Sundhedsvæsenets organisering

Transkript

1

2 I N D E N R I G S - O G S U N D H E D S M I N I S T E R E N S R Å D G I V E N D E U D V A L G J A N U A R Sundhedsvæsenets organisering sygehuse, incitamenter, amter og alter nativer

3 Indenrigs- og sundhedsministerens forord Sundhedsområdet er et af regeringens højest prioriterede områder. Regeringen har afsat betydelige ressourcer til sundhedsområdet. Men penge gør det ikke alene. Det er nødvendigt, at vi udnytter alle muligheder for at få mest mulig sundhed for pengene. Derfor må det naturligvis løbende overvejes, hvordan ændringer i organiseringen af sundhedsvæsenet kan bidrage til at håndtere de udfordringer, som fremtidens sundhedsvæsen står overfor. Regeringen nedsatte derfor i starten af 2002 et rådgivende udvalg, som skulle beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og ændringer af sundheds- og (især) sygehusvæsenets struktur, finansiering og styring samt privat-offentligt samarbejde med henblik på at opnå øget effektivitet, herunder en varig afkortning af ventelister, kvalitet, innovation og lydhørhed over for patientønsker og forventninger. Denne rapport indeholder en række spændende forslag fra det rådgivende udvalg til forbedringer af sundhedsvæsenet. Jeg er enig med udvalget i, at udfordringerne, som sundhedssektoren står overfor, kræver en mangesidet indsats, og at løsningen ikke alene findes med en ny eller ændret politisk-administrativ struktur. Sundhedsvæsenets organisering sygehuse, incitamenter, amter og alternativer Rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministerens rådgivende udvalg. Rapporten kan købes hos boghandleren eller bestilles hos: Statens Information Kigkurren 10 Postboks København S. Telefon Pris 100 kr. inkl. moms Henvendelse om rapporten kan i øvrigt ske til: Indenrigs- og Sundhedsministeriet Slotsholmsgade København K. Telefon Telefax E-post [email protected] Regeringen har nedsat en Strukturkommission, der skal vurdere fordele og ulemper ved alternative indretninger af den offentlige sektor. Det rådgivende udvalgs overvejelser om den administrative struktur på sundhedsområdet vil være et vigtigt bidrag til Strukturkommissionens overvejelser om sundhedssektorens og den samlede offentlige sektors indretning. Jeg vil samtidig fremhæve, at udvalget i denne rapport har belyst emner som øgede incitamenter og frihedsgrader til sygehusene, stigende krav til patientunderlag for en række specialer og styrkede centrale planlægningsbeføjelser. Udvalgets anbefalinger på disse områder har generel værdi. Jeg vil derfor gå videre med at omsætte en række af disse forslag til konkrete initiativer, som kan gennemføres uafhængigt af Strukturkommissionens arbejde. Publikationen kan læses på Indenrigs- og Sundhedsministeriets hjemmeside på Internettet: Omslag og grafisk produktion: Grafik / Design Printed in Denmark 2003 by Richard Larsen Grafisk A/S Oplag ISBN Lars Løkke Rasmussen 3

4 Indhold Indenrigs- og sundhedsministerens forord 3 Kapitel 1. Indledning og sammenfatning Baggrund for udvalgets arbejde Rammevilkårene for sundhedsvæsenets udvikling Målsætninger for organiseringen af sundhedsvæsenet Nye udfordringer i sundhedsvæsenet Rapportens afgrænsning Udvalgets hovedkonklusioner Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet Sundhedsområdet og markedsmekanismer Øgede frihedsgrader og incitamenter til sygehusene Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger modeller Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen Speciale- og sygehusplanlægning Modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet Regionsmodel Kommunalt forankret sundhedsvæsen Statsmodel Hovedkonklusion vedr. modeller 24 Kapitel 2. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet Indledning og sammenfatning Begrundelserne for amternes varetagelse af sundhedsopgaven National styring, koordinering og planlægning Vigtige ændringer i forhold til amternes dispositionsmuligheder Tilfredshed med sygehusene Ventetid Aktivitets- og udgiftsudviklingen i sygehusvæsenet fra 1990 til Produktivitet Udviklingen i personaleforbruget i sygehusvæsenet Udviklingen i befolkning og arbejdsstyrke Sygehusområdet 50 Kapitel 3. Målsætninger for sundhedsvæsenet Indledning Fri og lige adgang Frit sygehusvalg Høj kvalitet Sammenhængende patientforløb Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker Effektiv ressourceudnyttelse Effektiv udgiftsstyring Demokratisk kontrol og nærhed 57 Kapitel 4. Sundhedsområdet og markedsmekanismer Indledning Hovedtrækkene ved indretningen af sundhedsvæsenet

5 4.3. Konkurrencetyper Betingelser for konkurrence mellem leverandører Områder hvor der er mulighed for leverandørkonkurrence Uddybende om brugerbetaling 71 Kapitel 5. Øgede frihedsgrader og styrkede incitamenter til sygehusene Indledning og sammenfatning Sygehusenes nuværende grader af dispositionsfrihed og incitamenter Sygehustyper i Danmark og i udvalgte lande Resultater fra en spørgeskemaundersøgelse Incitamenter og afregningssystemer Amternes nuværende anvendelse af aktivitetsbestemt finansiering Modeller for øgede frihedsgrader Selvstyrende sygehuse Selvejende sygehuse Blandingsmodel, herunder private sygehuse Incitamenter og aktivitetsfinansiering Principper for aktivitetsbaseret afregning Afregningsmodeller og de forskellige modeller for mere selvstændige sygehuse Samlet vurdering af incitamenter og afregningsmodeller 96 Appendiks. Ansættelsesforhold for speciallæger på sygehuse 98 Kapitel 6. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger-modeller Indledning Forventede effekter og forudsætninger for køber-sælger-modeller Udenlandske erfaringer med bestiller-udfører modeller Vurdering af køber-sælger-modellen Krav til bestillerrollen i en adskilt model Udvalgets overvejelser 106 Kapitel 7. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen? Indledning Udviklingen i det kommunale selvstyre på sygehusområdet Nogle begrundelser for et decentralt sundhedsvæsen Bæredygtighed: Det nødvendige befolkningsunderlag Udviklingen i kravet om faglig bæredygtighed Frit sygehusvalg Fritvalgsordningens formål og forudsætninger Styringsmæssige konsekvenser Selvforsyningsgrad som begrundelse for regionsstørrelse 120 Kapitel 9. Modeller for organiseringen af sygehusvæsenet Praksissektoren og primærkommunale tilbud 134 Kapitel 10. Regionsmodel Indledning Regionsmodel Ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusydelser Overordnet planlægning af sygehusvæsenet Sygehusenes ejerskab og driftsform Finansieringssystem Vurdering af modellen 138 Kapitel 11. Kommunalt forankret sundhedsvæsen Indledning Den kommunalt forankrede model Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser Sygehusenes ejerskab og driftsform Sygehusregioner Afregningsformer Sygesikringen De centrale myndigheders rolle Afsluttende betragtninger Vurdering af modellen 147 Kapitel 12. Statsmodel Indledning og sammenfatning Statsmodel uden et regionalt niveau Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser Overordnet sygehusplanlægning Sygehusenes ejerskab og driftsform Statsmodel med et regionalt niveau Regioner og regionale sygehusdirektorater Sygesikringsområdet og samarbejdet med primærkommunerne Vurdering af statsmodellen 155 Bilag. Udvalgets kommissorium og sammensætning 158 Kapitel 8. Speciale- og sygehusplanlægning Indledning Sygehus- og specialeplanlægning i dag Ændringer i de centrale sundhedsmyndigheders planlægningsbeføjelser Regional sygehusplanlægning organisering af regional myndighed Øvrige opgaver for de centrale sundhedsmyndigheder

6 Kapitel 1. Indledning og sammenfatning 1.1. Baggrund for udvalgets arbejde Regeringen nedsatte i begyndelsen af 2002 et rådgivende udvalg for sundhedsområdet. Udvalget skal fremlægge forslag til forbedringer i sundhedsvæsenet, jf. boks 1. Uddrag af kommissorium for det rådgivende udvalg Der nedsættes et rådgivende udvalg, som refererer til indenrigs- og sundhedsministeren. Udvalget skal generelt beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og ændringer af sundheds- og (især) sygehusvæsenets struktur, finansiering og styring samt privat-offentligt samarbejde med henblik på at opnå øget effektivitet, herunder en varig afkortning af ventelister, kvalitet, innovation og lydhørhed over for patientønsker og forventninger. På kort sigt, jf. nedenfor, skal udvalget fremsætte forslag til mulige ændringer af barrierer, overenskomster, uddannelser m.v. med henblik på en bedre udnyttelse af ressourcerne og en intensiveret indsats over for ventelisterne i sygehusvæsenet. Det rådgivende udvalg afrapporterer løbende og afgiver en samlet rapport inden udgangen af Udvalget offentliggjorde i slutningen af februar 2002 en rapport om Barrierer for mere effektiv arbejdstilrettelæggelse på sygehusene (100 dages rapporten). I 100-dages rapporten satte udvalget fokus på barrierer og muligheder for en effektiv arbejdstilrettelæggelse internt på sygehusene. Det rådgivende udvalg ønsker med denne rapport at fremlægge sine forslag til mulige reformer på sygehusområdet, herunder en række modeller for den politisk-administrative struktur og sygehusvæsenets indplacering deri. Udvalget har gennemført studieture til Norge og Frankrig, og udvalgets formand og sekretariat har endvidere besøgt Finland. I tilknytning til en række af kapitlerne foreligger der en ret omfattende litteratur, f.eks. vedrørende køber-sælger-modeller. For ikke at gøre fremstillingen unødigt tung har udvalget som hovedregel ikke medtaget disse referencer. I dette sammenfattende kapitel beskriver udvalget indledningsvis de centrale rammevilkår, som sundhedssektoren er underlagt. 1 Det samlede kommissorium samt fortegnelse over udvalgets medlemmer findes i bilag. 8 9

7 Dernæst gennemgås de væsentlige målsætninger for sundhedsvæsenet, og udvalget identificerer de væsentligste udfordringer, som sektoren står overfor. Endelig præsenterer udvalget rapportens hovedkonklusioner Rammevilkårene for sundhedsvæsenets udvikling Sundhedssektoren er underlagt 2 væsentlige rammevilkår i form af begrænsede muligheder for skattefinansieret vækst af sundhedssektoren og en stadigt stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser. For det første betyder den demografiske udvikling begrænset mulighed for at udvide arbejdsudbuddet og dermed for en skattefinansieret vækst af den offentlige sektor. Råderummet for realvækst i den samlede offentlige sektor er under 1 pct. årligt frem til 2010, hvilket er markant mindre end de seneste 10 år, hvor der har været en realvækst på ca pct. i sundhedsudgifterne årligt. På sundhedsområdet forventer udvalget, at udviklingen i arbejdsudbuddet med bl.a. en stor aldersbetinget afgang vil medføre stigende problemer med at rekruttere kvalificeret arbejdskraft til visse personalegrupper. For det andet indebærer demografiske forskydninger efter 2010, at sundhedsvæsenet skal håndtere et stigende efterspørgselspres med flere pleje- og behandlingskrævende ældre borgere. Det vil især stille krav til håndtering af det medicinske område og sammenhængen til plejesektoren. Yderligere vurderer udvalget, at to forhold trækker i retning af en øget efterspørgsel efter sygehusvæsenets ydelser: Den medicinsk-teknologiske udvikling, hvor ny medicin, nye behandlingsmetoder mv., gør det muligt at behandle stadig flere patienter Mere vidende og aktive patienter, der stiller større og mere differentierede krav og ønsker til behandling og service og i stigende grad selv vil benytte det frie sygehusvalg Den konkrete politiske prioritering vil afgøre, hvor mange midler der tilføres sundhedssektoren. Men givet de beskrevne betingelser finder udvalget, at der inden for sundhedsområdet vil opstå et stigende behov for en politisk prioritering, og at forventninger i forhold til serviceniveau mv. bør afstemmes i forhold til de økonomiske rammer. Udvalget finder det samtidig nødvendigt at overveje supplerende finansieringsformer, bl.a. egenbetaling i sygehusvæsenet Målsætninger for organiseringen af sundhedsvæsenet Udvalget finder, at ændringer i sundhedsvæsenets organisering alene bør gennemføres, såfremt det kan medvirke til at sikre en bedre opfyldelse af sundhedsvæsenets overordnede målsætninger og håndtering af fremtidens udfordringer. Den overordnede målsætning for sundhedsområdet er at fremme befolkningens sundhed. Udvalget vil desuden fremhæve følgende hovedmålsætninger for sundhedsvæsenet, der beskrives nærmere i kapitel 3 og bruges til at vurdere de tre hovedmodeller for organisering af sundhedsvæsenet, der præsenteres i kapitlerne Fri og lige adgang til patientbehandling Frit sygehusvalg Høj kvalitet i patientbehandlingen Sammenhængende patientforløb Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker Effektiv ressourceudnyttelse Effektiv samlet udgiftsstyring Demokratisk kontrol og nærhed Fri og lige adgang indebærer, at alle borgere uanset indkomst og andre forhold sikres adgang til behandling. Udvalget skal påpege, at adgang til sygehusvæsenet fortsat skal ske via visitation fra alment praktiserende læger. Princippet om fri og lige adgang har ikke betydning for, om sygehusopgaver skal udføres af offentlige eller private udbydere, hvis disse udbydere er underlagt samme grundvilkår. Det er udvalgets opfattelse, at valget af, hvilke udbydere der skal udføre bestemte opgaver, bør afhænge af, hvor patienterne sikres den bedst mulige behandling, og hvor ressourcerne anvendes bedst muligt Nye udfordringer i sundhedsvæsenet Amterne har haft ansvaret for sygehusvæsenet og sygesikringsområdet i ca. 30 år og udvalget finder, at amterne under de givne rammebetingelser samlet set har løst opgaven tilfredsstillende. Det er udvalgets samlede vurdering, at det danske sundhedsvæsen er velfungerende og tåler sammenligning med andre lande, vi normalt sammenligner os med, jf. kapitel 2. Den hastige udvikling og forandring på sundhedsområdet indebærer imidlertid, at udvalget ser nogle tendenser, der dels ændrer forudsætningerne for opgavevaretagelsen i sundhedsvæsenet, dels indebærer, at der stilles større krav til et bæredygtigt, fleksibelt og omstillingsparat sygehusvæsen. Samlet finder udvalget, at disse ændrede forudsætninger gør det relevant at se nærmere på organiseringen af området

8 Inden for de beskrevne rammevilkår og målsætninger fremhæver udvalget følgende udfordringer for sundhedsvæsenet i almindelighed og sygehusvæsenet i særdeleshed: Differentierede patientønsker og behandlingsmuligheder øger kravene til sygehusenes fleksibilitet og omstillingsparathed Nytænkning af incitamentsstrukturer mv. på sygehusene Bedre sammenhæng i patientforløb, herunder på tværs af nuværende myndighedsgrænser, f.eks. på genoptræningsområdet Sammentænkning af indsatsen i og arbejdsdelingen mellem praksissektoren, sygehusvæsenet og kommunerne Den faglig specialisering stiller på en række områder krav om stadig større patientunderlag for at sikre faglig kvalitet Stigende krav til centrale sundhedsmyndigheders rolle og beføjelser ved specialeplanlægning, registrering, dokumentation etc. for at centralt vedtagne retningslinjer gennemføres og overholdes Begrænsede personaleressourcer som følge af rekrutteringsproblemer stiller krav om at anvende ressourcerne bedst muligt, herunder krav til en effektivisering af bl.a. lægernes videreuddannelsesforløb Vigende accept af regionale forskelle på nogle områder, bl.a. mht. behandlingstilbud og ventetider. Øgede krav om nyudvikling af behandlinger samt implementering af internationale forskningsresultater Udvalget mener grundlæggende, at udfordringerne, som sundhedssektoren står overfor, kræver en mangesidet indsats, og at løsningen ikke alene findes med en ny eller ændret politisk-administrativ struktur. Udvalget lægger derfor i denne rapport betydelig vægt på at belyse emner som øgede incitamenter og frihedsgrader til sygehusene, der kan medvirke til at skabe holdbare løsninger, uafhængigt af den konkrete politisk-administrative struktur Rapportens afgrænsning Det er uden for denne rapports ramme at anbefale en politisk-administrativ model, hvor der tages stilling til antallet af skatteudskrivende niveauer eller antallet af enhederne på hvert niveau. Udvalget har valgt at tage afsæt i en analyse af sygehusvæsenets organisation, men berører også samspillet med andre dele af sundhedsvæsenet. Udvalget finder netop, at et velfungerende samspil er en forudsætning for, at patienterne får sammenhængende og veltilrettelagte patientforløb. Spørgsmålet om primærsektorens rolle og sammenhæng med relaterede ydelser på bl.a. ældreområdet bliver inddraget i senere kapitler. Udvalget finder, at sam- menhængende patientforløb er et vægtigt kriterium for en vurdering af forudsætningerne for at kunne løfte den samlede sundhedsopgave. Udvalget giver ikke detaljerede anbefalinger om fremtidens sygehusstruktur. Udvalget fokuserer imidlertid i kapitel 8 på behovet for en styrkelse af de centrale planlægningsbeføjelser for at sikre en mere effektiv implementering af centralt vedtagne initiativer og målsætninger. Udvalget finder, at der er behov for en større sundhedsfaglig styring af ydelserne fra centralt hold for at undgå, at sygehusene indfører eller opretholder behandlinger uden tilstrækkelig patientgrundlag. Det er dog vigtigt med en balanceret rådgivning herom med repræsentanter fra såvel universitetssygehuse som hovedsygehuse. Endvidere vil det indgå i udvalgets overvejelser, hvordan der bl.a. i modeller med øgede frihedsgrader til sygehusene sikres mekanismer, der kan medvirke til at sikre de nødvendige løbende tilpasninger af strukturen til de faktiske krav til både økonomisk og faglig bæredygtighed. Udvalget vurderer, at en række af de problemer, der findes i det danske og andre landes sundhedsvæsener, i stor udstrækning er uafhængige af den konkrete politisk-administrative struktur. Udvalget er af den opfattelse, at ingen organisationsmodel kan sikre en maksimal opfyldelse af alle de opstillede målsætninger for sundhedsvæsenet. Valget af model vil derfor bero på en afvejning af de forskellige målsætninger, hvilket i sidste instans vil være et politisk valg Udvalgets hovedkonklusioner Nedenfor gennemgås udvalgets hovedkonklusioner. Fremstillingen følger i betydelig grad rapportens kapitelopbygning Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet (kapitel 2 og 3) Det er udvalgets opfattelse, at amterne (og fra 1995 H:S) har udført hvervet som sygehusmyndigheder tilfredsstillende med det udgangspunkt og de præmisser navnlig økonomiske der har været gældende. I sagens natur kan det vanskeligt afgøres, om det under de givne betingelser kunne have været gjort bedre, herunder om andre politisk-administrative rammer kunne have ført til et andet resultat. Et særkende for de danske sygehusmyndigheder har ifølge udvalget været budgetstyring og faglig udvikling i en snæver prioritering. Amterne har været rela

9 tivt gode til at styre udgifterne, men konsekvensen har bl.a. været ventetider, der i de seneste år også i stigende grad er blevet et politisk problem. Udvalget anerkender dette, om end det er udvalgets opfattelse, at ventelistedebatten spiller en overproportional rolle i den politiske debat anskuet ud fra et sundhedsfagligt synspunkt Amternes kompetence og selvstændige ansvar på sundhedsområdet og navnlig på sygehusområdet er stor, sammenlignet med tilsvarende serviceområder i den kommunale verden. Det har betydet, at amterne (amtsrådene) i stor udstrækning har udviklet sig mod at løse opgaven for egne borgere. Udvalget finder, at bagsiden har været, at amternes samarbejde i visse situationer har kunnet kritiseres, og at mangelfuld koordinering har betydet mindre rationel drift på visse områder. Specielt amternes organisation af specialer og tværgående opgaver har berettiget påkaldt sig kritik. Udvalget har ikke sat spørgsmål ved målsætningerne i sundhedsvæsenet, men har dog fundet anledning til at præcisere et mål om hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker Det pres, sygehus- og sundhedsvæsenet vil blive udsat for i de kommende år, medfører ifølge udvalget, at det vil være nødvendigt, at sundhedsvæsenet får en mere end forholdsmæssig andel af den mulige realvækst for den offentlige sektor frem til 2010, med mindre man vil acceptere stigende ventetider og svære fravalg. Uden at emnet har været analyseret dybtgående, finder udvalget det alligevel relevant at notere, at enten skal sundhedsvæsenet opprioriteres i forhold til de økonomiske rammer, eller man må overveje dele af finansieringsmodellen, herunder også brugerbetaling i sygehusvæsenet Sundhedsområdet og markedsmekanismer (kapitel 4) Behovet for sundhedsydelser er uforudsigeligt og udgifterne til behandling kan være af en størrelsesorden, som den enkelte ikke selv har mulighed for at afholde. Denne usikkerhed samt hensynet til at sikre borgerne fri og lige adgang gør, at sundhedsvæsenet i alt overvejende grad er solidarisk finansieret. Et skattefinansieret offentligt sygehusvæsen giver ikke de samme vilkår for konkurrence som i den private sektor. Men markedslignende mekanismer bør efter udvalgets opfattelse benyttes i højere grad, end det er tilfældet i dag. På nogle områder anbefaler udvalget således en højere grad af konkurrenceudsættelse. Udvalget vurderer, at der især vil være mulighed for konkurrence mellem sygehusene på planlagte kirurgiske operationer med et vist patientunderlag Øgede frihedsgrader til sygehusene kombineret med et større element af aktivitetsbaseret finansiering vil ifølge udvalget styrke sygehusenes incitament til at konkurrere om at tiltrække patienter. Sygehusene vil inden for nogle behandlingsområder kunne konkurrere om at opnå kontrakter med myndighederne eller om at tiltrække patienter via det frie valg (leverandørkonkurrence) eller på afgrænsede områder deltage i konkurrence om at opnå en kontrakt om et tidsbegrænset monopol på en opgave, som er sat i udbud af myndighederne (udbudskonkurrence). Desuden kan myndighederne vælge at gennemføre regelmæssige sammenligningskonkurrencer, hvor sygehusenes effektivitet sammenlignes Øgede frihedsgrader og incitamenter til sygehusene (kapitel 5) Udvalget har indgående drøftet forskellige modeller for (mere) selvstyrende sygehuse, selvejende sygehuse og private sygehuse. Udvalg finder samlet set, at: Sygehusene bør have større dispositionsfrihed end i dag med respekt for den regionale sygehusplanlægning og det politisk fastlagte bevillingsniveau Effekten heraf afhænger af en samtidig ændring af afregningssystemet i retning af en øget grad af aktivitetsbaseret finansiering Øget dispositionsfrihed giver politikerne bedre mulighed for på borgernes vegne at varetage opgaven at specificere, hvad der ønskes fra sygehusene og følge op på, om det sker. Der er således tale om en større adskillelse mellem bestiller- og leverandørrollen end i dag. Forskelligartede sygehusaktører: offentlige, foreningsejede og private sygehuse (en mangfoldighedsmodel) vil formentlig bedre kunne løse den mangesidede og komplicerede sygehusopgave og bedre kunne imødekomme differentierede patientønsker. En forudsætning er, at det kan ske på rimeligt lige vilkår Der bør arbejdes med en mere pragmatisk tilgang til helt eller delvist privatorganiserede elementer i sygehusvæsenet, herunder også private wings på offentlige sygehuse Udvalget finder, at aktivitetsbaseret finansiering i større omfang er nødvendigt for at øge de økonomiske incitamenter på sygehusniveau. Det sikrer efter udvalgets opfattelse bedre sammenhæng mellem sygehusets indtægt og den faktiske efterspørgsel, og det vil i visse udformninger kunne give sygehusene større incitamenter til en effektiv ressourceudnyttelse. Udvalget har taget til efterretning, at regeringens økonomiudvalg har ladet udarbejde en analyse af fordele og ulemper ved takstfinansiering af sygehusvæsenet

10 Udvalget er enigt i takstfinansieringens begrænsninger, idet 100 pct. takstfinansiering eller en høj grad af aktivitetsafregning vil være et finanspolitisk problem, idet budgetrammerne næppe kan holde. Udvalget finder det derfor nødvendigt at erkende, at styringsprincippet i sygehussektoren altid vil være en blanding af udbudsstyring, dvs. elementer af rammebudgetter, og efterspørgselsstyring, dvs. anvendelse af aktivitetsafregning. Udvalgets anbefalinger vedr. øgede frihedsgrader og klarere incitamenter til sygehusene gælder, uanset hvilken politisk-administrativ struktur sygehusene indgår i Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger modeller (kapitel 6) I dag er sygehusvæsenet organiseret som en integreret model, hvor amtsrådene og H:S har rollen som både leverandør og bestillermyndighed. Argumentet for en adskillelse af rollerne i en køber-sælger model er, at det vil medføre øget konkurrence og dermed en øget specialisering og professionalisering af både myndigheds- og leverandørrollen. Udvalget finder det imidlertid vigtigt at se på køber-sælger modellen ud fra to perspektiver. Dels fra en økonomisk vinkel, hvor øget konkurrence spiller en central rolle, dels et perspektiv, hvor man overvejende interesserer sig for en øget adskillelse af rollerne. Der er efter udvalgets opfattelse ikke overbevisende argumenter til fordel for køber-sælger modellen sammenlignet med en model med større frihedsgrader til sygehusene, hvis ikke der er tilstrækkelige konkurrencemuligheder Dette skyldes, at der på de fleste områder som følge af lokale monopoler mv. er begrænsede muligheder for at skabe konkurrence eller konkurrencelignende vilkår. Udvalget finder, at der på konkrete områder kan være gode argumenter for at adskille køber- og sælgerrollen, men at modellen ikke er egnet som en generel styrings- og organisationsmodel for sygehusvæsenet. Erfaringer fra andre lande peger således ofte på en stigning i de administrative udgifter ved indførelse af økonomisk inspirerede køber-sælger modeller, og i nogle lande er man gået bort fra modellen igen, eller modellen har udviklet sig i retning af en forhandlingsmodel, der lægger mindre vægt på konkurrencen som det drivende. Endvidere finder udvalget, at en køber-sælger-model i sagens natur kan være vanskelig at forene med det frie sygehusvalg Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen (kapitel 7) Danmark har en lang tradition for decentralisering af ansvaret for service via kommunalbestyrelser og amtsråd. Decentralisering har som logik, at man accepterer en betydelig grad af forskellighed ved opgaveløsning, behandlingstilbud og i serviceniveau, fordi det afspejler lokale forhold og ønsker. Dette decentraliseringsprincip er for sundhedsvæsenets vedkommende udtrykt ved, at amterne har folkevalgte råd, som har hovedansvaret for opgaveløsningen og de nødvendige prioriteringer. Samtidig finansierer amterne selv størstedelen af udgifterne via lokal skatteudskrivning. Spørgsmålet er, om der siden kommunalreformen i 1970 er sket afgørende ændringer i forudsætningerne for denne filosofi. Udvalget finder, at det ansvar amtsrådene har og har haft er blevet (politisk) indskrænket i de seneste år. For det første er interessen i regering og Folketing for sundhedsområdet steget betragteligt. Det fremgår bl.a. af økonomiaftaler, hvor amtsrådene og regeringen er blevet enige om til tider overordentlig detaljerede ændringer på serviceområdet. I den forbindelse er egentlige programmer f.eks. på hjerte- og kræftområdet forsøgt implementeret. For det andet har det frie sygehusvalg øget presset på amtsrådene til en højere grad af koordination og samordning af indførelse af nye behandlingstilbud. Dette forhold kombineret med ventelistegarantier har ført til mindre forskellighed mellem amterne. Samtidig har det også presset specielt de mindre amter økonomisk. Og for det tredje finder udvalget en aftagende accept af forskellighed på sundhedsområdet med hensyn til faglig kvalitet. Udvalget kan sammenfattende konstatere, at der kan identificeres en række initiativer oftest frivilligt initieret i enkelte amter der har resulteret i, at amternes autonomi og dermed potentielle forskellighed i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er blevet mindsket noget Udvalget finder dog ikke, at denne udvikling afgørende har fjernet grundidéen bag decentralisering. Udvalget konkluderer derfor, at der fortsat eksisterer et om end mindre end tidligere amtsligt råderum på sygehusområdet, når det lokale serviceniveau og den lokale sygehusstruktur skal fastlægges 16 17

11 Det betyder ifølge udvalget, at en decentral opgaveløsning på sygehusområdet fortsat må antages at muliggøre en realisering af målet om, at man via et decentraliseret system skaber den bedst mulige overensstemmelse mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige tilbyder. Udvalget mener på denne baggrund, at det ved vurderingen af alternative modeller for organiseringen af sygehusvæsenet er relevant at inddrage et princip om decentralisering/politisk nærhed, dvs. at det er ønskeligt, at myndigheder, der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, er placeret på et politisk niveau, der er så tæt på de berørte borgere som muligt under hensyntagen til bæredygtighed. Ved kommunalreformen i 1970 var det opfattelsen, at der kunne skabes et bæredygtigt sygehusvæsen på udvidet basisniveau svarende til at kunne behandle pct. af alle sygdomstilfælde på amtets sygehuse med et minimums befolkningsgrundlag på indbyggere. Spørgsmålet er, om disse forudsætninger fortsat er til stede. Udvalgets overvejelser peger på, at dette tal på grund af den lægelige specialisering nu ligger på indbyggere med en tendens til fortsat stigning. Udvalget finder imidlertid, at det præcise indbyggertal ikke lader sig afgøre uden skelen til bl.a. geografi og urbaniseringsgrad. I hovedstadsområdet, hvor det især er vigtigt at sammentænke H:S og Købehavns Amt, finder udvalget at befolkningsgrundlaget af mange årsager kan være betydeligt større, når der tages hensyn til urbanisering og geografi. Således dækker H:S og Københavns Amt 624 km 2, hvilket ikke er meget større end Bornholms Amt, men kun 10 pct. af Nordjyllands Amts areal. Befolkningstallet er imidlertid sammenlagt omkring 1,2 mill. indbyggere mod knap 1 2 mill. indbyggere i Nordjyllands Amt. Ovenstående betragtninger om bæredygtighed drejer sig om det somatiske sygehusvæsen. Udvalget har ikke eksplicit forholdt sig til spørgsmålet om bæredygtighed for det psykiatriske sygehusvæsen, men udvalget finder, at det nødvendige befolkningsgrundlag vil være mindre end for det somatiske. Hertil kommer, at samarbejdet med kommunerne og praksissektoren om sammenhængende patientforløb er særligt vigtigt på det psykiatriske område. Denne afgrænsning af bæredygtighed skal ses i sammenhæng med tanken om decentralisering og politisk nærhed. Med udgangspunkt i det udvidede basisniveau som kriterium for størrelsen af en region, er der fortsat mulighed for at have et decentraliseret sygehusvæsen i ovenstående betydning, om end med færre enheder i dag. Tager man i stedet udgangspunkt i f.eks. et ønske om, at regionsstørrelsen skal baseres på en højere grad af selvforsyning, dvs. også omfatte landsdelsfunktioner, som normalt er placeret på universitetssygehusene, kan man argumentere for ganske få regioner. Det finder udvalget imidlertid næppe kan forenes med tanken om direkte valgte politiske råd og egen skatteudskrivning. Udvalget finder, at der er stor sandsynlighed for, at man i givet fald de facto ender med et statsligt styret sygehusvæsen, dvs. at man forlader decentraliseringsprincippet. Udvalget finder det derfor vigtigt med en politisk stillingtagen til ønskværdigheden af fortsat decentralisering og graden af decentralisering, fordi det er afgørende for vurderingen af forskellige politiskadministrative rammer for sygehusvæsenet, herunder hvordan finansieringen af sygehusvæsenet skal finde sted Speciale- og sygehusplanlægning (kapitel 8) Udvalget noterer et stigende politisk ønske om større national ensartethed mht. kvalitet, fælles IT-strategi, afstemt indførelse af nye behandlinger, fordeling af mere specialiserede funktioner mv. Udvalget anbefaler i lyset heraf stærkere, herunder muligvis også øgede lovgivningsmæssige beføjelser til den landsdækkende planlægningsmyndighed, hvilket ifølge udvalget bør følges op af en øget og bredere kompetence hos den centrale myndighed til at kunne bestride disse udvidede beføjelser Modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet (kapitel 9) Udvalget introducerer 3 hovedmodeller for den politisk-administrative organisering af sundhedsvæsenet. Der er en række forhold, som er fælles for de tre modeller. Disse forhold, som udvalget har gennemgået i kapitlerne 4-8, udgør en grundstamme, der går igen i de tre hovedmodeller. Sammenfattende lægger udvalget til grund, at alle tre modeller vil have følgende fælles forudsætninger: Større adskillelse mellem producentenhed og den politisk ansvarlige myndighed Selvstyrende og/eller selvejende og private sygehuse, dvs. en mangfoldighedsmodel Den praktiserende læge er fortsat gate-keeper Øget aktivitetsbaseret afregning Frit sygehusvalg til offentlige sygehuse samt til private eller udenlandske sygehuse, som det er aftalt med 18 19

12 Generel styrkelse af de centrale beføjelser på sundhedsområdet omkring specialeplanlægning mv. for at sikre en højere grad af ensartethed og høj kvalitet på tværs af amter samt undgå overkapacitet på højstatusområder Udvalget vurderer, at princippet om fri og lige adgang i alle modeller vil kunne opretholdes som hidtil. I alle modeller forudsætter udvalget også, at private og foreningsejede sygehuse på lige vilkår kan deltage i løsningen af sygehusopgaven. Udvalget forudsætter endvidere, at en større del af finansieringen tilføres sygehusene i form af aktivitetsbaserede bevillinger uden at sygehusenes bevillinger dog bliver tilnærmelsesvis 100 pct. takstfinansierede. De aktivitetsbaserede bevillinger skal kombineres med et basisbudget, der ikke direkte afhænger af aktiviteten. Praksissektoren, kommunerne og modellerne Udvalget finder det vigtigt at understrege, at sygehusvæsenet er en del af et samlet sundhedsvæsen, som også omfatter praksissektoren og relevante primærkommunale tilbud. Da praksissektoren ikke kræver samme befolkningsgrundlag som et sygehusvæsen, kan den organisatoriske placering i højere grad tilpasses sygehusmodellerne, uden at det samtidig formindsker praksissektorens centrale placering i det danske sundhedsvæsen. Udvalget finder det imidlertid vigtigt at fremhæve, at: Praksissektorens rolle ikke må mindskes i nogen af modellerne, og at det taler til fordel for en model, hvis praksissektoren styrkes. Den alment praktiserende læge fortsat er indgangen til sygehusvæsenet, dvs. der er fortsat tale om et visiteret sygehusvæsen Samarbejde mellem almen praksis og sygehusvæsenet fortsat har som bærende elementer forhold som udnyttelse af sygehusene laboratorier, brugen af praksiskoordinatorer osv. I en situation med højere grad af dispositionsfrihed til sygehusene må det sikres, at sådanne forhold ikke svækkes Den samlede kapacitet i sygehusvæsenet især den ambulante del skal sammentænkes med praksissektoren, og at dette er en vigtig opgave for sygehus- og praksisplanlægningen Udvalget har ikke særskilt analyseret praksissektoren, men finder det vigtigt med en fremtidsrettet analyse af sektorens forhold og muligheder, herunder arbejdsdelingen mellem praksissektoren, sygehusvæsenet og den kommunale sektor Samarbejdet om udskrivning af patienter og om genoptræningsplaner m.m. skal styrkes På tilsvarende vis vil udvalget understrege, at modellerne heller ikke må svække samarbejdet med kommunerne. I en situation med øget takstfinansiering af sygehusaktiviteten kan der opstå øgede tendenser til sygehus-kassetænkning. Dette må medtænkes ved udformningen af taksterne, således at takstfinansieringen ikke danner barrierer for samarbejdet med kommunerne. Nedenfor gennemgås kortfattet udvalgets opfattelse af de fordele og ulemper, der kan være ved 3 forskellige modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet, hvor ansvaret for sygehusvæsenet er henholdsvis regionalt, kommunalt eller statsligt forankret. Sammenligningsgrundlaget er den nuværende amtsstruktur. Modellerne er beskrevet mere udførligt i kapitel Regionsmodel (kapitel 10) Regionsmodellen er en model med færre amter, øgede planbeføjelser til de centrale myndigheder og mere selvstyrende sygehuse. Udvalget tager ikke stilling til antallet af fremtidige regioner, men har en række overvejelser om det befolkningsmæssige grundlag i rapportens kapitel 7. Udvalget vurderer, at fordelene ved en regionsmodel vil være: Et bedre grundlag for at koordinere og planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner og specialefordeling og dermed sikre den faglige kvalitet Et fortsat decentraliseret sundhedsvæsen med sammenfald mellem politisk, økonomiske og driftsmæssigt ansvar Muligvis produktivitetsforbedring pga. forbedrede planlægningsmuligheder Bedre mulighed for samarbejde mellem mere ligeværdige regioner Øgede muligheder for at sikre gennemførelse af nationale initiativer, bl.a. på grund af øgede beføjelser til de centrale myndigheder Mindre budgetusikkerhed for regionen i forbindelse med frit valg Lavere administrationsomkostninger Udvalget vurderer, at ulemperne ved en regionsmodel vil være: I nogle regioner større afstand mellem borgerne og det politiske niveau Fortsat mulighed for kassetænkning i forholdet region - kommune Muligheden for at prioritere mellem udgiftsområder begrænses af, at sundhedsvæsenet udgør den største andel af regionens samlede udgifter 20 21

13 I overensstemmelse med diskussionen i kapitel 7 om decentralisering, lægger udvalget vægt på, at regionsmodellen er en decentraliseret model med de deraf følgende muligheder for at tilpasse sig lokale ønsker og forhold med en styreform, hvor der er direkte valgte politiske råd, der har det politiske, økonomiske og driftsmæssige ansvar for sygehusvæsenet Kommunalt forankret sundhedsvæsen (kapitel 11). Udvalgets anden hovedmodel er en såkaldt kommunalt forankret model, hvor den enkelte kommune har ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusbehandlingen af kommunens borgere, jf. kapitel 11. Sygehusregioner varetager det overordnede ansvar for driften af de offentlige sygehuse og ansvaret for specialeplanlægning og kapacitetsstyring. Sygehusregionen har en bestyrelse bestående af politisk udpegede repræsentanter fra kommunerne. Amternes nuværende sygesikringsopgaver kan overføres til kommunerne. Det er imidlertid et spørgsmål, om mange kommuner har den fornødne størrelse. Derfor peger udvalget på, at sygesikringen alternativt kan placeres hos sygehusregionerne. Finansieringsansvaret for ydelser til borgerne ligger hos kommunen. I den forbindelse er det udvalgets opfattelse, at den nuværende kommunestørrelse enten fordrer en udligningsordning eller alternativt større kommuner. En af de største udfordringer i modellen er udformningen af en afregningsmodel mellem kommune sygehusregion og sygehuse. Udvalget skitserer flere modeller. Modellen fordrer efter udvalgets opfattelse ubetinget en styrkelse af den centrale planlægning og koordinering. Fordelene ved en kommunalt forankret model baseret på decentralisering vil ifølge udvalget være: På nogle områder større nærhed til den myndighed, der er ansvarlig for borgernes sundhedstilbud Bedre forudsætninger for sammenhæng i patientforløb, der går på tværs af nuværende myndighedsgrænser Samling af det økonomiske ansvar for sundheds- og relaterede velfærdsområder. Det vil reducere tilskyndelsen til kassetænkning og give en større samlet kasse at prioritere fra Ulemperne vil ifølge udvalget være: De fleste kommuner vil være for små til at løfte sundhedsopgaven Det kan være vanskeligt at finde den rette balance mellem incitamenter og finansieringsbyrde for de enkelte kommuner Øgede administrationsomkostninger Manglende sammenfald mellem at den enkelte kommune som myndighed betaler, men ikke (alene) træffer udgiftsbeslutning om sygehuskapacitet, investeringer mv. Indirekte politisk valg til sygehusregioner Statsmodel (kapitel 12) I en statsmodel overdrages det finansielle og det indholdsmæssige ansvar til staten. Planlægningen og organiseringen af sygehusene kan eventuelt varetages i et mindre antal regioner. I denne forbindelse rejser det spørgsmålet, om regionerne skal have tildelt et budget fra Folketinget, som bruges til driften af regionens sygehuse. Praksissektoren kan i modellen enten overføres til staten eller til primærkommunalt regi. I en statsmodel er det vigtigt at overveje den politiske styringslogik (ministeransvarlighed, samspillet mellem minister, Folketing og Folketingets sundhedsudvalg). Udvalget vurderer, at der let kan opstå en overbelastning af de politiske styringskanaler, hvorfor alternative modeller ifølge udvalget bør overvejes. Udvalget finder sammenfattende, at fordelene ved statsmodellerne især er: Effektiv implementering af nationale sundhedspolitiske målsætninger og planer Bedre muligheder for at mindske uønskede regionale forskelle Et godt grundlag for at planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner Gode muligheder for tværgående prioriteringer Administrativ bæredygtighed Lavere administrationsudgifter Det er udvalgets opfattelse, at ulemperne ved de beskrevne statsmodeller især er: Manglende politisk nærhed Manglende kendskab til lokale behov og ønsker Risiko for dårligere koordinering af patientforløb 22 23

