Workshop - Ulykkesanalyse Kirsten Jørgensen, DTU Management Engineering Fagligt Træf September 2014
Program Introduktion til ulykkes analysen Gruppearbejde med 3-4 cases Præsentation af gruppearbejdet The quick and dirty Ulykkes risici Årsager til ulykker 2
Definition af begreber Arbejds skade Umiddelbare årsager Hændelsen + Skadevolder Skade Arbejds ulykke Risici i arbejds miljøet Pludselig uventet afvigende Forvolder umiddelbart skade Akutte person skade Arbejds betinget lidelse Eksponeringer i arbejdsmiljøet Forekommer som en normal del af arbejdet Forvolder skade efter længere tid Nedslidning eller sygdom
Definitioner Farekilder er alt, hvad der kan forvolde skade på mennesker Farlige hændelser er hændelser, hvor en farekilde får mulighed for at forvolde skade Ulykker er de tilfælde, hvor det rent faktisk sker Nærved-ulykker er de tilfælde, hvor skaden lige akkurat undgås Farlige situationer er de tilfælde, hvor der er en farekilde, og hvor den farlige hændelse er mulig
Ulykken som fænomen og forebyggelsespotentialet En hændelse, hvor en person bliver skadet. Hændelse, sker pludselig og i øjeblikket uventet for den der skades. Det skadevoldende skader umiddelbart. Årsag til skaden ligger i hændelsen og det skadevoldende de umiddelbare årsag Årsag til hændelsen og det skadevoldende skal søges bag om ulykken de bagvedliggende årsager 5
Ulykken som fænomen og forebyggelsespotentialet En risiko kan være svært at se De risici man ser kan man som regel klare Det er de risici man ikke ser eller ikke er bevist om der fører til ulykker Det er næsten altid en kombination af forhold, der skaber en uventet risiko Denne kombination er vanskelig at forudse konsekvenserne af.
Ulykken som fænomen og forebyggelsespotentialet Der er normalt stor fokus på det man kalder højrisici, som fx brand, eksplosion mv Mens fokus på de mere banale risici på det nærmeste ikke får nogen opmærksomhed 98% af alle ulykker er banale i både hændelsen og det skadevoldende Størsteparten af de ulykker der sker skyldes risici vi ikke tager alvorlige og derfor ikke får gjort noget ved.
Risikoforståelse og - bevidsthed Tilstedeværelse af risici betyder ikke at der sker en ulykke Risici for ulykker er ikke nødvendigvis tilstede hele tiden Risici varierer fra job til job, fra person til person, fra tid til anden Læring fra ulykker, nærvedulykker og farlige situationer kan hjælpe til at belyse hvor risici er og kan opstå
Ulykkesanalysens formål I virksomheden: For at forebygge gentagelse i det enkelte tilfælde og For at finde risici af mere generel karakter
Ulykkes analysens opgave I virksomheden: For at forebygge gentagelse i det enkelte tilfælde og For at finde risici af mere generel karakter
Kortlægning af fakta Generelle oplysninger om hvem, hvor og hvornår Ulykkens konsekvenser Ulykkeshændelsen Arbejdssituationen Bagvedliggende årsager
Den fremadrettede og bagudrettede analyse Konsekvens Ulykkesanalysen Bagvedliggende årsag Bagvedliggende årsag Bagvedliggende årsag Bagvedliggende årsag Bagvedliggende årsag Bagvedliggende årsag Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Risikoanalysen Bagvedligge nde årsag
En ulykkes beskrivelse En kokkeelev får brandsår på fod og ankel, da han træder i en lav gryde med en skoldhed færdig ret. Gryden var placeret på gulvet for enden af et komfur. Der arbejdede flere på begge sider hvor der er flere kogesteder. Kokkeeleven havde en opgave, der krævede at han skulle betjene kogesteder på begge sider af komfuret. Der var stor travlhed. Det normale er at gryder med færdig mad som venter på at komme videre stilles på gulvet under komfuret og ikke ved siden af.
Eksempel Brænd sår på fod og ankel Han trådte foden ned i en gryde Der var skoldhed mad i gryden Han skulle rundt om komfuret Gryden var placeret hvor man gik Han så ikke gryden Maden var lige blevet færdig Han betjente to kogesteder Det var ikke muligt at skubbe den ind under komfuret Der var ikke plads andre steder Han havde travlt Køkkenets plan og opgaven krævede dette Gryden var fyldt helt op og vanskelig at flytte Der var mange ordre i gang samtidig Der er ikke afsætningsplads til færdige retter
Ulykkesanalysen Gennemfør den trin for trin, begynd med skaden Gå ikke for hurtigt frem og del op i enkelt forhold Samtlige årsager for hvert trin, tjek efter Fortsæt analysen til man når forhold, der kan observeres og sætte handling for
Gruppe opgave Lav en årsags virkningsanalyse for følgende ulykke Gennemfør den trin for trin, begynd med skaden Gå ikke for hurtigt frem og del op i enkelt forhold Samtlige årsager for hvert trin, tjek efter Fortsæt analysen til man når forhold, der kan observeres og sætte handling for Tegn analysen på en flipover og hæng resultatet op
Gruppearbejde Analyse af en ulykke
Plenum, feedback Analyse af en ulykke
The quick and dirty 19
Ulykkesrisici A. Underlag, hvor der færdes, arbejdes 1. Arbejde i højde/fald Stiger, stillads, tage, platforme, udgravning, holdende køretøj, andet 2. Arbejde i niveau/fald Fald på gulv, udendørs arealer, fald på trappe, færden i niveau
B. Omgivelser hvor der færdes, arbejdes 3. Faldende genstande Kraner og hejse, Mekaniske løfteudstyr, Lastning på køretøjer, Tab ved manuel løft, fald af genstand, andet fx lagre, opbevaring 4. Flyvende genstande Flyvende genstande fra bearbejdning, Flyvende genstande fra sammenpresning, flyvende genstande pga vind og vejr 5. Rammer imod, imellem, af Ramt af rullende/glidende genstande, Ramt af andres håndværktøjer, Ramt af svingende genstande, Mast imellem eller i mod, Ramme ind i objekter 6. Udskridning af materialer Begravet under løs ophobet materiale, Løs materiale under aflæsning/transport, jordskred.
C. Risici ved brug af teknologi og hjælpemidler 7. Ramt af bevægende maskindele Brug af håndværktøj, betjening af maskine, reparation - rengøring af maskine 8. Trafik risici Mistet kontrol af køretøj, påkørsel af køretøj 9. Elektriske risici Arbejde med elektrisk udstyr, Arbejde med elektricitet, reparation/installation af El 10. Varme, kulde Varme og kolde overflader, Varme kolde processer, varme-kolde genstande 11. Kemi i forhold til Åbne beholdere, utildækkede kemikalier, lukkede beholdere, transport af container, Lukker container
D. Kontakt mellem mennesker og dyr 12. Vold fra mennesker Vold fra aggressive mennesker, Vold fra patienter-syge mennesker, Vold fra børn - ældre 13. Vold fra dyr Vold på grund af dyrs adfærd
E. Akutte fysiske belastninger 14. Tunge løft Løft af personer, Løft af genstande 15. Uhensigtsmæssige bevægelser Ved arbejde med mennesker, Ved håndtering af genstande, Ved arbejde med processer.
