SIDE NR.: 1 af 5 Skema til indberetning om personulykke på handelsskib Skemaerne findes på Den Maritime Havarikommissions hjemmeside www.dmaib.dk og sendes til: E-post: dmaib@dmaib.dk Den Maritime Havarikommission Vermundsgade 38 A DK-2100 København Ø Relevant materiale, f.eks. rapporter, fotos, udskrift fra instrumenter, kopi af skibsdagbog, tegninger, skitser, besætningsliste osv., kan vedlægges som supplement til indberetningsskemaet. Den Maritime Havarikommission Den Maritime Havarikommission arbejder som en selvstændig enhed under Økonomi- og Erhvervsministeriet. For yderligere information om Den Maritime Havarikommission henvises til www.dmaib.dk. Den Maritime Havarikommission har ansvaret for undersøgelse af søulykker. Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken med henblik på, at der kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Den Maritime Havarikommissions undersøgelser tager ikke stilling til det straffeeller erstatningsretlige ansvar ved ulykker. Telefon hverdage 09-16 +45 39 17 44 40 Uden for kontortid kan Den Maritime Havarikommission kontaktes på telefon +45 23 34 23 01
SIDE NR.: 2 af 5 Generelle oplysninger Af hensyn til indberetning af data til ulykkkesdatabase skal alle felter udfyldes. Skibsnavn Kaldesignal Antal navigatører om bord inkl. skibsføreren Vagtform på broen (2-skifte/3-skifte/andet) IMO-nummer Antal besætningsmedlemmer inkl. skibsfører Vagthold på broen (skibsfører, navigatør, designeret udkig og/eller rorgænger) Dybgang Lods om bord: Ja/nej Antal passagerer Ulykkesdato Ulykkestidspunkt Afgangshavn Destination Afgangsdato Afgangstidspunkt Position I grader og minutter Forurening fra ladning Type Mængde Andet Forurening fra bunkers Olietype Mængde Andet Luftforurening Dødsfald Besætning Passagerer Andre Tilskadekomne Besætning Passagerer Andre Evakuering af tilskadekomne Kontakt Radio Medical Ladning Vindretning Bølgehøjde Sigtbarhed i sømil Skader på skib Vindhastighed i meter/sekund Strømretning og fart i knob Lysforhold: Lyst/mørkt/tusmørke Hvor skete skaden? Skade på tredjepart Sank skibet?
SIDE NR.: 3 af 5 Skibsfører Vagthavende på broen på ulykkestidspunkt Tilskadekomne Tilskadekomne Sønæringsbevis: Sønæringsbevis: Personoplysninger
SIDE NR.: 4 af 5 Hændelsesforløb Beskriv hændelsesforløbet. Vedlæg eventuelt førerrapport, fotos, tegninger eller andet materiale om ulykken.
SIDE NR.: 5 af 5 Hvilken skade har personen pådraget sig? Supplerende oplysninger Hvilken medicinkiste er der om bord? Hvilke besætningsmedlemmer har sygdomsbehandlerkursus? Hvem havde sat arbejdet i gang? Hvem ledede det pågældende arbejdsområde? Var der konstruktive eller udstyrsmæssige årsager til ulykken(tekniske fejl)? Hvordan var arbejdet planlagt? Var der udarbejdet arbejdspladsvurdering og/eller skriftlige instruktioner for arbejdet (vedlæg kopi)? Hvilken instruktion i arbejdet havde den tilskadekomne modtaget? Yderligere oplysninger Dato: Udfyldt af: