Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Transkript

1 Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

2 Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder Sygehusene har rapporteret siden 2004 Regional primær sektor har rapporteret siden 1.september 2010 Patienter og pårørende har rapporteret siden 1.september 2011 Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 2

3 Eksempler på utilsigtede hændelser Et forældrepar har indgivet en rapport om en utilsigtet hændelse, der er sket, efter deres datter blev opereret:»vores 3-årige pige fik fjernet polypper i august 2011, hvorefter hun de første dage var skidt og utilpas. Hun snorkede og sov meget dårligt. Ved kontrol en uge efter hos øre-næse-halslæge gav vi udtryk for bekymring. Øre-næse-halslægen satte hende i imacillinbehandling og gav meldingen, at der intet var at bekymre sig om. Ved kontrol to uger senere lugtede hun fortsat dårligt ud af munden, var stadig helt lukket i næsen og sov meget afbrudt. Hun blev podet endnu engang og sat i spekmoxbehandling, og det blev aftalt, at såfremt der ikke var nogen bedring, skulle hun kigges efter på sygehusets øre-næse-halsafdeling. To dage senere laver hun en slags pludselig synkebevægelse, åbner munden, og ud kommer en ildelugtende gazetamponade, som øre-næse-halslægen havde glemt i forbindelse med polypfjernelse. Umiddelbart efter var der ikke mere sekret, ikke mere ildelugt, og hun trak vejret frit. Efterfølgende blev vi, ved endnu et besøg hos øre-næse-halslægen, informeret om, at der ikke vil være nogen permanente følger.«fald på plejehjem: En kvinde, der er svært dement og lettere gangbesværet, falder ned ad en trappe på et plejehjem. Beboeren pådrager sig hoftebrud og bliver indlagt akut på sygehuset. Beboeren gennemgår operation, der efterfølges af et længerevarende indlæggelsesog genoptræningsforløb. Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 3

4 Rapportering Sundhedspersoner Sundhedslov 198, stk.2: En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen til regionen Bekendtgørelse 3, stk.2: Rapportering skal ske snarest muligt og senest 7 dage efter, den rapporteringspligtige person er blevet opmærksom på hændelserne Patienter og pårørende Sundhedslov 198, stk.3: En patient eller dennes pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse til regionen eller kommunen Bekendtgørelse 5, stk.2: Der gælder ingen tidsfrist for rapportering fra patienter og pårørende Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 4

5 National organisering Patientombuddet National læring, nyhedsbreve, årsrapporter Regionerne Sagsbehandling og regional læring Sygehusene Sagsbehandling og lokal læring Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 5

6 Organisering i Region Sjælland Regionale risikomanagere og patientsikkerhedsansvarlig Risikomanagere Sygehus Nord Risikomanagere Sygehus Syd Risikomanagere Psykiatrien Risikomanager Præhopitalt center Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandler Roskilde Brandvæsen Sagsbehandler Falck Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 6

7 Regionalt samarbejde Risikomanagere Sygehus Nord Risikomanagere Den regionale primær sektor Den regionale risikomanagergruppe Risikomanagere Sygehus Syd Risikomanager Præhospitalt center Risikomanagere Psykiatrien Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 7

8 Tværsektorielt samarbejde Regionens Sygehuse: Sygehus Nord Sygehus Syd Psykiatrien Den regionale primærsektor: Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Tandlæger Kiropraktorer Fysioterapeuter Psykologer Apoteker Regionale socialinstitutioner Det præ-hospitale område: - Falck - Roskilde Brand - Præhospitalcenteret Region Sjællands 17 kommuner: Faxe Greve Guldborgsund Holbæk Kalundborg Køge Lejre Lolland Næstved Odsherred Ringsted Roskilde Slagelse Solrød Sorø Stevns Vordingborg Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 8

9 Utilsigtede hændelser i tal Udvikling i antallet af oprettede sager på sygehusene Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 9

10 Utilsigtede hændelser i tal Antal oprettede sager fordelt på områder Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Total Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 10

11 Utilsigtede hændelser i tal Fordelt på alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 11

12 Utilsigtede hændelser i tal Fordelt på WHO klassifikation Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Gasser og luft til medicinsk brug Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, -mordforsøg, - mord Anden utilsigtet hændelse Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 12

13 Utilsigtede hændelser i tal Oprettede utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 70 6 Sygehuse Regional primær sektor Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 13

14 Utilsigtede hændelser i tal Utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig (0) 5 Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 14

15 Utilsigtede hændelser i tal Utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende WHO klassifikation Infektion Anden utilsigtet hændelse Patientuheld Medicinering Kommunikation og dokumentation Kliniske processer Gasser og luft Administrative processer 0 Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 15

16 Formidling til patientsikkerhedsansvarlige og sagsbehandlere i Region Sjælland Regionen afholder årligt 2 patientsikkerhedsseminarer for patientsikkerhedsansvarlige og sagsbehandlere på sygehusene I 2011 har regionen afholdt 6 patientsikkerhedsseminarer for de praktiserende læger og speciallæger I 2012 har regionen afholdt 4 patientsikkerhedsseminarer for den øvrige regionale primær sektor Regionen planlægger deltagelse i flere arrangementer (f.eks. Sundhedsdage) med henblik på information til patienter og pårørende Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 16