ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

Transkript

1 ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

2 Årsrapport Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Stevns kommune s.2 Hovedgrupper af utilsigtede hændelser i 2014 og 2015 s.3 Arbejdet med at forebygge s.6 Fokusområder i 2016 s.8 Udarbejdet Januar Risikomanager Malene Haagensen Side 1

3 Stevns Kommune Hvad er en utilsigtet hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patienternes sygdom og som enten er skadevoldende, eller kunne have været skadevoldende (nær-ved-hændelser). Det er målet at gå efter kvalitet i rapporteringen, og hermed have fokus på at drage læring, langt mere end at rapportere for kvantitetens skyld. Patientombuddet anslår, at 10-15% af de reelle hændelser bliver indberettet. Hvordan foregår rapporteringen Når en utilsigtet hændelses (UTH) rapporteres via (Dansk Patient Sikkerheds Database), sendes den ind til den lokale sektor, hvor hændelsen fandt sted. Her behandler den lokale risikomanager sagen og beslutter, om der er grobund for at analysere nærmere, informere involverede parter osv. Herefter vil rapporten blive anonymiseret, inden den sendes videre til Patientombuddet. Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Stevns Kommune Alle utilsigtede hændelser, der indberettes i kommunen, bliver administreret og videreformidlet af den kommunale risikomanager. Risikomanageren varetager sagsanalyser og indberetning til Patientombuddet, undervisning og rådgivning samt udarbejdelse af rapporter. Risikomanager i Stevns Kommune er desuden plejecenterleder og sidder i arbejdsgruppe for håndtering af utilsigtede hændelser. Gruppen består endvidere af en plejecenterleder mere samt leder for Døgnplejen. I denne gruppe arbejdes med status, ændringer, tiltag og analysearbejde. Risikomanager udarbejder desuden årligt National og Regional indberetning af Utilsigtede hændelser. Side 2

4 Alle lokale ledere er ansvarlige for formidling, opfølgning og bidrag til patientsikkerhed samt rapportering af utilsigtede hændelser. Hver måned modtager hver enkelt leder en informationsrig rapport på alle de utilsigtede hændelser, der er indberettet på deres område. Det giver overblik og tilgang til data, der skal bruges til at udføre ovenstående i de enkelte områder på møder og lign. Med jævnt interval tages status på UTH op til ledermøder, hvor der også udveksles erfaringer og tiltag. Hovedgrupper af utilsigtede hændelser i kommunen I Stevns Kommune blev der i 2014 rapporteret i alt 302 utilsigtede hændelser og i 2015 var tallet 210. Tværsektorielle hændelser som opdages i Stevns Kommune videresendes til behandling, der hvor de opstod og tælles ikke med. De tværsektorielle hændelser rapporteret i kommunen, opstår indimellem mellem f.eks. lokale apoteker og enten plejebolig eller hjemmeplejen, hvor proces omkring administration og recepthåndtering, har været forkert eller mangelfuld. Det kan også dreje sig om mangelfulde oplysninger i forbindelse med udskrivelser, dvs. kommunikation mellem hjemmepleje/plejecenter og sygehus. I 2015 var der ca. 5 tværsektorielle hændelser, som blev opdaget i Stevns Kommune. Stevns Kommune har i 2015 modtaget 1 som blev opdaget og sendt fra sygehuset. Den omhandlede manglende hjælpemidler i hjemmet efter udskrivning. Den hyppigste DPSD hovedgruppe, der har været rapporteret i 2014 og 2015, er patientuheld med 160 hændelser for 2014 og 87 for Dette illustreres i figur 1 og 2 (summen af alvorlighedsgraderne indenfor samme kategori). Som det ses af alvorlighedsgraden, har langt de fleste hændelser været ingen skade for borger. En mindre andel er mild skade, som er skade, der ikke har krævet øget behandling eller pleje. Endelig er en meget lille andel moderat, som dækker over en forbigående skade, som nødvendiggør behandling hos egen læge, indlæggelse eller øget plejeindsats. Der har været henholdsvis 1 og 2 alvorlige indrapporterede hændelser, men ingen dødelige hændelser. De alvorlige hændelser dækker over permanente skader, som kræver indlæggelse/lægebehandling og eller øget plejeindsats. Ved disse Side 3

5 hændelser opnår borger ikke, at komme tilbage til vanlig helbredstilstand. Det samme gør sig gældende i den næststørste gruppe af hændelser Medicinering herunder væsker. UTH i 2014 fordelt på DPSD Hovedgruppe og alvorlighed. Figur 1. UTH i fordelt på DPSD Hovedgruppe og alvorlighed. Figur 2. Side 4

6 Alle patient-uheld hændelserne er Fald, som det ses af nedenstående figur 3 og 4. En af hovedårsagerne til fald er angivet til, at være patientens/borgerens egen vurdering af egen fysisk formåen. F.eks. at de pga. demens ikke ved, at de har mistet deres gå-funktion, og rejser sig fra kørestol. Endvidere er for lille væskeindtag især om sommeren også en årsag. Den næststørste gruppe af hændelser er - Medicinering herunder væsker. Her fordeler hændelserne sig på forskellige undergrupper, som det ses i figur 3 og 4, det være sig Administration, Dispensering, Medicinafstemning og Opbevaring. Langt størstedelen i kategorien Administration (udlevering, indgift og indtagelse). Denne kategori dækker oftest over opdagelse af medicin, der enten ikke er givet til borgere/beboere, eller er givet på forkert tidspunkt, fordi det er overset af personalet pga. travlhed eller forstyrrelser. Eller at medicinprocedure, som forskriver at personalet skal se, at medicinen indtages, ikke er fulgt - ofte også af ovenstående årsager. UTH i fordelt på DPSD Proces. Figur 3. Side 5

7 UTH i fordelt på DPSD Proces. Figur 4. De viste figurer og tabeller i denne årsrapport kan have afvigende sum i forhold til oplyste summering i starten af afsnittet. Årsagen til dette er, at ikke alle rapporterede hændelser har alle felter udfyldt. Det forebyggende arbejde Fald-relaterede hændelser Stevns kommune har i 2014 indført et faldforebyggelsesværktøj, og udarbejdet en arbejdsgang/procedure omkring denne. Endvidere har der været fokus på en fremgangsmåde omkring hjemmehverdagstræning ved nye henvendelser til hjemmeplejen og ved udskrivelser, og disse tiltag har formentlig haft effekt. Herudover er der almindelige træningstilbud, som styrker borgeres/beboeres færdigheder, balance og styrke, hvilket er med til at forebygge fald. Side 6

8 På et bredt grundlag er der udbudt undervisning i hele 2015 til personalet i diverse sygeplejefaglige emner, for at optimere brug af TOBS (værktøj til tidlig opsporing af begyndende sygdom), hvilket er med til at klæde personalet på til at hindre fald. Desuden arbejder vi i øjeblikket med en optimering af ensartede procedurer og standarder, og personalets tilgængelighed til disse, hvilket også forventes at medføre en nedbringelse af diverse utilsigtede hændelser - idet korrekt udførelse og sikkerhed hos personalet, for hvordan ydelser skal udføres, højner patientsikkerheden. Indførelse af triagering (et system til graduering af beboeres/borgeres tilstand) har øget den tidlige opmærksomhed på små tegn hos den enkelte beboer/borger, og dermed mulighed for forebyggende tiltag. Medicin-relaterede hændelser I forhold til tiltag, der kan nedbringe antallet af utilsigtede hændelser, der involverer medicin, er følgende blevet og bliver testet: På et plejecenter opbevares medicinen i aflåste medicinskabe i spiserum, hvorfra dagens medicin til hver enkelt beboer administreres af personalet, i stedet for at medicinen skal tages fra beboers lejlighed. Dette har tydeligt nedbragt UTH om glemt medicin fra pågældende center. På et andet center afprøves metode med tydelige tavler, hvor der er afmærket med beboers fornavn og krydser, hvem der skal have medicin og hvornår. Der er ingen personfølsomme oplysninger på tavlen. Det har også givet en effekt. Derudover er der afkrydsningssedler, der skal kvitteres, når der er givet medicin. Endvidere at dosere medicin i et lokale, hvor der er ro, og få en kollega til at tælle efter, samt at delegere opgaven omkring medicingivning på få hænder. Med indførelsen af FMK (Fælles Medicinkort) i Stevns Kommune i 2015, er det nu muligt at have opdaterede medicinoplysninger og at få de oplysninger man skal bruge, til den rigtige tid. Systemet tager dog tid at implementere, og FMK har indtil videre vist sig at være komplekst og ressourcekrævende. Det medfører nogle fejlrisici, og der har været indberettet ca.5 utilsigtede hændelser på baggrund af FMK. Der er stort ledelsesmæssigt fokus på FMK og implementeringen heraf, og den øgning af patientsikkerhed det gerne på sigt skulle medføre. Side 7

9 Proceduren for medicinhåndtering i Stevns Kommune har endvidere løbende været revideret i forhold til retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Proceduren gennemgås jævnligt i alle plejegrupper, ligesom der høstes erfaring og reflekteres lokalt på UTH registreringerne. Lederne på plejecentrene udfører løbende kvalitetskontroller hos beboere på plejecentrene. Formålet med disse er blandt andet at sikre korrekt håndtering og opbevaring af medicin, samt opdaterede medicinoplysninger. Lignende kvalitetskontroller skal implementeres i hjemmeplejegrupperne i Fokusområder for Stevns kommune 2016 For Stevns Kommune er følgende fire indsatser besluttet som fokusområder i den kommende periode: 1. Fortsat Faldrelaterede hændelser. 2. Fortsat Medicinhåndtering. 3. Udskrivelser (Læringsenheden under Patientombuddet vil have fokus på dette og henvisninger i 2016). 4. Infektioner (På baggrund af at nyeste indlæggelsesrapport for Stevns Kommune nævner, at hovedårsagen til indlæggelser af borgere fra Stevns er infektioner lungebetændelse, urinvejsinfektioner osv). 5. Kvalitetskontrol af medicinhåndtering og opbevaring i hjemmeplejen. referenceliste 1. LBK nr. 913 af 13/07/2010, Sundhedsloven. Side 8

10 2. Dansk Patient Sikkerheds Database, Side 9