Status på Sundhedsaftalen

Transkript

1 Status på Sundhedsaftalen Status på Sundhedsaftalen september 2017 PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION

2 2 Status på Sundhedsaftalen Indholdsfortegnelse 1. NYE INITIATIVER OG IGANGVÆRENDE UDVIKLINGSPROJEKTER STATUS PÅ MÅL OG INDIKATORER I DEN POLITISKE SUNDHEDSAFTALE Sundhedstilbud med sammenhæng og kvalitet målet er at: Den sociale ulighed i sundhed skal reduceres målet er: En lærende og respektfuld samarbejdskultur målet er: Sundhedstilbud på nye måder målet er: Opfølgning OPSAMLING OG PERSPEKTIVERING UDDYBENDE TABELLER OG FIGURER... 24

3 Status på Sundhedsaftalen 3 Forord Sundhedskoordinationsudvalget fremlægger med tilfredshed status på Sundhedsaftalen Vi indgik i 2015 en ambitiøs Sundhedsaftale med en vision om at arbejde sammen om at bidrage til et stærkt fælles sundhedsvæsen i Nordjylland, der understøtter og bidrager til, at nordjyske borgere sikres mulighed for at have et godt liv med mange gode leveår. Denne vision kræver, at der sættes ind på flere fronter. Sundhedskoordinationsudvalget har derfor lagt vægt på, at de indsatser, der er blevet prioriteret, har indfriet et eller flere af de politiske pejlemærker: Sammenhæng og kvalitet der skal sikre borgeren det rette sundhedstilbud til tiden og med størst mulig kvalitet. Mindske social ulighed i sundhed med det mål for øje at øge sundheden for særligt udsatte grupper. Lærende og respektfuld samarbejdskultur som skal sikre, at ny viden er tilgængelig i forhold til opgaveløsningen. Sundhedstilbud på nye måder så det nordjyske sundhedsvæsen udvikler sig gennem afprøvning af nye måder at samarbejde på. 2 ½ år inde i den nuværende Sundhedsaftaleperiode er vi nået langt. Vi har prioriteret mange indsatser til udvikling og igangsætning, hvor der har været et stort fokus på borgerens behov og ulighed i sundhed. Vi har et fælles mål om, at vi skal arbejde sammen om at udvikle det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Vi skal afprøve nye måder at samarbejde på gennem fleksible og decentrale løsninger, der giver mest mulig værdi for borgeren. Målet er, at de nordjyske borgere skal opleve at kommuner, almen praksis og hospitaler samarbejder om sammenhængende forløb af høj kvalitet. Regeringen, KL og Danske Regioner har desuden udarbejdet et udspil om fremtidens sundhedsvæsen: Det nære og sammenhængende sundhedsvæsen 2017 hvor der opstilles 20 anbefalinger, vi skal have fokus på i det kommende arbejde. Sundhedskoordinationsudvalget afventer Ministeriets videre udmeldinger på området. Januar 2018 leveres stafetten videre til det kommende Sundhedskoordinationsudvalg, der, som sin første store opgave, skal igangsætte udviklingen af den kommende Sundhedsaftale for perioden Det er vores håb, at denne status giver indblik i, at vi er nået rigtig langt. God læselyst. Sundhedskoordinationsudvalget for Region Nordjylland Region Nordjylland: De nordjyske kommuner: PLO-Nordjylland: Pernille Buhelt (formand) Anders Broholm (næstformand) Annemette Alstrup Vagn Nørgaard Ole Stavad Charlotte Lønskov Lone Sondrup Mads Duedahl Kirsten Moesgaard Vibeke Haaning Lene Linnemann Louise Hvelplund

4 4 Status på Sundhedsaftalen 1. Nye initiativer og igangværende udviklingsprojekter I det følgende gives et indblik i de indsatser, som Sundhedskoordinationsudvalget har prioriteret indtil nu både nye indsatser som er implementeret i driften og indsatser, som under udvikling. Status har fokus på, hvad den konkrete indsats betyder for borgeren. Sundhedskoordinationsudvalget har i sit arbejde lagt vægt på at prioritere indsatser, der mindsker ulighed i sundhed og på en tidlig indsats, der skal sikre børn og unge lige muligheder i livet. I skemaet fremgår de politiske mål til højre. Det er ud for den enkelte indsats angivet hvilke mål i Den Politiske Sundhedsaftale, indsatsen er med til at indfri. POLITISKE PEJLEMÆRKER INDSATSER Sammenhæng og kvalitet Mindske social ulighed Lærende og respektfuld kultur Sundhedstilbud på nye måder Børn og unge (Indsatser der er implementeret eller er i gang med at blive implementeret) Forebyggende helbredsundersøgelser til børn Alle børn i alderen 0-5 år tilbydes i alt syv forebyggende helbredsundersøgelser hos praktiserende læge. Det er desværre ikke alle børn, der kommer til disse undersøgelser, og der er sociale forskelle i, hvilke børn der kommer. Det er derfor aftalt, at regionen 4 gange årligt sender breve til de forældre, hvis børn ikke har været til den seneste helbredsundersøgelse, og opfordrer dem til at bestille en tid hos egen læge. Regionen påbegyndte udsendelse af breve oktober 2016 og har foreløbigt foretaget i alt fire udsendelser. Forældreuddannelser Det er aftalt, at alle kommuner har etableret forældreuddannelser til alle førstegangsgravide inden udgangen af Uddannelserne organiseres af kommunerne i samarbejde med jordemødre ved det lokale fødested. Den gravide og hendes partner tilbydes et gruppeforløb med fokus på fødsels- og forældreforberedelse. Samarbejdet er etableret i Thisted, Morsø, Jammerbugt, Hjørring, Brønderslev, Aalborg, Vesthimmerlands, Mariagerfjord og Rebild Kommune. Frederikshavn Kommune har forældreuddannelse dog ikke i samarbejde med det lokale fødested. Overvægtige børn projekt NORDLET I tre år har hospitaler, kommuner og almen praksis samarbejdet om at give overvægtige børn og unge et tværsektorielt tilbud. Den forskning, der har været tilknyttet projektet, viser, at det er muligt at dele indsatsen mellem hospital og kommuner og samtidig opnå en god effekt af den samlede indsats. Erfaringerne fra NORDLET skal nu indarbejdes i Forløbsprogram for overvægtige børn, unge og overvægtige gravide, der skal sikre, at målgruppen tilbydes den rette forebyggelse/behandling og får et sammenhængende forløb på tværs sektorerne.

