Hvornår er antipsykotisk medicin nødvendig?

Transkript

1 Hvornår er antipsykotisk medicin nødvendig? Hvordan kan forbruget af antipsykotisk medicin nedsættes? Demensdagene Annette Lolk Psykiatrisk afd. Odense og Demensklinikken OUH

2 Hvad siger Sundhedsstyrelsen? 2013 National Klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2014 Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser

3 Kapitel 6: Farmakologisk behandling af psykiske symptom og adfærdsændringer (BPSD) Det anbefales, At ikke-farmakologisk behandling er førstevalg med BPSD (psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser) Det anbefales at kolinesterasehæmmere eller memantin er førstevalg til farmakologisk behandling af BPSD National klinisk retningslinje

4 Behandling af BPSD med kolinesterasehæmmere Hovedparten af undersøgelserne har inkluderet patienter med lette BPSD symptomer Der er ofte effekt på visuelle hallucinationer hos patienter med Lewy Body demens Behandling med kolinesterasehæmmere kan muligvis udsætte tidspunkt for adfærdsforstyrrelser

5 Memantin til behandling af svær agitation 6 ugers behandling med Placebo 77 patienter Memantin 72 Patienter Primære effektmål Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) CMAI ved inklusion: 68,3 i begge grupper Efter 6 uger Placebo 57,3 Memantin 53,5 Fox et al; 2012

6 Konklusion på undersøgelsen Ingen effekt af memantin på svær agitation Det bør undersøges om er er effekt på let til moderat agitation Fox et al; 2012

7 Kapitel 6:Farmakologisk behandling af BPSD Det kan ikke anbefales At anvende 1. generations antipsykotika på grund af hyppige og alvorlige bivirkninger Rutinemæssigt at anvende 2. generations antipsykotika til behandling af BPSD Behandling bør kun iværksættes hvis patienten på trods af anden behandling er Svært forpint eller Til betydelig gene eller fare for sig selv eller andre National klinisk retningslinje

8 Kapitel 6:Farmakologisk behandling af BPSD En dato for revurdering af evt. påbegyndt behandling med 2.generations antipsykotisk bør planlægges ved behandlingens start med henblik på aftrapning og seponering National klinisk retningslinje

9 Den øgede dødelighed ved brug af antipsykotika hos demente Eksempel år patienter fik både antidemensmidler og antipsykotika Ved 12 ugers behandling er den øgede dødelighed 1 % Mindst 30 dødsfald i 2009 på grund af brug af antipsykotika hos patienter med demens National Klinisk Retningslinje

10 Sundhedsstyrelsen vejledning om behandling med antipsykotika fra 2014 Demente patienter skal som udgangspunkt ikke behandles med antipsykotiske lægermidler pga. markant øget risiko for alvorlige bivirkninger Vurderer lægen, at der er grundlag for behandling er doseringen mellem 1/10 og ½ af doser til yngre Så lav dosis som muligt i så kort tid som muligt

11 Sundhedsstyrelsen vejledning om behandling med antipsykotika fra 2014 Lægen skal jævnligt vurdere om der er grundlag for at fortsætte behandlingen også selv om den er startet på hospital eller hos speciallæge i psykiatri Ved start skal lægen fastsætte en dato for evaluering af behandlingen Lægen har ansvaret for at effekt og evt. bivirkninger bliver systematisk monitoreret

12 Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. behandling af demente med antipsykotika I særlige situationer kan det være påkrævet kortvarige at behandle demente patienter, der er Aggressive, fysisk voldelige, psykotiske eller tydeligt forpinte Det et er primært den beroligende virkning af lægemidlet, der udnyttes Den antipsykotiske effekt indtræder først efter uger til måneder Inden behandling skal lægen lave en nøje udredning af årsagen til symptomerne, og fastsætter en dato for seponering eller revurdering

13 Hvilke antipsykotika kan vi anvende til behandling af psykotiske symptomer eller agitation/aggression? (det er en off-label anvendelse) Risperidon og olanzapin har begrænset effekt på aggression og psykotiske symptomer Aripiprazol Muligvis effekt på agitation, men varierende fund med hensyn til psykotiske symptomer Quetiapin Usikkerhed om der er effekt ved psykose eller adfærdsforstyrrelser ved demens

14 Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness Alzheimer s disease (CATIE-AD) 521 patienter blev screenet 421 patienter blev randomiserede i fase 1 Gennemsnitsalder 77,9 år MMSE 15,0 +- 5,8 Olanzapin 100 Risperidon 94 Quetiapin 85 Placebo patienter fuldførte fase 1 (36 ugers behandling) 253 patienter blev randomiseret i fase 2 Schneider et al. Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimer s disease. N Engl J med 2006;355:

15 CATIE-AD studiet Resultater Varighed af behandlingen (median) i fase 1 (primært effektmål), p<0,52 Olanzapin 8,1 uger Risperidon 7,4 uger Quetiapine 5,3 uger Placebo 8,0 uger Forbedring på CGIC skalaen efter 12 ugers behandling, p<0,22 Olanzapin 32 % Risperidon 29 % Quetiapine 26 % Placebo 21 % Schneider et al. Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimer s disease. N Engl J med 2006;355:

16 CATIE-AD studiet Rsultater Varighed til ophør (median) på grund af manglende effekt, p< 0,002 Olanzapin 22,1 uger Risperidon 26,7 uger Quetiapine 9,1 uger Placebo 9,0 uger Ophør på grund af bivirkn., død etc, p < 0,009 Olanzapin 24 % Risperidon 18 % Quetiapine 16 % Placebo 5 % Schneider et al. Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimer s disease. N Engl J med 2006;355:

17 Hvordan går det når antipsykotika seponeres? Cochrane review omfattende 9 undersøgelser Inkluderede 606 patienter Behandlet med antipsykotika i mindst 3 måneder Effektmål: gennemførte patienten undersøgelsen Forværring af BPSD efter 4 uger og 3 måneder I 7 ud af 9 studier kunne antipsykotika seponeres uden en signifikant effekt på de fleste effektmål sammenlignet med placebo I de sidste 2 studier, hvor ptt. Primært havde haft god effekt, viste seponering hurtigere recidiv end placebo Declercg T et al 2013

18 Recidiv af psykotiske symptomer eller agitation ved seponering af risperidon 180 patienter modtog åben behandling med risperidon i 16 uger Patienter, der havde effekt på psykotiske symptomer eller agitation blev randomiseret Gruppe 1: fortsat risperidon i 2 x 16 uger Gruppe 2: fortsat risperidon i 16 uger, herefter placebo i 16 uger Gruppe 3: placebo i 2 x 16 uger Devanand, N Engl J Med 2012

19 Resultater Relapse efter 16 uger Placebo 60 % (24 ud af 40 patienter) Risperidon 33 % (23 ud af 70 patienter) Relapse efter sidste 16 uger Skiftet fra risperidon til placebo 48 % (13 af 27) Fortsat risperidon 15 % (2 af 13) Devanand, N Engl J Med 2012

20 Konklusion Patienter, der har haft effekt på psykotiske symptomer eller agitation efter behandling med risperidon i 4 8 måneder, har en øget risiko for recidiv ved seponering Devanand, N Engl J Med 2012

21 Hvad kan vi gøre for at reducere forbruget af antipsykotika? At antipsykotika kun ordineres ved psykotiske symptomer, som patienten er forpint af eller ved svær aggression Primært risperidon (0,5-1 mg evt. op til 2 mg) eller zyprexa (2,5-10 mg) Systematisk observere upatientens symptomer såvel før som under behandling F.eks. Ved et døgnrytmeur Forvent altid at antipsykotika skal seponeres igen Huske fortsat at optimere omsorg og pleje Husk altid at informere pt/pårørende om bivirkninger

22 Hvad kan vi gøre for at reducere forbruget af antipsykotika? Seponer hvis der ikke har været en dokumenteret effekt Hvis der har været en dokumenteret effekt: Sørg for at få optimeret pleje og omsorg Planlæg seponering i samarbejde med pt./pårørende/læge/plejepersonale Gradvis seponering under fortsat observation Den gradvise seponering medfører at evt. recidiv af symptomerne opdages

23 Farmakologisk behandling af psykiske symptomer og adfærdsændringer (BPSD) Det kan ikke anbefales At anvende tricykliske antidepressiva til behandling af depression Det kan overvejes At anvende SSRI-præparater ved andre BPSDsymptomer end depression Det kan ikke anbefales At anvende antiepileptika til behandling af BPSD National klinisk retningslinje 2013

24 Behandling med benzodiazepiner Det kan overvejes At anvende benzodiazepiner med kort halveringstid i enkeltstående situationer til behandling af BPSD, herunder angst og uro, hvor andre lægemidler har været forsøgt Behandlingen bør være kortvarig, og der skal være opmærksomhed på bivirkninger National klinisk retningslinje 2013

25 Konklusion Ikke farmakologisk behandling er førstevalg ved psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser Det anbefales at kolinesterasehæmmere eller memantin er førstevalg til farmakologisk behandling af psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser Antipsykotika bør kun ordineres ved svær aggression eller psykotiske symptomer, som patienten er forpint af Planlæg gradvis seponering i samarbejde med patient, pårørende, læge og plejepersonale Der vil være patienter, der har behov for antipsykotisk behandling igennem længere tid, men reduktion/seponering bør som hovedregel altid forsøges