og aftaler. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 116 af 213

117 Titel Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Trin 2 Indikator 9 Der foreligger en behandlingsplan for den enkelte patient. Behandlingsplanen er udarbejdet inden for den af sygehuset fastsatte tidsramme, og overholder tidsfrister i lovgivning og aftaler. Trin 2 Indikator 10 Den enkelte behandlingsplan revurderes i henhold til sygehusets retningslinjer. Trin 3 Indikator 11 Sygehuset har mål for kvaliteten af behandlingen af elektivt henviste patienter og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 12 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af behandlingen af elektivt henviste patienter. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling mv. 2. Lovbekendtgørelse nr af 2. december 2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 3. Vejledning nr af 20. januar 2011 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangsfiksering og tvungen opfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger (Til landets psykiatriske afdelinger) 4. Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler med eventuelle senere ændringer 6. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) med eventuelle senere ændringer 7. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 8. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen Den Danske Kvalitetsmodel... Side 117 af 213

118 Diagnosticering Titel Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering Standard Formål Indhold Rekvisition af parakliniske undersøgelser og håndtering af prøvemateriale sker korrekt og sikkert. At sikre grundlag for korrekte og sikre undersøgelsesresultater. Denne standard vedrører samarbejdet mellem kliniske og parakliniske afdelinger. Ved parakliniske undersøgelser forstås vurdering og analyse af prøver, udtaget fra patienter samt billeddiagnostiske undersøgelser, udført af personale tilknyttet billeddiagnostiske afdelinger. Forskellige parakliniske afdelinger kan have separate retningslinjer, men retningslinjer vedrørende en bestemt paraklinisk undersøgelse skal være fælles for hele sygehuset. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: Patientforberedelse, herunder indhentning af informeret samtykke a) b) c) d) e) Hvordan korrekt brug af rekvisitioner sikres, herunder præcisering af at relevante kliniske oplysninger skal påføres samt en problemformulering, hvor det er relevant Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: Hvordan det sikres, at relevant udstyr og reagenser til anvendelse ved prøveudtagelse er til stede Hvordan korrekt patientidentifikation sikres, herunder entydig mærkning Hvordan korrekt udtagelse af diagnostisk materiale sikres. Retningslinjerne i indikator 3 beskriver som minimum følgende: a) b) Forsvarlig opbevaring af diagnostisk materiale Transport og videregivelse af diagnostisk materiale Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, der rekvirerer eller udfører diagnostiske undersøgelser Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fra hver parakliniske afdeling for rekvisition af undersøgelse. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for udtagelse af prøver til undersøgelse. Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for håndtering af diagnostisk materiale efter udtagelse. Trin 2 Indikator 4 Parakliniske undersøgelser rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 5 Prøver til parakliniske undersøgelser udtages i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 2 Indikator 6 Diagnostisk materiale håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 3. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 118 af 213

119 Titel Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Vejledning nr af 31. maj 2011 om håndtering af parakliniske undersøgelser 2. Bekendtgørelse nr af 3. september Ændring til bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter 3. Bekendtførelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter ("Røntgenregulativet") Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse. nr. 954 af 23. oktober 2000 om anvendelse af åbne radioaktive kilder på sygehus, laboratoriet mv. Sundhedsstyrelsen 5. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 199 Den Danske Kvalitetsmodel... Side 119 af 213

120 Titel Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering Standard Formål Indhold Diagnostiske undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikkediagnostiske afdelinger underkastes den samme kvalitetssikring som undersøgelser udført på diagnostisk afdeling. At sikre: at undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikke-diagnostisk afdeling underkastes den samme kvalitetssikring som undersøgelser udført inden for diagnostiske afdelinger korrekt og sikker diagnostik, uanset hvor undersøgelserne udføres Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling skal være af samme kvalitet og underkastes samme kvalitetssikring, som undersøgelser udført på diagnostiske afdelinger. Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling kan være klinisk-biokemiske målinger, herunder måling af glukose, INR, blodgasanalyser samt udførelse af billeddiagnostiske undersøgelser uden for billeddiagnostiske afdelinger, fx ved røntgenudstyr på operationsstuer. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) g) Hvilket udstyr der er omfattet, og hvor det anvendes I hvilke situationer udstyret skal bruges, hvordan det bruges og af hvem Hvordan personalets kompetencer i den ikke-diagnostiske afdeling opnås og opretholdes Hvordan kvaliteten sikres for udstyr og undersøgelser Hvem der har ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt anvendelse af udstyr Hvem der tolker resultatet af undersøgelsen Hvordan resultatet dokumenteres Detaljeringsgraden af retningslinjerne kan variere alt efter omfanget af undersøgelser, der udføres uden for diagnostisk afdeling. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger hvor diagnostiske undersøgelser udføres uden for en diagnostisk afdeling Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetssikring af diagnostiske undersøgelser, der udføres uden for diagnostisk afdeling. Trin 2 Indikator 2 Personale, der udfører diagnostiske undersøgelser uden for diagnostiske afdelinger, opnår og opretholder de rette kompetencer. Trin 2 Indikator 3 Ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt anvendelse af udstyr er entydigt placeret og kendt af relevant personale. Trin 2 Indikator 4 Ansvaret for tolkning og dokumentation af resultater af undersøgelserne er entydigt placeret og kendt af relevant personale. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 120 af 213

121 Titel Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Vejledninger på røntgenområdet. Sundhedsstyrelsen 2. Bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter ( Røntgenregulativet ) med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 3. september 2007 om ændring af bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 121 af 213

122 Titel Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering Standard Formål Indhold Der følges rettidigt op på svar på prøver og resultater af undersøgelser. At sikre patienter hurtig og effektiv behandling, så ingen patienter lider skade eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på undersøgelsesresultater Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Prøver og undersøgelser skal i denne standard ikke forstås snævert som svar fra laboratorier og billeddiagnostiske afdelinger, men omfatter alle typer af svar på diagnostiske undersøgelser udført af én afdeling for patienter, der behandles på en anden afdeling. Standarden henvender sig både til diagnostiske afdelinger, der afgiver prøvesvar, behandlende afdelinger, der modtager prøvesvar, samt afdelinger der både er diagnostiske og behandlende, fx en gastromedicinsk afdeling, som udfører og afgiver svar på gastroskopiske undersøgelser og modtager laboratoriesvar. Retningslinjerne for afgivelse og modtagelse af prøvesvar skal tilpasses den enkelte afdeling. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) Indhold af svar på prøver og undersøgelser Tidskrav for svartider og dokumentation af disse Måden, hvorpå afgivelse af svar dokumenteres Måden, hvorpå det sikres, at svar sendes til en modtager, som har ansvaret for at reagere på resultatet Den diagnostiske afdelings fremgangsmåde ved et resultat der er afvigende i en sådan grad, at det kræver akut indsats Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) Rutiner, der sikrer, at prøvesvar ses rettidigt af en modtager, som har ansvaret for at reagere på resultatet Måden hvorpå der kvitteres for modtagelse af svar Måden hvorpå det sikres, at patienten modtager information om svar Den modtagende afdelings fremgangsmåde ved et resultat der er afvigende en sådan grad, at det kræver akut indsats Måden hvorpå der i det enkelte patientforløb sikres overblik over prøver og undersøgelser, der er rekvireret, men hvor der endnu ikke foreligger svar Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, der henholdsvis afgiver og/eller modtager svar på prøver og undersøgelser. Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for afgivelse af svar på prøver og undersøgelser. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for modtagelse af svar på prøver og undersøgelser. Trin 2 Indikator 3 Svar på prøver og undersøgelser afgives i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 122 af 213

123 Titel Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering Trin 2 Indikator 4 Der kvitteres for modtagelse af svar på prøver og undersøgelser. Trin 2 Indikator 5 Ved modtagelse af svar på prøver og undersøgelser, der kræver akut indsats, reageres rettidigt. Trin 2 Indikator 6 For hver patient er det registreret, hvilke prøver og undersøgelser der er rekvireret, og for hvilke svar er modtaget. Trin 3 Indikator 7 Sygehuset har mål for kvaliteten af rettidig reaktion på prøvesvar. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår tidsfrister for afgivelse af svar. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 8 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af rettidig reaktion på prøvesvar. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål 1. Vejledning nr af 31. maj 2011 om håndtering af parakliniske undersøgelser Den Danske Kvalitetsmodel... Side 123 af 213

124 Medicinering Titel Lægemiddelordination (1/7) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Enhver ordination af lægemidler til patienter er entydig og i overensstemmelse med rationel farmakoterapi. At sikre, at lægemiddelordination er i overensstemmelse med evidensbaseret viden og klinisk praksis At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelordination Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Lægemiddelordinationen, såvel receptpligtig som håndkøbsmedicin skal være i overensstemmelse med afdelingens standardsortiment og dokumenteres i et særskilt enstrenget lægemiddeldokumentationssystem. Med enstrenget lægemiddeldokumentationssystem menes anvendelse af et fælles ordinationsskema på afdelingen, hvor lægen indfører sine medicinordinationer, og plejepersonalet benytter samme skema ved dispensering og medicinadministration. Ordinationsskemaet er en del af patientjournalen. Lægen skal desuden dokumentere indikationen for ordinationen i patientjournalen. I ganske særlige situationer kan sygehuset foreskrive dokumentation på anden vis end i et enstrenget lægemiddeldokumentationssystem, fx i forbindelse med anæstesi, men ordinationen skal fortsat kun dokumenteres et sted. Ved enhver lægemiddelordination skal der tages stilling til: a) b) c) d) e) Lægemiddelallergi Kontraindikationer og interaktioner, herunder registrering af naturlægemidler og/eller kosttilskud Håndtering af rammeordinationer Administrationsansvar, herunder selvadministration Mulige complianceproblemer DDKM indeholder ingen krav til dokumentation af ovenstående punkter, udover hvad der fremgår af gældende lovgivning. Standard Allergi og intolerans Standard Informeret samtykke Alle afdelinger, hvor lægemidler anvendes til behandling af patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for lægemiddelordination. Retningslinjerne beskriver som minimum krav til dokumentation af følgende ved lægemiddelordination i henhold til gældende lovgivning: a) b) c) d) e) f) Patientinformation Indikation ved nye ordinationer Lægemidlets navn Lægemiddelform og -styrke Dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for administration og behandlingsvarighed (om muligt)) Administrationsmåde Den Danske Kvalitetsmodel... Side 124 af 213

125 Titel Lægemiddelordination (1/7) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering g) h) i) j) k) Navnet på den ordinerende person Årsag til afvigelse fra standardsortiment Modtagelse af telefonordinationer Løbende monitorering af effekt og bivirkninger Tvangsmedicinering Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for receptudstedelse. Trin 2 Indikator 3 Lægemiddelordinationer dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldokumentationssystem undtagen, hvor sygehuset foreskriver anden dokumentation. Trin 2 Indikator 4 Indikationer for lægemiddelordinationer dokumenteres i patientjournalen. Trin 2 Indikator 5 De enkelte lægemiddelordinationer er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 6 Udstedte recepter er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Lov nr af 12. december 2005 om lægemidler med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 2. december 2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 3. Vejledning nr af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler 4. Bekendtgørelse nr af 15. december 2011 om recepter med eventuelle senere ændringer 5. Bekendtgørelse nr. 111 af 31. januar 2012 om ændring af bekendtgørelse om recepter med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 125 af 213

126 Titel Lægemiddeldispensering (2/7) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset har en proces for korrekt lægemiddeldispensering. At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -dispensering Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Lægemiddeldispensering er den proces, hvor personalet optæller eller tilbereder ordineret medicin til indgift, herunder afmåler, ophælder eller optrækker medicin i anden beholder samt eventuel tilsætter middel til opløsning eller blanding. Retningslinjerne i indikator 1 skal tilpasses de lokale forhold. Hvis et sygehus aldrig udfører dispensering, hvor der indgår vanskelige dosisberegninger, skal dette ikke beskrives. Hvis et sygehus kun sjældent udfører en speciel eller kompliceret lægemiddeldispensering, kan der med fordel udarbejdes en udførlig retningslinje med henblik på at minimere fejl og utilsigtede hændelser. Under udførelse af lægemiddeldispensering kan der indgå flere delprocesser, fx: a) b) c) d) e) f) g) h) Afmåling af dosis i henhold til oplysningerne i lægemiddeldokumentationssystemet Kontrol af dosisberegning Afmåling af injektionsvæske Blanding af lægemidler Mærkning af ophældte lægemidler og afmålte injektionsvæsker/infusionsvæsker Håndtering af ophældte lægemidler og afmålte injektions-/infusionsvæsker, som ikke umiddelbart administreres til patienten Dokumentation af dispensering Rammer og arbejdsvilkår for sikker dispensering Dokumentationskrav skal ikke hindre, at en patient i akutte situationer får den bedst mulige behandling. Standard Lægemiddelordination Alle afdelinger, hvor lægemidler dispenseres og administreres Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver dispensering af lægemidler. Trin 2 Indikator 2 Der udføres kontrol af vanskelige, individuelle dosisberegninger. Trin 2 Indikator 3 Ophældte lægemidler og afmålte injektionsvæsker/infusionsvæsker mærkes. Trin 2 Indikator 4 Lægemiddeldispensering dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldokumentationssystem. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 126 af 213

127 Titel Lægemiddeldispensering (2/7) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Referencer 1. Vejledning nr af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler 2. Vejledning nr af 29. november 2007 om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger 3. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet Den Danske Kvalitetsmodel... Side 127 af 213

128 Titel Lægemiddeladministration (3/7) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset har en proces for korrekt lægemiddeladministration. At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -administration Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Lægemiddeladministration er den proces, hvor personalet omdeler og hjælper patienten med indtagelse af medicin, og herunder udfører fornøden observation af patienten. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) Sikring af at lægemidlet administreres på den ordinerede måde Dokumentation for lægemiddeladministration Kontrol af, at selvadministration er vurderet foreneligt med patientens tilstand Kontrol af lægemidlets virkning og bivirkninger Rapportering af lægemiddelbivirkninger Dokumentationskrav skal ikke hindre, at en patient i akutte situationer får den bedst mulige behandling. Standard Patientidentifikation Standard Lægemiddelordination Standard Lægemiddeldispensering Alle afdelinger, hvor lægemidler administreres Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver lægemiddeladministration. Trin 2 Indikator 2 Der udføres kontrol for at sikre, at lægemidlet administreres på den ordinerede måde. Trin 2 Indikator 3 Lægemiddeladministrationen dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldokumentationssystem. Trin 2 Indikator 4 Lægemidlers virkning og bivirkninger vurderes. Trin 2 Indikator 5 Lægemiddelbivirkninger rapporteres til Lægemiddelstyrelsen i overensstemmelse med lovgivningen. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Vejledning nr af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler 2. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod Den Danske Kvalitetsmodel... Side 128 af 213

129 Titel Lægemiddeladministration (3/7) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen 3. Vejledning nr af 29. november 2007 om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger 4. Bekendtgørelse nr. 800 af 17. august 2009 om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m. med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 129 af 213

130 Titel Opbevaring af lægemidler (4/7) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Standard Formål Indhold Sygehuset opbevarer lægemidler korrekt og forsvarligt. At sikre: at lægemidler opbevares, således at patienten sikres virksomme lægemidler mod tyveri eller utilsigtet brug af lægemidler Denne standard omhandler både opbevaring af sygehusmedicin, sikring af overholdelse af medicinens holdbarhed, samt opbevaring af patienters egen medbragte medicin. Retningslinjerne på trin 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) At lægemidler opbevares ved rette temperatur At lægemidler opbevares hygiejnisk, herunder at medbragte lægemidler ikke opbevares sammen med sygehusets lægemidler At patientadministrerede lægemidler kun er tilgængelige for den pågældende patient og personalet At lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet At lægemidler returneres, hvis opbevaret forkert Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, der håndterer og opbevarer lægemidler Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for opbevaring af sygehusets lægemidler. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for opbevaring af patientens medbragte lægemidler samt patientadministrerede lægemidler. Trin 2 Indikator 3 Lægemidler opbevares ved den rette temperatur. Dette dokumenteres fx i form af logbøger. Trin 2 Indikator 4 Patientadministrerede lægemidler er kun tilgængelige for den pågældende patient og personalet. Trin 2 Indikator 5 Lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet. Trin 3 Indikator 6 Afdelingen dokumenterer, at der med faste intervaller udføres medicinskabseftersyn. Trin 4 Indikator 7 Hvis der ved medicinskabseftersyn er påvist mangler, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 7. december 2005 om håndtering af lægemidler på sygehusafdelinger og andre behandlende institutioner med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler Den Danske Kvalitetsmodel... Side 130 af 213

131 Titel Opbevaring af lægemidler (4/7) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering 3. Infektionshygiejne i medicinrum på sygehuse. Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut 2005 Den Danske Kvalitetsmodel... Side 131 af 213

132 Titel Lægemidler til akutte situationer (5/7) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Standard Formål Indhold Lægemidler, der anvendes i akutte situationer, er lettilgængelige. At sikre, at lægemidler til anvendelse i akutte situationer er tilgængelige og opbevares korrekt At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med dispensering af lægemidler, der anvendes i forbindelse med akutte situationer At ansvaret for lægemidler til akutte situationer er entydigt placeret Der vil alt efter sygehusets størrelse være forskel på, hvilke lægemidler der vil være behov for til akutte situationer. Den enkelte afdeling skal tage stilling til og beskrive i retningslinjerne, hvilke former for lægemidler til brug i akutte situationer afdelingen har behov for (fx på akutbakker). Lægemidler til akutte situationer skal opbevares efter de gældende regler. Samtidig skal de være tilgængelige døgnet rundt for den personalegruppe, som benytter lægemidler til akutte situationer. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) At akutbakker opbevares i overensstemmelse med gældende lovgivning At akutbakker er tilgængelige for relevant personale i akutsituationer Hvem der har ansvar for kontrol af: at relevante akutbakker forefindes at lægemidlerne ikke har overskredet udløbsdatoen at lægemidlerne er opbevaret korrekt at akutbakker er opfyldt efter anbrud Det kan være hensigtsmæssigt at plombere akutbakker efter kontrol. Det er dog ikke et krav i DDKM at plombere akutbakker. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger med patientkontakt Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver, hvordan tilgængeligheden af lægemidler til anvendelse i akutte situationer sikres. Trin 2 Indikator 2 Akutbakkerne forefindes og kontrolleres i henhold til retningslinjerne. Trin 2 Indikator 3 Akutbakker er tilgængelige for relevant personale i akutte situationer. Trin 3 Indikator 4 Kontrollen af akutbakkerne dokumenteres i en logbog og specielt bemærkes, at akutbakker er opfyldt efter anbrud. Trin 4 Indikator 5 Hvis der ved kontrollen er påvist mangler i tilgængelighed og indhold af akutbakker, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 80 af 5. februar 2003 om dosisdispensering af lægemidler med eventuelle Den Danske Kvalitetsmodel... Side 132 af 213