5 Status på Sundhedsaftalen 5 POLITISKE PEJLEMÆRKER INDSATSER Udsatte gravide Senest ved udgangen af 2017 vil alle gravide i Region Nordjylland, i forbindelse med 1. jordemoderkonsultation, blive tilbudt en samtale med henblik på at afdække, om den gravide og hendes partner har brug for ekstra støtte under graviditeten og som ny familie. Såfremt der er behov for ekstra støtte, afholder jordemoder og den kommunale sundhedsplejerske møde med den gravide og hendes partner for at finde frem til hvilket tilbud, der evt. er behov for. Specialtilbud til gravide Familieambulatoriet Familieambulatoriet er et regionalt specialtilbud til gravide med et risikoforbrug eller misbrug af alkohol, narkotika, medicin eller andre afhængighedsskabende stoffer samt til gravide med alvorlig psykiatrisk sygdom. 61 gravide fordelt på 9 kommuner var tilknyttet familieambulatoriet i Henvisningsraten, der har været støt stigende, er meget afhængig af, at de sundhedsprofessionelle på hospitaler, almen praksis og kommuner kender til tilbuddet og samarbejdet om indsatsen. Derfor arbejdes der på at skabe en god samarbejdskultur. Børn og unge (igangværende udviklingsprojekter) Sammenhæng og kvalitet Mindske social ulighed Lærende og respektfuld kultur Sundhedstilbud på nye måder Sundhedsprofil for børn og unge 3-15 år I efteråret 2017 gennemfører Region Nordjylland og de nordjyske kommuner, som de første i Danmark, en spørgeskemaundersøgelse (Børnesundhedsprofilen) målrettet 3-15 årige børn og unge. Børnesundhedsprofilen skal kortlægge sundhed og trivsel hos de nordjyske børn. På den måde får kommuner og region en grundlæggende viden om de sundhedsmæssige udfordringer, børn og unge evt. har. Denne viden kan danne baggrund for prioritering af kommende indsatser. De første resultater fra undersøgelsen offentliggøres 12. marts Voksne og ældre (Indsatser der er implementeret eller er i gang med at blive implementeret) Tele Care Nord KOL Telemedicin til patienter med svær KOL er blevet et fast tilbud i Nordjylland. Målgruppen er valgt, fordi forskning viser, at det er den målgruppe, der har størst effekt af tilbuddet, samtidig med at der er en samfundsøkonomisk gevinst. Omkring 900 borgere i Region Nordjylland modtager tilbuddet. Forskningen i TeleCare Nord viste, at der var en reduktion på 9 % i forhold til indlæggelser, og en reduktion på 20 % af indlæggelsesdage. På baggrund af erfaringerne fra TeleCare Nord er der truffet beslutning om national implementering af telemedicin til borgere med KOL, indenfor målgruppen, inden udgangen af 2019.

6 6 Status på Sundhedsaftalen POLITISKE PEJLEMÆRKER INDSATSER Rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Ved hjælp af et nyt behovsvurderingskoncept som hospitalerne har taget i anvendelse, får Kræftpatienter nu i stigende grad vurderet deres behov for rehabilitering. I 2016 blev 1009 borgere således henvist til kommunal rehabilitering. Træning i stedet for operation for borgere med slidgigt i knæet (Knæartrose) I flere tilfælde har borgere med fx slidgigt i knæet god effekt af at træne i stedet for at blive opereret. En aftale om kvalitetssikring skal sikre, at borgeren får samme kvalitet i træningen hos privat praktiserende fysioterapeuter og i kommunalt regi. Aftalen skal også sikre, at den optimale træning er forsøgt, inden en borger bliver henvist til et hospital med henblik på operation. Frederikshavn, Morsø, Rebild, Aalborg og Jammerbugt kommuner har indgået aftale. Styrket indsats for borgere med osteoporose (knogleskørhed) Borgere, der har fået knoglebrud på grund af daglig aktivitet eller almindeligt fald, tilbydes screening for osteoporose, så sygdommen opdages tidligere, og behandling kan iværksættes. Borgere med osteoporose kan, efter en konkret vurdering, henvises til kommunalt forebyggelsestilbud eller til genoptræning. Brønderslev, Frederikshavn, Hjørring, Morsø, Jammerbugt, Mariagerfjord, Rebild, Thisted og Aalborg kommuner har indgået aftale på området. Sammenhæng og kvalitet Mindske social ulighed Lærende og respektfuld kultur Sundhedstilbud på nye måder Forebyggelsestilbud til alle borgere med psykiske lidelser (KRAM) Borgere med psykiske lidelser kan ikke altid indgå i de ordinære forebyggelsestilbud. Derfor iværksætter Psykiatrien Nordjylland, Vesthimmerlands, Frederikshavn og Aalborg kommuner i pilotprojekter, som skal teste forskellige forebyggelsesmodeller for borgere, der er i ambulant psykiatrisk behandling. Erfaringerne skal bruges til at vurdere, hvordan forebyggelsen tilrettelægges bedst muligt for dermed at bidrage til at øge levetiden for borgere med psykisk sygdom.

7 Status på Sundhedsaftalen 7 POLITISKE PEJLEMÆRKER INDSATSER Alkoholbehandling Hospitaler og de nordjyske kommuner samarbejder om at spotte udsatte borgere med for stort alkoholforbrug med henblik på at henvise til kommunale forebyggelses- og behandlingstilbud. Formålet er at øge andelen af socialt udsatte borgere, der modtager tilbud om alkoholbehandling, og at nedsætte den sociale ulighed i sundhed. Erfaringerne er formidlet til kommuner, hospitaler og almen praksis. Sammenhæng og kvalitet Mindske social ulighed Lærende og respektfuld kultur Sundhedstilbud på nye måder Henvisning til kommunale forebyggelsestilbud indenfor tobak, alkohol og stoffer Hospitaler og almen praksis kan henvise borgere til kommunal forebyggelse indenfor tobak, alkohol og stoffer. Formålet er, at flest mulige borgere med livsstilsproblemer deltager i et kommunalt forebyggelsestilbud og at nedbringe den sociale ulighed i sundhed. Udviklingen i antal henvisninger følges løbende. I 2016 blev 490 borgere henvist til tobaksforebyggelse, mens det kun var meget få, der blev henvist til alkoholforebyggelse/behandling. Se tabel 1 side 24. Voksne og ældre (igangværende udviklingsprojekter) Telemedicin til Hjertesvigtspatienter Nordjyske hjertesvigtspatienter tilbydes, som noget nyt, telemedicinsk hjemmemonitorering. 285 patienter er nu med i projektet halvdelen indgår i en kontrolgruppe, så effekten af indsatsen kan dokumenteres. En del hjertesvigtpatienter er i den erhvervsaktive alder, og derfor er der i projektet fokus på patientens tilknytning til arbejdsmarkedet. Der er desuden fokus på, at borgere med flere kroniske sygdomme kommer med i projektet. Målet er at øge mestringsevnen og forebygge indlæggelser. Sundhedsprofil nordjyske borgere fik i februar 2017 tilsendt et spørgeskema i forbindelse med Sundhedsprofilundersøgelsen Hvordan har du det? nordjyder (60,1 %) har svaret. Svarene analyseres og formidles i en regional og 11 kommunale sundhedsprofiler, som giver viden om nordjydernes sundhed, sygelighed og trivsel og de forskellige udfordringer, der er i befolkningen. Denne viden kan kommuner og region bruge i sundhedsplanlægningen. Resultaterne offentliggøres på en national konference den 6. marts 2018 og på en regional konference i Nordjylland den 12. marts Tidlig indsats på tværs TIT TIT projektet har fælles ledelse, mål og økonomi. TIT er et 3-årigt satspuljeprojekt mellem Region Nordjylland, almen praksis samt alle kommuner (minus Læsø). Målet er tidlig opsporing af svækkede borgere, tidlig indsats i primær sektor samt hurtigere udredning på hospitalerne. Der er etableret udredningsenheder i Hobro, Thisted, Aalborg og Hjørring. Se afsnit 2.4 side 20.

