Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
|
|
- Knud Holm
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
2 Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder Sygehusene har rapporteret siden 2004 Regional primær sektor har rapporteret siden 1.september 2010 Patienter og pårørende har rapporteret siden 1.september 2011 Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 2
3 Eksempler på utilsigtede hændelser Et forældrepar har indgivet en rapport om en utilsigtet hændelse, der er sket, efter deres datter blev opereret:»vores 3-årige pige fik fjernet polypper i august 2011, hvorefter hun de første dage var skidt og utilpas. Hun snorkede og sov meget dårligt. Ved kontrol en uge efter hos øre-næse-halslæge gav vi udtryk for bekymring. Øre-næse-halslægen satte hende i imacillinbehandling og gav meldingen, at der intet var at bekymre sig om. Ved kontrol to uger senere lugtede hun fortsat dårligt ud af munden, var stadig helt lukket i næsen og sov meget afbrudt. Hun blev podet endnu engang og sat i spekmoxbehandling, og det blev aftalt, at såfremt der ikke var nogen bedring, skulle hun kigges efter på sygehusets øre-næse-halsafdeling. To dage senere laver hun en slags pludselig synkebevægelse, åbner munden, og ud kommer en ildelugtende gazetamponade, som øre-næse-halslægen havde glemt i forbindelse med polypfjernelse. Umiddelbart efter var der ikke mere sekret, ikke mere ildelugt, og hun trak vejret frit. Efterfølgende blev vi, ved endnu et besøg hos øre-næse-halslægen, informeret om, at der ikke vil være nogen permanente følger.«fald på plejehjem: En kvinde, der er svært dement og lettere gangbesværet, falder ned ad en trappe på et plejehjem. Beboeren pådrager sig hoftebrud og bliver indlagt akut på sygehuset. Beboeren gennemgår operation, der efterfølges af et længerevarende indlæggelsesog genoptræningsforløb. Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 3
4 Rapportering Sundhedspersoner Sundhedslov 198, stk.2: En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen til regionen Bekendtgørelse 3, stk.2: Rapportering skal ske snarest muligt og senest 7 dage efter, den rapporteringspligtige person er blevet opmærksom på hændelserne Patienter og pårørende Sundhedslov 198, stk.3: En patient eller dennes pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse til regionen eller kommunen Bekendtgørelse 5, stk.2: Der gælder ingen tidsfrist for rapportering fra patienter og pårørende Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 4
5 National organisering Patientombuddet National læring, nyhedsbreve, årsrapporter Regionerne Sagsbehandling og regional læring Sygehusene Sagsbehandling og lokal læring Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 5
6 Organisering i Region Sjælland Regionale risikomanagere og patientsikkerhedsansvarlig Risikomanagere Sygehus Nord Risikomanagere Sygehus Syd Risikomanagere Psykiatrien Risikomanager Præhopitalt center Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandler Roskilde Brandvæsen Sagsbehandler Falck Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 6
7 Regionalt samarbejde Risikomanagere Sygehus Nord Risikomanagere Den regionale primær sektor Den regionale risikomanagergruppe Risikomanagere Sygehus Syd Risikomanager Præhospitalt center Risikomanagere Psykiatrien Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 7
8 Tværsektorielt samarbejde Regionens Sygehuse: Sygehus Nord Sygehus Syd Psykiatrien Den regionale primærsektor: Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Tandlæger Kiropraktorer Fysioterapeuter Psykologer Apoteker Regionale socialinstitutioner Det præ-hospitale område: - Falck - Roskilde Brand - Præhospitalcenteret Region Sjællands 17 kommuner: Faxe Greve Guldborgsund Holbæk Kalundborg Køge Lejre Lolland Næstved Odsherred Ringsted Roskilde Slagelse Solrød Sorø Stevns Vordingborg Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 8
