Ti skarpe om herpesinfektioner

Transkript

1 Hvordan diagnosticeres og behandles herpesinfektioner? Få svar her på ti skarpe om herpesinfektioner til infektionsmedicineren. Ti skarpe om herpesinfektioner Af Trine Hyrup Mogensen Kontakt Biografi Forfatteren er professor MSO og afdelingslæge ved Infektionsmedicinsk afdeling Q, Aarhus Universitetshospital Skejby og Institut for Biomedicin Aarhus Universitet. RESUME: Artiklen gennemgår behandling og diagnostik af herpesinfektioner. Forebyggende behandling af herpes kan overvejes ved hyppige udbrud. Det er vigtigt at være opmærksom på udredning for primær immundefekt eller HIV ved hyppige, recidiverende udbrud af herpes simplex og herpes zoster. Der skal være speciel opmærksomhed på udbrud, som inddrager næsetip og/eller øjet for at undgå keratitis. - Hvilke infektioner ses med herpes simplex-virus? Herpesinfektion med herpes simplex-virus (HSV-1 eller HSV-2) giver under primær infektion oftest hos børn anledning til gingivostomatit og ved reaktivering til herpes labialis (forkølelsessår) og herpes genitalis (oftest HSV-2), idet virus efter primær infektion etablerer latens i henholdsvis trigeminusgangliet og sakralganglierne. Som hovedregel forårsager HSV-1 herpes labialis og herpes encephalitis, mens HSV-2 forårsager herpes genitalis og meningitis, men der er dog undtagelser fra denne regel. Hyppigheden af genital herpesinfektion er ca. 1 ud af 6 i aldersgruppen år, og ca % af befolkningen estimeres at være HSV-1/2 positive, uden dog nødvendigvis nogensinde at opleve symptomatisk genital herpesinfektion. - Hvordan behandles herpes simplex? Principperne for behandlingen er den samme for de forskellige sygdomsmanifestationer af herpes simplex og skal iværksættes hurtigst muligt (helst inden for 72 timer for at have effekt) med tablet Aciclovir 800 mg x 3 i 2 dage eller 200 mg x 5 i 5 dage eller alternativt med Valaciclovir 500 mg x 2 (1g x 2 hos immuninkompetente) i 5 dage. Ved de 321

2 Foto 1 / Herpes labialis Foto: Colourbox Månedsskrift for almen praksis april sjældne tilfælde af CNS-infektion med HSV-1 (encephalitis) eller HSV-2 (meningitis) er behandlingen med intravenøs Aciclovir 10 mg/kg x 3 dagligt i dage under indlæggelse, heraf i nogle tilfælde med mildt ukompliceret forløb af HSV-2-meningitis med mulighed for overgang til peroral behandling med Valaciclovir i høj dosering (2g x 3 dagligt) de sidste dage af behandlingsperioden. - Hvilke differentialdiagnostiske overvejelser bør man gøre sig? Differentialdiagnostiske overvejelser inkluderer 1. for herpes labialis: andre virale, vesikulære eruptioner (specielt coxsackie-virus: hand-foot-and mouth disease), impetigo/børnesår (obs. sekundær infektion med Staphylococcus aureus, hvilket forekomst af gullige sårskorper bør give mistanke om). 2. for herpes genitalis: kønssygdomme, inklusiv papillomer/kønsvorter (human papilloma- virus, HPV), vaginal candidainfektion, syfilischanker.

3 infektioner, billedsamling doc?doc_id=1718 Herpes simplex infektioner type I - herpes labialis - doc?doc_id= for herpes encephalitis eller meningitis: andre former for viral meningitis/encephalitis, bakteriel meningitis, apoplexi eller vaskulitis. - Hvilken diagnostik kan man gøre? Herpes labialis og genitalis: podning med steril vatpind fra vesikler og inkubation i sterilt saltvand, afsendelse til PCR for HSV-1/2 til klinisk mikrobiologisk afdeling eller Statens Seruminstitut (SSI). Ved herpes eruption i ansigtet, hvor øje og/eller næsetip er medinddraget, skal patienten undersøgelse for herpes keratitis i øjenlægeregi og indlægges til intravenøs Aciclovirbehandling. For mere alvorlige neuroinfektioner: lumbalpunktur og undersøgelse af cerebrospinalvæsken for celletal, protein, glukose og detektion af HSV-1/2 ved PCR. - Hvornår skal man overveje forebyggende behandling? Forebyggende behandling kan overvejes til patienter med hyppigt (> 1 udbrud pr. måned) recidiverende og/eller meget voldsomme udbrud. Sådanne patienter kan overvejes henvist til udredning for primær cellulær immundefekt efter konferering med infektionsmediciner. Udelukkelse af HIV- infektion bør overvejes. - Hvilke(t) middel/midler bruges til forebyggende behandling og hvor længe? Til forebyggende terapi vælges Aciclovir 200 mg x 4 eller Valaciclovir 500 mg x 2 i 6-12 måneder med efterfølgende seponering, evt. med dosisreduktion til halv dosis efter periode på 2-3 måneder afhængigt af effekt og sygdomsforløb. Aciclovir og Valaciclovir er stort set ligeværdige, men Valaciclovir kan være favorabelt pga. den længere halveringstid, som reducerer antallet af døgndoser og giver mere favorabel farmakokinetik. Valaciclovir vil oftest foretrækkes hos immuninkompetente patienter. - Hvordan skal patienten med et herpesudbrud informeres i forhold til smittefare? Med hensyn til smittefare er risikoen størst tidligt under udbrud, når der er friske, væskefyldte vesikler, og mindre sent i forløbet med skorpedækkede sår. Under synligt udbrud skal tæt hud/slimhindekontakt undgås både oralt og seksuelt afhængigt af udbruddets lokalisation. En minimal smitterisiko ved tæt kontakt/ubeskyttet seksuel kontakt uden tilstedeværelse af synlige vesikler mellem udbrud kan ikke udelukkes, men risikoen er lille, og rådgivning her vil være individuel. 323

4 Herpes simplex type II - herpes genitalis doc?doc_id=3957 Herpes zoster helvedesild - dk/doc?doc_id=2935 Herpes zoster kan i øvrigt delvist forebygges med zostervaccine Månedsskrift for almen praksis april Hvordan behandles herpes zoster? Herpes zoster forårsages af et andet virus i herpesfamilien, nemlig varicella-zoster-virus (VZV) (skoldkoppevirus). Eftersom størstedelen af befolkningen har haft skoldkoppeinfektion som børn, har en tilsvarende stor fraktion tilstedeværelse af VZV latent i de sensoriske ganglier. Risikoen for reaktivering øges med alderen samt ved tilstande med immunsuppression, såsom HIV/AIDS, cancer og visse former for immunsupprimerende behandling, der specielt påvirker cellulær immunitet. Hyppigheden anslås at være ca. 4/1.000 pr. år (og 10/1.000 pr. år i aldersgruppen > 60 år). Da herpes zoster kan være en indikator for HIV-infektion, specielt hos yngre, bør HIV-test altid overvejes. Behandling af herpes zoster er Aciclovir 800 mg x 5 i 7 dage eller Valaciclovir 1g x 3 i 7 dage, og som ved herpesinfektioner er tidlig behandling vigtigt (optimalt inden for 72 timer efter debut). Zoster-eruptioner i mindre, afgrænsede områder, fx i nates-regionen, kan også være forårsaget af HSV-2-reaktivering fra de sakrale ganglier. Ved ukendt ætiologi, hvilket oftest vil være tilfældet, når patienten ses af læge initielt, er behandlingen som ved zoster forårsaget af VZV-reaktivering. Med hensyn til smittefare ved herpes zoster vil smitte til non-immun person medføre primær infektion, dvs. skoldkopper. Herpes zoster kan i øvrigt delvist forebygges med zoster-vaccine (Zostervax), som er en vaccine med levende, svækket VZV med forebyggende effekt på fremtidige udbrud, selv hos personer, der tidligere har haft herpes zoster-udbrud. - Hvilke lokalisationer af herpes zoster kræver særlige overvejelser i forhold til speciallægehenvisning? Ved svær herpes zoster, der medinddrager flere dermatomer og/eller er dobbeltsidig, må man overveje behov for intravenøs Aciclovirbehandling og ved cerebrale symptomer vurderes det, hvorvidt patienten skal indlægges og lumbalpunkteres med henblik på at udelukke meningoencephalitis. Selv ved et ukompliceret zoster-udbrud kan der dog være en beskeden pleocytose i cerebrospinalvæsken, så behov for indlæggelse må bero på den kliniske tilstand. Ved en klinisk præsentation med voldsom affektion af ansigtet medinddragende øjet og eller næsetippen bør patienten indlægges og behandles med intravenøs Aciclovir uafhængigt af cerebral tilstand for at forhindre keratitis. - Hvordan behandles postherpetiske smerter? Postherpetisk neuralgi forekommer relativt hyppigt i en periode efter zoster-udbrud, og risikoen herfor øges ved høj alder, immunsuppres-

5 sion og stor udbredelse. De præparater, der kan benyttes til smertebehandling, omfatter Gabapentin ( mg x 3-4 dagligt, maks. døgndosis 4,8 g), Lyrica (initielt 150 mg dagligt fordelt på 2-3 doser, med øgning til 300 mg efter 7 dage og evt. yderligere til maks. 600 mg dagligt efter yderligere 7 dage), og i sjældne tilfælde tricykliske antidepressiva, såsom Amitriptylin (startdosis 10 mg med forsigtig øgning til terapeutisk døgndosis på mg). Bemærk, at disse analgetika kan have en del bivirkninger, og specielt hos ældre skal op- og nedtrapning foregå med forsigtighed og generelt doseres i små doser. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Litteratur 1. Bennett JE, Dolin R og Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition. Elsevier ISBN: Haunsø S, Vilstrup H og Schaffalitzky de Muckadell OB. Medicinsk Kompendium 18. udgave. Nyt Nordisk Forlag ISBN- 13: