Observation af smerter hos patienter med demens

Transkript

1 Observation af smerter hos patienter med demens, læge Nationalt Videnscenter for Demens Rigshospitalet

2 Definition af smerte "Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse. Eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse."

3 Smerter hos plejehjemsbeboere 90% Procentdel der angiver smerter 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

4 Underrapportering af smerter ** ** ** * * * P < 0.05 ** P < 0.01 Mäntylselka et al, Age and Ageing 2004

5 Kungsholmen undersøgelsen Selv-rapporteret smerte indenfor de sidste 4 uger Hjemmeboende Ikkedemente n = 2199 Demente N= 119 Plejehjemsbeboere Ikkedemente N = 106 Demente N = 186 Ja 37.4 % 36.1 % 34.9 % 8.6 % Nej 61.4 % 58.0 % 62.3 % 48.9 % Vides ikke 1.2 % 5.9 % 2.8 % 42.9 % Haasum et al Drugs Aging 2011

6 Procent % Hyppighed af smerter (n = 321) Κ = test p< Patient Pårørende Ingen smerter Moderate smerter Ekstreme smerter > 65 år: 50 % har rapporterer smerter Jensen-Dahm JAGS 2012

7 Sammenhæng med kliniske variable Ingen smerter n = 214 Patient-rated Smerter n = 107 p Ingen smerter n= 153 Pårørende-rated Smerter n=166 Alder NS NS % Kvinder ** ** MMSE NS NS Cornell ** *** NPI-Q * * Livskvalitet EQ-L VAS *** *** p QoL-AD *** *** * P < 0.05 ** P < 0.01 *** P < Jensen-Dahm JAGS 2012

8 Årsager til lavere hyppighed af smerter? Patienter med demens kommunikerer ikke smerter til deres plejere => underrapportering? Færre smertefulde lidelser? Der er en ændret smerteopfattelse/ bearbejdning pga den neurodegenerative process ved eks. Alzheimers sygdom?

9 Smertetærskel og tolerance Benedetti et al. Pain 1999

10 Pressure/kPa Smertetærskel og tolerance Reproducerbart ved gentagelse samme dag og på et senere tidspunkt p= p= 0.10 Patients Controls Threshold Tolerance C Jensen-Dahm Pain 2014

11 Evne til selv at rapportere smerte Pautex S, J of Gerontology 2005

12 Smerterapport ved svær demens Pautex S, JAGS 2006

13 Anbefalinger for vurdering af smerter hos patienter med demens

14 British Geriatric and British Pain Society

15 American Geriatric Society 2002

16 Algoritme smertevurdering 1. Forsøg først med selv-rapport. Forsøg med forskellige metoder, selv et ja er godt. Hvis ikke muligt dokumenter. Forsøg løbende.

17 Algoritme smertevurdering 1. Forsøg først med selv-rapport. Forsøg med forskellige metoder, selv et ja er godt. Hvis ikke muligt dokumenter. Forsøg løbende. 2. Identificer patologi eller procedurer der kan forårsage smerter.

18 Algoritme smertevurdering 1. Forsøg først med selv-rapport. Forsøg med forskellige metoder, selv et ja er godt. Hvis ikke muligt dokumenter. Forsøg løbende. 2. Identificer patologi eller procedurer der kan forårsage smerter. 3. Identificer adfærd der kunne indikere smerter. En smerteadfærdsskala kan evt. benyttes.

19 Tegn på smerter Kilde: American Geriatric Society 2002

20 Algoritme smertevurdering 1. Forsøg først med selv-rapport. Forsøg med forskellige metoder, selv et ja er godt. Hvis ikke muligt dokumenter. Forsøg løbende. 2. Identificer patologi eller procedurer der kan forårsage smerter. 3. Identificer adfærd der kunne indikere smerter. En smerteadfærdsskala kan evt. benyttes. 4. Identificer adfærd som pårørende, personale og andre der kende patienten godt mener kunne indikere at patienten har smerter. 5. Forsøg med analgetika.