9 Utilsigtede hændelser i tal Udvikling i antallet af oprettede sager på sygehusene Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 9
10 Utilsigtede hændelser i tal Antal oprettede sager fordelt på områder Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Total Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 10
11 Utilsigtede hændelser i tal Fordelt på alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 11
12 Utilsigtede hændelser i tal Fordelt på WHO klassifikation Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Gasser og luft til medicinsk brug Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, -mordforsøg, - mord Anden utilsigtet hændelse Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 12
13 Utilsigtede hændelser i tal Oprettede utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 70 6 Sygehuse Regional primær sektor Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 13
14 Utilsigtede hændelser i tal Utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig (0) 5 Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 14
15 Utilsigtede hændelser i tal Utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende WHO klassifikation Infektion Anden utilsigtet hændelse Patientuheld Medicinering Kommunikation og dokumentation Kliniske processer Gasser og luft Administrative processer 0 Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 15
16 Formidling til patientsikkerhedsansvarlige og sagsbehandlere i Region Sjælland Regionen afholder årligt 2 patientsikkerhedsseminarer for patientsikkerhedsansvarlige og sagsbehandlere på sygehusene I 2011 har regionen afholdt 6 patientsikkerhedsseminarer for de praktiserende læger og speciallæger I 2012 har regionen afholdt 4 patientsikkerhedsseminarer for den øvrige regionale primær sektor Regionen planlægger deltagelse i flere arrangementer (f.eks. Sundhedsdage) med henblik på information til patienter og pårørende Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 16
chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs merePatientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april Janet Johannessen
Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april 2015 Janet Johannessen Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en sundhedsfaglig handling, der ikke går som forventet,
Læs merePlaceringsstatistik 18 årige
Ungdommens Uddannelsesvejledning Region Sjælland UU Lolland Falster UUV Køge Bugt UU Nordvest- Sjælland UU Vestsjælland UU Sjælland Syd Placeringsstatistik 18 årige 1 Placeringsstatistik for 18 årige i
Læs merePatientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereTema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende
1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs mereFigur- og tabelsamling vedr. Udviklingen for hver kommune i Region Sjælland
Region Sjælland Koncern Økonomi, Analyse og afregning 20. januar 2013 Kommunal Medfinansiering (KMF) i løbende priser. Figur- og tabelsamling vedr. Udviklingen for hver kommune i Region Sjælland 2007-2012
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereSpørgeskemaundersøgelse af sundhedsaftalen i Region Sjælland, januar/februar 2015
Spørgeskemaundersøgelse af sundhedsaftalen i Region Sjælland, januar/februar 2015 Du inviteres hermed til at deltage i spørgeskemaundersøgelsen af sundhedsaftalen, der er indgået mellem 17 kommuner, almen
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereDet tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud
Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Janet Johannessen og Anne Otto Hansen 2 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Regionens 5 Sygehuse
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereBUDGET OG NØGLETAL 2017
BUDGET OG NØGLETAL 2017 BUDGET BUDGET 2017 Millioner kroner Region Sjælland 18.401 Sundhed 17.156 Socialområdet 679 Regional Udvikling 566 Sundhed 93,2% Socialområdet 3,7% Regional Udvikling 3,1% SUNDHED
Læs merePatientsikkerhed tværsektorielt
Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk,
Læs mereBUDGET OG NØGLETAL 2018
BUDGET OG NØGLETAL 2018 BUDGET BUDGET 2018 Millioner kroner Region Sjælland 18.760 Sundhed 17.522 Socialområdet 666 Regional Udvikling 572 Sundhed 93,4% Socialområdet 3,6% Regional Udvikling 3,0% SUNDHED
Læs mereBUDGET OG NØGLETAL 2015
BUDGET OG NØGLETAL 2015 BUDGET BUDGET 2015 Region Sjælland 17.498 Sundhed 16.329 Socialområdet 603 Regional Udvikling 566 Sundhed 93,3% Socialområdet 3,5% Regional Udvikling 3,2% SUNDHED / BUDGET 2015
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereBUDGET OG NØGLETAL 2016
BUDGET OG NØGLETAL 2016 BUDGET BUDGET 2016 Millioner kroner Region Sjælland 17.927 Sundhed 16.727 Socialområdet 636 Regional Udvikling 564 Sundhed 93,4% Socialområdet 3,4% Regional Udvikling 3,2% SUNDHED
Læs mereSådan påvirker regeringens boligudspil husejerne i Region Sjælland
Sådan påvirker regeringens boligudspil husejerne i Region Sjælland Regeringens boligudspil vil have betydning for den bolig, boligejerne i Danmark skal betale. I denne oversigt præsenteres effekterne af
Læs mereBudget og nøgletal 2014
Budget og nøgletal 2014 BUDGET BUDGET 2014 Region Sjælland 17.154 Sundhed 15.970 Socialområdet 625 Regional Udvikling 559 Sundhed 93,1% Socialområdet 3,6% Regional Udvikling 3,3% SUNDHED / BUDGET 2014
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereBUDGET OG NØGLETAL 2019
BUDGET OG NØGLETAL 2019 BUDGET BUDGET 2019 Millioner kroner Region Sjælland 19.232 - heraf: Sundhed 17.884 Socialområdet 761 Regional Udvikling 587 Sundhed 93,0% Socialområdet 4,0% Regional Udvikling 3,0%
Læs mereData om den regionale uddannelsespulje, 6 ugers jobrettet uddannelse og puljen til uddannelsesløft i kommunerne i RAR- Sjællands område
Baggrundsmateriale til dialog om strategier og mål for brugen af Den regionale uddannelsespulje Det regionale arbejdsmarkedsråd 1. maj 2017 Data om den regionale uddannelsespulje, 6 ugers jobrettet uddannelse
Læs mereB &U-psykiatrisk klinik, Næstved
B &U-psykiatrisk klinik, Næstved Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereB & U-psykiatrisk klinik 1, Roskilde
B & U-psykiatrisk klinik 1, Roskilde Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på,
Læs mereBUDGET OG NØGLETAL 2013
BUDGET OG NØGLETAL 2013 BUDGET BUDGET 2013 Millioner kroner Region Sjælland 17.101 Sundhed 15.934 Socialområdet * 610 Regional Udvikling 557 * Socialområdet inkl. specialundervisning Sundhed 93,2% Socialområdet
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereForebyggelige genindlæggelser
Forebyggelige genindlæggelser Forebyggelige genindlæggelser inden 3 dage 1) Institution Procent Procent Forebyggelige genindlæggelser inden 30 dage 2) Hele landet 3,4 10,8 Region Nordjylland 2,9 10,9 Region
Læs mereBørne- og ungdomspsykiatri
Børne- og ungdomspsykiatri - Holbæk Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på,
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs merePatientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK
Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereHøringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.
Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereKlinik for spiseforstyrrelser
Klinik for spiseforstyrrelser Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at undersøgelse,
Læs mereHver femte virksomhed vil ikke anbefale kommunerne i Region Sjælland
September 2013 Hver femte virksomhed vil ikke anbefale kommunerne i Region Sjælland Hver femte virksomhed i Region Sjælland vil ikke anbefale kommunen som et sted at etablere sig til andre virksomheder.
Læs mereB & U - psykiatrisk klinik 2, Roskilde
B & U - psykiatrisk klinik 2, Roskilde Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på,
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereDistriktspsykiatrien Slagelse
istriktspsykiatrien Slagelse Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling
Læs mereNøgletalsrapport Vederlagsfri fysioterapi 2012 Faxe Kommune
Nøgletalsrapport Vederlagsfri fysioterapi 2 Faxe Kommune Centersekretariatet for Sundhed og Pleje Sammenfatning Indeværende notat giver en gennemgang af området vederlagsfri fysioterapi, som varetages
Læs mereRettidighed for alle kontant- og starthjælpsmodtagere
for alle kontant- og starthjælpsmodtagere (kontant- og starthjælpsmodtagere) Jobsamtaler november 2009 Hovedstaden og Sjælland Kontant- og starthjælpsmodtagere Første aktiveringstilbud Gentagende tilbud
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs merePatientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereDistriktspsykiatri for ældre Roskilde
Distriktspsykiatri for ældre Roskilde Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på,
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereHvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland
Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland Odsherred Kommunesocialgrupper i Region Sjælland Kommune socialgruppe 1 Kalundborg Holbæk Lejre Roskilde Greve Kommune socialgruppe 2 Kommune socialgruppe
Læs merePsykiatrisk Klinik Slagelse
Psykiatrisk Klinik Slagelse Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereVelkommen til Psykiatrien Region Sjælland
Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Tid Kl. 08.45-09.00 Kl. 09.00-09:45 Kl. 09:45-10:10 Aktivitet Registrering og morgenmad Psykiatriledelsen byder velkommen og holder oplæg med fokus på fakta, værdier
Læs merePsykiatrisk Klinik Roskilde
Psykiatrisk Klinik Roskilde Velkommen til Psykiatrien, Region Sjælland Psykiatrien, Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling
Læs mereDistriktspsykiatrien Greve
istriktspsykiatrien Greve Velkommen til Psykiatrien, Region Sjælland Psykiatrien, Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereRapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden
Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt
Læs mereAkutte genindlæggelser. Spørgsmål nogle få svar og nye spørgsmål
Akutte genindlæggelser Spørgsmål nogle få svar og nye spørgsmål Definition af en genindlæggelse Vi anvender definitionen fra de nationale mål: En genindlæggelse er defineret ud fra følgende kriterier Indlæggelsen
Læs mereUdfordringer på beskæftigelsesområdet - KKR Sjælland d. 7. november 2012 V. Regionsdirektør Preben Rasmussen Høj, prh@ams.dk
Beskæftigelsesregion Hovedstaden & Sjælland Udfordringer på beskæftigelsesområdet - KKR Sjælland d. 7. november 2012 V. Regionsdirektør Preben Rasmussen Høj, prh@ams.dk Dagsorden 1. Beskæftigelsesområdet
Læs mereDistriktspsykiatrien Kalundborg
istriktspsykiatrien Kalundborg Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling
Læs mereAfsnit Ø3 Psykiatrien Øst
Afsnit Ø3 Psykiatrien Øst Velkommen til Psykiatrien, Region Sjælland Psykiatrien, Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereNøgletalsrapport Aktivitetsbestemt medfinansiering Faxe Kommune juni 2013
Nøgletalsrapport Aktivitetsbestemt medfinansiering Faxe Kommune juni 2013 1 Som udgangspunkt for Social- og Sundhedsudvalgets ønske om en nøgletalsrapport for aktivitetsbestemt medfinansiering/finansiering
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereDistriktspsykiatrien Nykøbing Sjælland
istriktspsykiatrien Nykøbing Sjælland Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på,
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereDistriktspsykiatri for ældre - Slagelse
Distriktspsykiatri for ældre - Slagelse Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt
Læs mereAnalyser af det specialiserede socialområde i RS17-kommunerne
Politikermøde Rammeaftale Sjælland 29. april 2016 Analyser af det specialiserede socialområde i RS17-kommunerne Camilla T. Dalsgaard 2 Seks delanalyser - fire rapporter 1. Voksenområdet: Udgifter, brugere
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis
Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014... 3 Vigtigste indsatser 2014... 6 Planlagte indsatser 2015... 8 Bilag
Læs mereVejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.
VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere
Læs mereNotat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende
Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen
Læs mereErhvervsgymnasialt studiemiljø
HF ansøgninger vurderingsskema Delgeografi Odsherred (Odsherred og Holbæk) HF & VUC & HF EUC Nordvestsjælland - Der ønskes oprettet et spor og to på sigt. - Der er kapacitet til tre spor. Eksisterende
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2016
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.
Læs mere