14 Risiko for enkeltsagspolitik på statsligt niveau med konsekvenser for hele landet Risiko for kassetænkning i forhold til kommunale opgaver Risiko for langsommere beslutningsgange Kapitel 2. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet Hovedkonklusion vedr. modeller Det rådgivende udvalg finder, at der ud fra hensynet til et bæredygtigt grundlag for sygehusvæsenet bør være færre politisk-administrative enheder, der organiserer sygehusvæsenet, end i dag. Udvalget finder i overensstemmelse med betragtningerne i kapitel 7, at et decentraliseret sundhedsvæsen med øget central koordinering har mange fordele og har de bedste forudsætninger for at møde både nuværende og fremtidige udfordringer. Samlet set finder udvalget, at regionsmodellen, som beskrevet i kapitel 10, bør foretrækkes. Udvalget har taget nedsættelsen af Strukturkommissionen til efterretning. Hvis Folketinget skulle beslutte at afskaffe det regionale niveau, peger udvalget på en kommunalt forankret model forudsat, at der er den fornødne mulighed for central planlægning og koordinering på en række områder, ligesom de øgede administrative omkostninger bør medtænkes Indledning og sammenfatning Kapitlet beskriver dels den historiske udvikling i sundhedsvæsenet siden kommunalreformen, dels nogle økonomiske nøgletal for udviklingen i sygehusvæsenet. Endelig skitseres de overordnede økonomiske rammebetingelser for sundhedsvæsenet. En væsentlig begrundelse for kommunalreformen var, at der var for mange sygehuskommuner til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af sygehusvæsenet. Ifølge datidens vurdering skulle der være et befolkningsunderlag på indbyggere for at have grundlag for et sygehusvæsen. Forholdet mellem det centrale og decentrale niveau har ændret sig siden kommunalreformen, og op igennem 1990 erne udviklede økonomiaftalerne mellem regeringen og amterne sig i retning af mere forpligtende sundhedspolitiske aftaler. De samlede sygehusudgifter er steget betydeligt siden Sygehusudgifterne er således steget med ca. 35 pct. realt fra 1990 til 2002, svarende til ca. 2,5 pct. årligt, men størst i den sidste del af perioden. De afsatte rammer for sygehusvæsenet i 2002 ligger på knap 48 mia.kr. De kommende års udvikling i sundhedsvæsenet skal ske inden for et samlet økonomisk råderum for realvækst i de offentlige udgifter på mindre end 1 pct. frem til Samtidig vil den demografiske udvikling med flere ældre efter 2010 samt nye behandlingsmuligheder mv. medføre et pres på finansieringen af sygehusvæsenet. Der er sket en betydelig aktivitetsudvidelse i sygehusvæsenet i de senere år. Antallet af personer, der i løbet af et år er i kontakt med sygehusvæsenet er steget fra 1,7 mill. i 1995 til 1,85 mill. i Samtidig udføres en stadig større del af undersøgelser og behandlinger ambulant, dvs. uden indlæggelse. Den gennemsnitlige ventetid til planlagte operationer er steget fra 88 dage i 1991 til 103 dage i Antallet af ansatte i sygehusvæsenet er vokset med 5 pct. siden 1990 og ligger nu på I samme periode er antallet af læger og sygeplejersker forøget med ca. 15 pct

15 Amterne har haft ansvaret for sygehusvæsenet og sygesikringsområdet i ca. 30 år og udvalget finder, at amterne under de givne rammebetingelser har løst opgaven tilfredsstillende. Det er udvalgets samlede vurdering, at det danske sundhedsvæsen er velfungerende og ligger på niveau med andre lande, vi normalt sammenligner os med. Udvalget vurderer, at amterne i løbet af en årrække har skabt en række forbedringer af sygehusvæsenet. Det gælder bl.a. mht. aktiviteten, produktiviteten, valgmuligheder mv. Befolkningsundersøgelser tyder desuden på en høj tilfredshed med sygehusvæsenet, selvom der bl.a. på ventetidsområdet også indikeres muligheder for forbedringer. Præmisserne for at varetage sygehusopgaverne har imidlertid ændret sig siden kommunalreformen, hvilket er baggrunden for udvalgets overvejelser vedr. en ændring af sygehusvæsenets overordnede organisation Begrundelserne for amternes varetagelse af sundhedsopgaven Ved udgangen af 1970 erne havde amterne samt Frederiksberg og Købehavns Kommuner i al væsentlighed fået overdraget ansvaret for sundhedsvæsenet. Der var sammenfald mellem det politiske, finansieringsmæssige og driftsmæssige ansvar. Primærkommunerne havde dog fortsat ansvaret for børnetandplejen, sundhedsplejen og hjemmesygeplejen. Endvidere blev de såkaldte H-plejehjem psykiatriske plejehjem for fortrinsvis ældre demente i 1987 overført til den sociale sektor. I dag er sundhedsvæsenet således decentralt, idet en betydelig del af ansvaret er lagt ud til amter og kommuner, jf. figur 2.1. Figur 2.1. Sundhedsvæsenets administrative og politiske organisering Indenrigs- og Sundhedsministeriet Ved kommunalreformen i 1970 blev de 14 nye amter og Frederiksberg og Københavns kommuner overdraget ansvaret for sygehusvæsenet. Før reformen var der 100 sygehuskommuner, svarende til de tidligere amter og købstadskommuner, og hvert sygehus havde sin egen bestyrelse bestående af politikere. Sundhedsstyrelsen Amtsrådsforeningen KL Kommunalreformen var en inddelingsreform. I den parallelle byrde- og opgavereform, herunder socialreformen, var formålet at lægge den størst mulige del af ansvaret for de offentlige opgaver ud til de lokale myndigheder, der også selv skulle være ansvarlige for finansieringen og prioriteringen mellem opgaverne. Det førte til den nuværende opgavestruktur og dertil hørende finansiering på sundhedsområdet. Således var det Socialreformkommissionen, der ud fra koordineringshensyn med sygehusvæsenet foreslog, at sygekassernes funktion skulle overtages af amtskommunerne. 14 amter/ amtsråd 271 primærkommuner Sundhedsudvalget H:S/ bestyrelse Frederiksberg og Københavns komm. I løbet af 1970 erne blev amternes sygehusopgaver udvidet ved, at stats- og statsfinansierede hospitaler blev overført til amterne. I 1976 overgik de statslige psykiatriske hospitaler ligeledes til amterne. I 1978 var Rigshospitalet det eneste tilbageværende statshospital. Rigshospitalet beholdt denne status indtil 1995, hvor det blev en del af det nydannede Hovedstadens Sygehusfællesskab, H:S, der også overtog sygehusopgaverne fra Frederiksberg og Københavns Kommuner. Hertil kommer, at sygekasserne i 1973 blev nedlagt og erstattet af Sygesikringen i amterne. Sygesikringen finansierer bl.a. de alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, tilskud til voksentandpleje og fysioterapi samt tilskud til medicin. Sygehus Praksissektoren (Sygesikringen) Sygehusene Frederiksberg og Kbh. komm. samt Rigshospital Praksissektoren (Sygesikringen) Børnetandplejen Sundhedsplejen Hjemmesygeplejen Det afgørende ved kommunalreformen var, at færre amter fik ansvaret for sygehusvæsenet. En væsentlig begrundelse var, at der forud for kommunalreformen var for mange sygehuskommuner til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af sygehusvæsenet. Hensynet til basissygehusopgaverne var ét af de væsentligste hensyn, da de nye amtsgrænser blev udstukket. Det var afgørende, at amtskommunerne blev tilpas store til at bære ansvaret for planlægning og drift af et sygehusvæsen

16 Der skulle ifølge datidens vurdering være et befolkningsunderlag på indbyggere for at have grundlag for et sygehusvæsen med såkaldt udvidede normalfunktioner, dvs. også specialer som kun skulle være på ét sygehus i hvert amt. Dette blev da også minimumsstørrelsen for de nye amter med undtagelse af Bornholm 1. Etableringen af de amtslige sygehusvæsener indebar bl.a., at der blev indført hovedsygehuse, hvor de specialer, der kun skulle være ét sted i hvert amt, blev samlet. Endvidere oprettede man flere steder fælles amtslige funktioner på tværs af sygehusene, f.eks. fælles indkøbsordninger, edb-systemer eller medico-tekniske afdelinger National styring, koordinering og planlægning I et decentraliseret sundhedsvæsen er der behov for, at der også kan koordineres og styres på nationalt niveau. Den nationale styring og koordinering foregår bl.a. via økonomiaftaler ml. regeringen og de kommunale parter. Planlægning: Sygehus- og sundhedsplaner For sygehusvæsenet var der frem til 1985 krav om, at amterne udarbejdede sygehusplaner, der skulle godkendes af indenrigsministeren 2. I dag kan der sondres mellem tre forskellige former for planlægning: Amternes egen sygehus- og sundhedsplanlægning, der kommenteres af Sundhedsstyrelsen. I hver valgperiode skal der i et samarbejde mellem amtet og kommunerne udarbejdes en sundhedsplan med særlig fokus på forebyggelse og de fælles berøringsflader mellem amterne og kommunerne. Disse planer indsendes til Sundhedsstyrelsen. Planlægningen af højtspecialiserede funktioner og lands- og landsdelsfunktioner. Denne planlægning foretages af Sundhedsstyrelsen. Derudover har der været andre former for detaljeret planlægning på enkeltområder, jf. f.eks. hjerteplanen. Økonomiaftaler Amternes virksomhed, herunder sundhedsvæsenet finansieres helt overvejende via amtsskatterne (ca. 85 pct.), og ubundne bloktilskud fra staten. Det kommende års samlede økonomiske rammer for amterne aftales i årlige økonomiforhandlinger, der afsluttes i juni måned, hvor der bl.a. aftales den gennemsnitlige ændring i skatteudskrivningen. Disse rammer har været håndhævet med varierende stringens, jf. kapitel 7. 1 Beslutningen om 14 amter var et kompromis efter der i 1968 blev fremsat fire forslag med forslag om henholdsvis 8, 12, 13 eller 16 amtskommuner. Det skal også bemærkes, at hovedstadens problemer blev ikke taget op til nogen særskilt løsning i Siden 1985 har Sundhedsstyrelsen alene planerne til udtalelse og skal ikke godkende sygehusplanerne. Den i perioder stramme styring af de samlede danske sundhedsudgifter kan i betydelig grad tilskrives disse aftaler, hvor man sammenholder de samfundsøkonomiske muligheder og prioriteringer med udviklingen i krav og ønsker i sundhedsvæsenet. Op igennem 1990 erne udviklede økonomiaftalerne sig i retning af at blive egentlig sundhedspolitiske aftaler mellem regering og amterne. De første aftaler om ventetids-garantier var således en del af en økonomiaftale. Hjerte- og kræftplan er to andre eksempler på aftaler, der strækker sig over flere år. På denne måde er der gradvist sket en stigende national koordinering af den sundhedspolitiske udvikling. Diverse udvalgsarbejder og særaftaler Der indgås løbende særaftaler mellem de centrale myndigheder og amterne. Eksempelvis har Speciallægekommissionens betænkning ført til aftaler om betydelige ændringer i uddannelsen af speciallæger. Der er gradvist kommet flere og flere aftaler, hvor amterne forpligter sig til at følge nationalt aftalte initiativer. Udviklingen fra 1970 til i dag har været præget af to modsatrettede tendenser: På planlægningsområdet har amterne i realiteten fået friere hænder, mens styringen på det økonomiske område strammedes op igennem 1980 erne. Selvom den blev lettet igennem 1990 erne, var der hele tiden en klar tendens til, at staten havde dirigentstokken. Endelig koordinerer amterne og H:S nye behandlingstiltag mv. via møder mellem hhv. de østdanske og vestdanske amter og via møder på landsplan. Dette samarbejde er gradvist blevet mere formaliseret og forpligtende Vigtige ændringer i forhold til amternes dispositionsmuligheder Frit sygehusvalg I 1970 erne og først i 1980 erne dimensionerede og udbyggede hvert enkelt amt deres sygehusvæsen efter at kunne betjene deres egne borgere. Det var underforstået, at amterne havde ansvaret for, at egne borgere blev behandlet på amtets egne sygehuse bortset fra den mere specialiserede behandling på lands- og landsdelssygehusene. Til et godt stykke op i 1980 erne var det endda sådan i flere amter, at borgere i geografisk afgrænsede områder, normalt kun blev indlagt på det pågældende områdes sygehus. Dette var delvis et levn fra tiden med uafhængige sygehuse, der af amterne og/ eller købstadskommunerne var bygget netop til at betjene nærområdets borgere. Der var med andre ord ikke fri indlæggelsesret eller frit valg inden for amtet. Hensynet til borgernes valgfrihed og -mulighed veg til fordel for hensynet til en rationel udnyttelse af sygehusene. Derfor var der også mange steder betydelige problemer med indlæggelse på tværs af amtsgrænserne

17 Der var ikke de samme restriktioner på sygesikringsområdet. En borger i et amt kunne uden problemer have sin praktiserende læge i et andet amt. Men borgernes valgmulighed var dog begrænset af den såkaldte 10-kilometers regel, dvs. at den valgte praktiserende læge normalt ikke måtte være mere end 10 km fra borgerens bopæl. Sidst i 1980 erne kom der større fokus på frit sygehusvalg på tværs af amtsgrænserne, samtidig med at borgernes valgmulighed og -frihed generelt fik større vægt end tidligere. Derfor indgik en række amter sidst i 1980 erne og først i 1990 erne frivillige aftaler om frit sygehusvalg på tværs af amtsgrænserne. I 1992 kom loven om det frie sygehusvalg, der fra den 1. januar 1993 sikrede borgerne mulighed for frit at kunne vælge sygehus i hele landet. Dog havde patienter henvist til behandling på basisniveau ikke uden kaution mulighed for at vælge behandling på et højtspecialiseret sygehus. Hjemamtet havde således fortsat det økonomiske ansvar for behandlingen, mens borgerne selv kunne vælge behandlingsstedet. Det økonomiske mellemværende mellem behandlingsamtet og hjemamtet var i de første år baseret på en relativt lav takst per sengedag, der ikke gav ret mange incitamenter for sygehusene til at forsøge at tiltrække fritvalgspatienter, bl.a. fordi amterne helst ville undgå for mange fritvalgspatienter af hensyn til budgetsikkerheden. Patienter på lands- og landsdelsniveau blev som hidtil afregnet efter omkostningsdækkende takster. I 2000 blev sengedagstaksterne afløst af de såkaldte DRG-takster, som giver langt højere betaling og dermed større incitamenter til at tiltrække patienter fra andre amter. Senest er der per 1. juli 2002 indført en ordning, hvorefter patienter, som har ventet mere end to måneder, kan blive behandlet på private eller udenlandske hospitaler og klinikker, som amterne har indgået aftale med. Patienten skal selv betale for befordring. Andelen af patienter, der blev behandlet uden for eget amt, udgjorde i ,5 pct af samtlige patienter (inkl. akutte patienter samt lands- og landsdelspatienter). Det frie sygehusvalg har ført til, at amterne indbyrdes forsøger at koordinere indførelsen af nye behandlinger. Konsekvensen er, at forskelle i behandlingstilbud udlignes mellem amterne. En anden konsekvens af det frie sygehusvalg er, at den interne budgetsikkerhed svækkes, jf. kapitel 7. Øget anvendelse af takststyring Det frie sygehusvalg har medført, at der nu i højere grad end tidligere bruges aktivitetsbaseret finansiering. Der har altid været aktivitetsbaseret finansiering på lands- og landsdelssygehusene. Den traditionelle rammestyring af sygehusene har primært været udtryk for ønsket om udbudsstyring og budgetsikkerhed. Udvalget vurderer imidlertid, at rammestyringen ikke i sig selv giver sygehusene tilstrækkelige incitamenter til optimal drift, jf. kapitel 5. Derfor har der været en stigende anvendelse af alternativer til rammestyringen. Der har været to tendenser: Kontrakter mellem amtet og de enkelte sygehuse Eksperimenter med forskellige varianter af aktivitetsbaseret finansiering Fyns Amt begyndte i at arbejde med kontrakter frem for de almindelige rammebudgetter. Kontrakterne indeholdt dels klare produktions-, service- og kvalitetsmål, dels aftaler om økonomien, herunder også mulighed for aktivitetsfinansiering, hvis sygehusene nåede over de fastsatte produktionsmål. Endvidere fik sygehusene friere hænder i den daglige drift. I dag bruger flertallet af danske amter en form for for kontrakter. I finanslovaftalen for 1999 indgik, at der skulle arbejdes med en såkaldt model for sygehusene, dvs. at 10 pct. af indtægterne skulle komme fra aktivitetsbaseret DRG- finansiering og 90 pct. fra et ramme-basis-budget. Det blev senere ændret til, at amterne selv skulle eksperimentere med forskellige former for aktivitetsbaseret finansiering. Den stigende grad af aktivitetsfinansiering påvirker amternes budgetsikkerhed, og i det omfang det er de samme takster, der anvendes på landsplan, fjerner det i et vist omfang amternes mulighed for selvstændig prioritering afstemt efter lokale forhold Tilfredshed med sygehusene Der er i de senere år gennemført en række undersøgelser af både patienternes og befolkningens tilfredshed med sygehusvæsenet. Til sådanne undersøgelser knytter sig flere metodiske problemer og overvejelser, hvad angår sammenlignelighed mellem lande og perioder, og hvad angår selve undersøgelsernes holdbarhed. Tilfredshedsundersøgelser på sundhedsområdet vil ofte være underlagt respondenternes manglende information og kendskab til eksempelvis behandlingskvaliteten. Undersøgelser af en sådan karakter og deres resultater skal derfor tolkes med varsomhed. De gennemførte undersøgelser viser gennemgående, at tilfredsheden med sygehusvæsenet både blandt patienter og i befolkningen er forholdsvis stor

18 Den første landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse i Danmark blev gennemført i 2000 blandt indlagte patienter på landets sygehuse hvoraf knap 60 pct. svarede pct. af respondenterne svarede, at det samlede indtryk af indlæggelsen var virkelig godt eller godt. Og ca. 90 pct. havde tillid til personalets faglige dygtighed. Dog indikerede undersøgelsen også områder, hvor der var plads til forbedringer. Det drejede sig bl.a. om ventetiderne før indlæggelse, som ca. 40 pct. af patienterne mente var for lang, og ca. 30 pct. af patienterne oplevede, at sygehuset kommunikerede dårligt eller virkelig dårligt med egen læge. Endvidere kan det nævnes, at 81 pct. af patienterne svarede, at de kendte til reglen om frit sygehusvalg og 57 pct. af respondenterne oplyste, at de selv havde valgt det sygehus, de ville indlægges på. Desuden viste en undersøgelse gennemført for Finansministeriet af Jørgen Goul Andersen (2001) om befolkningens tilfredshed med sundhedsvæsenet, at 2/3 af befolkningen i dag er tilfredse med sundhedsvæsenet mod 1/3 i Ventetid Det er udvalgets vurdering, at det er en kombination af to forhold, som har ført til ventetid på en række operationer. Dels indebærer rammestyringen, at aktiviteten ikke automatisk stiger med efterspørgslen. Dels har teknologiske fremskridt gjort, at en række operationer, der blot for år siden var langt sjældnere, f.eks. hofteudskiftning og operation for grå stær i dag er almindelige, og kan tilbydes langt flere. En supplerende forklaring på ventetid kan også være at kapaciteten på sygehusene ikke udnyttes godt nok. Det skal bemærkes at ventetid og ventelister er to forskellige begreber. Det mest præcise er at anvende ventetid, jf. boks 2.1. Boks 2.1. Ventetid og ventelister I Danmark defineres ventetiden som den tid, der går fra patienterne henvises fra egen læge til den endelige behandling påbegyndes. Forundersøgelser på sygehus eller hos speciallæge forud for selve behandlingen indgår derfor i ventetidsdefinitionen. En venteliste er derimod blot en opgørelse over, hvor mange patienter, der befinder sig i tidsrummet fra henvisning til selve behandlingen går i gang, uanset hvor lang ventetiden måtte være. I mange andre lande, som vi normalt sammenligner os med, medregnes alene den tid der går fra forundersøgelsen har fundet sted på sygehuset til behandlingen påbegyndes. Ventetidsdefinitionen i Danmark er således mere omfattende end i lande med ellers sammenlignelige sundhedssystemer. 3 Patienternes vurdering af landets sygehuse, Amtsrådsforeningen, H:S og Sundhedsministeriet (2001). 4 Tre undersøgelser af patienttilfredsheden med sundhedsvæsenet i EU-landene placerede Danmark på hhv. en førsteplads (forår 1998), en ottende plads (efterår 1998) og en fjerdeplads (efterår 1998). Spørgsmålene er formuleret forskelligt i de tre undersøgelser. Ventetiden til sygehusbehandling har tiltrukket sig stigende opmærksomhed, og fra først i 1990 erne til i dag er der blevet taget forskellige initiativer til nedbringelse af ventetiden. For amterne betyder det, at der stilles mere præcise krav om at leve op til målsætningerne, senest med den tidligere omtalte ændring pr. 1. juli 2002, med mulighed for at vælge privat hospital eller søge behandling i udlandet ved mere end to måneders ventetid. Især de kirurgiske patienter oplever ventetider i modsætning til de medicinske patienter, som typisk behandles akut. Nedenstående tabel 2.1 viser udviklingen i den gennemsnitlige ventetid for de elektive (dvs. ikke-akutte) patienter. Tabel 2.1. Gennemsnitlig ventetid for elektive kirurgiske heldøgnspatienter (dage) Gennemsnit H:S Kbh Frederiksborg Roskilde Vestsjælland Storstrøm Bornholm Fyn Sønderjylland Ribe Vejle Ringkøbing Århus Viborg Nordjylland Hele landet Andel med over 60 dages ventetid i pct. Kilde: Sundhedsnyt 1. maj ,45 Ventetiden steg konstant fra 1991, hvor der i gennemsnit var 88 dages ventetid frem til 1998, hvor ventetiden var 110 dage, jf. tabel 2.1. Ventetiden er nu faldet til gennemsnitligt 103 dage i Set over perioden 1991 til 2001 er der tale om en stigning på 17 pct. i den gennemsnitlige ventetid. Tal fra 2002 indberettet fra amterne vedr. de aktuelle ventetider til elektive operationer tyder dog på, at ventetiderne til operationer er faldende 5. Den gen- 5 Der er tale om amternes tal for de forventede ventetider, I tabel 2.1. er vist de faktiske ventetider, som indberettet til Landspatientregisteret

19 nemsnitlige ventetid for 18 udvalgte operationer, som typisk er forbundet med lange ventetider, er reduceret fra 14 uger i juli til 10 uger i november Ventetiden til forundersøgelse for de samme 18 behandlinger er reduceret fra 11 uger i juli til 8 uger i november De reducerede ventetider kan være et resultat af den pulje ( 11 2 mill. kr. puljen ), som udbetales til amterne afhængigt af, hvilken aktivitet der præsteres. Der er stor forskel i såvel ventetiden som ventetidsudviklingen mellem de forskellige amter. Fra 2000 til 2001 er ventetiden faldet i 4 af de 15 amter, mens den er steget i 9 amter. Ventetid er ikke et isoleret dansk problem. Danmark har formentlig ikke større ventetidsproblemer end de øvrige nordiske lande. Ifølge en DSI-undersøgelse er ventetiderne i Danmark generelt kortere end f.eks. i Norge og Finland. Samme undersøgelse illustrerer, at der ikke altid en klar sammenhæng mellem aktivitet og ventetider. En gennemgang af 19 forskellige behandlingstyper fra 1995 til 1999 viser, at selvom aktiviteten i perioden er steget med i alt 15 pct., så er ventetiden kun faldet med 3 pct. For 6 behandlinger steg ventetiderne samtidig med stigende aktivitet, og for 3 af behandlingerne faldt ventetiderne samtidig med faldende aktivitet, jf. figur 2.2. Figur 2.2. Udviklingen i aktivitet og ventetider for 19 udvalgte behandlinger Procentvis ændring i ventetid For de øvrige 10 behandlinger var der derimod en omvendt proportionalitet mellem aktivitet og ventetider. Fraværet af en systematisk sammenhæng mellem aktivitet og ventetider afspejler, at ventelistedynamikken ofte er ganske kompliceret. Der er således flere faktorer, der kan bidrage til at forklare, at der ikke kan spores en entydig sammenhæng mellem aktivitet og ventetider. F.eks. kan lang ventetid afholde patienter fra at søge behandling, herunder bl.a. som følge af en lægefaglige prioritering, således at der ikke sker henvisning af patienter med mere begrænsede behandlingsbehov af hensyn til at sikre adgang for patienter med større behandlingsbehov. Endelig vil nye behandlingsmetoder, der giver bedre behandlingsresultater og/ eller er mere skånsomme for patienterne, medføre flere henvisninger til behandling og dermed længere ventetider. Omvendt kan de nye teknologier f.eks. være mindre tidskrævende og dermed muliggøre en højere aktivitet på det enkelte behandlingsområde, hvilket vil trække i retning af lavere ventetider Aktivitets- og udgiftsudviklingen i sygehusvæsenet fra 1990 til 2002 Sygehusudgifterne er steget med ca. 35 pct. realt fra 1990 til 2002, svarende til ca. 2,5 pct. årligt, men mest i den sidste del af perioden. Stigningen kan hovedsageligt henføres til udviklingen i driftsudgifterne 6, jf. figur Figur 2.3. Samlede sygehusudgifter, drift og anlæg (2002-p/l) Venstre akse: Højre akse: Sygehuse Anlæg Mill.kr. Drift Mill.kr Procentvis ændring i aktivitet Anm.: I figuren er for overskuelighedens skyld udeladt én ekstrem observation Operation for nyre- og uretersten, hvor aktiviteten er forøget med 249 pct. og ventetiden steget med 43 pct. Kilde: Kjellberg, Jacob; Schiøler, Thomas og Svenning, Anders Rud: Ventelister og elektiv aktivitet, DSI, maj Kilde: Finansministeriet mfl.: Udfordringer og muligheder den kommunale økonomi frem mod Opgørelsen af anlægsudgifter er forbundet med usikkerhed

20 Som det fremgår af tabel 2.2., dækker udgiftsudviklingen på landsplan over en varierende udgiftsudvikling mellem amterne. Tabel 2.2. Samlede sygehusudgifter fordelt på amter og H:S, 2002 pl Mill.kr (budget inkl 1,5 mia.kr.) (pct.) H:S ,2 Københavns Amt ,9 Frederiksborg Amt ,7 Roskilde Amt ,3 Vestsjællands Amt ,1 Storstrøms Amt ,2 Bornholms Amt ,9 Fyns Amt ,8 Sønderjyllands Amt ,3 Ribe Amt ,4 Vejle Amt ,8 Ringkøbing Amt ,0 Århus Amt ,0 Viborg Amt ,3 Nordjyllands Amt ,9 Pulje på 1,5 mia.kr I alt ,0 Kilde: Sundhedssektoren i tal 2001/2002 Set over perioden 1990 til 2002 er de gennemsnitlige udgifter pr. indbygger steget fra kr. til knap kr., jf. tabel 2.3. I hovedstadsområdet er udgifterne pr. indbygger reduceret i samme periode, men udgifterne var dog væsentligt højere i udgangspunktet. Tabel 2.3. Samlede sygehusudgifter pr. indbygger fordelt på amter og H:S, 2002 pl 1000 kr i pct. København og Frederiksberg/H:S 12,58 12,87 12,35-2 Københavns Amt 6,70 7,11 8,47 26 Frederiksborg Amt 5,60 6,58 7,51 34 Roskilde Amt 6,38 6,64 7,68 20 Vestsjællands Amt 6,58 7,56 8,88 35 Storstrøms Amt 6,31 7,28 8,78 39 Bornholms Amt 6,91 7,88 8,60 24 Fyns Amt 6,56 7,59 8,79 34 Sønderjyllands Amt 5,95 6,82 7,97 34 Ribe Amt 5,74 6,75 8,18 43 Vejle Amt 5,85 6,50 7,80 33 Ringkøbing Amt 5,24 6,11 7,30 39 Århus Amt 6,20 6,61 7,86 27 Viborg Amt 6,43 7,41 8,09 26 Nordjyllands Amt 6,45 7,31 8,51 32 Hele landet Hele landet gnms. 6,91 7,61 8,64 25 Absolut spredning 1,71 1,59 1,18-31 Spredning i pct. af gennemsnit for alle 24,69 20,91 13,70-45 Hele landet ekskl. H:S Hele landet uden H:S gnms. 5,55 6,22 7,28 24 Absolut spredning (uden H:S) 0,47 0,51 0,51 8 Spredning i pct. af gnms. for alle (uden H:S) 8,44 8,20 6,97-17 Kilde: Danmarks Statistik, Folketal pr Note: Befolkningen i H:S-området udgøres af befolkningen i Købehavn og Frederiksberg kommune Note: Udgifter pr. indbygger for hele landet er udregnet som de samlede udgifter i forhold til hele befolkningen Der er fortsat store forskelle i de amtslige udgifter pr. indbygger. Indsnævringen i udgiftsforskellene forklares primært af, at udgiftsniveauet i H:S-området har nærmet sig den øvrige del af landet. De samlede danske sundhedsudgifter udgjorde ifølge OECD 8,3 pct. af BNP i I denne opgørelse indgår både udgifter til sygehuse, primærsektoren, en del af plejesektoren og privatpersoners udgifter til sundhed. Der er stor variation i landenes samlede sundhedsudgifter i forhold til BNP, jf. tabel 2.4. USA ligger således højest med en andel på 13 pct. og Finland lavest med en andel på 6,6 pct. Sundhedsudgifternes andel af BNP i Danmark er faldet fra 9,1 pct. i 1980 til 8,3 pct. i

21 Tabel 2.4. Sundhedsudgifter, andel af BNP Danmark 9,1 8,5 8,5 8,3 Norge 7,0 7,8 8,5 7,5 Sverige 9,1 8,5 7,9* Holland 7,5 8,0 8,2 8,1 Tyskland 8,8 8,7 10,7 10,6 Frankrig 8,6 9,4 9,5 USA 8,7 11,9 13,0 13,0 Finland 6,4 7,9 6,9 6,6 Storbritannien 5,6 6,0 7,1 7,3 Canada 7,1 9,0 9,2 9,1 Kilde. OECD Health Data * 1998-tal BNP har imidlertid været stigende i perioden. Det bevirker, at sundhedsudgifternes andel af BNP i de enkelte lande kan være faldende over perioden, selvom de faktiske udgifter har været stigende. Eksempelvis har der som tidligere nævnt været en markant vækst i de faktiske udgifter i Danmark i perioden , jf. tabel 2.2. Opgørelser over sundhedsudgifterne pr. indbygger bidrager med et mere nuanceret billede af, hvor mange ressourcer der anvendes på sundhedsområdet i de enkelte lande. I Danmark udgjorde sundhedsudgifterne pr. indbygger ifølge OECD s standardiserede afgrænsning af sundhedssektoren US$ i 2000, når der korrigeres for købekraftsforskelle mellem lande. Danmark ligger dermed på niveau med Frankrig og Canada, jf. tabel 2.5. Tabel 2.5. Sundhedsudgifter pr. indbygger, US$ (PPP) Danmark Norge Sverige * * Holland Tyskland Frankrig USA Finland Storbritannien Canada Kilde. OECD Health Data Anm: OECD opgør ikke tal for Sverige de to år. USA ligger helt i top med gennemsnitlige udgifter pr. indbygger på US$ i Det skal anføres, at landesammenligninger skal foretages med varsomhed, bl.a. fordi der i OECD s afgrænsning af sundhedsudgifter indgår områder, som normalt ikke kategoriseres under sundhedsområdet i Danmark Produktivitet Det er behæftet med betydelig usikkerhed at opgøre produktiviteten i den offentlige sektor fordi produkterne normalt ikke prissættes på et marked. Generelt set er der i sygehussektoren sammenlignet med den øvrige offentlige sektor bedre forudsætninger for at opgøre produktiviteten. Værdien af sygehusaktiviteten kan opgøres vha. såkaldte DRG-omkostningsvægte. Den samlede produktionsværdi udtrykkes som summen af de enkelte behandlingers produktionsværdi. Sættes denne produktionsværdi (output) over for de faktiske afholdte udgifter (input) fås enhedsomkostningerne. Enhedsomkostninger udtrykker således, hvor mange kroner det koster at producere sygehusydelser til en værdi af én DRG-krone. I 1996 kostede det således 1,077 kr. at producere sygehusydelser svarende til én DRG-krone. I 2000 var denne omkostning faldet til 1,027 kr. svarende til et årligt fald på 1,1 pct. Det svarer til, at produktiviteten er steget i perioden. Den årlige gennemsnitlige produktivitetsstigning fra kan således opgøres til 1,1 pct., jf. tabel 2.6. Tabel 2.6. Enhedsomkostninger for somatisk aktivitet i Danmark Gns. Prod. stigning i pct Årlig gns. Prod. stigning i pct Samlet aktivitetsværdi 1,077 1,013 1,066 1,061 1,027 4,6 1,1 Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet (foreløbige tal) Note: Faktiske udgifter divideret med værdien af udskrivningerne (beregnet DRG-produktionsværdi) priser. Som det fremgår af tabellen afhænger stigningen imidlertid i høj grad af hvilket år, der tages udgangspunkt i. Kigger man alene på perioden er der tale om et samlet fald i produktiviteten på 1,4 pct. I aftalen mellem den tidligere regering og Amtsrådsforeningen om sundhedsvæsenet er der forudsat en årlig produktivitetsvækst svarende til 2 pct. af driftsudgifterne i sygehusvæsenet. Ændringer i aktiviteten på sygehusområdet I de sidste 20 år er der sket væsentlige forskydninger i sygehusvæsenets aktivitetsniveau og i selve organiseringen af sygehusvæsenet. En stadig større del af undersøgelser og behandlinger udføres ambulant, dvs. uden indlæggelse. Der var således 5,5 millioner ambulante besøg i det somatiske 38 39

22 sygehusvæsen i 2000 svarende til en stigning på 54 pct. i forhold til 1990, mens antallet af indlæggelser har været nogenlunde konstant i perioden, jf. figur 2.4. Figur 2.4. Aktivitetsudvikling i det somatiske sygehusvæsen Udviklingen skyldes bl.a. mere effektive og skånsomme behandlingsmetoder og den teknologiske udvikling, der har reduceret behovet for indlæggelser. Den gennemsnitlige indlæggelsestid er faldet fra 6,7 dage i 1990 til 5,3 dage i Sengedage Indlæggelser Ambulante besøg Samtidig med omlægningen til flere ambulante behandlinger, er der sket en stigning i det samlede antal personer, der er i kontakt med sundhedsvæsenet. Stigningen har udgjort knap 2 pct. om året siden 1995, jf. figur 2.5. Den teknologiske udvikling samt omlægningen til ambulant behandling er med til at forklare, at antallet af sygehuse og sengedage samlet set er faldet siden 1980, jf. figur Figur 2.6. Antal sygehusenheder, senge og liggetid Antal Venstre akse: Sygehuse Senge i 1000 Højre akse: Liggetid Dage Figur 2.5. Antal personer behandlet i det somatiske sygehusvæsen CPR numre i kontakt med sygehusvæsenet Kilde: Amtsrådsforeningen Hjerteområdet er et eksempel på, hvordan den teknologiske udvikling har medvirket til stigende aktivitet. F.eks er antallet af by-pass operationer og ballonudvidelser steget fra i 1992 til i 2001, jf. figur Kilde: Udfordringer og muligheder den kommunale økonomi frem mod 2010, Finansministeriet m.fl

23 Figur 2.7. Aktivitet på hjerteområdet Figur 2.8. Udvikling i personaleforbrug på sygehusene Antal Koronarundersøgelser Behandling (Bypass og ballonudvidelser) Antal Øvrige personale Andet sundhedsfagligt personale Andet Plejepersonale Sygeplejersker Læger Kilde: Amtsrådsforeningen Kilde: Udfordringer og muligheder den kommunale økonomi frem mod 2010, Finansministeriet m.fl. Anm: De seneste personaletal for sygehusvæsenet er 1999-tal 2.9. Udviklingen i personaleforbruget i sygehusvæsenet Figur 2.9. Amtskommunalt personale med forvaltningsopgaver på sundhedsområdet 1990 og 2001* Knap 70 pct. af de samlede sygehusudgifter er lønudgifter. I 1999 var i alt ca personer beskæftiget i sygehusvæsenet. Der er tale om en stigning på knap 5 pct. siden Samtidig er der sket en markant ændring i sammensætningen af personalet på sygehusene. Antallet af læger og sygeplejersker er forøget med ca. 15 pct. fra 1990 til 1999, mens der i perioden er kommet færre sygehjælpere og færre social- og sundhedsassistenter, jf. figur 2.8. Personer Personer Det administrative personale, der har med sundhedsområdet at gøre i forvaltningerne, er ifølge oplysninger fra amterne og H:S steget fra 682 i 1990 til 754 i 2001 svarende til en stigning på godt 10 pct., jf. figur Sygesikring Sygehus Psykiatri Forebyggelse I alt 0 Kilde: Spørgeskema rundsendt til H:S, København og Frederiksberg Kommuner og Amtsrådsforeningen. * Mange af tallene bygger på skøn

24 Figur Lønudgifter i sygehusvæsenet fordelt på hovedgrupper for 1992 og Pct Kilde: Budgetredegørelse 2000/2001, Finansministeriet 1999 Figur Gennemsnitlige reale lønudgifter pr. årsværk, kr priser Øvrigt personale og administration Andet plejepersonale Andet sundhedsfagligt uddannelsespersonale Sygeplejersker Læger kr Lønudgifter til læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale som eksempelvis lægesekretærer og fysioterapeuter udgjorde knap 69 pct. af de samlede lønudgifter i sygehusvæsenet i 1999, jf. figur I 1992 var den tilsvarende andel godt 62 pct. Der er sket en forskydning i retning af en dyrere personalesammensætning i sygehusvæsenet som følge af, at antallet af læger, sygeplejersker mv. er øget forholdsmæssigt mere end øvrige personalegrupper. Inden for lægegruppen er der ydermere sket en forskydning i retning af en større andel overlæger og afdelingslæger, hvorfor den gennemsnitlige lønudgift pr. læge er steget mere end lønnen for de enkelte grupper af læger, jf. tabel 2.7. Tabel 2.7. Den gennemsnitlige lønudgift pr. årsværk i sygehusvæsenet , 1992 = indeks Læger i alt Overlæger Afdelingslæger Reservelæger og reservelæger Sygeplejersker i alt Oversygeplejersker Afdelingssygeplejersker Sygeplejeass. og 1.ass Øvrige Andet plejepersonale i alt Sygehjælpere Plejere Radiografer Andet sundhedsfagl. udd. personale i alt Fysioterapeuter og ergoterapeuter Hospitalslaboranter Lægesekretærer Øvrige Administration i alt Øvrigt personale i alt I alt, sygehusvæsenet Overlæger Afdelingslæger Reservelæger Oversygeplejersker Afdelingssygeplejersker Sygeplejeassistenter og 1. assistenter Øvrige 0 Kilde: Budgetredegørelse 2000/2001, Finansministeriet De seneste år har der været en vækst i antallet af læger på ca. 1,4 pct. årligt. Samtidig er andelen af afdelingslæger og overlæger steget markant, jf. figur 2.13, hvilket bl.a. skyldes faststillingsreformen, der havde til formål at øge antallet af speciallæger på sygehusene. Kilde: Budgetredegørelse 2000/2001, Finansministeriet 44 45

25 Figur Prognose for antallet af læger Læger ifølge grundprognose Af Indenrigs- og Sundhedsministeriets prognose fremgår det, at antallet af læger fortsat vil stige frem mod 2010, men kun med ca. 1 pct. om året. Efter 2010 vil det samlede antal læger stagnere, og der vil således ske en opbremsning i væksten af antallet af læger, jf. figur Det Nationale Råd for Videreuddannelse anslår endvidere, at antallet af læger, der ikke er speciallæger, vil stige med 150 pct. i de kommende år til mere end i Der vil samtidig komme et fald i antallet af speciallæger, men med stor forskel fra speciale til speciale. Væksten i det samlede antal sygeplejersker kan ikke forventes at fortsætte i samme tempo som op igennem 1990 erne. Hvor den årlige vækst i 1990 erne lå på 1,8 pct. i sygehusvæsenet, vil den samlede årlige vækst af sygeplejersker frem mod 2010 ifølge prognosen være 1,4 pct., jf. figur Fig Prognose for antallet af sygeplejersker Sygeplejersker ifølge grundprognosen Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet Figur Sammensætningen af lægegruppen i 1992 og personer 1. reservelæger og reservelæger Afdelingslæger Overlæger Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet Udviklingen i befolkning og arbejdsstyrke 5 5 I årene frem mod 2010 forventes antallet af personer i de erhvervsaktive aldre, dvs år, at stige med ca , jf. figur Kilde: Budgetredegørelse 2000/2001, Finansministeriet Stigningen kan dog især henføres til persongrupper, der erfaringsmæssigt har en lavere erhvervsfrekvens end befolkningen som helhed, f.eks. indvandrere, ældre og studerende. I perioden forventes udviklingen i befolkningen 46 47

26 isoleret set at medføre en reduktion af arbejdsstyrken på personer. Til sammenligning bidrog udviklingen i befolkningen i perioden med en vækst på næsten personer jf. figur Figur Fremskrivning af befolkningen, år og 65 år og derover. Det indebærer, at den offentlige gæld stort set vil blive halveret frem mod 2010 målt i pct. af BNP. Figur Det demografiske bidrag til arbejdsstyrken personer Venstre akse: år Højre akse: over 64 år personer personer personer Kilde: Finansministeriet mfl.: Udfordringer og muligheder den kommunale økonomi frem mod Kilde: Finansministeriet mfl.: Udfordringer og muligheder den kommunale økonomi frem mod Samtidig med det demografisk betingede fald i arbejdsstyrken vil der fra og med 2004 være en stort set ubrudt stigning i antallet af ældre, dvs. personer over 65 år. Over perioden vil antallet af ældre stige med personer svarende til 8 pct. i perioden. Stigningen vil fortsætte frem til 2040, hvor antallet af ældre forventes at nå op på knap 1,2 mill. personer et niveau der er omtrent 11 2 gange så højt som i dag. I årene efter 2010 forventes der samtidig at ske et fald i antallet af personer i de erhvervsaktive aldre fra 3,6 mill. i 2010 til 3,4 mill. i Hvor der i 2010 vil være ca. 4 personer i de erhvervsaktive aldre for hver ældre, vil der i 2040 kun være ca. 3. Befolkningsaldringen vil således udgøre en endnu større udfordring i årene efter For at samfundet kan være forberedt på denne udvikling er det nødvendigt, at der i de nærmeste år sker en fortsat afvikling af den offentlige gæld. En af hovedmålsætningerne i regeringens økonomiske strategi er derfor, at der skal sikres løbende overskud på de offentlige finanser på i gennemsnit pct. af BNP. Frem mod 2010 vil råderummet for realvæksten i de offentlige udgifter være mindre end 1 pct. årligt. Til sammenligning var realvæksten i årene på ca. 2 pct. årligt Denne indskrænkning af det økonomiske råderum, vil selvsagt få stor betydning for den offentlige sektor, herunder specielt kommuner og amter der tegner sig for ca. 70 pct. af det offentlige forbrug, og beskæftiger ca. 80 pct. af alle offentlige ansatte. Som følge heraf er en af regeringens målsætninger at skabe en mere effektiv udnyttelse af ressourcerne i den kommunale sektor. Dette skal både ske inden for de enkelte sektorer, som f.eks. sygehusvæsenet, men også på et mere overordnet plan. Regeringens har således nedsat en strukturkommission, som skal vurdere organiseringen af den offentlige sektor

27 2.11. Sygehusområdet Figur Demografiens betydning for antallet af behandlinger ( ) En ældre befolkning er alt andet lige mere behandlingskrævende end en yngre. Men den demografiske udvikling har i perioden op til 2000 haft en begrænset betydning for udviklingen på sygehusområdet, jf. figur Pct. 35 Faktisk vækst Forventet vækst pba. demografi Pct. 35 Figur Betydningen af den demografisk betingede udgiftsudvikling Mill.kr. Sygehusudgifter Demografisk betinget udgiftsudvikling Mill.kr Udskrivninger, medicinske Ambulante, medicinske Udskrivninger, Kirurgiske Ambulante, kirurgiske Anm.: Væksten i antallet af ambulante besøg for medicinske patienter er beregnet fra 1996 til 2000, da tallene ikke tidligere er opgjort. Kilde: Danmarks Statistik og Landspatientregisteret. Kilde: Finansministeriet m.fl. Udfordringer og muligheder. Den kommunale økonomi mod år 2010, Figur Demografisk betinget udgiftspres frem mod 2010 (mill.kr.) De medicinske afdelinger har øget antallet af behandlinger langt mere end den demografiske udvikling kan forklare. Den faktiske udvikling i antallet af udskrivninger fra 1991 til 2000 oversteg den demografisk forventede udvikling med en faktor på fem. Tilsvarende er væksten i antallet af ambulante besøg siden 1996 steget med en faktor, der er 17 gange større, end den rent demografiske udvikling tilsiger, jf. figur Sygehusudgifter Demografisk betinget udgiftspres Antallet af patienter udskrevet fra de kirurgiske afdelinger er faldet med 4 pct. siden 1991, mens man ud fra en rent demografisk forklaring skulle have forventet en stigning på 3 pct. Tilsvarende er antallet af ambulante besøg steget med 11 pct. fra 1996 til Ud fra demografien skulle man have forventet en stigning på 1 pct Udviklingen i efterspørgselen og den politiske prioritering både regionalt og centralt er helt afgørende for den fremtidige vækst i udgifterne til sygehusvæsenet. Demografien har hidtil spillet en væsentlig mindre rolle, idet fordelingen af billige vs. dyre aldersgrupper har været nogenlunde uændret i perioden, jf. figur Demografien i sig selv forventes kun at generere et udgiftspres på knap 0,2 pct. årligt frem mod 2010, jf. figur Anm.: Figuren tager udgangspunkt i budget 2002 og er ekskl. 1,5 mia.kr. fra finanslov

28 Således et det vanskeligt at skønne over den præcise sammenhæng mellem det kommende demografiske pres efter 2010 og udgiftsudviklingen, jf. bl.a. tendenser i retning af en mere rask ældre befolkning, jf. boks 2.2. En stigende ældreandel vil dog formentlig i et vist omfang slå igennem på efterspørgslen. En række andre forhold end demografi må yderligere antages at kunne trække i retning af en øget efterspørgsel efter sygehusvæsenets ydelser i de kommende år: Den medicinsk-teknologiske udvikling (nye undersøgelses-, behandlings- og plejemetoder), som vil gøre det muligt at behandle stadig flere patienter Mere kritiske patienter, der stiller større og mere differentierede krav og ønsker til behandling og service En øget efterspørgsel kan desuden bl.a. hænge sammen med, at en stigende andel af befolkningen som følge af stigende forventninger mv. oplever, at de er syge eller har et helbredsproblem, som kan behandles, jf. boks 2.2. Boks 2.2. Befolkningens opfattelse af egen sundhedstilstand Sammenlignelige undersøgelser fra 1987, 1991, 1994 og 2000 foretaget af Statens Institut for Folkesundhed viser, at en stigende andel af befolkningen oplever, at de er syge. I 2000 oplyste 41 pct. således, at de havde en langvarig sygdom mod 33 pct. i Undersøgelserne giver imidlertid ikke et entydigt billede af befolkningens egen oplevelse af sygelighed. De viser nemlig også, at vurderingen af egen helbredstilstand ikke har ændret sig af betydning fra 1987 til I 2000 vurderede knap 80 pct. af befolkningen helbredet som godt eller virkelig godt, hvilket stort set svarer til Udviklingen i befolkningens opfattelse af egen sundhedstilstand kan have bidraget til at øge presset på sygehusvæsenet i perioden, men årsagssammenhængen kan også være modsatrettet at stigende behandlingsmuligheder øger den oplevede sygelighed. Kapitel 3. Målsætninger for sundhedsvæsenet 3.1. Indledning Hovedformålet med denne rapport er at belyse, hvordan sygehusvæsenets overordnede organisation mest hensigtsmæssigt kan struktureres i lyset af de målsætninger og hensyn, der kan opstilles for sygehusvæsenet. I det følgende beskrives de mål og hensyn, der efter udvalgets opfattelse har særlig relevans for sygehusvæsenets organisering, således at de kan danne udgangspunkt for en systematisk vurdering af forskellige former for organisering af sygehusvæsenet, jf. kapitel Det er udvalgets hensigt at fremhæve de mål, som har en bred politisk tilslutning. Derfor har udvalget ved udvælgelsen af målsætninger og styringsmæssige hensyn taget afsæt i overvejelserne i Opgavekommissionens betænkning fra december 1998 og Sygehuskommissionens betænkning fra januar Udvalget mener, at følgende mål er særligt væsentlige for overvejelserne om en ændret organisering af sygehusvæsenet: Fri og lige adgang Frit sygehusvalg Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker Høj kvalitet Sammenhængende patientforløb Effektiv ressourceudnyttelse Effektiv styring af de samlede udgifter Demokratisk kontrol og nærhed Analyserne i kapitel 9-12 viser, at ingen organisatorisk model indebærer en maksimal realisering af samtlige målsætninger og hensyn. Det er i tilfælde af konflikt kriterierne imellem nødvendigt at træffe nogle valg, og vægtningen af de enkelte kriteriers betydning vil i sidste instans være et politisk valg Fri og lige adgang Det offentlige sygehusvæsen hviler i lighed med det øvrige sundhedsvæsen på et grundlæggende politisk krav om, at syge medborgere, uanset deres økonomiske situation, skal tilbydes behandling. Det er således et overordnet mål for det offentlige sygehusvæsen, at der opretholdes en fri og lige adgang til behandling, hvor den enkelte borger modtager behandling efter behov

29 Den grundlæggende politiske målsætning om fri adgang til sundhedsydelser modificeres i praksis af brugerbetalingen på området. Der henvises til kapitel 4, hvor spørgsmålet om brugerbetalingens relevans på sygehusområdet behandles. Den frie adgang til sygehusvæsenet skal desuden forstås som en visiteret adgang, idet sygehusbehandling typisk kræver visitation via den praktiserende læge. Målsætningen om fri og lige adgang har også et geografisk aspekt, hvor hensigten er at sikre et nogenlunde ensartet kvalitets- og serviceniveau i landet som helhed. Den geografiske lighed tilgodeses bl.a. via de amtskommunale udligningsordninger, som tager sigte på at kompensere for forskelle i indkomster og udgiftsbehov, herunder de udgiftsmæssige konsekvenser af forskelle i geografiske forhold. Målsætningen om fri og lige adgang kan som i det nuværende system sikres ved, at sygehusvæsenet primært skattefinansieres. Det er ikke en forudsætning for fri og lige adgang, at produktionen af sygehusydelser sker på offentligt drevne og ejede sygehuse. Sygehusydelser kan være finansieret solidarisk, men samtidig produceret på grundlag af forskellige driftsog ejerskabsformer, f.eks. på selvejende sygehuse, foreningsejede sygehuse eller privat ejede og drevne sygehuse, hvilket allerede i et vist omfang er tilfældet i dag Frit sygehusvalg Udvalget mener, at det bør være en selvstændig målsætning, at den overordnede organisering af sygehusvæsenet understøtter det frie sygehusvalg. Det frie sygehusvalg blev lovfæstet i 1993, og er derefter gradvist blevet udvidet og styrket 1. Fritvalgs-ordningen indebærer, at amterne er forpligtede til at finansiere patienters sygehusbehandling i andre amter. De enkelte amters incitamenter til henholdsvis at tiltrække patienter og støtte patienter i at søge udenamtslige sygehuse afhænger derfor af niveauet for fritvalgstaksterne. For så vidt angår alternative modeller for organiseringen af sygehusvæsenet, kan det konstateres, at jo færre og større de politisk-administrative enheder er, desto færre patienter vil i sagens natur søge sygehusbehandling i andre enheder Høj kvalitet Høj kvalitet i patientbehandlingen er den centrale målsætning i sygehusvæsenet. 1 Se endvidere kapitel 7.4. Personalet skal have mulighed for at udvikle den nødvendige viden, rutine og erfaring i den daglige praksis. Det indebærer bl.a., at de enkelte sygehusfunktioner skal have det fornødne patientunderlag. Med andre ord skal de enkelte sygehusfunktioner have en befolkningsmæssig bæredygtig størrelse i forhold til opgaveløsningen 2. Den faglige kvalitet er endvidere betinget af sygehusvæsenets overordnede organisation. Myndigheden, der varetager den overordnede planlægning af kapaciteten og arbejdsdelingen m.v. i sygehusvæsenet, skal således have en størrelse, der sikrer muligheden for planlægning af enheder, der understøtter de enkelte funktioners faglige bæredygtighed. Samtidig skal de centrale myndigheder have den fornødne kompetence og beføjelser til at planlægge de højt specialiserede funktioner. Udvalget peger desuden på, at der ved organisering af sygehusvæsenet skal tages højde for udviklingen i personaleressourcerne, som bl.a. indebærer, at der i de kommende år forventes en stigende mangel på speciallæger inden for en række specialer. Det stiller krav til optimalt tilrettelagte uddannelsesforløb, hvor tilstedeværelse af stærke faglige miljøer både skal sikre den faglige opkvalificering og den bedst mulige anvendelse af de personalemæssige ressourcer. Endvidere finder udvalget, at den demografiske udvikling med flere ældre øger behovet for velorganiserede medicinske afdelinger, der kræver et mindre patientunderlag, hvor nærhed og sammenhæng til bl.a. den kommunale plejesektor er væsentlige aspekter. Endelig mener udvalget, at patienters oplevelse af kvaliteten er væsentlig. Det indebærer bl.a., at patienterne skal have god og hurtig information om deres sygdom og behandling. Det indebærer desuden en god service i form af korte ventetider mv Sammenhængende patientforløb Udvalget finder, at høj kvalitet også forudsætter sammenhæng i hele behandlingsforløbet fra undersøgelse i primærsektor, behandling på sygehuset, til pleje og genoptræning efter udskrivning. Organiseringen af sygehusvæsenet skal med andre ord fremme sammenhængen i patientforløb, således at behandling og plejetilbud er koordineret mellem sygehus-, praksis- og plejesektorerne. Det indebærer, at der skal være gode organisatoriske forudsætninger for, dels at samarbejde om hensigtsmæssige patientforløb, dels at opnå en hensigtsmæssig arbejdsdeling, således at patienten behandles det rigtige sted. Jo flere sammenhængende områder, en myndighed har ansvaret for, des bedre forudsætninger har myndigheden alt andet lige for at sikre en god koordinering og arbejdsdeling mellem sektorerne. Samtidig minimeres tilskyndelsen til kassetænkning. 2 Se endvidere kapitel

30 Udvalget mener, at den praktiserende læge spiller en vigtig rolle for det samlede patientforløb, og at det er væsentligt, at organiseringen af sundhedsvæsenet medvirker til at styrke den faglige visitation. En stor del af patienterne i sygehusvæsenet er ældre medicinske patienter, der er karakteriseret ved ofte at have langvarige behandlingsforløb med sammensatte behandlings- og plejebehov. Særligt over for denne gruppe finder udvalget det vigtigt, at der sikres et godt samarbejde mellem sygehuse, de praktiserende læger og de kommunale plejetilbud Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker Udvalget ser en tendens til, at patienter i stigende grad ønsker at blive inddraget i beslutningerne vedr. deres behandlingsforløb, jf. også loven om patientrettigheder fra Det kan f.eks. hænge sammen med stadigt flere behandlingsmuligheder, et højere informationsniveau hos patienterne og en mindre autoritetstro holdning til sundhedsvæsenet. Endelig er det i tråd med befolkningens generelle forventninger om offentlig service, der imødekommer individuelle ønsker. Hensyntagen til differentierede patientønsker stiller krav til sundhedsvæsenets evne til hurtig omstilling. Patienternes sygehusvalg må forventes i stigende grad at afspejle, i hvilket omfang de enkelte sygehuse er i stand til at imødekomme individuelle ønsker. Derfor bliver de enkelte sygehuses muligheder for selvstændigt at kunne foretage de nødvendige tilpasninger i stigende grad vigtigt Effektiv ressourceudnyttelse Organiseringen af sygehusvæsenet skal fremme en effektiv ressourceudnyttelse. Udviklingen i den medicinske teknologi og den demografiske udvikling vil øge efterspørgslen efter sundhedsydelser. Personaleressourcerne er imidlertid begrænsede, hvilket yderligere sætter fokus på nødvendigheden af at anvende ressourcerne i sundhedsvæsenet så effektivt som muligt. En effektiv ressourceudnyttelse forudsætter høj produktivitet i patientbehandlingen samt i de administrative planlægnings- og driftsopgaver, der varetages i sygehusvæsenet. Produktivitet kan bl.a. fremmes vha. økonomiske incitamenter, der kan indbygges i afregningssystemet både mellem den bevilgende myndighed og sygehuset samt internt på sygehuset. Det er udvalgets vurdering, at der er behov for at styrke incitamentsstrukturen i sygehusvæsenet. De samme økonomiske incitamenter kan indbygges i forskellige former for organisering af sygehusvæsenet, jf. kapitel Effektiv udgiftsstyring I et offentligt finansieret sundheds- og sygehusvæsen er det nødvendigt med en effektiv udgiftsstyring inden for det samlede økonomiske råderum. Organiseringen af sygehusvæsenet skal således i størst muligt omfang understøtte en effektiv udgiftsstyring på området. Mere konkret indebærer effektiv udgiftsstyring: at der er mulighed for styring af de samlede udgifter inden for det økonomiske råderum (budgetsikkerhed) at der er mulighed for at gennemføre en overordnet prioritering af ressourcerne dels på sygehusområdet, dels på tværs af sammenhængende serviceområder Desuden finder udvalget det vigtigt at sikre, at den overordnede udgiftsstyring ikke sker på bekostning af kvaliteten i sygehusvæsenet, jf. afsnit 3.4. og 3.7. Der kan opregnes en række grundlæggende organisatoriske forhold, der er af afgørende betydning for muligheden for at understøtte og fremme udgiftsstyringen på sygehusområdet. Det er for det første hensigtsmæssigt, at den myndighed, der har ansvaret for at træffe beslutninger om serviceniveauet også har ansvaret for finansieringen. Sammenhængende ansvar for finansieringen og fastsættelsen af serviceniveauet understøtter den økonomiske ansvarlighed og mindsker tilskyndelsen til kassetænkning. Det er for det andet hensigtsmæssigt, at myndigheden, der har ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser til borgerne, også har ansvaret for beslægtede serviceområder, f.eks. praksissektoren og relaterede plejetilbud mv. Hermed fremmes forudsætningerne for at prioritere indsatsen på tværs af serviceområderne og for at skabe sammenhængende patientforløb, jf. afsnit 3.3. Endelig spiller udformningen af afregningssystemet en central rolle for budgetsikkerheden. Ved udformningen af afregningssystemet må man derfor balancere hensynet til den samlede udgiftsstyring med hensynet til at skabe incitamenter til effektiv ressourceudnyttelse, jf. kapitel Demokratisk kontrol og nærhed Det er en grundlæggende målsætning i et demokratisk politisk system, at borgerne sikres størst mulig indflydelse på den politiske beslutningsproces

31 Det demokratiske princip forudsætter, at myndigheder, der træffer politiske beslutninger, skal være underlagt kontrol af de borgere, som de politiske beslutninger vedrører. Princippet indebærer mere specifikt, at myndigheder, der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet samt ansvaret for at finansiere og fastlægge serviceniveauet, er valgt ved direkte valg, eller underlagt et politisk niveau, der er valgt ved direkte valg. Graden og formen af det repræsentative demokrati kan variere. F.eks. vil den demokratiske kontrol være mindre, jo flere led der er mellem vælgerne og de valgte repræsentanter. Omvendt vil den demokratiske kontrol være mere effektiv, jo større klarhed, der er i ansvarsfordelingen på området. Hensynet til demokratisk kontrol vedrører den type opgaver, der normalt betegnes myndighedsopgaver, dvs. opgaver, der består i at træffe beslutninger om karakteren, omfanget, kvaliteten, fordelingen og finansieringen af de offentlige serviceydelser. Driftsopgaver er derimod ikke omfattet af hensynet. Driftsopgaver vil f.eks. kunne løses i forskellige selskabsformer, uden at dette i sig selv strider mod ønsket om demokratisk kontrol. Det skal bemærkes, at det for en række sygehusopgaver vil gælde, at de indeholder elementer af både myndighedsopgaver og planlægnings og driftsopgaver, og at disse elementer i praksis ikke altid fuldt ud kan adskilles. Udvalget mener, at det ved vurderingen af alternative modeller for organiseringen af sygehusvæsenet er vigtigt at inddrage et princip om politisk nærhed, dvs. at det er ønskeligt, at myndigheden, der har ansvaret for at finansiere og tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, er placeret på et politisk niveau, der er så tæt på de berørte borgere som muligt 3. Endelig finder udvalget det afgørende, at organiseringen af sygehusvæsenet tilgodeser en effektiv realisering af nationale sundhedspolitiske målsætninger og planer. Kapitel 4. Sundhedsområdet og markedsmekanismer 4.1. Indledning Det er udvalgets opfattelse, at konkurrence og markedsmekanismer også giver mening på sundhedsområdet, men området afviger samtidig så meget fra et traditionelt marked, at man kan risikere at drage forkerte konklusioner om muligheder og begrænsninger. I dette kapitel fokuserer udvalget på en række fælles forhold ved sundhedsvæsener i den vestlige verden og i særdeleshed i Danmark. Formålet er at indkredse områder, hvor markedslignende mekanismer med fordel kan tages i anvendelse. I næste afsnit belyses en række af de særlige forhold der gør at sundhedssektoren, hverken af effektivitets- eller lighedshensyn, kan organiseres efter rene markedsøkonomiske principper. Dernæst beskrives forskellige konkurrencebegreber, der har relevans for sundhedsområdet. Fokus for kapitlet er primært på leverandørsiden, hvor udvalget finder, at der kan være gevinster ved at anvende markedsinstrumenter ved eksempelvis at inddrage eksterne leverandører eller skabe andre former for konkurrence mellem leverandører. Udvalget beskriver endvidere, hvilke betingelser der skal være opfyldt for at opnå konkurrence. Konklusionen er, at forudsætningerne for konkurrence især er opfyldt på områder som planlagt kirurgi, men at det på en række områder (akut/medicinsk) formentlig vil være vanskeligt at opnå konkurrence mellem forskellige leverandører. Endelig har udvalget nogle overordnede overvejelser om, hvordan egenbetaling i sygehusvæsenet vil kunne medvirke til at aflaste den offentlige finansiering af sundhedsvæsenet Hovedtrækkene ved indretningen af sundhedsvæsenet 3 Der henvises til overvejelserne i kapitel 7.2. Behovet for sundhedsydelser er for den enkelte uforudsigeligt, og udgifterne til behandling kan potentielt være af en størrelsesorden, som den enkelte ikke selv har mulighed for at afholde. Denne usikkerhed for de enkelte borgere, samt et generelt ønske om at omfordele den økonomiske byrde ved sygdom, er de 58 59

32 to centrale årsager til, at alle sundhedsvæsener er karakteriseret ved kollektive ordninger, der dækker dele eller hele udgiftsrisikoen for de omfattede borgere. Det følger heraf, at: Sundhedsvæsener generelt er karakteriseret ved, at der er tre parter: patienterne, leverandørerne/producenterne og den finansierende tredjepart, jf i figur 4.1. Der vil være tre grundlæggende økonomiske mekanismer, jf. A-C i figur 4.1 A. Den enkelt patients egenbetaling B. Den finansierende tredjeparts betaling til producenterne C. Borgernes bidrag til den finansierende tredjepart i form af skatter, forsikringspræmier, afgifter mv. Figur 4.1.: De økonomiske mekanismer i sundhedsvæsenet A-giver/tager bidrag Præmier Afregningssystem Indkomstskatter Ejendomsskatter C 1. Patienter Befolkning 3. Finansieringssystem Offentligt Non-profit sygekasser For-profit forsikring A Egenbetaling B Finansieringssystem 2. Leverandørerne Praktiserende læger Faglig visitation Sygehuse offentlige non-profit privatejede Rammebudget Kontrakt Aktivitetsbaseret afregning, f.eks. pr. sengedag, DRG. Ydelsesbaseret afregning Pr. capita afregning Den helt afgørende forskel i forhold til et traditionelt marked er den finansierende tredjepart, dvs. den part der helt eller delvist betaler for patienternes behandling. Det direkte økonomiske mellemværende mellem bruger og producent er fjernet i særdeleshed for sygehusbehandling. Det ændrer på muligheden for traditionel markedstænkning, men udelukker ikke brugen af markedslignende mekanismer. Grundlæggende kan der ikke være priskonkurrence, fordi prisen på sygehusbehandling ofte er nul af hensyn til den fri og lige adgang, ligesom efterspørgslen efter ydelser ofte er baseret på en forudgående faglig visitation. Den efterspørgselsmekanisme og dertil hørende pris, som er en væsentlig forudsætning for et traditionelt marked, er således fraværende. I hele den vestlige verden har man ordninger, hvorefter borgerne obligatorisk bidrager til denne tredjeparts-kasse (sygekasse, forsikringer eller skatteordninger, som i Danmark). Kun USA afviger herfra med ca. 40 millioner mennesker uden økonomisk dækning i tilfælde af sygdom. Formålet med tredjeparts-finansieringen er at sikre lige og fri adgang til behandling. Denne målsætning lægger også begrænsninger på, hvor meget man kan gøre brug af egen-/brugerbetaling. Normalt bidrages der til fællesskabskassen efter et evne-princip, typisk en skat eller (sygekasse)præmie, der er proportional med borgerens indkomst. I denne rapport ses der ikke på alternative måder at finansiere det danske sundhedsvæsen på, om end spørgsmålet om brugerbetaling tages op i afsnit 4.5. Der fokuseres alene på konsekvensen af en finansierende tredjepart i henseende til valg af afregningssystem, dvs. den metode til betaling for udført eller forventet behandlingsaktivitet, og dermed forbundne incitamenter, og om tredjeparten forsøger at bruge forskellige konkurrenceformer i forhold til producenterne. I og med at der er en finansierende tredjepart, indgår der et politisk element, enten direkte folkevalgte politikere som i skattefinansierede systemer, eller indirekte i form af f.eks. sygekassebestyrelser. I sygekassesystemer som f.eks. det tyske, sker der en politisk regulering af sygekasserne, bl.a. i form af økonomisk udligning. I denne forstand er alle sundhedsvæsener politiske i deres grundstruktur, hvilket er en markant afvigelse i forhold til en traditionel markedsmodel. Producent- eller leverandør-systemet kan i princippet være organiseret på mange forskellige måder, som i større eller mindre grad gør brug af markedslignende mekanismer. Der kan være tale om praktiserende læger, som er private erhvervsdrivende, som vi kender det i Danmark (men ikke i Sverige). På sygehussiden kan det være ordninger, som stort set kun har offentligt ejede og drevne sygehuse eller ordninger, hvor der er tale om en blanding af offentlige sygehuse, andre non-profit 60 61

33 sygehuse og privatejede sygehuse. Omfang og karakter af in- og outsourcing kan desuden variere meget. På sygehussiden er det karakteristisk, at det er offentlige eller non-profit-sygehuse, der dominerer; dvs. institutioner, der har overskudsmaksimering som mål, er i klart mindretal også i USA, hvor de udgør omkring 15 pct. af sygehusene. Udvalget vurderer, at der ikke har udkrystalliseret sig nogen klart bedste måde at organisere leverandørsiden på. Normalt skelner man mellem to typer af sundhedsvæsener: Den integrerede model som bl.a. findes i Skandinavien og England og den kontinental-europæiske. I den integrerede model er det samme myndigheder, der er finansierende tredjepart og samtidig ejer og driver sygehusene. Dette er modellen i Danmark. I kontinental-europa er traditionen, at der er en klarere adskillelse mellem den finansierende tredjepart og sygehusene. Det er værd at bemærke, at der ikke er noget i princippet om fri og lige adgang, der tilsiger, at behandlingsstederne skal være ejet og drevet af den finansierende tredjepart. Fri og lige adgang vedrører finansieringen af sundhedsydelserne og adgang til behandling, som ikke afhænger af økonomisk formåen. Som nævnt er efterspørgselssiden af en helt anden karakter, end man kender fra dagligdagens andre forhold. Ganske vist er der i Danmark frit sygehusvalg, men man bestemmer ikke hverken hvad man vil have på sygehuset eller hvor meget. Det er inden for disse rammer, som genfindes i alle vestlige sundhedsvæsener, at man kan undersøge mulighederne for reformer. De reformer, som har været afprøvet i flere vestlige lande i det sidste 10-år, har alle haft det fællestræk, at man har forsøgt at indføre flere markedslignende mekanismer på produktionssiden, ofte under overskriften køber-sælger modeller, jf. kapitel 6. Ingen steder har man i realiteten forsøgt at reformere finansieringssiden, dvs. den finansierende tredjepart. Køber-sælger modeller, som er forsøgt introduceret i f.eks. England, New Zealand og Sverige, har som formål at indføre konkurrence mellem producenterne. Køberen (den finansierende tredjepart) koncentrerer sig om at købe sundhedsydelser til befolkningen ved at udbyde dem i en slags licitation, hvor man vælger de producenter, som har den ønskede kvalitet og er billigst. Man adskiller således rollen som finansierende og efterspørgende på befolkningens vegne fra producentrollen, hvor sygehusene tilsvarende får langt større selvstændighed Konkurrencetyper Der kan som nævnt ikke være tale om traditionel priskonkurrence på sundhedsområdet. Det kan dog alligevel give mening at tale om konkurrence, selvom sygehuset ikke konkurrerer på prisen over for patienten. En bredere definition af konkurrence er bl.a. anvendt af de nordiske konkurrencemyndigheder, hvor der kan være konkurrence mellem forskellige leverandører, når disse konkurrerer om at tiltrække kunder, dvs. når der er en risiko for at kunden (her den finansierende tredjepart) går til en anden leverandør, og at et sådant fravalg får økonomiske konsekvenser for leverandøren, jf. boks 4.1. Boks 4.1. Definition af konkurrence [..E]n bedrift er utsatt for konkurranse dersom den konkurrerer mot noen om noe. Bedriften konkurrerer mot andre bedrifter og de konkurrerer om å tilfredsstille en eller flere kunder. For at bedriftene skal ønske å konkurrere om kunderne må det være knyttet en belønning til det å konkurrere. Belønningen til én bedrift vil helt eller delvis gå på bekostning av belønningen til en annen bedrift. Belønningsyteren har mulighet til å velge bort bedrifter som ikke yter tilfredsstillende produkter (varer eller tjenester). Kilde: Nordiske konkurrencemyndigheder (1998): Konkurranseutsetting av kommunal virksomhet, Arbejdsgruppe fra de Nordiske konkurrencemyndigheder, p. 8. Anvendes dette udvidede konkurrencebegreb kan der sondres mellem følgende konkurrencetyper med relevans for sundhedsområdet: Leverandørkonkurrence (løbende konkurrence i markedet), dvs. konkurrence mellem forskellige udbydere om enten at opnå kontrakter med bevilgende myndigheder eller om at tiltrække patienter via det frie sygehusvalg Udbudskonkurrence (konkurrence om markedet) Der er tale om periodisk konkurrence Sammenligningskonkurrence (yardstick-competition) De to første former for konkurrence forudsætter, at der inden for et afgrænset og ikke for stort geografisk område findes flere leverandører, dvs. at der ikke er tale om et reelt lokalt monopol, sådan som det ofte er tilfældet på sygehusområdet. Den geografiske dimension er vigtig. Hvis afstanden er for lang kan det dels føre til, at patienter ikke vælger et sygehus, dels kan pris- og omkostningsforskelle føre til, at eventuelle økonomiske fordele mere end opvejes af øgede transportomkostninger

34 Leverandørkonkurrence I den mest potente form kan sygehusene over for bestilleren ( køberen ) konkurrere på pris og kvalitet om at opnå kontrakter eller i en lidt blødere form om at opnå godkendelse som (et evt. begrænset antal) leverandører. I det første tilfælde vil der være tale om lokalt fastsatte prisaftaler. Anvendelsen af sådanne decentrale forhandlinger beror på en tro på, at man decentralt kan forhandle en lavere takst, end man alternativt vil kunne fastsætte centralt, jf. kapitel 6. Det skal her bemærkes, at bestiller er hæmmet af en række faktorer så som frit sygehusvalg og lokale monopolsituationer, der svækker bestillers forhandlingssituation. Ofte vil patientens tilskyndelse til at fravælge sygehuset ikke være sammenfaldende med den bevilgende myndigheds prishensyn 1 og givet det frie sygehusvalg vil det svække den bevilgende myndigheds mulighed for at anvende pris- og kvalitetsinstrumentet. I den lidt blødere form vil konkurrencen gå på anvendelsen af incitamenter, der øger tilskyndelsen for det enkelte sygehus til at tiltrække patienter gennem konkurrence på behandlingskvaliteten og serviceniveauet, herunder ventetiden til behandling og undersøgelse 2. Der er imidlertid en risiko for, at fraværet af kvalitetsindikatorer p.t. svækker patienternes valgmulighed og dermed sygehusenes incitament til kvalitetsforbedringer. Ligeledes er sådanne former for konkurrence alene en samfundsøkonomisk fordel, såfremt det samtidig sikrer, at der ikke sker utilsigtede ændringer i visitationen, og at produktivitetsforbedringer i betydeligt omfang kommer køberen til gode. Med udvidelsen af frit sygehusvalg er der samtidig åbnet for en større inddragelse af private leverandører, som på nogle områder kan fremme konkurrencen, primært på det elektive område. Hvorvidt private leverandører kan bidrage til en bedre løsning af sygehusopgaven, og hvorvidt de offentlige sygehuse via større frihedsgrader er konkurrencedygtige, er spørgsmål, der bliver nærmere behandlet i næste kapitel. Udbudskonkurrence Udbud indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sygehusene konkurrerer derefter om at vinde kontrakten. Man taler om konkurrence om markedet snarere end i markedet, idet vinderen af udbudet får et tidsbegrænset monopol på opgaven. Udbudskonkurrence kan f.eks. være relevant i forhold til varetagelsen af de akutte beredskaber, som det f.eks. kendes fra Stockholm. Problemet ved at anvende udbudsinstrumentet for komplicerede ydelser med relativt få potentielle 1 Da patienterne ikke stilles over for en pris, vil valget af sygehus ikke være betinget af, hvilket sygehus der kan levere en given behandling til den laveste omkostning for samfundet. Dette illustrerer endnu engang, at konkurrence på sygehusområdet ikke svarer til den almindelige opfattelse af konkurrence. 2 Konkurrence på behandlingskvaliteten forudsætter, at sygehusene kan offentliggøre egentlige indikatorer for behandlingskvaliteten, som patienterne kan benytte under det frie sygehusvalg. leverandører kan være fastlåsning af markedet, herunder kan store investeringer i produktionsapparat mv. gøre det omkostningsfuldt for bestiller at skifte leverandør. Det vil bl.a. afhænge af transaktionsomkostningernes størrelse, hvorvidt der bør gennemføres udbud eller ej, jf. næste afsnit. Sammenligningskonkurrence Sammenligningskonkurrence indebærer, at man offentliggør nøgletal om sygehusene, f.eks. kvalitetsindikatorer, enhedsomkostninger og produktivitet. Synlighed omkring omkostningerne og kvaliteten er i sig selv ønskelig og kan anvendes til at presse de lavt-præsterende udførere til forbedringer. Sammenligningskonkurrence vil være relevant uanset hvilken organisatorisk model, herunder afregningsprincipper, der i øvrigt tages i anvendelse. Det anvendes i udstrakt grad i England, jf. boks 4.2. Boks 4.2. Eksempel på anvendelse af sammenligningskonkurrence i England Med introduktionen af»the NHS Plan«i sommeren 2000 har de engelske sundhedsmyndigheder lanceret en ny strategi, hvor ens standarder for alle sygehuse samt belønning på baggrund af relative præstationer udgør kernen. Et nyt evalueringsprincip, det såkaldte stjernesystem, sætter sygehusene i en form for konkurrencesituation. Sygehusene konkurrerer ikke direkte med hinanden, men derimod om at opfylde nogle centralt opstillede mål. Begrebsmæssigt er der altså tale om en sammenligningskonkurrence. Et sygehus belønnes eller straffes ved, at ledelsens frihed til at træffe beslutninger udvides eller indskrænkes. Konkret er der i forbindelse med gennemførslen af Stjernesystemet oprettet en fond (The Performance Fund), fra hvilken alle sygehuse modtager en sum penge. Beløbet er uafhængigt af, hvordan sygehuset klarer sig, men råderetten over midlerne er bundet op på antallet af stjerner som sygehuset tildeles. Eksempelvis kan et sygehus, der har fået tre stjerner, frit disponere over pengene. Sygehuse, der er tildelt færre stjerner, skal have godkendt, hvordan de bruger pengene. I yderste instans (nul stjerner) bliver sygehuset sat under administration, hvilket kan lede til at sygehusledelsen afskediges, hvis der i en aftalt periode ikke rettes op på de kritiserede forhold. Ifølge den første resultatanalyse er der som følge af systemet opnået markante forbedringer blandt andet med hensyn til dødsrater for kræft- og hjertesygdomme, bedre mad, grundigere rengøring samt reduktion af ventetiden med en tredjedel for hjerteoperationer. Instrumentet kan eventuelt kombineres med anvendelsen af kontante belønninger for at opnå gode præstationer. Ved vurdering af øget konkurrence på sundhedsområdet bør effekten ikke vurderes i forhold til den økonomiske teoris idealbillede om den fuldkomne konkurrence, som selv de mest velfungerende markeder ikke lever op til. Vurderingen bør baseres på, om de opstillede målsætninger kan realiseres bedre end inden for rammerne af det nuværende system

35 I næste afsnit gennemgås de centrale forhold, der skal være til stede i sundhedsvæsenet for at øget konkurrence (om kvalitet og patienter) mellem leverandører er hensigtsmæssigt Betingelser for konkurrence mellem leverandører Hvorvidt en ydelse skal produceres på mere konkurrencelignende vilkår bør bl.a. afhænge af følgende kriterier: Muligheden for (kontraktligt) at specificere ydelsen Antallet af leverandører og kvaliteten af leverandørmarkedet, jf. kapitel 5. Følgende faktorer har særlig betydning herfor: o Kapitalomkostninger er der store kapitalomkostninger forbundet med produktionen, vil nye udbydere have vanskeligt ved at etablere sig. Dermed vil konkurrencen mellem udbyderne generelt blive svækket o Ingen øvrige stordriftsfordele enhedsomkostningerne må ikke være systematisk aftagende med stigende produktionsniveau, da der i så fald kun vil være grundlag for én eller få udbydere o Hyppigheden Hvor ofte/sjældent finder behandlingen sted, herunder krav til patientunderlag Forsyningssikkerhed Hvor nødvendigt er det at have produktionen tæt på og dermed om der er en reel lukningstrussel for sygehuset Muligheden for (kontraktligt) at specificere ydelsen Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse kontraktligt vil stille større krav til overvågning og regulering af indhold i form af detaljerede behandlingsplaner, centrale kvalitetssystemer mv., hvilket vil øge transaktionsomkostningerne. Dette kan tale for, at der indgås kontraktlige forpligtelser over en længere årrække. Gevinsten ved at udlicitere ansvaret for produktionen skal dog fortsat stå mål med omkostningerne. Samtidig kan kontraktlige forpligtelser over længere perioder medvirke til at fastlåse markedsstrukturen, og dermed begrænse den reelle konkurrence, især på markeder hvor antallet af potentielle leverandører er begrænset. Gevinsten ved konkurrence mellem forskellige sygehuse vil være størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med lille risiko for indikationsskred. Antallet af leverandører Et andet aspekt ved konkurrencen er antallet af leverandører som markedet giver basis for. Jo mere kompliceret en behandling er, jo større vil investeringen i uddannelse og behovet for produktionsspecifik viden være, og jo færre aktører vil der være basis for. Store dele af sygehusproduktionen er karakteriseret ved produktionsspecifik viden, som kan svække muligheden for effektiv konkurrence mellem forskellige udbydere. Relativt få udbydere vil være i stand til at rejse den fornødne kapital og viden til at opbygge sygehuse, der kan varetage alle kernefunktioner inden for en række områder. Særligt på det akutte område og for de højtspecialiserede behandlinger vil der være tale om betydelige initiale investeringer, hvilket gør det vigtigt at sikre en høj kapacitetsudnyttelse af et dyrt kapitalapparat. Størrelsen af kapitalinvesteringer skal desuden afvejes over for størrelsen af patientunderlag. Jo mindre et patientunderlag, jo færre udbydere vil der alt andet lige være plads til. Samtidig vil kravet til lægefaglig specialisering, kvalitet i behandlingen kunne indebære et eksplicit krav om patientunderlag, dvs. regulering af antallet af udbydere. Omvendt vil der på en række områder også kunne være tale om stordriftsulemper. Specialiseringen kan blive så stor, at den hindrer fleksibilitet og omstillingsevne i forhold til ændrede behandlingsforudsætninger som følge af ny teknologi mv. Desuden vil den administrative overskuelighed aftage i takt med større enheder, og der kan være faldende logistikfordele, stigende udgifter til kontrol mv. Forsyningssikkerhed Forsyningssikkerhed er især et krav på akutområdet, hvor der er behov for en vis geografisk dækning. Lukningstruslen, og dermed én af de væsentlige drivkræfter bag konkurrence, vil desuden ofte hæmmes af et geografisk hensyn til at sikre en vis geografisk dækning af de mest almindelige behandlinger. På sådanne områder vil lukning af sygehuse (med varige underskud) i praksis kunne vise sig vanskeligt som følge af dels økonomiske konsekvenser for det berørte lokalområde på grund af mistede arbejdspladser, dels af patienternes ønske om at blive behandlet på det nærmeste sygehus. Disse faktorer kan bidrage til, at sygehusene reelt får et geografisk monopol Områder hvor der er mulighed for leverandørkonkurrence Udgifterne til sygehusvæsenet udgjorde godt 46 mia. kr. i Den DRGopgjorte produktionsværdi i sygehusvæsenet beløber sig til 33,2 mia. kr. i 2000, jf. tabel De såkaldte tilrettede driftsudgifter, der dækker DRG-systemets områder (ekskl. psykiatri og langtidsmedicin) og udgiftsarter (ekskl. kapitalinvesteringer)

36 Tabel 4.1. Aktivitet i sygehusvæsenet (2001) Mia. kr. Kirurgisk Medicinsk I alt Akut 4,2 13,4 17,6 Planlagt 5,9 (1,3) 9,7 (6,5) 15,6 DRG-baserede udgifter, I alt 10,1 23,1 33,2 Øvrigt 13,2 Samlede driftsudgifter 46,4 Pct. af samlede driftsudgifter Kirurgisk Medicinsk I alt Akut 9,1 28,9 38,0 Planlagt 12,7(2,8) 20,9(14,0) 33,6 DRG-baserede udgifter, I alt 21,8 49,8 71,6 Øvrigt 28,4 Samlede driftsudgifter 100,0 Note: Skadestuebesøg, der udgør en værdi på 0,6 mia.kr. er fordelt med 1/3 til kirurgi og 2/3 til medicinsk behandling. Parentes vedrører ambulantdelen. Den akutte DRG-opgjorte aktivitet udgør 17,6 mia. kr. svarende til 38 pct. af de samlede udgifter til sygehusvæsenet, mens den planlagte DRG-opgjorte aktivitet udgør 33,6 pct. Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (basis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lave kapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidig vil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurrence mellem forskellige udbydere. Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udvikling mv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere. Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de seneste godt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne reduceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således i dag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidig en mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvor behandlingerne generelt ikke foretages akut. Denne udvikling er illustreret i nedenstående figur, der sammenstiller de tre parametre, som blev opridset ovenfor. Pointen er, at jo større trekantarealet er, jo mere sandsynligt er det, at der vil kunne opnås en effektiv konkurrence. Der findes ikke noget entydigt svar på, hvor højt man skal score på de enkelte parametre, før en ydelse vil kunne karakteriseres som markedsegnet. Scorer en ydelse lavt på én eller flere af parametrene vil det derimod være sandsynligt, at der ikke kan opnås en effektiv konkurrence, jf. figur 4.2. Figur 4.2. Ændring i parametre for mulig konkurrence på grå stær operationer Mængde og kvalitet er definér- og kontrollérbare På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områderne kan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og uddannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng. Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehusudgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificere diskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunne tænkes egnet til konkurrenceudsættelse. Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række objektive tendenser f.eks. billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. der vil reducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse. Mange udbydere små kapitalomkostninger stort patientunderlag ingen øvrige stordriftsfordele Før Efter Reel lukningstrussel 68 69