8 8 Status på Sundhedsaftalen POLITISKE PEJLEMÆRKER INDSATSER Implementering af ny Handleplan for Den Ældre Medicinske Patient Demenshandleplan En tværsektoriel styregruppe for Den Ældre Medicinske Patient (DÆMP) skal sikre implementeringen af de nye nationale handleplaner fra Planerne sætter rammen for arbejdet på området de kommende år. Af konkrete initiativer, der skal koordineres mellem parterne, er Tidlig indsats på tværs (TIT-projektet), Opfølgende hjemmebesøg, udgående hospitalsfunktioner og de nye kvalitetsstandarder for de kommunale akutfunktioner. Sammenhæng og kvalitet Mindske social ulighed Lærende og respektfuld kultur Sundhedstilbud på nye måder Alle borgere (Indsatser der er implementeret eller er i gang med at blive implementeret) Aftale om ledsagelse i forbindelse med indlæggelse Aftalen klarlægger ansvar og finansiering og bidrager dermed til, at borgere med behov for ledsagelse og praktisk hjælp i forbindelse med hospitalsbehandling ikke kommer i klemme mellem region og kommuner. Aftale om tværsektoriel koordineret opgaveflytning I maj 2016 er der indgået en aftale om tværsektoriel koordineret opgaveflytning. Aftalen skal sikre, at ændringer i en sektor, der påvirker kapaciteten i en anden sektor, sker aftalt og koordineret. I 2016 og 2017 er aftalen anvendt som grundlag for aftalerne om Træning stedet for operation, Udgående apopleksiteam og IV-antibiotikabehandling i kommunalt regi. Se afsnit 2.3 side 20. Handleplan for borger- og patientinddragelse Sundhedskoordinationsudvalget og Patientinddragelsesudvalget har aftalt, at der i 2018 skal holdes en fælles temadag om patientinddragelse. Der arbejdes desuden med øget patientinddragelse i forskellige udviklingsprojekter fx Patientens team på tværs af sektorgrænser. Temadagen afholdes 3. kvartal Ny vejledning på genoptræningsområdet er implementeret Borgere med et lægefagligt behov for genoptræning skal have den rette genoptræning med høj kvalitet og uden unødig ventetid. Det gælder også borgere med psykisk sygdom, som i stigende grad får vurderet deres genoptræningsbehov. Ventetiden til genoptræning er i gennemsnit faldet med to dage fra 15 i 2012 til 13 dage i Et stigende antal borgere bliver henvist til genoptræning. Se tabel 2 og 3 side Koordinerede indsatsplaner for borgere med psykisk sygdom og samtidigt misbrug Indsatsplanerne skal hjælpe borgere med ambulant behandlingskrævende psykisk sygdom, der samtidigt har et alvorligt misbrugsproblem og komplekse sociale problemstillinger. Planerne skal skabe overblik over de forskellige indsatser, borgeren modtager, og de skal sikre, at borgeren og evt. pårørende er inddraget. Psykiatrien har, sammen med Brønderslev, Frederikshavn, Hjørring, Morsø, Rebild, Vesthimmerlands og Aalborg kommuner fået bevilget kr. i satspuljemidler til fælles undervisning vedr. psykiatriske patienter med samtidigt misbrug herunder sættes fokus på at de koordinerede indsatsplaner udarbejdes.

9 Status på Sundhedsaftale 9 POLITISKE PEJLEMÆRKER INDSATSER Den gode henvisning og epikrise Der er udviklet nye indholdsskabeloner for den gode henvisning fra den praktiserende læge til hospitalet, og den gode epikrise fra hospitalet til den praktiserende læge. Dette skal bidrage til at sikre det gode patientforløb. Et fællesregionalt opfølgningsværktøj er under udvikling, og det forventes, at dette koncept kan tages i brug i efteråret Sammenhæng og kvalitet Mindske social ulighed Lærende og respektfuld kultur Sundhedstilbud på nye måder Udgående Apopleksiteam Apopleksipatienter, der ikke har behov for hospitalsbaseret rehabilitering, kan med fordel udskrives og tilses af det udgående apopleksiteam som startede den 1. april Formålet er: 1) At skabe bedre overgang mellem primær- og sekundærsektor 2) At give en mere kvalificeret overlevering af patienten til eget hjem fx i form af en mere kvalificeret genoptræningsplan. Forventningen er, at apopleksiteamet vil give et bedre og mere sammenhængende patientforløb. Indtil nu har 63 patienter været tilknyttet Apopleksiteamet. Alle borgere (igangværende udviklingsprojekter) Patientens Team på tværs af sektorer Principper for Patientens Team på tværs af sektorgrænser, skal sikre den gode overgang fra hospital til primær sektor. Borgeren og evt. pårørende skal inddrages, og de sundhedsprofessionelle skal have fokus på, at borgeren får det rette sundhedstilbud, som kan bidrage til at øge borgerens mestringsevne. Det er i overgangene mellem sektorerne (hospital, kommune og almen praksis), der er behov for særlig opmærksomhed på at sikre det gode tværsektorielle forløb. Der er udarbejdet fælles principper for samarbejdet, der pilotafprøves i efteråret Kroniske smertepatienter Borgere, der har kroniske smerter, har brug for tidlig og koordineret tværfaglig indsats. Dette gøres ved at afholde tværsektorielle og tværfaglige patientkonferencer (fysisk eller telefonisk) om og med borgere, som har behov for en ekstra indsats. Konferencerne skal sikre god kommunikation, og dermed skabe tryghed for borgeren. Samarbejdsmodellen afprøves som et pilotforsøg i andet halvår 2017 i to kommuner. Udvikling af regionalt/lokalt forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdom Et regionalt/lokalt forløbsprogram for borgere i alderen år, som har affektiv bipolar sindslidelse (maniodepressiv lidelse), skal sikre, at borgerne oplever sammenhængende og velkoordinerede behandlings-og rehabiliteringsforløb, og at borgerne derved opnår øget tilknytning til arbejdsmarked eller uddannelse. Der etableres et tværsektorielt teamsamarbejde, hvor borgeren indgår som aktiv og ligeværdig teamdeltager.

10 10 Status på Sundhedsaftalen POLITISKE PEJLEMÆRKER INDSATSER Samarbejdsaftale om IV-antibiotikabehandling i kommunalt regi Intravenøs antibiotikabehandling kan med fordel foregå i kommunalt regi. Der er ofte tale om langvarige forløb, hvor det er en stor belastning for borgeren at skulle ind på hyppige / daglige hospitalsbesøg eller langvarige indlæggelser. Der er derfor, med udgangspunkt i Aftalen om koordineret opgaveflytning, udarbejdet en faglig samarbejdsaftale om IV-antibiotikabehandling i kommunalt regi. Den faglige samarbejdsaftalen forventes godkendt ultimo 2017, hvor belysning af økonomi og aktivitet omkring opgaven skal foreligge. Særligt for flygtninge Sammenhæng og kvalitet Mindske social ulighed Lærende og respektfuld kultur Sundhedstilbud på nye måder Samarbejde mellem kommunerne og Rehabiliteringscenter for flygtninge (RCF) Samarbejdsrelationen mellem de nordjyske kommuner og RCF er udviklet og tydeliggjort. Det er forventningen, at samarbejdsaftalen understøtter et bedre og mere sikkert og effektivt patientforløb, for nydanskere med PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), hvor der både er fokus på behandling og på at bevare/opnå tilknytning til arbejdsmarkedet. I 2015 og 2016 var der henholdsvis 124 og 130 henviste borgere, mens tallet for 1. halvår 2017 er 101 henviste. Aftaler der er revideret Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Diabetes. Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Hjerte og Kar sygdomme. Sygdomsspecifik sundhedsaftale for KOL. Aftalerne definerer arbejdsdelingen mellem hospitaler, egen læge og kommune. Som det er i dag varetages langt den største del af rehabiliteringen i kommunalt regi. Se tabel 4 og 5 side 27 for antal henviste. Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade. Aftalen sikrer en tidlig struktureret dialog og sikrer kommunerne tidlig deltagelse i status- og udskrivningsmøder. Dette skal bidrage til, at borgerne får det rette tilbud, når de er udskrevet fra hospitalet. Aftaler der er under revision Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Afrapportering ultimo Sundhedsaftalen om forløbskoordinering Afrapportering ultimo Sundhedsaftalen for børn og unge med erhvervet hjerneskade Afrapportering primo Sundhedsaftalen for børn og unge med psykiske lidelser Afrapportering primo 2018.

11 Status på Sundhedsaftalen 11 POLITISKE PEJLEMÆRKER INDSATSER Sammenhæng og kvalitet Mindske social ulighed Lærende og respektfuld kultur Sundhedstilbud på nye måder Sundheds-IT Der er sket en del forbedringer på området for den elektroniske kommunikation både teknisk og i forhold til at der kommunikeres om det nødvendige. Disse aftaler er med til at kvalitetssikre indsatsen for borgerne. I Sundhedsaftalen er der fokus på at optimere den elektroniske kommunikation gennem hurtigere deling af den information, der skal understøtte det sammenhængende patientforløb: Udbredelse af den elektroniske kommunikation via MedCom standarder også i psykiatrien og på børneområdet. Styrkelse af brugen af korrespondancemeddelelser Almen Praksis Nye aftaler formidles til Praksisplanudvalget med henblik på at de indskrives i Praksisplanen. Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland Nord-KAP: Nord-KAP formidler nye sundhedsaftaler til de praktiserende læger gennem Praksisinformation på Nord-KAP har en understøttende rolle for de kommunale praksiskonsulenter med henblik på at styrke samarbejde mellem praktiserende læger og kommunerne. Der er oprettet et netværk, hvor praksiskonsulenterne kan drøfte fælles opgaver. Netværket bidrager desuden med sparring til nyansatte kommunale praksiskonsulenter og i forhold til konkrete problemstillinger.

12 12 Status på Sundhedsaftalen 2. Status på mål og indikatorer i Den Politiske Sundhedsaftale Den Politiske Sundhedsaftale definerer en række mål og indikatorer, der skal bidrage til at Sundhedskoordinationsudvalget kan følge op på, om de iværksatte initiativer bidrager til forandringer i den ønskede retning. I dette afsnit gives en status på disse mål og indikatorer opdelt efter de 4 politiske målsætninger i Sundhedsaftalen. 2.1 Sundhedstilbud med sammenhæng og kvalitet målet er: At Borgeren skal have det sundhedstilbud, der er behov for til tiden og med størst mulig kvalitet. Det skal almen praksis, kommuner og sygehuse samarbejde med borgeren og hinanden om. Vi har aftalt: At der fra 2016 sker en stigning i antallet af borgere, der angiver tilfredshed med det konkrete samarbejde mellem kommuner, almen praksis og sygehuse. Det eneste datagrundlag, der kan indikere borgernes oplevelse af samarbejdet, er den årlige landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser (LUP), og de efterfølgende data er hentet herfra. Somatiske patienter I efteråret 2016 har et udsnit af de indlagte somatiske patienter svaret på, i hvilken grad de oplevede, at den somatiske hospitalsafdeling og den kommunale hjemmepleje samarbejdede om udskrivelsen. Status: For akutte og planlagte indlæggelser angiver henholdsvis 65 % og 66 % af patienterne, at sektorerne i høj eller meget høj grad samarbejdede om udskrivelsen. Dermed ligger Region Nordjylland bedre end landsgennemsnittet på både akutte og planlagte indlæggelser. Der er ingen statistisk påviselig forskel mellem Region Nordjyllands resultat i 2015 og Der foreligger endnu ikke resultater for 2017, hvorfor det ikke på nuværende tidspunkt er muligt at konkludere på målsætningen om, at der fra 2016 skal være et stigende antal borgere, der angiver tilfredshed med samarbejdet mellem sektorerne. Yderligere data kan ses i tabel 6 side 28. Samarbejde om psykiatriske patienter I 2016 er indlagte og ambulante voksne psykiatriske patienter blevet spurgt, hvordan de har oplevet samarbejdet mellem det psykiatriske sengeafsnit/ambulatorium og kommune, praktiserende læge, hospital og andre offentlige steder. Status: For indlagte og ambulante psykiatriske patienter svarer henholdsvis 77 % og 80 % af patienterne, at de i høj grad eller i nogen grad er tilfredse med sektorernes samarbejde. For både indlagte og ambulante patienter er dette den laveste tilfredshedsgrad af de fem regioner om end forskellene mellem regionerne er meget små. Da spørgsmålet ikke tidligere er stillet til psykiatriske patienter, kan der ikke sammenlignes med tidligere års resultater, og der foreligger endnu ikke resultater for Yderligere data kan ses i tabel 7 side 28.

