Udkast til akkrediteringsstandarder for almen praksis. Version 0.7,

Transkript

1 Udkast til akkrediteringsstandarder for almen praksis Version 0.7, Udarbejdet i et samarbejde mellem IKAS, PLO, Danske Regioner, DSAM, Danske Patienter, KIF og Dak-E. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

2 Indholdsfortegnelse Introduktion... 1 Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)... 1 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet... 2 DDKM i almen praksis... 2 Formål med DDKM i almen praksis... 2 Love, bekendtgørelser og andre referencer... 2 Kvalitetsudvikling... 3 Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis... 4 Sygdomsspecifikke standarder... 4 Ekstern survey... 4 Regionale forudsætninger Det gode patientforløb Tilgængelighed og ventetid i klinikken Udredning og behandlingsforløb Henvisning Sårbare grupper Koordinering af patientforløb Patientinddragelse og patientinformation Medinddragelse af patienter/pårørende Patientsikkerhed Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Lægemiddelordination og receptfornyelse Laboratoriesikkerhed, rekvisition af diagnostiske undersøgelser og håndtering af prøvemateriale Hygiejne Akutberedskab og hjertestop Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter Ledelse og organisation Udvikling, drift, ledelse og kvalitetsudvikling af klinikken Ansættelse og kompetenceudvikling af klinikindehavere og praksispersonale Klinikken som uddannelsessted Patienternes oplevelse af kvalitet Håndtering af kliniske utensilier og medicin/vaccine Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed Sygdomsspecifikke standarder Diabetes (ICPC-diagnosekoden T89 eller T90) Side 1 af 55

3 Bilag 1. Grundskabelon Bilag 2. Definitioner Side 2 af 55

4 Introduktion Dette udkast til akkrediteringsstandarder for almen praksis er udviklet i to omgange af en gruppe bestående af repræsentanter fra PLO, Danske regioner, Regionerne, Danske patienter, DSAM, FAPS mv. Standardsættet bliver i foråret 2012 pilottestet i ca 25 praksis og der gennemføres et prøve ekstern survey i de deltagende praksis. Herudover gennemføres en høring af standardsættet. På baggrund heraf gennemføres en evaluering med henblik på overenskomstforhandlinger efteråret Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Den Danske Kvalitetsmodel er et fælles kvalitetsudviklingssystem for hele det danske sundhedsvæsen, som på nuværende tidspunkt omfatter sygehuse, privathospitaler, det præhospitale område, apoteker, kommuner og med disse standarder almen praksis. I de kommende år vil der blive udviklet standarder for speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter mv. Parterne bag modellen er centrale aktører i det danske sundhedsvæsen; Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, PLO, Danmarks Apotekerforening mv. Formålet med DDKM er at: fremme kvaliteten af patientforløb fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af de enkelte organisationers resultater. DDKM er et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. DDKM er ikke normativ, hvilket indebærer, at modellen ikke fastsætter, hvordan man skaber kvalitetsudvikling, men opstiller mål og rammer, der skal fremme den gode kvalitet. Det er den enkelte kliniks ledelse, som har ansvaret for den daglige drift og hermed for organisationens kvalitetsniveau. DDKM anviser ikke, hvordan de enkelte praksis skal håndtere forskellige processer, eksempelvis receptfornyelse, men stiller krav om, at der er en procedure i klinikken herfor, som følges. Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til alle, såvel ledere som medarbejdere på tværs af fagprofessioner. DDKM kombinerer og anvender allerede eksisterende data, der indsamles i det danske sundhedsvæsen, fx ved datafangst. Vurdering af standardopfyldelse i DDKM bygger på indsamling og analyse af dokumentation, interviews og observation af den såkaldte eksterne survey, som udgør akkrediteringen. IKAS vil søge international godkendelse af standardsættet hos ISQua, på linje med de øvrige standardsæt i DDKM. International Society for Quality in Healthcare (ISQua) er en organisation, der sikrer kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedssektorer verden over via formelle krav til både akkrediteringsstandarder og organisationer og surveyor-træningsprogrammer. Side 1 af 55

5 Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet, så der ca. hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode - udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS og IKAS bestyrelse har således det overordnede ansvar for DDKM s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de omfattede organisationer og rådgive organisationerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de stiftende parter samt Kommunernes Landsforening, privathospitalerne ved Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening er repræsenteret. IKAS bliver selv akkrediteret som organisation og har fået tre awards fra ISQua, hvilket kun få andre organisationer i verden har fået. DDKM i almen praksis Den 21. december 2010 blev der indgået overenskomst mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og PLO for de næste to år. Overenskomsten beskriver, at parterne vil bede IKAS om i denne overenskomstperiode at udvikle og pilotteste en kvalitetsmodel for almen praksis med inddragelse af parterne på grundlag af DDKM. Opgaven bestod i udvikling af akkrediteringsstandarder og surveykoncept i relation til DDKM for almen praksis. Modellen skal udover de generelle betingelser i DDKM tage udgangspunkt i det DAK- E initierede kvalitetsudviklingsarbejde, som allerede er iværksat, eksempelvis datafangst, indikatorsæt, DANPEP (patienttilfredshedsundersøgelser) mv. Standardsættet er udviklet i to omgange af en gruppe bestående af repræsentanter fra PLO, Danske regioner, Regionerne, Danske patienter, DSAM, FAPS mv. Formål med DDKM i almen praksis at fremme kvaliteten af ydelserne i alle almene lægepraksis og at denne løbende udvikles og forbedres at dokumentere kvaliteten og fremme opfølgning og læring at fremme patientsikkerhed at fremme samarbejde på tværs af sektorerne Love, bekendtgørelser og andre referencer Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men dækker ikke al til enhver tid gældende lovgivning. Den enkelte klinik har således ansvaret for, at gældende lovgivning er overholdt i egen klinik. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på Side 2 af 55

6 Herudover bygger akkrediteringsstandarderne på den gældende overenskomst mellem PLO og Danske Regioner samt på internationale erfaringer med akkreditering af almen praksis. Standarderne er udarbejdet således, at de ikke stiller krav til almen praksis der rækker ud over de forpligtelser som ligger i Overenskomsten for almen praksis. Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder 4 trin: Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der i klinikken skal være procedurer eller konkrete vejledninger, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1). Udføre ( Do ), som betyder, at klinikken skal sikre, at procedurer og eventuelle vejledninger følges i praksis. Med andre ord om kravene er implementeret i praksis (vurderes med indikatorerne på trin 2). Undersøge ( Study ), som betyder, at klinikken skal overvåge kvaliteten af organisationens strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3). Handle ( Act ), som betyder, at klinikken skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4). Planlægge (trin 1) Handle (trin 4) Udføre (trin 2) Undersøge (trin 3) Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling i den enkelte organisation. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle organisationens ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Side 3 af 55

7 Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis indeholder 19 organisatoriske akkrediteringsstandarder inden for fire temaer samt en sygdomsspecifik standard. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i almen praksis. De organisatoriske standarder er inden for fire temaområder: Det gode patientforløb Patientinddragelse og patientinformation Patientsikkerhed Ledelse og organisation Akkrediteringsstandarderne for almen praksis er skrevet med henblik på at fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet og skal danne grundlag for en akkreditering af de enkelte klinikker. Standarderne skal udgøre vurderingsgrundlaget i forbindelse med gennemførelse af ekstern evaluering (ekstern survey) og akkreditering. I forbindelse med ekstern survey lægges vægt på læring, udvikling og kvalitetsudvikling i den enkelte klinik. Standarderne tager udgangspunkt i den til enhver tid gældende overenskomst for almen praksis. Standarderne er ikke normative. Det vil sige, at de ikke angiver hvordan tingene skal organiseres eller gennemføres i den enkelte klinik. DDKM udstikker alene de overordnende rammer og krav til, hvilke vejledninger som skal udarbejdes, hvilke kvalitetsmålinger som skal gennemføres, og at der systematisk samles op på kvalitetsmålinger. Se yderligere vedrørende grundskabelonen for opbygning af akkrediteringsstandarder i bilag 1 samt definition af centrale begreber i standardsættet i bilag 2. Sygdomsspecifikke standarder I denne 1. version af standardsættet er der valgt 1 sygdomsspecifik standard, diabetes. Efterhånden som datafangst, indikatormonitorering mv. udvikles yderligere vil nye sygdomsområder blive inkluderet i standardsættet. Der vil blive inkluderet mindst en sygdomsspecifik standard årligt fra Ekstern survey Ekstern survey gennemføres hvert 3. år i den enkelte klinik. Klinikken får besøg af et surveyteam bestående af en praktiserende læge og en person med en anden relevant faglig baggrund. Besøget varer ca. fire timer, afhængig af praksisstørrelse. I forbindelse med det eksterne survey interviewes klinikkens personale, konkrete patientforløb bliver gennemgået via journalen og praksis demonstrerer udvalgte processer. På denne måde kan surveyteamet vurdere, om det er lykkes at implementere procedurer og/eller vejledninger inden for akkrediteringsstandardernes temaområder. Side 4 af 55

8 Regionale forudsætninger Regional indsats I forbindelse med implementering af DDKM i almen praksis understøtter de enkelte regioner akkrediteringsprocessen i de enkelte praksis og i forbindelse med opfølgning på ekstern survey inden for de afsatte regionale ressourcemæssige rammer for kvalitetsarbejdet i almen praksis. Regionerne skaber rammer for fortsat udvikling og kvalitetsudvikling af almen praksis som sektor og fremmer rekruttering af nye praktiserende læger i samarbejde med PLO regionalt. De regionale samarbejdsudvalg udfærdiger praksisplaner som skal sikre lægedækningen fremover. Værdigrundlaget i almen praksis Arbejdet i almen praksis er baseret på de lægeetiske regler. Desuden formulerer overenskomsten mellem PLO og Regionernes Lønnings og Takstnævn det basale værdigrundlag for arbejdet i den enkelte almene lægepraksis. Således beskriver overenskomsten almen praksis funktion som en selvstændig varetagelse af undersøgelse, vurdering og behandling af størstedelen af borgernes symptomer, sygdomme og helbredsproblemer. Almen praksis har en central placering som patienternes primære indgang og kontakt til sundhedsvæsenet og varetager rollerne som generalist, gatekeeper og tovholder. Almen praksis skal være en integreret del af et samarbejdende sundhedsvæsen og indgå i et gensidigt forpligtende samarbejde med resten af sundhedsvæsenet. Almen praksis har en vigtig rolle i forhold til patienter med kronisk sygdom, herunder understøttelse af patienters egenomsorg, patientrettet forebyggelse og helhedsorienteret behandling af patienter med flere lidelser. Almen praksis understøtter proaktive og planlagte forløb på grundlag af systematisk dokumentation af de kliniske aktiviteter, kvaliteten og henvisningsadfærden i regi af den enkelte praksis og i forhold til den enkelte patient. Rammerne for samspillet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen har betydning og målet er, at alle parter på sigt følger fælles, faglige retningslinjer og aftaler for samarbejde og arbejdsdeling på tværs i sundhedsvæsenet. Forebyggelsesindsatsen i almen praksis målrettes og koordineres med den forebyggende indsats i kommunerne i form af rygestoptilbud, træningstilbud og generel patientuddannelse, mens almen praksis ressourcer målrettes mod den medicinsk forebyggende indsats, identifikation af forebyggelsesbehov, indledende motiverende samtale og henvisning til kommunale sundhedstilbud. Mange patientforløb går på tværs af almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen. Det er en udfordring for almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen at sikre effektive og sammenhængende patientforløb, og at behandlingen sker på laveste, effektive omsorgsniveau. Det er til gavn for patienterne, og det sikrer den bedst mulige ressourceanvendelse i det samlede sundhedsvæsen. Side 5 af 55

9 1. Det gode patientforløb Standardbetegnelse Standard Det gode patientforløb 1.1 Tilgængelighed og ventetid i klinikken Klinikken sikrer patienterne adgang til akut eller ikke-akut lægehjælp inden for nærmere fastsatte tidsgrænser. Klinikken har en praksis for håndtering af ventetider i venteværelset. Standardens formål At sikre at: De overenskomstmæssige krav om tilgængelighed for ikkeakutte patienter og akutte patienter overholdes de overenskomstmæssige krav til fysisk adgang for handicappede, svage ældre og andre svage grupper er opfyldt arbejdet tilrettelægges, således at ventetid minimeres patienterne oplyses om ekstraordinær ventetid Standardens indhold Denne standard omhandler patienternes adgang til akut og ikkeakut lægehjælp. Herudover den fysiske adgang til klinikken samt ventetid i klinikken. Patienter skal kunne komme i kontakt med klinikken eller eventuel vikar inden for normal arbejdstid, og der skal henvises til vagtlæger i vagttiden via telefon og hjemmeside. Det skal være muligt for patienter at få såvel akutte som ikkeakutte konsultationer inden for de udstukne tidsgrænser i overenskomsten, og der skal minimum en gang ugentligt være mulighed for konsultation udenfor normal arbejdstid. Handicappede, svage ældre og andre svage grupper skal på bedst mulig vis sikres adgang til klinikken. Klinikken har med udgangspunkt i overenskomstens minimumskrav implementeret: telefontider, hvor der altid er mulighed for at komme igennem inden for rimelig tid adgang til at booke tid elektronisk adgang til konsultation telefonisk henvisning til vagtlæger udenfor normal arbejdstid mulighed for akutte konsultationer samme dag mulighed for ikke-akut konsultation inden for overenskomsten fastsatte tidsgrænser Side 6 af 55

10 mulighed for konsultation udenfor normal arbejdstid minimum en gang ugentligt procedure for aftale om sygebesøg adgang for handicappede, ældre og andre svage grupper Se endvidere standard 2.1 Medinddragelse af patienter og pårørende Klinikken udarbejder en praksisdeklaration, som offentliggøres på Sundhed.dk, jf. overenskomsten,. Klinikken kan herudover fastlægge: den acceptable ventetid for patienterne hvorledes overskridelser af den acceptable ventetid håndteres hvordan patienter informeres om forventning om ventetid både inden og i forbindelse med konsultation Der skelnes her mellem akutte og ikke-akutte patienter. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har en procedure til sikring af overenskomstens minimumskrav vedrørende tilgængelighed for henholdsvis akutte og ikke-akutte patienter, jf. ovenstående. Indikator 2 Klinikken har en procedure for aftale om hjemmebesøg. Indikator 3 Klinikken kan have en procedure for minimering af ventetiden i klinikken. Indikator 4 Klinikken kan have en procedure for information til patienter i forbindelse med overskridelse af acceptabel ventetid i klinikken. Trin 2: Implementering Indikator 5 Klinikken har implementeret overenskomstens minimumskrav for tilgængelighed. Side 7 af 55

11 Indikator 6 Klinikken følger procedure for aftale om hjemmebesøg. Indikator 7 Klinikken efterlever eventuelle procedure for minimering af ventetid og information til patienter ved overskridelse af acceptabel ventetid. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 8 Patienters oplevelse af tilgængelighed måles ved undersøgelse af patienters oplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis DANPEP 2.0 (se standard 4.4 Patienternes oplevelse af kvalitet). Indikator 9 Der er dokumentation for, at klinikken ved ændringer eller mindst en gang årligt har gennemgået og om nødvendigt, opdateret praksisdeklaration. Indikator 10 Patienters oplevelse af ventetid måles ved undersøgelse af patienters oplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis DANPEP 2.0 (se standard 4.4 Patienternes oplevelse af kvalitet). Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 11 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december i overenskomsten - paragraf omkring handikap. Side 8 af 55

12 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Standardens indhold Det gode patientforløb 1.2 Udredning og behandlingsforløb Udredning og behandling er i overensstemmelse med god klinisk praksis. At sikre at udredning og behandling er i overensstemmelse med god klinisk praksis Denne standard omhandler den faglige kvalitet i klinikken. Klinikken skal have en procedure, som sikrer at: der er taget stilling til hvordan der arbejdes systematisk efter givne evidensbaserede vejledninger for almen praksis, hvor sådanne findes det fremgår af journalen, såfremt der afviges væsentligt fra ovenstående vejledninger holdes opdateret og er tilgængelige i klinikken patienten henvises til relevant behandling Vejledninger mv. kan være nationale retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, DSAM eller Lægehåndbogen samt regionale patientforløbsbeskrivelser, sundhedsaftaler, pakkeforløb mv. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 1 Klinikken har en procedure, der sikrer, at der arbejdes ud fra evidensbaserede kliniske vejledninger, hvor disse findes. Indikator 2 Klinikken arbejder ud fra procedurer, der sikrer, at der arbejdes ud fra evidensbaserede kliniske vejledninger. Indikator 3 Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere anvendelsen af kliniske vejledninger mv. i konkrete patientforløb. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. DSAM s vejledninger, Lægehåndbogen mv. 2. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21.december 2010 Side 9 af 55

13 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Det gode patientforløb 1.3 Henvisning Indholdet af henvisninger er relevant og fyldestgørende. At sikre at: henvisningen understøtter undersøgelse, behandling og pleje henvisningen medvirker til veltilrettelagte patientforløb Standardens indhold Denne standard omhandler henvisninger til speciallæger, laboratorieundersøgelser, billeddiagnostiske undersøgelser, kliniske sygehusafdelinger, kommuner, mv. Hvor der foreligger retningslinjer for henvisning aftalt med den instans, der henvises til, opfyldes disse. I øvrige tilfælde omfatter henvisningen hvor relevant: stamdata og evt. værge henvisningsdiagnose/problemstilling og bidiagnoser formål med henvisning kort anamnese med beskrivelse af objektive fund og relevante undersøgelsesresultater eventuelle ønsker om prioritering på venteliste den henvisendes samlede vurdering aktuel medicin inkl. dosisdispensering (indtil fuld implementering af FMK) relevante allergier information givet til patienten (hvor dette er relevant) relevante sociale forhold, herunder behov for tolke bistand og handicaps Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 1 Klinikken har en procedure, der sikrer korrekt udfyldt henvisning i forhold til krav fra den instans, som der henvises til. Indikator 2 Klinikken arbejder ud fra procedure, som sikrer korrekt udfyldt henvisning. Indikator 3 Klinikken kan dokumentere, at der følges op på tilbagemeldinger fra sygehuse/hospitaler vedrørende ufyldestgørende henvisninger Side 10 af 55

14 fra klinikken. (Set i relation til akkrediteringsstandard Henvisninger i Akkrediteringsstandarder for sygehuse). Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten af henvisning. 1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december Side 11 af 55

15 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Standardens indhold Det gode patientforløb 1.4 Sårbare grupper Klinikken tilstræber, at patienter med behov for særlig opmærksomhed modtager relevant forebyggelse, udredning og behandling, og at lighed i sundhed fremmes. At sikre, at der er specielt fokus på patienter med behov for særlig opmærksomhed med henblik på at øge lighed i sundhed. Denne standard omhandler håndtering og prioritering af patienter med særlig behov for opmærksomhed. Det kan fx være ældre, misbrugere, psykisk syge, indvandrere, børn med særlig risiko/fra problemfamilier og patienter med flere kroniske sygdomme. Dette kan eksempelvis være i forbindelse med udeblivelser fra vaccinationer, kontroller mv. Klinikken identificerer disse patientgrupper og iværksætter relevant forebyggelse, udredning og behandling og sikrer systematisk opfølgning på disse patienter. Udeblivelser kan eksempelvis identificeres via datafangst. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 1 Klinikken har en praksis for identifikation af sårbare patienter og iværksætter relevant forebyggelse, udredning og behandling og sikrer systematisk opfølgning på disse patienter. Indikator 2 Klinikken følger procedurer for identifikation af sårbare patienter og iværksætter relevant forebyggelse, udredning og behandling, og sikrer systematisk opfølgning på disse patienter. Indikator 3 Klinikken kan over for eksterne surveyors kunne redegøre for praksis for håndtering af sårbare grupper med udgangspunkt i konkrete patientforløb. Indikator 4 Det kan dokumenteres, eksempelvis via referater, at klinikken minimum en gang årligt har drøftet håndtering af sårbare grupper i klinikken. Side 12 af 55

16 Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december Side 13 af 55

17 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Det gode patientforløb 1.5 Koordinering af patientforløb Klinikken har et ansvar for at sikre kontinuiteten i patientforløbet på tværs af sygehuse, kommuner og praksisområdet. At sikre: kontinuitet, koordination og tryghed for patienter information om patientforløb til patient og pårørende Standardens indhold Denne standard omhandler ansvaret for at sikre kontinuiteten i patientforløbet: at sikre kontinuiteten ved overgange mellem sektorer systematisk vurdering af prøver og prøvesvar opfølgning på epikriser fra sygehuse, speciallæger, fysioterapeuter mv. opfølgning på kommunale tilbagemeldinger overdragelse af ansvaret til kollega for relevante forløb i forbindelse med fravær Information om patientforløb til patienter og eventuelt pårørende Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har en procedure for sikring af kontinuiteten i patientforløbet. Indikator 2 Klinikken har en procedure for opfølgning på epikriser. Trin 2: Implementering Indikator 3 Klinikken følger proceduren vedrørende sikring af kontinuiteten i patientforløbet. Indikator 4 Klinikken følger proceduren for opfølgning på epikriser. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere, hvordan opfølgning på epikriser og kontinuiteten i patientforløbet sikres. Side 14 af 55

18 Indikator 6 Patienters oplevelse af sammenhæng i patientforløbet måles ved undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis DANPEP 2.0. Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december Side 15 af 55

19 2. Patientinddragelse og patientinformation Standardbetegnelse Standard Patientinddragelse og patientinformation 2.1 Medinddragelse af patienter/pårørende Patienten og eventuelt pårørende inddrages i beslutninger vedrørende behandlingsforløbet. Klinikken stiller relevant information til rådighed for patienter og pårørende. Standardens formål At klinikken gennem hele forløbet er opmærksom på at inddrage patienten og eventuelle pårørendes specielle ønsker og behov i behandlingsforløbet. At sikre, at patienter og pårørende har tilgængelig, opdateret, relevant og forståelig adgang til information om klinikken samt konkret sygdomsinformation, patientforløb mv. Standardens indhold Denne standard omhandler hvordan patientens ønsker og behov inddrages i patientforløbet, herunder at der udvises respekt for patientens tanker, følelser, værdier, religion og holdninger i kommunikationen med patienten og eventuelle pårørende. Patienten skal kunne tage stilling til egen behandling på et informeret grundlag, hvor patienten har fået information om diagnose, behandlingsmuligheder, risiko og forventede resultater (se endvidere standard 2.1 Medinddragelse af patienter og pårørende). Klinikken skal herudover tage stilling til: I hvilke specielle sammenhænge skal der indhentes samtykke til behandling fra patienten (udover det implicitte samtykke) Indhentning af patientens samtykke til videregivelse af oplysninger, herunder opmærksomhed om forældremyndighed for børn ved forældrenes skilsmisse Inddragelse af patienter/pårørende med specielle behov eksempelvis børn, syns- og hørehæmmede, ældre, demente, patienter med tolkebehov, psykisk syge, terminale patienter mv. Hvordan der sikres relevant, opdateret og forståelig information om klinikken, relevante sygdomme, patientforløb, forebyggelse og sundhedsfremme i klinikken mv. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har en procedure for medinddragelse af patienter og eventuelt pårørende i patientforløbet, hvor der vises respekt for Side 16 af 55

