Retningslinjer for behandling. hudens kræftsygdomme. Region Syddanmark September 2010

Transkript

1 Retningslinjer for behandling af hudens kræftsygdomme Region Syddanmark September 2010

2 Forord Center for Hudcancer blev etableret i 1993 på basis af en tværfaglig arbejdsgruppe nedsat på Odense Universitetshospital. Der blev udarbejdet retningslinjer for behandling af hudens kræftsygdomme, som var gældende i det daværende Fyns Amt. I forbindelse med dannelsen af Region Syddanmark har vi nu i et samarbejde med repræsentanter fra de behandlende afdelinger i det gamle Vejle Amt, Ribe Amt og Sønderjyllands Amt udarbejdet et opdateret sæt retningslinjer for denne gruppe patienter. Der vil helt sikkert være repræsentanter, som ikke har haft mulighed for at give deres mening til kende i forhold til disse retningslinjer og det er derfor vores håb, at man vil rette henvendelser til os, såfremt der er uklarheder i programmet. Den nedsatte arbejdsgruppe har bestået af følgende personer: OUH Dorte Gad og Morten Bischoff-Mikkelsen, Plastikkirurgisk Afdeling Z Ole Clemmensen, Patologisk Institut Henrik Lorentzen, Dermatologisk Afdeling Michael Kjeldgaard, Øjenafdeling E Lars Bastholt, Onkologisk Afdeling R Vejle Birgit Lindeløv, Onkologisk Afdeling Lene Birk-Sørensen, Plastikkirurgisk Afdeling Esbjerg Jesper Næsted, Plastikkirurgisk Afdeling Praksis Bo Lasthein Andersen 2

3 MALIGNT MELANOM Instruks for diagnostik, behandling og kontrol af melanocytære hudlæsioner Generelt DMG (Dansk Melanom Gruppe) DMG omfatter alle afdelinger/speciallægepraksis, der varetager melanombehandling (kirurgi, onkologi, patologi). Formålet er via DMG at gennemføre en systematisk indsamling af data mhp. en registrering af sygdoms- og behandlingsforløb, og derigennem at videreudvikle behandlingen. I DMG-protokol 2003 foreligger der en protokol for klinik og patologi, en protokol for kirurgi, en protokol for sentinel node biopsi, hvori man kan hente information og retningslinjer for behandling af malignt melanom. Protokol med seneste opdatering kan findes på: Alle patienter med kutant malignt melanom registreres i DMG. De kutane melanocytære læsioner omfatter malignt melanom og melanocytære naevi. Ofte er det umuligt klinisk at skelne mellem disse, hvorfor den endelige diagnostik hviler på den histologiske vurdering. Den histologiske DIFFERENTIALDIAGNOSE melanom/nævus afhænger i meget høj grad af læsionens symmetri og randpartiernes opbygning. Derfor og pga. tumorheterogenicitet bør hele læsionen opskæres og vurderes. Den histologiske MELA- NOMKLASSIFIKATION følger anbefalingerne fra DMG. Clark s levelinddeling Level I: Non invasiv, intraepidermal læsion (malignt melanom in situ) Level II: Invasion/tumorvækst i superficielle papillære dermis Level III: Invasion/tumorvækst til grænsen mellem papillære og retikulære dermis Level IV: Invasion/tumornedvækst i retikulære dermis Level V: Invasion/tumornedvækst i subcutis 3

4 Ovennævnte forhold kan selvsagt ikke vurderes på et inkomplet resektat/stansebiopsi/curettage præparat. Derfor er det en forudsætning for en korrekt diagnose, at læsionen foreligger in toto med makroskopisk normal randzone. Superficielt spredende malignt melanom (ca. 70%) Udvikles i alle regioner, men er hyppigt lokaliseret på underekstremiteterne hos kvinder. På diagnosetidspunktet er læsionen ofte en flad, lidt uskarpt afgrænset plet med spættet, brunlig til blåsort, vekslende pigmentering og uregelmæssigt omfang. Diameteren er sædvanligvis over 8-10 mm. Der kan være ophævet overfladerelief af huddækket og fokal nodulær infiltration og/eller ulceration. Er histologisk karakteriseret ved en radiær/horisontal vækst. Nodulært malignt melanom (ca. 20%) Udvikles i alle regioner, dog særlig hyppigt på truncus hos mænd. Tumor er polypøs eller kuppelformet, mørkt/blåsort uregelmæssigt pigmenteret, skarpt afgrænset uden omgivende fladeformet pigmentering. Er hyppigt ulcereret. Histologisk ses kun vertikal vækst. Lentigo maligna melanom (4-6%) Ses hos ældre på lyseksponerede hudpartier (hoved, hals) og har et udviklingsforløb med en årelang, ikke invasiv, radiær/horisontal vækstfase (lentigo maligna). Farven er vekslende fra lysere til mørk brunlig, sjældent med erkendelig infiltration eller ulceration. Histologisk er der junction aktivitet med sparsom, intraepidermal opvækst fokal invasiv vækst (lentigo maligna melanom) og udtalt dermal elastose. Akralt lentiginøst melanom (3-5%) Ses oftest i fodsåler, men også i håndflader og på tæer/fingre med en typisk fladeformet, brunsort, spættet pigmentzone omkring en eleveret invasiv komponent. Histologisk ses som ved lentigo maligna melanom udbredte in situ forandringer med kun fokal invasion. Patientvisitation Patienter henvises fra almen praksis, speciallægepraksis el sygehusene i Region Syddanmark. 4

5 1. Begrundet mistanke om malignt melanom Henvises til behandling på Plastikkirurgisk Afdeling. Vil blive tilbudt vurdering indenfor 48 timer (pakkeforløb). Sygehistorie, objektiv undersøgelse og dermatoskopisk mistanke om modermærkekræft Histologisk undersøgelse, som viser modermærkekræft Klinisk oplagt modermærkekræft (kulsort, blandet kulsort og rødbrun eller sløret blågul knude, eventuelt med sårdannelse) Dermoskopisk undersøgelse tydende på begrundet mistanke om modermærkekræft 2. Mistanke om malignt melanom (dvs. melanocytære elementer, hvor malignt melanom ikke kan udelukkes) henvises til filter-funktionen i henhold til pakkeforløb for modermærkekræft. Filterfunktionen udgøres af Nævusklinikken, Dermatologisk Afdeling, OUH, Plastikkirurgisk Afdeling og speciallægepraksis samt praktiserende hudlæger. 3. Melanocytære læsioner, hvor operationstekniske vanskeligheder kan forudses (størrelse, lokalisation). Henvises til behandling på Plastikkirurgisk Afdeling. 4. Insufficient exciderede maligne melanomer Maligne melanomer, hvor reexcision er nødvendig, henvises til reexcision på Plastikkirurgisk Afdeling. 5. Okulære maligne melanomer (konjunktivalt/intrabulbært) Henvises til behandling på Øjenafdeling E, Odense Universitetshospital. Diagnostik Patienter med mistænkt malignt melanom Efter ambulant vurdering eller af visitationsoplysningerne afgøres det, om den diagnostiske excisionsbiopsi skal foretages med eller uden hastemikroskopi. Hastemikroskopi må kun rekvireres, hvor defekten ikke kan lukkes direkte, og foretages ambulant i LA med 5 mm s excisions afstand medinddragende superficielle del af subcutis (se DMG protokol). Det er vigtigt, at der allerede ved excisionsbiopsien sker en vurdering af, om reexcision i forskellige afstande vil kunne foregå ambulant og i LA med direkte lukning, eller om der skal forudses indlæggelse, GA og transplantation og evt. sentinel node (SN) diagnostik. Dette af hensyn til videre planlægning, når endeligt histologisvar foreligger. Histologisk diagnostik Den histopatologiske diagnose er retningsgivende for den efterfølgende behandling a) Rekvisitionen til Patologisk Institut skal indeholde følgende oplysninger: 1 varighed af tumor 2 ændringer i udseende 3 symptomer (kløe, blødning, 5

6 ømhed, vækst, mv.) 4 lokalisation på kroppen 5 makroskopisk udseende (inkl. største diameter) 6 evt. recidiv/evt. tidligere behandling 7 vævsmaterialets art (som hovedregel excisionsbiopsier, i udvalgte situationer incisionsbiopsier, mens andre biopsiformer, som curettage, tangentiel biopsi og stansebiopsi skal undgås) b) Hver læsion i separat beholder c) Identitetsmærkning af præparatbeholder d) Evt. præparatmarkering (orientering af præparatet via sutur-/ nålemarkering) e) Det histopatologiske svar skal indeholde følgende oplysninger: 1 tumors makroskopiske størrelse 2 tumortype (jævnfør DMG) 3 tumors maksimale tykkelse 4 mitoseantal 5 indgrebets radikalitet/ resektionsrandenes tilstand (i tilfælde af uradikalt indgreb forsøges den/de uradikale resektionsrande identificeret) Såfremt biopsimaterialet ønskes diskuteret før biopsitagning, kan der rettes henvendelse til Patologisk Institut. Frysesnitsundersøgelse bør ikke gennemføres ved mistanke om melanom. De formalinfikserede præparater beskrives makroskopisk, herunder angives mål for hele vævsstykket, samt mål på tumor. Bemærk at disse mål, pga. skrumpningsfænomener, kan afvige fra målene på det friske operationspræparat. Resektatet opskæres parallelt. Alle blokke indstøbes. Ved udskæringen tages den lokale anatomiske orientering af præparatet ad notam, og evt. supplerende orientering af præparatet kan foretages ved markering med tusch af udvalgte resektionsrande. Efter udskæring efterfikseres vævet i formalin, og dehydreres herefter i alkohol før indstøbning i paraffin. Denne procedure tager ét døgn. Herefter fremstilles histologiske snit fra vævsblokkene, som konventionelt farves med hæmatoxylin og eosin. Resultatet af såvel den makroskopiske udskæring, som den følgende histologiske undersøgelse af de tilsendte hudpræparater, afhænger naturligvis af materialets repræsentativitet og egnethed, dvs. af relevant biopsitagning! Den histopatologiske undersøgelse kan evt. suppleres med differentialdiagnostiske overvejelser, hvor tumortype er vanskeligt klassificérbar. I sådanne tilfælde vil der ofte blive anvendt supplerende specialfarvninger og immunhistologiske undersøgelser til fastlæggelse af tumors fænotype. Efter histologisk vurdering og melanomklassifikation udfyldes patologidelen af DMGskemaet, som herefter sendes til behandlende plastikkirurgiske afdeling. Primære resektater af melanomsuspekte tumorer prioriteres mht. svartid således: a) Rekvisitionen udfyldes med prioritet kræftpakke b) I udvalgte tilfælde ønskes svar inden for 1 døgn. I disse tilfælde kontaktes Patologisk Institut (læge til læge), og resektatet til akutmikroskopi 6