21

22 Brug af skalaer Skalaen skal være valideret i den pågældende population og situation Kan hjælpe til at identificere adfærd der kunne indikere smerter Er ikke det samme som selvrapport

23

24

25 Brug af skalaer Skalaen skal være valideret i den pågældende population og situation Alle redskaber vurderes af eksperter til at have mangler og under udvikling Kan hjælpe til at identificere adfærd der kunne indikere smerter Er ikke det samme som selvrapport Er ikke smertespecifik, dvs. måler ikke kun smerter, men også anden ubehag

26 HUSK at spørge/vurdere om patienten har ondt

27 Behandling af smerter

28 Side-effects Comorbidity / frailty Reduced pain report / Unrecognized pain Problems treating pain in Dementia Very limited evidence for effect of treatment

29 WHO s smertetrappe.adapteret fra: World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Geneva: WHO; 1996.

30 Morfika hos ældre / demente Kun få studier af effekt/bivirkninger hos ældre over 65 år Ingen studier inkluderer demente og/eller ældre over 85 år Evidens for effekt ved ikke-maligne smerter sparsom og opvejes af risiko for bivirkninger Sparsom viden om behandling udover 6 ugers varighed (ikke maligne smerter)

31 Særlige problemer hos demente Sedation/kognitive problemer/tab af funktion Delir/agitation/uro Interaktion med psykofarmaka?? Fald der medfører fraktur Patienter med demens har en 3 gange øget risiko for hoftefraktur Morfika medfører en 5 gange øget risiko for at få en fraktur

32 % treated with an analgesic Forbrug af smertestillende medicin Dementia No-dementia 10 0

33 Kungsholmen undersøgelsen Selv-rapporteret smerte indenfor de sidste 4 uger Hjemmeboende Ikkedemente n = 2199 Demente N= 119 Plejehjemsbeboere Ikkedemente N = 106 Demente N = 186 Ja 37.4 % 36.1 % 34.9 % 8.6 % Nej 61.4 % 58.0 % 62.3 % 48.9 % Vides ikke 1.2 % 5.9 % 2.8 % 42.9 % Brug af smertestillende medicin 24.3 % 36.1 % 42.5 % 52.7 % Morfika 8 % 14.3 % 24.5 % 30.1 % Paracetamol 15.4 % 24.4 % 27.4 % 45.2 % NSAID 12.0 % 5.9 % 2.8 % 3.8 % Haasum et al Drugs Aging 2011

34 Finland 2005: forbrug af morfika Bell Pain 2011

35 HVORDAN SER DET UD I DANMARK?

36 Forbrug af morfika i Danmark (2010) % Dementia (Home Living) Controls (Home Living) Dementia (Institution) Controls (Institution)

37 Typer af morfika der blev benyttet Homeliving (N=863,809) Nursing Home (N=42,291) Dementia No dementia Dementia No dementia All opioids 27.5 % 16.9 % 37.8 % 43.0 % Strong opioids 17.4 % 7.1 % 27.8 % 28.1 % - Morphine 5.0 % 2.6 % 6.8 % 8.6 % - Oxycodone 5.2 % 3.5 % 6.0 % 9.4 % - Fentanyl 4.4 % 1.1 % 7.9 % 8.4 % - Buprenorphine 6.3 % 1.3 % 12.3 % 9.5 % Weak opioids 14.9 % 12.4 % 16.6 % 24.1 % - Tramadol 13.6 % 11.1 % 15.1 % 22.2 %

38 Varighed af behandling Median antal dage hvor patienten blev behandlet med 30 mg oralt morfin Dementia No-dementia Home-living 93 days (27-288) 70 days (19-172) Nursing Home 112 days (32-331) 153 days (40-454) Numbers given as median (25-75% iqr) Varighed af behandling med morfika var mere end 3 måneder i mere end halvdelen af plejehjemsbeboere og hjemmeboende demente

39 Identifikation af smerter hos demente er problematisk Mismatch ml. identifikation og behandling af smerter hos demente Højt forbrug af morfika i Danmark? Hvad er baggrunden? Er det de rigtige patienter der får behandlingen?

40 Hvis I vil vide mere Guidelines fra hhv. American Geriatric Society British Geriatrics Society