Side 1 af 7 Radio- og tv-nævnets udbud af tilladelser til kommerciel lokalradiovirksomhed på FM - Trin 1, deltagelse i udbuddet Indsendt: 07-02-2017 17:19:04 Indsendt af: Referencenummer: 839281 NemID Serienummer: 4B8ED218 Udsteder: CN=TRUST2408 OCES Primary CA, O=TRUST2408, C=DK Emne: CN=TRUST2408 OCES CA II, O=TRUST2408, C=DK Gyldig fra: 14-05-2014 10:45:53 Gyldig til: 14-05-2029 11:15:53 Felter markeret med * skal udfyldes. Indtast CVR-nummer eller CPR-nummer og indtast derefter de resterende oplysninger. CVR-nummer eller CPR-nummer Hvis ansøger er en juridisk person uden CVR- eller CPR-nummer, oplyses dette i feltet. Ansøgerens navn LOKALRADIOKONSORTIET DANMARK Evt. produktionsnummer / P-nummer Postnummer 5700 Vejnavn og nummer VESTERGADE 165D, 1. SAL By Svendborg Hjemsted SVENDBORG Evt. c/o adresse Telefonnummer 88169201 Email martin@bralar.dk Radiostation Angiv det/de navne, som radiostationen skal markedsføres under.

Side 2 af 7 Fornavn (inkl. mellemnavn) MARTIN BRANDT Efternavn LARSEN Vejnavn og nummer BREGNEDALSVEJ 3 Postnummer 5700 By Svendborg Evt. c/o Telefonnummer 20448978 Email martin@bralar.dk Alternativ kontaktperson Såfremt den primære kontaktperson forventer ikke umiddelbart at være til rådighed under hele udbudsprocessen, skal her angives en alternativ kontaktperson. Tegningsberettigelse Fuldmagter - Lokalradiokonsortiet Danmark.pdf Såfremt den primære kontaktperson eller den alternative kontaktperson ikke er tegningsberettiget, skal her vedhæftes en fuldmagt til, den primære kontaktperson og/eller den alternative kontaktperson, jf. afsnit 4.1.1.5. Ordlyden af fuldmagten findes i bilag 1B til udbudsmaterialet.

Side 3 af 7 Hvilket eller hvilke sendenet søges der? Vælg hvilket eller hvilke sendenet du ønsker at søge ud fra de i feltet til højre angivne muligheder. Der kan kun markeres ét sendenet i hvert felt. Søges flere sendenet markeres "Flere sendenet" til højre. Odense 2 Sønderborg-Alssund 1 Bemærk, at anfordringsgarantien/deponeringen skal lyde på et beløb svarende til kr. 250.000,- multipliceret med det ansøgte antal sendenet. For yderligere tekniske specifikationer for sendenettene mv. se bilag 3 til udbudsmaterialet. Sønderborg-Alssund 2 Østfyn 2 Østfyn 7 Nordfyn 4 Faaborg-Midtfyn 1 Randers-Djursland 11 Thy 9 Ringkøbing-Skjern 5 Herning-Holstebro 4 Skive 3

Side 4 af 7 Viborg 3 Faaborg-Midtfyn 2 Prioritering af ansøgte sendenet Hvis ansøger ønsker at prioritere de ansøgte sendenet, skal det angives her. Det bedes oplyses, hvilke af de af ansøgte sendenet der bortfalder, såfremt andre ansøgte sendenet tildele, jf. afsnit 4.1.1.4.

Side 5 af 7 Er der tale om et selskab? Ja Nej * Redegørelse for ejerforhold Skal indeholde oplysning om alle medejere - med angivelse af navn, hjemsted og CPR- eller CVRnummer samt deres respektive ejerandele i ansøger. Ved angivelsen af ejerforhold skal ansøgeren gå så mange led tilbage i ejerskabskæden, som er relevant for at fastslå, hvem der har den ultimative kontrol over eller bestemmende indflydelse over ansøgeren. Ejerandelene i de forskellige led skal angives i pct. Er ansøger en sammenslutning af deltagere (et konsortium), der ikke udgør en juridisk person, skal ovenstående oplysninger gives for hver enkelt deltager. Deltagerne i konsortiet skal endvidere påtage sig solidarisk hæftelse for opfyldelse af forpligtelser og udpege en fælles befuldmægtiget. Som dokumentation herfor skal der til ansøgningen vedhæftes en konsortieerklæring som bilag 1A.

Side 6 af 7 Ansøger du for en sammenslutning af deltagere (et konsortium), der ikke udgør en juridisk person? Ja Nej * Angiv navnet på de øvrige deltagende virksomheder og angiv for hver, hvilken selskabsretlig konstruktion der er tale om. Vedhæft bilag 1A (konsortieerklæring) Da ansøger er en sammenslutning af deltagere, skal deltagerne Antal ansøgte ved sendenet konsortieerklæring påtage sig solidarisk Da ansøger hæftelse skal stille for anfordringsgaranti/deponering opfyldelse af forpligtelser og udpege på et beløb en fælles svarende befuldmægtiget. til kr. 250.000,- multipliceret med det ansøgte antal sendenet, skal ansøger oplyse, hvor mange sendenet der er søgt. Konsortieerklaering - Lokalradiokonsortiet Danmark.pdf 14 Angiv totalbeløbet for sikkerhedsstillelse Ansøger har ved ansøgningen derfor stillet en anfordringsgaranti/deponering på i alt kr. svarende til 250.000,- multipliceret med det ovenfor angivne antal ansøgte sendenet. 3500000 Ansøger skal vedhæfte scannet kopi af den originale anfordringsgaranti eller dokumentation for deponering af det totale beløb. Ordlyden af anfordringsgarantien findes i bilag 1C til udbudsmaterialet. Ordlyden af deponeringen findes i bilag 1D til udbudsmaterialet. Anfordringsgaranti - Lokalradiokonsortiet Danmark.pdf Bemærk, at for så vidt angår anfordringsgarantien, skal den originale anfordringsgaranti indleveres til Slots- og Kulturstyrelsen senest den 10. februar 2017, kl. 12.00. Det er ansøgers risiko, at garantien modtages rettidigt. For så vidt angår deponeringen skal ansøger blot vedhæfte dokumentation for deponeringen ved ansøgningens indsendelse.

Side 7 af 7 Indeholder ansøgningen efter ansøgers opfattelse oplysninger, der bør undtages fra offentligheden f.eks. i forbindelse med en anmodning om aktindsigt? Ja Nej * Såfremt ansøgningsskemaet efter ansøgers opfattelse indeholder oplysninger, der bør undtages fra offentligheden f.eks. i forbindelse med en anmodning om aktindsigt, skal oplysningerne anføres her. OPLYSNINGER OM KONSORTIEDELTAGERE SAM Ansøger skal som bilag 1E vedhæfte en version af ansøgningen, som er renset for de oplysninger, der efter ansøgers opfattelse bør undtages fra offentligheden. Ansøgningskopi - Lokalradiokonsortiet Danmark UDEN OFFGOERELSE.pdf Ansøger har det fulde ansvar for, at de afgivne oplysninger er korrekte og erklærer hermed rigtigheden heraf. *