37 På hjerteområdet er der andre eksempler på indgreb, der har bevæget sig fra at være sjældne, komplicerede og dyre til at være enklere og hyppigere end førhen. I konsekvens heraf er antallet af behandlinger øget betydeligt, jf. kapitel 2 og samtidig er opgaverne blevet fordelt ud på flere udbydere 4. Behandlingen af svære kræfttilfælde, som forudsætter en kombination af kirurgiske indgreb og længerevarende onkologisk behandling, er et eksempel på behandlinger af en kompleksitet, der indebærer, at der potentielt kun vil være få udbydere, der kan løse behandlingsopgaven på et forsvarligt niveau. Samtidig vil der næppe være en reel lukningstrussel for de få udbydere på området. Endvidere vil det på forhånd være svært at definere og ikke mindst sikre kvaliteten af de ydelser, der skal leveres. Samlet vil disse forhold afspejle sig i ringe muligheder for etablering af konkurrence illustreret ved et lille trekantareal, jf. figur 4.3. Figur 4.3. Illustration af begrænsede muligheder for konkurrence på behandlingen af svære kræfttilfælde. Mængde og kvalitet er definér- og kontrollérbare 4.5. Uddybende om brugerbetaling Med de forventede snævre økonomiske rammer for den offentlige sektor finder udvalget det nødvendigt at se på supplerende finansieringsmuligheder, herunder egenbetaling i sygehusvæsenet. Danmark afviger fra de øvrige nordiske lande for så vidt angår omfanget af brugerbetaling for sygehusydelser og lægebesøg, tabel 4.2. Tabel 4.2. Egenbetaling til sygehus og lægebesøg i de nordiske lande (d.kr. pr. besøg) Danmark Sverige Finland Norge Praktiserende læge Nej Ja ( kr.) Ja ( kr.) Ja (110 kr.) Speciallæge Nej Ja ( kr.) Ja ( kr.) Ja (185 kr.) Ambulant behandling Nej Ja ( kr.) Ja ( kr.) Ja (185 kr.) Sygehusindlæggelse Nej Ja (-80 kr. pr.dag) Ja ( kr.) Nej Note: De angivne beløb er underlagt nationalt fastsatte maksimumgrænser, samt evt. refusionsordninger Egenbetaling på sygehusindlæggelse vil formentlig alene have en provenuvirkning, mens egenbetaling til f.eks. praktiserende læger formentlig også vil ændre adfærden/begrænse efterspørgselen. Således er antallet af lægekonsultationer pr. person væsentligt højere i Danmark end i de øvrige nordiske lande, hvorimod der ikke kan konstateres systematiske forskelle i indlæggelsesfrekvens på sygehusene. Egenbetalingsprovenuet vil være godt 1 2 mia. kr. ved en betaling på 100 kr. pr. sengedag. Egenbetalingen vil dermed kunne aflaste de offentlige finanser og finansieringen af sundhedsområdet. Udvalget har ikke gennemført en dybtgående analyse af de fremtidige udfordringer til finansieringen af sundhedsvæsenet, men ønsker alligevel at pege på, at de må forventes at blive betragtelige og, at man bør overveje brugerbetaling, som kan udformes på en sådan måde, at de sociale skrævridninger i betydelig grad kan modvirkes. Mange udbydere små kapitalomkostninger stort patientunderlag ingen øvrige stordrigtsfordele Reel lukningstrussel 4 I forhold til medicinske patienter vil det generelt være forbundet med større problemet at definere mængde- og i særdeleshed kvaliteten af de ydelser, der skal leveres, ligesom akutandelen er meget høj. Indlæggelse af medicinske patienter sker samtidig i høj grad akut

38 Kapitel 5. Øgede frihedsgrader og styrkede incitamenter til sygehusene 5.1. Indledning og sammenfatning Udvalget ønsker med dette kapitel at belyse, i hvilket omfang øgede frihedsgrader og styrkede incitamenter til sygehusene kan forventes at muliggøre en bedre patientbehandling og anvendelse af ressourcerne. Det er udvalgets opfattelse, at mere grundlæggende ændringer i organiseringen af sygehusene ideelt set bør vurderes ud fra virkningen på patientbehandlingen, og den forbedring af organisationsmetoder, herunder ressourceudnyttelsen, som øgede driftsmæssige frihedsgrader kan føre til. I praksis er det imidlertid vanskeligt at dokumentere den præcise sammenhæng mellem øgede frihedsgrader og effekten på kvaliteten i patientbehandlingen og ressourceudnyttelsen. I flere udenlandske reformer er øget autonomi til sygehusene et væsentligt element. I Norge har sygehusene således fået status, der minder om selvstændige juridiske enheder med egne professionelle bestyrelser, og i England udvider man i øjeblikket sygehusenes autonomi. Reformerne er iværksat ud fra en formodning om, at øgede frihedsgrader til sygehusene giver bedre resultater i form af bedre kvalitet, mere innovation og højere produktivitet. I dette kapitel undersøger udvalget spørgsmålet om øgede frihedsgrader til sygehusene i en dansk sammenhæng. Endvidere har flere af de mulige reformstrategier, som udvalget gennemgår i senere kapitler, øgede frihedsgrader til sygehusene som vigtigt element. I Det Rådgivende Udvalgs første rapport 100-dages rapporten om arbejdstilrettelæggelse var konklusionen, at regler og overenskomster ikke er væsentlige barrierer for en bedre arbejdstilrettelæggelse. Dette pegede frem mod forhold på ledelsessiden, overordnet organisering af sygehusene og brugen af differentierede incitamenter. I dette kapitel rettes opmærksomheden derfor mod disse mere generelle frihedsgrader, som sygehusene kan opnå. I nedenstående boks sammenfattes udvalgets anbefalinger om øgede frihedsgrader og styrkede incitamenter til sygehusene. Det Rådgivende Udvalgs anbefalinger Sygehusene bør have større dispositionsfrihed end i dag inden for rammerne af den overordnede sygehusplanlægning og det politisk fastlagte bevillingsniveau Øgede frihedsgrader til sygehusene stiller krav til den ledelsesmæssige kompetence på sygehusene Øget dispositionsfrihed til sygehusene kan medvirke til en klarere rollefordeling mellem den bevilgende myndighed og sygehusene, hvor det politiske niveau kan fokusere på at stille krav til service, produktivitet mv., mens sygehusene får større driftsmæssig autonomi til mere langsigtet og målrettet planlægning Mere målrettet anvendelse af økonomiske og ikke-økonomiske incitamenter på sygehus- og afdelingsniveau Øgede frihedsgrader bør ses i sammenhæng med aktivitetsafhængig afregning, således at sygehusene får større muligheder for at påvirke deres indtægter Med den rette udformning kan øget anvendelse af aktivitetsafhængig afregning forstærke virkningerne af øgede frihedsgrader, uden at sætte udgiftsstyringen over styr Iværksættelse af forsøg med øgede frihedsgrader til de offentlige sygehuse, der f.eks. indebærer større mulighed for sygehuset til at disponere over indtægter, overskud mv. Fri og lige adgang vedrører finansieringen og har ikke betydning for, om sygehusopgaver udføres af offentlige eller private udbydere, hvis disse udbydere er underlagt samme vilkår, f.eks. pligt til at modtage patienter Inddragelse af forskellige driftsformer ( mangfoldighedsmodel ) i sygehusvæsenet kan medvirke til at imødekomme differentierede patientønsker Udvalget finder, at øgede frihedsgrader, herunder øget anvendelse af takststyring, skal ske under hensyn til bevillingsstyring og specialeplanlægning. Udvalget ser det således som en klar politisk opgave at prioritere kapaciteten i et skattefinansieret sygehusvæsen. Strukturen for kapitlet er: I afsnit 5.2 undersøges sygehusenes nuværende frihedsgrader på baggrund af en spørgeskemaundersøgelse udsendt til amterne og H:S. Hensigten er at belyse sygehusenes nuværende dispositionsfrihed, dvs. i hvilket omfang sygehusene kan træffe dispositioner om investeringer mv. uden forudgående godkendelse hos amtets forvaltning eller sundhedsudvalget. Undersøgelsen medvirker til at afdække, i hvilken udstrækning det er amternes nuværende styringsform eller andre forhold (lovgivningen mv.), der begrænser sygehusledelsens dispositionsfrihed

39 I afsnit 5.3 beskriver udvalget 3 mulige modeller for at øge sygehusenes frihedsgrader i forhold til den nuværende situation: Selvstyrende sygehuse i en amtslig eller anden myndighedsstruktur, men med udvidet dispositionsfrihed i forhold til den nuværende situation Selvejende institutioner dvs. selvstændige sygehuse, som dog er underlagt overordnet regulering af speciale-udbygning m.m. En mangfoldighedsmodel, hvor sygehusbetjeningen af befolkningen løses af en blanding af selvstyrende sygehuse, selvejende sygehuse og private sygehuse Udvalget finder det hensigtsmæssigt, at øget dispositionsfrihed til sygehusene understøttes af et bevillingssystem, hvor sygehuse får større mulighed for at påvirke deres indtægter. Kapitlet afsluttes derfor i afsnit 5.4 med en nærmere belysning af incitamentsstrukturer, herunder især afregningssystemer, der kan understøtte frihedsgraderne og samtidig sikre en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til området, som muligt Sygehusenes nuværende grader af dispositionsfrihed og incitamenter Hørsholm udfører primært planlagt kirurgi, mens Åbenrå også fungerer som akut-sygehus. Begge sygehuse kan opsamle overskud/underskud og disponere over det efter bestyrelsens valg, ligesom der har været større frihedsgrader end for de øvrige amtslige sygehuse omkring forhandling af løn- og ansættelsesbetingelser for de ansatte m.m. b.1. Friklinikken på Brædstrup Sygehus indtager en mellemposition i forhold til ovenstående og er et eksempel på, hvordan man inden for rammerne af et offentligt sygehus forsøger at skabe driftsformer med større grader af dispositionsfrihed. Klinikken tilbyder kun sammedagsoperationer og fungerer på andre vilkår end, hvad der kendes fra andre sygehusafdelinger. Klinikken skal være i stand til hurtigt at tilpasse kapaciteten til det behov, der bl.a. opstår, når der er lang ventetid på andre afdelinger i amtet. Friklinikken har ikke nogen stor stab af fast personale, men benytter personale, der ansættes på aktivitetsafhængige vilkår. Klinikken tilbyder desuden behandling uden for almindelig dagarbejdstid. c. Foreningsejede specialsygehuse, f.eks. Gigtforeningens sygehus i Gråsten, Scleroseforeningens hospitaler i Haslev og Ry eller Epilepsihospitalet i Dianalund. Disse sygehuse har normalt egne bestyrelser. De er underlagt tilsyn af hjemamtet og følger hovedparten af de retningslinjer, som gælder for amtets egne sygehuse. Der er i princippet større frihedsgrader vedrørende f.eks. lånoptagelse til kapacitetsudvidelse og løn- og ansættelsesforhold for de ansatte. d. Endelig er der de privatejede sygehuse som Hamlet, Mølholm, Skørping eller Erichsens Klinik. Der er tale om sygehuse med få senge, sammenlagt omkring 150. Disse sygehuse har ingen akut-aktiviteter, men udfører elektive operationer dog ikke inden for hele spektret af elektiv kirurgi. De drives på privatøkonomiske betingelser med egne bestyrelser. Deres dispositionsfrihed er kun begrænset af de økonomiske muligheder og helt overordnede retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen Sygehustyper i Danmark og i udvalgte lande I hele den vestlige verden er sygehuse normalt offentligt ejede eller har status som selvejende eller non-profit institutioner, der f.eks. ejes af kirkelige institutioner 1. I Danmark er sygehusene hovedsageligt offentligt ejede og drevne, men der findes tre andre sygehustyper, der deltager i løsningen af sygehusopgaven, jf. boks 5.1. Boks 5.1. Sygehustyper a. De offentligt ejede og drevne sygehuse (amter og H:S), som dækker omkring pct. af den samlede sengekapacitet. b. Sygehusene i Åbenrå og Hørsholm hører til gruppen af offentlige sygehuse med sær-status. Åbenrå Sygehus kaldes en selvejende institution, idet den har egen bestyrelse. Bestyrelsen består af politikere, personer med særlig kendskab til sygehusdrift og personalerepræsentanter. Hørsholm Sygehus er ikke selvejende, men har status som frisygehus med egen bestyrelse svarende til Åbenrå Sygehus. Begge sygehuse indgår som en del af de respektive amtslige sygehusvæsener og er således ikke at betragte som juridisk udskilte enheder. 1 Det er en udbredt opfattelse, at mange eller hovedparten af sygehusene i USA er privat-ejede. Faktisk drives kun omkring 15 pct. af samtlige sygehuse på privatøkonomiske betingelser og disse sygehuse er i gennemsnit lidt mindre, mere niche-orienterede og ofte med stor andel af elektiv behandling, ligesom deres forpligtelser i forhold til bestemte patientgrupper er langt mindre end hvad gælder for non-profit-sygehuse, hvoraf ca. 25 pct. er offentligt ejede. Spørgsmålet er, om de tre sidstnævnte sygehustyper er bedre drevne end de offentligt ejede, og om det i givet fald kan tilskrives den højere grad af dispositionsfrihed og autonomi. Der foreligger ikke overbevisende dansk eller udenlandsk materiale, der gør det muligt at drage holdbare konklusioner, om produktiviteten på privatsygehuse der som nævnt udelukkende udfører udvalgte former for elektiv kirurgi er højere end f.eks. på Hørsholm Sygehus eller Friklinikken på Brædstrup Sygehus. Selv hvis der forelå sammenlignende undersøgelser, ville det ikke besvare, hvad virkningerne ville være, hvis alle sygehusene fik den pågældende status eller frihedsgrader. I de lande, hvor man har givet sygehusene øget autonomi Norge og England har dette ikke været baseret på evidens om positive virkninger, men snarere på formodninger om, at det ville blive bedre med en underforstået parallel til private virksomheder. Udvalget finder således ikke at kunne basere sine konklusioner på undersøgelser, der definitivt afklarer spørgsmålet om fordele ved enten øget dispositionsfrihed 74 75

40 for offentligt ejede sygehuse eller sammenligner mellem offentligt ejede vs. selvejende og privatejede sygehuse 2. Udvalget mener dog, at der kan være er fordele forbundet med at give sygehusene øgede frihedsgrader, jf. nedenfor Resultater fra en spørgeskemaundersøgelse Med henblik på en vurdering af alternative modeller for organisering af sygehuse, hvori bl.a. kan indgå varierende grader af øget dispositionsfrihed til sygehusene, er det vigtigt at have et dækkende billede af, hvilken grad af dispositionsfrihed og incitamenter sygehusene har i dag. I det følgende beskrives sygehusenes frihedsgrader og incitamenter ud fra en spørgeskemaundersøgelse foretaget i amterne og H:S, jf. boks 5.2. Med dispositionsfrihed forstås karakter og omfang af dispositioner, som sygehusledelsen i princippet kan træffe uden at indhente forudgående godkendelse hos forvaltningen og/eller sundhedsudvalget. Boks 5.2. Undersøgelse af sygehusenes dispositionsfrihed Amterne/H:S er bl.a. blevet spurgt om sygehusenes dispositionsfrihed inden for følgende områder: Sygehusets budget Adgang til at overføre mellem løn og øvrig drift og mellem drift og anlæg Ansættelse af personale, herunder ændring i sammensætning af personalegrupper Personaleforhold, løntillæg, overarbejde, arbejdstid osv. Bygninger, investeringer mv. Rammer for investering i nybygning, større og mindre renoveringer Rammer for anskaffelse af medicoteknisk udstyr eller IT-udstyr/ programmer Kapacitetstilpasning/specialeplanlægning Muligheden for uden godkendelse, at: Lukke/åbne sengeafsnit Overflytte personale mellem afdelinger Udvide/indskrænke åbningstider Lukke/åbne afdelinger eller afsnit Introducere nye behandlinger, behandlingsmetoder Andre forhold F.eks. aktiv forsøg på at hverve indtægtsgivende fritvalgspatienter Kilde: Spørgeskemaundersøgelse af sygehusenes dispositionsfrihed gennemført i efteråret 2002 i amterne og H:S. 2 I USA er der i de senere år forsket i forskelle i produktivitet og kvalitet mellem de private og non-profitsygehuse. Problemet med denne forskning er dels problemer med sammenlignelighed mellem sygehustyperne, dels at man har pillet enkel-områder ud, f.eks. ældre hjertepatienter under Medicare (offentlig finansieret ordning for alle over 65 årige). Sådanne resultater er fundet i et sundhedsvæsen, der på alle væsentlige dimensioner afviger så meget fra danske og europæiske forhold, at udvalget finder, at inddragelse af resultater fra sådanne undersøgelser vil være meget vanskelige på danske forhold. Overordnet konkluderer udvalget på baggrund af spørgeskemaundersøgelsen, at sygehusene har en udstrakt grad af dispositionsfrihed inden for de rammer, der udstikkes af amtsrådet/forvaltningen. Besvarelserne viser dog, at der er betydelige forskelle mellem amterne med hensyn til karakteren af dispositionsfrihed, hvorfor det er vanskeligt at drage meget generelle konklusioner. Sygehusene har en udstrakt grad af dispositionsfrihed inden for drifts- og lønmidlerne, men ikke for så vidt angår større anlægsudgifter. Endvidere er der en række steder brede rammer for, i hvilket omfang sygehusene egenhændigt kan lukke et sengeafsnit midlertidigt, mens en permanent nedlukning ofte kræver politisk godkendelse. Omkring sygehusets budget viser besvarelserne, at kontrakter bruges i vid udstrækning. Kontrakterne indeholder typisk beskrivelser af en række servicemål, der skal opfyldes. Inden for budgetterne har sygehusene ligeledes mulighed for at ændre på de valgte behandlingsmetoder, hvorimod nye behandlingstiltag typisk skal forelægges amtsrådene. Sygehusene kan typisk videreføre mindre overskud, mens videreførelse af større overskud til kommende budgetår skal godkendes centralt. Hvad angår de afdelinger, der ikke er i stand til at overholde budgettet, overvåges disse ekstra tæt i det efterfølgende budgetår. Egentlige sanktioner og bonusordninger anvendes stort set ikke. Inden for driftsrammerne har sygehusene fuld frihed til at gennemføre mindre renoveringer af bygninger mv. Større renoveringer og nybygninger skal dog typisk godkendes af amtsrådene. Det samme princip gælder for anskaffelse af IT og medicoteknisk-udstyr. Omkring fritvalgspatienter gælder der forskellig praksis på landets sygehuse. En række sygehuse får 100 pct. af indtægterne fra fritvalgspatienter, mens der på andre sygehuse gælder ordninger, hvor f.eks. 85 pct. eller 55 pct. af DRG-taksten videreføres til sygehuset. På samme måde er der en række sygehuse, hvor den enkelte afdeling straffes økonomisk for de patienter, der vælger behandling i et andet amt. I forlængelse heraf accepteres det i stort set alle amter, at afdelingerne aktivt forsøger at tiltrække fritvalgspatienter. Amterne anfører i spørgeskemabesvarelserne, at øget dispositionsfrihed til sygehusene forventes at føre til en situation, hvor sygehusene hurtigere tilpasser sig ændrede behov og vilkår, men at det kan gøre det mere vanskeligt at overholde budgetrammerne. Ligeledes påpeges det, at flere frihedsgrader kan give bedre incitamenter og en højere grad af kreativitet i patientbehandlingen. En række amter peger desuden på deponeringsreglerne i forbindelse med låneoptag, som begrænsende for friheden til at iværksætte nye tiltag

41 Incitamenter og afregningssystemer Valget af afregningssystem, dvs. den måde, hvorpå de bevilgede økonomiske midler overføres til sygehusene, handler om, hvilke og hvor direkte incitamenter, det er ønskeligt og muligt at etablere. Graden af dispositionsfrihed for sygehusene har samtidig betydning for, i hvilket omfang incitamenter slår igennem på organiseringen af sygehusvæsenet. Rammestyring har hidtil været den dominerende finansieringsmetode i sygehussektoren. Den umiddelbare styrke ved rammestyringsprincippet er, at det som udgangspunkt sikrer en høj grad af budgetsikkerhed. Rammestyringsprincippet er omvendt blevet kritiseret for ikke at rumme tilstrækkelige incitamenter for det enkelte sygehus til at øge aktiviteten inden for de tildelte ressourcer. Dette er blevet anvendt som argument for at indbygge mere direkte incitamenter i afregningen. Sådanne mere direkte incitamenter er integreret i takststyringsprincippet, der i modsætning til rammestyring indebærer en automatisk kobling mellem bevillingernes størrelse og den præsterede aktivitet. Takststyring kan gennemføres på mange måder, fra fuld takstdækning af alle udgifter til blandingsformer med f.eks. 50 pct. aktivitetsafhængige midler og 50 pct. rammebaseret basisbudget eller f.eks. med 10 pct. aktivitetsfinansiering og 90 pct. rammebaseret basisbudget, jf. den såkaldte 90/10-model, som var en del af aftalen om finansloven for Hovedprincippet i takststyring er således, at der i en eller anden grad sker en automatisk og umiddelbar tilpasning af bevillingernes størrelse ud fra den præsterede aktivitet. Udvalget finder, at den fordel, der generelt ligger i en synliggørelse af sygehusenes omkostningsstrukturer, kan forstærkes, når sygehusenes indtægter i højere grad end under rammestyringen afhænger af den præsterede aktivitet. Udvalget ser dog en væsentlig udfordring i at inddæmme de indbyggede udgiftsdrivende egenskaber ved den øgede automatik i afregningen. Udvalget finder således, at hensynet til det samlede udgiftsniveau lægger begrænsninger på, hvor stærke incitamenter til øget aktivitet, der samlet set kan indbygges i et afregningssystem for sygehusene, jf. også, at et skattefinansieret sygehusvæsen tilsiger, at den samlede udgiftsramme på området fastlægges gennem en politisk prioritering. Det er udvalgets vurdering, at de investeringstunge områder typisk kun vil blive varetaget af offentligt ejede sygehuse, hvor der er mulighed for en mere direkte styring via godkendelse af investeringsbeslutninger mv., hvorimod det i forhold til afregningen med private og selvejende sygehuse kan være nødvendigt med en mere direkte dækning for den anvendte kapital (forrentning og afskrivning) gennem takster Amternes nuværende anvendelse af aktivitetsbestemt finansiering Aktivitetsbestemt afregning af sygehusene sker primært i forbindelse med afregning af fritvalgspatienter og lands- landsdelspatienter, mens anvendelsen af aktivitetsbestemt finansiering kun i begrænset omfang anvendes ved afregning af amtets egne patienter 3. En nylig undersøgelse viste, at amterne og H:S i 2001 afregnede 14,7 pct. af de samlede driftsudgifter (budget 2001) på takstbasis. De 14,7 pct. dækker over, at afregning for fritvalgspatienter og højt specialiserede patienter mellem amterne udgjorde 13,5 pct. af driftsudgifterne, mens anvendelsen af takststyring for afregning af indenamtspatienter alene udgjorde 1,3 pct. af de samlede budgetterede driftsudgifter i 2001, jf. tabel 5.1. Tabel 5.1. Andel af nettodriftsbudget anvendt til afregning på takstbasis i 2001 fordelt på amter og patientgrupper, pct. Egne borgere på amtets egne sygehuse Fritvalgspatienter Højtspecialiserede patienter H:S 1,2 5,2 0,1 6,5 Københavns Amt 0,5 10,0 6,6 17,1 Frederiksborg Amt 1,9 4,1 14,9 20,9 Roskilde Amt 0,3 5,9 20,4 26,6 Vestsjællands Amt 0,3 10,2 17,5 28,1 Storstrøms Amt 0,4 5,6 18,2 24,2 Bornholms Amt 0,0 1,6 24,0 25,6 Fyns Amt 0,5 2,0 2,7 5,3 Sønderjyllands Amt 1,0 3,7 15,3 20,0 Ribe Amt 0,2 6,0 13,2 19,4 Vejle Amt 0,7 3,0 17,5 21,1 Ringkjøbing Amt 2,1 3,5 17,8 23,5 Århus Amt 1,7 2,4 0,4 4,5 Viborg Amt 0,0 0,9 15,0 15,9 Nordjyllands Amt 4,7 5,6 0,9 11,3 Hele landet 1,3 5,0 8,5 14,7 Kilde: Figur 1.2. i Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Aktivitetsbestemt finansiering i Danmark foreløbige erfaringer, marts Note: Fritvalgspatient vedrører alene patienter, der er behandlet i andet amt end hjemamtet, og udtrykker derfor ikke antallet af patienter, de selv har valgt sygehus. 3 I Indenrigs- og Sundhedsministeriets rapport Aktivitetsbestemt finansiering i Danmark Foreløbige erfaringer fra marts 2002 har man foretaget en undersøgelse af amternes (inkl. H:S) foreløbige erfaringer med anvendelse af forskellige modeller for aktivitetsbestemt afregning. Rapporten indeholder alene en beskrivelse af de forskellige modeller, som de enkelte amter har valgt at anvende, men ikke noget om ordningernes virkninger på aktivitet, produktivitet mv. I alt 78 79

42 Der er dog betydelige forskelle amterne imellem. For så vidt angår afregningen af indenamtspatienter havde Nordjyllands Amt med 5 pct. ifølge undersøgelsen den højeste andel, mens Viborg og Bornholms amter lå lavest med en andel på 0 pct. Udvalget fortolker undersøgelsen således, at der generelt set er grundlag for at øge anvendelsen af aktivitetsbestemt finansiering i forhold til afregningen af amternes egne patienter. Det bemærkes, at undersøgelsen er lavet før implementeringen af 11 2 mia.kr. puljen til øget aktivitet i Modeller for øgede frihedsgrader Det er udvalgets vurdering, at effekten af større dispositionsfrihed til sygehusene på kvalitet, produktivitet og ventetid mv., i høj grad vil afhænge af karakteren af dispositionsfriheden samt af, hvilke ændringer af incitamentsstrukturen, der samtidig iværksættes. I det følgende beskriver udvalget 3 mulige modeller for øgede frihedsgrader i forhold til den nuværende situation. Mere eller mindre selvstyrende sygehuse, der er underlagt amterne eller anden myndighed, men med udvidet dispositionsfrihed i forhold til den nuværende situation Selvejende institutioner dvs. selvstændige sygehuse, der er underlagt én eller anden grad af overordnet regulering af speciale-udbygning m.m. En mangfoldighedsmodel med selvstyrende sygehuse, selvejende sygehuse og private sygehuse Modellerne beskrives på en række dimensioner, der baseres på de anvendte i spørgeskemaundersøgelsen, jf. boks 5.2. Uddybende bemærkninger om øget synliggørelse af omkostninger Den igangværende reform af det kommunale budget- og regnskabssystem, der også omfatter sygehusene, vil medføre et omkostningsbaseret regnskabssystem, hvor kapitalomkostninger, herunder til investeringer i apparatur mv. budgetteres over afskrivningsperioden. Udvalget vurderer, at en reel sammenlignelighed mellem omkostningstyper vil medvirke til at sikre et bedre grundlag for prioritering i forbindelse med varetagelsen af den løbende drift, herunder sikre løbende investeringer i arbejdskraftbesparende og behandlingsforbedrende teknologi. Reformen vil desuden medvirke til at synliggøre ressourceforbruget og øge sammenligneligheden i forhold til såvel andre offentlige sygehuse som private leverandører. Grundlaget for at prioritere på tværs af sygehuse og mellem sygehusenes afdelinger og behandlingsområder vil derved styrkes. Eksempelvis vil det synliggøre de tilfælde, hvor en prioritering af et område hidtil har medført et betydeligt ressourceforbrug, der ikke har været udtryk for en eksplicit politisk prioritering. Udvalget finder, at ændrede budget- og regnskabsprincipper sammen med DRG-systemet vil danne et godt teknisk afsæt for i højere grad at lave afregningssystemer, der er baseret på gennemført aktivitet, jf. afsnit Selvstyrende sygehuse Ejerskab Ved et selvstyrende sygehus forstår udvalget et sygehus, der henhører under den (finansierende) offentlige myndighed, men som har en række beføjelser, jf. nedenfor, der overstiger de nuværende, til at disponere selvstændigt i forhold til myndigheden. Formålet med selvstyrende institutioner vil ifølge udvalget bl.a. være en klarere adskillelse af myndigheds- og producentrollen, som det bl.a. er sket med reformen på ældreområdet, jf. boks 5.3. Boks 5.3. Uddrag af Socialministeriets lovbemærkninger Da der ikke har været noget konkurrenceelement i ældreplejen, har der heller ikke været særlig stor opmærksomhed på fordelene ved at skabe klarhed over krav og forventninger til pris og kvalitet i ældreplejen. Økonomisk set har dette medvirket til at sløre billedet af, om skatteydernes penge er blevet brugt bedst muligt. Den manglende konkurrence på området har gjort det muligt for de kommunale leverandører at udføre opgaverne på ældreserviceområdet uden at føle noget væsentligt pres for, eller noget ønske om, at få defineret opgaverne, at få gjort målene klare, at følge op herpå eller at forbedre effektiviteten. Monopolsituationen har også medvirket til at sløre opmærksomheden om forskellen på de opgaver, der påhviler kommunalbestyrelsen som myndighed, og de opgaver, som kommunalbestyrelsen har besluttet at løse via sin kommunale leverandørvirksomhed. Sammenblanding af opgaverne og interesserne på tværs af myndigheds- og leverandørfunktionerne er hverken til gavn for borgerne, politikerne eller de ansatte i kommunen. Dette gælder ikke mindst, hvis leverandørvirksomheden får større opmærksomhed end myndighedsopgaven. Når de kommunale myndigheder, som foreslået, pålægges at åbne for private leverandører i hjemmeplejen, vil det forudsætte, at der skabes klarhed over og synlighed om, at myndighedsopgaven og drift af leverandørvirksomheden er væsensforskellige opgaver, der bør holdes helt adskilte

43 En adskillelse, der vil gøre det lettere at fastholde kommunalpolitikerne på det, der er og bør være deres fornemmeste pligt: At påtage sig myndighedsansvaret overfor borgerne og det politiske ansvar for serviceniveauet i kommunen. Kommunalbestyrelsens myndighedsansvar indebærer blandt andet en forpligtelse til at skabe åbenhed om borgernes rettigheder og om de politiske beslutninger i kommunen. Udvalget finder, at denne adskillelse vil medvirke til en klarere rollefordeling mellem den bevilgende myndighed og sygehusene, hvor det politiske niveau kan fokusere på at stille krav til service, produktivitet mv., mens sygehusene får større driftsmæssig autonomi til mere langsigtet og målrettet planlægning. På baggrund af bl.a. spørgeskemaundersøgelsen er det udvalgets vurdering, at sygehusene i dag ikke i fuldt omfang kan handle optimalt på grund af enten for snævre styringsmæssige rammer eller uklarhed omkring, hvad der er traditionel drift noget som udvalget altovervejende finder, bør være en opgave for sygehusets ledelse og hvad der er en politisk opgave. Samtidig er der relativt store forskelle i sygehusenes dispositionsfrihed på tværs af amterne, hvilket ifølge udvalget kan begrunde en form for centralt initiativ. En model for selvstyrende sygehuse kan ifølge udvalget være, at de øgede frihedsgrader f.eks. udmøntes i retningslinjer fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet, som skal følges af alle sundhedsmyndigheder, dog således at der lokalt kan gives mere vidtgående frihedsgrader. På den måde finder udvalget, at det politiske fokus bliver rettet mod at stille kvalitets-, service- og produktionskrav til sygehusene på vegne af borgerne. Politikerne frigøres derved fra involvering i sygehusdriften, men dog med fortsat politisk godkendelse af sygehusplaner. I boks 5.4. vises eksempler på øget dispositionsfrihed, som udvalget finder, kan iværksættes inden for en model for selvstyrende sygehuse. Det bemærkes, at en række af udvalgets forslag allerede er iværksat i nogle amter. Boks 5.4. Udvalgets forslag til større dispositionsfrihed til sygehusene Mulighed for opsamling af overskud og underskud i op til f.eks 5 år inden for givne procent- eller beløbsgrænser. Ved underskud bør der f.eks. betales renter til bevillingsgiveren, ligesom kapacitetstilpasning kan komme på tale ved flerårige underskud Overskud skal i princippet kunne disponeres frit for så vidt, at det holder sig inden for sygehusplanens retningslinjer og budgetforudsætningerne Mulighed for lånoptagning på op til millioner kr. til anskaffelse af f.eks. medico-teknisk udstyr og mindre renoveringer eller nybygninger. Dog ikke lån til dækning af likviditetsunderskud på den løbende drift Frihed til at beslutte in- og outsourcing af aktiviteter Kapacitetstilpasninger vedrørende antal senge, ambulatorier m.m. inden for rammerne af sygehusplanen Større frihedsgrader for sygehusene til at forhandle løn- og ansættelsesvilkår for sygehusets ansatte, mens rammebetingelser for løn- og ansættelsesvilkår fortsat forhandles for alle landets sygehuse under ét Inden for disse rammer foreslås indført virksomhedsoverenskomster, jf. 100-dages rapporten, som det enkelte sygehus selv udfylder Større pligt til at anvende aktivitetsafhængig afregning, således at sygehusene får større muligheder for at påvirke deres indtægter En diskussion af muligheden for mere aktiv informationsformidling om det enkelte sygehus ( informationsorienteret markedsføring ) for at understøtte det frie sygehusvalg. Afregningsform I udvalgets model vil sygehuset fortsat modtage sine indtægter til dækning af driften fra den offentlige myndighed, der ejer sygehuset. Som minimum skal der være tale om en formel kontrakt, hvor bevillingsbetingelser i form af kvalitets- og produktionsmål klargøres. Udvalget forudsætter endvidere en øget anvendelse af aktivitetsbaseret afregning, hvor der som minimum vil være tale om aktivitetsbaseret finansiering/fradrag, hvis de aftalte aktivitetsmål overstiges/ ikke holder, jf. også afsnit 5.4. Såvel ved denne model som de efterfølgende vil en væsentlig begrænsning på indtægtssiden altid være det politisk fastlagte bevillingsniveau, hvilket kan ændre sig fra år til år og på denne måde skabe vanskeligere driftsforhold. Dette vil imidlertid altid være betingelserne i et sundhedsvæsen, hvor lige og fri adgang forudsætter én eller anden form for fællesskabsfinansiering og deraf følgende styring af det samlede udgiftsniveau. Planlægning, visitation mv. Den ansvarlige sundhedsmyndighed varetager sygehusplanlægning ved at træffe beslutning om sygehusenes arbejdsopgaver (specialer, arbejdsdeling mellem sygehusene i amtet eller regionen m.m.). Disse overordnede planer er bindende for sygehusene. Myndigheden stiller ligeledes betingelser vedrørende faglig kvalitet og serviceniveau i forbindelse med fastlæggelsen af de årlige samlede bevillingsrammer. Principper og økonomiske konsekvenser for viderevisitering af patienter mellem sygehuse med forskellig specialiseringsgrad, inkl. lands- og landsdelssygehuse, fastlægges ligeledes i sygehusplanen. De selvstyrende sygehuse samarbejder med praksissektoren og primærkommunerne som hidtil, dvs. f.eks. brugen af praksiskoordinatorer, analyse af laboratorieprøver, samarbejde omkring udskrivning af patienter med behov for primærkommunal bistand, ligesom der fortsat er tale om, at sygehusbenyttelse er baseret på en forudgående faglig visitation fra praksissektoren

44 Selvstyrende sygehuse vil stille øgede krav til ledelsesmæssig gennemslagskraft, evne til at opstille visioner og mål (og følge dem), styrkelse af kulturen omkring kvalitet og registrering mv. Ved at indføre selvstyrende sygehuse bliver sygehusledelsen og ledelseslagene på sygehusene i højere grad ansvarlige for sygehusets resultater, idet henvisning til begrænsninger på dispositionsfrihed eller andre forhold får mindre gyldighed end hidtil. I appendiks er der redegjort for nogle overvejelser vedr. ændrede ansættelsesvilkår for speciallæger Selvejende sygehuse At gøre sygehusene til selvejende institutioner indebærer efter udvalgets opfattelse følgende ændringer sammenlignet med modellen for selvstyrende sygehuse 4 : Myndigheds- og leverandør-rollen adskilles yderligere Sygehuset bliver selvstændigt retssubjekt Rådighedsbeføjelserne tilkommer den selvstændige ledelse Der udpeges en bestyrelse for hvert selvejende sygehus Bestyrelsen udpeges politisk, men bør (skal) altid have et flertal af ikke-politikere og formanden kan ikke være politiker eller medarbejderrepræsentant Øget dispositionsfrihed vedrørende kapacitet/kapitalforhold, herunder selvstændig likviditet og låneadgang hos egen bankforbindelse, selvstændigt årsregnskab inkl. afskrivninger En grundlæggende forskel mellem offentligt ejede og selvejende sygehuse, er, at man fra myndighedens side ikke løbende kan beslutte kapacitetstilpasninger mv., f.eks. sammenlægning af afdelinger eller sygehuse. Udvalget finder, at det især gør selvejende sygehuse velegnede på områder med mindre investeringsbehov. I praksis kan det endvidere tale for at give mindre frihedsgrader på områder, hvor sygehusene reelt har en forsyningspligt og hvor lukningstruslen derfor ikke vil være reel. Bestyrelsen for selvejende sygehuse Et centralt forhold ved selvejende sygehuse er, at de har uafhængige ledelser (bestyrelse og direktion), der foretager de væsentlige driftsmæssige dispositioner uafhængigt af det politiske niveau, men inden for politisk udstukne rammer (økonomisk ramme, overordnede planer m.m.). Dette stiller bl.a. store krav til kompetence og sammensætning af bestyrelsen for de selvejende sygehuse. 4 De nævnte karakteristika for en selvejende institution kan fraviges/uddybes ved lov, således at der kan dannes institution med sine egne karakteristika, f.eks. i forbindelse med udpegning og sammensætning af bestyrelsen for institutionen og institutionens grad af uafhængighed af det politiske niveau, samt muligheden for at opløse institutionen, rådighed over formue mv. Det vil som udgangspunkt være den betalende/bevilgende myndighed, der udpeger bestyrelsesmedlemmerne, hvortil der kan være knyttet nogle typisk lovfastsatte kriterier vedr. habilitetskrav, repræsentation af særlige interesser etc. Forhold som instruktionsbeføjelser mv. skal endvidere overvejes. Ligeledes kan ønsket om en uafhængig bestyrelse udmøntes i form af lang udpegningsperiode, der gør det vanskeligt at afsætte medlemmer med kort varsel. Hvis der ønskes reel uafhængighed til sygehusene til at varetage driften og koncentrere ledelsen om driftsmæssige og øvrige sundhedsfaglige hensyn, kan det i bestemmelserne fastslås, at politikere ikke udpeges til sygehusbestyrelser i deres egenskab af politikere. Udvalget finder, at ideen om en mere professionel bestyrelse ideelt set betyder, at der som et væsentligt element skal indgå personer i bestyrelsen, som har kendskab til drift af store, komplekse, professionsdominerede videnintensive virksomheder, der ofte fungerer 24 timer i døgnet hele året rundt og/eller personer, som har kendskab til drift af andre store virksomheder med lighedstræk med sygehuse. Dette betyder umiddelbart, at kredsen af egnede kandidater er begrænset 5. I en model for selvejende sygehuse, hvor der er høj grad af uafhængighed fra det politiske niveau, kan det overvejes, at der til gengæld stilles begrænsninger i retten til at disponere den selvejende institutions anlægskapital eller opløsning o.l. gennem et godkendelseskrav fra den relevante myndighed. Afregningsform Udgangspunktet vil være en form for takststyring samt et basis- eller grundtilskud, der kan variere størrelsesmæssigt, alt afhængig af den ønskede styringsmodel. Formålet med taxametersystemet er at understøtte institutionernes incitamenter til fornuftig økonomisk adfærd og øge fleksibiliteten, idet institutionens indtægt i højere grad vil afhænge af den præsterede aktivitet, jf. afsnit 5.4. Vedvarende underskud og konkursmuligheden En selvejende institution, som vedvarende har underskud, bør i princippet kunne gå fallit. Det er efter udvalgets opfattelse en forudsætning såfremt selvejende sygehuse opnår samme dispositionsfrihed som f.eks. private sygehuse. Dels fordi sygehusene derved ligestilles med de andre udbydere, dels fordi et sikkerhedsnet i form af garanti mod fallit vil udvande en lang række af de tilskyndelser, der ligger i modellen. Dog er der i forhold til selvejende sygehuse fortsat mulighed for ledelsesmæssige sanktioner, der formentlig vil være nemmere at iværksætte i en model, hvor sygehusene er adskilt fra den politiske myndighed. 5 Erfaringer fra England synes at pege på, at forskellen i karakteren af produktionen, markeds-betingelser og det politiske element i form af bevillinger og dertil knyttede betingelser gør, at erfaringer fra det almindelige erhvervsliv ikke altid kan overføres

45 På uddannelsesområdet, hvor selvejemodellen er udbredt varierer den konkrete udformning af styringen på tværs af institutionstyper i forhold til, om der påhviler et særligt ansvar for at sikre tilgængelighed i uddannelserne. På områder med forsyningspligt er der centralt særlige forpligtelser over for skoler, der kommer i økonomiske vanskeligheder. Pendanten på sygehusområdet kan f.eks. være de akutte sygehuse og andre områder, hvor der politisk ønskes en geografisk dækning af tilbud. Forudsætningerne herfor bør dog være meget klare. På det praktiske niveau bør spørgsmålet håndteres i afregningsmodellen via størrelsen af grundtilskuddet. Rammerne for selvejende sygehuse sammenhængen med de nationale sundhedspolitiske interesser Selvejende sygehuse vil skulle være en del af en større sundhedspolitisk helhed. Udvalget finder det derfor relevant at rejse spørgsmålet om, hvordan helhedens interesser tilgodeses i et system med selvejende sygehuse, der må formodes i høj grad at ville forfølge sygehusegoistiske interesser. Som minimum skal den overordnede myndighed varetage sygehusplanlægning, hvori en række overordnede forhold fastlægges, især specialefordelingen og dækning med skadestuer, kvalitetssikring, fælles krav til IT-systemer, krav om samarbejde med almen praksis, krav om samarbejde med primærkommunerne osv. Denne planlægning bør forestås via den politisk ansvarlige myndighed for at sikre den overordnede politiske styring og legitimitet. Pligten til at modtage alle patienter visiteret fra de alment praktiserende læger skal gøres eksplicit for de selvejende sygehuse, idet praksissektoren i denne og andre modeller fortsat fungerer som portvogtere og indgangen til sundhedsvæsenet. På denne måde hindres, at sygehusene vil forsøge at skumme fløden, dvs. forsøge tage de lette patienter og videresende de tungere patienter. Et særskilt spørgsmål vedrører viderevisiteringen af patienter til lands- og landsdelssygehuse. Udvalget finder det centralt, at man kan gøre det henvisende sygehus økonomisk medansvarlig for at sikre på den ene side, at man ikke blot viderevisiterer komplicerede patienter og på den anden side også forsøger at efterleve LEON-princippet (lavest effektive omsorgs/behandlingsniveau) Blandingsmodel, herunder private sygehuse De to foregående modeller har været tænkt som grundmodel for de nuværende offentligt ejede og drevne sygehuse. Udvalget kan forestille sig et sygehusvæsen med en mangfoldighed af sygehuse, der varetager sygehusopgaven. Nogle sygehuse kan være selvstyrende, nogle selvejende eller private, enten foreningsejede eller drevet ud fra almindelige forretningsmæssige principper. Da de to andre former er gennemgået ovenfor, er hovedvægten i dette afsnit på de private sygehuse. Private sygehuse deltager allerede i dag i løsningen af sygehusopgaven. Der er dels en række foreningsejede eller selvejende sygehuse, hvortil der er frit valg efter sygehusloven inden for lovfæstede økonomiske rammer (non-profit sygehuse). Dels muliggør sygehusloven generelt anvendelsen af private leverandører i opgaveløsningen, og en række amter benytter denne mulighed. Senest er der indført 2 måneders reglen, hvor patienter efter 2 måneders ventetid kan søge behandling på private sygehuse i ind- og udland, som Amtsrådsforeningen har indgået kontrakt med. Ud over den inddragelse af private sygehuse, der sker som følge af den nye 2 måneders regel, er der allerede en udstrakt grad af samarbejde med private sygehuse. Typisk omkring behandlingen af hofte- og knæpatienter, høreapparater, hjertebehandlinger og grå stær. Eksempelvis forventer amterne, at godt hver tredje grå stær operation i 2002 udføres i privat regi. Private profitsygehuse vil efter udvalgets opfattelse aldrig komme til udgøre en betydende del af det danske sygehusvæsen, hvis der vurderes ud fra erfaringer fra andre lande, inkl. Frankrig og USA. Det skyldes bl.a. en række sundhedspolitiske mål, der genfindes i de fleste landes sundhedsvæsener. Samlet fører de til, at der i givet fald ville blive en så gennemgribende regulering og styring, at nok ville der være tale om privatejede sygehuse, men ikke i en traditionel markedsramme og på markedsvilkår, og forskellen til f.eks. et system med selvstyrende eller selvejende sygehuse ville blive udvisket i betydelig grad. Det betyder imidlertid ikke, at privatejede sygehuse ikke kan tage del i løsningen af sygehusopgaven. Den frie og lige adgang til sygehusbehandling har ikke som forudsætning, at leverandøren af sygehusydelser er offentligt ejede og drevne sygehuse, og hvis man har en model med selvejende sygehuse, ville det være naturligt, at privatejede sygehuse deltager i opgaveløsningen, såfremt det i øvrigt sker på lige vilkår i henseende til betaling, kvalitet og forpligtelser i øvrigt. De private sygehuse vil i en sådan situation være forpligtede til at behandle patienter, som har valgt et privat sygehus (forudsat at behandlingen tilbydes). Herved forstås, at hvis de private sygehuse tilbyder sig på lige fod med offentlige sygehuse, skal der gælde de samme betingelser til at behandle alle henviste behandlinger. Der skal altså ikke være mulighed for at skumme fløden ved alene at behandle de mindst krævende eller mest indbringende patienter. Både private og offentlige selvejende eller selvstyrende sygehuse skal opfylde de samme krav for at få lov til at behandle patienter. Det vil især på de mulige konkurrenceudsatte områder (planlagt kirurgi) være oplagt at inddrage de private aktører i den offentlige opgaveløsning, jf. kapitel 4. Inddragelse af forskellige leverandørtyper vil give grundlag for at sammenligne og udvikle kvalitet og produktivitet på tværs af sygehusopgaver. Forskellen mellem sygehustyperne vil eksempelvis spille ind på valg af afregningsform og i det 86 87

46 hele taget, i hvor høj grad sygehusene kan agere på markedsmæssige vilkår eller om der er brug for overordnede planlægningstiltag. Det er ikke muligt ud fra den internationale empiri at konkludere, hvorvidt privat produktion af sygehusydelser er mere effektiv end offentlig produktion. Der er således ikke et sikkert grundlag for at vurdere betydningen af forskelle i dispositionsmæssige frihedsgrader. Udvalget finder dog ikke, at spørgsmålet er helt så relevant i en model, hvor private sygehuse og offentlige selvejende eller selvstyrende sygehuse konkurrerer på lignende betingelser. For begge typer sygehuse gælder således, at de skal leve op til en række krav mht. kvalitet mv., for at kunne behandle offentligt finansierede patienter. Offentligt-privat samarbejde På en række områder inden for sygehusvæsenet er der allerede offentligt- private samarbejder, f.eks. på vaskeriområdet. Spørgsmålet er, om der med fordel kan ændres på de nuværende bestemmelser. Det overordnede spørgsmål er, hvorvidt en større grad af frihed til at danne forskellige former for selskaber vil føre til øget offentligt-privat samarbejde på sigt, eller om selskaberne alene vil erstatte de udbud, der ellers ville foregå? Disse problemstillinger skal belyses, før man eventuelt åbner op for friere adgang til at danne offentlige-private selskaber på sundhedsområdet. I det hele taget finder udvalget, at der er der brug for en klar stillingtagen til, hvad man vil opnå med et offentligt-privat samarbejde, der ikke kan opnås gennem enten 100 pct. private løsninger eller gennem flere frihedsgrader til offentlige sygehuse mv. Samarbejdskonstruktioner vil være mest oplagte på de områder, hvor man gerne ser private løsninger, og hvor det forekommer forretningsmæssigt muligt, men hvor der i dag ikke findes et levarandørmarked. På denne måde kan man gennem et offentligt-privat samarbejde søge at skabe et privat marked på områder, hvor det ud fra fælles kriterier (kvalitet, produktivitet) skønnes at være fordelagtigt. Markedsmodningen kan evt. ske ved, at den offentlige deltagelse i et offentligt-privat selskab gøres tidsbegrænset. F.eks. gennem krav om, at minimum halvdelen af selskabet skal være på private hænder efter 5 år, ellers opløses selskabet. Lettere adgang til privat kapital: Eksempel fra England I England indførte man i 1992 det såkaldte private financing initiative, PFI, med det formål at forsøge at tilføre privat kapital til sygehusvæsenet for at undgå enten offentlig låneoptagning eller at offentlig kapitalrationering medførte, at ønsket nybyggeri eller renovering ikke blev gennemført. Det er en politik, der er videreført og forstærket under Blair-regeringen. I dag regner man med, at omkring 12 mia. kr. er kommet til veje på denne måde, typisk ved at en privat investor opfører et ny sygehus eller en udvidelse mod til gengæld at få (typisk) en 30 års lejekontrakt. Det kan evt. også kombineres med en (oftere kortere varende) facility management aftale. NHS Trusten for London og Barts er for tiden ved at ombygge The Royal London Hospital at Whitechapel og St. Bartholomew s Hospital med henblik på at skabe et moderne center for behandling af kræft og hjertelidelser med i alt sengepladser. Ombygningen sker ved hjælp af private investeringer (PFI) og er det hidtil største offentligt private projekt på sundhedsområdet i Storbritannien. Ombygningen involverer en aftale om et 10 årigt løbende udviklingsforløb af centret, samt en facility management aftale, der betyder privat drift af stort set alle opgaver på nær de læge- og sygeplejefaglige. Desuden løses udviklingsopgaverne i fællesskab mellem den private investor og NHS trusten. Den grundlæggende model er kendt fra andre områder i Danmark. Det centrale spørgsmål er imidlertid, dels om der er kapitalknaphed i den offentlige sektor, dels om modellen fører til et samlet set bedre resultat. Fordelene ved offentligt-privat samarbejde på sundhedsområdet vil typisk kunne bestå i større fokus på kvalitetsudvikling og innovation, ligesom der kan være en lettere adgang til kapital til brug for investeringer i nyt udstyr, tilpasninger af bygninger mv. I Storbritannien har man gennem flere år brugt offentlige private partnerskaber i forbindelse med udbygningen af centrale velfærdsområder, f.eks. inden for ældreområdet. Bedre kapacitetsudnyttelse, private wings? En typisk indgang til offentligt-privat samarbejde omkring sygehusdrift er ønsket om at udnytte den eksisterende kapacitet bedre i de situationer, hvor budgetrestriktioner og andre forhold bevirker, at sygehusapparaturet ikke udnyttes optimalt. Eksempelvis ved at tillade privat brug uden for normal åbningstid eller ved at etablere egentlige private fløje på de offentlige sygehuse (private wings). Ideen bag private wings er at udnytte den ledige kapacitet til at behandle betalende patienter og forsikringspatienter ved at trække på sygehusets læger uden for normal åbningstid, ligesom man trækker på de øvrige fællesfunktioner 6. Ideen bag private wings kan udformes på flere forskellige måder, jf. hvad man ser i England, hvorfra udtrykket stammer. Egentlige private wings findes ikke i dag i det danske sygehusvæsen, men som det fremgår af afsnit eksisterer der forskellige former for offentlig-privat samarbejde, ligesom Hjertecenter Varde er et eksempel på, at man i privat regi anvender offentlig overskudskapacitet, jf. boks

47 Siden 1999 har Hjertecenter Varde kunne leje lokaler på Varde sygehus. Til lejemålet er der knyttet en aftale om, at hjertecentret mod betaling får leveret en række serviceydelser fra amtet. Blandt andet rengøring, adgang til en operationsstue, vask, forskellige laboratorieydelser mv. Indenrigs- og Sundhedsministeriernes accept af aftalen var baseret på en vurdering af, at der var tale om en aktivitet, der havde et mindre omfang i forhold til amtets primære sygehusopgaver. Ligesom man lagde vægt på, at der ikke fra amtets side blev leveret egentlige behandlingsydelser til hjertecentret Udvalget finder, at private wings skal være økonomisk adskilte typisk som selvstændige resultatcentre fra det øvrige sygehus for at undgå sammenblanding af økonomien og undgå konkurrenceforvridning. I en vis forstand kan principperne bag f.eks. Friklinikken på Brædstrup Sygehus let udvikles i denne retning. Med økonomisk adskilt forstås, at enheden anvender samme regnskabsprincipper som private virksomheder, herunder afskrivnings- og balanceregler, ligesom der bruges relevante markedsprincipper, hvor dette er væsentligt, f.eks. mht. beregning af husleje mv. Det centrale spørgsmål i forbindelse med diskussionen af private wings er konkurrencen med eksisterende private alternativer. Det skal i givet fald være konkurrence på lige vilkår. For de offentlige sygehuse vil udfordringen være at undgå mistanke om, at man mere eller mindre aktivt markedsfører egne private alternativer på bekostning af de øvrige private tilbud. For de private tilbud er udfordringen at acceptere, at man kan konkurrenceudsættes fra private wings Incitamenter og aktivitetsfinansiering I Det Rådgivende Udvalgs rapport 100-dages rapporten om arbejdstilrettelæggelse blev det vist, at regler og overenskomster ikke er væsentlige hindringer for en bedre arbejdstilrettelæggelse. Dette pegede frem mod forhold på ledelsessiden og brugen af differentierede incitamenter. Et helt centralt spørgsmål er således, hvordan der bedst kan skabes incitamenter til at producere mest muligt til det ønskede kvalitetsniveau inden for de ressourcer, der politisk er prioriteret til sygehusvæsenet, samtidig med at der sikres den fornødne faglige kvalitet. Som beskrevet tidligere i kapitlet er valget af afregningssystem særligt væsentligt i den forbindelse, fordi det har betydning for, i hvilket omfang der i systemet kan indbygges økonomiske incitamenter. Stærke incitamenter er dog i sagens natur kun ønskelige, hvis incitamenterne trækker i den rigtige retning. Netop dette er en særlig udfordring på sundhedsområdet, især fordi udbyderne potentielt har mulighed for at påvirke efterspørgslen, jf. kapitel 4. 6 Med den gældende danske sygehuslovgivning er sådanne ordninger ikke mulige her som ved andre af de ovenfor nævnte modeller kan det kræve ændringer ikke blot i sygehusloven, men også i andre love. Udvalget har ikke set det som sin opgave at diskutere dette særskilt. Sygehusvæsenet er i dag overvejende rammestyret. Det betyder, at der ikke er en automatisk kobling mellem de enkelte sygehuses indtægter og præsterede aktiviteter. Tilpasninger af budgetternes størrelse kræver således politiske/ ledelsesmæssige beslutninger. Ud fra en statisk betragtning giver rammestyring ikke nogen umiddelbar tilskyndelse til aktivitet, fordi bevillingens størrelse inden for det enkelte budgetår er uafhængig af den præsterede aktivitet. Det udelukker imidlertid ikke, at der inden for budgetrammerne kan etableres incitamenter til at agere omkostningsbevidst på sygehusene, ligesom sygehusene i perioden med rammestyring har øget såvel aktiviteten som produktiviteten. Derfor finder udvalget, at man bør være forsigtig med forenklede konklusioner om fravær af incitamenter til hensigtsmæssig drift under rammestyring. Som eksempler på værktøjer, der kan bringes og/eller har været taget i anvendelse, kan nævnes, jf. også afsnit 2: Decentralisering af budgetansvaret til de enkelte sygehusafdelinger med specifikation af de mål, der skal nås inden for afdelingens budget og dermed en synliggørelse af de økonomiske virkninger af konkrete beslutninger Mulighed for at overføre underskud-/overskud fra budgetår til budgetår både på sygehus- og afdelingsniveau Mulighed for at honorere personale for præsteret meraktivitet Bonus til sygehuset, hvis en række mål (over)opfyldes Forsknings- og uddannelsesbevillinger etc. Disse værktøjer kan bruges uafhængigt af, om sygehusene finansieres via ramme- eller aktivitetsafhængige bevillinger. Den væsentlige forskel er, at med aktivitetsbaseret finansiering vil sygehusene få en automatisk mulighed for at påvirke deres indtægter. Aktivitetsbaseret finansiering giver således alt andet lige mere direkte og synlige økonomiske incitamenter end rammefinansiering. Det kan skabe større opmærksomhed om mulighederne for en øget og mere fleksibel anvendelse af de ovennævnte instrumenter af hensyn til sygehusets samlede økonomi. Med aktivitetsbaseret afregning tilpasses aktiviteten i højere grad til efterspørgslen, men man skal være forsigtig med at konkludere, at øget aktivitet også betyder tilsvarende kortere ventetid, jf. kapitel 2. Det skal nævnes, at udvalget ikke finder overbevisende belæg for at konkludere, at aktivitetsbaseret afregning vil forbedre omkostningsproduktiviteten dvs. reducere omkostningerne ved at producere ydelser af en given kvalitet og dermed muliggøre større aktivitet indenfor givne bevillingsmæssige rammer. Hvorvidt det vil være tilfældet, vil især bero på den konkrete udformning af takststyringsmodellen. Derimod er der ikke tvivl om, at aktivitetsbaseret afregning kan øge aktiviteten

48 Principper for aktivitetsbaseret afregning Styringen af det samlede udgiftsniveau er den store udfordring ved (øget) aktivitetsbaseret afregning. Udgiftslofter kommer let under pres, og skaber dermed også pres på mere generelle økonomiske målsætninger for den offentlige sektor. Dels på grund af den øgede efterspørgselsorientering, dels på grund af de økonomiske incitamenter det skaber på sygehusene. Den konkrete udformning af en aktivitetsbaseret finansieringsmodel har derfor afgørende betydning for, om der netto kan opnås positive effekter af aktivitetsbaseret finansiering. Bevillingsgiver påtager sig usikkerheden for opadgående udsving i aktiviteten, der afviger fra budgetforudsætningen omvendt får bevillingsgiver gevinsten ved en vigende aktivitet og sikkerhed for at få noget for pengene. Aktivitetsfinansiering indebærer en bevægelse fra styring af de samlede udgifter til at styre på enhedsomkostningerne i den forstand, at taksternes niveau og struktur bliver afgørende for bl.a. aktivitetsvirkningerne. En sådan bevægelse fra udbuds- mod mere efterspørgselsstyring vil reducere bevillingsgivers mulighed for at styre de samlede udgifter på sygehusområdet. Der er dog en række instrumenter, der kan bidrage til at sikre kontrol over de samlede udgifter. En kombination af grundbevillinger og takster Et loft for den samlede afregning, der kan udbetales på baggrund af præsteret aktivitet Variable takster, således at produktion ud over et givet niveau f.eks. udløser en lavere afregningstakst, hvorved tilskyndelsen til yderligere aktivitetsudvidelser kan begrænses (knæk-takster), men samtidig giver mulighed for en samlet større aktivitet inden for afregningsloftet Der er principielt intet til hinder for at indbygge flere af disse elementer i afregningen i forhold til sygehusene. Udfordringen er at finde en ordning, der i praksis er gennemskuelig og uden for store administrative omkostninger. Med anvendelsen af et afregningsloft indbygges den væsentligste egenskab fra rammestyringen, nemlig en direkte budgetsikkerhed. Holdbarheden af afregningslofter kan dog ikke ses helt uafhængigt af taksternes niveau. F.eks. udgør direkte afholdte medicinudgifter ved behandling af kræftpatienter størstedelen af de samlede udgifter, mens langtidsmedicinske (geriatriske) patienters behandlingsomkostninger overvejende er afhængig af plejeomfang og indlæggelsesvarighed. Der vil således være forskelle på, hvor lavt taksterne kan sættes for forskellige behandlinger, hvis taksten som minimum skal give dækning af de materialeomkostninger o.l., der er forbundet med at præstere en ekstra produktion. Tilsvarende kan der være forskelle på, hvor stort et personaleforbrug, der knytter sig til forskellige behandlinger, hvorfor lønandele i taksterne også vil skulle variere mellem forskellige behandlinger Afregningsmodeller og de forskellige modeller for mere selvstændige sygehuse Afregningen mellem de bevilgende myndigheder og sygehusene kan i teorien ske med udgangspunkt i alle tænkelige kombinationer af grundbevillinger og aktivitetsafhængige indtægter. Dette vil principielt være uafhængigt af, hvilken type af sygehuse der afregnes med, dvs. at det i teorien er uden betydning, om der er tale om offentlige, selvejende eller private sygehuse. I forhold til selvejende og private sygehuse har den bevilgende myndighed imidlertid pr. definition ikke en direkte råderet over sygehuset og derfor heller ikke mulighed for direkte at regulere den kapacitet, der anvendes via særskilte investeringsbeslutninger eller flytning af kapaciteten. Denne formelle frakobling af råderet og ejerskab til kapaciteten indskrænker principielt ikke mulighedsrummet i forhold til, hvorledes afregningen kan sammensættes af grundbevillinger henholdsvis aktivitetsafhængige midler, hvis alle omkostningselementer i udgangspunktet er dækket heraf. Fraværet af muligheder for direkte indgriben øger imidlertid kravene til specifikation af betingelserne for afregningen. I situationer, hvor den bevilgende myndighed f.eks. kun lejlighedsvist køber behandlinger af de selvejende eller private sygehuse kan omkostningerne ved specifikation af kontrakter betyde, at det vil være mest hensigtsmæssigt at anvende en ren stykprisafregning. Fastlæggelsen af afregningstakster kan principielt tage udgangspunkt i fire forskellige omkostningsbegreber, jf. tabel 5.1. Ved takstfastlæggelsen og herunder især anvendelsen af knæk-takster skal man være opmærksom på, at behandlingsudgifterne mellem forskellige patientgrupper ikke følger samme omkostningsstruktur, og afpasse de respektive takster derefter for at undgå skævvridninger af produktionen

49 Tabel 5.1. Oversigt over forskellige omkostningsbegreber Marginale marginalomkostninger Marginalomkostninger Gennemsnitlige variable omkostninger Gennemsnitlige totale omkostninger Hvis kapacitetsudnyttelsen er relativt høj og produktionen tilrettelagt effektivt, vil det være nødvendigt, at taksterne indeholder lønmidler for dermed at åbne mulighed for at øge den kortsigtede kapacitet. I så fald kan der tages udgangspunkt i marginalomkostningerne, som også inddrager lønomkostninger. Variable omkostninger ekskl. lønninger ved produktion af én ekstra enhed Variable omkostninger ved produktion af én ekstra enhed. Variable omkostninger pr. produceret enhed Alle variable og faste omkostninger pr. produceret enhed Udvalget finder, at afregning med marginalomkostningerne principielt kan ske i forhold til alle typer af sygehuse, jf. dog nedenstående betragtninger vedr. selvejende og private sygehuse. Valget mellem disse fire begreber afhænger af, hvilke effekter man ønsker at opnå med anvendelsen af takststyring og i praksis formentlig også af, hvilke typer af sygehuse den aktivitetsbaserede afregning skal foretages i forhold til, jf. tabel 5.2. De eksisterende DRG-takster placerer sig dermed et sted mellem gennemsnitlige variable og gennemsnitlige totale omkostninger. Hvis der er grundlag for at udnytte den eksisterende (personalemæssige) kapacitet bedre, kan de marginale meromkostninger anvendes til at skabe større fleksibilitet i budgetterne. Herved kan det sikres, at personalet ikke forhindres i at udføre ekstra behandlinger på grund af, at budgetterne ikke viser sig tilstrækkelige til at dække materialeomkostninger o.l. Anvendelse af afregningstakster på dette niveau vil primært kunne anvendes i forhold til sygehuse, hvor den bevilgende myndighed samtidig er ejer af sygehusene. Tabel 5.2. Udvalgets vurdering af mulig anvendelse og virkning af forskellige omkostningsbegreber Marginale marginalomkostninger Marginalomkostninger Gennemsnitlige variable omkostninger Gennemsnitlige totale omkostninger Afregning med de gennemsnitlige variable omkostninger kan bruges til afregning for aktivitet op til det hidtidige aktivitetsniveau. Derved kan det for det gennemsnitlige sygehus sikres samme budget som hidtil ved en uændret aktivitet. De gennemsnitlige variable omkostninger kan derfor have en funktion i forhold til at fastlægge de enkelte sygehuses budgetrammer. De gennemsnitlige variable omkostninger giver imidlertid ikke et billede af omkostningerne ved marginale ændringer af produktionen og giver derfor en risiko for en over- eller underdækning af omkostningerne ved at præstere meraktiviteten. Er marginalomkostningerne højere end de gennemsnitlige variable omkostninger, vil der ikke umiddelbart være et incitament til at udvide aktiviteten. Ligger de marginale omkostninger omvendt under de gennemsnitlige variable omkostninger, vil det give incitament til forøgelse af aktiviteten og kan derfor alt andet lige vanskeliggøre udgiftsstyringen. De gennemsnitlige variable omkostninger vil derfor ikke være velegnede til afregning for marginal aktivitet. Taksterne bør som udgangspunkt fastsættes ud fra en konkret vurdering af, til hvilken omkostning en forøgelse af aktiviteten kan ske, hvilket vil hænge snævert sammen med kapacitetsudnyttelsen på sygehusene. Dette er imidlertid en principiel betragtning. Udfordringen består i at finde en praksis, hvor det ikke administrativt bliver uoverkommeligt at bruge takster. Udvalget finder derfor, at det i praksis kan være relevant at overveje at bruge gennemsnitlige variable omkostninger ud fra et gynge-karrusel-princip. Formål Kan benyttes i forhold til Kan benyttes, hvis der er ledig kapacitet Integrerede og selvstyrende sygehuse Kan benyttes, hvis kapacitetsudnyttelsen er høj, og det politisk prioriteres at udvide aktiviteten. Giver mulighed for aflønning af personalet for præsteret merproduktion. Integrerede selvstyrende sygehuse og evt. selvejende sygehuse Kan anvendes som led i fastlæggelse af budgetrammer ved uændret aktivitet. Integrerede, selvstyrende, og evt. selvejende og private Kan bruges ved aflønning af private leverandører eller evt. selvejende sygehuse. Private og selvejende sygehuse. Udvalget finder, at gennemsnitlige variable omkostninger kan inddrages i de bevilgende myndigheders overvejelser om fastlæggelsen af budgetrammer mv. for samtlige typer af sygehuse. Faste kapitaludgifter indgår ikke i de tre ovennævnte omkostningsbegreber. De tre begreber vil derfor være relevante i forhold til sygehuse, der får dækket deres faste kapitaludgifter i forbindelse med særskilte investeringsbeslutninger. Anvendelsen af begreberne understøtter således, at der kan ske en samlet planlægning af kapaciteten på området, hvilket er hensigtsmæssigt/nødvendigt set i lyset af, at efterspørgslen ikke som på et almindeligt marked kan bruges til at regulere den samlede kapacitet

50 Omkostningsbegreberne kan imidlertid ikke i det lange løb anvendes til aflønning af private hhv. selvejende sygehuse, idet disse herved ikke vil få dækning af deres kapitaludgifter. Udvalget finder, at de gennemsnitlige totale omkostninger primært kan have relevans ved aflønning af aktivitet udført af private eller selvejende sygehuse. Af hensyn til sammenligneligheden mellem omkostningerne mellem offentlige og private sygehuse vil dette begreb forudsætte, at der skabes et mere systematisk overblik over kapitalomkostningerne på offentlige sygehuse end i dag. Det generelle problem ved at lade kapitalomkostninger indgå i afregningen til offentligt ejede sygehuse vil være, at beslutningerne om kapacitetsplanlægning herved fuldt ud lægges ud til de enkelte sygehuse. Dermed mistes muligheden for at koordinere større investeringsbeslutninger, hvilket vil påvirke mulighederne for at foretage en langsigtet politisk prioritering af området. der dels bør anvendes lofter over den samlede afregning til sygehusene, dels kan ske aftrapning af afregningstaksterne ved aktivitet ud over visse niveauer, som det kendes fra speciallægeområdet Under disse betingelser er det udvalgets opfattelse, at en øget anvendelse af aktivitetsafhængig afregning kan medvirke til en større aktivitet inden for de ressourcer, der politisk prioriteres til området end det vil være muligt ved en fortsættelse af rammestyringen. Med den rette anvendelse kan der i visse situationer også forventes produktivitetsstigninger, men det forudsætter en meget bevidst anvendelse af takster afstemt efter formål og omstændigheder. Uden at det har været diskuteret ovenfor skal det nævnes, at udvalget ikke finder at en blanding af basisbudget og aktivitetsbaseret finansiering forventes at berøre kvaliteten i hverken opad- eller nedadgående retning. Det skal bemærkes, at den politiske prioritering under et system med aktivitetsbaseret afregning ændrer karakter. Der vil fortsat for de offentligt ejede sygehuse være tale om særskilte investeringsbevillinger og dermed en styring af såvel kapacitet som visse behandlingstilbud, en vis styring via basisbevillinger i form af tilknyttede bevillingsbetingelser og via en bevidst anvendelse af taksttyper og takstniveauer Samlet vurdering af incitamenter og afregningsmodeller Det er udvalgets opfattelse, at det vil være hensigtsmæssigt at øge anvendelsen af aktivitetsafhængig afregning, da det bl.a. kan forstærke virkningerne af at tildele sygehusene større frihedsgrader. Endvidere kan aktivitetsafhængig afregning sikre en større opmærksomhed om omkostningsniveauerne på de enkelte sygehuse og dermed lægge et pres på især de mindre gode sygehuse for at forbedre sig. Dermed kan anvendelsen af aktivitetsafhængig afregning bidrage til løbende strukturtilpasninger. Udvalget finder, at aktivitetsbaseret afregning potentielt kan have stærke incitamentsvirkninger og derfor stiller store krav til udformningen af afregningsmodellerne for at sikre, at incitamenterne får den rigtige retning og en hensigtsmæssig dosering. Dette kan efter udvalgets opfattelse tale for, at en øget anvendelse af aktivitetsbaseret afregning sker gradvist for at kunne fintune afregningsmodellen. Udvalget finder, at især overordnede styringsmæssige hensyn tilsiger, at aktivitetsafhængig afregning bør bygge oven på et betydeligt element af grundbevillinger afregningstaksterne afstemmes efter hvilke formål, der forfølges, jf. tabel

51 Appendiks. Ansættelsesforhold for speciallæger på sygehuse Speciallæger på sygehuse er enten omfattet af lægechefaftalen (cheflæger, administrerende overlæger eller specialeansvarlige overlæger), aftalen for overenskomstansatte overlæger eller efter aftalen for yngre læger (afdelingslæger). Disse aftaler er gennem årene blevet stadigt mere fleksible, og efter indførelse af Ny løn kan aftaler inden for sygehusets rammer baseres på særlig kvalifikationer, præstationer og funktioner. Hvis en model med mere udnyttelse af private funktioner integreret i et offentligt system tænkes indført, kan det overvejes at supplere de ovenstående speciallægeansættelsesformer med en model, som er baseret på særlige kontraktvilkår. Hertil kommer, at fremtidens sygehus i langt højere grad vil være ambulant og dermed også have en mere flydende overgang mellem, hvad der er (traditionelle) sygehusopgaver, og hvilke opgaver der kan varetages i almen praksis eller speciallægepraksis. Derfor er en vurdering af de eksisterende ansættelsesformer for sygehusenes speciallæger en opgave, der bør tages op mere generelt. Speciallægeuddannelsen vil således komme til at involvere tid i speciallægepraksis og yderligere understrege en glidende overgang og udvikling af viden og ekspertise, som ikke alene er sygehusbaseret. Det følgende er ikke en beskrivelse, som umiddelbart kan implementeres, men skal ses som en opfordring til en fordomsfri gennemtænkning af de skitserede problemstillinger, hvor formålet overordnet skal være en fleksibel og samlet set bedre udnyttelse af den eksisterende speciallægekapacitet. I de angelsaksiske lande er speciallægefunktionen i de fleste tilfælde baseret på den såkaldte consultant model, hvor speciallægen er tilknyttet sygehuset på en særlig kontrakt. Der er i den forbindelse ikke tale om en overlægefunktion men nærmere en kontraktbaseret konsulent-funktion. For den kontraktansatte konsulent vil denne ansættelsesform give mulighed for at varetage helt konkret aftalte funktioner inden for nøje definerede tidsrum. Den kontraktansatte konsulent kan dels indgå aftale med et sygehus ad gangen og dels dele sin funktion mellem flere sygehuse og både offentlige og private. Den kontraktansatte konsulent kan indgå aftale for nedsat arbejdstid i forhold til en normal arbejdsuge. På denne måde kan ansættelsesformen anvendes til at fastholde ældre speciallæger i funktion samtidigt med at ønsket om reduceret arbejdstid imødekommes. Kontrakten kan målrettes til udelukkende at omfatte speciallægens funktion, og i den forbindelse stilles produktionslokaler, personale etc. til rådighed fra sygehuset. Kontrakten kan inkludere specificerede ydelser såsom undervisning, ledelse og administration, forskning og udvikling ud over rent klinisk arbejde. Kontrakten kan endvidere inddrage beredskabsfunktioner. Foreløbig forudsættes kontraktansættelse at målrettes mod særlige patientkategorier, eksempelvis: - Katarakter (grå stær) - Polypper og mandler - Høreapparater med ledsagende undersøgelser - Åreknudekirurgi - Mindre omfattende organkirurgiske indgreb - Anæstesiologiske ydelser, inkl. smertebehandling - Radiologiske ydelser, herunder MR og CT-undersøgelser - Medicinsk visitationsafsnit: primær patientvaretagelse - Kardiologiske undersøgelser, inkl. ekkokardiografi og dopplerundersøgelser Listen kan udvides efter behov. For sygehuset har tilknytning af kontraktansat konsulent den fordel, at kapaciteten kan justeres til det nødvendige og det tilstrækkelige i forhold til det specificerede behov, som sygehuset har defineret. Men samtidig skal sygehuset sikre, at funktioner tilrettelægges, så konsulentens kompetence udnyttes optimalt. Dette indgår i de betingelser, som defineres i kontraktforholdet. I en tid hvor sygehusvæsenet står over for et faldende antal speciallæger, stigende krav til undersøgelse og behandling og et meget stort antal uddannelsessøgende læger, kan den kontraktansatte konsulent være et fleksibelt tilskud til de kendte ansættelsesformer, som der i dag ligger aftale for. Udvalget har ikke forholdt sig til aflønning og arbejdstilrettelæggelse i dette appendiks. I UK er der netop blevet udarbejdet en ny kontraktskabelon for consultant specialists og den specifikationsgrad, som kontraktudformningen lægger op til giver en nøje specifikation af kompetencekrav og ansvar. Det er således en indis

52 kutabel forudsætning, at den kontraktansatte konsulent har det lægelige ansvar for sine egne patienter. Den nye overenskomst mellem Sygesikringen og de praktiserende speciallæger åbner for nye muligheder, ligesom f.eks. anvendelsen af kvasi-ydernumre på Friklinikken på Brædstrup Sygehus også åbner for nye perspektiver. Kapitel 6. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger-modeller 6.1. Indledning I det følgende diskuteres muligheden for at adskille myndighedsrollen fra leverandørrollen. Dette kapitel ser udvalget således som endnu en brik til mulige reform-modeller. I et offentligt finansieret sundhedssystem kan man uanset den konkrete udformning sondre mellem to roller: Rollen som den myndighed, der er ansvarlig for, at befolkningen får den fornødne sygehusbehandling (bestiller-myndigheden), og for at finansiere dette, og rollen som producent af ydelserne (leverandør). I dag er sygehusvæsenet organiseret som en integreret model, hvor amtsrådene både er myndigheder og leverandører. Et kritikpunkt mod den integrerede model er, at sammensmeltningen af rollerne som hhv. myndighed og leverandør kan føre til en uklar rollefordeling. Spørgsmålet er, hvilket hensyn er det vigtigste: Hensynet til de sygehuse, som man har driftsansvar for, eller hensynet til at give borgerne de kvalitets- og omkostningsmæssigt bedste behandlinger. Køber-sælger-modeller er karakteriseret ved, dels at de to roller er adskilt, dels at de fungerer i et marked med konkurrence 1. Man kan se køber-sælger modellen fra to perspektiver. Dels en økonomisk vinkel, hvor øget konkurrence spiller en central rolle, dels et perspektiv hvor man isoleret set interesserer sig for en øget adskillelse af rollerne. Køber-sælger-modeller har været en del af reformerne i flere integrerede sygehusvæsener. Det er bl.a. tilfældet i England og New Zealand, som i varierende grad har eksperimenteret med køber-sælger-modeller. 1 Bestiller-udfører er en anden betegnelse eller BUM-modellen: Bestiller-udfører-modtager et udtryk, der bruges meget i primærkommunerne. På engelsk anvendes typisk udtrykket provider-purchaser. Det Økonomiske Råd gav i 2000 en balanceret gennemgang af modellen. Arbejderbevægelsens Erhvervsråd noterede for nylig, at bestiller-udførervejen er et muligt alternativ uden at beskrive indholdet i detaljer

53 Det Rådgivende Udvalgs konklusioner og anbefalinger Marked og konkurrence har generelt en positiv effekt på produktivitet mv., men på sundhedsområdet er de nødvendige forudsætninger for at etablere et traditionelt marked med konkurrence ikke til stede i tilstrækkeligt omfang Den manglende forudsætning for effektiv konkurrence skyldes bl.a. en (ofte geografisk betinget) manglende mulighed for at vælge en alternativ leverandør. I takt med indførelse af funktionsbærende enheder kan dette på en række områder blive endnu vanskeligere Bestillermyndighedens forhandlingsmuligheder er desuden i nogen grad begrænset på grund af det frie sygehusvalg En køber-sælger model kan være forbundet med øgede administrative omkostninger til kontraktforhandlinger, afregning mv. Omfanget vil bl.a. afhænge af, om der udformes meget specifikke kontrakter eller, om der anvendes en form for blokkontrakter De udenlandske erfaringer med omfattende køber-sælger modeller tilsiger tilbageholdenhed mht. at indføre noget tilsvarende i Danmark. Derimod kan modellen evt. introduceres på afgrænsede områder som f.eks. visse planlagte operationer, jf. kapitel 4 og 5 I de næste to afsnit beskrives kort de internationale erfaringer med køber-sælgermodeller med henblik på en vurdering af, om der er elementer, der kan indgå i en dansk sammenhæng. Spørgsmålet er herefter i 4. afsnit: Hvordan organiseres bestiller/myndighedssiden bedst i en model med øgede frihedsgrader til sygehusene, frit sygehusvalg og fravær af konkurrencebetingelser på store dele af sygehusaktiviteten. Afslutningsvis fremlægges udvalgets samlede overvejelser om køber-sælger-modellerne Forventede effekter og forudsætninger for køber-sælger-modeller Det overordnede kritikpunkt af den traditionelle integrerede model er som nævnt modellens sammensmeltning af myndighed og leverandør, hvilket indebærer utilstrækkelige incitamenter til produktivitet og kvalitet. I reformer i England, New Zealand og Sverige er der derfor sket en opdeling i henholdsvis: Køber-rollen, hvor købermyndigheden på vegne af borgerne køber (indgår aftaler om) ydelser fra indbyrdes konkurrerende sygehuse. Køber-myndigheden kan være organiseret forskelligt. Det centrale er, at den er uafhængig af leverandør-rollen Leverandør-rollen, hvor sygehusene får langt større selvstændighed, f.eks. i retning af selvejende institutioner, med egne bestyrelser m.m. De forventede effekter af en køber-sælger model er ifølge modellens fortalere, idet sammenligningsgrundlaget hele tiden er et integreret sygehussystem: Øget produktivitet Muligvis lavere samlede udgifter Bedre kvalitet Mere lydhørhed over for køber-ønsker og Større dynamik og vilje til fornyelse Forudsætningerne for at disse effekter indfinder sig i større eller mindre grad er, at: Der er en vis grad af konkurrence mellem leverandører, som køberen kan udnytte til at presse prisen/øge kvalitetsniveauet via interne markeder Større dispositionsfrihed til sygehusene, således at involvering i driften fra de politiske bevillingsgivere holdes på et minimum Sygehusene drives bedre dels pga. konkurrence, dels pga. den professionalisering, der sker af bestyrelses- og ledelsesarbejdet og den øgede dispositionsfrihed Sygehusene får de rigtige incitamenter til i indbyrdes konkurrence at efterkomme købernes krav til lavest mulige omkostninger Større dispositionsfrihed til sygehusene, professionalisering af sygehusledelsen og incitamenter er faktorer, som vedrører leverandørsiden, som er diskuteret i kapitel 5. I forhold til bestillersiden er konkurrence det afgørende element. Det er konkurrencen mellem leverandører, der fremtvinger forbedringer vha. pres fra bestillerne Udenlandske erfaringer med bestiller-udfører modeller Det engelske sundhedsvæsen er statsligt. I 1991 indførtes i England en køber-sælger model. Sygehusene blev gjort til selvejende institutioner med egne bestyrelser, og 14 statslige regioner havde ansvaret for at købe sundhedsydelser til regionens borgere. Desuden var de praktiserende læger, som administrerede praksisbevillinger (såkaldte fund-holders ), købere af en mindre del af sygehusydelserne. Formålet var at skabe et internt marked, hvor køberne udbød sygehusbehandlingen i licitation, og sygehusene så skulle byde på behandlingen, hvorefter bestilleren skulle indgå kontrakt med det eller de sygehuse, der tilbød den bedste kvalitet til den laveste pris. Ved på denne måde at anvende markedslignende instrumenter håbede man at få højere produktivitet, bedre kvalitet, lavere samlede omkostninger. Den engelske model er blevet stærkt modificeret under Blair-regeringen, men har fortsat et element af køber-sælger princippet dog uden betoning

54 af konkurrenceelementet. I stedet tales der nu om samarbejde. En væsentlig ændring er, at køberne nu er større grupper af praktiserende læger, såkaldte primary care groups, med et befolkningsunderlag på indbyggere, og at aftalerne er flerårige. På det seneste har nogle hospitaler fået mulighed for at blive endnu mere selvstændige såkaldte Foundation Hospitals. Der er ikke frit sygehusvalg i England. Den engelske bestiller-udfører model har fungeret i mere end 10 år. Der er imidlertid kun begrænset information om effekten. Det skyldes bl.a., at der løbende er foretaget ændringer af modellen, at den blev indført landsdækkende på én gang, og at den daværende regering ikke ønskede en egentlig evaluering gennemført. Modellen blev også indført i New Zealand, men er blevet afskaffet af en ny regering, som mente, at reformen ikke gav de ønskede resultater mht. forbedring af produktivitet, sundhedsstatus, sammenhæng i patientforløb, imødekommelse af lokale og individuelle behov mv. Modellen er blevet indført i dele af Sverige, herunder i Stockholm og Skåne Vurdering af køber-sælger-modellen De udenlandske erfaringer med køber-sælger adskillelse kan i grove træk sammenfattes således 2 : Der har ikke kunnet konstateres overbevisende produktivitetsforbedringer i bedste fald kun en svag stigning Der er ikke overbevisende tegn på øget kvalitet Det samlede udgiftsniveau er steget Transaktionsomkostningerne (administrationsomkostninger) er steget, bl.a. som følge af opbygning af bestillerfunktionen og at sygehusene har skullet opbygge omkostningsregnskaber og ledelsesinformationssystemer Der er muligvis enkelte positive effekter i England, hvor de praktiserende læger har fungeret som bestillere af en mindre del af sygehusydelserne ( fund-holders ). Dels har der tilsyneladende været en større lydhørhed hos hospitalslæger overfor fund-holders, dels har fund-holders forsøgt at forbedre service for patienterne ved at tilbyde flere ydelser i egen praksis 3 Ifølge engelske erfaringer fører modellen ikke til cream-skimming, dvs. fravalg af de tunge patienter Det er vanskeligt at kombinere modellen med frit valg 2 Jf. bl.a. DSI s rapport Fordele og ulemper ved køber/sælger modellen teori og faktiske erfaringer i England, Sverige og New Zealand Dette udgør dog kun en beskeden del af køber-sælger-modellen i NHS. New Zealand, England og Sverige har nu i større eller mindre grad bevæget sig væk fra de oprindelige intentioner og ambitioner med køber-sælger modellerne. Konkurrence er en forudsætning for køber-sælger-modellens succes. Udvalget vurderer, at det er tvivlsomt, om køber-sælger-modellen som en altomfattende model vil have større succes i Danmark end i andre lande, givet at frit valg er mere omfattende i Danmark, og givet at de geografiske forudsætninger for konkurrence generelt ikke er større i Danmark. Modellen kan introduceres på enkelte afgrænsede områder, hvor der er mulighed for potentiel konkurrence. Det gælder primært visse planlagte operationer, jf. kapitel 4 og Krav til bestillerrollen i en adskilt model Hvordan bestillerfunktionen optimalt varetages i en adskilt model, hvor der ikke kan etableres egentlig konkurrence, vil afhænge af, hvilken myndighed der har ansvaret, samt størrelsen af denne myndighed. Hvor bestiller ikke varetager produktionen, vil bæredygtigheden i første omgang relatere sig til, om bestiller også finansierer ydelserne. En mulighed er en tredeling: a) finansierende myndighed, der tildeler b) en bestillermyndighed et budget, som så køber ydelser hos c) leverandørerne. Denne model kendes fra de svenske modeller, hvor bestillermyndigheden, (ofte på kommuneniveau), får tildelt et budget fra en overordnet myndighed (landstingskommunen). Hvor»aktiv«en bestillermyndighed i en adskilt model skal være dvs. hvor detaljerede og sygehusspecifikke kontrakterne skal være vil bl.a. afhænge af i hvilken udstrækning bestillermyndigheden selv kan fastlægge serviceniveauet og forhandle priser, samt om der kan skabes interne markeder og konkurrence. Udvalget forudsætter, at det frie sygehusvalg fastholdes. Kombinationen af frit sygehusvalg og bestillerens muligheder for at forhandle kontrakter mv. giver nogle principielle og praktiske vanskeligheder og begrænsninger. I en vis forstand strider de to principper mod hinanden. At være køber betyder at træffe forbrugsvalg på borgernes vegne med den køberstyrke, det giver over for sælgeren. I princippet svækkes køberstyrken, hvis det er borgeren, der vælger behandlingssted. Patienterne har samtidig ikke nogen tilskyndelse til at vælge sygehus ud fra købermyndighedens omkostningshensyn. Et problem ved at indgå aftaler uden at kende mængderne præcist er, at priserne vil være højere end ved et på forhånd aftalt antal patienter. Udvalget mener imidlertid, at det primære problem vedrører de sygehuse, en køber af den ene eller anden grund vælger ikke at indgå aftale med. Disse sygehuse vil patienterne stadig have adgang til i kraft af det frie valg. Det er derfor vigtigt, hvilken takst

55 der skal gælde for frit valg, og hvad principperne generelt skal være for takstfinansieringen under et nyt system, jf. kapitel Udvalgets overvejelser Køber-sælger modeller kan omfatte mange varianter. Den mest konsekvente model er kendetegnet ved en skarp adskillelse mellem købere og sælgere, hvor sælgerne konkurrer på pris og kvalitet om de af køberne udbudte opgaver. I den anden ende af spektret indebærer modellen en vis organisatorisk adskillelse mellem de enheder, der står for hospitalsdriften og de myndigheder, der varetager patienternes interesser, og hvor der er en løbende tæt dialog og samarbejde mellem de to instanser. Denne variant er her beskrevet som en større adskillelse af bestiller- og leverandørfunktionen. Den afgørende forskel i forhold til købersælger modellen er fraværet af konkurrence mellem leverandørerne. Generelt er modellerne først og fremmest kendetegnet ved, at sygehusene får større selvstændighed og dispositionsfrihed, ofte egne professionelle bestyrelser eller som minimum frigøres fra direkte politisk styring, og at der findes en afregningsmekanisme med indbyggede incitamenter til hensigtsmæssig hospitalsdrift. Formuleret på denne måde, hvor konkurrence ikke indgår, bliver der ikke væsentlige forskelle i forhold til modellen for selvejende sygehuse, jf. kapitel 5, og kun mindre forskelle sammenlignet med modellen for selvstyrende sygehuse. Det er udvalgets vurdering, at der generelt ikke er overbevisende argumenter til fordel for køber-sælger-modellen sammenlignet med at give sygehusene større frihedsgrader, hvis der samtidig skabes mulighed for, at private leverandører kan deltage på lige vilkår med selvstyrende eller selvejende sygehuse. Udvalget finder, at en opdeling i køber-sælger ikke generelt set medfører den konkurrence, der skal være drivkraften bag de ønskede positive resultater, jf. tidligere. Det gælder uanset, hvem køberen måtte være: Amter, regioner, kommuner eller én eller flere statslige instanser. Det er således udvalgets konklusion, at begrænsede muligheder for at skabe konkurrence samt styringsmæssige vilkår i øvrigt begrænser bestillerens mulighed for reelt at agere køber på de fleste behandlingsområder. Derimod kan modellen være velegnet på særligt afgrænsede områder, hvor der er grundlag for en effektiv konkurrence på sælgersiden, dvs. for visse planlagte operationer, jf. kapitel 4. Det vil samtidig være de områder, hvor der er det bedste grundlag for at inddrage private og selvejende sygehuse. Kapitel 7. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen? 7.1. Indledning I de to foregående kapitler har der været fokuseret på den konkrete organisering af sygehusene. Nærværende kapitel fokuserer på den overordnede placering af sygehusvæsenet og beskriver fordele og ulemper ved varierende grader af en decentraliseret struktur. Det danske sundhedsvæsen er præget af en høj grad af decentralisering, idet det løbende politiske, økonomiske og driftsmæssige ansvar er placeret i amtsligt regi. Blandt sammenlignelige lande er det kun Finland, der har et endnu mere decentraliseret sundhedsvæsen end det danske. Den nuværende politiske og administrative struktur blev etableret i løbet af 1970 erne. Spørgsmålet er, om der i de forløbne 30 år er sket ændringer, der betyder, at princippet om decentralisering ikke længere er relevant. Det Rådgivende udvalgs konklusioner og anbefalinger Sammenfattende vurderer udvalget: Der er fortsat et lokalt råderum for at fastlægge det lokale serviceniveau og den lokale sygehusstruktur, om end det er blevet mindre i takt med et stigende antal koordinerede amtslige initiativer samt indførelsen af det frie sygehusvalg. Princippet om politisk nærhed og decentralisering er fortsat relevant, og det bør derfor inddrages ved vurderingen af nye modeller for organisering af sygehusvæsenet. Udviklingen på sygehusområdet betyder, at der er behov for et større befolkningsunderlag for at sikre den faglige bæredygtighed. Som hovedregel bør der være minimum indbyggere som grundlag for at varetage basisfunktionerne i sygehusvæsenet og tendensen fortsat vil være opadgående. Det præcise befolkningstal afhænger af geografiske forhold og urbaniseringsgrad og vil utvivlsomt være højere end i hovedstadsområdet. I afsnit 7.2. beskriver udvalget, i hvilket omfang centrale initiativer har resulteret i, at amternes autonomi i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er reduceret. I afsnit 7.3. vurderer udvalget, hvorvidt udviklingen i amternes autonomi har svækket hensigtsmæssigheden og relevansen af decentral opgavevaretagelse på

56 sygehusområdet. Det grundlæggende spørgsmål, udvalget rejser her, er, om der fortsat er accept af den forskellighed, som er decentraliseringens raison d etre. I afsnit 7.4. beskriver udvalget, hvordan kravet til den faglige bæredygtighed har bevæget sig i opadgående retning siden 1970 erne, hvor man med inddelingsreformen fastslog, at det nødvendige befolkningsgrundlag for drift af et sygehusvæsen er ca indbyggere. I afsnit 7.5. belyses de styringsmæssige konsekvenser af, at der i 1993 blev indført frit sygehusvalg i Danmark. Endelig vurderes i afsnit 7.6. selvforsyningsgradens betydning som begrundelse for den hensigtsmæssige regionsstørrelse uden hensyntagen til decentralisering Udviklingen i det kommunale selvstyre på sygehusområdet Det amtskommunale selvstyre på sygehusområdet virker inden for de rammer, der fastsættes af Folketinget, regeringen og de centrale sundhedsmyndigheder via regler, handlingsplaner og aftaler mv. Disse rammer kan være mere eller mindre snævre, alt afhængig af karakteren og omfanget af den statslige styring. Amternes autonomi kan dermed variere over tid. I perioden fra 1970 til først i 1980 erne blev mange sygehusopgaver lagt ud fra staten til amtskommunerne, udligningsordninger og bloktilskud blev justeret, og refusioner faldt bort, jf. kapitel 2. Frem til først i 1990 erne havde de enkelte amter betydeligt råderum vedrørende opgaveløsningens form og indhold. Efter udvalgets opfattelse er der i de senere år igangsat en række initiativer på sygehusområdet, der har mindsket amternes autonomi i opgavevaretagelsen noget 1. I 1980 begyndte de årlige økonomiforhandlinger mellem staten og amterne (og primærkommunerne), og i 1984 kom det udvidede totalbalanceprincip, (DUT). DUT-princippet indebærer, at hvis regeringen eller Folketinget pålægger amterne nye opgaver, skal der følge finansiering med, dvs. at hvis staten ændrer amternes kompetencer og pligter via love, regler eller pålæg, må centralmyndigheden også sikre finansiering, f.eks. via bloktilskuddet, særlige puljer eller tilladelse til at hæve de kommunale skatter. På den måde opfyldes decentraliseringens grundlæggende princip om sammenfald mellem kompetence og økonomisk ansvar. Omdrejningspunktet for ændringer i amternes autonomi på sygehusområdet kan ses på indholdet og karakteren af økonomiforhandlingerne. Tendensen har været, at man gradvist har bevæget sig fra rene økonomiforhandlinger til også at medtage krav til serviceniveau og forholdsvis konkrete initiativer. Oprindelig var de årlige økonomiaftaler hovedsageligt udtryk for et ønske om at styre den samlede offentlige økonomi. Styringen har i perioder været særlig håndfast, hvilket er kommet til udtryk ved anvendelse af f.eks. bøde- og deponeringsordninger, hvis ikke rammerne blev overholdt. I takt med at sundhedsvæsenet fik øgede økonomiske rammer fra først i 1990 erne, blev det koblet sammen med forskellige udbygningsplaner eller koordinerede målrettede initiativer, som parterne aftalte finansieringen af ved de årlige forhandlinger. Udvalget finder, at det afgørende i forhold til spørgsmålet om amternes autonomi ikke er, hvem der har taget diverse initiativer, men derimod om tiltagene på nogle felter giver mindre plads til lokale forskelle i opgavevaretagelsen. En stor del af initiativerne har været rettet mod at reducere ventetider til behandling, jf. boks 7.1. Boks 7.1. Eksempler på sundhedsinitiativer i økonomiaftaler Der er igennem de senere år fastlagt mere snævre rammer for maksimale, acceptable ventetider til behandling i sygehusvæsenet, f.eks.: I 1993 blev fastsat en målsætning om at nedbringe ventetiden til maksimalt 3 måneder fra henvisning til behandling I 1999 blev der indført maksimale grænser for ventetider for behandling af livstruende sygdomme Fra 1. juli 2002 har patienter fået frit valg til vederlagsfri behandling på private og udenlandske sygehuse, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke har kunnet tilbyde behandling inden for 2 måneder Også på kvalitetsområdet er der tale om fælles initiativer, der gradvist er blevet mere bindende. Først kom Sundhedsstyrelsens Nationale Strategi for Kvalitetsudvikling fra 1993, som lagde op til stor decentral autonomi i implementeringen. Med aftalen om amternes økonomi for 2003 blev det aftalt, at parterne på sundhedsområdet skal udvikle og etablere en landsdækkende dansk kvalitetsmodel med standarder for bl.a. fysiske rammer, udstyr, processer og resultater. Der er endvidere igangsat initiativer på mere specifikke områder. Den nationale kræftplan fra år 2000 er et eksempel på, at det centrale niveau har taget initiativ til en opprioritering af et specifikt behandlingsområde med forholdsvis detaljerede anbefalinger for, hvilke initiativer amterne kan gennemføre for at forbedre både kvalitet og service på området. Med de mange specifikke anvisninger på, hvilke behandlingsregimer som bør tilbydes de enkelte typer af kræftpatienter, er der samtidig lagt op til et forholdsvis ensartet serviceniveau i alle amter. 1 Dette er også berørt i den seneste rapport fra Det Økonomiske Råds Formandskab (foråret 2002): På sundhedsområdet, som er amtskommunernes vigtigste opgavefelt, synes Folketingets accept af variation mellem de ydelser, borgerne kan benytte, at være yderst begrænset. Ligeledes betyder borgernes mulighed for at vælge behandling på sygehuse, der ligger uden for, men finansieres af, bopælsamtet, at amtsrådene har begrænsede muligheder for at prioritere mellem de behandlinger, borgerne kan benytte. Hvis der fra centralt hold ikke er accept af forskelle i prioriteringer mellem behandlinger eller i serviceniveau, forsvinder et vægtigt argument for en amtskommunal organisering og finansiering af sundhedsområdet., p

57 På den ene side indsnævrer de beskrevne initiativer i en vis grad amternes handlefrihed, men på den anden side formaliserer aftalerne primært nogle klare tendenser, der allerede tegnede sig i (sommetider enkeltstående) decentrale initiativer. Den danske decentraliserings-model har altid været underlagt centralt fastlagte økonomiske rammer der ganske vist blev forhandlet men i sidste instans fastlagt af regeringens økonomiske politik under hensyn til det samlede økonomiske råderum. Det er udvalgets vurdering, at den stramme økonomi i 1980 erne har været med til at skabe bl.a. ventelister og utilsigtet, at visse behandlingsområder måske er faldet bagud, men at de seneste års markante tilførsel af ressourcer har bidraget til at rette op på dette. I de senere år er de økonomiske rammer udvidet bl.a. med henblik på målrettede initiativer som f.eks. gennemførelse af hjerteplanen og kræftplanen. Den betydelige indsats for bl.a. at sikre bedre bygningsmæssige rammer for psykiatri-patienter (ene-stuer) ser udvalget som et tredje eksempel på, at enighed om at forbedre forholdene for en patientgruppe er fulgt op med en udvidelse af de økonomiske rammer. Endelig vurderer udvalget, at reglerne om frit sygehusvalg, kan have haft en harmoniserende virkning på service- og udgiftsniveauet i landets amter og H:S, jf. afsnit 7.4. Dette kan have medført en tendens til, at forskelle i serviceniveauet udlignes mellem amterne. Udvalget kan sammenfattende konstatere, at der kan identificeres en række initiativer (oftest taget af amterne), der har resulteret i, at de enkelte amters autonomi i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er blevet mindsket noget, uden dog afgørende at fjerne grundlaget for decentralisering. Der er således fortsat mulighed for en rimelig grad af forskellighed, hvor der kan tages lokale hensyn lige fra prioritering mellem forskellige behandlingsområder over serviceniveau til beslutning om sygehusstruktur. Det frie sygehusvalg har dog medført, at amterne i stigende grad koordinerer indførelsen af nye behandlingstilbud Nogle begrundelser for et decentralt sundhedsvæsen For mange serviceydelser er brugernes udnyttelse af tilbuddet ofte størst, når man bor tæt på produktionsstedet. Jo længere borte man bor fra f.eks. skadestuen, det lokale sygehus eller den praktiserende læge, jo mindre bruger man disse ydelser. Når det drejer sig om offentligt finansierede og/eller producerede ydelser, er det et overordnet planlægningsspørgsmål, hvor stort et geografisk område og dertil hørende befolkningsunderlag én eller flere institutioner skal dække. Det drejer sig med andre ord om forsynings- eller produktionssiden og bæredygtigheden af befolkningsgrundlaget, jf. afsnit 7.5. Der skal også være en overordnet styring af institutionerne i et geografisk område. Udvalget peger på to idealtyper af styringsmodeller: Den ene er en central model med tilhørende direktorater eller styrelser. Modellen kendes bl.a. fra politiet, retskredse, stiftsamter, arbejdstilsynskredse og embedslægekredse, hvor landet er opdelt i et antal kredse, som er ledet af en embedsmand. Den politiske styring sker centralt via minister og Folketinget. Denne styringsmodel har den fordel, at den i princippet kan sikre ensartet kvalitet, ydelser og tildelingskriterier overalt 2. Det er imidlertid udvalgets vurdering, at modellen kan blive tung og bureaukratisk, og at den ikke er velegnet til at håndtere brugerreaktioner. En anden styringsmodel er at lade serviceydelserne administrere af lokale beslutningstagere, dvs. lokale politiske råd eller institutionsbestyrelser. Det er udvalgets opfattelse, at dette kan gøre ordningen mere fleksibel end den centrale model, idet den lettere kan indfange brugerønsker og tilpasses lokale forhold, men det kan samtidig blive vanskeligere at sikre ensartet kvalitet og de samme ydelsestilbud overalt. Styringsmodellens hovedbegrundelse kan dog netop være, at man ønsker at sikre muligheden for lokale forskelle bestemt af særlige forhold og lokalbefolkningens ønsker. Valget af styringsmodel afhænger bl.a. af ydelsernes karakter og grundholdningen til inddragelse af lokale ønsker og behov. Udvalget mener, at nogle ydelser som f.eks. folkeskolen, sundheds- og sociale ydelser kræver nærhed af politiske beslutningstagere, der på vegne af brugerne kan sikre tilpasning til lokale forhold, mens andre ydelser som f.eks. rets- politi- og tilsynsydelser lettere kan administreres uden lokal involvering. Det er desuden udvalgets opfattelse, at betydningen af politisk nærhed er størst, når der er tale om dagligt forbrug af en ydelse, som f.eks. på børnepasnings- og folkeskoleområdet. På den måde vil kravet om politisk nærhed til sygehusvæsenet typisk være mindre end kravet om nærhed til f.eks. den praktiserende læge. Desuden mener udvalget, at krav til den faglige kvalitet på sygehusområdet stiller større krav om befolkningsunderlag end de fleste andre velfærdsområder. Den traditionelle teoretiske og praktiske begrundelse for kommunalt selvstyre er, at et decentraliseret system skaber den bedst mulige overensstemmelse mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige tilbyder, jf. boks Praktiske erfaringer fra det statslige område viser imidlertid at der kan være relativt store forskelle i f.eks. ventetider til sagsbehandling mellem statslige institutioner. 3 Jf. bl.a. fremstillingen i Forvaltning og stat (Peter Bogason, 1997), Retfærdighed eller økonomi i den offentlige sektor (Jørgen Lotz, 1986), Kommunernes Finansiering (Jørgen Lotz, 1980) og Forholdet mellem stat og kommuner teori og praksis (Jørgen Lotz, Nationaløkonomisk Tidsskrift 1998)

58 Boks 7.2. Begrundelser for et decentraliseret system Når et decentraliseret system skaber den bedst mulige overensstemmelse mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige tilbyder, skyldes det en række mekanismer: For det første antages borgerne i højere grad at afsløre deres sande præferencer i et decentraliseret system via valg til lokale politiske råd, hvor der i høj grad stemmes ud fra lokale temaer. For det andet antages udbuddet af offentlige ydelser i højere grad at tilpasse sig borgernes præferencer i et decentraliseret system. Dette skyldes, at der er forskelle i borgernes præferencer for det offentlige service- og udgiftsniveau, og at disse forskelle også antages at variere på tværs af større geografiske regioner. For det tredje antages borgeren at tilpasse sig udbudet, jf. den såkaldte Tiebout-effekt. Det vil sige, at borgerne antages at bosætte sig i de kommuner, hvor udbudet af offentlige ydelser svarer til deres ønsker og behov, om end borgernes valg af kommune i praksis også påvirkes af mange andre forhold end kommunernes service- og skatteniveau. Den ovenfor beskrevne argumentation for det kommunale selvstyre forudsætter, at virkningerne af en given offentlig aktivitet kan afgrænses til et bestemt geografisk område, nemlig primærkommunen eller amtskommunen. Med andre ord er det en forudsætning, at der trods forskelle i service ikke sker større vandringer mellem amterne givet, at borgerne ikke selv bærer omkostningerne ved at vælge tilbud i et naboamt. Decentralisering økonomisk, kompetencemæssigt og politisk indebærer i sin mest udstrakte form, at det lokale politiske råd har den fulde kompetence til at tilrettelægge en ydelse, og samtidig selv må klare finansieringen af enhver serviceforbedring i form af højere skatter eller ved at frigøre ressourcer gennem tilpasninger på andre serviceområder. I praksis vil bl.a. forskellige centrale krav vedrørende ydelser, deres administration og tildeling, f.eks. kravene i sygehus- og sygesikringsloven og anvisninger fra Sundhedsstyrelsen begrænse de lokale politiske råds muligheder for frit at definere ydelserne. Udvalget finder dog samlet set ikke grundlag for at anfægte den beskrevne begrundelse for hensigtsmæssigheden af et decentraliseret kommunalsystem på sygehusområdet. Organiseringen af sygehusvæsenet skal ses i sammenhæng med organiseringen af andre dele af sundhedsvæsenet, især praksissektoren og visse primærkommunale ydelser. Det er udvalgets opfattelse, at princippet om decentralisering også er relevant på disse områder. Udvalget mener imidlertid, at den reducerede autonomi på sygehusområdet har mindsket betydningen noget af at have et så decentraliseret sygehusvæsen, som vi ser i dag. Der er dog fortsat amtsligt råderum for lokale prioriteringer. F.eks. finder udvalget, at der stadig er vidtgående muligheder for lokalt at prioritere indsatsen på tværs af specialer og behandlingsområder samt til at foretage en tilpasning af sygehusstrukturen i overensstemmelse med lokale ønsker og behov. Udvalget vurderer sammenfattende, at en decentral opgaveløsning på sygehusområdet fortsat muliggør en realisering af målet om at skabe den bedst mulige overensstemmelse mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige tilbyder. På den baggrund mener udvalget, at det ved vurderingen af alternative modeller for organiseringen af sygehusvæsenet er relevant at inddrage et princip om politisk nærhed. Det er således ønskeligt, at myndigheder, der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, er placeret på et politisk niveau, der er så tæt på de berørte borgere som muligt, under hensyntagen til bæredygtighed. Der henvises i øvrigt til kapitel 3, hvor der foretages en samlet beskrivelse af de målsætninger og styringsmæssige hensyn, der efter udvalgets opfattelse skal lægges til grund for vurderingen af de alternative modeller i kapitel Bæredygtighed: Det nødvendige befolkningsunderlag I dette afsnit ser udvalget på spørgsmålet om det hensigtsmæssige befolkningsunderlag for varetagelsen af basisniveauet i sygehusvæsenet. Der skelnes mellem et basisniveau, hvor opgaverne varetages på lokal- og hovedsygehuse i modsætning til det specialiserede niveau med lands- og landsdelssygehuse, jf. kapitel 8. Det er en central politisk målsætning, at der er høj kvalitet i patientbehandlingen. Det stiller krav om faglig bæredygtighed. Dermed menes, at de enkelte sygehusfunktioner skal have det fornødne patientunderlag for, at personalet kan udvikle og fastholde den nødvendige viden, rutine og erfaring med henblik på at sikre kvalitet og produktivitet i patientbehandlingen, uddannelsen og forskningen Udviklingen i kravet om faglig bæredygtighed Kravet til befolkningsunderlag har ændret sig siden inddelingsreformen i 1970 erne, hvor man antog, at det nødvendige befolkningsgrundlag for drift af et sygehusvæsen, der skal varetage sygehusfunktioner på basisniveau svarende til omkring 90 pct. af de opståede behov, var ca indbyggere. Det er udvalgets vurdering, at den teknologiske udvikling og stigende krav til og ønske om specialisering indebærer, at det optimale befolkningsunderlag for en række specialer udvikler sig i opadgående retning

59 Det er også tilfældet på det akutte område, hvor både hensynet til den faglige kvalitet og ikke mindst ressourceudnyttelsen kræver samling af de akutte beredskaber. Der skal imidlertid skelnes mellem befolkningsunderlag og det antal selvstændige sygehuse, der skal varetage betjeningen af befolkningen i området. Ressourceudnyttelse vedrører især det sidste spørgsmål. Omvendt er der også nogle behandlingsfunktioner, som kan flyttes fra højtspecialiserede enheder til basisniveau. Det kan f.eks. ske under forudsætning af, at der etableres samarbejde med en højtspecialiseret afdeling, eller en større centralisering af de pågældende funktioner på basisniveau, jf. princippet om funktionsbærende enheder beskrevet nedenfor. Et eksempel på hvordan forbedret teknologi og ny faglig viden kan føre til overvejelser om ændret kapacitet og struktur, er den akutte behandling af patienter med akut blodprop i hjertet, jf. boks 7.3. Boks 7.3. DANAMI 2-undersøgelsen I andre tilfælde kan den bedste løsning være at samle funktionen på basisniveau via en funktionsbærende enhed. Ideen om den funktionsbærende enhed blev introduceret i 1998/1999 af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Dansk Medicinsk Selskab, jf. boks 7.4. Boks 7.4. Den funktionsbærende enhed er: en faglig organisatorisk enhed, som med høj professionel standard kan varetage hovedparten af et grundspecialets opgaver vedrørende diagnostik, behandling, pleje, lægelig videre- og efteruddannelse, samt den til disse opgaver hørende forskning, faglige udvikling, kvalitetsudvikling-og sikring - en organisatorisk model, tilrettelagt ud fra lægefaglige hensyn med henblik på varetagelse af grundspecialets opgaver på et udvidet basisniveau (skønsmæssigt 90% af opgaverne) inden for et amt eller et befolkningsgrundlag på omkring personer. den funktionsbærende enhed (er) ikke en fysisk enhed, men alene en organisatorisk enhed Det forudsættes, at den funktionsbærende enhed tilrettelægge(s) med udgangspunkt i det pågældende amts eksisterende fysiske bygningsmæssige rammer for sygehusdrift DANAMI-2 undersøgelsen er en landsdækkende dansk undersøgelse, hvor man har sammenlignet blodpropopløsende medicinsk behandling med ballonbehandling hos akutte patienter med en større blodprop i hjertet. Alle landets fem hjertecentre har deltaget i undersøgelsen sammen med 24 lokale sygehuse. Patienterne er ved lodtrækning fordelt til blodpropopløsende behandling på eget sygehus eller transporteret til et af de fem hjertecentre, hvor der er foretaget akut ballonudvidelse. De foreløbige resultater af DANAMI-2 undersøgelsen viser: At akut ballonbehandling af patienter med en stor blodprop i hjertet er mere effektiv end behandling med blodpropopløsende medicin (trombolyse) hvad angår risiko for død og risikoen for at få en ny blodprop i hjertet, selv ved transport af patienten over afstande op til 150 km. At transport af patienter med en stor blodprop i hjertet var meget sikker under forudsætning af en optimal og trænet organisation herunder optimalt ambulanceberedskab. At akut ballonbehandling ikke kan anbefales foretaget andre steder end ved de højt specialiserede hjertecentre. Kilde: Materiale fra Sundhedsstyrelsens Hjertefølgegruppe, Det er især kravet om tilstedeværelse af kvalificeret personale, en mere kompliceret teknologi samt ressourcehensyn, der begrunder et stigende patientunderlag. Krav om større patientunderlag for en behandlingsfunktion vil i nogle tilfælde bedst kunne opfyldes ved at samle funktionen på en højt specialiseret enhed, hvis der f.eks. også er behov for øget involvering af andre højt specialiserede funktioner. Dansk Medicinsk Selskab, 1998 Tallet blev valgt på baggrund af de enkelte grund- og grenspecialers indmeldinger, ud fra overvejelser om rationel drift, herunder specielt grenspecialisering, akutfunktionernes organisation og de tværgående specialers døgnfunktion. Det er udvalgets opfattelse, at meldingerne har båret præg af, at man tænkte inden for rammerne af den eksisterende amtsstruktur. De højt specialiserede opgaver (f.eks. neurologi og thoraxkirurgi) samt en del af de mere komplicerede kirurgiske indgreb (bl.a. karkirurgi og plastikkirurgi) kræver efter Sundhedsstyrelsens opfattelse et befolkningsunderlag, der er betydeligt højere end de personer og kræver som minimum samarbejde mellem flere amter. De mere specialiserede opgaver varetages i dag enten på lands- og landsdelsafdelingerne eller ved tværamtsligt samarbejde. Der har ofte været efterlyst faglig dokumentation for sammenhængen mellem volumen (patientunderlag/antal indgreb pr. læge) og kvalitet herunder i hvilket omfang der er dokumentation for et befolkningsunderlag på omkring personer. Både Sundhedsstyrelsen og Dansk Medicinsk Selskab erkendte i 1998, at den videnskabelige dokumentation er mangelfuld, og at udgangspunktet for anbefalingerne primært er baseret på fagfolks kliniske erfaring, samt at det er i overensstemmelse med almindelig sund fornuft, at øvelse gør mester. Der produceres dog i stigende grad dokumentation for sammenhængen mellem volumen og kvalitet, ligesom debatten har bevæget sig fra kun at vedrøre sammenhængen mellem volumen og kvalitet til sammenhængen mellem volumen, organisation og kvalitet. Eksempelvis er det ikke alene den enkelte speciallæges

60 erfaring, der er afgørende. Lægen indgår i et større team, der samtidig er afhængig af andre faciliteter på sygehuset. I en norsk rapport fra 2001 konkluderes det, at der efterhånden er solid dokumentation for en:»volum-kvalitetsammenheng for pasienter med kreft eller hjerte- og karsykdommer behandlet med kirurgi. Likedan er det dokumentert at kvaliteten ved organtransplantasjon og AIDSbehandling er bedre ved sykehus med høyt volum. Derimot er det ved skadebehandling (traumer) og ved ortopediske operasjoner ikke påvist noen konsistent sammenheng mellom volum og dødelighet eller komplikasjoner. Ved andre sykdommer eller operasjoner som er studert er det utilstrekkelig grunnlag for å trekke sikre konklusjoner«. Sundhedsstyrelsens Hjertefølgegruppe har i september 2002 redegjort for den eksisterende litteratur vedr. sammenhængen mellem volumen og kvalitet. Det konkluderes, at både sygehusstørrelsen (patientunderlaget) og lægernes rutine har afgørende betydning for risikoen for komplikationer og død i forbindelse med ballonudvidelse af hjertets kranspulsåre. Oplysningerne indsamles som led i overvejelser om den fremtidige organisation på hjerteområdet herunder om det er fagligt forsvarligt at decentralisere ballonbehandlingerne, der i dag primært varetages på landets 5 hjertecentre. I Sundhedsstyrelsens Kræftstyregruppe er der ligeledes fokus på sammenhængen mellem volumen, organisation og kvalitet, bl.a. mht. kræftkirurgien og strålebehandling. F.eks. konkluderede Evalueringscenter for Sygehuse på baggrund af en undersøgelse foretaget i 2000, at den aktuelle spredning af opgaven med brystkræftbehandling i Danmark er for stor. Undersøgelsen viste, at en stor del af brystkræftindgrebene foregik på afdelinger, hvor patientunderlaget var for lille og operatørrutinen for ringe. En opfølgning har vist, at der efterfølgende er sket en betydelig samling af brystkræftbehandlingen. De fleste amter har valgt at samle behandlingen på ét eller to steder, mens andre for at sikre den fornødne rutine har oprettet tværgående behandlerteams. En del af denne debat vedrører således i lige så høj grad samling af aktiviteter på færre sygehuse som spørgsmålet om befolkningsunderlaget i det enkelte amt. Der sker i disse år bl.a. som følge af nye behandlingsteknikker en stadig større grad af specialisering inden for de lægelige specialer, som inden for en overskuelig fremtid kan føre til væsentlige forskydninger i de enkelte sygehusfunktioners nødvendige befolkningsunderlag. Afhængigt af hvilke hensyn der skal tages, og hvilke specialer der tages med i betragtning, er det udvalgets vurdering, at grundlaget for varetagelsen af basisfunktioner har ændret sig til indbyggere, og udvalget vurderer, at det fortsat vil bevæge sig i opadgående retning. På enkelte områder er befolkningsunderlaget dog endnu større, afhængig af behandlingens karakter, mens det på en række især medicinske områder vil være væsentligt mindre. Hertil kommer, at der kan være geografiske og befolkningstæthedsforhold der gør, at man kan acceptere at være tættere på den nedre grænse eller, for hovedstadsområdet med en høj urbaniseringsgrad, kan begrunde et højere tal end Det bemærkes dog, at det ikke for alle behandlingsområder er nødvendigt med et stort patientunderlag. På de områder, hvor hverken hensynet til ressourceudnyttelsen eller den faglige kvalitet begrunder store patientunderlag vil enhedernes størrelse alene kunne bestemmes af sædvanlige kvalitetskrav til relevant uddannelse, herunder at lægen foretager et vist antal operationer eller lignende. Spørgsmålet om, hvor mange sygehusenheder i regionen, der skal til for at sikre såvel en kvalitetsmæssig god behandling som geografisk dækkende tilbud, dvs. den regionale sygehusstruktur, er et særskilt spørgsmål. F.eks. kan der være akuttilbud færre steder, end der er særskilte sygehusmatrikler, jf. tanken bag de funktionsbærende enheder. Dette spørgsmål falder dog uden for denne redegørelses rammer. Sammenfattende vurderer udvalget, at der generelt er behov for at øge befolkningsunderlaget for at sikre den faglige bæredygtighed, og udvalget skønner, at varetagelse af basisfunktioner hovedregel kræver et befolkningsunderlag på minimum Frit sygehusvalg I dette afsnit behandles spørgsmålet om styringsmæssige konsekvenser af det frie sygehusvalg. Princippet om kommunal decentralisering indebærer sammenfald mellem skattemæssig betalingsvillighed, serviceniveau og indhold og det geografiske rum. Enhedens politiske råd dimensionerer institutionerne med henblik på at kunne betjene områdets borgere. Det frie sygehusvalg bryder denne logik. Spørgsmålet er, hvilke konsekvenser det har. Det frie sygehusvalg blev lovfæstet i 1993, og er derefter gradvist blevet udvidet og styrket, jf. kapitel 2. Størstedelen af patienterne bliver behandlet på sygehuse i eget amt, men andelen af patienter, der behandles uden for eget amt, er svagt stigende og udgjorde 11,5 pct. af samtlige patienter (inkl. akutte og lands- og landsdelspatienter) i Frit valg finder primært sted på basisniveau. Samlet set er andelen af ikke-akutte patienter på basisniveau, der behandles uden for eget amt, steget fra 6,8 pct. i

61 1997 til 8,9 pct. i 2001, jf. tabel 7.1. Det svarer til en stigning på 2,1 procentpoint på 4 år, hvilket bl.a. skyldes ændringer i hovedstadsområdet. Tabel 7.1. Andelen af ikke-akutte basispatienter, der behandles uden for deres hjemamt ( ) Amt/år Vækst i pct.point fra 1997 til 2001 H:S 12,3 9,5 10,8 10,0 10,0-2,3 Københavns Amt 22,5 31,1 34,4 35,7 38,2 15,7 Frederiksborg Amt 3,3 4,1 3,9 4,1 4,8 1,5 Roskilde Amt 5,2 6,1 6,3 7,3 7,4 2,2 Vestsjællands Amt 6,6 8,1 11,6 13,5 14,2 7,6 Storstrøms Amt 10,7 10,2 11,6 12,0 11,2 0,5 Bornholms Amt 1,9 2,9 2,4 3,7 4,9 4 Fyns Amt 9,1 7,9 8,0 8,2 9,9 0,8 Sønderjyllands Amt 3,0 3,3 3,4 3,7 4,6 1,6 Ribe Amt 8,5 8,4 7,7 7,3 8,6 0,1 Vejle Amt 2,3 1,9 2,2 2,4 3,9 1,6 Ringkøbing Amt 3,9 4,5 4,6 5,5 6,8 2,9 Århus Amt 6,3 9,6 10,4 10,3 5,8-0,5 Viborg Amt 3,2 3,2 2,9 2,6 4,3 1,1 Nordjyllands Amt 6,2 5,3 5,3 5,4 7,3 1,1 Total 6,8 7,4 7,8 8,2 8,9 2, Fritvalgsordningens formål og forudsætninger Der kan identificeres en række formål med at indføre og udvide patienternes frie valg af behandlingssted i sygehusvæsenet. Det primære formål var at understøtte patienternes selvbestemmelse. Et andet (og ifølge udvalgets vurdering noget efterrationaliseret) formål er at understøtte en effektiv ressourceudnyttelse i sygehusvæsenet ved bl.a. at øge konkurrencen om patienterne og derved nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Med ordningen er der således indført et element af reguleret konkurrence mht. kvalitet og kortere ventetider. Rationalet er endvidere, at hvis patienter via fritvalgs-ordningen vælger at blive behandlet på sygehusafdelinger med overskudskapacitet, så vil den samlede kapacitetsudnyttelse i sektoren blive forbedret Styringsmæssige konsekvenser Udvalget finder, at fritvalgs-ordningen har svækket amternes muligheder for at fastsætte eget udgifts- og serviceniveau på sygehusområder noget, idet visiterede patienter har ret til behandling på sygehuse i andre amter, og bopælsamtet er forpligtet til at finansiere behandlingen. Fritvalgs-ordningen har derfor resulteret i, at de enkelte amter i stigende grad er begyndt at koordinere indførelsen af nye behandlingsmetoder mv. med henblik på at opnå øget indflydelse på amtets udgifts- og serviceniveau og for at undgå en medical arms race, dvs. en konkurrencespiral på behandlingstilbud. Fritvalgs-ordningen har således været med til at reducere amternes mulighed for uafhængigt at træffe beslutninger om bl.a. undersøgelses- og behandlingsformer, ydelsernes kvalitet og ventetider i amtet. Det er udvalgets vurdering, at konsekvensen er en tendens til, at forskelle i behandlingstilbudene mellem amterne indsnævres. Fritvalgs-ordningen indebærer således, at amterne skal håndtere en større grad af usikkerhed mht. budgettet. De økonomiske konsekvenser afhænger af den afregningsform, der benyttes for fritvalgspatienter. Oprindeligt var der tale om en (lav) marginal sengedagstakst. Med overgangen til afregning efter DRG-takst er de økonomiske konsekvenser blevet markant større. Som det fremgår af tabel 7.1., er det især de mindre befolkningsrige amter, der har en stor andel af patienter, der behandles i andre amter. Udvalget vurderer, at dette muligvis kan indikere, at nogle af de mindre amter har vanskeligt ved på egne sygehuse at opretholde et sygehustilbud for amtets borgere og samtidig bære de økonomiske konsekvenser af, at borgerne vælger behandling uden for hjemamtet. Fritvalgs-ordningen indebærer også øget budgetusikkerhed på landets sygehuse. Udvalget finder, at budgetproblemerne i en vis forstand har rod i, at amterne finder det vanskeligt at budgettere realistisk med frit valg. Sammenfattende vurderer udvalget, at frit sygehusvalg har ændret vilkårene for styringen af det danske sygehusvæsen. På nuværende tidspunkt er de styringsmæssige konsekvenser af ordningen dog indtil videre kun slået igennem med begrænset styrke, hvilket bl.a. skyldes en harmonisering af behandlingstilbudene. Udvalget forventer dog, at flere patienter i fremtiden vil benytte sig af det frie valg. Konsekvensen for styringsmulighederne vil bl.a. afhænge af, hvilken organisering sygehusvæsenet har

62 7.6. Selvforsyningsgrad som begrundelse for regionsstørrelse Udvalget finder som nævnt, at der er gode muligheder for en decentral organisering af basisniveauet med folkevalgte råd. Hvis man alternativt ser på et statsligt sygehushusvæsen, jf. kapitel 12, finder udvalget, at spørgsmålet om regionsstørrelse har et andet perspektiv. Det er udvalgets opfattelse, at hvis man f.eks. ønsker regioner, der er så godt som selvforsynende, bortset fra nogle få landsfunktioner, kan det være tilstrækkeligt med ganske få regioner. Det er dog udvalgets opfattelse, at nærhedsprincippet svækkes afgørende i en sådan model til fordel for en høj selvforsyningsgrad. Udfordringen i modellen vil desuden være at undgå, at regionens sygehusstruktur ikke alene bestemmes ud fra universitetssygehusenes perspektiv, dvs. fra det mest specialiserede niveau. Den meget specialiserede behandling udgør kun en beskeden andel af det samlede antal behandlede patienter, og udvalget mener, at hensynet til basisniveauet bør være udgangspunktet for organiseringen af sygehusvæsenet. Kapitel 8. Speciale- og sygehusplanlægning 8.1. Indledning Efter udvalgets opfattelse er der et stigende behov for større national ensartethed mht. kvalitet, fælles IT-strategi, afstemt indførelse af nye behandlinger, fordeling af mere specialiserede funktioner mv. Udvalget finder det derfor væsentligt at forbedre de centrale myndigheders forudsætninger for at implementere den nationale sundhedspolitik. Der er bl.a. behov for at styrke de centrale planlægningsbeføjelser. I det omfang sygehusene får øgede frihedsgrader som beskrevet i kapitel 5 vil det yderligere stille krav til godkendelse og planlægning af specialefordelingen mellem sygehuse og til koordineringen af investeringsbeslutninger mv. I dette kapitel belyser udvalget disse problemstillinger. Endvidere præsenterer udvalget nogle generelle overvejelser omkring organiseringen af planlægningsfunktionerne mv. Det Rådgivende Udvalgs anbefalinger Der er generelt et behov for at styrke de centrale myndigheders planlægningskompetencer og -beføjelser Udvalget anbefaler endvidere, at sygehusene uanset status fremover skal underkastes en ekstern kvalitetsvurdering i form af en akkreditering eller lign. fra en landsdækkende institution Større frihedsgrader til sygehusene stiller krav til de centrale sundhedsmyndigheder om mere bindende planlægningsanvisninger, fælles retningslinjer for EPJ, kvalitets- og akkrediteringsstandarder, krav til ensartet registrering mv. Kapitlet indledes med en overordnet gennemgang af den nuværende sygehusog specialeplanlægning. Herefter belyser udvalget de krav, der stilles dels til specialeplanlægning og kapacitetsstyring i andre modeller end den eksisterende, dels til organisering af myndigheden, som har planlægningsansvaret. Endelig beskriver udvalget nogle generelle krav til de centrale sundhedsmyndigheder, bl.a. i lyset af udvalgets anbefaling om større frihedsgrader til sygehusene

63 8.2. Sygehus- og specialeplanlægning i dag I det følgende bruges udtrykket sygehusplanlægning om den konkrete planlægning, amterne varetager i dag vedrørende sygehusstruktur, fordelingen af specialer mellem sygehuse, serviceniveau m.m. Udtrykket specialeplanlægning bruges om den landsdækkende planlægning af fordelingen af specialfunktioner mellem lands- og landsdelssygehuse. Specialeplanlægningen varetages i et samspil mellem Sundhedsstyrelsen, amterne og de lægefaglige miljøer. Formålet med specialeplanlægningen er, at patienter får adgang til behandling af høj kvalitet under hensyn til den mest effektive ressourceudnyttelse. Der er således både et fagligt og et ressourcemæssigt hensyn, herunder et hensyn til personaleressourcerne. Det grundlæggende princip for organiseringen er, at produktionen bør finde sted på det mindst specialiserede, fagligt forsvarlige niveau. Patientens nærhed til det relevante sygehus og hensynet til lige adgang er også væsentlige forudsætninger for organiseringen, men hvor der er konflikt mellem hensynet til nærhed og kvalitet/ressourceudnyttelsen, vægter Sundhedsstyrelsen hensynet til kvalitet højest. Der sondres mellem sygehusfunktioner på to hovedniveauer: Basisniveauet og det højtspecialiserede niveau. På basisniveauet varetages de hyppige og almindeligt forekommende opgaver, mens det højt specialiserede niveau omfatter de mere komplicerede funktioner, der behandler mere sjældne lidelser. Inden for de fleste specialer findes begge niveauer. Det er især på det højt specialiserede område, der dækker ca. 10 pct. af det samlede sengedagsforbrug, at behandlingen af hensyn til kvalitet og kapacitetsudnyttelsen er samlet nogle få steder i landet på lands- og landsdelssygehuse eller sygehuse, der på et afgrænset område har landsdelsfunktioner. Enkelte behandlinger skal kun varetages ét sted i landet. Hovedparten af lands- landsdelsspecialerne varetages, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledning 5 steder i landet. Sundhedsstyrelsen fastlægger grænsen mellem basisniveau og højtspecialiseret niveau i sygehusvæsenet. Afgrænsningen afhænger af: Kravene til patientunderlagets størrelse Om der er tilstrækkeligt kvalificeret personale Om teknologien er kompliceret Om der er tale om et veldefineret behandlingsområde Om en samling er ressourcemæssigt hensigtsmæssigt Der er ikke tale om en fast grænse, og der overføres løbende behandlingsformer til varetagelse på basisniveau, når det er muligt og hensigtsmæssigt, at kompetencerne udbredes på et større antal sygehuse. I den nuværende integrerede model har amterne ansvaret for sygehusplanlægning mv. under meget overordnede retningslinjer og vejledning fra Sundhedsstyrelsen. Amterne udarbejder sygehusplaner, som skal indgå i amternes sundhedsplaner efter planbestemmelserne i sygesikringsloven, men som i øvrigt kan revideres efter behov. Sygehusplanerne bruges til at fastlægge rammerne for den flerårige udvikling af et amts sygehusvæsen: De fysiske rammer, fordelingen af specialer, udviklingsprojekter osv. Balancen mellem nærhed (lokalsygehuse), specialiserede behandlingstilbud og kvalitet afvejes i sygehusplanen. De fleste sygehusplaner udformes uden præcise økonomiske rammer eller økonomiske konsekvensberegninger. Dette spørgsmål behandles i budgetterne, der med undtagelse af investeringsbudgetterne i realiteten er ét-årige, om end der også for driftsbudgetterne udarbejdes flerårige budgetoverslag. Varetagelse af funktioner på basisniveau indebærer følgende forpligtelser for sygehusene: at tilbyde funktionen til egne borgere samt i relation til frit valg at sikre behandlingskvaliteten at fastholde nødvendig ekspertise at viderevisitere relevante patienter at samarbejde med andre sygehuse, herunder samarbejde med landsdelssygehuse om udbredelse af opgaver, der er blevet almindeligt udbredte at samarbejde med praksissektoren og primærkommunerne at varetage uddannelsesfunktioner og evt. forskningsopgaver på området Planlægningen af de højt specialiserede funktioner ledes af Sundhedsstyrelsen, der efter konsultation med amterne samt lægelig ekspertise anbefaler samling af funktioner ud fra en række kriterier dvs. hvor sjælden, hvor kompliceret, eller hvor dyr behandlingen er. Som beskrevet i kapitel 2 er der aftaler om samarbejde mellem amterne om bl.a. koordinering af specialeplanlægning, der skal sikre en hensigtsmæssig fordeling efter de nævnte kriterier og sikre, at behandlinger ikke udbydes flere steder end nødvendigt. Koordineringen sker bl.a. gennem 3 regioner og et øst- og et vestdansk samarbejde. Amterne har gennem de senere år intensiveret samarbejdet om specialeplanlægning

64 8.3. Ændringer i de centrale sundhedsmyndigheders planlægningsbeføjelser Hovedparten af de centrale planlægningsopgaver skal varetages, uanset om modellen for organisering af sygehuse er den eksisterende, eller om der er tale om modeller, hvor sygehusene får større frihedsgrader end nu, jf. kapitel 5, eller inden for andre politisk-administrative strukturer. Planlægningen for de højt specialiserede områder koordineres i dag af Sundhedsstyrelsen, og uanset valg af model vil opgaven skulle varetages af en central myndighed, idet højtspecialiserede opgaver kun varetages af ganske få enheder. Udvalget finder, at de centrale myndigheders planlægningsbeføjelser under alle omstændigheder bør styrkes. I denne forbindelse finder udvalget det vigtigt at understrege behovet for en bredt sammensat medarbejdergruppe til at varetage opgaven. Udvalget finder, at der er behov for en større sundhedsfaglig styring af ydelserne fra centralt hold for at undgå, at sygehusene varetager opgaver uden tilstrækkeligt patientunderlag. I det omfang sygehusene får øgede frihedsgrader, vil det yderligere stille krav til godkendelse og planlægning af specialefordelingen mellem sygehuse og til koordineringen af investeringsbeslutninger mv. Kapitel 7 rummer nogle overvejelser om den faglige bæredygtighed. For en række områder er der, ud over hensynet til personalets rutine, et organisatorisk hensyn, der skal sikre den nødvendige sammenhæng med andre relevante specialer og den lægelige videreuddannelse mv. For de mere sjældne sygdomme og behandlingsformer f.eks. lands- og landsdelsfunktionerne er det afgørende for at opbygge og bevare ekspertise og rutine, at opgaverne ikke spredes på for mange enheder. I en situation med få regioner finder udvalget en risiko for et mere uhensigtsmæssigt kapløb om at kunne tilbyde de mere specialiserede funktioner, end det kendes i dag. Udvalget lægger derfor vægt på, at sundhedsmyndighederne på centralt niveau skal kunne matche regionerne og sikre en hensigtsmæssig fordeling af de højtspecialiserede funktioner for at undgå unødig spredning af disse funktioner. Endvidere finder udvalget det oplagt, at den centrale planlægningsmyndighed i højere grad skal spille en rolle i planlægningen/samlingen af de akutte beredskaber, end det er tilfældet i dag, også i lyset af kommende års speciallægemangel, hvor kravet til hurtigere og mere effektiv uddannelse i dagarbejdstiden vil stige. Det er desuden ressourcekrævende at opretholde døgndækkende funktioner, og det er derfor vigtigt at sikre den rigtige balance mellem hensynet til behandlingskvaliteten og den bedste anvendelse af personaleressourcerne Regional sygehusplanlægning organisering af regional myndighed Udvalget finder, at selvom der centralt bør ske en styrkelse af planlægningsbeføjelserne, vil der fortsat være betydelige dele af sygehusplanlægningen, som hensigtsmæssigt kan varetages regionalt. I den integrerede model ligger ansvaret for sygehusplanlægning primært hos samme myndighed (amterne), som har ansvaret for borgernes sygehustilbud, og som finansierer virksomheden. I andre modeller kan planlægningen placeres hos en regional myndighed, der også har ansvaret for driften, men ikke nødvendigvis det overordnede ansvar for at tilbyde og finansiere sygehusydelser. Regionerne kan både være amtslige, statslige eller organiseres som kommunale fællesskaber, jf. modelbeskrivelserne i kapitel Udvalgets udgangspunkt i det følgende er, at den regionale myndighed forventes at dække et betydeligt større område end kommunerne og også de nuværende amter. Udvalget finder ud fra et planlægningssynspunkt, at organiseringen af myndigheden skal have en faglig sammenhængskraft og ekspertise samt økonomiske styringsredskaber. Udvalget finder, at der i forbindelse med den regionale sygehusplanlægning skal tages stilling til: Placeringen af såvel det politiske som det administrative ansvar, jf. kapitel Karakteren (detaljeringsgrad) af planlægningen, der især vil afhænge af: hvilken grad af dispositionsfrihed, man giver de enkelte sygehuse til f.eks. større anskaffelser og indførelse af nye behandlingstilbud muligheden for at implementere planlægning i de tilfælde, hvor sygehusene ikke er offentligt ejede hvilken type speciale, der er tale om Karakteren af planlægningen Udvalget finder, at muligheden for at implementere sygehusplanlægning kan svækkes i de situationer, hvor der ikke er offentligt ejerskab til sygehusene. Omvendt finder udvalget, at der er afgrænsede områder, hvor planlægningsbehovet er mindre. De opgaver, som mest oplagt kan løses uden egentlig sygehusplanlægning, vil være de elektive funktioner med et vist volumen. Det vil samtidig være de områder, hvor det giver mest mening, at opgaven løses af aktører med store frihedsgrader, herunder private sygehuse 1. 1 Det kan til en vis udstrækning svare til reguleringen af de private udbydere, der indgås kontrakter med i medfør af den gældende 2-månedersregel, hvor der ikke foretages en eksplicit godkendelse af sygehusenes udbud af specialer eller investeringer. Med udviklingen af en dansk kvalitetsmodel, vil der dog i højere grad blive stillet ensartede krav til offentlige og private sygehuse, jf. afsnit

65 Spørgsmålet om planlægning eller ej vil ligeledes gå på hensynet til kapacitetsudnyttelsen. Hensynet til kapacitetsudnyttelsen begrunder, at planlægningsmyndigheden involveres i investeringsbeslutninger mv. En sådan involvering vil især være nødvendig, hvor der potentielt er store risici ved at overlade kapacitetsudnyttelsen til andre på de ovenfor nævnte områder. Et helt afgørende spørgsmål er, hvad sådanne planlægningsorganers styringsredskaber skal være, dvs. om planlægningen skal ledsages af økonomiske styringsmidler og et økonomisk ansvar, eller om styringen alene skal have karakter af forbud og tilladelser. Dette spørgsmål vedrører således grundlæggende, hvordan en kommunalt forankret model hhv. statsmodellen udformes i praksis. I det nuværende system er der en principiel sammenhæng mellem beslutningskompetence og finansieringsansvar, idet amternes planbeslutninger følges op i deres budgetlægning og økonomiske styring. Hvis regionerne i den kommunalt og statsligt forankrede model, jf. kapitel 11-12, skal forestå planlægningen uden et økonomisk ansvar for gennemførelsen, vil deres planlægning få en negativ karakter, hvor opgaven vil være at godkende eller afslå de selvstyrende sygehuses udbygningsønsker. Udvalget finder derfor, at evt. planlægnings-/sygehusregioner bør udstyres med økonomiske styringsmidler. Ligeledes skal der politisk tages stilling til, hvad der skal være regionernes politiske legitimering (lokale statsregioner, direkte valgte råd, råd af kommunale repræsentanter) m.m. Der er således en række vanskelige spørgsmål, der skal tages stilling til i forhold til organisering af planlægningsmyndigheden. Den konkrete sammensætning og organisering vil altovervejende afhænge af, hvilken model der er tale om, jf. kapitlerne Øvrige opgaver for de centrale sundhedsmyndigheder Det er udvalgets opfattelse, at de nationale sundhedsmyndigheder skal understøtte bestillermyndighederne og evt. regionerne på en række områder ud over den traditionelle planlægningsfunktion, som den er beskrevet ovenfor. Udvalget finder desuden, at modeller, hvor sygehusene får større dispositionsfrihed, og hvor en større andel af sygehusenes budgetter takstfinansieres, bør suppleres med øget central overvågning af kvalitet, registreringspraksis, omkostningsstudier mv. Hvad angår den faglige kvalitet på sygehusene, er det udvalgets opfattelse, at det faglige indhold og den faglige kvalitet af behandlingen på et dansk sygehus ikke bør afhænge af, hvilken del af landet patienten bor i. Det må være et krav, at der på alle sygehuse tilstræbes samme høje faglige kvalitet, som det er tilfældet i dag, hvilket bl.a. søges sikret gennem personalets uddannelse og Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Udvalget finder, at denne opgave bør styrkes i fremtiden, og at det kræver en højere grad af central koordinering og styring. Det vil således være væsentligt at sikre et højt og ensartet kvalitetsniveau på alle sygehuse vha. regler om akkreditering, landsdækkende kvalitetsindikatorer og retningslinier for behandlingsmetoder. Udvalget anbefaler således, at sygehusene uanset status fremover skal godkendes enten i form af en akkreditering eller anden for form for kvalitetsgodkendelse. Dette forudsættes at ske fra en landsdækkende institution. Ligeledes bliver det afgørende at sikre, at alle sygehuse følger nationalt fastsatte retningslinier for elektroniske patientjournaler, bookingsystemer mv., jf. nedenfor. Følgende opgaver skal varetages af de centrale sundhedsmyndigheder. Retningsliner for behandlingsmetoder/referenceprogrammer Landsdækkende kvalitetsindikatorer Regler om akkreditering Overordnet planlægning og styring af uddannelse og forskning Forsikrings- og klagesystem IT-strategi, EPJ-standard mv. Omkostningsstatistik som basis for forhandlinger mellem bestiller og udfører samt beregning af fritvalgstakster Retningsliner for behandlingsmetoder/referenceprogrammer Udvalget finder, at det bør være en betydelig opgave for de centrale sundhedsmyndigheder at indsamle informationer om behandlingsresultater og sikre erfaringsudveksling af forskellige behandlingsmetoder samt udsende og opdatere referenceprogrammer og følge, om de efterleves i praksis. De overordnede retningslinjer for behandlinger, som de centrale myndigheder opstiller, vil stille krav til dokumentation, videnskabelige undersøgelser og medicinsk teknologivurdering af nyindførte behandlinger på tilsvarende måde som ved introduktion af nye lægemidler. Såvel gode som mindre gode erfaringer med nye behandlingstiltag skal evalueres og videreformidles. Kvalitetsindikatorer Øgede frihedsgrader til sygehusene vil forstærke behovet for sammenlignelige kvalitetsindikatorer med henblik på ekstern kvalitetsvurdering og patientinformation. Der er allerede et arbejde i gang med kliniske databaser og med at sikre landsdækkende indikatorer for behandling, jf. boks

66 Boks 8.2. Kvalitetsinitiativer I den Nationale Strategi for Kvalitetsudvikling, der blev offentliggjort af Sundhedsstyrelsen i juni 2002, er kvalitetsdeklarationer et vigtigt indsatsområde. Kvalitetsdeklarationer er et værktøj, som giver sygehusafdelingerne mulighed for f.eks. via internettet at orientere offentlighed og brugere om afdelingernes behandlings- og plejetilbud, kvalitetsniveau mv. På otte af landets sygehuse gennemføres forsøg med offentliggørelse af kvalitetsdeklarationer. Formålet er at forbedre den enkeltes grundlag for at vælge behandlingssted. Deklarationerne er opbygget med en generel del, der giver oplysninger om afdelingen, og en specifik dokumentationsdel, der vedrører patientforløb. I den generelle del gives der oplysninger om de sygdomme, afdelingen behandler, om afdelingens patientfaciliteter, øvrige servicefunktioner, personalebemanding, afdelingens arbejde med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring mv. I den specifikke del skal deklarationen indeholde oplysninger om afdelingens målopfyldelse i forhold til sygdomme, behandling og pleje, og målopfyldelsen skal sammenholdes med landsgennemsnittet for forskellige relevante indikatorer. Målet er, at alle sygehusafdelinger/funktionsbærende enheder i løbet af 2003 skal have etableret kvalitetsdeklarationer. På sigt skal der også udvikles en model for kvalitetsdeklarationer i almen praksis. I regi af det Nationale Indikatorprojekt udvikles der i øjeblikket indikatorer for den faglige kvalitet til brug for offentliggørelse. Der er på nuværende tidspunkt udarbejdet standarder og indikatorer for 6 sygdomsområder. Efter en testfase vil disse indikatorer i løbet af 2003 blive taget i brug på alle landets sygehuse. Regler for akkreditering kvalitetsudvikling Som grundlag for måling og sammenligning af den kliniske kvalitet på sygehusene er der ved at blive udarbejdet en fælles dansk model for ekstern kvalitetsvurdering, dvs. en akkrediteringsmodel. På nuværende tidspunkt er der udarbejdet et sæt grundlæggende principper for en model. Det vil fortsat være en opgave for de centrale sundhedsmyndigheder at sikre udarbejdelsen af en fælles kvalitetsmodel samt føre kontrol med at modellen implementeres. forskningsmidler, der i dag finansieres af amterne. Det vil være oplagt, at integrere dem i evt. regionale planlægningsmyndigheders budgetter for at sikre forskningsindsatsen forankret på konkret klinisk niveau. Forsikrings- og klagesystem Det vil fortsat være en opgave for de centrale sundhedsmyndigheder at udvikle og drive et patientforsikrings- og patientklagesystem, der behandler klager over sundhedspersonalets faglige virksomhed. Klager over serviceniveau vil som udgangspunkt skulle rettes til bestillerorganisationen. IT-, EPJ-standard mv. Det vil ligeledes være en opgave for de centrale sundhedsmyndigheder at fastsætte retningslinier for udviklingen inden for sundhedsvæsenets IT, elektronisk patientjournal mv., således at der sikres en løbende udvikling af kvalitet og patientservice i hele sundhedsvæsenet med udgangspunkt i en fælles platform. Omkostningsstatistik som basis for forhandlinger mellem bestillermyndighed og sygehusene Det er de centrale myndigheders opgave at sikre et solidt grundlag for omkostningsopgørelser mv., der bl.a. skal sikre, at priserne er sammenlignelige dvs. opgøres på samme måde og gennemsigtige for bestillermyndighederne. DRG-systemet er et velegnet instrument til at definere ressourcehomogene ydelser/diagnoser og vil danne afsæt for fastlæggelse af nationale fritvalgstakster og de decentrale kontraktforhandlinger. Systemet skal sikres en dynamisk videreudvikling såvel vedrørende opdatering af omkostningsberegninger som videreudvikling af ambulant-systemet. Selv på de tunge områder vil synliggørelse af omkostningerne såkaldt sammenligningskonkurrence gøre det muligt for bestillermyndigheden at stille produktivitetskrav mv. til de sygehuse, der reelt er i en monopolsituation. Derimod er det op til den enkelte sygehusplanlægningsmyndighed at få gennemført evalueringen af sygehusene. Ifølge de nævnte principper for en fælles model skal evalueringen foretages eksternt i samarbejde med en internationalt anerkendt akkrediteringsorganisation. Uddannelse og forskning I den nuværende struktur er forskningen primært finansieret af midler fra private fonde samt statslige og amtslige bevillinger. Den største forskel mellem den integrerede model og en model med flere selvstyrende, selvejende og private sygehuse vil være organiseringen dvs. finansieringen og uddelingen af de

67 Kapitel 9. Modeller for organiseringen af sygehusvæsenet I kapitel 3 blev en række af de centrale målsætninger for sygehusvæsenet beskrevet. Som nævnt vil enhver organisationsmodel for sygehusvæsenet være et kompromis, idet ingen model kan sikre en maksimal opfyldelse af alle de opstillede målsætninger. Valg af model vil bero på en afvejning af de forskellige målsætninger, hvilket i sidste instans vil være et politisk valg. Det er uden for denne rapports ramme at anbefale en konkret politisk-administrativ model, hvor der tages stilling til antallet af skatteudskrivende niveauer. I de foregående kapitler er tværgående organisatoriske tiltag beskrevet og vurderet: Øgede frihedsgrader til sygehuse, jf. kapitel 5 Øget adskillelse af leverandør og myndighed, jf. kapitel 6 Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen med særlig vægt på spørgsmålet om befolkningsunderlag for en region, jf. kapitel 7 Specialeplanlægning og kapacitetsstyring, jf. kapitel 8 I dette kapitel skitseres grundmodellerne for organisering af sygehusene i sammenhæng med ovennævnte tværgående organisatoriske tiltag, jf. kapitlerne 5 8. Der introduceres 3 overordnede modeller for organiseringen af sygehusvæsenet. De vil blive behandlet i de efterfølgende kapitler, hvor hver enkelt models styrker og svagheder vurderes i forhold til de målsætninger, som er beskrevet i kapitel 3. Den første model indebærer, at kommunerne overtager ansvaret for finansieringen og ansvaret for at tilbyde borgerne et relevant sygehustilbud. Den anden model er en regionsmodel. De to første modeller er således fortsat baseret på tanken om et decentraliseret sygehusvæsen, jf. kapitel 7. I den tredje model overtager staten ansvaret for finansieringen og ansvaret for at tilbyde borgerne et relevant sygehustilbud. Der beskrives en statsmodel med og uden et regionalt niveau. Gennemgangen i de følgende kapitler vil dels belyse og uddybe indhold og konsekvenser af de karakteristika, der adskiller modellerne, dvs. forsyningsansvarlighed, antal myndigheder, leverandører, frihedsgrader og ejerskab, dels de forskellige muligheder under hver model, f.eks. planlægning og planlægningsmyndighed, herunder de centrale sundhedsmyndigheders rolle, ledelsesforhold i de forskellige modeller, afregningsmodeller m.m. Målet er en samlet og afbalanceret belysning og vurdering af fordele og ulemper ved forskellige organisationsformer for det danske sygehusvæsen. Fælleselementer i modellerne Der er en række forhold, som er fælles for de tre modeller. Disse forhold er gennemgået i kapitlerne 4-8 og udgør en grundstamme, der går igen i de tre hovedmodeller. Sammenfattende vil alle tre modeller have følgende fælles forudsætninger: Større adskillelse mellem producentenhed og den politisk ansvarlige myndighed Selvstyrende og/eller selvejende og private sygehuse, dvs. en mangfoldighedsmodel Den praktiserende læge er fortsat gate-keeper Øget aktivitetsbaseret afregning Frit sygehusvalg til offentlige sygehuse samt til private eller udenlandske sygehuse, det er aftalt med Generel styrkelse af de centrale beføjelser på sundhedsområdet omkring specialeplanlægning mv. for at sikre en højere grad af ensartethed og høj kvalitet på tværs af amter samt undgå overkapacitet på højstatusområder I det følgende beskrives disse organisatoriske forhold, der kan betragtes som givne, uanset om ansvaret for at tilbyde sygehusydelser antages placeret i kommunalt, amtsligt eller statsligt regi. Disse forhold vil derfor ikke systematisk blive nævnt ved model-gennemgangen i kapitel I alle modeller vil princippet om fri og lige adgang kunne opretholdes i samme grad som hidtil. Driftsform, ejerskab og afregning Det forudsættes, at de hidtil amtskommunale sygehuse er selvstyrende eller selvejende, jf. kapitel 5. Desuden vil der fortsat være mulighed for at private sygehuse kan deltage i løsningen af sygehusopgaver. Det forudsættes med andre ord, at driftsmodellen for sygehusvæsenet er en mangfoldighedsmodel. Sygehusene vil få flere frihedsgrader til bl.a. at forhandle løn og ansættelsesvilkår for de ansatte overføre overskud og underskud i en nærmere fastsat årrække

68 disponere over overskud og kapacitetstilpasse i tilfælde af vedvarende underskud selv kunne kapacitetstilpasse, f.eks. mht. lukning eller åbning af afsnit lånoptagning inden for visse grænser beslutte in- og outsourcing sygehusene vil fortsat være underlagt en regional sygehusplanlægning (eller statslig, jf. den rene statsmodel i kapitel 10), der bl.a. fastlægger specialeplacering og akutberedskaber Med flere frihedsgrader til sygehusene vil der ske en større adskillelse mellem myndigheds- og leverandørrollerne. Politikerne, som har ansvaret for at finansiere og tilveje sygehusydelser, vil i højere grad kunne fokusere på bestilleransvaret, herunder krav om aktivitet, kvalitet og service i sygehusydelserne. Samtidig vil de øgede frihedsgrader kræve større professionalisering af sygehusledelserne. Det forudsættes desuden, at en større del af finansieringen tilføres sygehusene i form af aktivitetsbaserede bevillinger. En væsentlig del af finansieringen vil dog fortsat blive tildelt som et basistilskud, der ikke direkte afhænger af aktiviteten. En større andel af aktivitetsbaseret finansiering vil ifølge udvalget sikre bedre sammenhæng mellem sygehusets indtægt og efterspørgselen og vil evt. give sygehusene større incitamenter til en effektiv ressourceudnyttelse. Udvalget forudsætter, at der fortsat vil være frit sygehusvalg til de offentlige sygehuse samt til private eller udenlandske sygehuse, hvis de offentlige sygehuse ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder, jf. de gældende regler om frit sygehusvalg. Det frie sygehusvalg gælder også for privatsygehuse. Overordnet sygehusplanlægning De regionale myndigheder (eller staten i den rene statsmodel) skal ifølge udvalget varetage følgende opgaver: Aftaler med sygehusene: De regionale myndigheder skal aftale finansiering, afregningsprincipper, aktivitet, kvalitet og serviceniveau med egne sygehuse Godkendelse af sygehuse: De regionale myndigheder skal godkende sygehusenes kvalitetsniveau vha. akkrediteringsordninger baseret på fælles nationale standarder Opfølgning på aftaler. Aftalerne med sygehusene skal kontrolleres mhp. evt. genforhandlinger eller sanktioner Planlægning af lands- og landsdelsspeciale: lands- og landsdelsspecialerne skal fordeles på regionens sygehuse i overensstemmelse med de retningslinier, som udarbejdes af den centrale sundhedsfaglige myndighed mhp. at sikre tværfaglig ekspertise og rutine på de højtspecialiserede områder Fastlæggelse af kapacitet på selvstyrende og selvejende sygehuse: De regionale myndigheder fortager den overordnede kapacitetsplanlægning på de selvstyrende sygehuse, for at sikre en fornuftig kapacitetsudnyttelse Planlægning af akutte funktioner: Placeringen af de akutte funktioner fastlægges af de regionale myndigheder med udgangspunkt i anbefalinger fra de centrale sundhedsfaglige myndigheder Afregning med sygehusene: De regionale myndigheder fastsætter takster i overensstemmelse med omkostningerne forbundet med de aftalte ydelser. Den konkrete takstfastsættelse vil afhænge af, om det er et offentligt selvstyrende, selvejende eller et privat sygehus. Desuden vil den afhænge af, hvilke incitamenter der ønskes på forskellige behandlingsområder, jf. kapitel 4 Planlægning af uddannelse og forskning: Uddannelsesstillinger skal fordeles på sygehusene i overensstemmelse med nationale retningslinier. Forskningen indgår typisk som et integreret element i behandlingen, og finansieres via behandlingstakster/basisbeløb og private midler, men skal i et vist omfang også planlægges af den regionale myndighed Planlægning af særlige indsatsområder: Særlige indsatsområder vedtages regionalt, kommunalt eller nationalt afhængigt af model, men den regionale planlægningsmyndighed har i alle tilfælde ansvaret for at gennemføre de nødvendige tiltag for at opfylde målene Planlægning og koordinering i forhold til øvrige sundhedssektorer: Afhængigt af model vil der være et større eller mindre behov for at koordinere indsatsen med de øvrige dele af sundhedssektoren En række sundhedsfaglige opgaver vil fortsat blive varetaget af centrale sundhedsmyndigheder, jf. kapitel 8: Vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner Statistik vedr. aktivitet, ventetider, omkostninger mv. Fastsættelse af fritvalgstakster Retningslinier for behandlingsmetoder Landsdækkende kvalitetsindikatorer Regler om akkreditering Planlægning af uddannelse

69 Rammer for forskning Forsikrings- og klagesystem IT-standarder, EPJ-standarder mv. Det forudsættes, at den nationale sundhedsfaglige myndighed styrkes mhp. vejledning af og tilsyn med sygehusene, jf. kapitel Praksissektoren og primærkommunale tilbud I de foregående kapitler har der været fokus på sygehusvæsenet. Det er imidlertid vigtigt at understrege, at sygehusvæsenet er en del af et samlet sundhedsvæsen inkl. praksissektoren og relevante primærkommunale tilbud, og at sygehusvæsenet ikke kan forstås uafhængigt af disse to samarbejdspartnere. Da praksissektoren ikke kræver samme befolkningsgrundlag som et sygehusvæsen, kan den organisatoriske placering i højere grad tilpasses sygehusmodellerne, uden at det samtidig formindsker praksissektorens centrale placering i det danske sundhedsvæsen. række områder, især medicinske, hvor befolkningsunderlaget kan være mindre. Udvalget finder, at hensyn til geografiske og urbaniseringsmæssige forhold i konkrete situationer kan begrunde regionsstørrelser tættere på og for hovedstadsområdets vedkommende større end Udvalget finder det vigtigt at understrege, at en evt. ændret model for varetagelse af sygehusopgaven også omfatter hele hovedstadsområdet. Det er udvalgets vurdering, at psykiatrien kan indpasses i de ovenstående krav om faglig bæredygtighed, jf. kapitel 7. Ud over hensynet til faglig bæredygtighed vil den hensigtsmæssige størrelse for befolkningsunderlaget bl.a. også afhænge af, om der er direkte valg til den sygehusplanlæggende myndighed, og om myndigheden varetager andre opgaver end sygehusplanlægning. Hvis kriteriet om decentralisering tillægges mindre vægt, og der i stedet lægges vægt på et kriterium om en høj grad af selvforsyning, mener udvalget, at der kun vil være tale om ret få regioner. Udvalget finder det desuden vigtigt at fremhæve, at: Praksissektorens rolle ikke må mindskes i nogen af modellerne, og at det taler til fordel for en model, hvis praksissektoren styrkes Den alment praktiserende læge fortsat er indgangen til sygehusvæsenet, dvs. der er fortsat tale om et visiteret sygehusvæsen Samarbejde mellem almen praksis og sygehusvæsenet fortsat har som bærende elementer forhold som udnyttelse af sygehusene laboratorier, brugen af praksiskoordinatorer osv. I en situation med højere grad af dispositionsfrihed til sygehusene må det sikres, at sådanne forhold ikke svækkes Den samlede kapacitet i sygehusvæsenet især den ambulante del skal sammentænkes med praksissektoren, og at dette er en vigtig opgave for sygehus- og praksisplanlægningen Udvalget har ikke særskilt analyseret praksissektoren, men finder det vigtigt med en fremtidsrettet analyse af sektorens forhold og muligheder, herunder arbejdsdelingen mellem praksissektoren, sygehusvæsenet og den kommunale sektor Samarbejdet om udskrivning af patienter og om genoptræningsplaner m.m. skal styrkes Patientunderlag for sygehusplanlæggende myndighed Udvalget skønner, at i et decentraliseret sygehusvæsen vil grundlaget for varetagelsen af de udvidede normalsygehusfunktioner være ca indbyggere, og udvalget vurderer, at der vil være en tendens til, at det nødvendige befolkningsunderlag fortsat vil stige, jf. kapitel 7. På enkelte behandlingsområder bør befolkningsunderlaget allerede nu være endnu større. Der er dog også en

70 Kapitel 10. Regionsmodel Indledning I dette kapitel beskrives og vurderes en model, som adskiller sig fra den nuværende amtsstruktur ved dels at bestå af færre amter, dels at indebære større centrale beføjelser. Udvalget har valgt at kalde modellen for en regionsmodel for at understrege, at det har afgørende betydning at reducere antallet af amter i det følgende kaldet regioner. Endvidere lægger udvalget i modellen vægt på de generelle anbefalinger om centrale planlægningsbeføjelser og øget dispositionsfrihed til sygehusene. Ansvarsfordelingen er uændret sammenlignet med den nuværende amtslige struktur, dvs. regionerne har folkevalgte råd, der har ansvaret for sygehusdriften og praksissektoren (sygesikringsområdet), ligesom regionerne ud fra princippet om sammenfald mellem politisk, drifts- og finansieringsansvar også har skatteudskrivning. Boks Fordele og ulemper ved en regionsmodel. Det Rådgivende Udvalg vurderer, at fordelene ved en regionsmodel vil være: Et bedre grundlag for at koordinere og planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner og specialefordeling og dermed sikre den faglige kvalitet Et fortsat decentraliseret sundhedsvæsen med sammenfald mellem politisk, økonomisk og driftsmæssigt ansvar Muligvis produktivitetsforbedring pga. forbedrede planlægningsmuligheder Bedre mulighed for samarbejde mellem mere ligeværdige regioner Mindre budgetusikkerhed for regionen i forbindelse med frit valg Lavere administrationsudgifter Udvalget vurderer, at ulemperne ved en regionsmodel vil være: I nogle regioner større afstand mellem borgere og det politiske niveau, samt større risiko for uoverskuelighed Fortsat mulighed for kassetænkning i forholdet region-kommune Som det fremgår af kapitel 7, er det udvalgets opfattelse, at udviklingen i de sidste 30 år peger på, at minimumsstørrelsen for en faglig bæredygtig enhed har ændret sig i opadgående retning. Kombineret med andre udviklingstendenser, herunder det frie sygehusvalg og den tilsyneladende manglende accept på nogle områder af væsentlige regionale forskelligheder, finder udvalget det naturligt at overveje en ændring af den nuværende amtsmodel i retning af færre regionale enheder. Udvalget har ikke set det som sin opgave at angive, hvor mange regioner der kan komme på tale i en revideret model Regionsmodel De overordnede karakteristika ved modellen tager udgangspunkt i den nuværende amtslige model. Den afgørende forskel er, at der er færre enheder, øgede statslige planlægningsbeføjelser og øget dispositionsfrihed til sygehusene. Som beskrevet i kapitel 7, skønner udvalget, at i et decentraliseret sygehusvæsen kræver faglig bæredygtighed, at grundlaget for varetagelsen af basisfunktioner skal være ca indbyggere, med tendens til fortsat at stige. På enkelte behandlingsområder bør befolkningsunderlaget allerede nu være større end Der er dog også en række områder, især medicinske og psykiatriske, hvor befolkningsunderlaget kan være mindre. Hensyn til geografiske og urbaniseringsmæssige forhold kan i konkrete situationer begrunde regionsstørrelser tættere på og for hovedstadsområdets vedkommende større end Udvalget forudsætter, at H:S bringes ind i en regionsmodel, og udvalget finder det vigtigt at sammentænke organiseringen af H:S og Københavns Amt Ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusydelser Regionerne har ansvaret for at tilbyde og finansiere al sygehusbehandling og behandling i praksissektoren, ligesom udvalget forudsætter, at regionerne fortsat vil varetage forebyggelsesopgaver svarende til amternes nuværende ansvarsområder. Udvalget forudsætter endvidere, at regionerne også har andre opgaver end sygehusopgaver, svarende til amternes opgaver i dag. Muligheden for at prioritere mellem udgiftsområder begrænses af, at sundhedsvæsenet udgør den største andel af regionens samlede udgifter

71 10.4. Overordnet planlægning af sygehusvæsenet Det er fortsat regionerne, som varetager sygehusplanlægningen. Planlægningen vil dog ændre karakter, dels pga. de større enheder, dels pga. sygehusenes øgede dispositionsfrihed og evt. øget inddragelse af private sygehuse. Det er afgørende, at de centrale myndigheder får større kompetence og beføjelser i forbindelse med bl.a. sygehusplanlægningen, jf. kapitel 8. Det skal sikre implementering af nationale politiske prioriteringer på tværs af regionerne Sygehusenes ejerskab og driftsform Sygehusene får øget dispositionsfrihed, dvs. bliver selvstyrende eller selvejende og indgår i en mangfoldighedsmodel, hvor der også er private sygehuse, jf. kapitel 5 og 9. Universitetssygehusene vil fortsat være offentlige og både styret og finansieret af regionerne Finansieringssystem Finansieringen af sygehusene er kontraktbaseret og indeholder større elementer af aktivitetsbestemt afregning end i dag, men et stykke fra 100 pct. takstafregning bortset fra privathospitaler, jf. kapitel 5 og Vurdering af modellen l det følgende vil regionsmodellen blive vurderet som model og ikke ud fra de nuværende amters aktiviteter. Amternes historiske indsats er beskrevet i kapitel 2. Fri og lige adgang Denne centrale målsætning er lige som i den eksisterende amtsmodel også opfyldt i den regionalt forankrede model, idet udvalget forudsætter, at sygehusvæsenet fortsat primært er offentligt finansieret. Frit sygehusvalg Som beskrevet i kapitel 9 er det frie valg en af de tværgående præmisser for alle modeller. Det frie valg kan skabe usikkerhed mht. det samlede udgiftsniveau. Ved færre og større regionale enheder vil det frie valg imidlertid alt andet lige sjældnere gå over amtsgrænsen, hvilket reducerer budgetsikkerheden for den enkelte region. Det frie sygehusvalg vil fortsat føre til, at regionerne koordinerer indførelsen af nye behandlinger og mindsker således forskelligheden mellem regionerne. Det er imidlertid udvalgets vurdering, at der på en række andre områder fortsat er plads til regionale forskelle i prioritering og tilrettelæggelse af sygehusvæsenets tilbud, jf. kapitel 7. Kvalitet og bæredygtighed Som beskrevet i kapitel 3 er faglig bæredygtighed en forudsætning for høj kvalitet i patientbehandlingen. Udvalget mener, at i en model med færre og større regionale enheder vil det blive lettere at sikre en faglig bæredygtighed. Desuden peger udvalget på, at færre regionale enheder vil gøre det enklere at blive enige om og gennemføre koordinerede, landsdækkende initiativer bakket op af øgede beføjelser til de statslige myndigheder. Ligeledes vurderer udvalget, at den administrative bæredygtighed vil blive højere som følge af de større regioner. Effektiv ressourceudnyttelse Der kan ikke siges noget entydigt om, hvorvidt regionsmodellen i sig selv vil bidrage til en forbedret produktivitetsudvikling. Den forventede produktivitetsudvikling på de selvstyrende, selvejende og private sygehuse er i princippet uafhængig af, hvilken model der vælges. Udvalget peger dog på, at der muligvis kan være en produktivitetsgevinst forbundet med større enheder, idet der er et bedre grundlag for planlægning af sygehusenes kapacitet, drift og opgavefordeling. Der findes en række snitflader mellem amter og kommuner, hvor kommunerne typisk har ansvaret for det forløb, der ligger før og efter sygehusbehandlingen, mens amterne har ansvaret for selve sygehusbehandlingen. Disse snitflader kan føre til større eller mindre grad af kassetænkning alt efter, hvilke opgaver der er tale om. Tilskyndelsen til kassetænkning kan vanskeliggøre en tværgående prioritering, f.eks. mht. genoptræning og visse plejeopgaver. Regionsmodellen fører ikke i sig selv til nogen ændring for så vidt angår mulighederne for kassetænkning mellem amter og kommuner. Udgiftsstyring Udvalget vurderer, at uanset valg af model vil flere selvstyrende, selvejende og private sygehuse kombineret med en højere grad af takstfinansiering betyde et øget pres på udgiftsrammerne. Den overordnede udgiftsstyring skal derfor ses i nøje sammenhæng med afregningssystemet, hvor der i kapitel 5 peges på loft- og knækmodeller i det omfang, der indføres øget aktivitetsbaseret finansiering. Det er udvalgets vurdering, at i det omfang denne fremgangsmåde benyttes, vil det være muligt at foretage en samlet udgiftsstyring

