Audit om. teledermoskopi i almen praksis

Transkript

1 Audit om teledermoskopi i almen praksis Region Syddanmark Sommeren 217 1

2 2

3 Pilotprojekt: Er det muligt at indføre teledermoskopi i almen praksis? Et kvalitetsudviklingsprojekt. Baggrund: Forekomsten af modermærkekræft og almindelig hudkræft er støt stigende i Danmark [1, 2]. Det er særligt for modermærkekræft essentielt at diagnosticere sygdommen så tidligt som muligt, da tidlige stadier kan behandles kurativt med kirurgi. På trods af væsentlige fremskridt indenfor den onkologiske behandling af fremskreden modermærkekræft, er sygdommen stadig forbundet med høj dødelighed, hvis kræften har spredt sig. Erfaring peger på at vurderingen af suspekte hudlæsioner, dvs. modermærker eller andre hudforandringer, hvor patienten og/eller lægen er bekymret for kræft, fylder meget i almen praksis. Ofte vil der være tale om helt godartede hudforandringer, som f.eks. seboroiske keratoser, som den praktiserende læge umiddelbart kan diagnosticere og berolige patienten omkring. Men især det at skelne mellem et benignt nævus og et tidligt malignt melanom kan være endog meget vanskeligt og kan føre til et unødigt højt antal excisioner i almen praksis eller henvisning til dermatolog eller plastikkirurg til vurdering. Alternativt risikerer man at overse malignt melanom med deraf følgende morbiditet/mortalitet for patienten og mulige klagesager for lægen. Der mangler data på, hvor mange af denne type konsultationer, der foretages i Danmark og hvordan henvisningsmønsteret til praktiserende speciallæge eller hospital er for denne patientgruppe. Det er i udlandet vist, at oplæring af praktiserende læger i dermoskopi øger den diagnostiske sensitivitet af malignt melanom uden at forringe specificiteten [3]. Andre studier har vist, at teledermoskopi fungerer godt til triagering af suspekte hudlæsioner [4] og at de praktiserende læger angiver en bedre læringsværdi heraf i forhold til vanlig henvisningspraksis [5]. Der mangler ligeledes viden om brugen af dermoskopi i almen praksis i Danmark. Hovedformål: At oplære praktiserende læger i brugen af dermoskopi og teledermoskopi med henblik på kvalitetsforbedring af diagnosticeringen af suspekte og benigne hudlæsioner, samt at styrke samarbejdet mellem praktiserende læger og hospitalssektoren indenfor dermatologi. I dette pilotprojekt vurderes om det er muligt, rent teknisk og praktisk, at indføre teledermoskopi af malignitets suspekte læsioner i almen praksis. Metode: Prospektiv audit efter APO-metoden. Elleve praksis blev inviteret til at deltage i pilotstudiet. De deltagende praktiserende læger og praksispersonale deltog indledningsvist i en kursusdag med information om projektet og oplæring i brugen af HandyScope [6], samt undervisning ved hudlæge om hudkræft og brugen og tolkningen af dermoskopi. HandyScope er et dermoskop, som let sættes på en IPhone, således at der kan tages dermoskopibilleder. Disse sendtes ved hjælp af en App videre til Hudafdeling I og Allergicentret til vurdering. Både HandyScope og IPhone blev stillet til rådighed for de deltagende praksis i audit perioden. Herefter registrerede de deltagende praktiserende læger i en tre måneders periode alle konsultationer omhandlende suspekte hudlæsioner (patientens og/eller lægens vurdering). Der udfyldtes for hver konsultation et APO spørgeskema (bilag 1), og blev taget tre billeder med HandyScope (oversigt, nærbillede og dermoskopi) som blev sendt til Hudafdeling I og Allergicentret til vurdering. Hver patient modtog informationsmateriale og udfyldte informeret samtykke. Desuden blev baggrundsoplysninger om de praktiserende læger, samt deres erfaring med og brug af dermoskopi registreret (bilag 2). På Hudafdeling I og Allergicentret udfyldtes et vurderingsskema (bilag 3) for hver patient af en hudlæge, som kunne sammenlignes direkte med den praktiserende læges registrering. Billederne blev opbevaret på forsvarlig vis via FotoFinder og kunne kun tilgås af hudlæger med log-in til systemet. Den projektansvarlige læge er ansvarlig for databasen og der er indgået en databehandleraftale med FotoFinder i henhold til vanlig praksis i Region Syddanmark. Der er indhentet journaloplysninger om histologisvar, hvis der er foretaget biopsi eller excision. 3