Konsekvenserne fra ulykker Skader som Dødsfald Amputation Knoglebrud Rygskader Forstuvninger Sårskader Bløddelsskader Forgiftninger Ætsninger El-skader Brandskader Psykiske traumer Skader og tab Behandling og genoptræning Tab af Medarbejdere Bygninger Teknisk udstyr Produktion Kvalitet Kunder Økonomi
Ulykkeshændelsen Kombination af en række Kombination forhold af en række Kombination forhold af en række Kombination forhold af en række forhold Pludselig uventet hændelse Fald og nedstyrtning Nedfald og udskridning Trafik sammenstød Brand og eksplosion Forkerte bevægelser Forkert bevægelse af farekilde Brud, sprængning Fordampning, udslip Aggressivitet Kontakt med skadevoldende forhold Skarpe kanter Bevægende maskindele Højt pres, tryk Kinetiske energier Potentielle energier Varme, kulde Elektricitet Kemiske stoffer Blændende lys Kraftig lyd Tunge byrder Farlig stråling Vold Manglende ilt
Ulykkeshændelsen Kan faren opdages Ved man om faren er udløst Kan faren undgås Er der handlemuligheder Er der evne og tid til at handle Kombination af en række Kombination forhold af en række Kombination forhold af en række Kombination forhold af en række forhold Aktive skadesbegrænsende sikkerhed Pludselig uventet hændelse Passive skadesbegrænsende sikkerhed Kontakt med skadevoldende forhold Advarsels signaler Teknisk skades begrænsning Organiseret skades begrænsning Kulturel og uformel begrænsning
Umiddelbare årsager Erfaringsbaserede fejl, Regelbaserede fejl, Vidensbaserede fejl, Bevidste fejl Fejlhandlinger Kombination af forhold der fører til uønsket hændelse Bagvedlig-gende årsager Fejlsituationer Teknologien fungerer forkert, går i stykker, har sikkerhedsmæssige mangler mv. Produktet funktionsfejl, produktionsfejl mv. materialefejl, Opgaven andres fejl i rutiner, andres fejl i procedurer, svigt i kommunikation, unormale kryds af aktiviteter mv. Omgivelserne vejrændring mv. fejlskift i lys og lyd,
Umiddelbare årsager Tilbøjelighed til risikotagning Belønning, Tillid, Involvering, Accept, Kompetence, Motivation Medarbejder kultur og adfærd Aktive skadesbeskyttende sikkerhedsbarrierer Fejlhandlinger Kombination af forhold der fører til uønsket hændelse Bagvedlig-gende årsager Den operationelle sikkerhed Fejlsituationer Passive skadesbeskyttende sikkerhedsbarrierer Teknisk kontrol af risici Tydelig oplysning og risiko og konsekvens
Bagvedliggende årsager Mangler ved instruktion og oplæring, træning procedurer, standarder Umiddelbare årsager kommunikation planlægning Styringsmæssige årsager Ledelsesmæssige svagheder Teknologiske svagheder Mangler ved teknisk sikkerhed vedligehold renholdelse bygningsmæssige indretning miljømæssige belastninger usikre færdselsveje indretning af arbejdssteder
Mangler ved supervision opfølgning af regler positiv feedback konsekvens målopfyldelse Styringsmæssige årsager Bagvedliggende årsager Aktive forebyggende sikkerhedsbarrierer Ledelsesmæssige svagheder Daglig ledelses kultur og adfærd Teknologiske svagheder Passive forebyggende sikkerhedsbarrierer Den taktiske og tekniske sikkerhed Umiddelbare årsager Begrænset eller ingen kontrol Fejl i kontrol Begrænset eller ingen risikovurdering Fejlvurdering
Styringsmæssige årsager Mangler ved sikkerhedsledelse ledelsestræning organ. regler læring af ulykker målsætning og styring evaluering Ydre årsager Strategiske svagheder Organisatoriske svagheder Mangler ved inspektioner konsekvens Bagvedliggende årsager krav til teknologi, bygninger mv krav til planlægning krav til arbejdets tilrettelæggelse
Styringsmæssige årsager Mangler ved prioritering fokus ved beslutninger vilje til sikkerhed evne til troværdighed Ydre årsager Overordnede ledelses kultur og adfærd Aktive grundlæggende sikkerhedsbarrierer Strategiske svagheder Organisatoriske svagheder Den strategiske og styringsmæssige sikkerhed Passive grundlæggende sikkerhedsbarrierer Bagvedliggende årsager Mangler ved organisatorisk tilrettelæggelse af kontrolprocedurer fastsættelse af acceptgrænser for risici
Ydre årsager Nationale regler Internationale regler Uskrevne regler om gode tone Den offentlige mening Styringsmæssige årsager Lovgivning og regler Samfundskrav politiske krav Konkurrence, aftaler, konjunkturer Branchenormer Aftaleprincipper Markedssituation Lønvilkår Rekruteringsvilkår Konkurrencevilkår
Ydre årsager Den politiske vilje Beslutningsmuligheder Den offentlige bevidsthed og accept Aktive politiske sikkerhedsbarrierer Den samfundspolitiske dagsorden Styringsmæssige årsager Lovgivning og regler Samfundskrav politiske krav Konkurrence, aftaler, konjunkturer Passive virksomhedspolitiske sikkerhedsbarrierer Ydre krav, økonomiske pres, Myndighedskontrol Certificering Audit Forsikring Faglige organisations aftale Forskning Koncernkrav
36 Tak for opmærksomheden