7 fremsendes umiddelbart efter operationen til Patologisk Institut. Rekvisitionssedlen mærkes akutmikroskopi og optimalt også med returadresse (modtagernavn, tlf.nr.). Materialet skal være fremme på Patologisk Institut inden kl Behandlingsvalg Patienter med malignt melanom behandles og følges efter de retningslinjer, der er angivet af DMG. For detaljer henvises til protokol DMG 2003, Kirurgi. Excisionsafstanden fra melanom/cikatrice er bestemt af melanomtykkelse og lokalisation og er: Melanom in situ: Melanomtykkelse < 1 mm: Melanomtykkelse 1 mm: ½ cm 1 cm 2 cm Dette er de generelle excisionsafstande. Særlige lokalisationer kan medføre andre afstande (se DMG 2003). 1. Patienter med malignt melanom Den histopatologiske beskrivelse af det primære resektat skal rekvireres. I udvalgte tilfælde rekvireres præparatrevision. Hvis det er nødvendigt for planlægningen af indgrebet (GA/LA, ambulant/ indlæggelse, direkte lukning/transplantation) ses patienten i ambulatoriet forud for det planlagte indgreb. Hvor excisionsbiopsien er foretaget på behandlende afdeling, vil operationsplan være skitseret i journalen allerede ved biopsitagningen. 2. Hvis der er foretaget hastemikroskopi, har den læge, der modtager hastesvar, ansvaret for, at behandlingen planlægges, og at patienten informeres. Patienten informeres telefonisk eller om nødvendigt skriftligt om diagnosen og behandlingsplan. Diagnose og behandlingsplan samt at patienten er informeret noteres i journalen Efter afsluttet behandling skal operatøren udfylde skema til DMG (kliniske og anamnestiske oplysninger). De patienter med malignt melanom, der får foretaget den definitive behandling af deres maligne melanom ambulant og i LA, har kun kort kontakt med en læge med særlig indsigt i melanomsygdommen. Det er overordentligt vigtigt, at patienten informeres om diagnosen, behandlingens sigte og efterfølgende kontrol i forbindelse med den definitive operation på Plastikkirurgisk Afdeling. Der udleveres skriftlig patientinformation om sygdommen. Forløbstid Forløbstiden fra udredning er afsluttet, til primæroperation er foretaget, er 8 hverdage, og i alt 19 hverdage til eventuel lymfeknude eksairese er foretaget. 7

8 Tiden til primæroperation består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler og undersøgelser (3 hverdage) Eventuelt lymfescintigrafi, anæstesitilsyn, eventuelt supplerende billeddiagnostik og eventuelt yderligere præoperativ udredning (2 hverdage) Operation og eventuelt sentinel node biopsi (1 hverdag) Tiden til lymfeknude eksairese: Vurdering i mutidisciplinært team og analyse af sentinel node biopsi samt eventuelt analyse af operationspræparat (7 hverdage) Svarafgivelse (1 hverdag) Planlægning af operation (2 hverdage) Lymfeknude eksairese (1 hverdag) Der afsættes desuden 2 hverdage til: Patient/pårørende samtale med sygeplejerske om bl.a. rehabiliteringsforløb Eventuel stabilisering af ko-morbiditet Sentinel node biopsi DMG s anbefaling mht. tilbud om SN biopsi som led i primær diagnostik, stadieinddeling, og prognostisk vurdering i lighed med internationale rekommandationer. Undersøgelsens formål er at afsløre subkliniske melanommetastaser i de regionale lymfeknuder, ud fra den teori at modermærkekræft spreder sig til den på modermærket tættest beliggende lymfeknude, før den vandrer videre til de næste lymfeknuder i området eller videre til resten af kroppen. Hvis SN biopsi afslører metastasering, tilbydes patienten oftest efterfølgende radikal rømning (eksairese) af den/de involverede regionære lymfeknuderegioner. Den tidlige kirurgiske behandling af subkliniske lymfeknudemetastaser medfører forlænget recidivfri overlevelse, men ikke en reel overlevelsesgevinst. SN biopsi tilbydes patienter uden påviselig klinisk spredning og med: 1. Tumorer med tumortykkelse > 1 mm 2. Tumorer med tykkelse < 1 mm og Clark level IV/V og/eller ulceration 3. Tumorer hvor tumortykkelsen ikke kan måles (med mindre patologen kan angive, at tumortykkelsen er < 1 mm) 4. Melanocytære tumorer - uvist benigne eller maligne, hvor patologen tilråder SN biopsi I særlige tilfælde kan der afviges for ovennævnte. Procedure ved sentinel node biopsi Fjernelsen af SN finder sted i forbindelse med reexcisionen af det maligne melanom. Dette er forudgået af en lymfoscintigrafi foretaget på operationsdagen. Peroperativt identificeres SN vejledt af gammaprobe. Konsekvens af negativ SN Der foretages kontroller efter vanlige principper ved malignt melanom Konsekvens af positiv SN Der foretages som hovedregel lymfeknude eksairese af den involverede 8

9 lymfeknuderegion. Ved submikrometastasering vil patienterne få tilbudt registrering i videnskabelig protokol (Mini-TUB protokollen se nedenfor). Mini-TUB protokollen Denne protokol vedrører patienter med submikrometastasering i SN, hvilket er defineret som en SN metastase med en maksimal diameter på 0,1mm eller til metastaser begrænset til udelukkende det subkapsulære område, uden infiltration i parenkymet med en maksimal diameter på den største metastase på 0,4 mm. Protokollen er sat op ud fra den teori, at patienter med ovennævnte metastaser ikke har større risiko for sygdomstilbagefald/mortalitet end SN negative patienter, og disse patienter vil derfor få tilbudt ikke at få foretaget regional glandelrømning, men vil i stedet for blive fulgt til kontrol med supplerende UL-scanning. Kliniske metastaser til regionære lymfeknuder Ved oplagt mistanke om metastaser til regionære lymfeknuder henvises patienten til helkrops PET/CT-scanning. Standardbehandlingen er eksairese af den pågældende lymfeknuderegion, med mindre der er påvist fjernmetastaser. Såfremt lymfeknudemetastaserne er mindre oplagte kan UL-scanning af lymfeknuderegionen foretages. Adjuverende medicinsk behandling Efter det definitive kirurgiske indgreb, kan der hos udvalgte patienter være indikation for adjuverende medicinsk behandling. I de fleste tilfælde sker en sådan behandling indenfor rammerne af videnskabelige protokoller, da der ikke eksisterer en standard adjuverende medicinsk behandling i Danmark. Vurdering af muligheden for en sådan behandling foretages på Onkologisk Afdeling. Patienter med fjernmetastaser og/eller inoperable regionalmetastaser Ovenstående patienter vurderes på Onkologisk Afdeling mhp. systemisk antineoplastisk behandling. Desuden vurderes mulighed for palliativ strålebehandling til udvalgte patientgrupper. Patienter med recidiverende sygdom på ekstremiteterne Ved lokalt recidiv foretages excision i 1 cm s afstand. Ved flere recidiver skal metastasen blot excideres radikalt, så der kan lukkes direkte. Patienter med multiple kutane recidiver på ekstremiteterne uden samtidig fjernmetastasering skal vurderes mhp. anvendelse af hyperterm perfusionsbehandling. Behandlingen gennemføres på Rigshospitalet. Vurdering af dette sker i samråd mellem Onkologisk Afdeling og Plastikkirurgisk Afdeling. Henvisningen skal forudgås af PET/CT-scanning. Kontrol In situ melanom (Clark level I): Afsluttes efter det kirurgiske indgreb til selvkontrol i samarbejde med henvisende/praktiserende læge Invasivt voksende malignt melanom (< 1 mm, uden ulceration, Clark level II- III: T1A N0 M0): Disse patienter ses første gang efter 3 måneder, og følges herefter i DMG-regi én gang årligt i 5 år. Tilrådes herefter årlig kontrol hos henvisende/ praktiserende læge til samlet kontrolperiode på 10 år Invasivt voksende malignt melanom, (undtaget T1AN0M0, se ovenfor): Disse 9

10 patienter følges i DMG-regi hver 3. måned i 2 år, herefter hver 6. måned til samlet kontrolperiode på 5 år. Tilrådes herefter årlig kontrol hos henvisende/ praktiserende læge til samlet kontrolperiode på 10 år Operation for melanommetastase uden kendt primærtumor: Disse patienter følges i DMG-regi hver 3. måned i 2 år, herefter hver 6. måned til samlet kontrolperiode på 5 år. Tilrådes herefter årlig kontrol hos henvisende/ praktiserende læge til samlet kontrolperiode på 10 år Patienter behandlet for recidiv af malignt melanom med kurativt sigte følges i DMG-regi hver 3. måned i 2 år efterfulgt af kontrol hver 6. måned til en samlet kontrolperiode på 5 år. Derefter op til 10 år hos henvisende/praktiserende læge Anmeldelse Superficielt spredende melanoma malignum in situ og lentigo maligna skal ikke anmeldes til Cancerregistret, men de skal anmeldes til DMG. 10