133 Titel Lægemidler til akutte situationer (5/7) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 7. december 2005 om håndtering af lægemidler på sygehusafdelinger og andre behandlende institutioner med eventuelle senere ændringer 3. Vejledning nr af 29. november 2007 om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger Den Danske Kvalitetsmodel... Side 133 af 213

134 Titel Medicingennemgang (6/7) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Standard Formål Indhold Sygehusets anvender medicingennemgang for definerede risikopatienter. At sikre, at indikationen for patientens lægemidler fortsat er aktuel, samt at dosis er korrekt Lægemiddelrelaterede problemer opstår hyppigt, specielt blandt patienter med polyfarmaci. I denne standard forstås medicingennemgang som en systematisk stillingtagen til følgende spørgsmål: Er der problemer med compliance? Er der uhensigtsmæssige bivirkninger? Skal behandlingen fortsætte? Skal der skiftes til et mere hensigtsmæssigt præparat? Skal dosis justeres? Er der indikation for nye lægemidler? Er der interaktion med patientens andre lægemidler? Ved alle indlæggelser tages som led i udarbejdelsen af behandlingsplanen stilling til, om patienten under indlæggelsen skal fortsætte med sin sædvanlige behandling. Som led i udskrivelsesplanlægningen vurderes, om og hvordan ny lægemiddelbehandling, der er ordineret under indlæggelsen, skal fortsætte. En medicingennemgang er mere end dette, idet den omfatter en systematisk gennemgang af patientens samlede forbrug af lægemidler. Dette kan kræve, at læger fra flere specialer involveres. En sådan systematisk gennemgang er ikke relevant for alle patienter. Kravet i indikator 1 er, at sygehuset definerer, for hvem og hvornår medicingennemgang skal foretages. De patienter, som kan have gavn af medicingennemgang, kan findes både blandt indlagte og ambulante patienter. Målgruppen kan fx være kronisk syge patienter, smertepatienter samt patienter, der modtager mere end seks forskellige lægemidler. Det kan aftales, at medicingennemgang for patienter med kroniske lidelser foretages i primærsektoren. Krydsreferencer Standard Behandling af den enkelte akutte patient Standard Behandling af den elektivt henviste patient Standard Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Anvendelsesområde Alle afdelinger, der har ansvar for lægemiddelbehandling. Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver hvordan, hvornår og hvem, der foretager og dokumenterer medicingennemgang. Retningslinjerne definerer ligeledes kriterier for, hvornår patienter skal have foretaget medicingennemgang. Retningslinjerne definerer endvidere kriterier for, hvornår der foretages medicingennemgang for patienter med kroniske lidelser, der ses i ambulante forløb. Hvis ansvaret deles med primærsektoren, dokumenteres ansvars- og opgavefordelingen. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 134 af 213

135 Titel Medicingennemgang (6/7) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Trin 2 Indikator 2 Der foretages medicingennemgang i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 2 Indikator 3 Medicingennemgang dokumenteres i patientjournalen. Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af medicingennemgang. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af medicingennemgang. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Vejledning nr af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler 2. WHO-hjemmeside ad. medicinafstemning: Den Danske Kvalitetsmodel... Side 135 af 213

136 Titel Forsyning af lægemidler (7/7) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Standard Formål Indhold Sygehuset får leveret en passende mængde lægemidler i forhold til opgavevaretagelsen. At sikre, at de nødvendige forsyninger af lægemidler er til stede. Denne standard henvender sig både til sygehusets forsyningsorganisation og til de enkelte varemodtagere. I retningslinjerne i indikator 1 skal der tages stilling til, hvad der gøres, hvis lægemidler er i restordre, herunder information til de berørte afdelinger. I indikator 2 er der krav om, at sygehuset beskriver forholdsregler for situationer med svigt af forsyninger af lægemidler. Omfanget af forholdsreglerne baseres på en risikovurdering. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger som modtager og/eller anvender lægemidler Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling og modtagelse af lægemidler både ved planlagte og akutte situationer. Trin 1 Indikator 2 Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer med svigt af forsyninger af lægemidler. Trin 2 Indikator 3 Lægemidler bestilles og rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 2 Indikator 4 Der følges op på leverancesvigt og fejlleverancer i forbindelse med modtagelse af lægemidler. Trin 2 Indikator 5 Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsreglerne for situationer med svigt af forsyninger af lægemidler. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 136 af 213

137 Observation Titel Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Observation Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Patienter observeres, så forværring af deres tilstand identificeres tidligt i forløbet. At sikre: Identifikation af patienter, hvis tilstand forværres Hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Alt efter hvilken patientgruppe der er tale om, er der stor forskel på, hvilke typer overvågning/monitorering der er behov for, samt hvilke parametre der skal observeres og dokumenteres. Retningslinjerne skal derfor tilpasses det, der er relevant for den enkelte afdeling. Observation kan indgå i afdelingens/sygehusets retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) Hvem der har ansvaret for overvågning/monitorering Hvilke parametre der skal observeres og dokumenteres Kriterier for kritisk forværring af en patients tilstand Hvem der tilkaldes for at sikre en hurtig og kompetent vurdering af patienten ved kritisk forværring, fx ansvarlig læge, vagthold, mobilt akutteam eller opsøgende psykoseteam Standard Behandling af den enkelte akutte patient Standard Behandling af den elektivt henviste patient Standard Patientens ophold i opvågningsenheden Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for observation og opfølgning på observationsfund. Trin 2 Indikator 2 Patienter observeres i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 2 Indikator 3 Ved kritisk forværring reageres i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 137 af 213

138 Titel Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Observation Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sedation i forbindelse med såvel invasive som non-invasive procedurer, herunder fødsler, uden medvirken af anæstesiologisk personale foregår sikkert og ensartet. At sikre, at patienter, der sederes som led i procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale, behandles sikkert. Denne standard omhandler sedation af patienter i forbindelse med udførelse af en procedure og indbefatter derfor ikke generel anvendelse af sederende medicin. Der er en glidende overgang mellem præmedicinering og egentlig sedation. Standarden omhandler ikke sedation i forbindelse med intensiv behandling. Dette dækkes af standard Behandling på intensiv terapienhed. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) g) h) i) Definition af patientgrupper og procedurer, hvor sedation kan foretages uden medvirken af anæstesiologisk personale Definition af situationer, hvor der er øget risiko for patienten og derfor behov for særlige kompetencer hos det medvirkende personale Krav til indhold i lægens vurdering af patienten forud for proceduren Rekommandationer for anvendelse og dosering af lægemidler til sedation og analgesi Fastlæggelse af ansvaret for patienten før, under og efter proceduren Krav til overvågning før, under og efter proceduren Kliniske kriterier for tilbageflytning til en stue/hjemsendelse af patienten efter proceduren Håndtering af situationer, hvor der opstår uventet behov for anæstesiologisk assistance Krav til overvågnings- genoplivningsudstyr (ilt, sug, ventilationsudstyr) på stuen/operationsstuen eller i umiddelbar nærhed Standard Lægemiddeladministration. Alle afdelinger, der er involveret i procedurer med behov for sedation uden medvirken af anæstesiologisk personale, herunder skadestuer, sengeafdelinger, ambulatorier, billeddiagnostiske afdelinger, endoskopiafdelinger, operationsafdelinger, fødeafdelinger mv. Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sedation af patienter i forbindelse med procedurer foretaget uden medvirken af anæstesiologisk personale. Trin 2 Indikator 2 Patienter, der skal sederes i forbindelse med procedurer uden anæstesiologisk medvirken, vurderes og udvælges i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 2 Indikator 3 Patienter, der i forbindelse med procedurer sederes uden anæstesiologisk medvirken, overvåges i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af sedation af patienter i forbindelse med procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale og vurderer mindst to Den Danske Kvalitetsmodel... Side 138 af 213

139 Titel Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Observation gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. I målene indgår regelmæssig kontrol af tilstedeværelse og funktion af overvågnings- og genoplivningsudstyr (fx ilt, sug og ventilationspose) på stuen eller i umiddelbar nærhed. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af sedation af patienter i forbindelse med procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 139 af 213

140 Invasiv behandling Titel Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Patienter vurderes efter en fastlagt plan forud for en procedure med anæstesiologisk medvirken. At alle patienter, der forventes at gennemgå procedure i anæstesi, vurderes på et ensartet grundlag Anæstesi anvendes hyppigst til invasive procedurer, men der foretages også non-invasive procedurer i anæstesi, såsom ECT, DC-konvertering og diagnostiske procedurer. Denne standard henvender sig til alle afdelinger, som har patienter, der skal have foretaget procedurer i anæstesi. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum: For den behandlende afdeling: a) b) c) d) Krav til dokumentation af: Præoperativ diagnose Indikationen for proceduren Kompetenceniveauet for læger, der selvstændigt tager stilling til indikationen for proceduren Angivelse af, hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må være, før den skal gentages eller opdateres Hvordan det sikres umiddelbart før proceduren, at indikationen stadig er aktuel Punkt d) er aktuel i situationer, hvor der går en vis tid fra beslutning om procedure til procedurens udførelse For den anæstesiologiske afdeling: a) b) c) Krav til dokumentation af: Indhold i den anæstesiologiske vurdering, herunder risikoklassifikation i overensstemmelse med ASA-klassifikationen (American Society of Anesthesiologists) Plan for anæstesi (metode) Angivelse af hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må være, før den skal gentages eller opdateres Hvordan det sikres umiddelbart før proceduren, at der ikke er sket væsentlige ændringer i patientens tilstand Punkt c) er aktuel i situationer, hvor der går en vis tid fra beslutning om procedure til procedurens udførelse. Standard Informeret samtykke Alle afdelinger, der er involveret i procedurer, der indebærer anæstesi Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for vurdering forud for procedurer i anæstesi. Retningslinjerne er fælles for den anæstesiologiske afdeling og for den eller de Den Danske Kvalitetsmodel... Side 140 af 213

141 Titel Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling afdelinger, der er ansvarlige for at gennemføre procedurerne. Trin 2 Indikator 2 Patienter vurderes forud for en procedure i anæstesi af den behandlende afdeling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 2 Indikator 3 Patienter vurderes forud for en procedure i anæstesi af den anæstesiologiske afdeling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af vurderingen af patienter forud for procedurer i anæstesi. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af vurderingen af patienter forud for procedurer i anæstesi. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Den Danske Kvalitetsmodel... Side 141 af 213

142 Titel Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling Standard Formål Indhold Patienters postanæstesiologiske overvågningsforløb sikres gennem en fastlagt postanæstesiologisk plan. At sikre koordinering i det postanæstesiologiske overvågningsforløb, herunder: overholdelse af kriterier for patientens behandling og observation ansvarsfordeling kriterier for overflytning/transport til sengeafdeling Denne standard gælder, uanset om patienten efter anæstesi observeres på en opvågningsenhed eller på en stationær sengeafdeling. I standarden anvendes betegnelsen det postanæstesiologiske overvågningsforløb for at understrege, at den omhandler alle patienter, der har været i anæstesi. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) Specifikation af det lægelige og sygeplejefaglige ansvar for patientens postanæstesiologiske overvågningsforløb Krav om at der umiddelbart efter patientens ankomst til opvågningsenheden/den intensive terapienhed skriftligt foreligger: En operations- eller behandlingsdiagnose En plan for den postanæstesiologiske observation og behandling samt postkirurgisk behandlingsplan i opvågningsenheden/den intensive terapienhed Ordinationer for den postanæstesiologiske smertebehandling og den øvrige medicinering Planen for den postanæstesiologiske observation gennemgås i forbindelse med Tjek-ud på operationsstuen, jf. standard Sikker Kirurgi. Retningslinjerne i indikator 2 om udskrivelse fra opvågningsenheden eller afslutning af den særlige postanæstesiologiske observation beskriver som minimum følgende: a) b) c) Krav om anvendelse af standardiserede, anerkendte, kliniske kriterier i den afsluttende vurdering af patienten ved overflytning fra opvågningsenheden/den intensive terapienhed Transport og afrapportering til stationær sengeafdeling Medfølgende ordinationer til den stationære sengeafdeling Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor der foretages kirurgiske, invasive og anæstesiologiske procedurer Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for planlægning af det postanæstesiologiske overvågningsforløb. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for afslutning af det postanæstesiologiske overvågningsforløb. Trin 2 Indikator 3 Postanæstesiologiske overvågningsforløb planlægges og gennemføres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 142 af 213

143 Titel Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling Trin 2 Indikator 4 Postanæstesiologiske overvågningsforløb afsluttes i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af det postanæstesiologiske overvågningsforløb og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af det postanæstesiologiske overvågningsforløb. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 143 af 213

144 Titel Sikker kirurgi (3/4) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling Standard Formål Indhold Sygehuset understøtter et sikkert kirurgisk forløb gennem anvendelse af WHO s Sikker Kirurgi Tjekliste. At forebygge komplikationer og utilsigtede hændelser ved operative, invasive indgreb med anæstesiologisk medvirken Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Standard gælder for patienter, der gennemgår et operativt, invasivt indgreb under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale tilstede. Sikker Kirurgi er et WHO-tiltag, som er tilpasset danske forhold i Vejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste. I Sikker Kirurgi indgår alle elementer i De fem trin, men tjeklisten har et bredere sigte ved, at der ud over forvekslinger også tilstræbes at forebygge komplikationer ved operation, anæstesi og i hele den postoperative fase. Den postoperative fase defineres som de første 24 timer efter det invasive indgreb. Det centrale element i Sikker Kirurgi er en tjekliste, som skal tilpasses de lokale forhold, herunder forhold, der er specifikke for bestemte procedurer. Dette må dog ikke føre til, at relevante punkter springes over. Tjeklisten skal understøtte, at informationer af betydning for patientens postoperative behandling og pleje videregives fra operationsgangen til opvågningsafsnit eller sengeafdeling, således at der er kontinuitet i patientforløbet. Tjeklisten forholder sig til følgende: a) b) c) d) e) f) g) Foranstaltninger for at forebygge forvekslingsindgreb Ved Tjek Ind gennemgang af det planlagte indgreb, herunder varighed, skønnet blodtab, ASA score og lignende for at forebygge komplikationer Sikre at operationssted er markeret med mindre det ikke er relevant Under Time Out kommunikation i teamet for at sikre fælles forståelse, herunder præsentation og angivelse af kompetenceniveau Tilstedeværelse af relevante ressourcer og utensilier Sikring mod utilsigtet efterladt materiale i patienten Under Tjek Ud kirurgens gennemgang med teamet af hvilket indgreb, som er udført samt postoperative plan Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor der foretages, operative, invasive indgreb Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der understøtter sikker gennemførelse af operative, invasive indgreb under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale tilstede. Retningslinjerne baserer sig på WHO s Sikker Kirurgi. Der er udarbejdet tjeklister, som kan være tilpasset konkrete procedurer. Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere gennemfører tiltagene i sygehusets tjekliste i forbindelse med operative, invasive indgreb under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale tilstede. Trin 2 Indikator 3 Gennemførelse af Sikker kirurgi dokumenteres. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 144 af 213

145 Titel Sikker kirurgi (3/4) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af implementeringen af Sikker Kirurgi og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af implementeringen af Sikker Kirurgi. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Vejledning nr af 30. juni 2006 om sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: "De fem trin". 2. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet 3. Vejledning nr af 20.november 2000 om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer 4. Vejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste. Dansk selskab for Patientsikkerhed 5. Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste Dansk Selskab for Patientsikkerhed Den Danske Kvalitetsmodel... Side 145 af 213

146 Titel Infusion med blodkomponenter (4/4) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Behandling med blodkomponenter er patientsikkert og med rette indikation. At sikre: en ensartet høj patientsikkerhed ved anvendelse af donorblod at blodkomponenter kun gives efter lægelig ordination at blodkomponenter kun gives på rette indikation Blodtransfusion er transfusion med blodkomponenter, dvs., erytrocytter, trombocytter og friskfrosset plasma, der er ordineret til patienter. Standarden omhandler ikke tapning af donorer i blodbanken. Kvaliteten af tranfusioner overvåges gennem Dansk Transfusionsdatabase. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) Ensartet procedure til identifikation af patient og blodprøve/blodkomponent udarbejdet af blodbanken og tilpasset de lokale forhold Ensartet procedure for opsætning og opkobling af blodkomponenter Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved akut, ukontrollabel blødning Behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved kontrollabel blødning Behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved kroniske tilstande Retningslinjerne i indikator 3 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Observation af patienten under og efter blodtransfusionen Registrering af eventuelle bivirkninger og komplikationer Indberetning af bivirkninger og komplikationer Standard Informeret samtykke Standard Epikrise Alle afdelinger, hvor patienter modtager blodkomponenter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for procedure for identifikation af patient og blodprøve/blodkomponent. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for indikation til behandling med blodkomponenter. Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for observation, registrering samt indberetning af bivirkninger og komplikationer. Trin 2 Indikator 4 Indikation for blodtransfusion dokumenteres i patientjournalen. Trin 2 Indikator 5 Blodtransfusion udføres i overensstemmelse med Vejledning om blodtransfusion. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 146 af 213