72 Mulighederne for prioritering på tværs af velfærdsområder er umiddelbart begrænset, idet udgifterne til sygehusvæsenet udgør en meget stor del af regionernes budget. Der sker dog en overordnet prioritering mellem velfærdsområder i forbindelse med regeringens økonomiaftaler med regionerne, der forventes at indeholde relativt detaljerede målsætninger, som det kendes fra aftalerne med amterne i dag. Demokratisk kontrol og nærhed En betydelig styrke ved regionsmodellen er, at modellen er baseret på et princip om demokratisk kontrol, idet der er tale om direkte politisk valg til regionsrådet, der har det samlede ansvar for at tilbyde befolkningen sygehusydelser samt ansvaret for finansieringen. Udvalget lægger vægt på, at regionsmodellen indebærer direkte valgte politiske råd, hvilket ifølge udvalget sikrer modellen demokratisk legitimitet. Den demokratiske nærhed kan dog i sagens natur svækkes noget i en model med færre og dermed større regionale enheder. En regionsmodel med færre enheder vil stadigvæk være decentral med folkevalgte råd, der ifølge udvalgets opfattelse kan disponere i forhold til en lang række forhold i overensstemmelse med lokale ønsker og behov. Kapitel 11. Kommunalt forankret sundhedsvæsen Indledning Kapitlet indeholder dels en kort beskrivelse af en mulig organisering af sygehusvæsenet, hvor kommunerne overtager ansvaret for at tilbyde borgerne et relevant sundhedstilbud, dels en vurdering af, hvilke fordele og ulemper der kan være ved at overdrage kommunerne ansvaret for sundhedsvæsenet. Det er udvalgets opfattelse, at fordelene og ulemperne ved en kommunalt forankret model især vil være: Boks Fordele og ulemper ved en kommunalt forankret model Fordelene ved en kommunalt forankret model vil ifølge udvalget være: På nogle områder større nærhed til den myndighed, der er ansvarlig for borgernes sundhedstilbud Bedre forudsætninger for sammenhæng i patientforløb, der går på tværs af nuværende myndighedsgrænser Samling af det økonomiske ansvar for sundheds- og relaterede velfærdsområder. Det vil reducere tilskyndelsen til kassetænkning og give en større samlet kasse, at prioritere fra. Ulemperne vil ifølge udvalget være: De fleste kommuner vil være for små til at løfte sundhedsopgaven Det kan være vanskeligt at finde den rette balance mellem incitamenter og finansieringsbyrde for de enkelte kommuner Øgede administrationsomkostninger i forhold til nuværende model Manglende sammenfald mellem at den enkelte kommune som myndighed betaler, men ikke (alene) træffer udgiftsbeslutning om sygehuskapacitet, investeringer mv. Indirekte valg til sygehusregioner Udvalgets beskrivelse tager afsæt i den nuværende kommunestruktur. Udvalget vurderer dog, at en række af de beskrevne betragtninger også er relevante ved en evt. ændret kommunestruktur

73 I en kommunemodel skal der grundlæggende tages stilling til følgende forhold: Kommunens finansiering af egne borgeres sygehusbehandling Driften og planlægningen af sygehusene, herunder også universitetssygehusene Afregningsmetode med sygehusene Der kan tænkes en række forskellige modeller for et kommunalt forankret sundhedsvæsen bl.a. afhængig af, hvordan finansiering og driften af sygehusene organiseres. Gennemgangen her er relativt generel og således ikke udtømmende Den kommunalt forankrede model Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser Udgangspunktet er, at kommunerne overtager amternes nuværende opgaver på sundhedsområdet, herunder sygesikringsområdet. Kommunerne har således ansvaret for at tilbyde borgerne et relevant sundhedstilbud. Kommunen vil dermed være patientens indgang til sundhedsvæsenet. Som hovedmodel forestiller udvalget sig, at kommunerne finansierer sygehusog sundhedsudgifterne. Det betyder isoleret, at skatteprocenten i kommunerne må øges mod et tilsvarende bortfald på amtsniveauet. Alternativt med mindre økonomisk ansvar på kommuneniveauet kan man øge statsskatten og tilføre kommunerne midler i form af højere bloktilskud. På denne måde fastholdes ideen om sammenfald mellem politisk og økonomisk ansvar og dermed et væsentligt element i decentraliseringstænkningen, om end udvalget finder, at det i praksis vil gælde i mindre grad i en model med øget statsskat. Udvalgets hovedmodel er derfor modellen med øget kommunal skatteudskrivning. I forhold til sygehusene vil kommunerne hovedsageligt være bestillere af sygehusydelserne og vil indgå kontrakter med sygehusene/sygehusregionerne. Indretningen af finansieringsmodeller bør imidlertid tage højde for at en række mindre kommuner vil kunne have vanskeligt ved at finansiere al sygehusbehandling, fordi der med mellemrum vil være meget dyre patienter, som kan presse de mindre kommuners økonomi. Udvalget ser to løsninger herpå: At der opbygges en kommunal udligningsordning for at løse problemet, f.eks. som i Finland, men det er noget, der skaber vedvarende debat om retfærdighed i ordningen At der dannes kommuner med et større befolkningsunderlag. Finske beregninger viser f.eks., at der skal være tale om en kommunestørrelse ud fra sygehusøkonomiske hensyn på minimum i størrelsesordenen indbyggere, for at sikre en bæredygtig finansiering. Men det er usikkert, om disse beregninger umiddelbart kan overføres til danske forhold pga. forskelle i sygehusenes struktur, udgiftsniveau, befolkningssammensætning osv. En nærmere angivelse på danske forhold vil forudsætte nærmere beregninger af de kommunaløkonomiske konsekvenser på den konkrete finansieringsmodel Sygehusenes ejerskab og driftsform Kommunerne vil være for små til selv at drive sygehusene i en integreret model. Sygehusene vil generelt have øgede frihedsgrader, jf. kapitel 5. De offentligt ejede sygehuse, herunder universitetssygehusene, skal styres inden for rammerne af de sygehusregioner, der omtales i næste afsnit. Det er udvalgets vurdering, at en evt. statslig overtagelse af universitetssygehusene vil medføre uhensigtsmæssige snitflader og skabe problemer med kassetænkning i forhold til det øvrige sundhedsvæsen Sygehusregioner Med kommunerne som ansvarlige for sygehustilbuddet er der behov for en myndighed, der er ansvarlig for den overordnede drift, planlægningen af regionens sygehuskapacitet, sikring af kvalitetsstandarder mv., men med respekt for den øgede dispositionsfrihed, som sygehusene også har i en kommunalt forankret model. Udvalget finder det afgørende, at de centrale myndigheder får større kompetence og beføjelser i forbindelse med bl.a. sygehusplanlægningen mv., jf. kapitel 8. Det skal sikre implementering af nationale politiske prioriteringer på tværs af regionerne. Nedenfor er der nogle yderligere overvejelser omkring sygehusregionens opgaver, samt overvejelser omkring regionernes størrelse samt sammensætning. Sygehusregionens opgaver De planlægnings- og driftsopgaver der p.t. varetages af amterne, herunder det psykiatriske område, overdrages til sygehusregionerne, der ligeledes ejer de selvstyrende sygehuse

74 Sygehusregionens opgaver og ansvar vil bl.a. være: Fordeling af grundbevilling til sygehusene, herunder prioritering af særlige indsatsområder og prioritering mellem behandlingsområder og disses placering på sygehusene Det samlede kapacitetsansvar for regionen Beslutninger om og godkendelse af større investeringer, samt helt overordnede retningslinjer for sygehusdriften mv. Ansvar for regionens sygehusstruktur, herunder antal akutberedskaber og specialefordeling Overordnede retningslinjer for indgåelse af kontrakter, herunder fastlæggelse af afregningsprincipper inden for centralt udmeldte rammer Garant for kvalitet og serviceniveau, herunder sikring af patientunderlag og den faglige kvalitet Ansvar for forskning og uddannelse i regionen Planlægning og koordinerende opgaver vedr. forebyggelse, rehabilitering mv. Endvidere skal den overordnede finansieringsramme aftales politisk, herunder bidraget fra kommunerne (abonnement) til regionen og fastlæggelse af afregningsprincipper for regionens sygehuse, jf. nedenfor. Størrelsen af sygehusregioner Udvalget finder, at følgende hensyn bør indgå i vurderingen af den hensigtsmæssige størrelse for en sygehusregion: Faglig bæredygtighed, herunder opbygning af den nødvendige ekspertise og specialiseringsfordele, jf. overvejelserne herom i kapitel 7 Økonomisk ansvarlighed og beslutnings-/incitamentsstrukturer Decentralisering og politisk nærhed Det vigtigste kriterium for sygehusregionens størrelse bør ifølge udvalget være den faglige sammenhængskraft og bæredygtighed i forhold til specialefordelingen og investeringsbeslutningerne. Ud over det faglige hensyn bør det vurderes, hvordan der sikres de rette incitamentsstrukturer, således at forudsætningerne regionalt er til stede for at træffe ansvarlige beslutninger vedrørende kapacitetsstyring, specialeplanlægning mv. Det vil i høj grad bero på sammensætningen og finansieringen af regionerne, jf. nedenfor. Udvalget finder endvidere, at hensynet til lokalt kendskab, samt muligheden for at den enkelte kommune kan udøve indflydelse på og dermed i højere grad vil være ansvarlig for beslutninger omkring sygehusstruktur- og kapacitet mv. bør være et vægtigt hensyn. Udvalget finder, at sygehusregionens størrelse må bero på en afvejning af disse hensyn. Udvalget finder endvidere, at de ovenstående betragtninger er relevante for de tilsvarende om regionernes størrelse i kapitel 10. Bestyrelse for sygehusregionen Udvalget finder, at en sygehusregion, der oprettes som et primærkommunalt fællesskab, naturligt vil skulle ledes af en bestyrelse, der udpeges ved indirekte valg. Sygehusregionerne 1 kunne ledes af et repræsentantskab bestående af medlemskommunerne og en af medlemskommunerne udpeget bestyrelse. Kommunerne kan repræsenteres i bestyrelsen efter størrelse, men med en vis overgrænse for at undgå for stor dominans af de største kommuner. Bestyrelsen består i givet fald af politisk udpegede medlemmer, der udpeger en direktion. Efter udvalgets opfattelse kunne der også overvejes en bestyrelsesmodel, hvor man udpegede et mindre antal ikke-politikere, for at dels at sikre supplerende viden om drift og investering, dels at undgå, at de enkelte kommuner i forbindelse med ændringer af sygehusstrukturen i for høj grad forfølger lokale interesser Afregningsformer Som skitseret ovenfor indgår der tre parter i kommunemodellen: Kommunerne, sygehusregionen og sygehusene. Det rejser derfor spørgsmålet om afregning med sygehusene for behandlede patienter. Spørgsmålet uddybes her uden på nogen måde at være udtømmende, men for at sikre opmærksomhed omkring en række komplicerede spørgsmål 2. Tilstedeværelsen af tre parter kommunerne, sygehusregionerne og sygehusene indebærer, at der skal tages stilling til to spørgsmål. For det første skal der tages stilling til, hvorledes den enkelte kommunes bidrag til regionen skal udmåles. For det andet skal der tages stilling til, hvorledes sygehusregionerne afregner med sygehusene, herunder hvor stor en andel af kommunens betaling, der automatisk videreføres til sygehuset. Kommunernes bidrag til sygehusregionen kan f.eks. bygges op som en abonnementsordning, hvor kommuner bidrager til regionen baseret på et per-ca- 1 Det tætteste vi i Danmark kommer kommunemodellen er H:S, hvori Frederiksberg og Københavns kommuner samt staten har et fællesskab, der ledes af en bestyrelse bestående af kommunalt udpegede politikere, statslige embedsmænd og eksterne medlemmer. På grund af de særlige omstændigheder omkring oprettelsen af H:S, de betingelser, der er opstillet for H:S, og det forhold, at H:S alene vedrører de to hovedstadkommuner, kan den ikke bruges som prototype for en kommunemodel, ligesom man også bør udvise betydelig forsigtighed med at generalisere erfaringerne til en mere generel kommunemodel. 2 På mange måder ville den enkleste model være ikke at have en sygehusregion og lade kommunerne indgå aftale direkte med sygehusene baseret på aktivitetsbaseret afregning, inkl. forrentning og afskrivning, således at sygehusene selv kan finansiere de nødvendige investeringer. Af årsager, der er redegjort ovenfor, er det imidlertid næppe praktisabelt

75 pita-princip (køns-alders-og sygelighedsjusteret) eller betalingen kan bestå af en større grad af aktivitetsafhængige betalinger, således at de enkelte kommuner i højere grad bærer et direkte finansieringsansvar for deres egne borgeres brug af sygehusydelser. Udvalget finder, at kapitaludgifter hensigtsmæssigt kan lægges over i taksten, når der afregnes mellem kommunen og sygehusregionen for at understrege den enkelte kommunes ansvar for at finansiere kapaciteten og for at sikre, at sygehusregionen har midler til at finansiere større investeringer. Ved valget af afregningsform mellem regionerne og sygehusene lægger udvalget til grund, at afregningen mellem region og sygehuse kun delvist sker via aktivitetsafhængige betalinger, excl. kapitalandel. I modellen forudsætter udvalget, at universitetssygehusene grundlæggende har samme styringsmodel som i dag, dvs. at den relevante sygehusregion overtager det ansvar, som i dag ligger i universitetssygehusets hjemamt. Indlagte patienter fra andre regioner afregnes til en aktivitetsbestemt takst. Der forudsættes et tæt samarbejde mellem hjemme-sygehusregionen og de øvrige sygehusregioner i det naturlige opland for universitetssygehuset Sygesikringen De opgaver, amterne i dag har vedr. sygesikringen (afregning, planlægning m.m.) kan tænkes overdraget til kommunerne. Med den nuværende kommunestruktur/størrelse kan det imidlertid volde vanskeligheder, fordi kommunens geografiske og befolkningsmæssige størrelse ikke altid er stor nok. Antallet af alment praktiserende læger er ikke stort i en kommune med indbyggere, svarende til godt 40 pct. af landets kommuner, ligesom de færreste mindre kommuner har praktiserende speciallæger osv. Udvalget finder derfor, at planlægningskompetencer vedr. sygesikringsområdet alternativt kan lægges ind under sygehusregionen De centrale myndigheders rolle De centrale myndigheders rolle styrkes på planlægningsområdet samt for en række landsdækkende initiativer som IT-strategi, kvalitet mv., jf. kapitel 8. Desuden vil der skulle stilles større krav til registrering, herunder implementering af omkostningsregnskaber mv Afsluttende betragtninger Som det er fremgået, kan en kommunemodel udformes på mange forskellige måder. Udvalget har rejst en række spørgsmål, som der ubetinget skal tages stilling til, og nogle løsningsmuligheder er blevet beskrevet relativt kort. I nogle udformninger finder udvalget, at sygehusregionen nærmer sig regionsmodellen, specielt hvis decentraliseringstanken forfølges, svarende til at antallet af sygehusregioner kommer tæt på antallet af regioner og sygesikringsopgaven også placeres i sygehusregionen. I en anden udformning med ganske få sygehusregioner kan sygehusregionen ifølge udvalget de facto nærme sig en statsmodel, hvis størrelsen af regionsmodellen baseres på graden af selvforsyning og ikke et nærhedsprincip Vurdering af modellen Demokrati og nærhed Overdragelse af opgaven til kommunerne vil øge nærheden til den myndighed, der har ansvaret for borgernes sundhedstilbud dvs. den relevante indgang for patienten. Omvendt ser udvalget det som en svækkelse, at kommunerne har begrænsede muligheder for at lave selvstændige prioriteringer for så vidt angår serviceniveauet på sygehusområdet, sygehusstruktur mv., herunder at den politiske nærhed og demokratiske kontrol svækkes ved det indirekte politiske valg til sygehusregionen. Kvalitet og bæredygtighed Den faglige bæredygtighed og kvalitet afhænger af størrelsen af sygehusregionerne, men med det antydede antal regioner skulle der ikke være problemer. Udvalget finder, at økonomisk bæredygtighed kræver en kommunal udligningsordning ved uændret kommunestruktur, eller større primærkommunale enheder, jf. ovenfor. Fordelene for patienterne ved en kommunemodel vil være en principiel bedre mulighed for koordinering af sygehusenes og de nuværende kommuners opgaver. Kommunerne vil have en klar interesse i at stille krav til sygehusene, der bedre end i dag sikrer samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning, genoptræning osv. Om fordelene kan indhøstes, afhænger meget af den valgte finansieringsmodel og sygehusregionernes rolle. Fordelen ved evt. at give kommunerne sygehusopgaven hænger således sammen med, at kommunerne har en række opgaver, der grænser op til sygehusvæsenet, og som for mange patienters vedkommende er en del af behandlingsforløbet

76 Kommunernes indsats i forebyggelsen, genoptræning og plejeområdet påvirker sygehusforbruget. Således har sygehusenes indsats betydning for kommunernes udgifter til pleje mv. Erfaringer fra et kommunalt forankret sundhedsvæsen kendes fra Finland, hvor ansvaret for sundhedsvæsenet er forankret i 450 kommuner, jf. boks Boks Organiseringen af sundhedsvæsenet i Finland Udvalget finder ikke, at den finske kommunemodel umiddelbart kan overføres til danske forhold, men den beskrives alligevel kort for at illustrere den eneste fungerende kommunemodel i verden. Kommunerne har det overordnede ansvar for at tilbyde borgerne både sygehusydelser og primære sundhedsydelser. Kommunerne finansierer sundhedsvæsenet over kommuneskatten kombineret med statslige tilskud, som har været aftagende i de senere år. Kommunerne er obligatoriske medlemmer af et af de 20 sygehusdistrikter, der står for den specialiserede sygehusdrift og betaler et aktivitetsuafhængigt bidrag hertil, men kan frit vælge, hvilke sygehuse de vil indgå aftale med om behandling af kommunens borgere. Kommunerne inden for hvert distrikt udpeger politikere delvist i forhold til indbyggertal som repræsentanter til det lokale sygehusdistrikts-råd, der typisk består af ca. 20 medlemmer. Distriktsrådet vedtager det samlede budget for distriktet og kan selv i et vist omfang optage lån til investeringer. Rådet beslutter beføjelser og dispositionsmuligheder for sygehusene, og der er ikke centrale retningslinjer herfor. I praksis er der stor forskel på, hvordan distrikterne styrer sygehusene. Kommunerne og de enkelte sygehuse indgår relativt generelle kontrakter/ budgetter for det kommende år. Afregningsformen mellem sygehus og kommune varierer, men en del bruger lokale DRG-takster. Kommunerne har endvidere ansvaret for det sociale område og en stor del af uddannelsesområdet mv. Der er kun to skatteudskrivende niveauer i Finland staten og ca. 450 kommuner. Med en samlet befolkning på ca. 5 mill. indbyggere er der således tale om små kommuner med at stort ansvarsområde. Et særligt kendetegn ved det finske sundhedsvæsen er de kommunalt organiserede sundhedscentre, der varetager de primære sundhedsopgaver (tandlæge, praktiserende læge mv.). Det er her vigtigt at fremhæve, at de praktiserende læger er kommunalt ansatte. Ud over normale primære sundhedsopgaver forestår sundhedscentrene behandling og pleje af en betydelig del af de medicinske og lettere kirurgiske patienter, der ikke har behov for specialiseret sygehusbehandling. Udgiftsstyring Der er to spørgsmål. Dels den samlede nationale udgiftsstyring, dels udgiftsstyringen på kommunalt niveau. For så vidt angår den nationale udgiftsstyring antages det, at det foregår som nu, dvs. ved årlige forhandlinger med regeringen, hvor man dog i forhold til de nuværende primærkommunale forhandlinger må forvente en betydelig vægt på sundhedspolitiske forhold og relativt detaljerede aftaler, jf. hvad der i dag er praksis vis-a-vis amterne. En samling af det økonomiske ansvar vil give kommunerne incitamenter til en bedre og mere koordineret indsats, fordi kommunerne selv vil opnå en økonomisk gevinst, hvis indsatsen f.eks. resulterer i et mindre sygehusforbrug. Endvidere vil kommunerne kunne opnå besparelser på sygedagpenge og andre sociale ydelser, såfremt de sundhedsopgaver, kommunerne finansierer, er hensigtsmæssigt tilrettelagt. Udvalget konkluderer således, at det vil være en prioriteringsmæssig styrke at samle de store velfærdsmæssige ydelser på samme skatteudskrivende niveau. Endvidere finder udvalget, at sygehusregioner, der dækker et større geografisk område, formentlig vil kunne svække de lokale alliancemuligheder og medvirke til, at planlægning og investeringsbeslutninger træffes ud fra overordnede faglige og økonomiske hensyn til kvalitet og effektivitet. Under alle omstændigheder stiller det krav til sammensætningen af bestyrelsen for regionen, hvis der skal undgås uhensigtsmæssige alliancer, som kan føre til en uhensigtsmæssig dimensionering og fordeling af kapaciteten i regionen, jf. ovenfor. Frit valg Det lægges til grund, at det nuværende frie valg til alle offentlige sygehuse (og til private og udenlandske ved mere end to måneders ventetid) som minimum opretholdes. Det frie valg svækker kommunernes forhandlingsposition over for sygehusene. At patienterne kan gå uden om kommunens foretrukne sygehuse svarer imidlertid til det nuværende frie valg ud af eget amt, og givet at kommunerne ikke enkeltvis kan differentiere serviceniveauet, vil det i praksis ikke indebære problemer, der adskiller sig markant fra, hvad man ser i regionsmodellen. Sundhedscentrene, der ofte har senge, er således en aflastning af de specialiserede sygehuse både ved at nogle indlæggelser kan undgås, og ved at nogle patienter hurtigere kan hjemtages eller overføres til mindre specialiseret behandling, pleje og genoptræning i regi af sundhedscentrene. De mindre kommuner har ikke selv sundhedscentre, men indgår i kommunale fællesskaber

77 Kapitel 12. Statsmodel Indledning og sammenfatning Kapitlet indeholder en beskrivelse af hovedelementerne i en model, hvor staten har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet. Modellen beskrives både med og uden et regionalt niveau. Boks Fordele og ulemper ved en statsmodel Udvalget finder sammenfattende, at fordelene ved statsmodellen især er: Effektiv implementering af nationale sundhedspolitiske målsætninger og planer Bedre muligheder for at mindske uønskede regionale forskelle Et godt grundlag for at planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner Gode muligheder for tværgående prioriteringer Administrativ bæredygtighed Lavere administrationsudgifter Det er udvalgets opfattelse, at ulemperne ved en statsmodel især er: Manglende politisk nærhed Manglende kendskab til lokale behov og ønsker Risiko for dårligere koordinering af patientforløb Risiko for enkeltsagspolitik på statsligt niveau med konsekvenser for hele landet Risiko for kassetænkning i forhold til kommunale opgaver Risiko for langsommere beslutningsgange Internationalt kendes statsmodellen fra bl.a. England og Norge. I en statsmodel skal der grundlæggende tages stilling til følgende forhold: Om det er en model med eller uden regioner Afregningsmetode med sygehusene (og evt. regioner) Varetagelsen af sygesikringsopgaverne Der kan opstilles en række forskellige statsmodeller. I det følgende gennemgås en overordnet model, som i praksis kan udformes forskelligt f.eks. med hensyn til beføjelser til fordeling af sygehusfunktioner, kapacitetsplanlægning mv Statsmodel uden et regionalt niveau Modellen er grundlæggende karakteriseret ved, at det er staten, der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, og at der ikke er et regionalt, administrativt niveau, dvs. den overordnede styring af sygehusene foretages af én national instans, en styrelse. Praksissektoren kan enten overføres til staten eller til kommunerne. Det statslige niveau består, som tilfældet er i dag, af Folketinget, regeringen og af centrale sundhedsmyndigheder, der omfatter ministerium, styrelser, institutioner, råd og nævn. Den overordnede sygehusplanlægning forudsættes placeret i en statslig styrelse Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser Folketinget fastlægger de lovgivningsmæssige rammer, herunder via finansloven det samlede, årlige budget for sygehusvæsenets virksomhed. Folketinget fastsætter desuden den overordnede fordeling af midlerne, som f.eks. fordelingen af midler til psykiatriske og somatiske sygehusydelser. Ministeren har ansvaret for, at borgerne tilbydes relevante ydelser på sygehusområdet. Ministeren bestemmer således ydelsernes omfang, karakter, kvalitet og servicemål, og ministeren prioriterer det af Folketinget fastlagte samlede budget på tværs af behandlingsområder. Det er derfor ministeren, borgerne skal henvende sig til, hvis de f.eks. er utilfredse med serviceniveauet i sygehusvæsenet. Udvalget forudsætter, at sygehusene finansieres ved en kombination af en fast bevilling og aktivitetsbaseret afregning. Af hensyn til den overordnede kapacitetsstyring finder udvalget, at taksten ikke bør indeholde bidrag til kapitaludgifter Overordnet sygehusplanlægning Den statslige styrelse vil skulle varetage de opgaver, der i dag udføres i amterne. Styrelsen har således det konkrete budget- og driftsansvar for sygehusene, ansvaret for sygehusplanlægning, koordinering med de øvrige sundhedsområder mv

78 Sundhedsstyrelsens specialplanlægning for lands-og landsdelsfunktioner er uændret i modellen. Styringsrelationen mellem ministeren og styrelsen er et afgørende element i statsmodellen. En mulighed er at give ministeren det endelige ansvar og afgørelseskompetence med mulighed for at delegere en del af beslutningskompetencen til den statslige styrelse. Alternativt kan traditionelt ministerstyre i forhold til de mere politiske planlægningsopgaver kombineres med et begrænset ministerstyre i forhold til de mere tekniske planlægningsopgaver. Dvs. at styrelsen har den endelige beslutningskompetence i forhold til visse opgaver, eksempelvis speciale- og kapacitetsplanlægningen, overordnede spørgsmål vedr. personale- og lønpolitik mv., mens ministeren har kompetencen i forhold til f.eks. beslutninger vedrørende fordelingen af akutfunktioner, fastlæggelsen af afregningssystemet m.v. Denne skelnen mellem politiske og tekniske planlægningsopgaver er imidlertid vanskelig, idet der er et politisk element i en stor del af planlægningsopgaverne. Omvendt kan der være risiko for at politisere nogle af de rent sundhedsfaglige spørgsmål. For at minimere politisering af sundhedsfaglige problemer samt enkeltsagspolitik på statsligt niveau kan der evt. stilles særlige formkrav til, hvordan ministeren kan udøve sin kompetence i forhold til styrelsen. F.eks. kan beslutningskompetencen begrænses til at blive udøvet gennem ændring af vedtægter for sygehusvirksomhed, jf. boks 12.1 om Norge. Det skal sikres, at opgaven med at føre tilsyn med sundhedspersonalets virksomhed i sygehusvæsenet og øvrige tilsynsopgaver, som i dag varetages af Sundhedsstyrelsen, i en statsmodel varetages med den fornødne uafhængighed i forhold til den statslige varetagelse af den overordnede sygehusplanlægning og sygehusdrift Sygehusenes ejerskab og driftsform Udgangspunktet er, at sygehusene skal være selvejende, selvstyrende eller private, jf. anbefalinger i kapitel 5. De selvstyrende sygehuse ejes af staten. Aktivitet, kvalitet, service og afregningsform aftales via kontrakter mellem styrelsen og sygehusene. Ministeren udpeger medlemmer til bestyrelserne af de selvejende sygehuse. Det kan som i Norge besluttes, at der ikke kan udpeges politikere til hverken sygehusbestyrelser eller de regionale sundhedsregioner, jf. boks Boks Organiseringen af sygehusvæsenet i Norge Pr. 1. januar 2002 er helseforetaksloven trådt i kraft i Norge som det retlige grundlag for en reform af det norske sygehusvæsen (specialisthelsetjenesten). Reformens hovedelementer er dels, at staten har overtaget ansvaret for at tilbyde borgene sygehusydelser fra landets 19 amter (fylker), herunder overtaget ejerskabet til sygehusene. Dels er sygehusene blevet organiseret i en selskabslignende konstruktion i form af såkaldte helseforetak, dvs. som selvstændige retssubjekter, der ikke er integreret i den statslige forvaltning. På denne måde er der etableret arm-længde mellem sygehusene og det politiske niveau. Der er etableret 5 regionale helseforetak (moderselskaber), som i deres respektive helseregion skal planlægge og organisere sygehusenes virksomhed i helseforetak (selskaber). De regionale helseforetak har til opgave at etablere de enkelte helseforetak i regionen samt at fastlægge rammerne for de enkelte helseforetak, som producerer de egentlige sygehusydelser. Ledelsen af såvel de 5 regionale helseforetak som af de enkelte helseforetak består af en bestyrelse og en daglig ledelse. Ministeriet (Helsedepartementet) udøver ejermyndighed over de regionale helseforetak, som igen udøver ejermyndighed over de enkelte helseforetak. Ejeren har ubegrænset ansvar og kontrol, men organiseringen i foretak indebærer formkrav til, hvordan ejeren kan udøve styringen. Styringen af de regionale helseforetak og af de enkelte helseforetak kan kun ske gennem vedtægter og via beslutninger på såkaldt foretaksmøder (generalforsamlinger). Ministeriet fastsætter endvidere vilkår i forbindelse med tildelingen af bevillingerne til de regionale helseforetak. Det er formålet med foretaks-organiseringen, at det norske Helsedepartement, som ejer og overordnet ansvarlig, skal fastlægge de overordnede mål og rammer for sygehusvæsenet, og at de 5 regionale helseforetak tilrettelægger, hvordan de opstillede mål skal nås i landets 5 regioner. Den præcise model for udmåling af regionernes budget fra Stortingsbevillingen har været uafklaret i 2002, men afklares i en betænkning, der udkommer ultimo 2002 eller primo Statsmodel med et regionalt niveau Det er fortsat staten, der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, men i denne model indgår et regionalt, administrativt niveau i form af et mindre antal regionale sygehusdirektorater. Modellen er overordnet identisk med den beskrevne statslige model uden et regionalt niveau, jf. afsnit Den afgørende forskel er, at sygehusplanlægning og principper for sygehusdrift varetages af regionale sygehusdirektorater Regioner og regionale sygehusdirektorater Det er udvalgets opfattelse, at en regions størrelse bør afhænge af: at regionens patientunderlag også på længere sigt opfylder kravet om faglig bæredygtighed

79 at de regionale sygehusdirektorater har en størrelse, der dels muliggør realisering af administrative stordriftsfordele/minimering af stordriftsulemper, dels muliggør at planlægningsopgaverne kan varetages med den nødvendige kompetence, og at der gives de bedst mulige vilkår for planlægningen af uddannelse og forskning. at regionerne er så selvbærende/selvforsynende som mulige, dvs. også omfatter landsdelsfunktioner. På den baggrund skønner udvalget, at det vil være hensigtsmæssigt med relativt få regioner og tilhørende regionale sygehusdirektorater, jf. kapitel 7. Det er udvalgets vurdering, at med udgangspunkt i statsmodellen vil få regioner balancere hensynet til administrativ bæredygtighed samt gode muligheder for planlægning af sygehusstruktur. Ministeren har også i denne statslige model ansvaret for at fastlægge rammerne for sygehusplanlægningen. Den statslige styrelse har beføjelser og kompetence til at varetage specialeplanlægningen. Ansvaret og beslutningskompetencen for størstedelen af sygehusplanlægningen er delegeret til de regionale sygehusdirektorater. Sygehusdirektoraterne ledes af statslige embedspersoner. Planlægningen i sygehusdirektoraternes regi foregår inden for de rammer, der er fastsat af Folketinget, ministeren og den statslige styrelse. Styrelsen kan desuden forlange, at alle planlægningsspørgsmål forelægges til afgørelse i styrelsen. Alternativt kan de regionale sygehusdirektorater tildeles den endelige beslutningskompetence i forhold til visse planlægningsopgaver. Det fratager i princippet styrelsen muligheden for at sikre en sammenhægende national planlægning på de pågældende områder. Udvalget mener dog, at problemet er minimalt, hvis regionerne er baseret på en høj grad af selvforsyning. Desuden har styrelsen som nævnt det overordnede ansvar for den højt specialiserede behandling. Fastlæggelsen af den nærmere arbejdsdeling mellem den statslige styrelse og de regionale sygehusdirektorater afhænger bl.a. af hensynet til mulighederne for at vurdere lokale behov og omvendt hensynet til at samle visse administrative opgaver et enkelt sted. Et særskilt spørgsmål vedrører finansieringen. Udvalget mener, at de regionale sygehusdirektorater bør tildeles et driftsbudget, således at det driftsmæssige ansvar kombineres med et økonomisk ansvar. Grundlaget herfor kan være en per capita fordeling justeret for demografi og sygelighed Sygesikringsområdet og samarbejdet med primærkommunerne Sygesikringen kan placeres enten i kommunerne, jf. beskrivelsen i kapitel 11, eller i staten. I den statslige regionsmodel kan det være sygehusdirektoraterne, som i praksis varetager sygesikringsopgaverne, herunder koordinering af opgaverne i sygehussektoren og på sygesikringsområdet. I begge statsmodeller vil samarbejdet med kommunerne blive en udfordring størst i modellen uden regioner, men i en regionsmodel med ganske få regioner kan samarbejdsrelationerne også blive sat på prøve Vurdering af statsmodellen Med udgangspunkt i de målsætninger og hensyn, der er beskrevet i kapitel 3, foretages i det følgende en vurdering af de beskrevne statsmodeller. Fri og lige adgang Udvalget vurderer, at statsmodellerne er forenelige med målsætningen om fri og lige adgang til sygehusvæsenet. Frit sygehusvalg Udvalget mener, at de statslige modeller er forenelige med målsætningen om at understøtte og fremme patienternes mulighed for at anvende det frie sygehusvalg. Den svækkede budgetsikkerhed, der er en konsekvens af det frie sygehusvalg, jf. afsnit 7.5., vil også i en statsmodel eksistere på sygehusniveau, men ikke i forhold til staten, som har ansvaret for den overordnede finansiering. Kvalitet og bæredygtighed Det er udvalgets vurdering, at både statsmodellen med og uden et regionalt niveau giver et godt grundlag for at sikre faglig bæredygtighed i udførelsen af sygehusfunktionerne. Derimod vurderer udvalget, at den manglende forankring lokalt kan resultere i, at der ikke i tilstrækkelig grad tages højde for lokale behov og ønsker. Det kan af borgerne blive vurderet som ringere kvalitet og service. Statsmodellen vil ligeledes være finansielt og administrativt bæredygtig. Sammenhængende patientforløb Det er udvalgets opfattelse, at det er en svaghed ved statsmodellerne, at staten har ansvaret for sygehusvæsenet, men ikke ansvaret for det øvrige sundhedsvæsen. Dette stille store krav til planlægning og koordinering for at minimere økonomisk kassetænkning og ansvarsforflygtigelse

80 Hvis sygesikringsopgaverne placeres i staten, vil der i princippet være et bedre grundlag for sammenhængende patientforløb mht. behandlinger, som skal koordineres mellem sygehus og praksissektor. Det løser dog ikke spørgsmålet om koordineringen med den primærkommunale sektor. Omvendt vurderer udvalget, at placeringen af sygesikringsområdet i primærkommunerne kan forbedre den praktiserende læges mulighed for at medvirke til at koordinere patientforløb mht. f.eks. pleje og genoptræning, se dog kapitel 11. Effektiv ressourceudnyttelse Det er udvalgets vurdering, at i statsmodellerne vil såvel ministeriet, den statslige styrelse og de regionale sygehusdirektorater få en størrelse, der i højere grad giver mulighed for at opnå administrativ ekspertise i opgaver som f.eks. bestillerfunktionen, hvilket kan medvirke til at give en mere effektiv ressourceudnyttelse Udvalget vurderer desuden, at bedre muligheder for en overordnet planlægning af sygehusfunktionerne kan give bedre kapacitetsudnyttelse. sygehusområdet, og sundhedsministeren har det endelige ansvar og kompetence til at varetage sygehusplanlægningen. Derimod er der ikke politisk nærhed i statsmodellen. Det er således udvalgets opfattelse, at modellen kan give dårlige vilkår for at afstemme borgernes ønsker og behov på sygehusområdet. Udvalget mener desuden, at statsmodellerne også har den svaghed, at der er stor risiko for, at enkeltsager skal behandles på statsligt niveau trods manglende kendskab til lokale forhold, jf. ovenfor. Udvalget mener dog, at statsmodellerne rummer gode muligheder for en effektiv implementering af nationale sundhedspolitiske målsætninger og planer på grund af ministerens og styrelsens vidtgående kompetence i forhold til sygehusplanlægningen. Dermed giver statsmodellerne også gode muligheder for at sikre ensartethed mht. f.eks. behandlingskvalitet, implementering af IT mv. Udvalget peger på, at der omvendt kan være tilskyndelser til en mindre effektiv udnyttelse af ressourcerne i det omfang, der opstår kassetænkning i forbindelse med opgaver, der ligger på grænsen af det statslige og det primærkommunale ansvar. Udgiftsstyring Ud over valg af afregningsform vil udgiftsstyringens effektivitet afhænge af ministerens beføjelser (sanktionsmuligheder), hvis styrelsen og sygehusene ikke overholder budgettet. Udgiftsstyringens effektivitet i den regionale model afhænger desuden af, hvilke beføjelser den statslige styrelse har, hvis de regionale sygehusdirektorater og sygehusene ikke overholder budgettet. Hertil kommer, at udgiftsstyringen vil afhænge af, hvor effektivt det politiske niveau i praksis vil kunne afvise merbevillingsønsker i løbet af budgetåret. Enkeltsagspolitik på statsligt niveau kan indebære, at en problemstilling, som rejses på baggrund af ønsker og behov i en enkelt region medfører merbevillinger til landsdækkende initiativer. Udvalget peger desuden på, at den statslige udgiftsstyring kan svækkes, som følge af, at staten har større adgang til finansiering af øgede udgifter end de kommunale parter. Endelig peger udvalget på, at den statslige model giver større muligheder for prioriteringer på tværs af velfærdsområder sammenlignet med en regionsmodel. Demokratisk kontrol og nærhed Udvalget vurderer, at de beskrevne statsmodeller er forenelige med hensynet til den demokratiske kontrol. Folketinget har ansvaret for at finansiere ydelserne på

81 Bilag. Udvalgets kommissorium og sammensætning Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg har følgende kommissorium: Der nedsættes et rådgivende udvalg, som refererer til indenrigs- og sundhedsministeren. Udvalget skal generelt beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og ændringer af sundheds- og (især) sygehusvæsenets struktur, finansiering og styring samt privat-offentligt samarbejde med henblik på at opnå øget effektivitet, herunder en varig afkortning af ventelister, kvalitet, innovation og lydhørhed over for patientønsker og forventninger. På kort sigt, jf. nedenfor, skal udvalget fremsætte forslag til mulige ændringer af barrierer, overenskomster, uddannelser m.v. med henblik på en bedre udnyttelse af ressourcerne og en intensiveret indsats over for ventelisterne i sygehusvæsenet. Udvalget sekretariatbetjenes af Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Finansministeriet. Udvalget har haft følgende sammensætning: Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet (formand) Johannes Due, direktør, Sygeforsikringen danmark (udtrådt af udvalget den 1. oktober 2002) Lise Forsom, praktiserende læge, Sunds, Ringkøbing Amt Erik Gregersen, direktør, Privathospitalet Mølholm Erik Jylling, læge, Odense Universitetshospital, formand for Foreningen af Yngre Læger Carsten Koch, direktør, Danske Invest Ulla Kusk, sygeplejefaglig direktør, Frederiksborg Amt Torben Mogensen, ledende overlæge, Hvidovre Hospital Steen Friberg Nielsen, direktør, Amtsrådsforeningens Toplederakademi Per Okkels, amtsdirektør, Nordjyllands Amt Udvalget skal afgive en delrapport senest 1. marts I delrapporten skal udvalget identificere konkrete barrierer i love, overenskomster m.m., som er til hinder for en mere effektiv og produktiv arbejdstilrettelæggelse i sygehusvæsenet. Udvalget skal beskrive, på hvilken måde konkrete bestemmelser hæmmer arbejdstilrettelæggelsen, og hvilke ændringer i tilrettelæggelsen, der vil være mulig under ændrede regler. Udvalget skal tillige i delrapporten identificere konkrete barrierer i gældende lovgivning m.m., som er til hinder for et mere hensigtsmæssigt samarbejde mellem private virksomheder og det offentlige sundhedsvæsen. Udvalget skal endvidere i delrapporten stille konkrete forslag til ændringer i overenskomster, lovgivning m.m. på de punkter, hvor der er identificeret barrierer. Udvalget kan efter behov nedsætte underudvalg, arbejdsgrupper m.m. Det rådgivende udvalg afrapporterer løbende og afgiver en samlet rapport inden udgangen af Til belysning af udvalgets overvejelser om styringsmekanismer m.m. kan udvalget inddrages i implementeringen af den puljeordning på 1,5 mia. kr., som regeringen fremsætter forslag om