Dansk standard DS 2451-10 2. udgave 2011-02-28 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring Infection control in the health care sector Part 10: Requirements for cleaning
DS 2451-10 København DS projekt: M221041 ICS: 11.020 Første del af denne publikations betegnelse er: DS, hvilket betyder, at det er en standard udarbejdet på nationalt niveau. DS-publikationen er på dansk. Denne publikation erstatter: DS 2451-10:2002. DS-publikationstyper Dansk Standard udgiver forskellige publikationstyper. Typen på denne publikation fremgår af forsiden. Der kan være tale om: Dansk standard standard, der er udarbejdet på nationalt niveau, eller som er baseret på et andet lands nationale standard, eller standard, der er udarbejdet på internationalt og/eller europæisk niveau, og som har fået status som dansk standard DS-information publikation, der er udarbejdet på nationalt niveau, og som ikke har opnået status som standard, eller publikation, der er udarbejdet på internationalt og/eller europæisk niveau, og som ikke har fået status som standard, fx en teknisk rapport, eller europæisk præstandard DS-håndbog samling af standarder, eventuelt suppleret med informativt materiale DS-hæfte publikation med informativt materiale Til disse publikationstyper kan endvidere udgives tillæg og rettelsesblade DS-publikationsform Publikationstyperne udgives i forskellig form som henholdsvis fuldtekstpublikation (publikationen er trykt i sin helhed) godkendelsesblad (publikationen leveres i kopi med et trykt DS-omslag) elektronisk (publikationen leveres på et elektronisk medie) DS-betegnelse Alle DS-publikationers betegnelse begynder med DS efterfulgt af et eller flere præfikser og et nr., fx DS 383, DS/EN 5414 osv. Hvis der efter nr. er angivet et A eller Cor, betyder det, enten at det er et tillæg eller et rettelsesblad til hovedstandarden, eller at det er indført i hovedstandarden. DS-betegnelse angives på forsiden. Overensstemmelse med anden publikation: Overensstemmelse kan enten være IDT, EQV, NEQ eller MOD IDT: Når publikationen er identisk med en given publikation. EQV: Når publikationen teknisk er i overensstemmelse med en given publikation, men præsentationen er ændret. NEQ: Når publikationen teknisk eller præsentationsmæssigt ikke er i overensstemmelse med en given standard, men udarbejdet på baggrund af denne. MOD: Når publikationen er modificeret i forhold til en given publikation.
Indholdsfortegnelse Side Forord... 5 Indledning... 7 1 Anvendelsesområde... 8 2 Normative referencer... 8 3 Termer og definitioner... 8 4 Krav... 12 4.1 Ledelsessystem... 12 4.2 Relevante risikofaktorer... 12 4.3 Kritiske styringspunkter... 12 4.4 Kritiske grænser... 12 4.4.1 Planlægning... 12 4.4.2 Rengøringsmetode... 15 4.4.3 Renhed i kritisk risikopunkt efter afsluttet rengøring... 15 4.4.4 Arbejdsgange i forbindelse med rengøringsmetoder... 17 4.4.5 Håndhygiejne... 17 4.4.6 Arbejdsdragt... 18 4.4.7 Rengøringsudstyr... 18 4.4.8 Opbevaring af rengøringsudstyr og -artikler... 18 4.4.9 Uddannelse... 19 5 Krav til måle- og observationsmetoder... 19 6 Krav til personaleansvar og -uddannelse... 19 6.1 Krav til organisationen... 19 6.2 Krav til personalekompetencer... 19 Anneks A (normativt) Hygiejneniveauer... 20 A.1 Hygiejneniveau 5... 20 A.2 Hygiejneniveau 4... 21 A.3 Hygiejneniveau 3... 22 A.4 Hygiejneniveau 2... 23 A.5 Hygiejneniveau 1... 24 Anneks B (normativt) Optørring af spild og forurening med humanbiologisk materiale... 25 B.1 Relevante risikofaktorer... 25 B.2 Kritiske styringspunkter... 25 B.3 Kritiske grænser... 25 B.3.1 Planlægning... 25 B.3.2 Rengørings- og desinfektionsprocesser... 25 B.3.3 Visuel inspektion af renhed efter endt rengøring... 26 B.3.4 Arbejdsgange i forbindelse med rengøringsmetoder... 26 B.3.5 Håndhygiejne... 26 B.3.6 Arbejdsdragt... 26 B.3.7 Rengørings- og desinfektionsudstyr... 26 B.3.8 Opbevaring af rengøringsudstyr og -artikler... 26 B.3.9 Krav til måle- og observationsmetoder... 26 B.3.10 Krav til personaleansvar og -uddannelse... 26 Anneks C (informativt) Kontrolskema for kritiske risikopunkter... 27 Anneks D (normativt) ATP-målinger... 29 D.1 Anvendelsesområde... 29 D.2 Termer og definitioner... 29 D.3 Metode... 29 D.3.1 Princip... 29 D.3.2 Prøvetagning... 29 D.4 Måleinstrumenter... 29 D.5 ATP-niveauer... 30 3
