Journaler i praksis? Tandlæge Ole Marker, MPA Kandidatkursus 2015 Overgang studie til erhvervsaktiv 2 Autorisationsloven Kapitel 5 Pligter m.v. Omhu og samvittighedsfuldhed 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v. 3 1
Journalen? 4 Journalen = ordnede registreringer Anamnese Undersøgelse Diagnose(r) Behandling(er) Opfølgning 5 Journalføringspligten Alle der har kommunikeret konkret med- eller foretager behandling(er) på patienten Gælder også ved brug af medhjælp/uddelegering Gælder på klinikker private og offentlige Rådgivning fra anden sundhedsperson 6 2
Journalføring hvorfor? Du skal på baggrund af patientjournalens oplysninger kunne redegøre for, hvad der er foretaget på patienten Du skal kunne foretage anmeldelser og opfylde en oplysningspligt, der er fastsat i loven. 7 Hvad skal en optimal journal være? Ordnede registreringer vedrørende én given patient: Dokumentation Sikkerhed for viden overlevering Arbejdsredskab 8 Hvor meget skal du skrive? De oplysninger, som er nødvendige for en god og sikker behandling med de informationer, der er relevante og nødvendige For hver patient oprettes én patientjournal med relevante og nødvendige oplysninger: 9 3
Journal information? 10 Formen Altid på dansk også diagnoser Papir, computer eller kombination Ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten Det skal fremgå hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår Alt skal være forståeligt for andre sundhedspersoner, der deltager i behandlingen af patienten 11 Formen Du må ikke fjerne eller slette oplysninger i journalen Nødvendige rettelser eller tilføjelser skal ske, så oprindelig tekst bevares og med angivelse af dato hvornår og af hvem rettelsen er foretaget 12 4
Den konkrete patientkontakt Dato for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, m.v.) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie og nuværende tilstand og oplysninger om aktuel behandling. Observationer og undersøgelser og resultatet heraf, herunder resultatet af eventuelle røntgenundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose. 13 Konkret patientkontakt Iværksat behandling, og hvilke materialer* og lægemidler, der er anvendt Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v. Ordination af lægemidler (det der står på recepten + andre oplysninger som er givet) Rådgivning og prognosevurdering Aftaler om kontrol og resultatet af evt. opfølgning 14 Vurdering af behandlingsresultat og prognose Information til pt. om resultat Information til pt. om prognose fx rodbehandling efter kronepræp 10-15% Information om forudsætninger for prognose og instruktion 15 5
Vurderingen af risikoprofil? Nationale kliniske retningslinjer Området indkaldeintervaller Minimum 12 mdr. - Maksimalt 24 mdr. Rød, gul og grøn - gruppeinddeling 16 Negative fund? Ikke længere et selvstændigt krav Negative fund kan styrke det diagnostiske billede Naturlige slimhinder, Slimhinder i.a. Ingen patologiske pocher, pat. Pocher Ingen hævelse 17 Kontinuationen er journalen Kronologisk KUN en journal pas på faneblade Henvisning til evt. bilag Behandlingsplan er note ikke en journal Scan alt ind så det er samlet 18 6
Medinddragelse i beslutninger Over eller under 15 år Uden samtykke KUN undersøgelse og afpudsning med tandpasta. Samtykket kan tilkendegives mundtligt fx via mobil til forældre 19 Informeret samtykke Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke Ret til information om behandlingsmuligheder, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger. Pt. kan frabede sig information Gives løbende under behandling Relevante alternative behandlingsmuligheder skal skitseres inden behandling iværksættes, herunder prognosevurdering og konsekvenser hvis pt. frabeder sig indhentning af helbredsoplysninger Journalen dokumenter at patienter også har ansvar Information om pris Tandlægeoverenskomsten Samlede behandling alt inkl. forventes at overstige 2.500 kr. Tilbyde et skriftligt uspecificeret overslag Inden behandling Eller så patienten kan afbryde behandlingen uden at udgifterne for sikrede overstiger 2.500 kr. Ændrer prisen sig væsentligt tilbydes revideret uspecificeret overslag 7
Aktindsigt og kopi af journaler Patienten har som hovedregel krav på aktindsigt i deres journal Sundhedsloven Hele journalen og tilhørende bilag Gælder personer over 15 år Gælder også forældremyndigheden til patienter under 18 år KUN en kopi kan udleveres til PT evt. mod gebyr 22 Videregivelse af oplysninger Patienten bestemmer Kræver samtykke mundtligt er nok Det skal fremgå, hvis pt. ikke ønsker dele af journal videregivet og at patienten er informeret om mulige konsekvenser heraf 23 Overdragelse af journaler Patients ejendom Tandlægens ansvar Kun samme sundhedsperson (TDL til TDL) eller Embedslægeinstitutionen ved ophør Overdrages efter samtykke Mundtligt eller skriftligt - journalføres Original journalen overdrages Et opkald er nok 24 8
Journalføring! Dårlig eller manglende journalføring kan blive opfattet som et udtryk for at behandlingen ikke har været udført korrekt eller på det rette grundlag Hvilket kan udgør en forringet sikkerhed for patienterne 25 Systematik Henvendelsesårsag Anamnese Kliniske fund Diagnoser Behandling Behandling i fremtiden Forbehold Pris Information til - og fra patienten Aftalt Journalmakroer pas på! Kaldes også fraser Skrives automatisk Sikre jer at I mener det der står Er at betragte som en : Huskeseddel Checkliste Guideline 9
God makro = checkliste 28 29 Hvor er det galt i dag? Ingen henvendelsesårsag - hvorfor kommer pt.? Mangelfuld og/eller ingen ajourført medicinsk anamnese Der er ikke journalført de konkrete oplysninger som patienten har modtaget i forbindelse med US og foreslået BEH (fund, risici og prognoser herunder også økonomisk omfang) Mangler journalført informeret patientsamtykke til konkret behandling Ikke alle diagnoser/patologiske fund på RTG er journalført NB! OP og Scanninger 30 10
Alt skal beskrives 1 2 3 4 5 6 31 Hvor er det galt i dag? Der findes RTG som ikke er omtalt i journalteksten RTG-beskrivelser og diagnoser mangler på journalførte billeder Analoge RTG er ikke mærket med tdl/klinikkens navn Der mangler specificerede oplysninger om de materialer der er anvendt. Der mangler liste på uautoriserede forkortelser Journal fremstår rodet og sjusket uden systematik 32 11