Socialudvalget 2014-15 SOU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 36 Offentligt Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Enhed: Sundhedsjura og lægemiddelpolitik Sagsbeh.: SUMDRA Sags nr.: 1405285 Dok. Nr.: 1557297 Dato: 24. oktober 2014 TALEPAPIR Det talte ord gælder Tale til samråd i SOU den 31. oktober 2014. Samrådsspørgsmål A lyder: Ministeren bedes redegøre for baggrunden for, at brugen af morfika er så udbredt i behandlingen af plejehjemsbeboere, om ministeren er tilfreds med at forbruget i Danmark er langt højere end i lande, hvis velfærdssystemer vi normalt sammenligner os med, og hvad ministeren i givet fald vil gøre for at nedbringe brugen af morfika? Samrådsspørgsmålet har tidligere været stillet i folketingsåret 2013, som samrådsspørgsmål W. [Indledning] Først vil jeg gerne sige helt klart, at der ikke skal være nogen tvivl om, at vi i regeringen har som mål at værne om de svageste patienter og sikre, at de får den hjælp, der er behov for. Det gælder i særdeleshed også for borgere med demenssygdomme. Derfor skal både vi politikere og det samlede sundhedsvæsen have fokus på området og understøtte, at borgere med demens får behandling af høj kvalitet. Så de får mulighed for at have en god livskvalitet på de præmisser, som sygdommen giver. Jeg håber i dette samråd at gøre det klart, at der allerede er regler, retningslinjer og initiativer, som netop sikrer og understøtter behandlingen af bl.a. demente.
Side 2 [Om samrådsspørgsmålet] Spørgsmålet som er stillet i dag omhandler for mig at se tre ting. For det første omfanget af brugen af morfin blandt beboere på plejehjem uanset om de er demente eller ej. For det andet brugen af morfin i Danmark sammenlignet med de øvrige nordiske lande. Og for det tredje om brugen af morfin skal nedbringes og i givet fald hvordan. [Undersøgelsen] Jeg vil indlede min besvarelse af spørgsmålet med at gå lidt nærmere ind i den undersøgelse, der som jeg har forstået det ligger til grund for spørgsmålet. Og som også er årsagen til, at jeg allerede har relateret spørgsmålet til demente borgere. Det vil forhåbentlig også nuancere det indtryk, som udmeldingerne i pressen har efterladt. I pressen er det bl.a. anført, at der er et overforbrug af morfin til demente, og at formålet med brug af morfin skulle være at berolige urolige og udadreagerende demente. I den forbindelse vil jeg for det første sige, at vi skal bruge den medicin, som er nødvendig - hverken mere eller mindre. For det andet vil jeg gerne fremhæve, at morfin virker smertestillende, og brug af morfin kan give bivirkninger som bl.a. kvalme, søvnighed, svimmelhed og forvirring. Men morfin giver ikke som sådan rolige og dermed mere passive ældre, medmindre der er tale om betydelig overdosering. [De lægemidler, som kan benyttes til at hjælpe ældre demente til en mindre konfliktfyldt hverdag, er oftest anti-psykotika, ikke morfin].
Side 3 Undersøgelsen om ældres brug af morfin, hvor der er en delmængde af ældre med demens, er lavet af forskere på Videnscenter for Demens. De forskere kender til demente og behandling af demente, og ved derfor også, at demente ifølge udenlandske studier typisk er underbehandlede, når det gælder smertelindring i forhold andre borgere. Dette blandt andet fordi det kan være svært at afdække behovet for smertebehandling hos demente. Også derfor havde undersøgelsen til formål at afdække om demente i Danmark var underbehandlede for smerter i forhold til ældre uden en demenssygdom. Det nye, og for forskerne på Videnscenter for Demens overraskende var, at undersøgelsen viste, at demente oftere end forventet havde fået morfin og morfinlignende stoffer. Undersøgelsen viste også, at demente i eget hjem hyppigere var i behandling med morfin end ikke-demente i eget hjem. Dog var det omvendt for demente på plejehjem. Her fik demente sjældnere morfin set i forhold til ikke-demente på plejehjem. Undersøgelsen viser også, at forbruget af morfin og morfinlignende stoffer har været stigende for ældre borgere og for ældre demente. Men forbruget har ifølge Sundhedsstyrelsen også været stigende for borgere, som ikke er ældre eller er ældre med en demenssygdom. Derfor ja. Der har været en stigning af forbruget af morfin blandt ældre, og også for ældre med demenssygdomme. Spørgsmålet er imidlertid, om der er rettet op på den tidligere underhandling af demente, eller om der er sket et skred, som betyder et for stort forbrug af morfin til demente.