20 patientens værdier, holdninger mv. Indikator 2 Klinikken har en procedure, der sikrer tilgængelig, opdateret, relevant og forståelig adgang til information om klinikken samt konkret sygdomsinformation, patientforløb mv. Indikator 3 Klinikken har en procedure for indhentning af patientens samtykke til behandling samt videregivelse af oplysninger. Trin 2: Implementering Indikator 4 Klinikken følger proceduren vedrørende medinddragelse af patienter og eventuelt pårørende. Indikator 5 Klinikken følger proceduren vedrørende tilgængelig, opdateret, relevant og forståelig adgang til information om klinikken samt konkret sygdomsinformation, patientforløb mv. Indikator 6 Klinikken følger procedure for indhentning af patientens samtykke til behandling samt videregivelse af oplysninger. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 7 Patienters oplevelse af medinddragelsen i behandlingsforløbet måles ved undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis DANPEP 2.0 (se standard 4.4 Patienternes oplevelse af kvalitet). Indikator 8 Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere, hvordan tilgængelig, opdateret, relevant og forståelig adgang til information om klinikken samt konkret sygdomsinformation, patientforløb mv. sikres. Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 9 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners Side 17 af 55

21 tavshedspligt - dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen 4. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december 2010 Side 18 af 55

22 3. Patientsikkerhed Standardbetegnelse Standard Standardens formål Standardens indhold Patientsikkerhed 3.1 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Klinikken rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. At reducere risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patientens kontakt med klinikken At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel behandling efter en utilsigtet hændelse Denne standard omhandler klinikkens arbejde med utilsigtede hændelser og læring heraf. En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med en behandling m.v. eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder (sundhedsloven 198 stk. 4). Klinikken arbejder med UTH i egen praksis, herunder indsamling, analyse og læring, i det omfang klinikken finder dette relevant i.f.t alvorligheden, hyppigheden mv. af de rapporterede utilsigtede hændelser. Klinikken rapporterer relevante utilsigtede hændelser i egen klinik og hændelser observeret i andre dele af sundhedsvæsenet (jf. sundhedsloven). Opsamling og analyse på utilsigtede hændelser kan ske i samarbejde med patientsikkerhedsnøglepersoner i regionerne. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har en praksis for arbejdet med utilsigtede hændelser, herunder håndtering af omsorg for patienter og personale. Side 19 af 55

23 Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 2 Klinikken følger praksis for arbejdet med utilsigtede hændelser, herunder håndtering af omsorg for patienter og personale. Indikator 3 Klinikken kan over for ekstern surveyor redegøre for arbejdet med utilsigtede hændelser, herunder håndtering af omsorg for patienter og personale. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lov nr. 82 af 17. marts 2009 med virkning fra 2010, jf. sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Lov nr. 288 af 15. april 2009 (udvidet patientsikkerhedsordning), jf. sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) 5. Praktisk vejledning til arbejdet med UTH. DSAM uvalg_for_utilsigtede_haendelser_uth/praktisk_vejledning_til_ar bejdet_med_uth/ 6. Overenskomst om almen praksis af , senest ændret ved aftale af Patientsikkerhed i primærsektoren eksempler på utilsigtede hændelser. Dansk selskab for patientsikkerhed Side 20 af 55

24 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Standardens indhold Patientsikkerhed 3.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse Klinikken arbejder på at gøre lægemiddelordination og receptfornyelse sikker og økonomisk forsvarlig. At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination og håndtering. Denne standard omhandler klinikkens procedurer i forbindelse med rationel og sikker lægemiddelordination og receptfornyelse. Klinikken anvender FMK i forbindelse med medicinordination (når FMK er implementeret). Klinikindehavere og praksispersonale skal have kendskab til basislisten for rationel farmakoterapi. Klinikken kan deltage i regionale tiltag til sikring af medicinhåndtering, hvor der er mulighed herfor. Eksempelvis lægemiddelinformation, medicinkonsulentbesøg, støtte til gennemgang af lægens ordinationsprofil og/eller gennemgang af klinikkens polyfarmacipatienter, gennemgang af egne data fra datafangst på bestemte kliniske områder eller lignende. Der foreligger en vejledning for praksispersonalets og uddannelseslægers lægemiddelordination og receptfornyelse. Klinikken kan arbejde med medicingennemgang af polyfarmacipatienter. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har en vejledning for praksispersonalets og uddannelseslægers lægemiddelordination og receptfornyelse. Indikator 2 Klinikken har en praksis for eventuel medicingennemgang af polyfarmacipatienter. Trin 2: Implementering Indikator 3 Klinikken følger vejledningen for praksispersonalets og uddannelseslægers lægemiddelordination og receptfornyelse. Indikator 4 Klinikken følger praksis for medicingennemgang af polyfarmacipatienter. Side 21 af 55

25 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Klinikken vurderer utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering. Indikator 6 Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere arbejdet med rationel farmakoterapi og receptfornyelsesrutiner, herunder eksempelvis støtte fra regionale lægemiddelkonsulenter. Indikator 7 Klinikken kan over for eksterne surveyors redegøre for arbejdet med medicingennemgang af polyfarmacipatienter. Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 8 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december Lov nr af 12. december 2005 om lægemidler med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 155 af 20. februar 2007 om recepter Side 22 af 55

26 Standardbetegnelse Standard Patientsikkerhed 3.3 Laboratoriesikkerhed, rekvisition af diagnostiske undersøgelser og håndtering af prøvemateriale Det sikres, at rekvisition af diagnostiske undersøgelser, laboratorieprøver og andre tests ordineret, foretaget og/eller analyseret i klinikken er retvisende, og håndtering af prøvemateriale sker korrekt. Der følges op på svar på prøver og undersøgelser. Standardens formål Standardens indhold At sikre grundlag for korrekt og sikker diagnostik, herunder sikre retvisende laboratorietests, og at der følges op på svar på prøver og undersøgelser. Denne standard indeholder sikker håndtering af diagnostiske undersøgelser, laboratorieprøver og andre tests. Klinikken har en procedure for: rekvirering af diagnostiske undersøgelser uden for klinikken ud fra retningslinjer udstukket fra analyserende enheder gennemførelse af egne laboratorieprøver ud fra eksempelvis manualer, retningslinjer eller lignende fra leverandører sikker identifikation af patient og prøve udtagelse, forsvarlig opbevaring, transport og videregivelse af diagnostisk materiale modtagelse og opfølgning på prøvesvar og undersøgelser Deltagelse i regionale laboratoriekvalitetssikringsordninger (LKO) i det omfang, de findes. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 1 Klinikken har en procedure for kvalitetssikring, laboratoriesikkerhed, rekvisition af diagnostiske undersøgelser, håndtering af prøvemateriale og opfølgning på prøvesvar. Indikator 2 Klinikken følger procedure for kvalitetssikring, laboratoriesikkerhed, rekvisition af diagnostiske undersøgelser, håndtering af prøvemateriale og opfølgning på prøvesvar. Indikator 3 Der er dokumentation for, at laboratorieudstyr kontrolleres regel- Side 23 af 55

27 mæssigt ved ekstern kvalitetsvurdering. Indikator 4 Der er dokumentation for deltagelse i regionale laboratoriekvalitetssikringsordninger (LKO). Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december 2010 Side 24 af 55

28 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Standardens indhold Patientsikkerhed 3.4 Hygiejne Klinikken forebygger, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner i klinikken gennem klinikkens arbejde, herunder infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer. At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner i klinikken i forbindelse med klinikkens arbejde og ved genanvendelse af materiale. Denne standard indeholder hygiejnen i klinikken både i forhold til bygninger og inventar og blandt personalet. Klinikkens bygninger/lokaler skal holdes rene og ryddelige, så det er sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt at opholde sig der for patienter, pårørende og personale. Rengøring skal udføres, så skadelig smittefare og forurening ikke spredes. Anvendt apparatur og udstyr rengøres i forhold til forskrifter udstukket fra leverandør, Sundhedsstyrelsen eller andre relevante aktører. Der gennemføres god håndhygiejne, således at nosokomielle infektioner forebygges ved anvendelse af hånddesinfektion, håndvask og brug af engangshandsker. Klinikken forholder sig til forebyggelse af infektioner ved genanvendelse af udstyr og materialer. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 1 Klinikken har en procedure der forebygger, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner i klinikken i forbindelse med klinikkens arbejde og ved genanvendelse af materiale. Indikator 2 Klinikken følger procedure, der forebygger, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner i klinikken i forbindelse med klinikkens arbejde og ved genanvendelse af materiale. Indikator 3 Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere, at der føres kontrol med rengøring og korrekt desinfektion af lokaler, inventar apparatur og udstyr. Side 25 af 55

29 Indikator 4 Eksterne surveyors skal ved selvsyn kunne konstatere, at klinikkens bygninger/lokaler holdes rene og ryddelige, så ophold og behandling i klinikken er sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarlig. Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende begrænsning af smitterisiko Side 26 af 55

30 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Patientsikkerhed 3.5 Akutberedskab og hjertestop Klinikken er klar til at foretage akut behandling, herunder genoplivning. At sikre hurtig og kvalificeret behandling ved hjertestop eller anden akut behandling for at øge patientens mulighed for overlevelse uden varige mén, herunder at: sikre, at alle i praksis kan gennemføre førstehjælp lægemidler, evt. hjertestarter og Rubensballon til anvendelse i akutte situationer er tilgængelige, ikke overskredet frist for holdbarhed og opbevares korrekt Standardens indhold Denne standard omhandler klinikkens beredskab i forbindelse med akut sygdom og hjertestop i klinikken. Alt personale i klinikken er uddannet til at håndtere akut sygdom og hjertestop, og der skal være lægemidler og eventuelt hjertestartere og Rubensballoner til rådighed i klinikken til basal genoplivning. Lægemidler, hjertestartere mv. er tilgængelige og opbevaret korrekt, således at de er klar til brug ved akut sygdom/hjertestop. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 1 Klinikken har en procedure for håndtering af akut sygdom og hjertestop i klinikken, herunder uddannelse af personale, ansvarsplacering samt tilstedeværelsen af nødvendige, brugbare lægemidler, eventuelt hjertestartere mv. Indikator 2 Klinikken har en procedure for håndtering af akut sygdom og hjertestop i klinikken. Indikator 3 Der foreligger dokumentation for regelmæssig kontrol af lægemidler/hjertestartere mv. til brug i akutte situationer, herunder tilstedeværelsen og tilgængeligheden, tjek af udløbsdatoer, funktion mv. Indikator 4 Klinikken kan over for eksterne surveyors dokumentere, at personalet er trænet i basal genoplivning. Side 27 af 55

31 Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december 2010 Side 28 af 55

32 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Patientsikkerhed 3.6 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter Der arbejdes med at undgå identitetsforveksling af patienter. At sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient. At sikre at rette recepter, prøver og lignende registreres på rette patient. Standardens indhold Denne standard omhandler, hvordan klinikken forebygger identitetsforvekslinger i forbindelse med undersøgelse og behandling i klinikken, sådan at det er rette patient, som fremgår af den elektroniske journals skærmbillede, og at recepter, prøver, henvisninger mv. registres under den rette patient. Klinikken skal sikre, at alle data registreres under rette patient. Der skal tages stilling til, hvordan og hvornår identiteten sikres. Identiteten skal kontrolleres i forbindelse med alle procedurer, arbejde i elektronisk journal mv. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har en procedure for sikring af identifikationen af patienter. Indikator 2 Klinikken har en procedure for, hvordan identitetsforvekslinger undgås. Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 3 Klinikken følger procedure for sikker identifikation af patienter. Indikator 4 Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere, hvordan man undgår identitetsforvekslinger. Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Side 29 af 55

33 2. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december 2010 Side 30 af 55

34 4. Ledelse og organisation Standardbetegnelse Standard Standardens formål Ledelse og organisation 4.1 Udvikling, drift, ledelse og kvalitetsudvikling af klinikken Klinikken arbejder ud fra en plan for udvikling, ledelse, drift og kvalitetsudvikling At klinikken udarbejder en strategisk og langsigtet plan for klinikken, der omfatter udvikling, drift, ledelse og kvalitetsudvikling. Formålet er at sikre: en rationel drift af klinikken, således at borgerne sikres den bedst mulige lægehjælp en fortsat udvikling af klinikken, således at nuværende og fremtidige krav kan honoreres, og at klinikken er opdateret både fagligt og organisatorisk til at imødekomme disse krav kvalitetsudvikling i klinikken at klinikken anvender egne data til overvågning og forbedring af kvalitet og service en patientsikker klinik Standardens indhold Denne standard omhandler, hvordan den enkelte klinik arbejder for sikring af klinikkens fortsatte drift og udvikling. Det sikres, at klinikken kan imødekomme nuværende og fremtidige krav fra såvel beslutningstagere og patienter. Den enkelte klinik skal drives således, at der sikres en rationel, fortsat og kontinuerlig drift af klinikken, så borgerne sikres adgang til almen lægebetjening af høj kvalitet og en patientsikker praksis. Den enkelte klinik opstiller en plan med mål for driften og udpeger strategiske indsatsområder til sikring af den fortsatte drift og udvikling på baggrund af blandt andet overenskomstmæssige krav, regionernes praksisplaner, værdigrundlag, etiske regler mv. (se afsnit vedrørende regionale forudsætninger ovenfor). Planen kan eksempelvis omhandle visioner, hvordan nye initiativer i overenskomst efterleves, udvikling i antal patienter, personaleforhold, kompagniskabskontrakter, ledelsesgrundlag, overdragelse ved pension, forhold vedr. lokaler/bygninger, efteruddannelse og kvalitetsudvikling i klinikken mv. Planen revideres ved større ændringer i klinikken, ved ny relevant lovgivning eller ny overenskomst. Herudover omhandler standarden klinikkens arbejde med at overvåge kvaliteten og systematisk følge op på kvalitetsdata. Side 31 af 55

35 Klinikken anvender ICPC kodning og anvender systematisk kvalitetsrapporter i forbindelse med datafangst med henblik på at skabe kvalitetsudvikling i klinikken. Der gennemføres patienttilfredshedsundersøgelser minimum hvert 3. år, og der samles systematisk op på resultaterne heraf. (Se endvidere standard 4.4), og der følges op på utilsigtede hændelser (se standard 3.1). Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har en praksis for sikring af en rationel udvikling, drift, ledelse og kvalitetsudvikling af klinikken på baggrund af lovgivningsmæssige krav, overenskomsten, regionale praksisplaner, værdigrundlag, udvikling af patientgrundlag mv. Indikator 2 Klinikken har en praksis for systematisk opsamling og anvendelse af kvalitetsdata med henblik på kvalitetsforbedring, fx: ICPC kodning kvalitetsrapporter fra datafangst ordinationsdata (henvisning, laboratorierekvisitioner, medicin mv.) undersøgelse af patienters oplevelse af kvalitet opsamling på utilsigtede hændelser Trin 2: Implementering Indikator 3 Klinikken arbejder systematisk med at sikre en rationel udvikling, drift og ledelse af klinikken. Indikator 4 Klinikken arbejder systematisk og kontinuerligt med udvikling af såvel den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet ved anvendelse af kvalitetsdata og opsamling herpå. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere, at der arbejdes systematisk med at sikre den fortsatte drift, udvikling, ledelse og kvalitetsudvikling af klinikken på baggrund af lovgivningsmæssige krav, overenskomsten, regionale praksisplaner, udvikling af patientgrundlag, kvalitetsrapporter, patienters oplevelse af kvalitet mv. Side 32 af 55

36 Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december 2010 Side 33 af 55

37 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Standardens indhold Ledelse og organisation 4.2 Ansættelse og kompetenceudvikling af klinikindehavere og praksispersonale Klinikken fastsætter rammerne for ansættelse, introduktion, samarbejde, kompetenceudvikling og arbejdsmiljø for klinikindehavere og praksispersonale. At sikre, at: nyt personale opnår kendskab til klinikkens opgaver, drift og kvalitets-/servicekrav der er en klar ansvars- og opgavefordeling i klinikken, og at denne er formidlet til personalet der sker udpegning af fokusområder for udviklings- og uddannelsesbehov der findes en plan for kompetenceudvikling af praksispersonale der findes en plan for sikring af arbejdsforhold og -tilfredshed (samt fysisk og psykisk sundhed) for klinikindehavere og praksispersonale samarbejdet mellem klinikindehaver og personalet er godt, og at personalet inddrages i klinikkens anliggender i tilstrækkeligt omfang der regelmæssigt afholdes personalemøder Denne standard omhandler klinikindehaveres og praksispersonalets uddannelse og kompetenceudvikling. Det skal sikres, at klinikindehavere og praksispersonale har de rette kvalifikationer i forhold til de opgaver, som varetages. Uddannelsesbehovet skal jævnligt opgøres, og der skal laves en plan for sikring af de nødvendige kvalifikationer, hvis disse ikke besiddes i forvejen. Et redskab kunne eksempelvis være afholdelse af MUS årligt med alle ansatte. Det skal sikres, at klinikkens personale holder sig fagligt opdateret i forhold til nationale guidelines, ny evidens, nye overenskomstmæssige krav mv. Herudover skal der være en klar ansvars- og opgaveplacering i klinikken. Der udarbejdes stillings- og funktionsbeskrivelser for alle ansatte/grupper af ansatte. Ved ansættelse af nyt personale sikres, at disse har de rette kvalifikationer; og autorisations- og uddannelsesbeviser tjekkes. Nye ansatte skal gennemgå et introduktionsprogram målrettet den enkeltes uddannelsesmæssige baggrund, erfaring mv. Herudover omhandler standarden, at der sikres et godt fysisk og Side 34 af 55

38 psykisk arbejdsmiljø for klinikindehavere og praksispersonale, således at klinikken kan sikre den fortsatte drift med høj kvalitet i opgavevaretagelsen og patientsikker praksis. Der skal være et godt samarbejde mellem ledelse og personale, og personalet skal inddrages i klinikkens anliggender i tilstrækkeligt omfang. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har en praksis for vurdering og identifikation af kvalifikationer og uddannelsesbehov for klinikindehavere og praksispersonale og implementerer disse ud fra en fastlagt plan. Indikator 2 Klinikken har en entydig ansvars- og opgaveplacering. Indikator 3 Klinikken sikrer, at nyt praksispersonale introduceres til klinikkens mål, eventuelle værdigrundlag, planer, drift, arbejdsopgaver og ansvarsplacering. Indikator 4 Klinikken har en praksis for ansættelse af nyt personale, som sikrer dokumentation for kvalifikationer og individuelt tilpassede introduktionsprogrammer. Indikator 5 Klinikken sikrer, at der er fokus på det fysiske og psykiske arbejdsmiljø, herunder indeklima, fysisk indretning af arbejdsstation, støj, ledelse, medinddragelse og samarbejde. Trin 2: Implementering Indikator 6 Klinikken vurderer og identificerer systematisk kvalifikationer og uddannelsesbehov for klinikindehavere og praksispersonale og imødekommer disse. Indikator 7 Ved nyansættelser sikres dokumentation for kvalifikationer, og der foreligger et individuelt tilpasset introduktionsprogram. Indikator 8 Personalet har en entydig ansvars- og opgavebeskrivelse. Side 35 af 55

39 Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 9 Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere, at der arbejdes systematisk med: vurdering og identifikation af kvalifikationer og uddannelsesbehov for klinikindehavere og praksispersonale og imødekommelse af disse at der foreligger en klar ansvars- og opgavebeskrivelse, og at disse følges i praksis at klinikken ved nyansættelser sikrer dokumentation for faglige kvalifikationer, og at nyansatte gennemfører individuelt tilpasset intro-program at klinikken har fokus på det fysiske- og psykiske arbejdsmiljø for klinikindehavere og praksispersonale Indikator 10 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Lovbekendtgørelse nr. 81. af 3. februar 2009 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og funktionærer (Funktionærloven) 2. Bekendtgørelse af lov om arbejdsmiljø, lovbekendtgørelse nr af 7. september 2010 Side 36 af 55

40 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Standardens indhold Ledelse og organisation 4.3 Klinikken som uddannelsessted Klinikken fastsætter rammerne for tilknytning af uddannelseslæger samt andre under uddannelse tilknyttet klinikken. At sikre, at klinikken har et kvalificeret, attraktivt og inspirerende læringsmiljø. Denne standard omhandler, hvordan uddannelseslæger og andre under uddannelse i klinikken opnår de fastsatte uddannelsesmål og kompetencer. Herudover at der sikres den nødvendige supervision, således at utilsigtede hændelser så vidt mulig undgås, og det forventede kompetenceniveau nås. Uddannelseslæger og andre under uddannelse i klinikken skal introduceres til klinikkens opgaver, ansvar, drift og service- /kvalitetsmål. Der skal sikres gode arbejdsforhold, herunder supervision, fysiske/psykiske rammer, introduktion mv. for uddannelseslæger og andre tilknyttede klinikken under uddannelse, således at der er bedst mulige rammer for læring og kompetenceudvikling. uddannelseslæger og andre der uddannes i klinikken, opnår deres uddannelsesmål og kompetencer uddannelseslæger og andre der uddannes i klinikken udelukkende gives opgaver, som de kan varetage, og at der er tilstrækkelig supervision utilsigtede hændelser som følge af manglende erfaring, viden eller supervision så vidt muligt undgås relevante regler og bestemmelser i forhold til uddannelseslæger og andre, der uddannes i klinikken, overholdes uddannelseslæger og andre, der uddannes i klinikken, lærer klinikkens opgaver, drift og kvalitets-/servicekrav at kende uddannelseslæger lærer klinikkens ansvars- og opgavefordeling at kende der er gode arbejdsforhold og -tilfredshed for uddannelseslæger og andre, der uddannes i klinikken Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Der foreligger uddannelsesprogram/og plan for uddannelseslæger Side 37 af 55

41 samt andre, der uddannes i klinikken, der blandt andet beskriver opgaver, ansvar, introduktion og tilgang til supervision. Uddannelseslogbog kan anvendes. Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 2 Uddannelsesprogram/ og -plan for uddannelseslæger samt andre, der uddannes i klinikken er beskrevet og følges i klinikken. Indikator 3 Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere, evt. via interview med uddannelseslæger eller andre under uddannelse, at uddannelse i klinikken foregår ud fra et fastsat uddannelsesprogram/ og -plan. Programmet/planen skal være fulgt og som minimum opfylde de gældende krav til programmet/planen, som for uddannelseslægers vedkommende er udmeldt fra Sundhedsstyrelsen og De regionale videreuddannelsessekretariater og for andre under uddannelse som minimum omhandler ansvars- og opgavefordeling, introduktion til klinikken og adgang til supervision. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december Regionale videreuddannelsessekretariaters anvisninger Side 38 af 55