11 Reference List 1. Balch CM, Gershenwald JE, Soong Sj et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J.Clin.Oncol. 2009;27: Chakera A, Hesse B, Burak Z et al. EANM-EORTC general recommendations for sentinel node diagnostics in melanoma. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 3. Schadendorf D, Algarra SM, Bastholt L et al. Immunotherapy of distant metastatic disease. Ann Oncol 2009;20:vi41-vi Hersey P, Bastholt L, Chiarion-Sileni V et al. Small molecules and targeted therapies in distant metastatic disease. Ann Oncol 2009;20:vi35-vi Testori A, Rutkowski P, Marsden J et al. Surgery and radiotherapy in the treatment of cutaneous melanoma. Ann Oncol 2009;20:vi22-vi Eggermont AMM, Testori A, Marsden J et al. Utility of adjuvant systemic therapy in melanoma. Ann Oncol 2009;20:vi30-vi Mohr P, Eggermont AMM, Hauschild A, Buzaid A. Staging of cutaneous melanoma. Ann Oncol 2009;20:vi14-vi Gogas H, Eggermont AMM, Hauschild A et al. Biomarkers in melanoma. Ann Oncol 2009;20:vi MacKie RM, Hauschild A, Eggermont AMM. Epidemiology of invasive cutaneous melanoma. Ann Oncol 2009;20:vi1-vi Lee CC, Faries MB, Wanek LA, Morton DL. Improved Survival for Stage IV Melanoma From an Unknown Primary Site. J.Clin.Oncol. 2009;JCO. 11. Balch CM, Morton DL, Gershenwald JE et al. Sentinel node biopsy and standard of care for melanoma. J.Am.Acad.Dermatol. 2009;60: Autier P. Sunscreen abuse for intentional sun exposure. British Journal of Dermatology 2009;161: van Akkooi ACJ, Spatz A, Eggermont AMM, Mihm M, Cook MG. Expert opinion in melanoma: The sentinel node; EORTC Melanoma Group recommendations on practical methodology of the measurement of the microanatomic location of metastases and metastatic tumour burden. Eur.J.Cancer 2009;45: van Akkooi ACJM, Nowecki ZIM, Voit CM et al. Sentinel Node Tumor Burden According to the Rotterdam Criteria Is the Most Important Prognostic Factor for Survival in Melanoma Patients: A Multicenter Study in 388 Patients With Positive Sentinel Nodes. [Article]. Annals of Surgery 2008;248: van Akkooi ACJ, Bouwhuis MG, van Geel AN et al. Morbidity and prognosis after therapeutic lymph node dissections for malignant melanoma. European Journal of Surgical Oncology (EJSO) 2007;33:

12 Patientinformation, malignt melanom (modermærkekræft) Indledning Over 1500 danskere får hvert år konstateret modermærkekræft. Modermærkekræft kaldes også malignt melanom. Mulighederne for helbredelse af modermærkekræft er gode, hvis sygdommen opdages tidligt. Denne information er skrevet til dig som patient med modermærkekræft, men din familie kan også have nytte af at læse den. Vi mener, at det er vigtigt for dig og din familie at forstå sygdommen, så I kan støtte hinanden. Gennem de seneste år er der sket store fremskridt med at konstatere og behandle modermærkekræft. Hvad er kræft? Kroppens raske celler deler sig normalt i det omfang, der er brug for det. Hvis der opstår skader i cellerne, kan de udvikle sig til kræftceller. Så vokser de uhæmmet og ødelægger de sunde og normale celler, der omgiver dem. Derfor kaldes kræftceller ondartede. Kræftceller kan opstå overalt i kroppen og føre til kræft i modermærker, hud, lunger, bryst, nyre eller andre steder. Hvad er en svulst? En svulst er en samling celler. Et andet ord for svulst er knude, og på latin hedder det en tumor. Det betyder en afgrænset hævelse. Svulster kan være godartede eller ondartede. Det er kun de ondartede svulster, der kaldes kræft. Kræftceller skal dele sig mange gange, før de bliver til en svulst på størrelse med en ært. Nogle svulster vokser hurtigt og andre langsomt. Forskellen på en godartet og en ondartet svulst er, at en ondartet svulst gror ind i det omkringliggende normale væv og kan sprede sig til andre dele af kroppen. Hvis der dannes en ny ondartet svulst, kaldes det en metastase. Selvom den primære kræft er fjernet ved kirurgi, kan sygdommen nogle gange vende tilbage, fordi de ondartede celler har spredt sig i kroppen. Modermærkekræft (malignt melanom) Modermærkekræft er en ondartet svulst udgået fra hudens pigmentceller. Pigmentceller producerer den brune substans i huden. Symptomer De hyppigste symptomer på modermærkekræft er, at huden ændrer farve, eller at et eksisterende modermærke begynder at vokse. I nogle tilfælde kan modermærkekræft også begynde med, at noget, der ligner et nyt modermærke, vokser frem. Det syge modermærke er ofte sort eller brunt, og det hæver sig lidt over hudniveau. Ofte er modermærkets grænse uskarp eller uregelmæssig, dens overflade er ujævn og farven er ofte uensartet fordelt. 12

13 Af og til kommer der sår på det syge modermærke. Såret kan bløde, og der kan gå infektion i det. Huden omkring modermærket kan blive rød, opsvulmet og øm. Det ondartede modermærke kan også være mere broget med både røde, blå og hvide nuancer udover det brune og sorte. Modermærkekræft kan forekomme overalt på huden. Hos mænd ses sygdommen dog oftest på kroppen, mens den hos kvinder oftest ses på benene og armene. Den hyppigste modermærkekræft er en form, der breder sig overfladisk på huden. Den findes oftest hos kvinder. Knudeformet modermærkekræft er den næst hyppigste, og den form ses oftest på kroppen hos mænd. Hvorfor får man modermærkekræft? Modermærkekræft forekommer oftest ved folk i års alderen. Det er meget sjældent at se modermærkekræft hos børn. Gennem de senere år er der sket en kraftig stigning i antallet af patienter med modermærkekræft både herhjemme og i udlandet. En vigtig faktor for stigningen i sygdomstilfældene er, at vi dyrker solen mere. Specielt er der en øget risiko, hvis man har været udsat for flere solskoldninger som barn. Hud og hårfarve har også betydning for, hvor udsat man er for at udvikle modermærkekræft. Personer med lyst hår, blå øjne og lys hud og mange fregner eller mange modermærker er mere udsat for sygdommen end personer med mørkt hår, brune øjne og mørk hud. Undersøgelse Hvis der er mistanke om modermærkekræft, skal en læge vurdere modermærket. Det er ofte meget svært at se på et modermærke, om det er godartet eller ondartet, og oftest fjerner lægen hele modermærket med det samme. Modermærket bliver så undersøgt under mikroskop på Patologisk Institut. Hvis der er tale om modermærkekræft, undersøger man, hvilken type det er, og hvor tyk modermærkesvulsten er, samt i hvilke lag i huden modermærkekræften sidder. Disse oplysninger fortæller kirurgen noget om, hvor meget hud der skal fjernes. Oplysningerne kan også fortælle om risikoen for, at sygdommen kan sprede sig senere hen. Behandling Behandlingen for modermærkekræft består i at fjerne vævet omkring modermærket, så man har en passende sikkerhedsafstand. Denne kirurgiske behandling er meget effektiv. De fleste patienter med modermærkekræft bliver behandlet ambulant i lokalbedøvelse. Lægen fjerner det nødvendige væv og syr såret sammen igen. Senere kommer patienten til ambulant kontrol, hvor lægen fjerner trådene. 13

14 En mindre del af patienterne bliver indlagt på Plastikkirurgisk Afdeling. Det sker, hvis der skal fjernes meget væv, eller hvis modermærket sidder et specielt sted. Disse patienter opereres enten i lokalbedøvelse eller under fuld bedøvelse. I visse tilfælde er det nødvendigt at dække det opererede område med et hudtransplantat. Et hudtransplantat er et meget tyndt lag hud, som ved hjælp af en speciel kniv kan fjernes fra et sted på kroppen og sættes på plads et andet sted, hvor der er behov for det. Såret der opstår efter fjernelsen af dette tynde hudlag, svarer til en hudafskrabning. Såret vil typisk hele op i løbet af dage. Den hud, man har fjernet, kan lægges på operationssåret. Når huden er groet fast, vil den stort set fungere som normal hud. Hvis det bliver nødvendigt med hudtransplantation, vil du få mere information omkring det fra lægen eller sygeplejersken. Modermærkekræft er en kræftsygdom, som kan sprede sig. Hvis det sker, vil det ofte sprede sig til de nærmeste lymfeknuder. Derfor undersøger lægen også i nogle tilfælde lymfeknuderne, når han opererer vævet væk. Alle patienter hvor modermærkekræften er tykkere end 1 mm, får tilbudt denne undersøgelse af lymfeknuderne, der kaldes en sentinel lymknudebiopsi. Vi henviser til en speciel brochure angående denne undersøgelse. Hvis der er kræft i lymfeknuden, får de fleste patienter tilbudt en supplerende operation, hvor lægen fjerner alle lymfeknuderne i den region hvor den angrebne lymfeknude sad. Efter det kirurgiske indgreb vil de fleste patienter være færdigbehandlet. Kontrol Efter behandlingen for modermærkekræft skal du regelmæssigt til ambulant kontrol. Alle patienter tilbydes den første kontrol ca. 3 måneder efter operationen. Patienter, der har haft modermærkekræft i helt tynde modermærker på mindre end 1 mm, bør herefter komme til kontrol hvert år i 5 år. Andre patienter bør komme til kontrol hver 3. måned de første 2 år og herefter hvert ½ år indtil der er gået 5 år. Ved kontrollen undersøger lægen området, hvor der tidligere var modermærkekræft. Lægen vil også kigge på andre modermærker og undersøge lymfeknuderne, der sidder nærmest det område, hvor du blev opereret. Det kan være på halsen, i armhulen eller i lysken. Helbredelse 80-90% af patienterne med modermærkekræft bliver helbredt af den kirurgiske behandling. Yderligere undersøgelser Hvis der er mistanke om, at modermærkekræften har spredt sig, skal du undersøges igen. Ofte vil man undersøge lymfeknuderne med ultralydsscanning og eventuelt tage en nåleprøve. Undersøgelserne kan også være røntgenundersøgelser, CT-scanning (en særlig røntgenundersøgelse) eller PET-scanning med radioaktivt sukkerstof. I sådanne 14