Side 4 Det giver undersøgelsen ikke svar på. Og derfor skal man være påpasselig med at tage undersøgelsen til indtægt for for meget. [Andre nordiske lande og medicintilskud] Ifølge undersøgelsen er forbruget af morfin for demente ældre højere i Danmark end i andre nordiske lande, bl.a. Finland. Til det vil jeg gøre rede for medicintilskud til smertestillende lægemidler i Danmark, som kan være en saglig, økonomisk faktor i valget af morfin kontra andre smertestillende lægemidler. Og oplyse om de nærmere regler og forhold læger skal iagttage ved ordination af lægemider, bl.a. morfin. Sundhedsstyrelsen iagttager løbende, hvilke lægemidler der via medicintilskudssystemet skal ydes offentligt tilskud. Styrelsen ændrede i marts 2013 tilskuddet til visse smertestillende lægemidler. Ændringen betød, at tilskud gives til morfin og morfinlignende stoffer, og ikke til dyrere lægemidler mod stærke smerter. Dette fordi det er Sundhedsstyrelsens opfattelse og det er der også generelt enighed om blandt læger at der bør behandles med de billigste stærke smertestillende lægemidler. Fordi der som udgangspunkt kan opnås en lignende smertestillende effekt med de billige såvel som de dyre. Ved stærke smerter er lægemidler med morfin og morfinlignede stoffer derfor en faglig relevant behandling, og også økonomisk det bedste valg. Forklaringen på forskelle landene i mellem kan derfor muligvis være, at de andre nordiske lande yder økonomisk tilskud til de dyrere lægemidler mod stærke smerter. Det kan give det indtryk, at ældre i de øvrige nordiske lande i mindre grad benytter smertestillende lægemidler, men der er måske snarere tale om at de benytter en bredere vifte af produkter. I tillæg til
Side 5 den økonomiske forklaring kan der muligvis også være forskelle i behandlingstraditioner, ikke bare i forhold til morfin, men også i behandlingen af demente. Og der har Sundhedsstyrelsen for et år siden sat standarden for behandling af demente, som også adresserer smertelindring, i en national klinisk retningslinje. Den kommer jeg tilbage til senere. [Om morfin(plastre), bivirkninger og tvang] Som med al anden behandling er det i forhold til smertebehandling en lægelig vurdering, hvornår en behandling til lige præcis den specifikke patient er relevant og nødvendig ældre med demens eller ikke-demente. Og derfor kan det ikke angives, hvor behandlingsniveauet bør ligge. Men der er nogle regler, som læger skal iagttage, når de ordinerer morfin og morfinlignende stoffer, og retningslinjer for behandling af demente. Morfin og morfinlignede stoffer skal bruges til at behandle stærke smerter, fx smerter ved kræftlidelser. Til kroniske smerter er morfinpræparater ikke gode, fordi de sjældent vil give smertefrihed. Her skal anvendes andre lægemidler. For ældre gælder generelt, at der ved brug af morfin skal udvises forsigtighed i forhold til dosering. Det skal man, for ældre kan have nedsat lungefunktion eller bruger andre lægemidler, som medfører en risiko for, at morfinen påvirker på deres vejrtrækning. Vurderer lægen, at det for en patient er relevant at modtage behandling med morfin, er det også samtidig lægen, der vurderer lægemiddelformen plastre eller tabletter.