147 Titel Infusion med blodkomponenter (4/4) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af infusion med blodkomponenter. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår registrering i Dansk Transfusionsdatabase. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af infusion med blodkomponenter. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse 913 af 13. juli 2010, kap. 6 og kap 61 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning af 20. december 2007 om blodtransfusion 3. Bekendtgørelse 1016 af 9. oktober 2006 om indberetning og overvågning af bivirkninger og utilsigtede hændelser ved anvendelse af humant blod med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 147 af 213

148 Intensiv behandling Titel Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Intensiv behandling Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Patienter med behov for intensiv behandling visiteres efter fastlagte kriterier. At sikre patienter med kritiske tilstande adgang til intensiv behandling En patient indlagt på ethvert sygehus, uanset størrelse og opgaver, kan få brug for intensiv terapi. Alle sygehuse skal have beskrevet, hvorledes det håndteres. Retningslinjer for visitation til intensiv terapienhed i indikator 1 beskriver som minimum principper og kriterier for visitation af patienter til intensiv terapienhed. Hvis et sygehus har flere intensivafdelinger, skal der foreligge koordinerede visitationskriterier mellem afdelingerne. Der skal ligeledes tages stilling til, om det er lægen tilknyttet den stationære afdeling eller intensivlægen, der kan afgøre en overflytning. Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) b) Præcisering af det lægelige ansvar for indlæggelse af patienter på intensiv terapienhed Præcisering af det lægelige ansvar for behandling af patienter indlagt på intensiv terapienhed Retningslinjerne i indikator 3 beskriver som minimum følgende: a) b) Kliniske kriterier for overflytning af patienter til sengeafdeling Kliniske kriterier og præcisering af lægeligt ansvar for prioritering af overflytninger på grund af kapacitetsproblemer: Alle sygehuse til anden intensiv terapienhed til intermediærafdeling til sengeafdeling Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for visitation til intensiv terapienhed. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for det lægelige ansvar ved indlæggelse og behandling i intensiv terapienhed. Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for udskrivelse fra intensiv terapienhed. Trin 2 Indikator 4 Visitation til intensiv terapienhed forgår i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 5 Det lægelige ansvar ved indlæggelse og behandling på intensiv terapienhed varetages i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 2 Indikator 6 Patienter udskrives fra intensiv terapienhed i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 3. Trin 3 Indikator 7 Sygehuset har mål for kvaliteten af adgangen til ydelser på intensiv terapienhed og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er Den Danske Kvalitetsmodel... Side 148 af 213

149 Titel Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Intensiv behandling nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 8 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af adgangen til ydelser på intensiv terapienhed. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Intensiv terapi definitioner, dokumentation og visitationsprincipper. Anbefaling fra arbejdsgruppen om intensiv medicinsk terapi. Sundhedsstyrelsen (elektronisk ISBN: ) 2. Undersøgelse af kapaciteten i intensiv terapi. Sundhedsstyrelsen. 22. december 2004 Den Danske Kvalitetsmodel... Side 149 af 213

150 Genoplivning Titel Hjertestopbehandling (1/1) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Genoplivning Standard Formål Indhold Hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) foregår i henhold til evidensbaseret praksis. At sikre ensartet og hurtig indsats ved hjertestop Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Da de forskellige faggrupper på et sygehus har varierende kontakt med patienter, kan der være forskel på det uddannelsesniveau, hver enkelt person skal have i forhold til hjertestopbehandling. Sygehusledelsen skal fastsætte uddannelsesniveauet for de enkelte personalegrupper. Alt personale, der arbejder på et sygehus, skal som minimum kende procedure for alarmering ved hjertestop. Dette gælder også udliciterede områder, hvor personer arbejder på en sundhedsmatrikel, fx kiosk-arbejdere. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) En procedure for alarmering ved hjertestop og mål for hjertestopteamets responstid Krav til indhold i basal og avanceret genoplivning Specificering af hvilke lægemidler og udstyr der skal forefindes og anvendes ved iværksættelse af basal og avanceret genoplivning Krav til dokumentation af behandlingen og resultatet heraf Kontraindikationer for iværksættelse af genoplivning Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Et undervisningsprogram, der definerer personalets uddannelsesniveau for varetagelse af genoplivning Krav om deltagelse i undervisning ved nyansættelser Hyppigheden af vedligeholdelsestræning Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for hele sygehuset for hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) for voksne, børn og nyfødte. Retningslinjerne udarbejdes i overensstemmelse med de nyeste nationale guidelines. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for personalets uddannelsesniveau i forhold til hjertestopbehandling samt vedligeholdelse heraf. Trin 2 Indikator 3 Personalet kender egne opgaver og ansvar i forbindelse med hjertestop. Trin 2 Indikator 4 Det dokumenteres, at personalet har gennemført uddannelse og vedligeholdelsestræning i forhold til hjertestopbehandling på det niveau, ledelsen har besluttet. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 150 af 213

151 Titel Hjertestopbehandling (1/1) # Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Genoplivning Referencer 1. Lovbekendtgørelse 913 af 13. juli 2010, kap. 6 og kap 61 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Dansk råd for genoplivning. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 151 af 213

152 Ernæring Titel Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ernæring Standard Formål Indhold Patienters ernæringsmæssige risiko vurderes, og de får en tilpasset ernæring. At identificere patienter i ernæringsmæssig risiko At forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens og Fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko Standarden gælder både for nyfødte, børn og voksne. Ernæringsmæssig risiko kan ses hos både underernærede, normalvægtige og overvægtige patienter samt hos patienter, der fejlernæres. I nogle tilfælde har en ernæringsmæssig indsats (ernæringsplan/intervention) direkte betydning for behandlingsresultatet. I andre tilfælde har indsatsen betydning for patientens generelle helbredstilstand. Sygehuset har i begge tilfælde ansvaret for at sikre, at patienten får et tilbud om en relevant indsats. Det er ikke et krav i standarden, at sygehuset selv skal levere denne intervention. Opgavefordelingen kan fx fastlægges i lokale aftaler, herunder sundhedsaftaler eller kontrakter med privathospitaler. Ernæringsmæssig risiko fastlægges ved hjælp af ernæringsscreening. Ved ernæringsscreening forstås en proces, hvor man ved hjælp af et screeningsværktøj afgør, om en patient har en lav eller en højere ernæringsmæssig risiko. Ernæringsscreening anvendes på patientgrupper med potentiel ernæringsmæssig risiko for at afgøre, hvilke patienter der kræver en nøjere vurdering og eventuelt en målrettet indsats. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning: a) b) c) d) e) Ansvar og opgavefordeling for ernæringsscreening Beskrivelse af screeningsværktøjet Beskrivelse af hvilke patientgrupper der er omfattet af screening Hvordan en gennemført ernæringsscreening dokumenteres Krav om ernæringsplan for alle i ernæringsmæssig risiko Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) Ansvar og opgavefordeling i forhold til plan for ernæring og opfølgning på denne Vurdering af behov for energi og protein i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning Ordination af kostform Udarbejdelse af plan for monitorering, kostindtag og vægtudvikling Indikation for justering af og opfølgning på plan for ernæring Kostform i punkt b) kan fx være normalkost, diætkost, kost til småtspisende, ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 152 af 213

153 Titel Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ernæring Krydsreferencer Anvendelsesområde Standard Forebyggelse og sundhedsfremme Standard Epikrise Standard Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Alle afdelinger der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for ernæringsscreening med henblik på identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko. Trin 1 Indikator 2 Det foreligger retningslinjer for iværksættelse af plan for ernæring og opfølgning for patienter i ernæringsmæssig risiko. Hvis indsatsen sker i samarbejde med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling. Trin 2 Indikator 3 Der foretages ernæringsscreening i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 4 Patienter i ernæringsmæssig risiko der har direkte betydning for behandlingsresultat tilbydes relevant intervention (plan for ernæring). Øvrige patienter i ernæringsmæssig risiko tilbydes intervention eller rådgivning om, hvor relevant intervention kan fås. Trin 2 Indikator 5 Plan for ernæring og opfølgning dokumenteres i patientjournalen. Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af indsatsen for patienter med ernæringsmæssig risiko og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af indsatsen for patienter med ernæringsmæssig risiko. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen 5. marts Anbefalinger for spædbarnets ernæring: Vejledning til sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen Medicinske patienters ernæringspleje: En medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Anbefalinger for den danske institutionskost. Fødevarestyrelsen Den Danske Kvalitetsmodel... Side 153 af 213

154 Rehabilitering Titel Rehabilitering (1/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Patienters behov for rehabilitering vurderes, og ved behov tilbydes en indsats. At sikre, at: patienter med behov for rehabilitering identificeres og tilbydes en relevant og velkoordineret indsats patienterne kender og er inddraget i udarbejdelsen af planen for rehabiliteringsforløbet Denne standard omhandler sygehusets indsats for såvel genoptræning som rehabilitering, idet genoptræning kan ses som en delmængde af rehabilitering. Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. Ofte vil sygehuset starte et forløb, som derefter overdrages til kommunen eller til en specialiseret funktion i sygehusvæsenet. I alle tilfælde skal sygehuset sikre overdragelsen af opgaven i overensstemmelse med sundhedsaftalerne og andre samarbejdsaftaler. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) Målgrupper for sygehusets rehabiliteringsindsats Identifikation af konkrete patienter med behov for rehabilitering Ansvar for organisering af rehabiliteringsindsats Tilrettelæggelse af indsats med inddragelse af patienten og/eller pårørende Visitationskriterier for rehabiliteringstilbud uden for egen afdeling Tilrettelæggelse af overgange mellem sektorer, herunder udarbejdelse af planer for rehabilitering Retningslinjerne kan eventuelt indarbejdes i relevante retningslinjer vedrørende konkrete patientgrupper. Standard Genoptræningsplaner Standard Epikrise Standard Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for vurdering og iværksættelse af rehabilitering for relevante patientgrupper. Hvis indsatsen sker i samarbejde med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling. Trin 2 Indikator 2 Patienter med behov for rehabilitering tilbydes relevant rehabiliteringsindsats. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 154 af 213

155 Titel Rehabilitering (1/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering Trin 3 Indikator 3 Sygehuset har mål for kvaliteten af rehabiliteringsindsatsen og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af rehabiliteringsindsatsen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, 84 og Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning om træning i kommuner og regioner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Indenrigs- og Socialministeriet Vejledning om kommunal rehabilitering. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Indenrigs- og Socialministeriet Den Danske Kvalitetsmodel... Side 155 af 213

156 Titel Genoptræningsplaner (2/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset identificerer patienter, der har behov for en genoptræningsplan, og udarbejder genoptræningsplaner for disse. At sikre patientens lovfæstede krav på en genoptræningsplan Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale med henblik på, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger. Genoptræningsindsatsen kan omfatte såvel somatiske patienter som psykiatriske patienter med et somatisk genoptræningsbehov. Lægelig stillingstagen til ambulant genoptræningsbehov skal i henhold til Sundhedsloven senest være foretaget inden udskrivelse fra en stationær afdeling, ambulatorium, skadestue eller dagafsnit. En patient behøver således ikke at have været indlagt for at få udarbejdet en genoptræningsplan. Genoptræningsindsatsen starter ofte under kontakten med sygehuset. Hvis indsatsen skal fortsætte efter udskrivelse fra sygehuset, skal sygehuset udarbejde en genoptræningsplan. For større patientgrupper kan det være hensigtsmæssigt at udarbejde standardiserede genoptræningsplaner, men genoptræningsplanen skal bero på en konkret, individuel vurdering af den enkelte patients behov for genoptræning Epikrise Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk vurdering af genoptræningsbehovet Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af genoptræningsplaner til henholdsvis ambulant genoptræning i kommunen og ambulant specialiseret genoptræning på sygehus. Retningslinjerne beskriver, hvordan genoptræningsplaner videresendes til primærsektoren. Trin 2 Indikator 3 Relevante patienter får vurderet deres genoptræningsbehov. Trin 2 Indikator 4 Genoptræningsplaner udarbejdes i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for udarbejdelsen af genoptræningsplaner. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser, om genoptræningsplaner udarbejdes, når det er relevant. Data analyseres og vurderes. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 156 af 213

157 Titel Genoptræningsplaner (2/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af udarbejdelsen af genoptræningsplaner. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli Bekendtgørelse af Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer, 84 og Bekendtgørelse nr af 5. december 2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus 3. Vejledning om træning i kommuner og regioner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Indenrigs- og Socialministeriet Vejledning om kommunal rehabilitering. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Indenrigs- og Socialministeriet Den Danske Kvalitetsmodel... Side 157 af 213

158 Forebyggelse og sundhedsfremme Titel Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Forebyggelse og sundhedsfremme Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Patienters sundhedsmæssige risiko vurderes på grundlag af livsstilsfaktorer. Relevante patienter tilbydes intervention. At: patienter med livsstilsfaktorer, der påvirker resultatet af patientforløbet, tilbydes intervention øvrige patienter med livsstilsbetinget sundhedsmæssig risiko vejledes om forebyggelsesmuligheder Livsstilsfaktorer forstås i DDKM som faktorer med relation til livsstilen, der har indflydelse på sundheden, herunder usund kost, rygning, uhensigtsmæssigt alkoholforbrug, fysisk inaktivitet og stofmisbrug. I nogle tilfælde har en indsats mod livsstilsfaktorer en direkte betydning for behandlingsresultatet. Herudover kan en livsstilsintervention have betydning for patientens generelle helbredstilsstand. Sygehuset har i begge tilfælde en forpligtelse til at tilbyde en indsats, hvis livsstilsfaktorer udgør en risiko for patienten. Sygehuset har i disse tilfælde ansvaret for at sikre, at patienten får et tilbud om en relevant intervention. Det er ikke et krav i standarden, at sygehuset selv skal levere denne intervention. Opgavefordelingen kan fx fastlægges i lokale aftaler, herunder sundhedsaftaler eller kontrakter med privathospitaler. Der er i standarden krav om, at sygehuset skal informere patienter om konsekvenser af den livsstilsbetingede sundhedsmæssige risiko og om muligheder for at få et relevant forebyggelsestilbud. For at leve op til kravene i standarden, skal et sygehus som minimum: a) b) c) d) e) synliggøre den sundhedsfremmende og forebyggende indsats, som sygehuset leverer identificere patientforløb hvor en intervention i relation til livsstilsfaktorer vil gøre en forskel i forhold til resultatet af patientforløbet og planlægge, hvorledes patienten tilbydes denne intervention sikre at øvrige patienter med forebyggelsesbehov identificeres, rådgives og vejledes om forebyggelsesmuligheder kende relevante forebyggende og sundhedsfremmende tilbud i sygehusets område, og kunne være patienten behjælpelig med at få adgang til disse sikre at patientens forebyggelsesbehov dokumenteres i epikrisen Standard Ernæringsscreening, plan og opfølgning Standard Epikrise Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en politik for forebyggelse og sundhedsfremme, der beskriver definerede mål og prioriteringer for indsatsen på området, samt hvorledes disse synliggøres overfor medarbejdere, patienter og pårørende. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for vurdering af sundhedsmæssig risiko hos Den Danske Kvalitetsmodel... Side 158 af 213

159 Titel Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Forebyggelse og sundhedsfremme patienter, som beskriver, hvorledes sygehuset identificerer patienter, hvor en intervention i forhold til livsstilsfaktorer har betydning for resultatet af patientforløbet, eller hvor livsstilsfaktorer i øvrigt udgør en betydelig risiko for patienten. Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for gennemførelse af intervention vedrørende livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientforløbet, eller hvor livsstilsfaktorer i øvrigt udgør en risiko for patienten. Hvis interventionen sker i samarbejde med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling. Trin 2 Indikator 4 Patienter med livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientforløbet, tilbydes intervention. Trin 2 Indikator 5 Øvrige patienter med risiko relateret til livsstilsfaktorer tilbydes intervention eller rådgivning om, hvor relevant forebyggelsestilbud kan fås. Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af indsatsen for forebyggelse og sundhedsfremme og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af indsatsen for forebyggelse og sundhedsfremme. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed. Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen Terminologi: Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen Sund hele livet Nationale mål og strategier for folkesundheden Regeringen Pilotimplementering i forbindelse med Sundhedsstyrelsens projekt PRIK: Inddragelse af fysisk inaktivitet og uhensigtsmæssig kost samt tobak og alkohol som risikofaktorer i patientregistreringen. Sundhedsstyrelse Systematisk forebyggelse til patienter. Evaluering af pilotprojekt på Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital og Psykiatrien i Region Nordjylland. Sundhedsstyrelsen Anbefalinger om operation, alkohol og tobak. Sundhedsstyrelsen maj 2012 Den Danske Kvalitetsmodel... Side 159 af 213

160 Overdragelse Titel Epikrise (1/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse Standard Formål Indhold Når patienten udskrives eller afslutter et ambulant forløb, videregives information i form af epikrise til alment praktiserende læge og eventuelt til speciallæge. At sikre, at alment praktiserende læge og eventuelt speciallæge rettidigt har relevante oplysninger I denne standard benyttes epikrise som betegnelse for de oplysninger, der videregives til alment praktiserende læge i forbindelse med udskrivelse fra sygehuse eller efter endt ambulant forløb. Epikrise sendes eventuelt til speciallæge, hvis denne efterfølgende skal følge op på behandlingen. Det afgørende er ikke, om sygehuset udarbejder et dokument, der betegnes epikrise, men om de relevante oplysninger videregives. Dette kan i nogle tilfælde ske ved fremsendelse af kopi af dele af sygehusets patientjournal. Ved et længerevarende ambulant forløb kan det være relevant at udarbejde en epikrise undervejs i forløbet. Retningslinjer for indholdet og afsendelse af epikriser fremgår af nationale retningslinjer for udarbejdelse af epikriser. Eventuelle lokale konkretiseringer af de nationale retningslinjer bør udarbejdes i et samarbejde mellem de involverede parter og kan med fordel udarbejdes regionalt. Epikriserne beskriver desuden, hvor det er relevant: a) b) c) d) Genoptræningsplaner eller rehabiliteringsindsats, jf. standard Rehabilitering og standard Genoptræningsplaner Planer for ernæring, jf. standard Ernæringsscreening, plan og opfølgning Anbefalinger til opfølgning i forhold til sundhedsfremme, jf. standard Forebyggelse og sundhedsfremme Oplysninger om eventuel blodtransfusion Eftersom epikrisen bliver skrevet af sygehuset, mens oplysninger i den skal anvendes i primærsektoren, bør kvalitetsovervågningen af epikriserne (indikator 5) foregå i et samarbejde mellem sygehuset og primærsektoren, fx med involvering praksiskonsulentordningen. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger der udfærdiger og afsender epikriser Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indholdet af og afsendelse af epikriser. Trin 2 Indikator 2 Der udfærdiges epikriser efter sygehusets retningslinjer. Trin 2 Indikator 3 Epikrisen afsendes i henhold til de fastsatte tidsfrister efter patientens udskrivelse, ambulante forløb eller skadestuebesøg. Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for tidsfristen for udsendelse af epikriser, i overensstemmelse med nationalt og regionalt fastsatte mål. Sygehuset overvåger løbende overholdelse af tidsfrister for udsendelse af epikriser. Data analyseres og vurderes. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 160 af 213

161 Titel Epikrise (1/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af indholdet af epikriser og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af epikriserne. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 9 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. 3. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler 5. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) 6. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer 7. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med eventuelle senere ændringer 8. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 9. Guide til den gode epikrise. MedCom Den Danske Kvalitetsmodel... Side 161 af 213

162 Titel Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Når en patient overflyttes til en anden afdeling på samme eller et andet sygehus, videregives relevant og dækkende information. At: sikre at patienten og eventuelle pårørende oplever overflytninger som koordineret sikre relevant information ved overflytninger forebygge utilsigtede hændelser ved overflytninger Detaljeringsgraden af de forskellige underpunkter i retningslinjerne kan variere alt efter sygehusets/afdelingens patientgrundlag. Alle sygehuse bør som minimum have en tjekliste for, hvad der skal videregives. Retningslinjerne i indikator 1 omfatter som minimum en oversigt over, hvad der skal udarbejdes og overdrages ved overflytninger, herunder: a) b) c) d) e) f) årsag til overflytning en opdateret behandlingsplan med oplysninger om patientens diagnose, forløb, hidtidige behandling og planlagte undersøgelser en opdateret sygeplejestatus med oplysninger om blandt andet plejeplan og aftaler indgået med primærsektoren oplysninger om patientens aktuelle, ordinerede lægemidler (lægemiddelliste/medicinstatus) dokumentation for, at patienten om muligt er gjort bekendt med årsagen til overflytningen oplysninger om orientering af pårørende, herunder hvem der er nærmeste pårørende, og om der er børn/unge Retningslinjerne kan stille forskellige krav til overflytninger til et andet sygehus og overflytninger internt på et sygehus. Dette kan fx begrundes i, at visse oplysninger findes i et fælles tilgængeligt journalsystem. Standard Patientens ophold i opvågningsenheden Standard Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager Standard Interhospitale transporter (DDKM - Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område, 1. version) Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for overflytning mellem afdelinger og sygehuse. Trin 2 Indikator 2 Ved overflytning overdrages relevante informationer i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 3 Indikator 3 Sygehuset har mål for kvaliteten af informationen ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af informationen ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har Den Danske Kvalitetsmodel... Side 162 af 213

163 Titel Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 163 af 213

164 Titel Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse Standard Formål Indhold Krydsreferencer Udskrivelse planlægges i samarbejde med patienten og relevante informationer videregives til primærsektoren. At sikre: at indlæggelsesforløbet er gennemgået og evalueret med patienten og eventuelt dennes pårørende at fremtidige plejebehov og plan om eventuel ambulant kontrol, behandling og genoptræning er drøftet med patienten og eventuelt dennes pårørende at informationer om indlæggelse og videre behandlingsplan videregives til primærsektoren Denne standard omhandler både planlæggelse af udskrivelse i samarbejde med patienten og den administrative del af udskrivelsen, herunder videregivelse af oplysninger til primærsektoren. Ikke alle punkter i retningslinjerne i de to indikatorer er relevante for alle patientforløb. Sygehuset skal forholde sig til detaljeringsgraden af retningslinjerne samt hvilke punkter, de skal indeholde. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver følgende: a) b) c) d) e) Tilbud til patienten om gennemgang af indlæggelsesforløb Dialog om eventuel ambulant kontrol/svar på undersøgelser, forebyggende tiltag og genoptræning/rehabilitering Dialog om eventuel opfølgning hos alment praktiserende læge Dialog om eventuelt plejebehov fra kommunen Information om, hvortil patienten/relevant pårørende skal rette henvendelse ved spørgsmål i relation til det konkrete patientforløb Retningslinjerne i indikator 2 beskriver følgende: a) b) c) d) e) f) g) h) i) Udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for psykiatrien Kommunikation med kommunen om plejebehov Kommunikation med relevante myndigheder (fx kriminalforsorgen, politi, retsvæsen) Varsling til relevant instans i kommunen (fx hjemmepleje, socialforvaltning, skoler og institutioner) Sygeplejestatus Igangværende behandling, herunder stillingtagen til fortsættelse af lægemiddelbehandling, der er påbegyndt under indlæggelse, og til genoptagelse af eventuel tidligere lægemiddelbehandling, der er pauseret eller ændret under indlæggelsen Aftaler vedrørende dosisdispensering af lægemidler Behov for efterbehandling og opfølgning på forebyggelse, sundhedsfremme, genoptræning og/eller rehabilitering Behov for hjælpeforanstaltninger/hjælpemidler Standard Informeret samtykke Standard Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Standard Epikrise Den Danske Kvalitetsmodel... Side 164 af 213

165 Titel Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse Anvendelsesområde Alle afdelinger der udskriver patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for videregivelse af informationer i forbindelse med udskrivelse til primærsektoren. Retningslinjerne skal være i overensstemmelse med sundhedsaftalerne og andre samarbejdsaftaler. Trin 2 Indikator 3 Udskrivelse planlægges og gennemføres i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 9 og kap Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 5. december 2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus med eventuelle senere ændringer 3. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 6. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler med eventuelle senere ændringer 7. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) med eventuelle senere ændringer 8. Vejledning nr af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 165 af 213

166 Patienttransport Titel Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patienttransport Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Ekstern transport af patienter med behov for sundhedsfaglig ledsager planlægges, så transporten gennemføres sikkert og med kompetent ledsagelse. At understøtte sikker planlægning inden transporten samt udførelse af patienttransport Med sundhedsfaglig ledsager menes i standarden et personale, der er involveret i patientbehandling, fx læger, sygeplejerske, jordmødre, social- og sundhedsassistenter eller fysio- og ergoterapeuter. Der kan være stor forskel på, hvor hyppigt en afdeling anvender patienttransport med sundhedsfaglig ledsager. Der er derfor forskel på, hvor detaljeret retningslinjerne skal være. På sygehuse, hvorfra der sjældent udgår ledsagede patienttransport, skal der som minimum findes en tjekliste, der sikrer, at planlægning og udførelse af transporter kan ske sikkert. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver følgende i den udstrækning og den detaljeringsgrad, der kræves i forhold til sygehusets opgaver: Inden transporten: a) b) c) d) e) Kriterier for, hvornår en patient kan transporteres Kriterier for, hvornår patienter skal ledsages under transport Beskrivelse af, hvilke personalekompetencer der skal være til stede ved transporten alt efter patientens behov Regler for bestilling af ledsaget patienttransport Placering af ansvar for iværksættelse og gennemførelse af transporten, herunder ansvar for overvågning i den mellemliggende periode og overdragelse af ansvaret ved ankomsten Under transporten: f) g) h) i) Stillingtagen til overvågning, behandling og pleje af patienten under transportforløbet samt relevant dokumentation heraf Beskrivelse og kontrol af indhold i akuttasker, der medbringes under transporten Regler for såvel patientens som den sundhedsfaglige ledsagers sikkerhed under transporten Placering af ansvar for patienten under transporten Punkterne a - e) er relevante i alle situationer, hvor en patient har brug for sundhedsfaglig ledsager. Punkter f i) er kun relevante, når den sundhedsfaglige ledsager er en medarbejder på sygehuset. Standard Informeret samtykke standard Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse Alle afdelinger der er involveret i patienttransport med sundhedsfaglig ledsagelse. Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patienttransport med sundhedsfaglig ledsager. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 166 af 213

167 Titel Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patienttransport Trin 1 Indikator 2 Ledelsen tager stilling til, i hvilket omfang personalet skal uddannes til at varetage ledsagelse ved patienttransport og fastsætter et uddannelsesprogram. På sygehuse, der modtager akutte patienter skal foreligge et sådant program, medmindre sygehuset har aftaler, der placerer opgaven med at ledsage patienter andetsteds. Trin 2 Indikator 3 Der er placeret et ansvar for iværksættelse og gennemførelse af den enkelte patienttransport. Trin 2 Indikator 4 Der er placeret et ansvar for overvågning og behandling af patienten inden den enkelte patienttransport. Trin 2 Indikator 5 Der er taget stilling til overvågning, behandling og pleje af patienten under det enkelte transportforløb. Trin 2 Indikator 6 Personalet uddannes i patienttransport i overensstemmelse med sygehusets beslutninger om dette. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Styrket Akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsen Vurdering af den akut medicinske indsats i Danmark Sundhedsstyrelsen Den Danske Kvalitetsmodel... Side 167 af 213

168 Ved livets afslutning Titel Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ved livets afslutning Standard Formål Indhold Sygehuset tilbyder en palliativ indsats, som øger livskvaliteten for patienten med den livstruende sygdom, fra diagnosetidspunktet samt yder støtte og omsorg til patientens pårørende. At sikre, at: patienter med livstruende sygdom sideløbende med aktiv behandling oplever en palliativ indsats, der er værdig, respektfuld og som øger livskvaliteten pårørende til patienter med livstruende sygdom inddrages i den palliative indsats på en værdig og respektfuld måde, når patienten ønsker dette Palliativ indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og pårørende, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. Palliativ indsats medfører hyppigt et samarbejde på tværs af afdelinger og sektorer. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Behovsvurdering Systematisk afdækning af patientens palliative behov Afdækning af pårørendes ressourcer og eventuelle behov Sygehusets tilbud om palliativ behandling palliative team adgang til enestue telefonkontakt og åben indlæggelse når patienten opholder sig i eget hjem Organisering af behandlingstilbud i samarbejde med primærsektoren og hospice. Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Lindring og smertebehandling Livsforlængende behandling, genoplivning og livstestamente Pårørendes involvering i det palliative forløb Retningslinjerne i indikator 3 beskriver som minimum følgende: a) b) Støtte- og rådgivningsmuligheder for pårørende Tilbud om undervisning til pårørende når deres deltagelse i patientbehandlingen er nødvendig for patientens udskrivelse/midlertidige ophold i hjemmet Den Danske Kvalitetsmodel... Side 168 af 213

169 Titel Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ved livets afslutning Krydsreferencer Anvendelsesområde Standard Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Standard Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende Standard Smertevurdering og behandling Alle afdelinger der deltager i behandling af patienter med livstruende sygdom Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sygehusets tilbud om palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom samt organisering af dette i samarbejde med primærsektoren og hospice. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sygehusets understøttelse af patientens ønsker og behov i forbindelse med palliativ indsats. Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for sygehusets understøttelse af patientens pårørende. Trin 2 Indikator 4 Relevante patienter tilbydes palliativ indsats i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 2 Indikator 5 Relevante patienters pårørende tilbydes støtte i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Anbefalinger for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse nr. 240 af 20. marts 2007 om livstestamenter med eventuelle senere ændringer 5. Bekendtgørelse nr. 322 af 3. april 2012 om lægers forpligtelser i forbindeles med livstestamenter m.v. 6. Vejledning nr. 33 af 11. april 2012 om forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling Den Danske Kvalitetsmodel... Side 169 af 213

170 Titel Værdig omgang med afdøde (2/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ved livets afslutning Standard Formål Indhold Personalet udviser korrekt og værdig omgang med den afdøde og dennes efterladte. At sikre, at: lovgivningen omkring dødsfald er overholdt afdødes efterladte informeres og ydes omsorg på en værdig og respektfuld måde Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a) b) c) Konstatering og registrering af dødsfald Hvornår et dødsfald indberettes til politiet Ligsyn og udfyldelse af dødsattest. Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) Registrering af dødsfald i patientjournalen Påsætning af tåseddel eller anden metode til sikring af den afdødes identitet Registrering, opbevaring og udlevering af afdødes ejendele Information til afdødes efterladte, herunder vejledning om: Samtykke til obduktion Bisættelse/begravelse, herunder de pårørendes kontakt til bedemand Respekt for den afdødes og de efterladtes ønsker Organdonation Istandgørelse af afdøde Fremvisning af afdøde Opbevaring, transport og udlevering af afdøde Mulighed for videregivelse af oplysninger om den afdødes sygdom/dødsårsag/dødsmåde til de efterladte, såfremt dette ikke er i modstrid med dennes ønske, eller andet taler afgørende imod. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der sikrer overholdelse af lovgivningen i forbindelse med dødsfald. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, der understøtter korrekt og værdig omgang med den afdøde og dennes efterladte. Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Trin 3 Trin 4 Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 170 af 213

171 Titel Værdig omgang med afdøde (2/2) Nummer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ved livets afslutning Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 12, om transplantation fra levende og afdøde personer, kap , om ligsyn mv., kap. 56, , om obduktion og kap. 57, , om andre bestemmelser Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af 19. december 2006 om ligsyn, indberetninger af dødsfald til politiet og dødsattester m.v. 3. Vejledning nr. 100 af 7. december 2006 om samtykke til lægevidenskabelige obduktioner m.v. (hospitalsobduktioner) 4. Vejledning nr. 101 af 8. december 2006 om samtykke til transplantation fra afdøde personer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 171 af 213

172 Sygdomsspecifikke standarder Titel Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Nummer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset udarbejder og anvender retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper, der anvendes som grundlag for behandlingsbeslutninger. Retningslinjerne baseres på nationale retningslinjer, hvor disse foreligger. At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af den til enhver tid gældende evidens Ved behandling forstås diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme. Retningslinjerne, der omtales i denne standard, beskriver derfor sygehusets samlede indsats over for den konkrete patientgruppe, som de omhandler. De er således som udgangspunkt tværfaglige. Hvor nationale retningslinjer foreligger, skal sygehusets retningslinjer tage udgangspunkt i disse. I hvilken udstrækning en tilpasning til lokale forhold er påkrævet, afgøres lokalt. Udtrykket nationale retningslinjer skal forstås bredt som retningslinjer, der er national konsensus om, eller som er besluttet på nationalt niveau. Det er ikke muligt at give en udtømmende beskrivelse af, hvad begrebet omfatter. Lokalt udarbejdede eller tilpassede retningslinjer kvalitetssikres efter lokalt fastsatte retningslinjer (jf. indikator 2). Kvalitetssikringen kan fx bestå i en defineret faglig og ledelsesmæssig godkendelsesprocedure. Retningslinjerne på et sygehus skal omfatte: a) b) De hyppigst forekommende patientgrupper Patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje- eller rehabiliteringsudfordringer Sygehuset definerer, hvad der på sygehuset forstås ved dette; der skal således systematiske overvejelser bag valget af de patientgrupper, som der udarbejdes retningslinjer for. De omfatter dog som minimum de patientgrupper, som monitoreres via databaserne i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Patientgrupper kan både defineres ud fra symptomer, diagnoser og behandling. Standard Kvalitetsovervågning Standard Dokumentstyring Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter Den Danske Kvalitetsmodel... Side 172 af 213

173 Titel Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Nummer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper for: a) b) c) de hyppigst forekommende patientgrupper højt specialiseret behandling patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje-, eller rehabiliteringsudfordringer Trin 1 Indikator 2 Sygehuset har retningslinjer, for, hvorledes retningslinjer for behandling af konkrete patientgrupper gennemgår en faglig hørings- og godkendelsesproces forud for den endelige ledelsesmæssige godkendelse. Trin 2 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer udarbejdet i overensstemmelse med processen (jf. indikator 1) og den fastsatte faglige hørings- og godkendelsesproces. Retningslinjerne omfatter som minimum de patientgrupper, som monitoreres via databaserne i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Trin 2 Indikator 4 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og arbejder i overensstemmelse med disse. I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige retningslinjerne. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen. Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af patientbehandlingen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rapporteret til databaserne, der indgår i RKKP. Tærskelværdier i RKKP indgår i målene. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af patientbehandlingen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål, herunder tærskelværdier i RKKP. Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret. 1. Vejledning nr af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 173 af 213