4 Deltagerkreds og samarbejdspartnere: Merethe Andersen, seniorforsker APO, Anders Munck, administrativ leder af APO, Jesper Lykkegaard, faglig leder af APO, Tine Vestergaard, Hudafdeling I og Allergicentret, Anette Bygum, Hudafdeling I og Allergicentret Tilladelser: Der foreligger tilladelse fra Datatilsynet (17/1391) og Videnskabsetisk Komité (S-21757). Resultater: Projektet blev gennemført i perioden Elleve praksis var tilmeldt studiet. Seksten læger fordelt på ni praksis havde udfyldt skema med baggrundsoplysninger. Ni af lægerne var mænd, gennemsnitsalderen var 48 år (35-68) og den gennemsnitlige anciennitet som praktiserende læge var 9,8 år (-29). Ti læger havde adgang til et dermoskop før kurset, de havde i gennemsnit haft dette i 6 år (1,5-23) og seks læger angav særlig interesse for dermatologi. Afstanden til nærmeste hudlæge var i gennemsnit 8,2km (-35). Alle læger havde i perioder uddannelseslæger tilknyttet deres praksis og der var i gennemsnit 69 patienter tilmeldt praksis (16-86). Startfasen var præget af betydelige tekniske vanskeligheder i forhold til log-in i FotoFinder systemet, som skulle anvendes til at sende billeder fra praksis til hudlæge. Desuden faldt studieperioden sammen med sommerferien, hvorfor et mindre antal patienter er blevet inkluderet end forventet. Alle elleve praksis opnåede at blive logget ind i systemet. Ti praksis inkluderede patienter i studiet, dog var det kun seks praksis, som havde sendt billederne korrekt og samtidig udfyldt APO registreringsskemaer; en praksis havde udfyldt APO skemaer, men der blev ikke modtaget nogen billeder, to praksis havde sendt enkelte billeder, men sendte ingen APO skemaer og en praksis sendte billeder uden angivelse af CPR nummer, hvorfor disse ikke kunne sammenholdes med oplysningerne på APO skemaerne. Der blev modtaget 77 APO registreringer og 82 billeder. Flere af disse registreringer og billeder måtte dog udgå pga. ovennævnte. Der var en udfordring i forhold til, at nogle patienter med flere hudlæsioner fik foretaget én samlet APO registrering, mens der blev foretaget en registrering for hvert billede (registrering per CPR versus registrering per læsion). Resultaterne af registreringerne i almen praksis ses i tabel 1 og figur 1-7. Resultaterne af dermatologens registreringer ses i tabel 2 og figur Billedkvaliteten var overvejende god og metoden vurderes at kunne bruges i fremtiden. Forventeligt var der sammenfald mellem dermatologens sikkerhed i diagnosen og billedkvaliteten (fig.9). I tabel 3 ses sammenligningen mellem de praktiserende lægers vurderinger og dermatologens teledermoskopiske vurderinger. Der var eksakt konkordans i 36 ud af 6 tilfælde (6%) og klinisk konkordans, defineret som variationer indenfor benigne diagnoser uden konsekvens for behandlingen, i 5 ud af 6 tilfælde (83%). I 1 ud af 6 tilfælde (17%) var der diskrepans mellem den praktiserende læges og dermatologens vurdering af, om hudlæsionen var suspekt eller ej. Der var i alt 12 hudlæsioner, som enten den praktiserende læge eller hudlægen eller begge vurderede som suspekt. Der forelå histologi på otte af disse som beskrevet i tabel 3. Det er problematisk at et tilfælde af lentigo maligna blev diagnosticeret som en seboroisk keratose ved teledermoskopi. Sikkerheden af teledermoskopi vil blive undersøgt i et planlagt prospektivt studie. Det er interessant at sammenligne den foreslåede konsekvens af hhv. de praktiserende læger og hudlægen (figur 7 og 13). Selvom fordelingen af suspekte og ikke-suspekte hudlæsioner er rimeligt ens for hhv. de praktiserende læger og dermatologen, så afslutter dermatologen over dobbelt så mange patienter uden behandling som de praktiserende læger. 4

5 Konklusion: Næste fase af projektet med 5 inkluderede praksis vurderes gennemførligt og relevant. Der er bl.a. gjort tiltag for at gøre det nemmere at logge ind i Fotofinder systemet og der er planlagt et brush-up kursus cirka en måned efter opstart for at afhjælpe tekniske problemer. Flere af de deltagende praktiserende læger i pilotstudiet syntes det tog lang tid at inkludere patienter, hvilket afholdt dem fra at bruge tiden på at inkludere patienter med hudlæsioner, som lægen vurderede var benigne. Som konsekvens af dette vil der i næste fase kun blive inkluderet patienter med hudlæsioner, som den praktiserende læge finder suspekte. Samtidig øges inklusionsperioden til ni måneder. Seks af elleve praksis har valgt at fortsætte videre i næste projektperiode. Referencer: 1. <Dansk Melanom Database National Årsrapport 214.pdf>. 2. <Cancerregisteret 214.pdf>. 3. Westerhoff, K., W.H. McCarthy, and S.W. Menzies, Increase in the sensitivity for melanoma diagnosis by primary care physicians using skin surface microscopy. Br J Dermatol, (5): p Borve, A., et al., Smartphone teledermoscopy referrals: a novel process for improved triage of skin cancer patients. Acta Derm Venereol, (2): p Whited, J.D., et al., Patient and clinician satisfaction with a store-and-forward teledermatology con sult system. Telemed J E Health, 24. 1(4): p Available from: 5

6 Tabel 1. Samlede resultater i tabelform - læger TELEDERMATOLOGI I ALMEN PRAKSIS SAMLET RESULTAT - REGISTRERINGER HOS LÆGERNE 6 Alle registreringer i praksis Registreringer sendt til Derm.afd. Antal Procen Antal Procent PATIENTENS KØN Kvinde 47 61,% 39 67,2% Mand 3 39,% 19 32,8% I alt 77 1, 58 1,% ÅRSAG TIL UNDERSØGELSE Vækst 32 41,6% 19 32,8% Kløe 27 35,1% 2 34,5% Farveændring 16 2,8% 12 2,7% Nytilkommet 11 14,3% 8 13,8% Manglende sårheling 6 7,8% 4 6,9% Bekymring 48 62,3% 36 62,1% Ingen af førnævnte 5 6,5% 5 8,6% Uoplyst,%,% I alt , ,3% KLINISKEFUND Asymmetri 6 7,8% 4 6,9% Dårlig afgrænsning 6 7,8% 3 5,2% Mere end én farve 19 24,7% 15 25,9% Største diameter 6 mm 29 37,7% 23 39,7% Sårdannelse 12 15,6% 7 12,1% Elementet eleveret 42 54,5% 31 53,4% Ingen af førnævnte 9 11,7% 7 12,1% Uoplyst 1 1,3% 1 1,7% I alt , ,9% RISIKOFAKTORER Tidligere malignt melanom 2 2,6% 1 1,7% Tidligere anden hudkræft 7 9,1% 3 5,2% Lys hud 19 24,7% 13 22,4% Kraftig soleksponering/solarium 21 27,3% 15 25,9% Malignt melanom i familien 7 9,1% 6 1,3% Mere end 5 modermærker 11 14,3% 11 19,% Ingen af førnævnte 24 31,2% 18 31,% Uoplyst 3 3,9% 2 3,4% I alt , ,% DIN KLINISKE Suspekt 13 16,9% 8 13,8% VURDERING Ikke suspekt 62 8,5% 49 84,5% Ved ikke 1 1,3%,% Uoplyst 1 1,3% 1 1,7% I alt 77 1, 58 1,% DIN ARBEJDSDIAGNOSE. Benignt nævus 25 32,5% 18 31,% Seboroisk vorte 31 4,3% 23 39,7% Malignt melanom 4 5,2% 3 5,2% Anden hudkræft 8 1,4% 4 6,9% Ingen af førnævnte 1 13,% 9 15,5% Uoplyst 1 1,3% 1 1,7% I alt 77 12,6 58 1,% KONSEKVENS Henvises til Hudafd. I og Allergicentret 1 13,% 5 8,6% Kontrol i egen praksis 1 13,% 1 17,2% Excision i egen praksis 24 31,2% 21 36,2% Henv. til Plastikkirurgisk Afd. i kræftpakke 1 1,3% 1 1,7% Afsluttes 3 39,% 2 34,5% Uoplyst 2 2,6% 1 1,7% I alt 77 1, 58 1,% HVOR SIKKER PÅ Helt sikker 44 57,1% 31 53,4% DIAGNOSEN ER DU Nogenlunde sikker 26 33,8% 21 36,2% Usikker 4 5,2% 3 5,2% Uoplyst 3 3,9% 3 5,2% I alt 77 1, 58 1,%

7 Tabel 2. Samlede resultater i tabelform - Dermatolog TELEDERMATOLOGI I ALMEN PRAKSIS SAMLET RESULTAT - REGISTRERINGER HOS DERMATOLOG Alle registreringer sendt til Derm.afd. Registreringer både hos læge og derm. Antal Procen Antal Procen PATIENTENS KØN Kvinde 43 67,2% 38 65,5% Mand 21 32,8% 2 34,5% I alt 64 1,% 58 1,% God 51 79,7% 47 81,% BILLEDKVALITET Middel 11 17,2% 9 15,5% Dårlig 2 3,1% 2 3,4% Uoplyst,%,% I alt 64 1,% 58 1,% Suspekt 7 1,9% 7 12,1% DIN KLINISKE Ikke suspekt 56 87,5% 5 86,2% VURDERING Ved ikke 1 1,6% 1 1,7% Uoplyst,%,% I alt 64 1,% 58 1,% Benignt nævus 25 39,1% 22 37,9% Malignt melanom 2 3,1% 2 3,4% Seboroisk vorte 23 35,9% 2 34,5% DIN Basalcelle carcinom 1 1,6% 1 1,7% ARBEJDSDIAGNOSE. Planocellulært carcinom,%,% Aktinisk keratose 2 3,1% 2 3,4% Andet 11 17,2% 11 19,% Uoplyst,%,% I alt 64 1,% 58 1,% Skal ses på afd ,4% 6 1,3% Kontrol/beh. i almen praksis 6 9,4% 6 1,3% KONSEKVENS Afsluttes 52 81,3% 46 79,3% Andet,%,% Uoplyst,%,% I alt 64 1,% 58 1,% Helt sikker 31 48,4% 29 5,% HVOR SIKKER PÅ Nogenlunde sikker 21 32,8% 17 29,3% DIAGNOSEN ER DU Usikker 12 18,8% 12 2,7% Uoplyst,%,% I alt 64 1,% 58 1,% 7

8 Tabel 2. 8

9 Anamnese og objektiv undersøgelse Den hyppigste årsag til henvendelse med hudforandringerne i undersøgelsen var bekymring efterfulgt af vækst. Objektivt var hudforandringerne ofte eleveret og større end 6mm i diameter. Figur 1 Årsag til henvendelse , ,6 35,1 2 2,8 14,3 1 7,8 6,5 Vækst Kløe Farveændring Nytilkommet Manglende sårheling Bekymring Ingen af førnævnte Figur 2 Kliniske fund ,5 4 37,7 3 24, ,8 7,8 15,6 11,7 Asymmetri Dårlig afgrænsning Mere end én farve Største diameter 6 mm Sårdannelse Elementet eleveret Ingen af førnævnte 1,3 Uoplyst 9

10 Anamnese og objektiv undersøgelse Den hyppigst anførte risikofaktor var kraftig soleksponering/solarium. De fleste patienter i undersøgelsen havde dog ingen risikofaktorer for udvikling af hudkræft. Over 8 % af de undersøgte hudforandringer blev af den praktiserende læge vurderet som fredelige. Figur 3 Risikofaktorer 35 31,2 3 27, , ,3 1 9,1 9,1 5 2,6 3,9 Tidligere malignt melanom Tidligere anden hudkræft Lys hud Kraftig Malignt melanom i soleksponering/ familien solarium Mere end 5 modermærker Ingen af førnævnte Uoplyst Figur 4 Din kliniske vurdering ,9 8,5 1 1,3 1,3 Suspekt Ikke suspekt Ved ikke Uoplyst 1

11 Diagnose Ved vurderingen i almen praksis, blev de fleste hudforandringer i undersøgelsen diagnosticeret som seboroiske vorter. Der var mistanke om modermærkekræft i 5,2 % og anden hudkræft i 1,4 % af tilfældene. De praktiserende læger var helt eller nogenlunde sikre i over 9 % af tilfældene. Figur 5 Din arbejdsdiagnose ,5 4, ,4 5,2 1,3 Benignt nævus Seboroisk vorte Malignt melanom Anden hudkræft Ingen af førnævnte Uoplyst Figur 6 6 Hvor sikker på diagnosen er du? 57, , ,2 3,9 Helt sikker Nogenlunde sikker Usikker Uoplyst 11

12 Figur 7 Konsekvens , Henvises til Hudafd. I og Allergicentret Kontrol i egen praksis Excision i egen praksis 1,3 Henv. til Plastikkirurgisk Afd. i kræftpakke Afsluttes 2,6 Uoplyst 12

13 Billedkvalitet Kvaliteten af de indsendte billeder var god eller middel i over 95 % af tilfældene. Den dårlige billedkvalitet i godt 3 % kunne skyldes et uskarpt billede, manglende oversigtsbillede/nærbillede, eller manglende overensstemmelse mellem oversigtsbillede/nærbillede og dermoskopibillede. Dermatologens diagnosesikkerhed var forventeligt nok afhængig af billedkvaliteten. Figur 8 Billedkvalitet , ,2 God Middel Dårlig 3,1 Figur 8 13

14 Samlede urdering og diagnose (dermatolog) Ved den teledermoskopiske vurdering blev 87,5 % af hudforandringerne anset som fredelige. Den hyppigste diagnose var benignt nævus, skarpt forfulgt af seboroisk vorte. I 3,1 % af tilfældende havde dermatologen mistanke om modermærkekræft og i 4,7 % om anden hudkræft (basalcelle carcinom + aktinisk keratose). Figur 1 Din kliniske vurdering , ,9 1,6 Suspekt Ikke suspekt Ved ikke Uoplyst Figur 11 Din arbejdsdiagnose ,1 35,9 2 17, ,1 Benignt nævus Malignt melanom Seboroisk vorte Basalcelle carcinom 1,6 Planocellulært carcinom 3,1 Aktinisk keratose Andet 14

15 Diagnose og konsekvens (dermatolog) Ved den teledermoskopiske undersøgelse var dermatologen helt eller nogenlunde sikker i 81,2 % af diagnoserne. Som anført i figur 12. var dette bl.a. afhængigt af billedkvaliteten. Ud fra den teledermoskopiske undersøgelse kunne godt 81 % af patienterne afsluttes uden kontrol eller behandling. Figur 12 Hvor sikker på diagnosen er du? ,4 4 32, ,8 1 Helt sikker Nogenlunde sikker Usikker Uoplyst Figur 13 Konsekvens , ,4 9,4 Skal ses på afd. 1 Kontrol/beh. i almen praksis Afsluttes Andet 15

16 Registreringsskema almen praksis Bilag Registreringsskema teledermatologi almen praksis - pilot Årsag til undersøgelse Kliniske fund Risikofaktorer Din kliniske vurdering Din arbejdsdiagnose Konsekvens Hvor sikker er du i din diagnose? Mindst 1 x Mindst 1 x Mindst 1 x Kun 1 x Kun 1 x Kun 1 x Kun 1 x Cpr nr Evt. bemærkninger Copyright: Audit projekt Odense, Winsløws Vej 9A, 1. 5 Odense C 16

17 Baggrundsskema Bilag 2 17

18 Registreringsskema - dermatolog Bilag 3 Praksis: Registreringsskema teledermatologi dermatolog - pilot Billedkvalitet Din kliniske vurdering Hvor sikker Din arbejdsdiagnose Konsekvens er du i din diagnose? Kun 1 x Kun 1 x Kun 1 x Kun 1 x Kun 1 x Dato: 1 7 Cpr nr Evt. tekst til punkt 13 Evt. tekst til punkt Copyright: Audit projekt Odense, Winsløws Vej 9A, 1. 5 Odense C 18

19 19