42 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Standardens indhold Ledelse og organisation 4.4 Patienternes oplevelse af kvalitet Klinikken indsamler løbende oplysninger om patienternes oplevelse af kvalitet og service og sikrer opfølgning på eventuel utilfredshed. At sikre: systematisk opsamling og læring på baggrund af måling af patientoplevelser at alle i klinikken er forberedt på at håndtere og sikre læring på baggrund af utilfredshed og patientklager Denne standard omhandler, hvordan klinikken systematisk indsamler oplysninger om patienternes oplevelser og samler op på eventuel utilfredshed. Patientutilfredshed kan være mundtlige eller elektroniske tilbagemeldinger fra patienter til enkelte personer i klinikken eller til klinikken som helhed. Disse kan gå på såvel den faglige som servicemæssige kvalitet. Patientklager er formelle skriftlige klager. Patientklager af servicemæssig karakter behandles af det regionale samarbejdsudvalg. Patientklager af lægefaglig karakter behandles af patientombuddet. Der gennemføres undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert 3. år blandt klinikkens patienter, eksempelvis DANPEP 2.0. Der sker en systematisk opsamling på resultater heraf. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har en procedure for gennemførelse af undersøgelse af patientoplevelser og opsamling på resultater heraf. Indikator 2 Klinikken har en procedure for håndtering af patientutilfredshed og klager. Side 39 af 55

43 Trin 2: Implementering Indikator 3 Klinikken har gennemført undersøgelse af patientoplevelser inden for de sidste tre år og har fulgt op på resultaterne heraf. Indikator 4 Klinikken har forholdt sig til eventuel patientutilfredshed og fulgt op herpå. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der forligger dokumentation for, at klinikken har vurderet resultater af undersøgelse af patientoplevelser og samlet op på og handlet på eventuel utilfredshed. Indikator 6 Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne vise, hvordan patientutilfredshed håndteres i klinikken, herunder registrering og opfølgning/handling. Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lov nr. 130 af 3. juni 2010 om ændring af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, sundhedsloven og forskellige andre love med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 21. december 2006 om de regionale patientkontorers opgaver og funktioner 4. Lov om ændring af lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet, lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, sundhedsloven og forskellige andre love 5. Overenskomst om almen praksis af 3.juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december Vejledning til læger der involveres i klagesager eller tilsynssager, %C3%A6gefagligt/RET_OG_ETIK/VEJLEDNINGER/HVIS_DU_FA AR_EN_KLAGE/Klagevejledning.pdf Side 40 af 55

44 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Standardens indhold Ledelse og organisation 4.5 Håndtering af kliniske utensilier og medicin/vaccine Håndtering af kliniske utensilier og medicin/vaccine sker i overensstemmelse med de af klinikken og producenten/leverandøren beskrevne procedurer/forskrifter. At sikre korrekt håndtering af utensilier og medicin/vacciner. Denne standard omhandler, hvordan kliniske utensilier og medicin/vacciner indkøbes, modtages, opbevares og bortskaffes. Standarden indeholder: Indkøb og rekvirering af utensilier og medicin/vaccine, herunder ansvar og modtagelse Forsvarlig opbevaring af medicin og vacciner ved rette temperatur, procedure ved nedbrud af køleskab mv. Sikring af relevant medicinbeholdning, udløbsdatoer ikke er overskredet mv. Håndtering og bortskaffelse af risikoaffald Ansvarsplacering i forhold til ovenstående Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har en procedure for: Indkøb og rekvirering af utensilier og medicin/vaccine, herunder ansvar og modtagelse Forsvarlig opbevaring af medicin og vacciner ved rette temperatur, procedure ved nedbrud af køleskab mv. Sikring af relevant medicinbeholdning, udløbsdatoer ikke er overskredet mv. Håndtering og bortskaffelse af risikoaffald Ansvarsplacering i forhold til ovenstående Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 2 Klinikkens ansatte følger de fastsatte procedurer for indkøb, modtagelse, opbevaring og bortskaffelse af utensilier, medicin/vaccine. Indikator 3 Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere, at indkøb, modtagelse, opbevaring og bortskaffelse af utensilier og medicin/vacciner sker sikkert og forsvarligt og uden fare for ansat- Side 41 af 55

45 te, patienter eller miljø. Indikator 4 Klinikken kan redegøre for proceduren for sikring af, at utensiler og vacciner opbevares ved de anførte temperaturer. Indikator 5 Der er dokumentation for, at medicinskab, inklusiv lægetasker, er gennemgået regelmæssigt (eksempelvis ved logbøger). Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december 2010 Side 42 af 55

46 Standardbetegnelse Standard Ledelse og organisation 4.6 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed Alle patienter har en elektronisk patientjournal, der er ajourført, og som indeholder de relevante data om patienten. Klinikken behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert. Standardens formål At sikre, at patientjournalen: indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger mv. i forhold til registrering af patientdata understøtter den kliniske beslutningsproces og fremmer kontinuiteten i patientforløbet At sikre datasikkerhed og fortrolighed. Standardens indhold Denne standard omhandler patientjournalens indhold og håndtering, og hvordan klinikken behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data. Dette for at sikre tilgængelig viden om patientens undersøgelses- og behandlingsforløb og sikre patienten mod læk eller tab af personhenførbare data. Klinikken skal føre journalen ud fra gældende love og regler og skal herudover have en procedure for: patienters adgang til egen journal ændringer af urigtige/upræcise journaloplysninger indhentning af journaloplysninger og medicinske oplysninger vedrørende nye patienter opbevaring af journalmateriale i papirform Klinikken skal have forholdt sig til følgende spørgsmål: Hvem er ansvarlig for datasikkerheden? Hvordan sikres mod uretmæssig adgang til data, herunder brugernavn/adgangskode, logningslister, kryptering, firewall mv.? Hvilke forholdsregler ved brud på sikkerheden ved forsøg på uretmæssig adgang? Hvordan sikres backup og antivirus? Hvordan opbevares personhenførbare data på papir? Hvordan håndteres systemnedbrud? Hvordan sikres systemopdateringer? Hvordan tilstræbes fortrolighed og sikres tavshedspligt for alt Side 43 af 55

47 personale? Datasikkerheden, backup proceduren, logningen, forholdsregler ved uregelmæssig adgang mv. kan være beskrevet og varetaget af softwareleverandøren. Klinikken er indrettet således, at der sikres fortrolighed i forbindelse med personalets telefonsamtaler med patienter, skærmarbejde, direkte samtale med patienter mv. Herudover skal klinikken sikre: patienterne mod læk og tab af personhenførbare data fortrolig og kontrolleret adgang til relevant brug af data samtykke ved videregivelse af oplysninger Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Trin 2: Implementering Indikator 1 Klinikken har en procedure for håndtering af datasikkerhed og fortrolighed. Indikator 2 Klinikken følger gældende love og regler for journalføring. Indikator 3 Proceduren vedrørende håndtering af datasikkerhed og fortrolighed anvendes i daglig praksis. Indikator 4 Klinikken er indrettet, således at der tilstræbes størst mulig fortrolighed i forbindelse med personalets samtaler med patient samt skærmarbejde. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere, at gældende love og regler for journalføring overholdes. Indikator 6 Der er dokumentation for, at klinikken evt. i samarbejde med softwareleverandør regelmæssigt gennemgår og sikrer klinikkens it-sikkerhed og drift. Side 44 af 55

48 Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten. 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning, jf. Forvaltningsloven med eventuelle senere ændringer 4. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 6. Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet. Version 100 af 25. februar Sundhedsstyrelsen 7. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december Lovbekendtgørelse 1350 af 17. december 2008, kap. 6, om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 9. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 10. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler 11. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Side 45 af 55

49 5. Sygdomsspecifikke standarder Standardbetegnelse Standard Sygdomsspecifikke standarder 5.1 Diabetes (ICPC-diagnosekoden T89 eller T90) Udredning, behandling, kontrol, henvisning og rehabilitering af diabetes foregår i henhold til god klinisk praksis som fx beskrevet i DSAM s vejledning og regionale forløbsprogrammer. Standardens formål At sikre, at alle patienter med diabetes i almen praksis tilbydes udredning, behandling, støtte til egenomsorg, kontrol, henvisning og rehabilitering af diabetes i henhold til god klinisk praksis, som fx beskrevet i DSAM s vejledning og regionale forløbsprogrammer. At understøtte og forbedre samarbejdet på tværs af sektorer vedrørende diabetes. Standardens indhold Denne standard omhandler klinikkens håndtering af diabetes i klinikken og aftaler om samarbejdet med hospitaler, praktiserende speciallæger, praktiserende fodterapeuter og kommuner. Standarden beskriver/understøtter almen praksis samarbejde med praktiserende speciallæger/ambulatorier og med kommuner. Anvendelsesområde Hele klinikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Plan Indikator 1 Klinikken har taget stilling til, hvordan udredning, behandling, herunder egenomsorg, kontrol, henvisning og rehabilitering af diabetes foregår i deres praksis, fx som beskrevet i DSAM s vejledning og de regionale forløbsprogrammer. Klinikken er bekendt med indikationer og muligheder for henvisning til øvrige autoriserede sundhedspersoner, fx hospitaler, speciallæger og fodterapeuter i området og med mulighed for rehabilitering af diabetespatienter bl.a. i kommunalt regi. Trin 2: Implementering Indikator 2 Der er etableret en praksis for udredning, behandling, støtte til egenomsorg, kontrol, henvisning og rehabilitering af diabetes i henhold til evidensbaseret klinisk praksis, fx som beskrevet i DSAM s vejledning og regionale forløbsprogrammer. Klinikken har etableret en praksis for henvisning til praktiserende speciallæger/ambulatorier og for rehabilitering så lokale tilbud ud- Side 46 af 55

50 nyttes. Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Indikator 3 Klinikken er tilmeldt datafangst og anvender systematisk og mindst en gang årligt kvalitetsrapporterne. Dette gælder såvel problempatienter som diabetesbehandlingen som helhed. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at forbedre kvaliteten 1. Overenskomst om almen praksis af , senest ændret ved aftale af Regionale forløbsprogrammer (link) 5. Sundhedsaftaler (link) IKAS skriver til regioner og efterspørger links til sundhedsaftaler og forløbsprogrammer Side 47 af 55

51 Bilag 1. Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses nedenfor. Standardbetegnelse Standard Standardens formål Standardens indhold Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at uddybe forståelsen af standarden. Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en definition af det fænomen, som standarden handler om. Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. For indikatorer på trin 1 kan der her være specifikke krav til, hvad en procedure eller et retningsgivende dokument skal indeholde. Anvendelsesområde Opfyldelse af standarden Trin 1: Plan Trin 2: Implementering Trin 3: Kvalitetsovervågning Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau samt inden for hvilke personalegrupper, akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt. Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin. Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse af procedurer eller vejledninger. Ikke hvad procedurer og vejledninger konkret beskriver af processer, men hvilke overordnede temaer, der skal tages stilling til/beskrives. Der kan være tale om en eller flere procedurer eller vejledninger. Indikatorerne på trin 2 tjener til vurdering af, om klinikkens ledere og medarbejdere har kendskab til procedurer eller vejledninger og arbejder i overensstemmelse med disse. Kvalitetsovervågningen på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Klinikken vil her skulle indsamle forskellige data om kvaliteten. I nogle tilfælde foretages kvalitetsovervågningen af eksterne surveyors. Det vil ikke i praksis være muligt at overvåge alle aspekter af implementeringen af standarden. Trin 4: Kvalitetsforbedring Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 er analyseret og vurderet, og at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen bør herefter priori- Side 48 af 55

52 tere de tiltag, som skal udmøntes og lægge en plan for tidsperspektivet. Hvis det er vurderet, at kvaliteten ikke er tilfredsstillende, skal det ved ekstern survey kunne dokumenteres, at der er gennemført forbedringstiltag, og at det er evalueret, om tiltagene medførte det ønskede resultat. Hvis de ikke gjorde det, forventes det, at der er taget stilling til, hvad man så vil gøre. Dermed sikrer kravet på trin 4 altså, at kvaliteten kontinuerligt udvikles. Referencer I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning; referencerne tilstræber ikke at medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes procedurer/vejledninger. Der suppleres med enkelte andre referencer, som indeholder information, der kan være til nytte, når standarden skal implementeres. Indholdet af sådanne referencer skal ikke opfattes som bindende krav. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. Side 49 af 55

53 Bilag 2. Definitioner Term Akkreditering Akkrediteringsstandard Audit DAMD Dokumentation Evidens Hændelse, utilsigtet Indikator Instruks Kliniske retningslinje/- Definition/forklaring Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver. En standard, der beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering. Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages i denne sammenhæng på grundlag af akkrediteringsstandarder og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde. DAMD (Dansk Almen Medicinsk Database) er en kvalitetsdatabase som led i overenskomstens aftaler om forløbsydelsen. DAMD opsamler dels data om diabetesbehandlingen i almen praksis og dels sentineldata om patientbehandling i form af medicinordination, ydelsesregistrering, laboratorietests og diagnoseregistrering af kontakter til almen praksis. Med udgangspunkt i ICPC-kodning sker dataopsamlingen automatisk ved hjælp af datafangstmodulet, der skal kobles til praksis' it-system. Fremlæggelse af skriftlig eller elektronisk bevis for opfyldelse af mål eller krav. Bedste foreliggende videnskabelig viden/bevis. En skadevoldende begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på en organisation, og som ikke skyldes patientens sygdom. Det kan også være en begivenhed, der kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf ( næsten hændelse ). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet. Konkret anvisning til, hvorledes personale skal udføre specifikke opgaver. Systematisk udarbejdede evidensbaseret anbefaling og ofte klassificeret i henhold til deres metodiske styrke, der anvendes i klinisk Side 50 af 55

54 vejledning Klinikindehaver Klinikken Kompetenceudvikling Kvalitet, faglig Kvalitet, klinisk Kvalitet, organisatorisk Kvalitet, patientoplevet Kvalitetsbrist Kvalitetsmål At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål. Medarbejderudviklingssamtale (MUS) Patientklage Praksispersonale Praksismanager Praksisplan praksis, når der skal træffes beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i kliniske situationer. En eller flere indehavere af klinikken. Klinikindehavere er stort set altid praktiserende læger. Klinikindehavere kan vælge at uddelegere ansvar/kompetence til andre. Klinikken består af hele praksis, herunder alt personale. Vi har valgt klinik og ikke praksis, fordi praksis i flere sammenhænge er flertydigt. Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle ledere og medarbejdere. Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde. Kvaliteten af de kliniske ydelser, der ydes i hele patientforløbet. Tilrettelæggelse af patientforløb, så det fremstår koordineret samt rationel ressourceudnyttelse. Den kvalitet, en given patient oplever i kontakten med sundhedsvæsenet. Mål for den ønskede kvalitet. Regelmæssigt gennemført samtale mellem medarbejder og dennes umiddelbare leder om evaluering og drøftelse af medarbejderudviklingsplanen. Patientklager kan være lige fra formelle skriftlige klager rettet til regionens praksisudvalg til mundtlige eller elektroniske tilbagemeldinger fra patienter direkte til klinikken. Ansatte læger, sygeplejersker, sekretærer, bioanalytikere og lignende. En praksismanager kan på opdrag af klinikindehavere varetage ledelsesopgaver på vegne af klinikindehavere, men kan naturligvis også være ejer eller medejer af klinikken (og kan så også indgå under klinikindehavere ). Oplysninger om læge og klinik, der er tilgængelig for offentligheden. Side 51 af 55

55 Procedure Retningslinje Vejledning Utensilier (kliniske) Kan være såvel skriftlige som indarbejdede arbejdsrutiner. Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af klinikejere og praksispersonale, når der skal træffes beslutning om den rette fremgangsmåde. Er såvel skriftlige som elektroniske dokumenter, pjecer, retningslinjer, skilte, hjemmesider mv., som er retningsgivende for klinikken. Nåle, plastre, sprøjter, forbindingsstoffer, graviditetstest og lignende som anvendes i klinikken. Side 52 af 55