174 Titel Behandling på intensiv terapienhed Nummer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Standard Formål Indhold Behandling af patienter indlagt på intensive terapienheder foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis. At sikre kvaliteten af patientbehandlingen på intensive terapienheder I denne standard er der krav om retningslinjer for en række tilstande, der forekommer på intensive terapienheder. Den kan således ses som en konkretisering af kravet i standard Udarbejdelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper, for så vidt angår intensive terapienheder. Den skal ikke ses som en udtømmende fortegnelse over nødvendige retningslinjer. Det vil således også blive vurderet, hvordan intensive terapienheder lever op til det bredere krav i standard Ved VAP forstås en nosokomiel lungeinfektion hos en intuberet, respiratorbehandlet patient, hvor lungeinfektionen ikke er den primære årsag til, at patienten har behov for respiratorbehandling. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle intensive terapienheder Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for diagnostik og behandling af sepsis og septisk chok. Retningslinjerne dækker sygehusets samlede indsats for behandling af disse tilstande. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for forebyggelse, diagnostik og behandling af ventilatorassocieret pneumoni (VAP). Trin 1 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for afdelingsspecifik (enhedsspecifik) antibiotikastrategi. Trin 1 Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for intensiv delir. Trin 1 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for afdelingsspecifik (enhedsspecifik) sedationsstrategi. Trin 2 Indikator 6 Diagnostik og behandling af sepsis og septisk chok foregår i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Trin 2 Indikator 7 Forebyggelse, diagnostik og behandling af ventilatorassocieret pneumoni (VAP) foregår i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Trin 2 Indikator 8 Behandling med antibiotika foregår i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 3. Trin 2 Indikator 9 Behandling af intensiv delir forgår i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 4. Trin 2 Indikator 10 Patienterne sederes i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 5. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 174 af 213

175 Titel Behandling på intensiv terapienhed Nummer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Trin 3 Indikator 11 Sygehuset har mål for kvaliteten af behandling på intensiv terapienhed. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår registrering i Dansk Intensiv Database (DID). Tærskelværdier i DID indgår i målene. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 12 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af behandling på intensiv terapienhed. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål, herunder tærskelværdier i DID. 1. Intensiv terapi definitioner, dokumentation og visitationsprincipper. Anbefaling fra arbejdsgruppen om intensiv medicinsk terapi. Sundhedsstyrelsen Råd og anvisning om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respiratorudstyr i sundhedssektoren. Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut 2001 Den Danske Kvalitetsmodel... Side 175 af 213

176 Titel Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Nummer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Standard Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehuset udarbejder forløbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete patientgrupper, der anvendes som grundlag for tilrettelæggelsen af hyppige og/eller komplekse patientforløb. At sikre, at: patienten modtager koordinerede og effektive forløb forløbene baseres på nationalt udmeldte pakkeforløb og nationale retningslinjer kontinuitet, koordination og tryghed for patienter med kronisk sygdom sammen med primærsektoren Forløbsbeskrivelser indeholder: a) b) c) d) e) f) Definition af de patientgrupper, som beskrivelsen vedrører Undersøgelser og procedurer, observation og pleje, rehabilitering og sundhedsfremme indeholdt i forløbet Forløbets tilrettelæggelse Tidsplan for et typisk forløb Forløbsansvarlige Ansvar for konklusion, de fornødne handlinger og information af patienten Ved komplekse forløb (indikator 1) forstås forløb, som fx: involverer flere afdelinger og/eller sektorer omfatter flere undersøgelser eller procedurer kræver, at patienten møder op flere gange Sygehuset definerer, hvad der forstås ved dette. Der skal således ligge systematiske overvejelser bag valget af de forløb, der udarbejdes beskrivelser for. Standarden stiller krav (indikator 2) om, at forløbsbeskrivelser for patienter med kroniske sygdomme understøttes af tværsektorielle samarbejdsaftaler, som fastlægger fordelingen af opgaver og ansvar. Sundhedsstyrelsen definerer kronisk sygdom som sygdomme med en eller flere af følgende karakteristika: a) b) c) d) e) f) Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores jo større mulighed er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats) Sygdommen har blivende følger Sygdommen medfører forandringer som ikke bedres Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der er behov for rehabilitering Forløbsbeskrivelser skal ikke opfylde specifikke formkrav ud over kravene i standard Dokumentstyring Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter Den Danske Kvalitetsmodel... Side 176 af 213

177 Titel Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Nummer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Trin 1 Indikator 1 Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes forløbsbeskrivelser for: a) b) patienter, der er omfattet af nationalt udmeldte pakkeforløb øvrige komplekse og/eller hyppigt forekommende forløb Trin 1 Indikator 2 Der foreligger aftaler om det tværsektorielle samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren for patienter med kronisk sygdom. Aftalerne beskriver som minimum: a) b) Opgaver i forskellige faser af forløbet Entydig placering af ansvaret for alle faser i forløbet Trin 2 Indikator 3 Der foreligger forløbsbeskrivelser udarbejdet i overensstemmelse med processen (jf. indikator 1). Trin 2 Indikator 4 Der foreligger konkrete forløbsbeskrivelser for patienter med kronisk sygdom udarbejdet som følge af aftalerne om det tværsektorielle samarbejde (jf. indikator 2). Aftalerne omfatter som minimum demens, hjerteinsufficiens, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), type-2 diabetes samt skizofreni. Trin 2 Indikator 5 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante forløbsbeskrivelser og arbejder i overensstemmelse med disse. I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige forløbsbeskrivelserne. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen. Trin 3 Indikator 6 Sygehuset har mål for kvaliteten af sine patientforløb. Sygehuset indsamler kvantitative data, som belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår Sundhedsstyrelsens overvågning af nationale pakkeforløb. I målene indgår de nationalt fastsatte kvalitetsmål. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 7 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af sine patientforløb. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål, herunder de nationalt fastsatte kvalitetsmål. 1. Bekendtgørelse nr af 21. december 2006 om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v. med eventuelle senere ændringer 2. Sundhedsstyrelsens retningslinjer om maksimale ventetider for patienter med livstruende kræftsygdomme (bilag 1 til ovenstående Bekendtgørelse nr af 21. december 2006) 3. Kræftplan II, afsnit 6. Patientforløb. Sundhedsstyrelsen Den Danske Kvalitetsmodel... Side 177 af 213

178 Titel Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Nummer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder 4. Aftale af 12. oktober 2007 mellem Regeringen og Danske Regioner om gennemførelse af målsætningen om akut behandling af kræft 5. Beskriver af pakkeforløb, 6. Forløbsprogrammer med kronisk sygdom, Den Danske Kvalitetsmodel... Side 178 af 213

179 Bilag 1 Hvad er nyt i 2.version Ændringer i standardsættet som helhed Sygdomsspecifikke standarder Den mest synlige ændring er, at de sygdomsspecifikke standarder nu ikke omhandler navngivne enkelte sygdomme. I stedet handler disse akkrediteringsstandarder nu om rammerne for, hvorledes sygehuset tilrettelægger behandlingen af konkrete patientgrupper. Der er tre sygdomsspecifikke standarder. To indeholder krav om udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer og forløbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete patientgrupper. En handler om behandling på intensiv terapienhed. Standardernes anvendelsesområde er ikke begrænset til bestemte patientgrupper. Sygehuset skal ud fra sine opgaver og sit behov udvælge de konkrete sygdomme og patientforløb, der udarbejdes retningslinjer og forløbsbeskrivelser for. Trin 3 1. version indeholdt en lang række indikatorer, der krævede en specifik kvalitetsovervågning. I 2. version gives der sygehusene en betydelig frihed til selv at vælge kvalitetsovervågningen. Journalaudit er ikke længere obligatorisk, men på en række standarder er der krav om indsamling af kvantitative data, som sygehuset kan vælge at opfylde ved at gennemføre journalaudit. Trin 4 I 1. version var kravet på trin 4 generelt, at der var prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedring (handleplaner). I 2. version er kravet skærpet til, at sygehuset skal have gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene skal være vurderet, og man skal enten have konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man skal have igangsat nye korrigerende tiltag. Som det nærmere beskrives i indledningens afsnit om kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus og i bilag 1, kan sygehuset prioritere sin indsats på trin 4. Der er således ikke nødvendigvis krav om tiltag på alle indikatorer på trin 4. Standarderne Evalueringen af 1. version pegede på, at standarden vedrørende sygehusets bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter dækkede et meget stort område og derfor med fordel kunne opdeles i flere uafhængige standarder. Derfor er indholdet i denne standard nu fordelt på standarderne i det nye tema Bygninger og forsyninger, samt 1.5.6, og Samtidigt er indholdet i 1. versions standard vedrørende sygehusets kritiske, patientnære tekniske forsyninger og dele af 1. versions standard vedrørende datasikkerhed og fortrolighed indarbejdet i temaet Bygninger og forsyninger. Standarden om beredskab er opdelt i to, der omhandler henholdsvis eksterne og interne beredskabshændelser. Enkelte helt nye standarder er tilkommet: Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Infusion af blodkomponenter Udskrivningsplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information I skemaet sidst i bilaget kan man se en samlet oversigt over forandringer fra 1. version til 2. version for hver enkelt standard. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 179 af 213

180 Opbygningen af standardsættet For at lette overgangen fra 1. version til 2. version har det været en målsætning, at betegnelserne for de enkelte standarder, inklusive nummereringen, så vidt muligt ikke ændres. Det betyder, at standarderne i 2. version ikke er fortløbende nummereret; der vil være huller i rækkefølgen. Ligeledes er der standarder, der muligvis med fordel kunne omplaceres i sættet. Dette er kun i begrænset omfang sket. Fordelen ved at opretholde kontinuiteten i nummereringen fra 1. version til 2. version skønnes at overstige ulemperne. Ved overgangen fra 2. version til 3. version vil man imidlertid prioritere logikken i opbygningen af standardsættet højest, så det må forventes, at standarder kan skifte betegnelse, nummer og placering ved næste revision af standardsættet. Risikovurdering I flere standarder er der nu krav om, at handlinger baserer sig på en risikovurdering (se den anvendte definition af dette i begrebslisten, bilag 5). Der er ingen specifikke formkrav til en risikovurdering. Eksterne leverandører I 1. versions standard 1.1.3, indikator 2 krævedes, at der fastsattes krav til kvalitetsniveauet i kontrakter med eksterne leverandører. Denne indikator har vist sig svær at anvende i praksis, og bortfalder i 2. version. Håndteringen af eksterne leverandører i 2. version er beskrevet i indledningen, afsnittet om eksterne leverandører. Terminologi Hvor der i 1. version blev anvendt begreberne institutioner og enheder, har man i 2. version valgt at anvende sygehus og afdeling. Ændringer i opbygningen af de enkelte standarder Målgruppe Feltet Målgruppe (ansvarlig ) er udgået af grundskabelonen. Det er sygehusets ansvar at udpege, hvem der er ansvarlig for at implementere en given standard, og placeringen af ansvaret kan variere mellem forskellige sygehuse. Indikatorer Indikatorerne har været underkastet en grundig gennemgang. Formålet med dette har været at gøre indikatorerne til et mere præcist værktøj for den eksterne evaluering. Det er tilstræbt, at hver indikator er: Endimensional, dvs. at det, den beskriver, kan være til stede i varierende grad, men at den ikke kan opdeles i elementer, der kan være mere eller mindre opfyldt, helt uafhængigt af hinanden. Sammenhængende, således at forhold, der logisk hører sammen, ikke opsplittes i forskellige indikatorer. Selv om det i nogle tilfælde kan være relevant at bruge en tjekliste til at sikre, at et bestemt element er til stede, skal hvert punkt på tjeklisten ikke gøres til en selvstændig indikator. Væsentlig, dvs. beskriver noget, der normalt ikke kan undværes eller erstattes af noget andet Unik, dvs. at samme faktiske fund under survey kun kan henføres til én indikator Uafhængig af andre indikatorer, dvs. at man ikke kan konkludere, at en given indikator må være opfyldt, fordi en anden indikator er det (derimod kan det godt forekomme, at en given indikator ikke kan være opfyldt, hvis en anden indikator er det). Opfyldelse af indikator A må derfor godt være en nødvendig forudsætning, men må ikke være en tilstrækkelig forudsætning for, at indikator B er opfyldt. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 180 af 213

181 Det må erkendes, at de konkrete indikatorer næppe fuldt ud kan leve op til disse kriterier. En konsekvens af gennemgangen af indikatorerne har været, at antallet af indikatorer er øget betydeligt. Dette er ikke i sig selv udtryk for øgede krav i DDKM, men for en mere præcis formulering af, hvad der evalueres på. Samtidigt er formuleringen af indikatorerne gjort mere kort og koncis end i 1. version. Dette skal ses i sammenhæng med det nye felt, Standardens indhold (se nærmere nedenfor). Nyt felt Standardens indhold Der er indført et nyt felt: Standardens indhold. Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at uddybe forståelsen af standarden. Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en definition af det fænomen, som standarden handler om. Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå en omtale af relevant lovgivning. Feltet kan ikke forventes at indeholde en fuldstændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen. Retningsgivende dokumenter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i lovgivningen, ikke ud fra gengivelsen i standarden. Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydeliggøre, hvordan standardens krav fortolkes i forskellige kontekster. For nogle standarder fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og af feltet Standardens formål. Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. For indikatorer på trin 1 kan der her være specifikke krav til, hvad et retningsgivende dokument skal indeholde. I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved ekstern survey. Dette er gjort, hvor det vil lette sygehusets forståelse af indikatoren. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 181 af 213

182 Oversigt over forandringer fra 1. til 2. version for de enkelte standarder Ændringerne i de enkelte standarder er ikke udtømmende beskrevet i denne oversigt. Beskrivelse af de præcise krav i indikatorerne skal findes i de enkelte standarder. 1. version af DDKM for sygehuse 2. version af DDKM for sygehuse Std.nr Standardtitel Forandringer Virksomhedsgrundlag Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået Ledelsesgrundlag Planlægning og drift Indikator 2 (kontrakter med eksterne leverandører) udgået - i stedet indskrevet, at kvalitetskrav og -kontrol er de samme uanset, hvem der leverer ydelsen (indikator 1). Nye tilføjelser: Effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild (indikator 3). Understøttelse af forskning og innovation (indikator 4). Oversigter over økonomi, forbrug, aktivitet og kvalitet (indikator 7) Økonomistyring Udgået. Dele af standarden er indarbejdet i Evt. nyt std.nr Evt. nyt standardnavn Datasikkerhed og fortrolighed Indikator om overvågning af logningslister udgået Datasikkerhed Planlægning, drift og økonomi Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare oplysninger er flyttet til ny standard. Udgået. Indholdet fordelt på seks standarder ,1.8.2, 1.8.3, i temaet Bygninger og forsyninger i temaet Hygiejne i temaet Apparatur og teknologi i temaet Medicinering. Indikatorerne udspecificerede Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed Bygninger og lokalers egnethed Håndtering af affald Rengøring Forsyning af utensilier Kvalitetspolitik Nye tilføjelser. Kvalitetsorganisation (indikator 2 og 4) Kvalitetsorganisation Udgået. Indarbejdet i Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed Nye tilføjelser: Indberetning til nationale monitoreringsprogrammer (indikator 2). Sikring af datakvalitet i kvalitetsdatabaser (indikator 3). Indsamling af data vedrørende lokalt bestemt kvalitetsovervågning samt analyse og vurdering af data (indikator 4). Overvågning af servicemål samt analyse og vurdering af data (indikator 5). Sikring af datakvalitet til nationale sundhedsregistre (indikator 6). Den Danske Kvalitetsmodel... Side 182 af Forsyning af lægemidler Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser Kvalitetspolitik og -organisation Kvalitetsovervågning

183 1. version af DDKM for sygehuse 2. version af DDKM for sygehuse Std.nr Standardtitel Forandringer Kvalitetsforbedring Nye tilføjelser: Opfølgning på handleplaner (indikator 3 og 5). Overvågning af om handleplanerne har den tilsigtede effekt (indikator 6) Anvendelse af kliniske Udgået. Indholdet er indarbejdet i en ny standard og flyttet til temaet retningslinjer Sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder Risikostyring Nye tilføjelser: Politik for patientsikkerhed og risikostyring (indikator 1). Beskrivelse af hvilke risici, der gøres til genstand for særlig vurdering og indsats (indikator 2 og 3). Indrapportering, analyse og læring af utilsigtede hændelser (indikator 4,5,6,7). Overvågning af effekten af tiltag (indikator 8) Patientidentifikation Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået. Nye tilføjelser: Korrekt sideangivelse ved billedoptagelse (indikator 2 og 5) Rapportering og opfølgning på Udgået. Indarbejdet i utilsigtede hændelser Omsorg for patienter, pårørende Indikatorer på trin 3 og 4 udgået. og personale efter en utilsigtet hændelse Patientklager og patientforsikringssager Dokumentstyring Præcisering af indikatorer Patientjournalen Præcisering af indikatorer Ensartethed og genkendelighed Udgået. Indarbejdet i Allergi og intolerans Præcisering af indikatorer Ansættelse af personale Præcisering af indikatorer Ansættelse af overlæger Udgået. Nye tilføjelser: Håndtering af klager (internt og til Patientombuddet/Det Psykiatriske Patientklagenævn) Introduktion af nyt personale Nye tilføjelser: Evaluering af nyt fastansat personale (indikator 2 og 4) Arbejdstilrettelæggelse Præcisering af indikatorer Uddannelse og kompetenceudvikling Præcisering af indikatorer. Evt. nyt std.nr Evt. nyt standardnavn Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper Patientsikkerhed og risikostyring Patientklager og patientskadeerstatningssager Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Den Danske Kvalitetsmodel... Side 183 af 213

184 1. version af DDKM for sygehuse 2. version af DDKM for sygehuse Std.nr Standardtitel Forandringer Den Danske Kvalitetsmodel... Side 184 af 213 Evt. nyt std.nr Evt. nyt standardnavn (læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Hygiejnepolitik Nye tilføjelser: Hygiejneorganisation (indikator 2 og 4). Hygiejnepolitik og -organisation Hygiejneorganisation Udgået. Indarbejdet i Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar Håndhygiejne Præcisering af indikatorer. Præcisering af indikatorer. Nye tilføjelser: Overvågning af nosokomielle infektioner samt analyse og vurdering af data (indikator 9). Kravet om validering/revalidering af dampautoklaver udgået. Kravet om monitorering af håndesinfektionsmidler og håndsæbe udgået Beredskabsplan Omhandler nu kun eksterne beredskabshændelser. Ny tilføjelse: Indkaldelse af personale (indikator 4). Gyldighedsperiode for beredskabsplanen er ændret til 3 år, så det svarer til andre retningsgivende dokumenter Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger Interne beredskabshændelser er flyttet til ny standard (inkl. interne beredskabsøvelser). Udgået. Indholdet er fordelt på to standarder i temaet Bygninger og forsyninger. Indikatorerne udspecificeret Anskaffelse og implementering af - apparatur til klinisk brug Håndtering af apparatur til klinisk Præcisering af indikatorer. brug Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug Præcisering af indikatorer Informeret samtykke til behandling Nye tilføjelser: Informeret samtykke i forbindelse med forskning (indikator 2 og 5). Informeret samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger (indikator 3 og 6) Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen Udvidet til at omhandle inddragelse af både patienter og eventuelle pårørende som partnere. Udgået. Indarbejdet i Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler Hånd- og uniformshygiejne Beredskabsplan Interne beredskabshændelser Tekniske forsyninger Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer Kontrol, vedligeholdelse, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug Informeret samtykke Patientens og pårørendes inddragelse som partnere

185 1. version af DDKM for sygehuse 2. version af DDKM for sygehuse Std.nr Standardtitel Forandringer Evt. nyt std.nr Evt. nyt standardnavn Religiøs og kulturel støtte til patienter Præcisering af indikatorer. Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende Vigtige samtaler med patienten Præcisering af indikatorer. Vigtige samtaler med patienten og pårørende Skriftlig information i behandlingsforløbet Præcisering af indikatorer. Krav om dokumentation for udlevering af skriftligt informationsmateriale udgået. Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder Dokumentation for indhentning af informeret samtykke (standard 2.1.1) kan indeholde dokumentation for udleveret informationsmateriale Pakkeforløb Udgået. Forløbsbeskrivelser for pakkeforløb indarbejdet i Overvågning af pakkeforløb indarbejdet i Sundhedsfaglig kontaktperson Nye tilføjelser: udpegning af ny kontaktperson ved overflytning (indikator 4) Forløbsansvar for patienter med Udgået. Indarbejdet i kronisk sygdom Henvisninger Præcisering af indikatorer Visitation af akutte patienter til Udgået. Indarbejdet i korrekt enhed Indkaldelse af patienter til Udgået. Indarbejdet i undersøgelse og behandling Akutmodtagelse Udgået Modtagelse af elektivt henviste Udgået. Indarbejdet i patienter Behandlingsplan i somatikken Udgået. Indarbejdet i og Behandlingsplan i psykiatrien Udgået. Indarbejdet i og Frihedsberøvelse og anden tvang i Præcisering af indikatorer. psykiatrien Vurdering af selvmordsrisiko - Forebyggelse af selvmordsrisiko Smertevurdering og behandling Præcisering af indikatorer Planlægning af udredningsforløb Udgået. Forløbsbeskrivelser for udredningsforløb indarbejdet i Rekvisition af og prøvetagning til Præcisering af indikatorer. diagnostisk undersøgelse Laboratorieydelser Udgået. Overvågning af svartider er indeholdt i Behandling af den enkelte akutte patient Behandling af den elektivt henviste patient Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse Den Danske Kvalitetsmodel... Side 185 af 213

186 1. version af DDKM for sygehuse 2. version af DDKM for sygehuse Std.nr Standardtitel Forandringer Evt. nyt std.nr Evt. nyt standardnavn Billeddiagnostiske ydelser Udgået. Overvågning af svartider udgået, er indeholdt i Indikatorer om korrekt sideangivelse indarbejdet i Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed Præcisering af indikatorer. Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling Rettidig reaktion på prøvesvar Præcisering af indikatorer. Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater Lægemiddelordination Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået. Nye tilføjelser: Receptudstedelse (indikator 2 og 5) Lægemiddeldispensering Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået Lægemiddeladministration Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået. Nye tilføjelser: Rapportering af bivirkninger (indikator 5) Medicinafstemning Udgået Opbevaring af lægemidler Præcisering af indikatorer Lægemidler til akutte situationer Præcisering af indikatorer Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesien Patientens ophold i opvågningsenheden Forebyggelse af forvekslingsindgreb Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer Adgang til ydelser på intensiv terapienhed Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået. Udvidet til at omhandle alle procedurer. Præcisering af indikatorer. Udvidet til at omhandle alle procedurer i anæstesi. Præcisering af indikatorer. Postoperative forløb er ændret til postanæstesiologiske forløb. Præcisering af indikatorer. Udgået. Indarbejdet i Udgået. Indarbejdet i Præcisering af indikatorer. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 186 af Medicingennemgang Forsyning af lægemidler Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Vurdering forud for procedurer i anæstesi Sikker kirurgi Infusion med blodkomponenter Adgang til ydelser på intensivafdeling

187 1. version af DDKM for sygehuse 2. version af DDKM for sygehuse Std.nr Standardtitel Forandringer Behandling på intensiv terapienhed Flyttet til temaet: Sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder. Præcisering af indikatorer Hjertestopbehandling Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået. Evt. nyt std.nr Evt. nyt standardnavn Ernæringsscreening Nye tilføjelser: Plan for ernæring og opfølgning (indikator 2,4,5). Ernæringsscreening, plan og opfølgning Ernæringsplan og opfølgning Udgået. Indarbejdet i Rehabilitering Præcisering af begreber og indikatorer. Vurdering af behov for genoptræningsplaner og udarbejdelse af disse er indarbejdet i Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme Identifikation af sundhedsmæssig risiko Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko Undervisning af patienter med kronisk sygdom Aftaler om samarbejde med primærsektoren Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution Information ved overflytning mellem enheder og institutioner Udgået. Dele af standarden er indarbejdet i Nye tilføjelser: Intervention overfor patienter i sundhedsmæssig risiko (indikator 3, 4 og 5). Udgået. Indarbejdet i Udgået. Udgået. Præcisering af indikatorer. Krav om afsendelse inden for tre hverdage ændret til i henhold til fastsatte tidsfrister. Udgået. Indarbejdet i Præcisering af indikatorer Genoptræningsplaner Forebyggelse og sundhedsfremme Epikrise Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Patienttransport med Præcisering af indikatorer. Indikatorer på trin 3 og 4 udgået. sundhedsfaglig ledsager Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for patientens pårørende Udvidet til patienter med livstruende sygdom. Præcisering af indikatorer. Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende Omsorg for den afdøde patient Præcisering af indikatorer. Værdig omgang med afdøde Apopleksi Udgået Brystkræft Udgået. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 187 af 213

188 1. version af DDKM for sygehuse 2. version af DDKM for sygehuse Std.nr Standardtitel Forandringer Diabetes Udgået Graviditet Udgået Fødsel Udgået Barsel Udgået Hjerteinsufficiens Udgået Hoftenære fraktur Udgået KOL Udgået Lungekræft Udgået Akut blødende mavesår Udgået Perforation af mavesår Udgået Voksne med skizofreni Udgået Børn og unge med skizofreni Udgået Kræft i tyk- og endetarm Udgået. Evt. nyt std.nr Evt. nyt standardnavn Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb Den Danske Kvalitetsmodel... Side 188 af 213

189 Bilag 2 Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 Nedenstående tabel viser en oversigt over kravene til kvalitetsovervågning på trin 3 for hver enkel standard. Nye krav til kvalitetsovervågning i forhold til 1. version fremgår af parentes. Std.nr Standardtitel Fastsættelse af lokale mål og vurdering af opfyldelsen to gange i en treårsperiode Krav om indsamling af lokalt udvalgte kvantitative data og det kvalitetsmål, som dataindsamlingen skal belyse Nationale monitoreringsprogrammer (jf. krav i standard Kvalitetsovervågning) Andet specifikt krav Virksomhedsgrundlag X Ledelsesgrundlag X Planlægning, drift og økonomi Evaluering af ledelse Datasikkerhed Backup af datasystemer Afprøvning af nødprocedurer Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser Kvalitetspolitik og organisation X Kvalitetsovervågning Rapportering af mønstre og tendenser i de monitorerede områder Kvalitetsforbedring Overvågning af effekten af iværksatte handleplaner (Nyt ift. 1. version) Patientsikkerhed og risikostyring Opfølgninger på effekten af konkrete iværksatte tiltag til risikostyring (Nyt ift. 1. version) Patientidentifikation X Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Patientklager og patientskadeerstatningssager Opgørelse og analyse af sager Ingen indikatorer på trin 3 X X Den Danske Kvalitetsmodel... Side 189 af 213

190 Std.nr Standardtitel Inddragelse af patienters og pårørendes oplevelser og erfaringer Fastsættelse af lokale mål og vurdering af opfyldelsen to gange i en treårsperiode Krav om indsamling af lokalt udvalgte kvantitative data og det kvalitetsmål, som dataindsamlingen skal belyse Nationale monitoreringsprogrammer (jf. krav i standard Kvalitetsovervågning) Andet specifikt krav Landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser Analyse og vurdering af data indsamlet som led i lokale og regionale initiativer Dokumentstyring X Patientjournalen Korrekt journalføring (Kan opfyldes ved journalaudit som i 1. version, men med mulighed for at ændre fokus på, hvilken konkret del af dokumentationen, der undersøges) Allergi og intolerans Korrekt dokumentation af allergi og intolerans (Kan opfyldes ved at fortsætte journalaudit som i 1. version) Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Ansættelse af personale X Introduktion af nyt personale X Arbejdstilrettelæggelse X Uddannelse og kompetenceudvikling Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed X Hygiejnepolitik og -organisation X Ingen indikatorer på trin 3 X X X Den Danske Kvalitetsmodel... Side 190 af 213

191 Std.nr Standardtitel Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner Fastsættelse af lokale mål og vurdering af opfyldelsen to gange i en treårsperiode Krav om indsamling af lokalt udvalgte kvantitative data og det kvalitetsmål, som dataindsamlingen skal belyse Nationale monitoreringsprogrammer (jf. krav i standard Kvalitetsovervågning) Andet specifikt krav Landsdækkende Årsrapport fra automatiseret overvågning hygiejneorganisationen af sygehuserhvervede infektioner ved hjælp af elektroniske data (HAI-BA) Ingen indikatorer på trin Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper Hånd- og uniformshygiejne Overholdelse af korrekt procedure og/eller infektioner, relateret til dårlig håndhygiejne (Nyt ift. 1. version) Den Danske Kvalitetsmodel... Side 191 af 213 (Kravet træder i kraft, når denne går i drift) Rengøring Kontrolrapporter Beredskabsplan Rapporter efter øvelser og faktiske eksterne beredskabshændelser Interne beredskabshændelser Rapporter efter faktiske interne beredskabshændelser Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug Håndtering af apparatur til klinisk brug Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug Dokumentation for uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur Dokumentation for Forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte tidsrammer Udførte reparationer Apparaturets forventede levetid Eventuelle softwareændringer Forsyning af utensilier X X

192 Std.nr Standardtitel Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed Fastsættelse af lokale mål og vurdering af opfyldelsen to gange i en treårsperiode Krav om indsamling af lokalt udvalgte kvantitative data og det kvalitetsmål, som dataindsamlingen skal belyse Den Danske Kvalitetsmodel... Side 192 af 213 Nationale monitoreringsprogrammer (jf. krav i standard Kvalitetsovervågning) Andet specifikt krav Bygninger og lokalers egnethed Dokumentation for vurdering af bygninger og lokalers egnethed ved ibrugtagning til nye formål. (Nyt ift. 1. version) Håndtering af affald X Tekniske forsyninger Dokumentation af: Mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand Kontrol af lufttrykanlæg, ilt, medicinske gasser og vakuum Af ventilationsanlæg kontrol med nødforsyning af brugsvand Prøvekørsler af nødstrømsanlæg Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer Informeret samtykke Dokumentation af informeret samtykke (Kan opfyldes ved at fortsætte journalaudit som i 1. version) Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende Vigtige samtaler med patienten og pårørende Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder X X X Rapporter efter hændelser med faktisk svigt Ingen indikatorer på trin 3 X X

193 Std.nr Standardtitel Fastsættelse af lokale mål og vurdering af opfyldelsen to gange i en treårsperiode Krav om indsamling af lokalt udvalgte kvantitative data og det kvalitetsmål, som dataindsamlingen skal belyse Sundhedsfaglig kontaktperson Udpegning af kontaktperson (Kan opfyldes ved at fortsætte journalaudit som i 1. version) Effekt af kontaktperson (Kan opfyldes ved anvendelse af LUP som i 1. version) Henvisninger X Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien Nationale monitoreringsprogrammer (jf. krav i standard Kvalitetsovervågning) Andet specifikt krav Journalgennemgang med henblik på, at der foreligger tvangsprotokol og er afholdt opfølgende samtale Forebyggelse af selvmordsrisiko Analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg Smertevurdering og behandling Dokumentation af smertevurdering og behandlingsplan (Kan opfyldes ved at fortsætte journalaudit som i 1. version) Behandling af den enkelte akutte patient Behandling af den elektivt henviste patient Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater X X X Tidsfrister for afgivelse af svar Lægemiddelordination X Lægemiddeldispensering X Lægemiddeladministration X Opbevaring af lægemidler Medicinskabseftersyn Lægemidler til akutte situationer Logbog vedr. kontrol af akutbakker Ingen indikatorer på trin 3 X Den Danske Kvalitetsmodel... Side 193 af 213

194 Std.nr Standardtitel Fastsættelse af lokale mål og vurdering af opfyldelsen to gange i en treårsperiode Krav om indsamling af lokalt udvalgte kvantitative data og det kvalitetsmål, som dataindsamlingen skal belyse Medicingennemgang Gennemførelse af medicingennemgang. (Nyt ift. 1. version. Kan opfyldes ved journalaudit) Nationale monitoreringsprogrammer (jf. krav i standard Kvalitetsovervågning) Andet specifikt krav Forsyning af lægemidler X Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Vurdering forud for procedurer i anæstesi Patientens ophold i opvågningsenheden Sikker kirurgi X X X Vurdering af patienter (Kan opfyldes ved at fortsætte journalaudit som i 1. version Infusion med blodkomponenter Dansk Transfusionsdatabase Adgang til ydelser på intensiv terapienhed X Hjertestopbehandling X Ernæringsscreening, plan og opfølgning Rehabilitering X Genoptræningsplaner Udarbejdelse af genoptræningsplan Forebyggelse og sundhedsfremme X Epikrise Indhold i epikriser Tidsfrist for udsendelse Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information X X X Ingen indikatorer på trin 3 X Den Danske Kvalitetsmodel... Side 194 af 213

195 Std.nr Standardtitel Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende Fastsættelse af lokale mål og vurdering af opfyldelsen to gange i en treårsperiode Krav om indsamling af lokalt udvalgte kvantitative data og det kvalitetsmål, som dataindsamlingen skal belyse Nationale monitoreringsprogrammer (jf. krav i standard Kvalitetsovervågning) Andet specifikt krav Værdig omgang med afdøde X Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper Kliniske databaser i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) Behandling på intensiv terapienhed Dansk Intensivdatabase Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb Sundhedsstyrelsens overvågning af nationalt fastsatte pakkeforløb Ingen indikatorer på trin 3 X X Den Danske Kvalitetsmodel... Side 195 af 213

196 Bilag 3 - Oversigt over forslag til journalaudit-spørgsmål Bilaget indeholder forslag til spørgsmål, der kan benyttes i forbindelse med journalaudit. Det foreslås, at auditgruppen, som skal diskutere journalauditresultaterne, drøfter, hvad der er afdelingens niveau for dokumentation, krav til indhold af behandlingsplan, mv. Dette vil lette gennemgangen af journalerne. Visse spørgsmål er i sagens natur kun relevante for bestemte patientgrupper (fx akutte/elektive/patienter, der modtager invasiv behandling). Stikprøveudtagning vil kunne tilrettelægges ud fra dette. Nogle spørgsmål vil kunne være relevante for visse af de udtrukne patienter. Dette er angivet i skemaet. Standardnr. Standardtitel Spørgsmål Patientjournalen Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan (jf og 2.7.7)? Allergi og intolerans Er feltet "allergi" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med afdelingens retningslinjer? Allergi og intolerans Er feltet "intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med afdelingens retningslinjer? Informeret samtykke Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Sundhedsfaglig kontaktperson Er der dokumentation for, at der er udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson i henhold til loven? Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien Foreligger der en tvangsprotokol, der opfylder gældende regler og lovgivning? Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien Er der dokumentation for, at der er afholdt opfølgende samtale med patienten efter tvang? Smertevurdering og Er der dokumenteret en plan for smertebehandling? behandling Smertevurdering og behandling Er der dokumentation for, at effekten af smertebehandlingen er vurderet? Behandling af den enkelte akutte patient Er der dokumentation for, at der er foretaget en indledende vurdering? Behandling af den enkelte akutte patient Er der inden for fastsatte tidsramme dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan? Behandling af den elektivt henviste patient Er der inden for fastsatte tidsramme dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan? Medicingennemgang Kun relevant for patienter, der indgår i sygehusets målgruppe for medicingennemgang. Er der dokumentation for medicingennemgang? Vurdering forud for procedurer Indeholder patientjournalen en præoperativ diagnose? i anæstesi Vurdering forud for procedurer i anæstesi Indeholder patientjournalen en indikation for den planlagte procedure? Vurdering forud for procedurer Indeholder patientjournalen en præoperativ ASA-klassifikation? i anæstesi Vurdering forud for procedurer i anæstesi Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til proceduren? Vurdering forud for procedurer i anæstesi Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til anæstesi? Patientens ophold i Er der dokumentation af operations- eller behandlingsdiagnose? opvågningsenheden Patientens ophold i opvågningsenheden Er der dokumentation af plan for den postanæstesiologiske observation og behandling? Sikker kirurgi Er der dokumentation for, at Sikker kirurgi har været gennemført i forbindelse med proceduren? Ernæringsscreening, plan og opfølgning Kun relevant for patienter, der indgår i sygehusets målgruppe for ernæringsscreening. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 196 af 213