Side 6 Uanset lægemiddelformen skal patienten give samtykke til behandling ved lægens vurdering af, om behandling med morfin er relevant og nødvendig. Kan patienten ikke give samtykke som det kan være tilfældet for demente vil den dementes pårørende skulle tage stilling til, om de kan give samtykke til behandlingen. Har den demente ikke pårørende at inddrage, vil lægen med tilslutning fra en anden læge, kunne iværksætte behandlingen. Efter lægens ordination af morfin vil plejepersonalet i hjemmet eller på plejehjemmet skulle hjælpe den demente i medicinhåndteringen. Modsætter den demente sig behandling i ord eller handling, må plejepersonalet ikke fortsætte, men skal kontakte lægen om behandlingsophør. Og det skal plejepersonalet være meget bevidste om. Ældre og ældre demente kan ikke fysisk tvinges til behandling, selv om fx de pårørende har givet samtykke til behandlingen, bl.a. med morfinplastre. [Regler for lægers ordination af morfin] Når lægen ordinerer morfin skal der ske en faglig vurdering af lægemidlets virkning, bivirkninger og risikoen for bivirkninger. Fordi morfin og morfinlignende stoffer som nævnt har en række bivirkninger og kun bør anvendes til visse smerter, har Sundhedsstyrelsen en vejledning, som fortæller lægerne, hvordan de skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed, når de ordinerer morfin og andre afhængighedsskabende lægemidler. Hovedbudskabet i vejledningen er, at lægerne skal være tilbageholdende med at ordinere morfin. Ordineres morfin, bør det kun ske til en patient, lægen kender i forvejen. Og morfin
Side 7 bør kun ordineres ved en personlig konsultation, hvor lægen har mulighed for at undersøge patienten, og derfor ikke efter telefonisk kontakt. Tilsvarende skal receptfornyelse det vil sige hvor behandlingen skal fortsætte ske ved en personlig konsultation. Når der er fastsat særlige regler for lægers virke i forhold til ordination af morfin og morfinpræparater, er det selvfølgelig vigtigt, at der følges op. Sundhedsstyrelsen modtager derfor løbende oplysninger om alle lægers ordination af morfin og andre afhængighedsskabende lægemidler til brug for styrelsens tilsyn. Sundhedsstyrelsen fører et risikobaseret tilsyn på området. Oplysningerne om lægeres ordination af morfin kan derfor bruges til at se nærmere på en læge, som har mange ordinationer på morfin sammenlignet med andre læger. [God behandling af demenssygdom] Udover de forhold, som jeg netop har nævnt, hvor læger skal være særligt opmærksomme på, når de ordinerer morfin, har Sundhedsstyrelsen også i 2013 lavet en national klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens. I en national klinisk retningslinje angiver Sundhedsstyrelsen standarden for god sundhedsfaglig behandling. Kliniske retningslinjer angiver, hvad lægen bør gøre, hvilke forhold lægen kan overveje og andre relevante forhold, som for udredning og behandling af demens omfatter involvering af pårørende og den kommunale sociale indsats. Retningslinjer er derfor et redskab som lægen kan støtte sig til i vurderingen af borgere, hvor der er mistanke om demens, og i behandlingen af borgere med demenssygdomme. Således er formålet med retningslinjen at sikre, at demente får passende og relevante sundhedsfaglige tilbud. Endelig kan lægerne med
Side 8 retningslinjen også finde støtte i de forskellige faser af patientforløbet. Men retningslinjen indeholder ikke kun gode råd til lægen det skal i patientjournalen begrundes, hvis der i udredningen eller behandlingen afviges væsentligt fra god klinisk praksis. Den kliniske retningslinje for demens indeholder bl.a. anbefalinger i forhold til smerter hos demente og om kontakt med demente og de pårørende. For det er vigtigt at have en god dialog med både patienten og de, der står patienten nær, for at vide, hvordan patienten har det. Svært demente patienter kan nemlig have vanskeligt ved at give udtryk for, om de har ondt, også fordi demente kan have svært ved at kommunikere. I det tilfælde demente ikke kan give udtryk for, om de har smerter, kan personer med godt kendskab til den demente observere for smerter. Det samme gælder i forhold til bivirkninger ved brug af morfin eller anden medicin. [Pårørendes omsorgsindsats] Det bringer mig videre til de pårørendes betydning for den dementes livskvalitet og vigtigheden af en god social indsats. At være pårørende til demente er ikke let. For det første ser den pårørende sin ægtefælle, mor, onkel eller ven, at den, de holder af, har ændret sig. For det andet bliver forholdet mellem den pårørende og den demente et helt andet, når den pårørende skal være den dementes omsorgsperson. Sygdommen griber dybt ind i familielivet, og det slider på følelserne at være pårørende til en dement. Ikke alene fordi det kan være hårdt at se sin nærmeste få det sværere, men også fordi der følger et stort ansvar med rollen som omsorgsperson.
Side 9 At være omsorgsperson indebærer bl.a. at skulle forstå og aflæse den dementes behov. Det er ikke altid let. Derfor er de pårørendes behov og evne til at håndtere den demente også en del af Sundhedsstyrelsens retningslinje. [Satspuljeinitiativer for demente og deres pårørende] Det leder mig tilbage til, om der er behov for at gøre noget i forhold til ældre dementes brug af morfin. Demente borgere og deres pårørende har brug for fagligt velfunderede og sammenhængende initiativer i en bred indsats på tværs af sundheds- og socialområdet. Det understøtter Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for demens. Og i de netop indgåede statspuljeaftaler er det også lykkedes at støtte fem initiativer for i alt 121,4 mio. kr., der styrker indsatsen for demente. Af de fem initiativer kan jeg kun tage æren for ét initiativ. Det er støtte til at Videnscenter for Demens kan videreføres, så de også fremover vil kunne lave undersøgelser om forhold for demente, som den analyse, som er baggrunden for samrådet i dag. Udover analyser skal centret også udvikle og formidle sundhedsfaglige behandlings- og plejetilbud til demente. De øvrige fire initiativer er forankret i Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold. Der er tale om uddannelse af demensnøglepersoner via et demensrejsehold, redskaber til målrettet pleje af demente på plejehjem, aflastning af pårørende til demente i egen bolig, og udvikling mod at få flere demensegnede plejeboliger.
Side 10 Uddannelse af nøglepersoner og målrettet pleje af demente skal bl.a. gøre plejehjemmene bedre i stand til at give de demente den rette indsats ved at opnå øget viden om demens og behandling og pleje af demente. De sidste to initiativer retter sig meget konkret mod demente og deres pårørende. Pårørende, der bor sammen med hjemmeboende demente, yder ofte en meget stor indsats. Derfor er det også en del af den øgede demensindsats, at skabe bedre og mere fleksible muligheder for aflastning. Endelig er der behov for flere demensegnede plejeboliger, så de fysiske rammer for demente også medvirker til at øge livskvaliteten. Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for udredning og behandling af demens er kun et år gammel og med statspuljeaftalerne er der afsat et betydeligt beløb 121,4 mio. kr., som skal forbedre behandling af demente på flere områder. Indsatsen vil også kunne skabe opmærksomhed på medicinering af demente ikke bare med morfin, men også via øget viden om behandling og pleje af demente. Og også muligvis kunne medvirke til et faldende forbrug af morfin blandt ældre demente. [Opsamling] En reduktion af ældre dementes forbrug af morfin bringer mig dog også til at sige, at demente også fremover skal have den bedste mulige livskvalitet trods deres demenssygdom. Livskvalitet handler også om at være fri for smerter. Og derfor skal demente lige såvel som andre borgere have den smertebehandling, som er nødvendig og relevant.
Side 11 Der er stor opmærksomhed på lægernes ordination af morfin. Med god forudgående vejledning til lægerne og et risikobaseret tilsyn fra Sundhedsstyrelsen. Om morfin skal gives som plaster eller tabletter er en lægelig vurdering, hvor synspunkter fra patient og pårørende naturligvis også tages i betragtning. Brug af plaster er relativt udbredt, og den lægemiddelform kan være en fordel at anvende, da det letter medicinhåndteringen både for ikke-demente og i det daglige i forhold til demente. [Afslutning] Man kan indimellem høre patienter, selv med alvorlige sygdomme sige, at så længe de har deres forstand, så går det nok. Men det er jo netop forstanden, hukommelsen og personligheden som demenssygdom rammer. Og derfor tror jeg, mange frygter at blive ramt af demenssygdom eller at se et familiemedlem blive ramt. Det er med rette med til at skærpe opmærksomheden på, om der er noget som ikke er i orden for en patientgruppe, som ikke kan tale deres egen sag. Jeg vil gerne understrege, at sundhedstilbuddene til borgere med demenssygdom skal være af høj kvalitet, og at der skal være en god sammenhæng til den sociale indsats. Det, synes jeg, Sundhedsstyrelsens retningslinjer for demens imødekommer. Og med statspuljemidlerne målrettes nu flere midler til konkrete forbedringer til gavn for demente og deres pårørende det er jeg og satspuljepartierne meget tilfredse med.