13 Status på Sundhedsaftalen 13 Forebyggelse og Rehabilitering Det vil vi opnå: At der fra 2016 sker en stigning i antallet af borgere, der henvises til kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Målet er, at 85 % af de borgere, der henvises til et forebyggelses - og rehabiliteringstilbud, starter i tilbuddet. At de borgere, der henvises til kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud, starter og fuldfører tilbuddet. I aftaleperioden skal der udvikles måltal for fuldførelse af tilbud. At der kan påvises en effekt af borgerens deltagelse i et forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Status: Forebyggelse Parterne har i Den Administrative Sundhedsaftale tilkendegivet en forventning om, at der i 2016 henvises følgende antal borgere til kommunale forebyggelsestilbud: Almen praksis henviser 600 borgere, og hospitalerne henviser 200 borgere til kommunale rygestoptilbud. Almen praksis henviser 225 borgere, og hospitalerne henviser 75 borgere til kommunal alkoholbehandling eller samtale. Der er fra 1. januar 2016 indgået aftale om at anvende en elektronisk henvisning til kommunal forebyggelse, som hospitaler og almen praksis har taget i anvendelse. Der findes derfor kun data for I 2016 er der henvist 490 borgere til kommunale rygestoptilbud det vil sige, at der er tale om en målopfyldelse på godt 61 %. Stikprøver i enkelte kommuner viser dog, at det reelle antal deltagere i rygestoptilbud i kommunerne er noget højere end det antal borgere, der er henvist elektronisk. Mange borgere henvender sig selv til sundhedscentrene eller kommer på opfordring fra egen læge men uden en egentlig henvisning. Derved tæller de ikke med i statistikken. Tilsvarende gør sig i endnu højere udstrækning gældende for alkoholbehandling/samtale, idet opgørelsen for 2016 viser en meget lav målopfyldelse. Men også her viser stikprøver, at der reelt er langt flere borgere, der deltager i alkoholsamtaler i kommunerne. Borgerne henvises blot i langt højere grad gennem andre samarbejdspartnere end via almen praksis og hospitaler. Yderligere data kan ses i tabel 1 side 24. Rehabilitering Alle de nordjyske kommuner og Region Nordjylland samarbejder om visse kroniske sygdomme herunder KOL, diabetes, hjerte-kar og kræft. Kommunerne indberetter én gang årligt til regionen, hvor mange borgere, der samlet set er henvist til kommunal rehabilitering fra hospital, egen læge og ved selvhenvendelse. Vedrørende udviklingen fra 2015 til 2016 viser tallene, at: 857 borgere er henvist til KOL-rehabilitering. Der er sket en lille stigning på 6 % borgere en henvist til Hjerte-rehabilitering. Der er sket en stigning på 9 %. Implementering af sundhedsaftalen med sammenhængende hjerterehabilitering mellem hospital og kommune og brobygningsprojekt mellem Aalborg Kommune og Aalborg Universitetshospital er en del af baggrunden for stigningen. 951 borgere er henvist til diabetes-rehabilitering. Der er ingen ændring fra borgere er henvist til kræft-rehabilitering. Der er sket en stor stigning på 23 % fra 2015 til Implementering af et behovsvurderingsredskab på hospitalerne har været medvirkende til stigningen, idet det har ført til øget opmærksomhed på rehabilitering af kræftpatienter. Samlet set er antallet af henvisninger til kommunal rehabilitering steget med godt 9 % fra 2015 til 2016.

14 14 Status på Sundhedsaftalen 50 % af henvisningerne til kommunal rehabilitering kommer fra hospitalerne, mens 38 % kommer fra de praktiserende læger. Resten er henvendelser fra borgerne selv eller henvisninger fra andre samarbejdspartnere. Der er stor variation mellem de enkelte sygdomsgrupper. Således er det helt overvejende hospitaler, der henviser til rehabilitering på hjerteområdet og kræftområdet, mens borgere med KOL eller diabetes overvejende henvises fra almen praksis. Der er udarbejdet indikatorer, som skal bidrage til registrering af, i hvilket omfang borgerne rent faktisk starter i et rehabiliteringstilbud, og om de efterfølgende gennemfører tilbuddet. Registrering er påbegyndt 1. januar I løbet af 2017 vil kommunerne desuden påbegynde registrering af fx borgerens uddannelse, alder og erhvervsstatus, så det fremadrettet bliver muligt at følge hvilke typer borgere, der gennemfører et rehabiliteringstilbud og, hvilke der falder fra. Et målrettet valideret redskab til måling af effekten af rehabiliteringstilbud er der derimod ikke på nuværende tidspunkt udsigt til. Yderligere data - herunder data på kommuneniveau kan ses i tabel 4 og 5 side 27. Medicin i sektorovergange Det vil vi opnå: At der, med implementeringen af Det Fælles Medicinkort FMK, sker en reduktion i antallet af fejl i forbindelse med medicinhåndteringen. Dette skal afdækkes fra 2016 og fremad. Status: Indførelsen af FMK har synliggjort fejl og fejlhåndteringer indenfor medicineringen og har dermed muliggjort et forbedringsarbejde. Borgere, der er i kommunal medicinadministration i dag, har i langt større grad end tidligere en medicinliste, hvor både lægens og kommunens ordinationsoversigt er identiske. Dette må formodes at have ført til en reduktion af medicineringsfejl. Det gælder, at lægen ved alle medicineringer bliver præsenteret for patientens aktuelle ordinationer, og dette alene fører til en større opmærksomhed omkring korrekt medicinering. Det større fokus og øget transparens må ligeledes formodes at bidrage til nedsættelse af medicineringsfejl samt forbedret patientsikkerhed. Der findes dog ikke tal, der kan sige præcist, i hvilket omfang implementeringen af FMK har medført en reduktion i antallet af fejl i forbindelse med medicinhåndtering. Sårbare borgere Det vil vi opnå: At der i aftaleperioden udvikles metoder, der kan understøtte definerede sårbare borgere til at kunne deltage i og gennemføre den forebyggelse, behandling eller rehabilitering, de tilbydes. Status: Sundhedskoordinationsudvalget har haft et stort fokus på sårbare grupper. Eksempelvis ydes en særlig indsats på følgende områder: Særligt tilrettelagte forebyggelsestilbud til psykisk syge skal bidrage til ny viden. Koordinerede indsatsplaner for psykisk syge skal sikre sammenhæng og kontinuitet for målgruppen. TIT projektet skal sikre den ældre sårbare medicinske patient en tidlig udredning og behandling. Udsatte gravide skal spottes tidligt i svangerskabet, så der kan sættes ind med støtte og vejledning. Forebyggende helbredsundersøgelser skal sikre socialt udsatte børn en tidlig indsats. Aftaler på kronikerområdet, herunder telemedicin, bidrager til at skabe et sammenhængende forløb af høj kvalitet. Nationale mål Sundheds- og Ældreministeriet lancerede i nationale mål for sundhedsvæsenet. Målene tog bl.a. udgangspunkt i de tidligere aftaler, regioner og kommuner i 2014 og 2015 havde indgået med Regeringen om at forebygge og skabe sammenhæng for patienten. Disse mål er integreret i Sundhedsaftalen. Det handler bl.a. om forebyggelige indlæggelser, uhensigtsmæssige genindlæggelser, akutte korttidsindlæggelser samt færdigbehandlede borgere. Som en del af de nationale mål fokuseres der endvidere på de akutte indlæggelser blandt KOL- og diabetespatienter og på ventetid til genoptræning. Disse måltal er også medtaget i denne status, selv om der ikke er opstillet politiske mål og indikatorer. De efterfølgende data bygger på den rapport Ministeriet, KL og Danske Regioner udgav i juni måned 2017: Nationale mål for sundhedsvæsenet 2017.

15 Status på Sundhedsaftalen 15 Forebyggelige indlæggelser Vi har aftalt: At der er færre forebyggelige indlæggelser. Målet er, at parterne samarbejder om, at Nordjylland bevarer sin position som den region, der har færrest forebyggelige indlæggelser blandt ældre. Forebyggelige indlæggelser blandt ældre (65+ årige) dækker over indlæggelser med en række diagnoser, som i mange tilfælde er mulige at forebygge, eksempelvis dehydrering eller lungebetændelse. De seneste resultater vedrørende forebyggelige indlæggelser viser, at: Antallet af forebyggelige indlæggelser i Region Nordjylland er faldet i perioden På trods af tilsvarende fald i de øvrige regioner er Region Nordjylland fortsat den region med færrest forebyggelige indlæggelser pr ældre. I 2016 var der i Region Nordjylland 50,3 forebyggelige indlæggelser pr ældre efterfulgt af Region Midtjylland med 53,6. Landsgennemsnittet var 61,6 forebyggelige indlæggelser pr ældre. Med undtagelse af Morsø, Thisted og Mariagerfjord kommuner, har samtlige nordjyske kommuner i perioden haft et fald i forekomsten af forebyggelige indlæggelser pr ældre. Udviklingen i Morsø og Thisted tilskrives formentlig en anderledes registreringspraksis på Regionshospital Nordjylland i Thisted. Yderligere data kan ses i tabel 8 side 29. Uhensigtsmæssige genindlæggelser Vi har aftalt: At der er færre uhensigtsmæssige genindlæggelser. Målet er, at parterne samarbejder om, at alle kommuner i Nordjylland kommer under landsgennemsnittet. Uhensigtsmæssige genindlæggelser forstås som akutte genindlæggelser senest 30 dage efter udskrivelse fra en indlæggelse (genindlæggelser pga. kræft eller ulykker er dog undtaget). De seneste resultater vedrørende uhensigtsmæssige genindlæggelser viser, at: Alle nordjyske kommuner, med undtagelse af Morsø og Thisted kommuner, var under landsgennemsnittet for forekomsten af uhensigtsmæssige genindlæggelser i Morsø og Thisted kommuners høje niveau af uhensigtsmæssige genindlæggelser kan sandsynligvis delvist tilskrives registreringspraksis på Regionshospital Nordjylland i Thisted. Region Nordjylland i hele perioden har haft en støt faldende forekomst af uhensigtsmæssige genindlæggelser (en del af faldet kan dog formentlig tilskrives ændret registreringspraksis). Fra 2015 til 2016 havde 6 ud af 11 nordjyske kommuner et fald i forekomsten af uhensigtsmæssige genindlæggelser. Yderligere data kan ses i tabel 9 side 30. Genindlæggelser af nyfødte Genindlæggelser af nyfødte er ikke opstillet som en målsætning i Sundhedsaftalen , men børneområdet har haft stor bevågenhed i Sundhedskoordinationsudvalget. Til udviklingen i genindlæggelser af nyfødte i Nordjylland kan bemærkes, at: Region Nordjylland havde fra 2012 til 2015 en markant stigning i andelen af nyfødte, som blev genindlagt indenfor 30 dage. Fra 2015 til 2016 er udviklingen vendt med et fald i genindlæggelserne fra 3,3 % til 2,5 % af de nyfødte. I konkrete tal betyder det, at der i Nordjylland, på trods af et stigende antal fødsler, i 2016 var 40 færre nyfødte, som måtte genindlægges. Region Nordjyllands andel af nyfødte, som genindlægges, ligger fortsat over landsgennemsnittet på 2,1 %, men i kraft af faldet fra 2015 til 2016 nærmer Nordjylland sig landsgennemsnittet. Den Administrative Sundhedsaftale: De Nordjyske Kommuner og Region Nordjylland - Version 1 - Gældende fra 1. januar 2015

16 16 Status på Sundhedsaftalen Der arbejdes i sundhedsaftaleregi med flere indsatser, som kan have betydning for forekomsten af genindlæggelser blandt nyfødte. Det drejer sig eksempelvis om forældrekurser, indsatser for udsatte gravide, videreudvikling af Familieambulatoriets tilbud til gravide med misbrugsproblemer samt forbedret kommunikation mellem praktiserende læge og kommune på børneområdet. For flere af disse initiativer gælder, at de ikke var fuldt udrullet i Yderligere data kan ses i tabel 10 side 31. Uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser Vi har aftalt: At der er færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser. Målet er, at parterne samarbejder om, at Region Nordjylland bevarer sin position som den region, der har færrest akutte medicinske korttidsindlæggelser. En akut medicinsk korttidsindlæggelse skal forstås som en akut indlæggelse på en medicinsk afdeling, hvor udskrivningen finder sted samme dag eller dagen efter indlæggelsen. Til udviklingen i akutte korttidsindlæggelser i Nordjylland kan bemærkes, at: Region Nordjylland i 2016 fortsat var den region, der havde det laveste antal akutte korttidsindlæggelser pr borgere med 11,6 akutte korttidsindlæggelser pr borgere mod 27,9 på landsplan. Forekomsten af akutte korttidsindlæggelser på regionsniveau i Region Nordjylland er faldet i perioden (en del af faldet skal dog sandsynligvis tilskrives ændret registreringspraksis). Fra 2015 til 2016 er resultatet uændret. Forekomsten af akutte korttidsindlæggelser i de nordjyske kommuner varierer fra 8,1 pr borgere i den kommune, der har færrest akutte korttidsindlæggelser, til 13,2 i kommunen med flest. Yderligere data kan ses i tabel 11 side 32. KOL og diabetes Ca. 30 % af befolkningen lever med en eller flere kroniske sygdomme, og antallet vil stige de kommende år bl.a. grundet den demografiske udvikling med flere ældre borgere, idet forekomsten af kroniske sygdomme er stigende med alderen. I de nationale mål for sundhedsvæsenet følges der op på indlæggelsesraten for KOL og diabetespatienter. Tallene for 2016 viser at: Region Nordjylland er den region med næst færrest akutte indlæggelser blandt borgere med KOL. I 2016 var der 476 akutte indlæggelser pr borgere med KOL tallet i Region Syddanmark var 466. Antallet af akutte indlæggelser blandt borgere med KOL varierer kraftigt mellem de nordjyske kommuner. Fra 2015 til 2016 havde 10 ud af 11 nordjyske kommuner et fald i antallet af indlæggelser. Region Nordjylland er den region med næst færrest akutte indlæggelser blandt borgere med diabetes type 2. I 2016 var der 307 akutte indlæggelser pr borgere med diabetes tallet i Region Syddanmark var 295. Antallet af akutte indlæggelser blandt borgere med diabetes type 2 varierer kraftigt mellem de nordjyske kommuner. Yderligere data kan ses i tabel 12 og 13 side Færdigbehandlingsdage Vi har aftalt: At der er færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på sygehuset. Målet er, at parterne samarbejder om, at Region Nordjylland bliver den region, der har færrest færdigbehandlede patienter i sengene. At Sundhedskoordinationsudvalget i perioden følger udviklingen i færdigbehandlede psykiatriske patienter. Færdigbehandlingsdage skal forstås som antallet af dage, hvor færdigbehandlede patienter er indlagt på en somatisk eller psykiatrisk hospitalsenhed.