197 Ernæringsscreening, plan og opfølgning Ernæringsscreening, plan og opfølgning Er der dokumentation for, at der er foretaget gennemført ernæringsscreening? Kun relevant for patienter, hvor der er konstateret ernæringsmæssig risiko. Er der dokumentation for, at der er fastsat et ernæringsbehov for patienter i ernæringsmæssig risiko? Kun relevant for patienter, hvor der er konstateret ernæringsmæssig risiko. Er der dokumentation for, at der er ordineret en kostform, der er tilpasset den enkeltes behov? Rehabilitering Kun relevant for patienter, hvor der er konstateret et behov for rehabilitering. Er der dokumentation for, at patienten er tilbudt relevant rehabiliteringsindsats? Genoptræningsplaner Kun relevant for patienter, hvor der er konstateret behov for en genoptræningsplan. Er der dokumentation for udarbejdet genoptræningsplan ved udskrivelsen? Forebyggelse og sundhedsfremme Kun relevant for patienter, hvor der er konstateret livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientforløbet. Er der dokumentation for at patienten blev tilbudt intervention? Epikrise Er epikrisen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? Alle spørgsmål kan besvares med Ja/Nej/Ikke relevant. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 197 af 213

198 Bilag 4 - Historik for Den Danske Kvalitetsmodel Følgende parter etablerede Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS): Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, tidligere Amtsrådsforeningen og H:S, nu Danske Regioner. Etableringen er sket på basis af samarbejdsaftalen af 17. november 2004 om etablering af en fælles model for kvalitetsvurdering - nu kaldet Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). IKAS er forpligtet til at udføre følgende opgaver: Etablere og videreudvikle en fælles dansk model for kvalitetsvurdering af sundhedsvæsenets ydelser på grundlag af de af bestyrelsen fastlagte principper for modellen Tilvejebringe et fælles evalueringsgrundlag bestående af fælles danske akkrediteringsstandarder med tilhørende indikatorer Inddrage både danske og internationale kvalitetsvurderingseksperter og fagspecialister i udviklingen af Den Danske Kvalitetsmodel og i tilvejebringelsen af kvalitetsvurderingsgrundlaget Gennemføre akkreditering af sundhedsvæsenets institutioner på baggrund af de udviklede akkrediteringsstandarder 1. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse Udviklingen af 1. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse foregik i temagrupper med fagpersoner med relevant viden om det pågældende tema samt ledelsesrepræsentanter. I udviklingen af akkrediteringsstandarderne indgik en række eksisterende, nationale kvalitetsprojekter. Det drejer sig om Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA), Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP), De Landsdækkende Kliniske Kvalitetsdatabaser, Operation Life og De Mellemmenneskelige Relationer (MMR). 1. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse gennemgik 1. høring i 2007, revision i , 2. høring i januar/februar 2008 samt pilottest i foråret I august 2009 blev 1. version af DDKM akkrediteringsstandarder for sygehuse overdraget til implementering på sygehusene. Den 25. september 2008 blev 1. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse officielt godkendt af ISQua, The International Society for Quality in Health Care. 2. version af akkrediteringsstandarder til sygehuse IKAS bestyrelse besluttede i juni 2010, at 2. version af DDKM for sygehuse skulle være en erfaringsbaseret revision af 1. version. Der blev nedsat en følgegruppe til at kvalificere materialet og rådgive IKAS i forbindelse med udviklingen af 2. version. I januar-marts 2011 gennemførtes en grundig og bred evaluering af 1. version. I perioden maj-august 2011 afholdtes seks workshops med relevante fagprofessionelle, hvor specifikke emner og problemstillinger adresseret i evalueringen blev drøftet, og deltagerne havde mulighed for at komme med forbedringsforslag til standarderne. Emnerne i de seks workshops var: Opdeling af standard Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Anvendelse af kvalitetsdata på trin 3 Samarbejde med primærsektoren Risikostyring Modtagelse af patienten Planlægning, drift og økonomi Den Danske Kvalitetsmodel... Side 198 af 213

199 Anbefalinger fra disse seks workshops samt forslag fra en workshop omhandlende patientinvolvering dannede sammen med evalueringen grundlag for gennemskrivning og redigering af standardsættet. Dette foregik med løbende sparring fra workshopdeltagerne og følgegruppen. I januar-februar 2012 var 2. version af DDKM for sygehuse i en bred høring, hvor både de officielle høringsparter, sygehus-surveyors samt andre interesserede fik mulighed for at kommentere på materialet. I juni 2012 sendes standardarderne til godkendelse hos ISQua. Se mere om udviklingen af 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse, herunder medlemmer af følgegruppen, evalueringsrapport fra evaluering af 1. version og høringsrapporten på Den Danske Kvalitetsmodel... Side 199 af 213

200 Bilag 5 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord. Vigtigheden af, at institutionerne/enhederne selv får defineret, hvad de lokalt forstår ved akkrediteringsstandardernes ordlyd, skal dog understreges. Begrebslisten er bl.a. baseret på Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsnet, Sundhedsvæsenets Kvalitetsbegreber og definitioner (DSKS), gældende lovgivninger og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Term Aftale Afdeling Akkreditering Akkrediteringsstandard Aktivitetsmål Akutbakke Akutmodtagelse Allergi Almen praksis Basisvurdering Behandling Behandlingsansvarlig Behandlingsmål Behandlingsplan Bemyndigelse Beredskabsplan Borger Definition Noget to eller flere parter er blevet enige om. I DDKM omfatter aftaler fx sundhedsaftaler. En fællesbetegnelse for dele af et sygehus, herunder afsnit, klinik, center mv. Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver. En standard, der beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering Aktivitetsmål beskriver den forventede produktion af ydelser, som en afdeling skal levere i løbet af et kalenderår for et givent budget. En lokalt veldefineret samling af lægemidler til anvendelse ved akutte hændelser, fx hjertestop eller anafylaksi Fysisk afdeling på et sygehus, hvortil akut syge eller tilskadekomne patienter kan visiteres eller indbringes; se også Fælles akutmodtagelse Ved allergi forstås en overfølsomhedsreaktion, som udløses af en immunologisk sygdomsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker sig fra lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner. Omfatter alment praktiserende læger samt praksiskoordinatorer og konsulenter Den første systematiske selvevaluering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne. Det anbefales, at basisvurdering foretages inden for tre måneder efter modtagelse af akkrediteringsstandarderne. Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient Ledere og/eller medarbejdere, der er ansvarlige for patientbehandlingen Det resultat/mål man tilstræber at nå ved igangsættelse af behandling. Nedskreven plan for udredning, behandling og pleje efter en specifik disposition En proces, hvor sygehuset for en række kliniske ydelser, der er forbundet med særlig risiko for patienten, fastsætter, hvem der må levere denne ydelse. Dette betyder, at disse ydelser ikke uden videre må leveres af alle de personer, der i kraft af deres uddannelse og autorisation er formelt berettigede til dette. En plan, der beskriver formål, organisering af beredskabet, kerneopgaver samt rolle- og ansvarsfordeling i forbindelse med eksterne beredskabshændelser. Sundhedsberedskabet består af sygehusberedskabet, herunder det præhospitale beredskab samt lægemiddelberedskabet og beredskaber i den primære sundhedstjeneste. Borger omfatter både nuværende patienter og pårørende samt andre personer, der har interesse i sygehusets ydelser og kvaliteten af disse. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 200 af 213

201 Term Brandøvelser Diagnostisk afdeling Dialog Dialogmøde Dokumentere Dokumentstyring Dokumentstyringssystem Dosisdispensering af lægemidler Elektive patienter Ekstern patienttransport Enstrenget lægemiddeldokumentationssystem Epikrise Ernæringsmæssig risiko Ernæringsterapi ESBL Evaluerer Evidens Evidensbaseret Faglig kvalitet Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Forebyggelse Forløbsansvarlig Forløbsbeskrivelse Definition Øvelser, hvor man lærer om udvikling af brand, alarmering ved brand samt håndtering af brandslukningsudstyr Afdeling, hvis primære opgave er at diagnosticere, fx billeddiagnostisk afdeling Udveksling af informationer, synspunkter og/eller budskaber Møde for gensidig orientering og evaluering mellem parter Fremlæggelse af dokumenter/notater, der underbygger en indikator eller en ydelse Styring eller administration af dokumenter System, der understøtter dokumentstyringen; kan med fordel være it-baseret Et lægemiddel på apotek eller sygehusapotek påfyldes en doseringsbeholder, som er tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Dosisbeholderen kan indeholde en eller flere doseringer af et eller flere lægemidler. Patienter som modtages til planlagt behandling Transport af patienter som kræver, at de flyttes mellem matrikler eller sygehuse Anvendelse af et fælles ordinationsskema (skriftligt/elektronisk) i institutionen. Lægen indfører sine ordinationer i skemaet, og personalet benytter samme skema til dispensering og medicinadministration. Et kort sammendrag som indeholder de oplysninger af en patients sygehistorie og indlæggelsesforløb, der er nødvendig for modtageren. Omfatter fejlernæring grundet utilstrækkelig eller uhensigtsmæssig fødeindtagelse, herunder patienter med under- og overvægt Medicinsk behandling, der omfatter enteral og parenteral ernæring Extended Spectrum Beta-Lactamaser (ESBL) er enzymer, som kan nedbryde en lang række betalaktamantibiotika, herunder penicilliner (ampicillin) samt cephalosporiner så som cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim og ceftriaxon. Der findes flere hundrede forskellige varianter af ESBL. Dokumenterer systematisk vurderingen af en proces for at se, om den lever op til fastlagte mål eller krav Bedste foreliggende videnskabelig viden/bevis Medicinsk beslutningsgrundlag baseret på bedste foreliggende, empiriske evidens eller - i mangel på empirisk evidens ekspertkonsensus Kvaliteten af de ydelser som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde Typer af opgaver som forbeholdes autoriserede sundhedspersoner, herunder læger, jordemødre, tandlæger og kiropraktorer. Disse opgaver kan, med få undtagelser, delegeres til en medhjælp. Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden Sundhedsfaglig person med ansvar for koordinering af patientforløb for en patientgruppe, fx patienter med diabetes og hjerteinsufficiens Beskrivelse af ideel, klinisk praksis for patientforløb, aktiviteter, kontakter og hændelser for udvalgte patientgrupper Den Danske Kvalitetsmodel... Side 201 af 213

202 Term Forvekslingsindgreb Fælles akutmodtagelser Genoptræning Genoptræningsplan HAI-BA Handleplan Højrisiko apparatur Ikke diagnostisk afdeling Indikator Infektionshygiejne Information Informeret samtykke Innovation Instruks Intervaller, med faste Intervention Intensiv terapi Interessent Definition Alle påbegyndte invasive indgreb udført på enten den forkerte patient, det forkerte sted eller det forkerte organ; omfatter også forveksling af indgrebstyper, procedurer eller implantater. Det sted på et akutsygehus, hvor et team af speciallæger og øvrigt sundhedspersonale står klar døgnet rundt, så man sikrer hurtig udredning og behandling af alle akutte patienter. Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale med henblik på at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Plan for genoptræning som beror på en konkret, individuel vurdering af den enkelte patients behov for genoptræning Landsdækkende database til overvågning af sygehuserhvervede infektioner, der er under udarbejdelse Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering. Handleplaner beskriver som regel følgende (jf. standard Kvalitetsforbedring): Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes Hvilke tiltag der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem der er ansvarlig for opfølgning Højrisikoapparatur kan fx være røntgenapparatur, respiratorer, strålekanoner, sprøjtepumper, smertepumper og defibrillatorer. Alle kliniske afdelinger på nær diagnostiske afdelinger En evaluerbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet Viden, der kan modvirke infektion og spredning heraf Oplysninger baseret på fakta Samtykke der er givet ved en konkret kontakt på grundlag af fyldestgørende information fra en sundhedsprofessionel Aktivitet, som på grundlag af ny viden, udvikler nye muligheder, der ved udnyttelsen genererer en merværdi Konkret anvisning til, hvorledes personale skal udføre specifikke opgaver Anvendes i en række indikatorer på trin 3 med krav om evaluering. Sygehuset fastlægger selv hvad intervallet skal være. Der skal dog være foretaget mindst en evaluering inden for hver akkrediteringsperiode. En indgriben, indblanding eller påvirkning, fx samtale i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremme Observation, diagnostik, behandling og pleje af patienter med potentielt reversible svigt af et eller flere organsystemer, der er af en sådan sværhedsgrad, at behandling ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling Enhver med interesse for sygehuset. Omfatter således ledere, medarbejdere, patienter, pårørende og andre besøgende samt borgere. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 202 af 213

203 Term Intolerans Introduktionssamtale Invasivt indgreb Kendskab til Klinisk afdeling Klinisk kvalitet Klinisk personale Kommissorium Kommunikation Kompetenceudvikling Konsulent Kontinuitet Koordinering Kritiske observationsfund Kronisk sygdom Kvalitet Kvalitetsbrist Definition Intolerans er en ikke-allergisk overfølsomhed og kan beskrives som mangel på evne til at tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel. Samtale mellem ny medarbejder og nærmeste leder, hvor gensidige forventninger præsenteres og justeres Indgreb med penetration af hud eller naturlige legemsåbninger, fx kikkertundersøgelser; omfatter både kirurgiske og ikke-kirurgiske invasive indgreb. Anvendes i en række indikatorer på trin 2 om det at have viden om, at der findes et dokument, som omhandler et bestemt emne samt have relevant viden om indholdet i dokumentet til at kunne udføre en aktuel procedure. Afdelinger, der er involveret i patientbehandling Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde Personale, der er involveret i patientbehandling, fx læger, sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, jordemødre og social- og sundhedsassistenter (= sundhedsfaglige personer) Formulering af en organisations/gruppes/udvalgs arbejdsopgaver Udveksling af informationer eller budskaber Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle ledere og medarbejdere En person der er specialist på et område og varetager opgaver inden for dette område af kortere eller længere varighed. At patienten oplever et patientforløb, der forløber uden faglig ubegrundet ventetid Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at passe sammen Observationsfund, der tyder på forværring af patientens tilstand eller afviger fra det forventede forløb Sygdomme med en eller flere af følgende karakteristika: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores jo større mulighed er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats) Sygdommen har blivende følger Sygdommen medfører forandringer som ikke bedres Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der er behov for rehabilitering Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde behov eller forventninger. WHO s 5 punkter i relation til kvalitet: Høj professionel standard Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet Minimal patientrisiko Effektiv ressourceudnyttelse At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål Den Danske Kvalitetsmodel... Side 203 af 213

204 Term Kvalitetsmål Kvalitetsorganisation Kvalitetsovervågningspla n Landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser Ledelse Leder Logbog Lægemiddel Lægemiddeladministratio n Lægemiddeldispensering Lægemiddeldosering Lægemiddelliste Lægemiddelordination Definition Mål for den ønskede kvalitet Organisation i sygehuset, der tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. Kvalitetsorganisationen kan omfatte et kvalitetsråd og tværgående, rådgivende udvalg Plan, der beskriver sygehusets samlede kvalitetsovervågning, herunder hvordan og hvornår sygehuset vil overvåge kvaliteten af forskellige ydelser Omfatter Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og LUP-Psykiatri Omfatter ledere i et sygehus/afdeling En person ansat i et sygehus/afdeling til at lede medarbejdere; personale = ledere og medarbejdere Omfatter systematisk registrering af relevante data enten skriftligt eller elektronisk Produkt, der er sammensat af et eller flere lægemiddelstoffer i en bestemt lægemiddelform og styrke Personalets omdeling og hjælp til patientens indtagelse af medicin, herunder den fornødne observation af patienten De processer, hvorved personalet optæller eller tilbereder ordineret lægemiddel til indgift; dvs. afmåler, ophælder eller optrækker i anden beholder samt eventuelt tilsætter middel til opløsning eller blanding Fastlæggelse af doseringsplan, lægemiddelvolumen og dosis Liste over patientens ordinerede lægemidler Del af medicinering, hvor det planlægges, hvilket lægemiddel en patient skal tilføres Medarbejder En person ansat i et sygehus/afdeling, og som arbejder sammen med andre; personale = ledere og medarbejdere Medarbejderudviklingspla n Medarbejderudviklingssamtale (MUS) Medicingennemgang Medicinsk udstyr Mindre apparatur Plan for den enkelte medarbejder, der beskriver en udvikling og eventuel uddannelse, som er aftalt mellem den enkelte medarbejder og dennes umiddelbare leder; udvikles på baggrund af MUS Regelmæssigt gennemført samtale mellem medarbejder og dennes umiddelbare leder om evaluering og drøftelse af medarbejder-udviklingsplanen Proces, hvor der systematisk tages stilling til følgende spørgsmål: Skal behandlingen fortsætte? Skal dosis justeres? Skal der skiftes til et mere hensigtsmæssigt præparat? Er der interaktion med patientens andre lægemidler? Anvender patienten lægemidlet korrekt? Er der problemer med compliance? Er der indikation for nye lægemidler? Tekniske anordninger, der enten kører på strøm eller gas, og som henhører under bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om medicinsk udstyr ( Medico-direktivet ). Eksempler er: Patientmonitorer, defibrillatorer, livredningsudstyr, røntgenudstyr, pc ere, der udgør en fast bestanddel af udstyr og automatiske endoskopreprocessorer Mindre apparatur til klinisk brug kan fx være: blodtryksmåler, termometre Den Danske Kvalitetsmodel... Side 204 af 213