D.6 Udførelse... 30 D.6.1 Målehyppighed... 30 D.6.2 Kritiske risikopunkter... 30 D.6.3 Udvælgelse af lokaler... 31 D.6.4 Måletidspunkt... 31 D.7 Aftalegrundlag... 31 D.8 Rapportering... 31 Anneks E (informativt) Mikrobiologiske kontroller... 32 E.1 Anvendelsesområde... 32 E.2 Henvisninger... 32 E.3 Termer og definitioner... 32 E.4 Metode... 32 E.4.1 Principper... 32 E.4.2 Prøvetagning... 33 E.5 Inkubationstid... 33 E.6 Aflæsning... 33 E.7 Niveauer for CFU pr. cm 2... 33 E.8 Udførelse... 33 E.8.1 Kontrolhyppighed og -metode... 33 E.8.2 Kritiske risikopunkter... 33 E.8.3 Udvælgelse af lokaler... 33 E.8.4 Kontroltidspunkt... 34 E.9 Aftalegrundlag... 34 E.10 Rapportering... 34 Anneks F (informativt) Oversigt over risikofaktorer, kritiske risikopunkter og kritiske grænser... 35 Anneks G (informativt) Evidensgradering af studier og kategorisering af kritiske grænser... 37 Bibliografi... 42 Referencer... 42 Supplerende litteratur... 45 4
Forord Denne standard henvender sig primært til fagpersoner, som beskæftiger sig med infektionshygiejne med henblik på udarbejdelse af lokale retningslinjer og implementering i sundhedssektoren. Standarden er udarbejdet af standardiseringsudvalget S-354, Hygiejne i sundhedssektoren, sammen med en række øvrige standarder i to serier af standarder for styring af infektionshygiejne. Standardserierne er oplistet i oversigten nedenfor. Standarden er del 10 i DS 2451-serien med faglige krav til styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren. Standarden henvender sig også til sygehusledelser, klinikledelser, kvalitetsorganisationer, hygiejneorganisationer, akkrediteringskoordinatorer, auditorer, surveyors og de dokumentansvarlige, som skal skrive, redigere, godkende og udgive den sundhedsfaglige organisations retningslinjer til brug for og understøtning af det øvrige personales virke. De to serier af standarder er tilvejebragt som et samarbejde mellem standardiseringsudvalget, Statens Serum Institut (SSI) og Dansk Standard (DS) 1). Ved standardiseringsarbejdets etablering ydede det daværende Indenrigs- og Sundhedsministerium for perioden 1999 til 2002 et væsentligt tilskud til finansiering af udviklingsarbejdet. Standarderne i de to serier af standarder for styring af infektionshygiejne anføres i vidt omfang som reference i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Akkrediteringsstandarder 2) for sygehuse 1. version offentliggjort i august 2009. Er tilgængelig via: http://ikas.dk/sygehuse/akkrediteringsstandarder-for-sygehuse.aspx. Denne standard offentliggøres til høring i perioden 2010-03-26 til 2010-05-26. Denne standard erstatter DS 2451-10:2002. Oversigt over DS 2450- og DS 2451-serierne: DS 2450-serien omhandler krav til kvalitet i sundhedssektoren: DS 2450-1 3) Krav til sundhedssektorens ledelsessystemer Styring af risiko og infektionshygiejne DS 2450-2 Krav til sundhedssektorens ledelsessystemer Integration af styring af risiko og infektionshygiejne i kvalitetsledelse DS 2450-3 Krav til sundhedssektorens ledelsessystemer Ordliste for DS 2450-1, DS 2450-2 og DS 2451-serien DS 2450-4 Krav til sundhedssektorens ledelsessystemer Overvågning og udredning af udbrud af nosokomielle infektioner DS 2450-5 Krav til sundhedssektorens ledelsessystemer Grundprincipper og vejledning i brugen af DS 2450-1 og DS 2450-2. DS 2451-serien 4) omhandler krav til styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren: DS 2451-1 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 1: Krav til procedurer i almen lægepraksis DS 2451-2 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 2: Krav til håndhygiejne DS 2451-3 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 3: Krav til brug af intravaskulære katetre DS 2451-5 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 5: Krav til perioperativ infektionsprofylakse DS 2451-6 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 6: Krav til brug af urinvejskatetre og urininkontinenshjælpemidler 1) Dansk Standard blev pr. 1. januar 2009 omdannet til en almennyttig erhvervsdrivende fond under navnet Fonden Dansk Standard. 2) Opmærksomheden skal henledes på, at Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedssektoren (IKAS) anvender en definition af ordet standard, som er afvigende fra den definition, der fremgår af DS/EN 45020:2007, 3.2. 3) DS 2450-1 erstatter DS 2450:2001. 4) DS 2451-6:2001 (1. udgave) og DS 2451-7:2001 (1. udgave) er sammenlagt og i øvrigt revideret under betegnelsen DS 2451-6:2011 (2. udgave). DS 2451-11 er udgået, og DS 2451-4 har i forbindelse med revision ændret nummer til DS 2450-4. 5
DS 2451-8 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 8: Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug DS 2451-9 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 9: Krav til indkøb og vedligehold af teknisk og medicinsk udstyr DS 2451-10 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring DS 2451-12 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 12: Krav til procedurer på tandklinikker DS 2451-13 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 13: Krav til genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr Denne 2. udgave af DS 2451-10 er blevet revideret og tilpasset under sagkyndig bistand af en arbejdsgruppe under S-354 bestående af: Anne-Lise Schjønning, Konsulent, Service Branchens Arbejdsgiverforening (SBA) Bende Bang Andersen, Kvalitetskonsulent, Odense Universitets Hospital Britta Pedersen, Planlægger, Region Hovedstaden Christian Thomsen, Driftschef, Region Sjælland Conni Ehlert, Hygiejnesygeplejerske, Sygehus Sønderjylland Dennis Andersen, Markedschef, Elite Miljø A/S Helle Amtsbiller, Hygiejnesygeplejerske, Statens Serum Institut, Central Enhed for Infektionshygiejne (ordførende) Helle Lausten, Servicechef, Sygehus Sønderjylland Klara Marie Mikkelsen, Teknisk konsulent, ISS Facility Services A/S Lisbeth Kyndi Bergen, Hygiejnesygeplejerske, Rigshospitalet Margit Larsen, Driftskonsulent, Hvidovre Hospital Marie Stangerup, Hygiejnesygeplejerske, Bispebjerg Hospital Torsten Slotsbjerg, Hygiejneoverlæge, Hvidovre Hospital. Anneks A, B og C i standarden er normative, mens anneks D, E, F og G er informative. 6
Indledning Denne standard beskriver krav til rengøring med henblik på forebyggelse af infektioner. Kravene i standarden er baseret på videnskabelig dokumentation eller bred enighed baseret på erfaring blandt specialister på områderne rengøring og infektionsforebyggelse i sundhedssektoren. Internationale studier viser en sammenhæng mellem ressourcer til rengøring og erhvervede infektioner i sundhedssektoren. Dette bør have indflydelse på prioriteringen ved tildeling af ressourcer til rengøring[19], [29], [36]. Den risiko for smitte, der findes på det, som ikke relaterer sig til spild, og som derfor ikke er synligt, har været af stor interesse for arbejdsgruppen at finde robuste og anerkendte metoder til at afdække og vejlede om. Fra en visuel kontrol har mulighederne for at kontrollere infektionshygiejne bevæget sig over en biologisk kontrol og videre til en mikrobiologisk kontrol. Der er i denne standard medtaget såvel en biologisk kontrolmetode, adenosintriphospat (ATP), såvel som mikrobiologiske kontrolmetoder, dip slide eller kontaktplader. Kontrolmetoderne er medtaget som informativt anneks, ud fra det faktum at der ikke på udgivelses tidspunktet af denne standard var erfaring nok i sundhedssektoren med brugen af disse metoder, ligesom der sandsynligvis skal tilføres yderligere viden for at gøre dem operationelle. Når de alligevel er medtaget, er det ud fra et ønske om at bidrage med værktøjer, der gør det muligt fremover at skabe en ramme for indsamling af data, der kan kaste lys over sammenhængen mellem ikke synlig kontaminering og smitterisiko og dermed kunne fastlægge behovet for ressourcer til rengøring. Standarden omfatter principper for rengøring og kvalitetskontrol og henvender sig til institutioner i sundhedssektoren, fx sygehuse/hospitaler, plejehjem, patienthoteller, læge- og tandlægepraksisser, leverandører af rengøringsydelser, leverandører af rengøringsudstyr og -midler samt fabrikanter af medicinsk udstyr og inventar. Brugen af denne standard er grafisk illustreret i afsnit 4.4.3.1 i figur 1 og 2. Denne standard kan også anvendes på en række beslægtede områder som fx laboratorier, børneinstitutioner og skoler. Rengøring i sundhedssektoren tjener flere formål: at fjerne smitstof fra overflader og derved forebygge spredning af mikroorganismer, der frembyder risiko for at fremkalde infektioner at vedligeholde inventar, vægge, lofter og gulve at medvirke til at overvåge og melde om fejl i installationer eller skader, som skal udbedres. For at opfylde ovennævnte forhold skal lokaler og inventar rengøres. Rengøringens omfang afhænger af, hvad lokaler og inventar bruges til, og omfanget gradueres derfor efter en plan, der er fastlagt i aftalegrundlaget. Denne plan skal opfylde tre hensyn: Rengøringen skal opfylde krav til kvalitet af det udførte arbejde i henhold til DS/INSTA 800 Rengøringen skal udføres tilstrækkeligt hyppigt til, at lokaler og inventar fremtræder rene Planen skal tage højde for uforudset forurening af lokaler og inventar, hvad enten forureningen kan rumme risiko for smitte eller af andre grunde er uønsket. Risikoen for smitte knytter sig blandt andet til uheld med spild og forurening med humanbiologisk materiale (fx blod, sekret, ekskret), som kan indeholde store mængder af mikroorganismer. Denne risiko for smitte skal derfor fjernes straks. Med denne standard er det muligt at fastlægge niveauer for overfladers renhed samt at få anvist arbejdsprocesser, der fører til opnåelse af de fastlagte hygiejneniveauer. Niveauer og arbejdsprocesser for rengøring og kvalitetskontrol medvirker til at fjerne smitstof og bidrager derved til forebyggelse af infektioner. DS INSTA 800 fastlægger og vurderer rengøringskvaliteten for samtlige objekter, der er beskrevet i aftalegrundlaget. DS 2451-10 fastlægger og vurderer niveauet på de 10 kritiske risikopunkter, som denne standard omfatter, dvs. belysning nær patient, leje, håndvask og armatur, afskærmning, anden sanitet, greb, bord, stativer, tekniske installationer nær patient og øvrige tekniske installationer (se bl.a. anneks A). Standarderne bygger på forskellige kvalitets/hygiejneniveauer, og vurderingen skal derfor foretages ud fra disse forskellige niveauer. 7
1 Anvendelsesområde Denne standard beskriver krav til rengøring af områder, hvor det er sandsynligt, at smitstof kan forekomme og dermed forårsage direkte eller indirekte smitte. Områder som loft, gulv, vægge og inventar, der ikke er omfattet af de kritiske risikopunkter, er ikke medtaget i denne standard. Optørring og eventuel desinfektion efter spild og forurening med humanbiologisk materiale fx blod, sekret og ekskret er behandlet i anneks B. 2 Normative referencer Følgende dokumenter er nødvendige for anvendelsen af dette dokument. For daterede referencer gælder kun den nævnte udgave. For udaterede referencer gælder den nyeste udgave af det pågældende dokument (med tillæg). DS/INSTA 800, System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet DS 2450-1, Krav til sundhedssektorens ledelsessystemer Styring af risiko og infektionshygiejne DS 2451-2, Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 2: Krav til håndhygiejne DS 2451-8, Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 8: Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug 3 Termer og definitioner I denne standard gælder følgende termer og definitioner: 3.1 affald urenheder, der kan samles op NOTE Eksempler på affald: papirstumper, blade og cigaretskod. 3.2 afskærmning mobil eller stationær barriere, der skærmer patienten mod indkig 3.3 aftalegrundlag aftale i såvel privat som offentligt regi, der indgås mellem udbyder (kunde) og leverandør, om rengøring og eventuelle rengøringsrelaterede serviceopgaver 3.4 anden sanitet objekter, hvori humanbiologisk materiale (fx sekret, ekskret og blod) bortskaffes NOTE Eksempler på typer af anden sanitet: toilet, bidet, bækkendekontaminator, udslagskumme inkl. betjeningsarmatur. 3.5 armatur enhed til blanding af vand NOTE Eksempler på typer af armaturer: blandingsbatteri, brusehoved, doseringsanlæg. 3.6 belysning nær patienten belysning, som er placeret indtil en meter fra patientområdet NOTE Eksempler på belysning nær patient: operationslampe, undersøgelseslampe. 8