UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

Transkript

1 UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget.

2 Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering af rapporter... 4 Alvorlighed... 6 Databasen... 7 Perioden i tal... 7 Hvad handler rapporterne om... 9 Indrapporterede alvorlighed Håndtering af sager i Struer Kommune Afslutning

3 Indledning Fra september 2010 var kommunerne omfattet af reglerne i sundhedsloven om rapportering af utilsigtede hændelser for sundhedsområdet. Rapporterne indsendes elektronisk til DPSD, Dansk Patient Sikkerheds-Database, af ansatte indenfor kommunernes sundhedsområde. Rapporterne sagsbehandles med henblik på at uddrage læring heraf, således at utilsigtede hændelser minimeres. I Struer Kommune var man først klar til dette omkring marts / april 2011, denne rapport omhandler derfor perioden fra man i Struer kommune begyndte og frem til og med maj måned Hvem skal rapportere Der er således nu indberetningspligt for hele det danske sundhedsvæsen, det vil sige: Hospitalsområdet, uanset type, det vil sige almindelige hospitaler, speciale hospitaler, privat hospitaler, mm Kommunerne med plejeboligområdet, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, det specialiserede område, tandplejen, misbrugsområdet Tværsektorielle område, altså det der sker imellem de forskellige sektorer. Det præhospitale område, hele praksissektoren, ambulance tjenesten Apotekerne og hvad der omhandler apotekervæsnet Indberetningspligten håndteres noget forskelligt rundt omkring i kommunerne, men oplægget går ud på at alle sundhedspersoner der møder en hændelse der ikke skulle have været sket, eller får kendskab til en sådan, skal indrapportere denne til Dansk Patient Sikkerheds Database DPSD. Det er ikke så væsentligt hvem der rapportere, men dermod at der foretages en indberetning af en utilsigtet hændelse, for at der om muligt kan uddrages en fælles læring af den utilsigte hændelse. Hvordan kommunerne så tilrettelægger dette er uden betydning. I Struer Kommune findes ikke regelsæt for dette. Det er således lige meget om det er den eller de personer der oplever eller får kendskab til hændelsen, der rent praktisk foretager indberetningen, eller det er en person for området der har bedst tid, eller har en lederstatus, eller andet, der forestår indberetningen. Definition Utilsigtede hændelser UTH hvad er det? 3

4 I Sundhedslovens kapitel 61 og følgende, beskrives reglerne for utilsigtede hændelser, 198 Stk. 4. således: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Der er i Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. beskrevet yderlige om UTH. Hvorfra skal der indrapporteres Hvorfra skal der foretages indrapportering Der skal rapporteres utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Følgende områder i kommunen er omfattet af denne pligt til at foretage indrapportering: Plejeboliger Hjemmesygeplejen Hjemmeplejen Genoptræningsområdet Den kommunale tandpleje Kommunelægens virksomhed Sundhedsplejerskers virksomhed Døgninstitutioner for børn og under Stof- og alkoholmisbrugscentre Klassificering af rapporter En utilsigtet hændelse defineres og klassificeres som: En hændelse der sker i forbindelse med en ydelse, der leveres af en sundhedsperson, og som ikke får det forløb der var tiltænkt, derfor utilsigtet. o Dette kan være: Administrative processer Blod og blodkomponenter Bygninger og infrastruktur Gasser og luftarter Indvid- team-organisation 4