17 Status på Sundhedsaftalen 17 Status: Antallet af færdigbehandlingsdage i somatikken i Region Nordjylland faldt fra 3,4 færdigbehandlingsdage pr borgere i 2015 til 2,7 i Region Syddanmark og Region Sjælland havde i 2016 et lavere antal færdigbehandlingsdage end Region Nordjylland, men Nordjylland er under landsgennemsnittet. Antallet af færdigbehandlingsdage i 2016 varierer meget mellem de nordjyske kommuner fra 0 færdigbehandlingsdage til 5,0 færdigbehandlingsdage pr borgere. Yderligere data kan ses i tabel 14 side 35. Færdigbehandlingsdage i psykiatrien Antallet af færdigbehandlingsdage i Psykiatrien i Nordjylland har i været konstant faldende, så der i 2016 var 4,2 færdigbehandlingsdage pr borgere, hvilket er lig landsgennemsnittet. På kommuneniveau var der fra 2015 til 2016 et fald i antallet i færdigbehandlingsdage i størstedelen af de nordjyske kommuner (kun 3 kommuner oplevede en stigning fra 2015 til 2016). Det skal bemærkes, at der for flere kommuner er tale om meget lave antal færdigbehandlingsdage, hvorfor reelt små udsving kan betyde store procentuelle ændringer. Genoptræning Genoptræningsområdet fortsætter den udvikling, der stort set har været i gang siden strukturreformen trådte i kraft for 10 år siden, hvilket især ses på en forbedring i ventetiden og en fortsat øgning i antallet af genoptræningsplaner. Ventetiden på genoptræning udvikler sig positivt, både når vi ser på nationalt niveau og på regionalt niveau. Region Nordjylland ligger på samme niveau som landsgennemsnittet, og ventetiden er faldet med 2 dage fra 2015 til Kun to kommuner i Nordjylland har oplevet stigninger i ventetiden, to kommuner har uændret ventetid, men ventetiden hos de øvrige 7 kommuner er faldet. Se tabel 2 side 25. Antallet af genoptræningsplaner er fortsat stigende. Fra 2015 til 2016 er der en stigning på knap 11 %, samlet set for almene og specialiserede planer. Stigningen er størst for de almene planer og lidt mindre for de specialiserede planer. Der er meget store kommunale forskelle, eksempelvis svinger stigningen for de almene genoptræningsplaner fra 4,5% i en kommune til 19,4 % i en anden. Med hensyn til de specialiserede genoptræningsplaner svinger tallene mellem et fald på 9,8 % i en kommune og en stigning på 25,7 % i en anden kommune. Der arbejdes på at finde årsagsforklaringer på disse variationer. Yderligere data kan ses i tabel 3 side 26. Yderligere data kan ses i tabel 15 side 36.

18 18 Status på Sundhedsaftalen Variationer i indlæggelser Vi har aftalt: At årsagerne bag variationer i sygehusindlæggelser skal afdækkes. På baggrund heraf opstilles en handleplan. Denne udarbejdes via relevante kvalitetsudvalg for almen praksis/nord-kap, i samarbejde med sygehus og kommuner. Målet er at reducere variationen i indlæggelser. Handleplanen godkendes og følges i regi af Sundhedskoordinationsudvalget. Status: I regi af Nord-KAP arbejdes der forsat med at skabe eller understøtte refleksion og evt. tiltag i den enkelte klinik i forhold til årsager til variation i indlæggelser. Dette sker ved, at der udsendes dataudtræk til den enkelte klinik og/eller ved et supplerende konsulentbesøg. Der tages desuden udgangspunkt i de to undersøgelser, der er lavet på henholdsvis Aalborg Universitetshospital i 2010 og Regionshospital Nordjylland i 2015, hvor fokus var baseret på genindlæggelser og diagnoser. Derudover er der specifikt fokus på forebyggende tiltag, som analyser af arbejdsgange og det tværsektorielle samarbejde og disses udfordringer mellem hospitalerne og almen praksis. På nuværende tidspunkt er fokus på kræftpakker, rygpatienter og røntgen. 2.2 Den sociale ulighed i sundhed skal reduceres målet er: At Sundheden skal øges for de borgere, der har færrest gode leveår og lever de korteste liv, og levetiden for mennesker med psykiske lidelser skal øges. Rygning Det vil vi opnå: At andelen af nordjyder med gode sundhedsvaner skal stige særligt blandt kortuddannede borgere og borgere uden erhvervsuddannelse. I forhold til rygning, som er én indikator på gode sundhedsvaner, er det målet, at andelen af rygere falder fra 17 % i 2013 til 14 % i 2017 i regionen som helhed. Samtidig er det et mål, at forekomsten af rygning blandt kortuddannede og borgere uden uddannelse er faldet tilsvarende eller mere. Status: Sundhedsprofilundersøgelsen for de 16+ årige er gennemført i foråret Data offentliggøres primo marts 2018 først her vil det være muligt at vurdere om forekomsten af rygere er faldet, som ønsket. Målopfyldelse for henvisning til rygestop i kommunalt regi er beskrevet side 13. Psykisk syges somatiske helbred Det vil vi opnå: At mennesker med psykiske sygdomme er velbehandlede for deres somatiske sygdomme såvel på sygehuse som i almen praksis.