15 tilfælde vil du naturligvis få information om dette inden undersøgelserne. Hvis modermærkekræften spreder sig Hvis modermærkekræften spreder sig, sker det oftest til de nærmeste lymfeknuder, fx i armhulen eller i lysken. Hvis det er sket, vil lægerne fjerne lymfeknuderne ved en operation. Din læge vil råde dig til den bedste behandlingsmetode for dig. Lægen vil tage udgangspunkt i din sygehistorie, din generelle tilstand samt størrelsen og placeringen af modermærkekræften. Derefter vil lægen tilpasse behandlingen efter dit individuelle behov. Eventuelle supplerende behandlinger vil blive aftalt i et samarbejde mellem kirurgen og Kræftafdelingen. Personlige spørgsmål og følelsesmæssige aspekter At få en kræftsygdom vil påvirke dig følelsesmæssig. Du vil få mange forskellige tanker og følelsesmæssige reaktioner fra det øjeblik, hvor diagnosen er stillet. "Hvorfor mig?", er det spørgsmål, som alle patienter stiller sig selv. Det er en normal reaktion, når man har fået at vide, at man har en kræftsygdom. Du kan også få nogle perioder, hvor du oplever angst og depression, hvilket også er naturlige reaktioner. Du er nødt til at skulle igennem denne følelsesmæssigt svære periode, inden du kan acceptere diagnosen og leve med den. Det er vigtigt, at du får følelsesmæssig støtte under og efter behandlingen. Derfor skal du bruge din læge, andre lægelige eksperter, din familie og venner som støtte. Du kan også have nytte af at tale med andre kræftpatienter, og du kan eventuelt tale med Kræftens Bekæmpelse. Da din læge kender din specielle situation, vil han/hun være den bedste til at besvare spørgsmål angående det helt individuelle for dig. Det er en god idé lave en liste med dine spørgsmål, inden du besøger lægen. Det kan hjælpe dig til at huske at få spurgt om det, du vil vide. Typiske spørgsmål kan være: Er svulsten godartet eller ondartet? Hvis svulsten er godartet, kan den så senere blive ondartet? Hvis svulsten er ondartet, kan den blive behandlet? Hvilken slags kræft er det? Hvis det er kræft, har den så bredt sig? Hvor stor er risikoen for, at det breder sig? Hvis der er foretaget operation, vil der så blive behov for anden behandling? Hvor tit har jeg brug for lægelige kontroller? Hvad skal jeg sige til min familie og venner? For yngre kvinder kan spørgsmålet om graviditet melde sig. Der er intet, der tyder på, at man har større risiko eller dårligere udsigter, hvis man bliver gravid efter at have haft modermærkekræft. 15

16 Solbadning efter sygdommen Det er svært helt at undgå solens stråler, men det er vigtigt ikke at udsætte kroppen for alt for megen sol. Anvendelse af blokerede solbeskyttelsescreme er en af mulighederne for at undgå for kraftig udsættelse for sollys. En anden mulighed er at være mest muligt i skyggen, at gå med hat og en tynd bluse, således at man beskytter kroppen for sollys. Blokerende solbeskyttelsescreme giver en god beskyttelse mod hudkræft, men det er ikke en garanti mod at udvikle hudkræftsygdom. Få flere oplysninger hos Kræftens Bekæmpelse og Patientforeningen Ved Kræftens Bekæmpelse kan du og din familie få yderligere støtte og information. I kan henvende jer personligt til Kræftens Bekæmpelse, eller I kan ringe til "Kræftlinien" på tlf.nr , hverdage kl til Hos Kræftens Bekæmpelse kan du få forskellige foldere, der fortæller om hudkræft, bl.a. folderen "Modermærkekræft, sygdommen og dens behandling". Denne brochure er udarbejdet af Hudkræftgruppen i Region Syddanmark. 16

17 Nævusklinikken, Dermatologisk Afdeling, Odense Universitetshospital Klinikken blev etableret i Den aktuelle kapacitet er to ambulatoriedage pr. uge. Pateinterne undersøges med dermatoskopi og videoskopi. Billeder til senere sammenligning gemmes såvel i papirudgave som elektronisk. Dermatoskopi øger såvel sensitivitet og specificitet fra ca. 75% ved klinisk undersøgelse til 90-95% ved dermatoskopisk undersøgelse 1, 2. Dette betyder en reduktion i unødvendig excisionsfrekvens på ca. 66%. Suspekte pigmenterede elementer ekscideres ved første konsultation. Excisionen foretages med 5 mm s margin og til midtsubcutis, således at in situ malignt melanom er færdigbehandlet ved første konsultation. Taler dermatoskopien for, at der kan være tale om invasivt malignt melanom foretages cirkulær excision. Elementer der er lavsuspekte, eller som patienten ønsker fjernet af kosmetiske årsager, kan fjernes ved snæver excision eller for små elementer ved dyb stansebiopsi. Præparaterne sendes til histologisk undersøgelse. Alle re-excisioner foretages på Plastikkirurgisk Afdeling. Denne procedure er vist at være gunstig for overlevelse 3. Klinisk oplagte maligne melanomer henvises fortsat til Plastikkirurgisk Afdeling. Tvetydige læsioner kan henvises til Nævusklinikken, dvs. alle nævi egen læge eller speciallæge er usikker på. Patienter med familiær forekomst af malignt melanom henvises til Nævusklinikken, mhp opsporing og opportunistisk screening af patienter med FAMMM syndrom (familiært malignt melanom). Tyder stamtræ på arvelig form for malignt melanom, henviser Nævusklinikken familien til genetisk udredning (hos professor Anne Marie Gerdes). Patienter med atypisk nævus syndrom (ANS), tidligere betegnet dysplastik nævus syndrom eller BK mole syndrom m.fl. er patienter med talrige ofte lidt større nævi på truncus. Disse henvises til Nævusklinikken mhp regelmæssig opportunistisk screening. Klinisk er det vanskeligt at skelne atypiske nævi fra tidligt malignt melanom, herunder in situ malignt melanom. Dermatoskopi øger sandsynligheden markant for at identificere disse. Livstidsrisikoen for malignt melanom hos ANS patient er 6%. Risikoen for et nyt MM øges til 10% ved tidligere malignt melanom og 15% ved familiær forekomst af malignt melanom. Hvis mere end et familiemedlem (inkl. patienten) har haft malignt melanom er livstidsrisikoen 40% 4. Patienter med mere end 50 soludløste nævi eller tidligere basalcelle kræft hos yngre kan ligeledes henvises. 17

18 Patienter, der følger DMG kontroller efter malignt melanom, kan ved siden af disse kontroller også med fordel henvises mhp. screening for nyt primært malignt melanom. Patienten vil fortsat følge sine DMG kontroller. 18

19 Reference List 1. Bafounta ML, Beauchet A, Aegerter P, Saiag P. Is dermoscopy (epiluminescence microscopy) useful for the diagnosis of melanoma? Results of a meta-analysis using techniques adapted to the evaluation of diagnostic tests. Arch Dermatol 2001 Oct;137(10): Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol 2002 Mar;3(3): McKenna DB, Marioni JC, Lee RJ, Prescott RJ, Doherty VR. A comparison of dermatologists', surgeons' and general practitioners' surgical management of cutaneous melanoma. Br J Dermatol 2004 Sep;151(3): Rigel DS, Rivers JK, Friedman RJ, Kopf AW. Risk gradient for malignant melanoma in individuals with dysplastic naevi. Lancet 1988 Feb 13;1(8581):

20 Gigant-nævi Nævus giganticus, swim-suit naevi o.a. Der har tidligere været stor bekymring for udvikling af malignt melanom i gigant nævi. Er nævus mindre en 20 cm i diameter hos en voksen patient, er der ingen øget risiko. For børn regnes i stedet med en af barnets håndflader. Kan nævus dækkes, er der ingen øget risiko. Større nævi følges i Nævusklinikken en gang årligt eller hvert andet år. Sædvanligvis er profylaktisk fjernelse ikke indiceret. Resultatet af kirurgisk fjernelse efter første levedøgn er sædvanligvis bedst, når barnet er udvokset og barnets autonomi respekteres hermed også. Laserfjernelse foretaget af ikke-specialister i melanocytære nævi og malignt melanom må betragtes som yderst betænkeligt. I enkelte meget skæmmende tilfælde med svær påvirkning af patientens livskvalitet, kan laserbehandling komme på tale (det drejer sig om ca. 1 patient hvert andet år). Patienten skal være fuldt informeret om, at muligheden for at opdage udvikling af et malignt melanom bortfalder med laserbehandling. Gigant nævi overvåges med dermatoskopi (in vivo hud-mikroskopi) og forandrede områder biopteres. 20

21 BASALCELLE KARCINOM (BCC) Generelt BCC er den hyppigste hudcancer (ca tilfælde årligt i DK), og den findes oftest hos ældre på lyseksponerede partier. BCC metastaserer i praksis aldrig og da oftest til regionale lymfeknuder og i praksis aldrig som fjernmetastaser. BCC kan klassificeres efter type og lokalisation. Begge klassifikationer har relevans for behandlingen. Klinisk og histologisk skelnes mellem følgende BCC-typer: 1. superficiel. 2. nodulær. 3. morpheatype. 4.infiltrativ eller aggressiv type. Superficielt BCC Det superficielle BCC viser sig som en velafgrænset, rødviolet, ganske let skællende plet med en trådfin eleveret pellucid randzone, mulig central skorpedannelse, men kun sjældent ulceration. Kan ligne en eksem-plet, men er stationær/langsomt progredierende. Det superficielle BCC er karakteriseret ved vækst langs fladen i de øverste dele af dermis og det infiltrerer først sent dybere i huden. Nodulært BCC Det nodulære BCC er initialt i sit vækstforløb velafgrænset, kuplet med perlemorsskinnende teleangiektatisk overflade. Efterhånden ses ulceration centralt, eventuelt i hele tumorfladen. Væksten er dels centrifugal langs fladen, dels infiltrativ i dermis. Histopatologisk ses et ekspansivt voksende tumorvæv, der strækker sig dybt ned i dermis, eventuelt til subcutis, men tumormasserne er karakteriserede ved at være velafgrænsede og sammenhængende. BCC af morpheatype BCC af morpheatype er sjældent, formentlig 1-2% af samtlige. Det er en let infiltreret pladeagtig tumor, ofte deprimeret centralt, men uden ulceration. Tumor er uskarpt afgrænset, hvidlig med fast sklerotisk konsistens. Væksten er helt overvejende infiltrativ og histopatologisk ses dybt i huden, talrige små øer af tumorvæv omgivet af de tætte bindevævsstrøg, som giver tumor dens sklerotiske konsistens. Infiltrativt BCC Betegnes også aggressivt BCC og udgør omkring 10% af alle BCC. Denne type adskiller sig fra de øvrige ved alene at være defineret histopatologisk, idet den kliniske præsentation varierer, og kan frembyde træk af de 3 øvrige typer. Ofte er det en flad, plakøs tumor, uskarpt afgrænset, ofte ulcereret med en fast, ikke sklerotisk konsistens, Klinisk kan man mistænke infiltrativt BCC, men diagnosen er histopatologisk og baseret på at tumor vokser infiltrativt i irregulære sprosser og øer dybt i dermis, men også centrifugalt langs fladen under en uafficeret epidermis, hvilket vanskeliggør en klinisk afgrænsning. Det kollagene stroma er øget og cellerigt 21