5 Infektioner Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Medicinsk udstyr Patientuheld Selvskade og selvmord Anden utilsigtet hændelse Det er sagsbehandlingen, der tildeler indplacering af ovenstående, der er WHO s definitioner af utilsigtede hændelser. Det er ikke altid indlysende hvor en sag høre hjemme i forhold til ovenstående, f.eks. kan en medicinerings problematik høre hjemme under medicin eller under kommunikation og dokumentation. Utilsigtede hændelser kategoriseres således: 1. Administrative procedurer a. Utilsigtede hænder, der opstår i forbindelse med administrative procedurer i sundhedsvæsenet. Det kan f.eks. være i forbindelse med sektorovergange samt indgåelse af aftaler og tidsbestilling. 2. Kliniske processer inklusive behandlinger a. Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med f.eks. undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning og sundhedsfaglig pleje. 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation a. Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med sundhedspersoners kommunikation og dokumentation (manuel eller elektronisk) om en patient. Kategorien omfatter f.eks. sundhedspersoners indbyrdes kommunikation om ne patient. 4. Infektion a. Utilsigtede hændelser, hvor patienter får en infektion i forbindelse med kontakt med sundhedsvæsenet. Infektioner kan være en sepsis, absces, pneumoni, urinvejsinfektion m.v. 5. Medicinering a. Utilsigtede hænderser, der opstår i forbindelse med ordination, dokumentation, recepthåndtering, opbevaring, dispensering og administration af medicin samt observation af patienten. 6. Blod og blodkomponenter a. Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med tapning, testning, opbevaring, levering, ordination, dokumentation, dispensering, administration af blod og blodkomponenter samt observation af patienten. 7. Gasser og luft til medicinsk anvendelse a. Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med forsyning, ordination, dokumentation, dispensering, administration af gasser og luftarter til medicinsk anvendelse samt observation af patienten. 5

6 8. Medicinsk udstyr a. Utilsigtede hændelser, der r forårsaget af eller opstår i forbindelse med anvendelse af medicinsk udstyr til behandling af patienter. 9. Selvskade / selvmordsforsøg / selvmord a. Utilsigtede hænderser, hvor en patient begår selvskade, forsøger at begå eller begår selvmord. 10. Patientuheld a. Utilsigtede hændelser, hvor en patient kommer ud for et uheld eller en ulykke, f.eks. fald. 11. Bygninger og inventar a. Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med brand og røgudvikling, logistik, forsyningssystemer og transportmidler samt i forbindelse med kommunikationssystemer m.v. 12. Individ, team og organisation a. utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med utilstrækkelige resurser eller uhensigtsmæssig organisering af arbejdet. Alvorlighed En hændelse skal også indeholde en alvorlighedsgrad, hvor skalaen ser således ud: Ingen skade o Ingen skade Mild o Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Moderat o Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig o Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig o Dødelig Der er her tale om den faktuelle skade, altså hvad den aktuelle situation fører til, og ikke den potentielle skade, hvad en situation kunne have ført til. Det er rapportøren, der angiver alvorligheden, men sagsbehandleren har mulighed for at ændre alvorligheden i forbindelse med sagsbehandlingen. 6

7 Mange hændelser klassificeres med en større alvorlighed, end hvad definitionen på alvorlighed tilskriver. Det kan muligvis skyldes, at der er mange sagsbehandlere, der endnu ikke har vænnet sig til den nye alvorlighedsklassifikation i DPSD-2. Patientombuddet arbejder aktuelt med at finde en løsning til sagsbehandlingen i DPSD, som skal gøre alvorlighedsklassifikationen lettere og mere sikker at anvende. Databasen Dansk Patient Sikkerheds-Database DPSD Databasen drives og supporteres af Patientombuddet. Det er sundhedsvæsenets rapportringssystem til utilsigtede hændelser. DPSD skal være med til at stimulere en kulturændring hos sundhedspersonale. Utilsigtede hændelser kan ikke undgås fuldstændigt, men mange kan forebygges. DPSD omfatter et ikke-sanktionerende rapporteringssystem. Skal således stimulere til en mere åben kultur til at tale om de utilsigtede hændelser, man selv og andre er involveret i. Ingen ansvarlige og dygtige sundhedspersoner kan i løbet af deres karriere undgå at blive involveret i utilsigtede hændelser. Ved at tale åbent om dem samt via rapporteringssystemet kan andre sundhedspersoner drage læring, og der kan forebygges. Der har i opstartsfasen været tale om undervisning eksternt og internt. Der har været tale om netværksdannelse, her på det regionale plan for hele regionen, klyngesamarbejdet hvor Gør et godt samarbejde bedre, nu er kommet til at være: Samarbejdsgruppen om patientsikkerhed i Sektorovergang. Endelig er et kommunalt netværk blevet etableret. På det regionale plan og i klyngegruppen tales udelukkende om tværsektorielle hændelser, hvor man i det kommunale netværk taler om alle hændelser. Perioden i tal Fra kommunerne blev der i 2011 indsendt til databasen. Dette tal har været stigende året igennem, da kommunerne kom på systemet i løbet af 2011, ligesom det er sket i Struer Kommune. 7