19 Status på Sundhedsaftalen 19 Status: Der er flere indikatorer, som kan anvendes til at vurdere, om mennesker med psykisk sygdom i Region Nordjylland er velbehandlede for deres somatiske sygdom og modtager den rette somatiske forebyggelse, diagnostik og rehabilitering. En af disse findes i den årlige Landspatientundersøgelse (LUP), hvor psykiatriske patienter spørges, om personalet har spurgt ind til deres fysiske helbred og livsstil. Resultaterne for 2016 viser, at der er en tendens til, at ambulante patienter (ca. 67 %) i højere grad end indlagte (52 %) bliver talt med om deres somatiske helbred. Det samme gør sig gældende i forhold til, om patienten har fået information om, hvordan livsstil påvirker helbredet. Her har 66 % af indlagte patienter fået information, mens 72 % af ambulante patienter har fået informationen. Der ses et fald fra 2015 til 2016 i forhold til, hvor mange indlagte der bliver talt med om deres fysiske helbred, og som får information om livsstil. Se figur 1 side 37. I Psykiatrien Nordjylland er der fokus på, at borgere med psykisk sygdom får vurderet deres somatiske helbredstilstand. Derfor har Aalborg Universitetshospital og Psykiatrien et samarbejde om, at somatiske læger udreder og behandler indlagte patienter i Psykiatrien, som har en somatisk risikoprofil. Projektet gik i drift 1. september 2017 med 4 medicinske læger og sygeplejersker fra Infektionsmedicinsk, Endokrinologisk, Lungemedicinsk og Nyremedicinsk i Hobro. Det medicinske speciale/team møder på skift op i Psykiatrien en gang om ugen. Forebyggende helbredsundersøgelser for førskolebørn Det vil vi opnå: At deltagelsen i de forebyggende helbredsundersøgelser for førskolebørn skal stige særligt blandt børn med mødre uden erhvervsuddannelse. Status: Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) besluttede i 2016 at udsende påmindelser til de forældre, hvis børn ikke har været til den seneste forebyggende helbredsundersøgelse. SKU fastsatte i november 2016 foreløbige måltal for stigningen i deltagelsen. Måltallene er ikke et udtryk for det politiske ambitionsniveau men et forsigtigt bud på, hvad de nye påmindelser til forældrene kan medføre af forbedringer. Det blev derfor besluttet at revurdere måltallene medio Da udsendelse af påmindelser først blev påbegyndt oktober 2016, er det for tidligt at konkludere på, hvor effektivt metoden er. Det er således heller ikke muligt at revurdere måltallene på nuværende tidspunkt. Se figur 2 side En lærende og respektfuld samarbejdskultur målet er: At Region, sygehuse, almen praksis og kommuner skal samarbejde respektfuldt og dele viden. Parterne skal i respekt for hinanden forpligte sig til, at ændringer i egen kapacitet, arbejdstilrettelæggelse og flytning af konkrete opgaver sker velplanlagt og koordineret med borgerens behov i centrum. Det vil vi opnå: At vi i 2015 revitaliserer og øger anvendelsen af aftalen om opgaveflytning. Sundhedskoordinationsudvalget følger løbende udviklingen, og tager konkrete eksempler op til behandling. Vi har også aftalt: At skabe fælles faglige miljøer, der kan fremme vi kulturen og fælles sprog. At kommunikationen tilpasses borgerens ressourcer og behov, samt at pårørende inddrages i kommunikationen, når borgeren ønsker det. At vi samarbejder med uddannelsesinstitutionerne om at udvikle ny viden.

20 20 Status på Sundhedsaftalen Status: Aftale om koordineret opgaveflytning Sundhedskoordinationsudvalget godkendte den 27. maj 2016 ny opgaveoverdragelsesaftale, hvor parterne, allerede i planlægningsfasen af evt. forandringer i sektorerne, systematisk kan vurdere, om der er afledte konsekvenser for andre parter. Opgaveoverdragelsesaftalen har været brugt i forbindelse med behandlingen af aftalerne om Udgående apopleksiteam, Træning i stedet for operation samt Aftale om IV- antibiotikabehandling i eget hjem. Da udviklingen på sundhedsområdet tilsiger, at langt mere behandling vil kunne foregå ambulant og i borgerens nærmiljø, er det vurderingen, at der i de kommende år vil ske en øgning af opgaver, der flytter sektor. Fælles faglige miljøer Som led i regionens rådgivningsforpligtigelse efter Sundhedsloven afholder regionen en række tværsektorielle temadage. I 2016 har knap 600 sundhedsprofessionelle fra hospitalerne, kommunerne og almen praksis deltaget i tværsektoriel kompetenceudvikling inden for forebyggelses- og rehabiliteringsområdet. Det er samme niveau som i I tillæg hertil pågår der på hospitalerne en række tiltag, hvor kommuner og praksispersonalet inviteres til fælles undervisning. I udspillet om Det nære og sammenhængende sundhedsvæsen 2017, er der fokus på kompetenceudvikling og på, at hospitalerne i højere grad skal understøtte det øvrige sundhedsområde i form af specialistrådgivning generelt og i forhold til konkrete patienter. Samarbejde med uddannelsesinstitutionerne I mange forskellige sammenhænge er der samarbejde med uddannelsesinstitutionerne dels i forhold til få formidlet ny viden generelt og dels for at tilvejebringe ny viden gennem forskning. Der er fx tilknyttet forskning på de telemedicinske projekter, TIT projektet og NORDLET projektet. Sundhedsprofildata anvendes også af uddannelsesinstitutionerne som datasæt i forskningsprojekter. Fra 2018 afsætter regionerne i Danmark 10 millioner til forskning i forebyggelse. NB. Forbehold for vedtagelse af regionale budgetter i Sundhedstilbud på nye måder målet er: At vi, med den økonomi vi har til rådighed, på nye måder skaber mere livskvalitet og sundhed for borgeren. Det vil vi opnå: At der i perioden udvikles og afprøves nye organisationsformer mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i perioden med fælles mål og fælles finansiering. At der iværksættes mindst et telehomecare projekt mere i aftaleperioden Kommunikationen med borgeren I alle udviklingstiltag er der fokus på at øge inddragelse og på forbedring af kommunikationen med borgeren/patienten. Et fælles udviklingstiltag om Patientens team på tværs af sektorgrænser er under udvikling som en organiseringsform. Patienten og evt. pårørende er partner i teamet, hvor der er fokus på at styrke den faglige kontinuitet samtidig med, at det er tydeligt for alle parter, hvem der har ansvaret for patientens forløb på tværs af fag, specialer, matrikler og sektorer. Ingen slipper således ansvaret for patienten, før en anden tager over (stafet-tankegangen). Status: Tidlig indsats på Tværs (TIT) for sårbare ældre er et stort tværsektorielt projekt med fælles ledelse og økonomi, som er satspuljefinansieret med 8,2 mio. kr. Regionen, PLO og alle kommuner (undtagen Læsø) er med i projektet. Fokus er på tidlig opsporing af svækkede ældre i primær sektor samt hurtigere udredning på hospitalerne. Der er etableret fire nye udredningsenheder, som er placeret i Thisted, Hobro, Aalborg og Hjørring. PLO har meldt ud til de praktiserende læger, at projektet er gået i gang, og at rammen er den eksisterende Sundhedsaftale om Forløbskoordinering. I 2018 afholder Sundhedskoordinationsudvalget og Patientinddragelsesudvalget en fælles temadag, hvor borgerinddragelse og kommunikation dagsordensættes.