22 Risikoområder er skraverede (se tekst). Alle BCC-typer vokser langsomt. Ulceration, som er det, der ofte medfører henvendelse til behandling, indtræffer først efter år. Klassifikation efter lokalisation er udsprunget af behandlingsproblematikken, idet tumorer på de såkaldte "risikoområder" oftere giver anledning til et mere aggressivt forløb og hyppigere recidiv. Risikoområderne defineres således Øjenbryn og 2 mm af omgivende hårløs hud Øvrige øjenomgivelser til orbitarand Næse og tilgrænsende hud i en 5 mm bred zone Nasolabialfurer Den bruskfyldte del af ydre ører og øregange Patienter med multiple basalcelle karcinomer Vi definerer patienter, som får > 5 nye basalcelle karcinomer (recidiver undtaget), som havende multiple basalcelle karcinomer. Herudover er der defineret en gruppe, hvor man mistænker syndromet multipel nevoid basalcelle karcinom syndrom (Gorlin s syndrom). Begge disse patientgrupper bør visiteres til dermatologisk vurdering og behandling. Patientvisitation Patienter henvises fra almen praksis, speciallægepraksis eller sygehusene i Region Syddanmark. Ved henvisningen skal der foreligge biopsisvar på tumor, idet patienter henvist fra almen praksis dog kan vurderes uden biopsi. Plastikkirurgisk/onkologisk konference OUH: Afholdes ugentligt tirsdage kl i R-ambulatoriet, Grønnegården. Onkolog og plastikkirurg deltager obligat og i ad hoc situationer yderligere øjenlæger, dermatologer og evt. andre. Patienter, som skal vurderes på konferencen, henvises til: H-team, Onkologisk Afdeling R, OUH. Vejle: Afholdes ugentligt, fredag formiddag i Plastikkirurgisk ambulatorium, hvor Onkolog og Plastikkirurg deltager. Henvisning sendes til Plastikkirurgisk afdeling, Vejle Sygehus. 22

23 1. Biopsiverificerede superficielle basalcelle karcinomer uden for risikoområder henvises til dermatologisk behandling 2. Biopsiverificerede nodulære basalcelle karcinomer < 1 cm og uden for risikoområder henvises til dermatologisk behandling 3. Biopsiverificerede basalcelle karcinomer > 1 cm eller i risikoområder kan henvises til onkologisk/plastikkirurgisk fælleskonference 4. Klinisk mistænkte basalcelle karcinomer, hvor der mangler oplysninger i form af histologisk diagnose/lokalisation/størrelse, visiteres af Plastikkirurgisk Afdeling 5. Alle basalcelle karcinomer af morpheatype henvises til plastikkirurgisk behandling Visitationen sikrer behandling efter vedtagne retningslinjer og søger at reducere patientfremmødet til et minimum. Behandlingen gennemføres hurtigst muligt. Diagnostik Patienter med BCC eller med mistænkt BCC bør som minimum undersøges på de lyseksponerede partier af huden (ansigt, hals, underarme og håndrygge). Hvis patienten har/har haft mere end 1 BCC, bør hele huden efterses. 1. Klinisk diagnostik med samtidig behandling (curettage/excision) og efterfølgende mikroskopi: a. Rekvisitionen til Patologisk Institut skal indeholde følgende oplysninger: 1. Varighed af tumor 2. Symptomer (kløe, blødning, ømhed, vækst, m.v.) 3. Lokalisation på kroppen (risikoområder!) 4. Makroskopisk udseende (inkl. største diameter) 5. Evt. recidiv/tidligere behandling 6. Vævsmaterialets art: (Curettage, tangentiel biopsi, excisionsbiopsi, stansebiopsi) b. Hver læsion i separat beholder c. Identitetsmærkning af præparatbeholder d. Entydig præparatmarkering (orientering af præparatet via sutur- /nålemarkering). Præparatmarkering bør kun foretages, hvis lokalisationen af evt. efterladt tumorvæv vil få betydning for omfanget af reresektionen (i praksis formentlig kun i visse dele af ansigtet) e. Det histopatologiske svar skal indeholde følgende oplysninger: 1. Tumors makroskopiske størrelse (hvis muligt) 2. Tumortype 3. Invasionsdybde (ifølge Clark s level inddeling) 4. Invasionsmønster (ekspansiv /diffust infiltrativ) 5. Indgrebets radikalitet/resektionsrandenes tilstand (i tilfælde af uradikalt indgreb forsøges den/de uradikale resektionsrande identificeret) 2. Histopatologisk diagnostik på biopsimateriale (stanse, incision, excision) med efterfølgende behandling. a. e. Som ovenfor så vidt muligt Såfremt biopsimaterialet ønskes diskuteret før biopstagning, kan der rettes henvendelse til Patologisk Institut. Frysesnitsundersøgelse bør kun anvendes peroperativt ved tumorer i risikoområder 23

24 samt ved morpheatype, og da helst kun til vurdering af resektionsrande og ikke tumordiagnostik. Hvis der er planlagt lap-plastik bør frysesnitsus. anvendes. Krav til rekvisitionen ved frysesnitsundersøgelse inkluderer: 1. Angivelse af tumortype (såfremt denne kendes på forhånd). 2. Nøjagtig angivelse af resektionsrandenes lokalisation. Ved frysesnitsdiagnostik kan der ikke altid afgives konklusivt svar, idet præparatet kan "kippe" under indfrysning eller fragmentere, hvorved hudoverfladen ikke altid kan vurderes optimalt. Ligeledes er morfologien ikke optimal, hvilket kan hindre konklusiv diagnostik. De formalinfikserede præparater beskrives makroskopisk, herunder angives mål for hele vævsstykket, samt mål på tumor. Bemærk at disse mål, pga. skrumpningsfænomener, kan afvige fra målene på det friske operationspræparat. Herefter udskæres vævet efter følgende generelle retningslinjer: 1. Curettater indstøbes in tot 2. Stansebiopsier deles om muligt i to, vinkelret på hudoverfladen 3. Tangentielle og totale ekscitater udskæres efter skema Ved udskæringen tages den lokale anatomiske orientering af præparatet ad notam, og evt. supplerende orientering af præparatet kan foretages ved markering med tusch af udvalgte resektionsrande. Efter udskæring efterfikserer vævet i formalin, og dehydreres herefter i alkohol før indstøbning i paraffin. Denne procedure tager ét døgn. Herefter fremstilles histologiske snit fra vævsblokkene, som konventionelt farves med hæmatoxylin og eosin. Resultatet af såvel den makroskopiske udskæring, som den følgende histologiske undersøgelse af de tilsendte hudpræparater, afhænger naturligvis af materialets repræsentativitet og egnethed, dvs. af relevant biopsitagning! Dette gælder ikke mindst brugen af stansebiopsier ved tumordiagnostik, idet stansebiopsi her er at betragte som "nøglehulsdiagnostisk". Ligeledes kan curettater være så superficielle, at dermale komponenter i tumor undslipper diagnostik. Den histopatologiske undersøgelse kan føre til differentialdiagnostiske overvejelser, hvor tumortypen er vanskeligt klassificérbar. I sådanne tilfælde kan immunhistologiske undersøgelser anvendes til fastlæggelse af tumors fænotype. Behandlingsvalg 1. Superficielle BCC udenfor risikoområder: a. Behandles af dermatolog 2. Nodulære BCC <1 cm, udenfor risikoområder: a. Curetteres/excideres/PDT-behandles af dermatolog 3. Nodulære BCC mellem 1 og 2 cm, udenfor risikoområder: 24

25 a. Curettage/excision hos dermatolog el plastikkirurg b. Strålebehandling 4. Nodulære BCC >2 cm og BCC i risikoområder: a. Excision på Plastikkirurgisk Afdeling b. Strålebehandling c. PDT hos dermatolog (max 3 mm) 5. BCC af morpheatype: a. Excision på Plastikkirurgisk Afdeling 6. Infiltrativt/aggressivt BCC behandles som Nodulære BCC 7. Ikke radikalt exciderede BCC: a. Ikke klinisk erkendelig tumorrest (a) Ekspansiv tumorvækst - observation (b) Infiltrativ tumorvækst - reresektion eller strålebehandling b. Klinisk erkendelig tumorrest (a) Reresektion eller strålebehandling 8. Recidivtumorer under 1, 2 og 3: a. Førstegangsrecidiv curetteres/excideres af dermatolog. Alternativt viderehenvisning Plastikkirurgisk Afdeling b. Flergangsrecidiv vurderes på Onkologisk/Plastikkirurgisk Afdeling 9. Recidivtumorer under 4, 5, 6 og 7: a. Excision Plastikkirurgisk Afdeling b. Strålebehandling Kontrol Patienten kontrolleres principielt af den sidst behandlende afdeling, men hvis patienten er i løbende tumorkontrol i en anden afdeling, kan denne overtage kontrollen også af den sidst behandlede tumor. Patientinformation Hver behandlende afdeling har udarbejdet en skriftlig information om basalcellekarcinomets morfologi og biologi, herunder prognose, behandlingsforløb og kontrol. 25

26 Reference List 1. Veien K, Veien NK, Hattel T, Laurberg G. Non-melanoma hudkræft behandlet i en dermatologisk speciallægepraksis. Ugeskr.Læger. 2002;164: Bath-Hextall F, Bong J, Perkins W, Williams H. Interventions for basal cell carcinoma of the skin: systematic review. BMJ 2004;329: Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD et al. Sunlight exposure, pigmentary factors, and risk of nonmelanocytic skin cancer. I. Basal cell carcinoma. Archives of Dermatology 131(2), Green A, Williams G, Neale R et al. Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin: a randomised controlled trial. Lancet 1999;354: Soler AM, Warloe T, Berner A, Giercksky KE. A follow-up study of recurrence and cosmesis in completely responding superficial and nodular basal cell carcinomas treated with methyl 5-aminolaevulinate-based photodynamic therapy alone and with prior curettage. Br J Cancer 2001;145:

27 Patientinformation, basalcellekræft Basalcellekræft i huden Basalcellekræft er en form for hudkræft, hvor knuden vokser meget langsomt og ofte udvikler sig over flere år. Svulsten vokser på stedet og breder sig ikke til andre dele af kroppen. Denne form for hudkræft er meget fredelig, men da der efterhånden dannes sår, som vokser og ikke vil hele, er der god mening i at fjerne svulsten. Den væsentligste årsag til basalcellekræft i huden er forbrændinger forårsaget af solen. Derfor ses denne kræftform oftest hos ældre på de steder, hvor huden har været mest udsat for sol (typisk i ansigtet). Folk med udendørs erhverv, ivrige soldyrkere eller personer med lys hud er også mere udsatte for denne kræftform. Det er ikke ualmindeligt, at man udvikler to eller flere basalcellekræftsvulster, og man skal derfor være opmærksom på langsomt voksende knuder eller sår, der ikke vil hele. Sådanne forandringer bør kontrolleres hos lægen. Undersøgelse Når der er mistanke om hudkræft, tager man en lille vævsprøve (biopsi) fra knuden. Vævsprøven undersøges derefter for kræftceller under mikroskop. Der er to forskellige måder at tage en vævsprøve i huden på. Ved den ene metode tager lægen en såkaldt stansebiopsi. Under lokalbedøvelse presses en lille skarpslebet cylinder forsigtigt ned i knuden. På den måde får lægen en hudprøve, som kan undersøges nærmere. Ved den anden metode fjerner lægen i lokalbedøvelse en lille del af knuden med en kniv. Behandling Hudkræft kan behandles på flere forskellige måder: man kan bortoperere, strålebehandle, lysbehandle eller skrabe og elbehandle knuden væk. Hvis kræftknuden er mindre end 1 centimeter, er det ofte nok at skrabe knuden væk i lokalbedøvelse. Denne behandlingsform kaldes curettage. Efter dette indgreb brændes hudoverfladen med en elbrænder. Hvis knuden er større, går dybere ned i huden eller sidder på et specielt hudområde som fx øjenlågene, er behandlingen anderledes. I så fald vil operation eller strålebehandling komme på tale. Det afgørende er naturligvis at få alt kræftvæv væk, men også udseendet efter behandlingen spiller en rolle. Resultatet er næsten altid tilfredsstillende kosmetisk. Kontrol Efter din behandling aftales det, om der er behov for kontrol på den afdeling, der har behandlet dig. Hvis du på et senere tidspunkt opdager nye knuder eller sårdannelse i det behandlede område, bør du kontakte din egen læge eller hudlæge. Denne brochure er udarbejdet af Hudkræftgruppen i Region Syddanmark 27

28 PLANOCELLULÆRT KARCINOM (SCC) Bemærk! Denne vejledning gælder kun immun-kompetente patienter. Se afsnit om hudkræft hos organtransplanterede for retningslinjer for behandling af SCC hos immun-svækkede. Hos organtransplanterede er udviklingshastigheden, antallet af SCC hos den enkelte, metastaseringsrisiko og dødelighed 200 gange højere. Generelt SCC (synonymer: Squamous cell carcinoma, spinocellulært karcinom, planocellulært karcinom) i huden er den næst hyppigste maligne hudtumor i Danmark (1600 tilfælde årligt i Danmark) og findes typisk hos ældre på lyseksponerede partier; særligt ansigt, skalp og håndrygge. SCC findes på disse lokalisationer ofte samtidigt med multiple aktiniske keratoser (AK). 5-16% af AK progredierer ubehandlede til SCC over en 10- års periode og bør derfor behandles i dermatologisk regi med imiquimod (Aldara), Solaraze-gel eller PDT subsidiært gamle behandlinger som kryokirurgi m.v. SCC kan være vanskeligt at skelne fra aktiniske keratoser, såvel klinisk som histologisk. Der er tale om et kontinuum, såvel klinisk som histologisk. Hos immunkompetente er SCC langsomt voksende, hyperkeratotiske, efterhånden ulcererende med et lavt metastasepotentiale. Metastaserisikoen relateres overvejende til tumors størrelse (udbredning langs fladen) og invasionsdybden. En række SCC-typer med en anden biologi, kvantitativt mindre betydende, men med et mere aggressivt forløb lokalt og større metastaserisiko, omfatter bl.a. de klinisk definerede "risikotumorer". For alle SCC-former er prognosen korreleret til en række histologiske parametre (tumortykkelse, invasionsdybde (level), vækstform, differentiering og indvækst i kar og nerver). I mikroskopibeskrivelsen fra Patologisk Institut gives på materiale, hvor det er muligt, en vurdering af tumorstørrelse og vertikale infiltrationsniveau (level I-V) i relation til papillære og retikulære dermis, som angivet af Clark for malignt melanom (se figur). Endvidere vurderes vækstform (ekspansiv eller infiltrativ). Clark s level inddeling. 28

29 En levelinddeling, som foreslået af Clark, kan anvendes i vurdering af hudkarcinomer: Level I: Non invasiv, intraepidermal læsion (fx aktinisk keratose, morbus Bowen) Level II: Invasion/tumorvækst i superficielle papillære dermis Level III: Invasion/tumorvækst til grænsen mellem papillære og retikulære dermis Level IV: Invasion/tumornedvækst i retikulære dermis Level V: Invasion/tumornedvækst i subcutis Risiko-tumorer (visitation se nedenfor) >Clark level III Marjolin s ulcer (SCC opstået i kroniske sår) Læbecancer Recidiv SCC Risiko-områder (visitation se nedenfor) Tæt ved legemsåbninger, dvs. øregange, øjne, næsebor, mund, anus, urethra. Højrisikopatienter: Se vejledning om planocellulært karcinom hos organtransplanterede Patientvisitation Patienter henvises fra almen praksis, speciallægepraksis eller sygehusene i Region Syddanmark. Ved henvisningen skal der foreligge biopsisvar på tumor, idet patienter henvist fra almen praksis dog kan vurderes uden biopsi. SCC bedømt som værende risiko-tumorer eller placeret i risiko-områder henvises til Plastikkirurgisk Afdeling. Højrisiko-patienter henvises til Dermatologisk Afdeling også før debut af SCC Biopsiverificeret superficielt ikke-risiko-scc (Clark level < III i patologibeskrivelsen) under 1 cm i diameter, henvises til dermatologisk behandling Biopsiverificeret, dybt infiltrerende SCC (Clark level >III i patologibeskrivelsen) henvises til plastikkirurgisk behandling Biopsiverificeret SCC >1 cm i diameter henvises til Plastikkirurgisk Afdeling Patienter med regional- eller fjernmetastaser henvises til plastikkirurgisk/ onkologisk vurdering Diagnostik 1. Klinisk diagnostik med samtidig behandling (curettage/excision) og efterfølgende mikroskopi (bør hos risiko-patienter altid baseres på stanse-biopsi. Histologi på curretage-materiale er aldrig sikker) a) Rekvisitionen til Patologisk Institut skal indeholde følgende oplysninger: 1 varighed af tumor 2 symptomer (kløe, blødning, ømhed, vækst, m.v.) 3 lokalisation på kroppen 4 makroskopisk udseende (inkl. største diameter) 5 29

30 evt. recidiv/evt. tidligere behandling 6 udvikling i ar 7 vævsmaterialets art: Curettage, tangentiel biopsi, excisionsbiopsi, stansebiopsi b) Hver læsion i separat beholder c) Identitetsmærkning af præparatbeholder d) Entydig præparatmarkering (orientering af præparatet via sutur-/nålemarkering) Præparatmarkering bør kun foretages, hvis lokalisationen af evt. efterladt tumorvæv vil få betydning for omfanget af re-resektionen (i praksis formentlig kun i visse dele af ansigtet) 2. Histopatologisk diagnostik på biopsimateriale (stanse, incision, excision) med efterfølgende behandling a) - d) Som ovenfor Det histopatologiske svar skal indeholde følgende oplysninger: 1 tumortype 2 invasionsniveau (iflg. Clark s level inddeling) 3 invasionsmønster (ekspansiv/diffust infiltrativ) 4 indgrebets radikalitet/resektionsrandenes tilstand (i tilfælde af uradikalt indgreb forsøges den/de uradikale resektionsrande identificeret). Frysesnitsundersøgelse: Bør kun anvendes peroperativt ved specielle tumorlokalisationer (typisk ansigt) og da helst kun til vurdering af resektionsrande og ikke tumordiagnostik. Krav til rekvisitionen ved frysesnitsundersøgelse inkluderer: 1. Angivelse af tumortype (såfremt denne kendes på forhånd). 2. Nøjagtig angivelse af resektionsrandenes lokalisation. Ved frysesnitsdiagnostik kan der ikke altid afgives konklusivt svar, idet præparatet kan "kippe" under indfrysning eller fragmentere, hvorved hudoverfladen ikke altid kan vurderes optimalt. Ligeledes er morfologien ikke optimal, hvilket kan hindre konklusiv diagnostik. De formalinfikserede præparater beskrives makroskopisk, herunder angives mål for hele vævsstykket, samt mål på tumor. Bemærk at disse mål, pga. skrumpningsfænomener, kan afvige fra målene på det friske operationspræparat. Herefter udskæres vævet efter følgende generelle retningslinjer: 1. Curettater indstøbes in toto 2. Stansebiopsier deles om muligt i to, vinkelret på hudoverfladen 3. Tangentielle og totale ekscitater udskæres efter skema Ved udskæringen tages den lokale anatomiske orientering af præparatet ad notam, og evt. supplerende orientering af præparatet kan foretages ved markering med tusch af udvalgte resektionsrande. Efter udskæring efterfikserer vævet i formalin, og dehydreres herefter i alkohol før indstøbning i paraffin. Denne procedure tager ét døgn. Herefter fremstilles histologiske snit fra vævsblokkene, som konventionelt farves med hæmatoxylin og eosin. Resultatet af den histologiske undersøgelse afhænger naturligvis af materialets repræsentativitet, dvs. af relevant biopsitagning! Dette gælder ikke mindst brugen af 30