205 Term MRSA-screening Mønstre og tendenser Målopfyldelse Nosokomielle infektioner Nærmeste pårørende Organisationsplan Organisatorisk kvalitet Overflytning Pakkeforløb Palliativ indsats Paraklinisk undersøgelse Patientforløb Patientjournal Patientkritiske forsyninger Patientoplevet kvalitet Patientsikkerhed Personale Personhenførbare data Definition Screening af patienter for den resistente stafylokokbakterie MRSA (Methicillinresistent Staphylococcus aureus) Ved mønstre forstås forhold, der kan ses, når data gennemgås på tværs. Det kan fx være, at der er problemer med flere aspekter af kvaliteten på en given afdeling, eller at der er problemer med en proces, der overvåges i flere forskellige kontekster, fx smertevurdering. Ved tendenser forstås udvikling over tid. Efterlevelse af krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer Sygehuserhvervede infektioner Person, som en patient giver tilladelse til at kunne blive inddraget i forbindelse med en patientkontakt. De pårørende kan være slægtninge, men det kan også være en god ven. Plan, der beskriver, hvilke funktioner/stillingskategorier der indgår i en bestemt organisation Tilrettelæggelse af patientforløb, så det fremstår koordineret samt rationel ressourceudnyttelse Når en patient flytter afdeling, sygehus eller sektor. Patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der følger et på forhånd booket forløb. I forlængelse heraf dækker begrebet pakkeforløb, som det her anvendes, over: en veldefineret serie af kliniske begivenheder (inkl. alternativer), der knytter sig til en afgrænset patientgruppe og hviler på nationale kliniske retningslinjer standarder for den tid, der går med de enkelte handlinger og delforløb principper for organisering, der sikrer en samlet forløbsplanlægning principper for kommunikation mellem sundhedspersonale og patienter/pårørende Indsats der har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og pårørende, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. Vurdering og analyse af prøver, udtaget fra patienter samt billeddiagnostiske undersøgelser, udført af personale tilknyttet billeddiagnostiske afdelinger. Summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i forhold til den sundhedsfaglige ydelse. Omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, herunder optegnelser fra ikkesundhedsfaglige personer Tekniske forsyninger (fx strøm og gas), for hvilke manglende funktion eller fejl kan medføre kritisk tilstand for patienten Den kvalitet en given patient oplever i kontakten med sundhedsvæsnet Beskyttelse af patienten mod skade eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme. Det samlede antal personer, der er ansat på et sygehus/afdeling; personale = ledere og medarbejdere Data, der kan identificere/henføres direkte til en patient; eksempler er CPR-numre og data, hvor diagnoser er koblet til CPR-numre Den Danske Kvalitetsmodel... Side 205 af 213

206 Term Partner Plan Politik Postanæstesiologisk overvågningsforløb Primærsektor Procedure Proces Pårørende Rammeordination Rationel farmakoterapi Rehabilitering Retningslinje Risiko Risikostyring Risikovurdering Sedation Sekundærsektor Selvevaluering Servicemål Definition En person der en del at et samarbejde eller en beslutning Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givet mål, fx som udmøntning af en politik eller retningslinje Beskrivelse af, hvilke intentioner sygehuset har i forhold til et specifikt emne/område; afspejler organisationens standpunkter og værdier. Forløbet, fra patienten ankommer til opvågningsenheden, til vedkommende udskrives eller overflyttes til en sengeafdeling Den primære sundhedssektor er den del af sundhedsvæsenet, der har den primære kontakt til borgeren, herunder privatpraktiserende læger, den kommunale hjemmepleje/hjemmesygeplejersker og eventuelle speciallæger En fremgangsmåde for, hvordan noget skal gøres Anvendes i en række indikatorer på trin 1 om beskrivelse eller anvisninger om mål, metoder, fordeling af opgaver og ansvar, samt opfølgning i forhold til et givent emne. En proces behøver ikke nødvendigvis at foreligge i form af et retningsgivende dokument. I stedet kan en proces være dokumenteret i form af fx ledelsesreferater. Person, der har et tilknytningsforhold til en patient i forbindelse med en patientkontakt; se også nærmeste pårørende Lægen overdrager til andre faggrupper at iværksætte behandling med udvalgte lægemidler til grupper af patienter med velbeskrevne sygdomme eller symptomer. Rammeordinationer er beskrevet utvetydigt i en instruks, som er opdateret og godkendt. Instruksen skal indeholde oplysninger om, hvad der kan ordineres, hvem der kan ordinere, og hvilke patienter/grupper der må ordineres til. Evidensbaseret og i overensstemmelse med god klinisk praksis. Rationel udnyttelse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment ud fra såvel virkningsmæssige som økonomiske synspunkter En række indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. Systematisk udarbejdet anvisning der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde Mulighed for at noget uheldigt eller uønskeligt vil ske. De konkrete tiltag, der gøres for at identificere, vurdere, begrænse og forbygge skade og risiko for skade med henblik på at opnå en øget patientsikkerhed En systematisk måde at identificere og behandle risikofaktorer og usikkerhed på som led i en helhedsbetragtning Fremkaldelse med farmakologiske midler af en tilstand af ro, afslappethed, døsighed og frihed for angst. Sedation er et spektrum af tilstande med varierende grad af påvirkning af patienten. Den del af sundhedsvæsenet, der kan overtage eller videreføre behandling fra primærsektoren, herunder sygehuse Sygehusets vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne samt vurdering af, om handleplanerne følges Servicemål er politisk fastsatte mål for den service, som borgeren kan forvente i kontakten med sundhedsvæsnet Den Danske Kvalitetsmodel... Side 206 af 213

207 Term Skadestue Specialist Større apparatur Sundhedsaktivitet Sundhedsfaglig kontaktperson Sundhedsberedskabsfagli g uddannelse Sundhedsfremme Survey Surveyor Sygehus Sygehusledelse Systematisk Tjekliste Tværgående klinisk afdeling Tværsektorielt patientforløb Uddannelse Uddannelseslister Udredning Definition Afdeling, der modtager, undersøger og behandler patienter med akut opståede skader eller sygdomme Personale, der har specialiseret sig i et givent område; ofte vil det være speciallæger, men kan omfatte andre grupper med specialkompetence, fx inden for billeddiagnostik Større apparatur til klinisk brug kan fx være: røntgenapparatur, respiratorer, laboratorieudstyr, EKG-apparater, defibrillatorer og dråbetæller Sundhedsrelateret aktivitet der er rettet mod én patient Sundhedsfaglig person, der er tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for koordinering af patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb; afgørende er ikke vedkommendes profession, men at vedkommende medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet Uddannelse så en sundhedsperson opnår de kompetencer, der skal til for at varetage de opgave personen har i forbindelse med sundhedsberedskabet Sundhedsrelaterede aktiviteter der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundhed ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patientens og andre borgers handlekompetencer. Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne, der foretages af eksterne surveyors fra andre sygehuse Fagperson, der efter gennemgående specialuddannelse, vurderer sygehusets opfyldelse af akkrediteringsstandarderne. En fællesbetegnelse for sygehuse, hospitaler, psykiatriske sygehuse og privathospitaler med en fælles topledelse med driftsansvar Topledelse i et sygehus Planmæssigt eller metodisk En liste med punkter det er nødvendige at udføre, for at en given opgave er gennemført Afdeling, der varetager opgaver på tværs af de kliniske specialer, fx billeddiagnostisk afdeling Patientforløb, der forløber i to sektorer samtidig, fx primær- og sekundærsektor Den uddannelsesforpligtelse sygehuset har i forbindelse med personer under formel uddannelse altså cirkulære bestemte uddannelser i forbindelse med praktik, turnus osv. Lister over, hvem der har deltaget i undervisning og hvornår Omfatter forløbet fra patienten henvender sig med symptomer, til en diagnose er stillet. Diagnosticering er en del af en udredning. Udskrivningskriterium Utilsigtet hændelse Et sæt af objektive krav, der skal være opfyldt, for at patienten er klar til udskrivning. Der findes anerkendte kriterier, eller sygehuset kan selv udarbejde disse for de fundne patientkategorier. En begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på et sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf ( næsten hændelse ). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 207 af 213

208 Term Vigtige samtaler Definition Dialog hvor der skal overbringes et vigtigt/alvorligt budskab Den Danske Kvalitetsmodel... Side 208 af 213

209 Bilag 6 - Typiske situationer hvor en standard kan anses for ikke relevant Tabellen giver en oversigt over en række situationer, hvor en standard ikke er relevant for et givet sygehus. I alle andre situationer, hvor et sygehus overvejer, om en standard er relevant for det, anbefales det at søge rådgivning hos IKAS. Standardnavn Virksomhedsgrundlag Ledelsesgrundlag Planlægning, drift og økonomi Datasikkerhed Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser Kvalitetspolitik og organisation Kvalitetsovervågning Kvalitetsforbedring Patientsikkerhed og risikostyring Patientidentifikation Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Patientklager og patientskade-erstatningssager Inddragelse af patienters og pårørendes oplevelser og erfaringer Dokumentstyring Patientjournalen Allergi og intolerans Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Ansættelse af personale Introduktion af nyt personale Arbejdstilrettelæggelse Uddannelse og kompetenceudvikling Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Hygiejnepolitik og organisation Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler Hånd- og uniformshygiejne Rengøring Situationer, hvor standarden kan anses for ikke at være relevant Sygehuse, hvor delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed ikke forekommer Beredskabsplan Sygehuse, der ikke har opgaver i henhold til de regionale beredskabsplaner Interne beredskabshændelser Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug Den Danske Kvalitetsmodel... Side 209 af 213

210 Standardnavn Håndtering af apparatur til klinisk brug Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug Forsyning af utensilier Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed Bygninger og lokalers egnethed Håndtering af affald Tekniske forsyninger Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, itsystemer og kommunikationssystemer Informeret samtykke Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende Vigtige samtaler med patienten og pårørende Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder Sundhedsfaglig kontaktperson Situationer, hvor standarden kan anses for ikke at være relevant Henvisninger Sygehuse, der ikke modtager patienter efter henvisning fra sundhedspersoner Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien Somatiske sygehuse Forebyggelse af selvmordsrisiko Smertevurdering og behandling Behandling af den enkelte akutte patient Sygehuse, der ikke modtager akutte patienter Behandling af den elektivt henviste patient Sygehuse, der ikke behandler elektive patienter Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater Lægemiddelordination Sygehuse, hvor der ikke udføres undersøgelser uden for diagnostisk afdeling Lægemiddeldispensering Lægemiddeladministration Opbevaring af lægemidler Lægemidler til akutte situationer Medicingennemgang Sygehuse, der kun har kortvarige, afgrænsede patientforløb, og som ikke ordinerer lægemiddelbehandling ud over, hvad der er påkrævet inden for disse kortvarige forløb Forsyning af lægemidler Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Sygehuse, hvor der ikke forekommer sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Vurdering forud for procedurer i anæstesi Sygehuse, hvor der ikke udføres procedurer i anæstesi Den Danske Kvalitetsmodel... Side 210 af 213

211 Standardnavn Situationer, hvor standarden kan anses for ikke at være relevant Patientens ophold i opvågningsenheden Sygehuse, hvor der ikke udføres procedurer i anæstesi Sikker kirurgi Sygehuse, hvor der ikke udføres procedurer i anæstesi Infusion med blodkomponenter Sygehuse, hvor blodtransfusioner ikke kan forekomme Adgang til ydelser på intensiv terapienhed Hjertestopbehandling Ernæringsscreening, plan og opfølgning Rehabilitering Genoptræningsplaner Forebyggelse og sundhedsfremme Epikrise Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende Værdig omgang med afdøde Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper Sygehuse, der ikke behandler patienter med behov for palliativ indsats Behandling på intensiv terapienhed Sygehuse, hvor der ikke findes intensiv terapienhed Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb Den Danske Kvalitetsmodel... Side 211 af 213

212 Bilag 7 - Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne Blandt de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes seks akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for arbejdet med de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder kan ses som bærende for sygehusenes fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende dokumenter og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder. Det drejer sig om følgende seks akkrediteringsstandarder: Kvalitetspolitik og -organisation, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation Kvalitetsovervågning, der beskriver krav til sygehusets overordnede kvalitetsovervågningsplan Kvalitetsforbedring, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer gennemførelsen af konkrete tiltag for at forbedre kvaliteten og vurderer effekten af disse Patientsikkerhed og risikostyring, der beskriver rammerne for, hvordan sygehuset sikrer patienter mod skader som følge af fejl og utilsigtede hændelser Inddragelse af patienters og pårørendes oplevelser og erfaringer, der beskriver rammerne for, hvordan sygehuset sikrer, at udviklingen og tilrettelæggelsen af sygehusets ydelser sker med inddragelse af patienters og pårørendes oplevelser og erfaringer Dokumentstyring, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM. Det vil være nødvendigt, at de enkelte sygehuse har sat sig grundigt ind i indholdet af disse akkrediteringsstandarder for at kunne forstå og implementere DDKM. Følgende seks tiltag kan initieres umiddelbart efter modtagelsen af akkrediteringsstandarderne i et sygehus: 1. Styregruppe Det anbefales, at der udpeges en styregruppe, som kan støtte den ansvarlige for akkrediteringsprocessen. Styregruppen tager udgangspunkt i kvalitetsorganisationen, hvor topledelsen er repræsenteret. Her diskuteres de overordnede principper, fx hvem er ansvarlig for hvad, faste møder for styregruppen og på tværs i organisationen, samt på hvilket niveau det giver mening at udføre selvevaluering. Det er her, at sygehuset overordnet beslutter, hvordan de konkrete akkrediteringsstandarder skal omsættes til handling i sygehuset. Der opnås her en fælles forståelse af, hvordan kravene i standarderne skal forstås og udmøntes. Endeligt drøftes, hvordan sygehuset forventer, at kvalitetsovervågningen og den kontinuerlige kvalitetsudvikling skal gennemføres. 2. Forum for kontaktpersoner Det anbefales desuden, at der oprettes et forum, hvor kontaktpersoner fra hver afdeling kan mødes med styregruppen eller repræsentanter derfra. Det formaliserede samarbejde fastlægges. Det bør drøftes, hvilken feedback sygehuset/afdelingerne løbende skal have. Nogle data vil være af en sådan vigtighed, at det vedrører det samlede kvalitetsniveau i organisationen, eller det kan være væsentligt med et udbredt kendskab til resultaterne. Det bør prioriteres, hvilke resultater der skal vurderes i fx kvalitetsråd, og hvilke resultater der skal vurderes på afdelings-, sygehus- eller regionsniveau. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 212 af 213

213 3. Retningsgivende dokumenter Forud for akkreditering, anbefales den ansvarlige for akkrediteringsprocessen at gennemlæse indledningen til DDKM grundigt. Især forud for en første akkreditering vil der være et stort arbejde med at sikre, at de retningsgivende dokumenter er på plads. Det bør overvejes (evt. i samarbejde med styregruppen og/eller en regional koordinatorgruppe), hvilke retningsgivende dokumenter (trin 1), der skal udarbejdes på forskellige organisatoriske niveauer. Nogle dokumenter udarbejdes på regionsniveau, andre udarbejdes af sygehuset, mens nogle akkrediteringsstandarder er så eksplicitte, at afdelinger må udarbejde selvstændige dokumenter. I en del standarder vil der være krav om fælles retningsgivende dokumenter for hele sygehuset. Hvis sygehuset tidligere har været akkrediteret, må det forventes, at en stor del af de retningsgivende dokumenter er på plads. Den ansvarlige for akkrediteringsprocessen anbefales at sætte sig ind i, hvor der er nye krav til retningsgivende dokumenter, herunder hvor der nu er krav om fælles retningsgivende dokumenter for hele sygehuset. I øvrigt skal sygehuset sikre, at dokumentstyringen fungerer, således at retningsgivende dokumenter opdateres i overensstemmelse med planerne for dette, samt når ny faglig viden eller nye overordnede ledelsesbeslutninger tilsiger dette. 4. Information og undervisning Intern information generelt i sygehuset og eventuel undervisning drøftes. Sygehuset afklarer form og det overordnede indhold i den generelle information, og hvem der har behov for mere detaljeret information. Specielt drøftes, hvordan trin 2 forventes implementeret og effektueret i sygehuset. Ledelserne på afdelingsniveau har ansvaret for, at de retningsgivende dokumenter kendes og anvendes i hverdagen (trin 2). Trin 2 kræver en målrettet informationsindsats, veldefinerede kommunikationsveje og eventuel justering af arbejdsgange samt kompetenceudvikling af personalet. Det er således allerede under udarbejdelsen af dokumenterne vigtigt at inddrage medarbejderne i implementeringen. Det er vigtigt at understrege, at der kan være flere metoder, der sikrer implementering af trin 2. Da kvalitetsudviklingen gerne skal nå bredt ud i organisationen, er det vigtigt at involvere de relevante medarbejdere og ledere samt at placere ansvaret for implementeringen tydeligt. 5. Kvalitetsovervågning og risikostyring. Sygehuset skal udarbejde en oversigt over sin samlede kvalitetsovervågning, jf. kravet om en kvalitetsovervågningsplan i standard Kvalitetsovervågning. Planen inkluderer en tidslinje for, hvornår data indsamles, ligesom det angives hvem der er ansvarlig, og hvem en eventuel auditgruppe skal bestå af. Der vil formentlig være behov for at understøtte dataindsamlingen, undervise medarbejderne og udvikle redskaber til dataanalyse. Tilsvarende skal sygehusets indsats for risikostyring planlægges (jf. standard Patientsikkerhed og risikostyring). 6. Kontinuerlig kvalitetsudvikling I 2. version er det et krav på trin 4, at der sker en kontinuerlig udvikling af kvaliteten. Sygehuset skal sikre, at data fra kvalitetsovervågningen anvendes som udgangspunkt for beslutninger om kvalitetsforbedrende tiltag, at de besluttede tiltag iværksættes, at effekten af tiltagene vurderes, og at effektvurderingen bruges til at vurdere, om der er behov for yderligere tiltag. Ledelsen, styregruppen, kvalitetsorganisationen og den ansvarlige for akkrediteringsprocessen bør sætte sig grundigt ind i indholdet af indledningen til akkrediteringsstandarderne, samt de seks rammestandarder, samt formidle denne viden til resten af sygehuset. Den Danske Kvalitetsmodel... Side 213 af 213