DCCG S NATIONALE RETNINGSLINIER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF KOLOREKTAL CANCER

Transkript

1 Rekommandationer Ved pt1 tumorer bør frekvensen af lav differentieringsgrad ikke overstige 20 procent pt1 tumorer skal stages a.m. Haggitt eller a.m. Kikuchi Patienter med pt1 tumorer med høj risiko eller ikke frie resektionsrande skal diskuteres i et multidisciplinært team m.h.p. planlægning af behandling og kontrol Lokalresektion af kolorektalcancer kan være indiceret som intenderet kurativ behandling ved tidlig kolorektalcancer (pt1 tumor) eller ved palliativ behandling hos patienter som ikke kan eller skal gennemgå tarmresektion. Oftest er problemstillingen fund af adenokarcinom i en polyp, som er fjernet i forbindelse med en endoskopisk undersøgelse. en patoanatomiske undersøgelse af disse lokalresektater spiller en central rolle i forhold til planlægningen af efterbehandlingen, hvor det helt centrale spørgsmål er hvorvidt der er indikation for supplerende tarmresektion eller ej. Lokalresektioner omfatter polypektomier, endoskopisk mucosaresektion (EMR) eller transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM). Rekvirering, fiksering og klargøring til fiksering En forudsætning patoanatomisk diagnostik af høj kvalitet af lokalresektater, er en standardiseret rekvisition med relevante kliniske data. Lokalresektaterne skal fremsendes i hver sin prøvecontainer. Følgende skal oplyses for hvert præparat der fremsendes: Polyppens lokalisation dels med angivelse af tarmafsnittet og dels i form af antal cm fra den anokutane overgang. Polyppens størrelse målt i mm ved endoskopien Polyppens udseende: Polypoid eller stilket versus non-polypoid eller bredbaset Anvendt procedure Om polyppen er fjernet i sin helhed eller ej. Markering af EMR- og TEM resektaterne EMR- og TEM resektater skal opspændes med knappenåle på en korkplade eller lignende. Knappenålene skal placeres langs resektatets sideresektionsrande og mucosa skal vende opad. Udskæring og makroskopisk undersøgelse er er forskel på at udskære de opspændte EMR- og TEM resektater og stilkede polypper, men visse forhold gør sig gældende for alle præparattyper. Polyppernes størrelse og afstande til resektionsrande skal angives i mm. Alt væv skal indstøbes til mikroskopi. et kan være en stor fordel at anvende makrokapsler. Resektionsfladerne skal tuschmarkeres inden udskæringen af hensyn til dokumentation af forholdene ved resektionsrandene. e polypoide tumorer skal, efter markering af resektionsfladen, skæres i skiver på langs (Figur 1). e opspændte præparater skal også skæres op i skiver, som indstøbes således at snittene er vinkelrette på overfladen. Man kan ikke

2 vurdere resektionsrandene i piecemeal resektater, som derfor totalindstøbes uden tuschmarkering. Fig. 1 Skåret stilket polyp Mikroskopisk undersøgelse Mikroskopi af lokalresektaterne adskiller sig ikke væsentligt i forhold til undersøgelsen af tarmresektaterne. er er dog visse forhold man skal have særligt fokus på, forhold som har stor betydning for patienternes eventuelle efterbehandling i form af supplerende tarmresektion, hvis risikoen for spredning til lymfeknuderne er stor. Man skal udvise stor omhu med ikke at overdiagnosticere tidlig invasion i tunica muscularis og dermed overdiagnosticere pt1 adenokarcinom. Følgende skal altid rapporteres: ifferentieringsgrad af de glandulære adenokarcinomer: Ifølge European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and iagnosis (1) skal man angive lav differentieringsgrad hvis tumoren indeholder en sådan komponent, uanset om den er dominerende eller ej. I de samme rekommandationer angives en standard i forhold til hvor hyppigt man skal finde lav differentieringsgrad på 20 procent, som adopteres i disse retningslinier. Lymfovaskulær invasion i submucosa. Involvering af resektionsrande- og flader: Man skal dokumentere afstanden til den profunde resektionsflade og sideresektionsrandene. Hvis afstanden er mindre eller lig 1 mm, er randen ikke fri. Man skal anføre om der i sideresektionsranden er normal mucosa eller adenomvæv, hvilket også kan have betydning for patientens efterbehandling og kontrol. Tumor budding Tumor regressionsgrad efter præoperativ neoadjuvant onkologisk behandling pt1 tumorerne skal, hvis det er muligt stadieinddeles. e polypoide tumorer skal stadieinddeles am. Haggitt (figur 2) i level 1, level 2, level 3 og level 4. e non-polypoide, bredbasede skal stadieinddeles am. Kikuchi (Figur 3) i sm1, m2 og sm3. et er ikke altid muligt at stage pt1 tumorerne. Således kræves det ved polypoide læsioner, at hele stilken og den tilstødende del af submucosa er medtaget i præparatet. Tilsvarende kræves det, at hele submucosa er repræsenteret i præparaterne med de bredbasede polypper. Hvis man ikke kan angive level præcist, må man anføre dette i patologibeskrivelsen.

3 Figur 2 Substaging af polypoide pt1 tumorer am. Haggitt Figur 3 Substaging af non-polypoide pt1 tumorer am. Kikuchi Jo mere avancerede tumorer, desto større er risikoen for lymfeknudemetastasering. Således er risikoen for metastasering ved sm1, sm2 og sm3 henholdsvis 2 procent, 8 procent og 23 procent (2), og ved Haggitt level 4 er frekvensen 17 procent (3). Risikoen for metastasering er øget ved sm3, lymfovaskulær invasion og ved tumorlokalisation i den nederste tredjedel af rectum (4)(ev 2b) samt ved tumor budding (5)(ev 2b). I anmark er frekvensen af lymfeknudemetastasering 12 procent ved pt1 i I European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and iagnosis (1) inddeles pt1 tumorerne i to risikogrupper: Lav risiko: Middelhøjt eller højt differentierede adenokarcinom uden lymfovaskulær invasion; < 5 procent risiko for lymfeknudemetastasering Høj risiko: Lavt differentieret adenokarcinom og/eller lymfovaskulær invasion; cirka 35 procent risiko for lymfeknudemetastasering. Svarafgivelse Svarafgivelsen skal være standardiseret og omfatte udsagn om følgende parametre: Lokalisation Histologi og differentieringsgrad af de glandulære adenokarcinomer

4 Forekomst eller ej af lymfovaskulær invasion Forekomst eller ej af tumor budding Involvering af resektionsranden- eller fladerne eller ej Tumor regressionsgrad efter præoperativ neoadjuvant onkologisk behandling Patienter med signetringcelle karcinomer eller pt1 tumorer med lav differentieringsgrad, læsioner uden frie resektionsrande og tumorer med lymfovaskulær invasion, har øget risiko for lymfeknudemetastasering og bør tilbydes supplerende tarmresektion, hvis det er klinisk relevant. Alle disse patienter bør diskuteres i et multidisciplinært team (MT) mhp. planlægning af efterbehandling (1). Beslutningen om supplerende tarmresektion skal blandt andet ske på basis af patoanatomisk diagnostik af høj kvalitet, og er en balance mellem risikoen for lymfeknudemetastasering på den ene side og morbiditet og postoperativ mortalitet på den anden side. erfor skal disse patienter diskuteres i det lokale kolorektalcancer MT. Undersøgelse af tarmresektater efter forudgående lokalresektion En del af patienterne med lokalresektion af pt1 tumorer, gennemgår en supplerende tarmresektion på grund af risiko for lymfeknudemetastasering. Ofte vil der ikke være resttumorvæv i præparatet, og sker det, skal den endelige ptnm staging foretages på basis af den samlede patoanatomiske undersøgelse af først lokalresektatet og siden af tarmresektatet. iagnosekodning Lokalresektater med adenokarcinom skal kodes i henhold til PAS Informatikudvalgs retningslinier. Præparaterne skal kodes som følger: T-kode: er skal kodes for slimhinden det specifikke tarmafsnit i colon under forudsætning af dette er oplyst på rekvisitionen. Ved TEM resektater anvendes koden for rectumvæg (T68005) M-kode: er skal anvendes relevant M-kode for tumorens histologi. Æ-kode for differentieringsgrad: ÆYYY1 Høj differentieringsgrad ÆYYY2 Middel differentieringsgrad ÆYYY3 Lav differentieringsgrad Æ-kode for tumorregression: ÆYYBR1 Behandlingsrespons grad 1 ÆYYBR2 Behandlingsrespons grad 2 ÆYYBR3 Behandlingsrespons grad 3 ÆYYBR4 Behandlingsrespons grad 4 ÆYYBR5 Behandlingsrespons grad 5 ÆYYBR0 Behandlingsrespons kan ikke vurderes M-kode for vaskulær invasion M09421 Karinvasion påvist M09420 Karinvasion ikke påvist M09422 Karinvasion kan ikke vurderes M-kode for tumor budding:

5 M09440 Tumor budding ikke påvist M09441 Tumor budding påvist M09442 Tumor budding kan ikke vurderes Æ-kode for tumor level: ÆYY031 Kikuchi level sm1 ÆYY032 Kikuchi level sm2 ÆYY033 Kikuchi level sm3 ÆYY041 Haggitt level 1 ÆYY042 Haggitt level 2 ÆYY043 Haggitt level 3 ÆYY044 Haggitt level 4 ÆYY020 Level kan ikke vurderes M-kode for radikalitet: M09400 Frie resektionsrande M09401 Resektionsrande ikke frie (direkte indvækst) M0940B Resektionsrand ikke tilstrækkelig (1 mm) P-kode for procedure P306X5 Polypektomi P306X6 Mukosektomi P30620 Resektion (ved TEM resektater) Er der lymfeknuder med i et TEM resektater skal disse også kodes.