31 stansebiopsier ved tumordiagnostik, hvor udvælgelse af biopsisted er af afgørende betydning. Curettater kan ikke danne baggrund for præcis diagnostik, herunder graden af invasiv vækst. Den histopatologiske undersøgelse kan evt. suppleres med differentialdiagnostiske overvejelser, hvor tumortypen er vanskeligt klassificérbar. I sådanne tilfælde vil der ofte blive anvendt supplerende specialfarvninger og immunhistologiske undersøgelser til fastlæggelse af tumors fænotype. Behandlingsvalg 1. Øjennære SCC a) Excideres på Plastikkirurgisk Afdeling eller Øjenafdeling E b) Strålebehandling 2. Superficielle ikke-risiko-scc (Clark level < II i patologibeskrivelsen) under 1 cm curetteres/excideres af dermatolog eller plastikkirurg 3. Øvrige SCC a) Excideres på Plastikkirurgisk Afdeling b) Strålebehandling 4. Ikke radikalt exciderede SCC a) Re-resektion af dermatolog eller plastikkirurg b) Strålebehandling 5. Recidivtumorer a) Re-resektion af dermatolog eller plastikkirurg b) Strålebehandling Afdelingsrelaterede behandlingsprocedurer Kirurgisk Afdeling Standardexcisionsafstanden er 5-10 mm, dog med mulig variation i særlige tilfælde, hvor frysemikroskopi som vanligt vil være vejledende. Lukning direkte, lapplastik, transplantation med fuldhud eller delhudstransplantation. Onkologisk Afdeling Strålebehandling anvendes relativt sjældent til denne kræftform. Når strålebehandling vælges, gives den med 7-10 mm's sikkerhedsafstand. Strålebehandlingsdosis og fraktionerings-mønster afhænger af kliniske data, herunder lokalisation og patientalder (kosmetisk resultat). Standardbehandling er Gy/10 fraktioner med 5 fraktioner ugentlig. Stråleenergi og fokus-/hudafstand afhænger af tumortykkelse. Kontrol Som hovedregel hver 6. måneder i 2 år. Patientinformation Hver behandlende afdeling har udarbejdet en skriftlig information om det planocellulære karcinoms morfologi og biologi, herunder prognose, behandlingsforløb og kontrol. 31

32 Reference List 1. Brantsch KD, Meisner C, Sch nfisch B et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. The Lancet Oncology 2008;9: Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD et al. Sunlight exposure, pigmentation factors, and risk of nonmelanocytic skin cancer. II.Squamous cell carcinoma. Archives of Dermatology 131(2), Veien K, Veien NK, Hattel T, Laurberg G. Non-melanoma hudkræft behandlet i en dermatologisk speciallægepraksis. Ugeskr.Læger. 2002;164: Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. New England Journal of Medicine 344(13), Autier P. Sunscreen abuse for intentional sun exposure. British Journal of Dermatology 2009;161:

33 Patientinformation, pladecellekræft (planocellulært karcinom) Helbredelse Hudkræft er en af de former for kræft, hvor mulighederne for helbredelse er størst. Det skyldes blandt andet, at mange patienter opdager sygdommen tidligt og søger behandling. Pladecellekræft i hud Pladecellekræft er en form for hudkræft, hvor knuden vokser meget langsomt og ofte udvikler sig over flere år. Svulsten vokser på stedet, men den kan i sjældne tilfælde brede sig til en lymfeknude tæt på selve kræftsvulsten. Denne form for hudkræft er næsten altid fredelig, men da der efterhånden dannes sår, som vokser og ikke vil hele, er der god mening i at fjerne svulsten. Årsagen til pladecellekræft er i de fleste tilfælde den samlede mængde sollys man har fået gennem livet. Derfor ses denne kræftform typisk i ansigtet og på håndryggene, hvor man har fået meget sollys året rundt livet igennem. Folk med udendørs erhverv, ivrige soldyrkere eller personer med lys hud er mere udsat for denne kræftform. Det kan ske, at man udvikler to eller flere pladecellekræftsvulster, og man skal derfor være opmærksom på langsomt voksende knuder eller sår, der ikke vil hele. Sådanne forandringer bør kontrolleres hos lægen. Undersøgelse Når der er mistanke om hudkræft, tager man en lille vævsprøve af knuden. Det kaldes også en biopsi. Vævsprøven undersøges derefter for kræftceller i mikroskop. Der er to forskellige måder at tage en vævsprøve i huden på. Ved den ene metode tager lægen en såkaldt stanse-biopsi. I lokalbedøvelse presses en lille skarpslebet cylinder forsigtigt ned i knuden. På den måde får lægen en hudprøve, som kan undersøges nærmere. Ved den anden metode fjerner lægen en lille del af knuden med en kniv. Behandling Hudkræft behandles ofte ved en lille operation, hvor knuden fjernes. En anden metode er at strålebehandle eller frysebehandle knuden. Hvis kræftknuden er meget lille, er det ofte nok at skrabe knuden væk i lokalbedøvelse. Denne behandlingsform kaldes curettage. Efter dette indgreb brændes hudoverfladen ofte med et lille specielt indrettet instrument. Hvis knuden er større, går dybere ned i huden eller sidder på et specielt hudområde som fx øjenlågene, læberne, i ar eller i kroniske sår, er behandlingen anderledes. I så fald kan operation eller strålebehandling komme på tale. Det afgørende er naturligvis at få alt kræftvæv væk, men også udseendet efter behandlingen spiller en rolle. Resultatet er næsten altid tilfredsstillende kosmetisk. 33

34 Kontrol Efter din behandling skal du til kontrol, typisk hver 6. måned i 2 år. Forebyggelse Når man har haft hudkræft, er det vigtigt fremover at anvende tætvævet løstsiddende bomuldstøj, en hat med skygge og solcreme til de hudområder, der ikke dækkes af tøj. Dette vil nedsætte risikoen for, at der opstår nye tilfælde af hudkræft. Denne brochure er udarbejdet af Hudkræftgruppen i Region Syddanmark. 34

35 PLANOCELLULÆRT KARCINOM (SCC) hos ikke-immunkompetente patienter Tx-NMSC Klinikken Bemærk: For patienter, der ikke falder i en af nedenstående kategorier, henvises til vejledningen planocellulært karcinom (SCC). Vejledningen omfatter højrisikopatienter, som er: Organtransplanterede På anden måde immundefekte eller supprimerede Xeroderma pigmentosa patienter Patienter, der har fået for mange PUVA behandlinger (>200) eller Bucky behandlinger (Bucky medfører dog særligt basalcelle cancere) Dermatologisk Afdeling og dermatologisk speciallæge-praksis bør inddrages på det tidspunkt, hvor patienten opskrives til transplantation, dvs. inden patienten indtræder i risiko-gruppen eller snarest muligt herefter. Muligheden for behandling af forstadier til pladecellekræft i huden er væsentligt bedre forud for påbegyndelse af immunsuppressiv behandling. Hvor det er hensigtsmæssigt kan kontrollerne foregå i dermatologisk speciallæge praksis, dog således at patienten bevarer kontakten til Dermatologisk Afdeling ved én årlig kontrol. Hos organtransplanterede er metastaseringsrisikoen og mortaliteten ved planocellulært karcinom betydelig. I visse opgørelser er mortaliteten hos nyretransplanterede højere end mortalitet betinget af nyresvigt. Der er etableret samarbejde mellem Nefrologisk Afdeling og Dermatologisk Afdeling om forebyggelse af hudkræft hos denne patientgruppe. Klinikken varetager information af ny-transplanterede om risikoen for hudkræft i forbindelse med immunsuppressionen, samt regelmæssig screening af transplanterede patienter. Dvs. årligt indtil forekomst af den første præ-kankrose og hver tredje måned efter debut af den første præ-kankrose eller invasive cancer. Tx-NMSC Klinikken henviser patienter til plastikkirurgisk behandling og modtager efter kirurgisk behandling patienterne til fortsat kontrol. Patientundervisning Patienterne skal undervises tidligst muligt til forebyggende tiltag, allerede når der foretages opskrivning til transplantation. Aftalen mellem regionens nefrologiske afdelinger og Dermatologisk Afdeling, OUH, er, at patienten i forbindelse med transplantationsindlæggelsen ses på Dermatologisk Afdeling. Undervisningen skal gentages ved hvert kontrolbesøg på Hudafdlingen og dedikeret, specialuddannet 35

36 sygeplejerske interviewer ved hvert besøg patienten om adfærdsændringer mht. 1. Anvendelse af solcreme i sommerhalvåret 2. Anvendelse af tætvævet løstsiddende bomuldstøj 3. Anvendelse af solhat 4. Adfærdsmæssige ændringer mhp. skyggesøgning, ophør med soldyrkning og solarium-anvendelse Folderen Pas på solen information til organtransplanterede udleveres. Risikoen for hudkræft er øget for Lyse hudtyper (Fitzpatrick hudtype I, II og III; det vil i praksis sige alle transplanterede danskere), men særligt rødhårede Høj alder ved transplantation. Børn udvikler tilsyneladende ikke ligeså hurtigt hudkræft, da akkumuleret UV dosis før transplantationen har været lav Høj graft-alder, dvs. jo længere tid man har været transplanteret og modtaget immunosuppressiv behandling Risikofaktorer Ultraviolet lys (sol og solarier) og manglende effektiv solbeskyttelse Humant Papilloma Virus (HPV) Vedrørende HPV: Kvindelige patienter opfordres til at få lavet smear en gang årligt. Patienter med verruca vulgaris behandles aggressivt med kirurgisk debulking, CO 2 laser debulking, kryokirurgisk behandling sammen med canthacur, Finsensalve (keratinolytika), lapis-touchering og i visse tilfælde særlig lokalbehandling med antiviralt middel. PDT og imiquimod anvendes også til HPV infektioner, der betragtes som prækankrose på linie med AK og mb. Bowen. Forstadier Aktiniske keratoser hos organtransplanterede patienter giver begrundet mistanke om pladecellekræft i huden og skal føre til henvisning til dermatologisk vurdering. Simple excisioner, hvor hudtransplantation eller lapkirurgi ikke er påkrævet, foretages i dermatologisk regi, idet fælles kirurgiske retningslinjer overholdes. Mb. Bowen henregnes hos transplanterede patienter til invasiv pladecellekræft i huden og bør behandles kirurgisk med mindre særlige forhold taler imod, for at sikre radikalitet og fravær af mikroinvasive områder (som i undersøgelser er vist hos 20% af planocellulære karcinomer). Field cancerization: Ofte vil større hudområder været afficerede (såkaldt field cancerization); fx begge håndrygge og underarme. Dette nødvendiggør gentagne kombinationer af dermatologiske og plastikkirurgiske behandlinger for at holde sygdommen i skak. Vorter: Human papilloma virus er onkogen i huden hos organtransplanterede og behandles som forstadie til SCC. 36