8 Det ses her, at det absolut er fra plejebolig området der modtages flest rapporter. I persioden fra vi modtog den første rapport den 18. Marts 2011 og frem til og med maj måned 2012, blev der modtaget 55 rapporter i Struer Kommune, disse var fordelt således: Handicapområdet Trænigsområdet Tandplejen Børn og Unge området Hjemmesygeplejen Hjemmeplejen Plejebolig området Også i Struer Kommune er der flest fra plejeboligområdet. Tandplejen og børne- og unge området har ikke indsendt rapporter. Fra træningsområdet er der modtaget 1 8

9 Hvad handler rapporterne om I årsrapporten fra Patientområdet for 2011 kan læses at: 2,0 % af indberetningerne vedrører Administrative processer 1,9 % af Indberetningerne vedrører Kommunikation og documentation 72,0 % af indberetningelrne vedrører Medicinering 19,7 % af indberetningerne vedrører Patientuheld 1,5 % af indberetningerne er registreret som anden utilsigtet hændelse I Struer Kommune genkendes dette billede, i den nævnte periode så det således ud: (her kun medtaget hvad der er relevant) Andre Uheld Kommunikation og dokumentation Skader Infektioner Medicin Også her ses en klar overvægt af hændelser vedrørende medicin. 9

10 Indrapporterede alvorlighed Vedrørende alvorligheden er der i patientombudets årsberetning for 2011 følgende: Ingen skade eller mild skade er i stort overtal, også dette billed genkendes I Stuer: Dødelig Alvorlig Moderat Mild Ingen skade Ingen skade og mild er også her i klart flertal. Omkring alvorligheden skal gentages, at det her er hensigten, at det er den faktuelle alvorlighed, der skal frem, og ikke hvad en skade kunne have ført til. 10

11 Håndtering af sager i Struer Kommune Når der er tale om sager med en alvorlighedsgrad der er moderat eller derover, skal der foretages en egentlig sagsbehandling. Denne behandling vil bestå i, at der tages kontakt til den stedlige funktionsleder, hvor det aftales, hvordan det videre forløb skal tilrettelægges og håndteres. Der har iblandt disse første 55 rapporter ikke været anledning til at der er foretaget egentlige sagsbehandlinger. Havde dette været tilfældet, ville man typisk have gennemgået følgende punkter: 1. Oplysninger til sagen eller sagerne, altså en gennemgang og beskrivelse af den eller de faktuelle forhold, gerne med alle de der har været involveret i sagen, og dermed kan være med til at belyse sagen. 2. En analyse af alle oplysningerne i samarbejde med den lokale leder og evt. flere. Denne analyse vil føre til hvad kan læres lokalt, samt hvordan kan denne læring deles med andre i organisationen. 3. Udarbejdelse af fælles retningslinjer for håndtering af arbejdsopgaver. 4. Samt eventuelt udarbejdelse af fælles instrukser. Da der ikke har været tale om situationer, der har krævet lægelig behandling, eller iværksættelse af ekstra plejeindsats, eller situationer hvor skadelidte har lidt overlast i form af yderligere behandling, har der ikke været foretaget yderligere i forhold til disse første indrapporteringer. Afslutning Sammenfattende kan det siges, at Struer Kommune ligner det billede der ses på landsplan: Der modtages flest indberetninger fra plejeboligområdet Der er flest indberetninger der vedrører medicin Der er flest indberetninger om situationer, der bedømmes som ingen skade, eller mild skade. Det kan siges at Struer Kommune fortsat har lang vej igen. Der indrapporteres ikke alle de situationer, der høres om, og slet ikke de situationer, hvor alvorligheden er høj. Der skal lægges vægt på at denne måde at håndtere UTH på, er et ikkesanktionsgivende system. 11