Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest

Transkript

1 Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Kvalitetssikring af rengøringen efter visuel kontrol og DS frapportering november 2017 Regionshospitalet Lemvig og Sundhedshuset Ringkøbing Side 1 af 14

2 Indholdsfortegnelse Rapportopdeling... 3 Rapport... 3 Rapport del Indledning... 4 Formålet med kontrollerne... 4 Visuel kontrol... 4 Benyttelse af DS Hygiejneniveauer... 6 Risikopunkter... 6 Risikofaktorer... 7 Deltagere på kontrollerne... 8 Hospitalsenheden Vest... 8 Dansk Servicerådgivning... 8 Kontroltidspunkter... 8 Kontrollens forudsætninger... 9 Udvælgelse af afdelinger og lokaler... 9 Metode til udførelse af kontrol... 9 Rapport del Sammenfatningen af kvaliteten for alle områder Godkendte og afviste lokaler på DS Kommentarer til afvisningerne på Sundhedshuset Ringkøbing: Vurderinger (visuel kontrol) for de enkelte afdelinger Vurderinger for Regionshospitalet Lemvig og Sundhedshuset Ringkøbing: Vurdering af de enkelte afdelinger Vurderinger for de enkelte afdelinger Fokuspunkter Regionshospitalet Lemvig og Regionshuset Ringkøbing Kontrolskemaer Opbygning af kontrolskemaerne Side 2 af 14

3 Rapportopdeling Nærværende rapport er opdelt i følgende dele: Rapport 1. Rapport del 1: Beskriver kontrollernes omfang, formål og procedurer. 2. Rapport del 2: Fælles sammenfatning af kontrollerne på alle områder. Side 3 af 14

4 Rapport del 1 Indledning Det er af Hospitalsenheden Vest besluttet at gennemføre ekstern audit af rengøringen på hospitaler under Hospitalsenheden Vest en gang årligt. Hospitalsenheden Vest har indgået aftale med Dansk Servicerådgivning om udførelse af denne audit. Denne audit gennemføres som stikprøvekontroller under hensyntagen til følgende principper: Visuel kontrol DS :2014, Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring (i nærværende rapport benævnt DS ). Dette er afrapporteringen i forbindelse med kontrol af Regionshospitalet Lemvig og Sundhedshuset Ringkøbing, november Formålet med kontrollerne Hospitalsenheden Vest gennemfører den eksterne audit, blandt andet med det formål at kunne bidrage til en ensartet kvalitetskontrol af rengøringsservicen, samt for at sikre, at der udføres en ekstern kvalitetskontrol på alle afdelinger. Visuel kontrol Den visuelle kontrol udføres ved at kontrollere et bredt udsnit af lokaletyper, hvor stikprøvestørrelsen i kvalitetskontrollen skal udgøre et tilstrækkeligt antal lokaler, i forhold til at kunne drage valide konklusioner om kvalitetsniveauet i den samlede leverede rengøringsydelse. Den visuelle kvalitetskontrol tager udgangspunkt rengøringsprogrammer for Hospitalsenheden Vest. Side 4 af 14

5 Kvalitetsbedømmelsen af den udførte rengøringsydelse foretages så vidt muligt efter rengøringens udførelse. Hvis nogle lokaler kontrolleres før den daglige rengøring, tages dette i betragtning. Dansk Servicerådgivnings vurdering bliver foretaget ud fra følgende 4 forskellige kvalitetsniveauer: Kvalitetsvurderingsniveauer Niveau Tilfredshedsgrad Definering af tilfredshedsgrad Tilfredsstillende Få eller ingen svigt. B Mindre tilfredsstillende Flere spredte svigt. C Utilfredsstillende Flere spredte og generelle svigt. D Uacceptabelt Mange generelle og grove svigt. Side 5 af 14

6 Benyttelse af DS Med det formål, at den eksterne audit skal sikre et så ensartet billede/en så ensartet vurdering af kvaliteten af rengøringen på sygehusene i Hospitalsenheden Vest som muligt, har Hospitalsenheden Vest valgt at benytte standarden DS DS er en standard, der beskriver krav til rengøring af områder, hvor det er sandsynligt, at smitstof kan forekomme og dermed forårsage direkte eller indirekte smitte til og fra patienten. Definitioner vedr. DS er beskrevet herefter. Hygiejneniveauer Lokalerne inddeles i hygiejneniveauer fra 1-5, hvor grad 5 er lokaler som fx operationsstuer. Hygiejneniveauer i nærværende rapport er forsynet med forbogstavet H. Risikopunkter DS har 10 risikopunkter, der skal kontrolleres: 1. Belysning nær patient 2. Leje 3. Håndvask og armatur 4. fskærmning 5. nden sanitet 6. Greb 7. Bord 8. Stativer 9. Tekniske installationer nær patient 10. Øvrige tekniske installationer Side 6 af 14

7 Risikofaktorer Der kontrolleres efter følgende 3 risikofaktorer: humanbiologisk materiale (blod, ekskret, sekret) støv affald/løst snavs Hver lokaletype i de forskellige hygiejneniveauer har på hvert risikopunkt en risikograd. Risikograden angives som risikograd 1, 2 og 3. Det er angivet i tabeller 1 for hvert hygiejneniveau, hvilke risikofaktorer der kan være i de forskellige lokaletyper, samt hvilken risikograd risikopunkterne har. Der forefindes i standarden DS en nærmere definition af, hvad ovennævnte indbefatter 2. 1 DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren. Del 10. Krav til rengøring. nneks. Side DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 10: Krav til rengøring. fsnit 3. Side Side 7 af 14

8 Deltagere på kontrollerne Hospitalsenheden Vest Hospitalsenheden Vest har til alle stikprøvekontroller stillet mandskab til rådighed, således at Dansk Servicerådgivning ikke på noget tidspunkt har foretaget stikprøvekontrollerne uden ledsager. De fleste rengøringsassistenter/serviceassistenter blevet tilbudt at deltage på kontrollen, og en stor del har deltaget. Dansk Servicerådgivning Dansk Servicerådgivning har på alle inspektionsenheder foretaget kvalitetskontrollerne med den samme konsulent: Chefkonsulent Pernille Bæk. Pernille Bæk er certificeret på vidensniveau 4 ved Dansk Standard i DS/INST 800. Endvidere har Pernille Bæk gennemført kursus i DS ved Dansk Standard. Kontroltidspunkter Stikprøvekontrollerne er foretaget i november Side 8 af 14

9 Kontrollens forudsætninger I samarbejde med Hospitalsenheden Vest er der blevet fastsat en række forudsætninger for stikprøvekontrollerne. Udvælgelse af afdelinger og lokaler Det er Dansk Servicerådgivning - og udelukkende Dansk Servicerådgivning - der har udvalgt de specifikke lokaler, der er blevet kontrolleret. Kontaktpersonerne har på intet tidspunkt været orienteret om, hvilke lokaler der skulle kontrolleres. Dansk Servicerådgivning sigter med fordelingen af stikprøverne mod en hensigtsmæssig og forholdsmæssig fordeling af lokaler af forskellig type og hygiejneniveau med primært fokus på de patientnære områder. Der er ikke udført kontroller i lokaler, hvor håndværkere arbejder. Hvis der er observeret besmudsning efter håndværkere (af nyere karakter), er dette noteret, men det indgår ikke i bedømmelsen. Metode til udførelse af kontrol Dansk Servicerådgivning gennemførte visuelle stikprøvekontroller af den udførte rengøring i hvert enkelt af de af Dansk Servicerådgivning udvalgte lokaler. lle samlinger (urenheder) er blevet registreret i kontrolskemaerne for det enkelte lokale. Det er ligeledes på samme måde registreret, hvorvidt rengøringen levede op til kravene i DS Kontrollerne er foretaget ved normal færden i lokalerne og ved visuel kontrol. Som udgangspunkt er lokalerne kontrolleret efter endt rengøring. Grundet høj belastning og brug af lokalerne er nogle lokaler kontrolleret, inden rengøringen er udført, eller noget tid efter rengøringen er udført. Dette blev der på kontrollerne taget højde for. Side 9 af 14

10 lle observerede svigt er på kvalitetskontrollerne sagt højt, og der har ikke været uenighed om de observerede svigt. Bygningsmæssige udfordringer/vedligeholdelse (eksempelvis fremkommet ved defekte overflader eller nedslidt materiale), som har betydning for den totale rengøringsoplevelse, men ikke kan fjernes ved rengøring, er ikke noteret som et rengøringssvigt, men under Indirekte observationer. Bygningsskader, misfarvninger, farvestoffer, kemiskader, misligholdte fuger, nedslidning af overflader, skrabemærker, snavs i udluftningsriste der skal fjernes af teknisk personale, nedslidte stofmøbler, belægningsskader på armaturer eller sanitære installationer, taperester, huller, sorte fuger fra skimmel, fastsiddende pletter, rust, pletter, mug, støv på planter m.m. er ligeledes ikke noteret som et svigt men under Indirekte observationer. Svigt observeret på udstyr, som skal rengøres af andre faggrupper end rengøringspersonalet, er ligeledes noteret. Side 10 af 14

11 Rapport del 2 Sammenfatningen af kvaliteten for alle områder Denne del af rapporten er en sammenfatning af kvaliteten for alle de kontrollerede områder. Godkendte og afviste lokaler på DS I alt er der kontrolleret 415 lokaler. Ud fra det nøjagtige antal lokaler viser nedenstående oversigt, hvor mange lokaler der procentvis (beregnet) er godkendt ifølge DS Sygehus Regionshospitalet Lemvig 2017 Regionshospitalet Lemvig 2016 Sundhedshuset Ringkøbing 2017 Sundhedshuset Ringkøbing 2016 DS ntal godkendte lokaler ntal afviste lokaler I alt kontrollerede lokaler Godkendelsesprocent , , Kommentarer til afvisningerne på Sundhedshuset Ringkøbing: De 2 observerede observationer anses ikke for at være generelle eller gennemgående for flere punkter på Sundhedshuset Ringkøbing. fvisningerne på DS blev i alle tilfælde observeret i lokaler, som fremstod pæne i den rengøringsmæssige visuelle kvalitet. Side 11 af 14

12 Vurderinger (visuel kontrol) for de enkelte afdelinger Ud fra nedenstående kvalitetsniveauer er der på de visuelle observationer på hvert afsnit vurderet niveauer: Kvalitetsvurderingsniveauer Niveau Tilfredshedsgrad Definering af tilfredshedsgrad Tilfredsstillende Få eller ingen svigt. B Mindre tilfredsstillende Flere spredte svigt. C Utilfredsstillende Flere spredte og generelle svigt. D Uacceptabelt Mange generelle og grove svigt. Vurderinger for Regionshospitalet Lemvig og Sundhedshuset Ringkøbing: Navn/lokation Regionshospitalet Lemvig Sundhedshuset Ringkøbing Niveau Niveau Niveau Samlet set vurderes enheden til niveau. Vurdering af de enkelte afdelinger Der er udført kontrol på 57 afdelinger/afsnit, resultatet er som følgende: Navn/lokation Niveau Niveau B Niveau C Niveau D Regionshospitalet Lemvig Regionshospitalet Lemvig Sundhedshuset Ringkøbing Sundhedshuset Ringkøbing Side 12 af 14

13 Vurderinger for de enkelte afdelinger. Regionshospitalet Lemvig fdeling Niveau Bemærkninger 4. Sal Jordmoderkonsultation KB Lægevagt Røntgen Sengeafsnit N1 Sengeafsnit N2 Serviceafdelingen og teknik Sundhedshuset Ringkøbing fdeling Niveau Bemærkninger kutklinik mm. Distriktspsykiatri Hovedindgangen Jordemodercenter B fvist 2 lokaler på DS : Støv på leje Mødelokaler Fokuspunkter Nedenfor er angivet de fokuspunkter der er på enheden: Regionshospitalet Lemvig og Regionshuset Ringkøbing Punkter i henhold til DS (Ringkøbing) Spindelvæv i højden Side 13 af 14

14 Kontrolskemaer Der er udarbejdet detaljerede kontrolskemaer for alle lokaler, der er kontrolleret, hvori det kan ses, hvilke svigt der er observeret, samt hvor mange svigt der er observeret. Derudover kan der specifikt ses, hvilke lokaler der godkendes og afvises i henhold til DS Opbygning af kontrolskemaerne Kontrolskemaerne skal læses på følgende måde: I den øverste del, der er markeret med en lyserød overskrift, findes information om område, lokaletype, lokalestørrelse, lokalenummer og kontroldato. Øverste del, der er markeret med blå overskrift, er de visuelle observationer. Her ses, hvilke svigt der er rengøringsrelaterede observationer, og hvilke svigt der er indirekte observationer. Nederste del, der er markeret med grøn overskrift, er de observationer der er gjort på DS Er der observeret svigt på et af de 10 kritiske styringspunkter, er det markeret i skemaet. Der er indsat risikograder og efter tabellen til højre, er det vurderet, om lokalet er godkendt eller afvist. Dette ses ved et ja eller nej i den grønne kolonne hygiejneniveau godkendt. Er der ikke indsat svigt, er der ikke observeret svigt på DS I disse tilfælde er kolonnen hygiejneniveau godkendt altså blank. Det kan helt nederst på siden ses, om lokalet er afvist eller godkendt for DS , samt de bemærkninger der måtte være til lokalet. Side 14 af 14