37 Hvis der er tale om field cancerization, laves klinisk foto med utvetydig markering af biopsi-område altid inden biopsitagningen, og den anatomiske lokalisation beskrives ved tri-angulering af minimum to anatomiske landemærker f.eks. knoglefremspring. Små kirurgiske indgreb (fx, curretage) forudgås altid af stansebiopsi fra det klinisk afficerede område, da det er vanskeligt at skelne mellem forstadier og invasiv pladecellekræft i hud på curretagemateriale, og patienten derfor risikerer at gennemgå unødvendige plastikkirurgiske behandlinger på baggrund af falsk positivt histologisvar. SCC hos transplanterede Der skal foreligge et formaliseret samarbejde mellem afdeling ansvarlig for kontrol af funktionen af det transplanterede organ og den immunsuppressive behandling (teamledelse), dermatologisk specialafdeling (filter-funktion, diagnostik, behandling af forstadier og behandlingskoordinator), Plastikkirurgisk Afdeling med funktionen som fokusområde (ansvarlig for kirurgisk behandling og stadieinddeling) samt Onkologisk Afdeling. Hertil kommer samarbejdsaftaler med billeddiagnostisk funktion og dermatopatologiske afdelinger. Ved klinisk mistanke om sygdomsspredning, bør der foretages udvidet udredning ved hjælp af relevante undersøgelser, fx ultralydsskanning, MR-scanning (cerebrum), CTscanning, PET/CT-scanning og relevante blodprøver. Hvis histologisk undersøgelse undtagelsesvis mangler ved den ambulante forundersøgelse, foretages biopsi. Der aftales ambulant information om undersøgelsens resultat og planlægningen af behandlingen. Når histologi foreligger, foretages evt. supplerende undersøgelse mhp. fastlæggelse af klinisk stadium. Behandling Behandlingen består i radikal excision af elementet. Excisionsafstand er min 10 mm for alle tumorer. For pladecellekræft i huden med samtidig klinisk spredning vil behandling rette sig efter sygdomsstadium. Stråleterapi bør forbeholdes tumorer, der ikke er tilgængelige for kirurgisk behandling. Efterbehandling med stråleterapi, kemoterapi eller immunmodulerende behandling må diskuteres i det multidisciplinære team. 37

38 MERKELCELLE KARCINOM Generelt Merkelcellen blev første gang beskrevet i 1875 af Friedrich Sigmund Merkel, en tysk anatom og patolog. Merkelcellen findes i basallaget i epidermis, frit i dermis, omkring hårfollikler, ved neglerødder og i den mucokutane slimhinde. Merkelcellen er lokaliseret tæt ved nerveaxonernes ender og fungerer formentlig som mekano- og kemoreceptor, som formidler information vedrørende berøring af hud eller hår. Lysmikroskopisk kan Merkelceller forveksles med andre nonkeratinocytiske epidermale celler som melanocytter og Langerhans' celler. Anvendelsen af immunhistokemi har dog gjort, at cellen i dag er let genkendelig. Merkelcelle karcinomet blev først beskrevet af Toker i Baseret på supplerende elektronmikroskopiske og immunhistokemiske undersøgelser, blev betegnelsen primært neuroendokrint hudkarcinom foreslået, men Merkelcelle karcinom er fortsat det bredest accepterede navn. Den sande incidens af Merkelcelle karcinom er ukendt, men en del tyder på at der er forbindelse til et nyopdaget polyomavirus (MCPyV), som er identificeret hos ca. 80% af disse patienter. Baseret på tal fra en 14 års periode fra patologisk Institut, Odense Universitetshospital, er det skønnet, at der er nye tilfælde per år i Danmark. Der ses overhyppighed hos immunsupprimerede patienter Karcinomet optræder især hos ældre og oftest på soleksponerede områder, hyppigst i hoved-/halsregionen (45%), herunder øjenregionen og på ekstremiteterne (40%), mens det kun sjældent optræder på truncus (10%). I de tidlige stadier har Merkelcelle karcinomet en uspecifik fremtræden, medførende en bred vifte af kliniske differentialdiagnoser inkluderende spinocellulært karcinom, basalcelle karcinom, pyogent granulom, keratoakantom, malignt melanom, malignt lymfom og kutan metastase. Histologisk er Merkelcelle karcinom vanskelig at differentiere fra lavt differentierede småcellede tumorer som småcellet lungecancer, karcinoid, malignt lymfom, leukæmi med flere. Lysmikroskopi kan være vejledende for diagnosen, men immunhistokemiske undersøgelser er nødvendige for en sikker diagnose. Merkelcelle karcinom er en aggressiv tumorform med høj frekvens af lokalrecidiver efter excision (ca. 33%). Op mod % af disse recidiver optræder indenfor det første år (mediant 4-5 måneder). Regionale lymfeknudemetastaser optræder hos 2/3 af patienterne og hæmatogen og/eller lymfogen fjernmetastasering ses hos 1/3 og da hyppigst til lever, lunge, lymfeknuder, knogle, hjerne og hud. 38

39 Region Syddanmark Overlevelsen er relativt dårlig 1-, 2- og 3-års overlevelsesraterne er ca. 88%, 72% og 55%, respektive. Patientvisitation Patienter med Merkelcelle karcinomer visiteres til Plastikkirurgisk Afdeling, med henblik plastikkirurgisk/onkologisk vurdering. Diagnostik Diagnosen bekræftes ved biopsi (stanse-, incisions-, eller excisionsbiopsi) og efterfølgende histopatologisk undersøgelse med immunhistokemi. Det histopatologiske svar skal udover diagnosen, som aktuelt ikke subspecificeres (trabekulær, intermediær, småcellet), indeholde oplysninger om indgrebets radikalitet. Behandling Som anført er klinikken præget af dels meget høj frekvens af lokalrecidiv efter primær kirurgisk behandling, dels af en høj frekvens af regional spredning og fjernmetastasering. Lokal excision alene er kun sjældent tilstrækkelig. Tumor er særdeles følsom for strålebehandling og også for kemoterapi. Rekommendationer for behandling Patient med NO sygdom: På patienter, hvor resektion med > 2 cm s margen kan gennemføres uden at være mutilerende, foretages excision af tumor. Det bør vurderes om der skal laves sentinel-node diagnostik, og desuden vurderes om der bør gives postoperativ strålebehandling mod tumorbed + første regionære lymfeknudestation Gy/25 fraktioner med daglige behandlinger. Patienter, hvis primærtumor ikke kan fjernes, uden at indgrebet bliver mutilerende, strålebehandles med primært Gy/25 fraktioner mod primærtumor og første regionære lymfeknudestation, herefter boost mod primærtumor til Gy. Patienter med N+ sygdom: Excision af primærtumor og regionære lymfeknudemetastaser. Efterfølgende strålebehandling til Gy/25 fraktioner med daglige behandlinger mod såvel T- som N-position. For patienter, hvor der ikke tilbydes primær kirurgisk intervention, men hvor kurativt anlagt strålebehandling skønnes at kunne gennemføres, er tumordosis til GTV Gy/33 fraktioner med daglige behandlinger. Patienter med M1-sygdom: Afhængig af patientens almentilstand tilbydes palliativ kemoterapi, evt. suppleret med strålebehandling mod generende tumormanifestationer. Kontrol Patienterne tilbydes kontrol efter afsluttet primærbehandling. Ses hver 3. måned de første 2 år og herefter hver 6. måned i yderligere 3 år til en samlet kontrol tid på 5 år. 39

40 Region Syddanmark Reference List 1. Fenig E, Lurie H, Klein B, Sulkes A. The Treatment of Advanced Merkel Cell Carcinoma. A Multimodality Chemotherapy and Radiation Therapy Treatment Approach. J.Dermatol.Surg.Oncol. 1993;19: Goepfert H, Remmier D, Silva E, Wheeler B. Merkel cell carcinoma (endocrine carcinoma of the skin) of the head and neck. Arch Otol.Head Neck Surg 1984;110: Goessling W, McKee PH, Mayer RJ. Merkel Cell Carcinoma. J.Clin.Oncol. 2002;20: Grosh WW, Giannone L, Hande KR, Johnson DH. Disseminated merkel cell tumor. Treatment with systemic chemotherapy. Am J Clini Oncol 1987;10: Mojica P, Smith D, Ellenhorn JDI. Adjuvant Radiation Therapy Is Associated With Improved Survival in Merkel Cell Carcinoma of the Skin. J.Clin.Oncol. 2007;25: Morrison WH, Peters LJ, Silva EG, Wendt CD, Ang KK, Goepfert H. The essential role of radiation therapy in securing locoregional control of Merkel cell carcinoma. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1990;19: O'Brien PC, Denham JW, Leong S-Y. Merkel Cell Carcinoma: A review of behaviour patterns and management strategies. Aust.N.Z.J.Surg. 1987;57: Warner TFCS, Uno H, Hafez GR et al. Merkel Cells and Merkel Cell Tumors. Cancer 1983;52: The Rockville Merkel Cell Carcinoma Group. Merkel Cell Carcinoma: Recent Progress and Current Priorities on Etiology, Pathogenesis, and Clinical Management. J.Clin.Oncol. 2009;27: