Ledelse 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. - 1) Dialogmøder med afdelingsledelser 2) møder internt i afdelinger 2 1 gang 1) Sygehusstaben udarbejder referater fra dialogmøder 2) Alle afdelinger 1) Referater gemmes i Sygehusstaben samt sendes til involverede afdelinger 2) Besluttes af den enkelte afdeling 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer. - 1) Loglister i IKT-afdeling 2) Loglister i afdelinger med egen serverdrift 3 kontinuerligt 1) IKT-afdelingen har ansvar for 1) IKT-afdelingen dokumentation af backup på sygehusets 2) Besluttes af den enkelte afdeling systemer 2) Afdelinger med egen serverdrift har ansvar for lokale loglister Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Kvalitets- og risikostyring 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Sygehuset rapporterer mønstre og tendenser i de monitorerede områder til relevante ledelsesniveauer. Mønstre og tendenser observeret på nationalt niveau inddrages, hvor det er relevant. - 1) Loglister IKT-afdeling 2) Loglister i afdelinger med egen serverdrift - Mønstre og tendenserpå sygehusniveau præsenteres på direktionsmøder, afdelingsledelsesmøder samt relevante råd 3 kontinuerligt 1) IKT-afdelingen har ansvar for dokumentation af afprøvning på sygehusets systemer 2) Afdelinger med egen serverdrift har ansvar for lokale loglister 3 afhænger af de enkelte Sygehusstaben monitorerede områder 1) IKT-afdelingen 2) Besluttes af den enkelte afdeling Gemmes i Sygehusstaben samt distribueres med dagsordensmateriale/referater 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Sygehuset overvåger løbende, om de iværksatte handleplaner har den tilsigtede effekt. 1.2.6 Risikostyring (4/8) Sygehuset overvåger effekten af konkrete iværksatte tiltag til risikostyring og forbedring af patientsikkerheden. 1.2.10 Patientklager og patientforsikringssager (7/8) Der foreligger dokumentation for opgørelse og analyse af patientklager og patientforsikringssager. Analyserne anvendes til læring i organisationen. - Del af proces i afdelingerne og for tværgående handleplaner på sygehusniveau 1) At antallet af utilsigtede skader reduceres med 30% (2010 niveau) inden udgangen af 2014 2) At 30-dages mortaliteten reduceres med 15% (2010 niveau) inden udgangen af 2014 1) Global Trigger Tool review 2) Hospistalsstandardiserede Mortalitetsrater (HSMR) - Opgørelse og analyse på sygehusniveau af kvalitetsafdelingen på baggrund af dataudtræk fra KELD og PF netservice. Forelægges på direktionsmøder. 3 kontinuerligt Alle afdelinger Sygehusstaben, IKT-afdelingen, serviceafdelingen, teknisk afdeling har ansvar for tværgående handleplaner for sygehuset 2 1) 1 gang månedligt Sygehusstaben 2) 1 gang hvert kvartal Integreret i handleplaner 3 1 gang Sygehusstaben 1.2.11 Inddragelse af borgeres erfaringer og forventninger (8/8) Data indsamlet ved de landsdækkende 1) At 95% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på undersøgelser af patientoplevelser og ved lokale spørgsmål om samlet indtryk og at 50% tilkendegiver at være eller regionale aktiviteter meget tilfredse 2) At 90% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på alle øvrige spørgsmål 1-2) Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 3) Kostundersøgelse 4) Patienttilfredshed kliniske serviceafdelinger 1 1-2) 1 gang 3) 1 gang 4) 1 gang hvert 2. år 1-2) Afdelinger, der indgår i LUP 3) Alle sengeafsnit undtagen pædiatrisk 4) Kliniske serviceafdelinger med patientkontakt 3) At 95% af de adspurgte patienter i Kostundersøgelsen svarer at de er tilfredse med madtilbuddet 4) At 95% af de adspurgte patienter svarer positivt på spørgsmål om samlet indtryk ift. de kliniske serviceafdelinger og at 50% tilkendegiver at være meget tilfredse Dokumentation og datastyring 1.3.2 Patientjournalen (2/4) journalføringen. Sygehuset indsamler af målene. Data at 85% af de ansatte ikke har eneejernotater, der ikke er signeret indenfor 24 timer efter notatet er skreve Hver klinisk afdeling gennemfører en punktmåling på en stikprøve af 20 medarbejdere 2 2 gange Kliniske afdelinger. SurveyXact 1
1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) dokumentationen af allergi og intolerans. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data At der i 85% af journalerne er dokumenteret allergi og overfølsomhed jf. retningslinje Journalaudit 2 2 gange Kliniske afdelinger. SurveyXact Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) ansættelsesprocessen og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af At 85% af funktionsbeskrivelserne vurderes at være fyldestgørende. Hver afdeling gennemfører en punktmåling på de sidste fem ansattes stillings- og funktionsbeskrivelser for at vurdere, om disse er fyldstgørende. Flere faggrupper skal være repræsenteret i punktmålingen 3 1 gang Alle afdelinger 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) introduktionen af nyt personale, som inkluderer mål for indholdet og gennemførelsen af introduktionen, og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af 85% af nyansat personale deltager i sygehusets fællesintroduktion Registrering af deltagelse i fællesintroduktionen 3 1 gang Alle afdelinger HR afdelingen 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) uddannelsen For 85% af alle medarbejdere afholdes MUS 1 gang og kompetenceudviklingen af medarbejderne og vurderer mindst to gange i løbet af en Medarbejdertilfredshedsundersøgelse (MTU) 3 1 gang Alle afdelinger Resultat på sygehusniveau er tilgængeligt på intranet Hygiejne 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Der foreligger en årsrapport fra hygiejneorganisationen, der beskriver udbrudshåndtering af smitsomme sygdomme, screening for resistente bakterier og andre nationalt og lokalt specificerede indsatsområder udpeget i sygehusets hygiejnepolitik. Rapporten indeholder mål for sygehusets håndtering af nosokomielle infektioner. - Udarbejdelse af årsrapport fra Infektionshygiejnisk enhed 2 1 gang Infektionshygiejnisk Enhed Sygehuset følger forekomsten af nosokomielle infektioner gennem deltagelse i Landsdækkende automatiseret overvågning af sygehuserhvervede infektioner ved hjælp af elektroniske data HAI- BA. Data Denne indikator træder i kraft, når HAI-BA går i drift. Opfyldelse af tærskelværdier i HAI-BA Gennemgang af resultater fra HAI-BA 1 Når data foreligger Infektionshygiejnisk Enhed Data foreligger endnu ikke 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Data At 98% af vandprøver fra fleksible endoskoper indeholder under 5 CFU/0,2 ml. Årlig opgørelse af resultater fra de gennemførte målinger af bakterievækst i vandprøver fra fleksible endoskoper. Afdelinger, der udfører endoskopi udtager vandprøver hver 3. måned. 2 1 gang Klinisk Mikrobiologi / Infektionshygiejnisk Enhed Årsrapport fra Infektionshygiejnisk Enhed på intranettet 2
1.5.5 Håndhygiejne (4/5) hånd- og uniformshygiejnen. Målene kan både være procesmål (gennemførelse af korrekte procedurer) og resultatmål (forekomst af infektioner relateret til mangler i hånd- og uniformshygiejne). Sygehuset indsamler af målene. Data At 95% af personalet bærer korrekt uniform At 95% af personalet ikke bærer smykker og ure At 95% af personalet gennemfører korrekt hånddesinfektion Hånd- og uniformshygiejneaudit 1 2 gange Kliniske afdelinger samt øvrige afdelinger med rene og urene opgaver 1.5.6 Rengøring (5/5) Sygehuset overvåger løbende kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar, og kvalitetsovervågningen dokumenteres systematisk. - Ekstern rengøringskontrol 3 2 gange Rengøringsenheden X:\Tværorganisatorisk\Rengøring SLB\Kvalitetskontroller Beredskab 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Der udarbejdes rapporter efter faktiske katastrofesituationer og beredskabsøvelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor beredskabsplanen blev iværksat som planlagt, og hvor beredskabs-øvelsen eller den faktiske hændelse viste, at planen ikke fungerede som forventet. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) - Udarbejdelse af rapport efter faktiske katastrofesituationer og beredskabsøvelser 2 Efter hver øvelse / katastrofesituation Beredskabsudvalget Der udarbejdes rapporter efter faktiske interne beredskabshændelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor planen for interne beredskabshændelser blev iværksat som planlagt samt, hvor planen ikke fungerede som forventet. - Udarbejdelse af rapport efter faktiske interne beredskabshændelser 2 Efter hver hændelse Beredskabsudvalget Apparatur og teknologi 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Der foreligger dokumentation for, at relevant personale har gennemført uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur. At 85% af relevant personale, der selvstændigt betjener højrisikoapparatur har gennemført uddannelse i håndtering af højrisikoapparatur Der foreligger dokumentation for, at relevant personale har gennemført uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur. 2 Tjek af liste minimum 1 gang med højrisikoapparatur 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Der forefindes en ajourført registrering af alt apparatur til klinisk brug samt dokumentation af: - forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte tidsrammer - udførte reparationer - apparaturets forventede levetid - eventuelle softwareændringer. - Forefindes elektronisk i MEDUSA/TRIRS 3 - Alle afdelinger med apparatur til klinisk brug Loglister opbevares i egen afdeling Medusa Bygninger og forsyninger 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Der foreligger dokumentation for vurdering af bygninger og lokalers egnethed ved ibrugtagning til nye formål. Dette gælder kun lokaler til patientbehandling. - Dokumentation for vurdering af egnethed forud for ibrugtagning 3 Før ibrugtagning Projektafdelingen / Teknisk afdeling Opbevares i projektafdelingen / teknisk afdeling 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Der foreligger dokumentation for mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand. - Mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Teknisk afdeling Opbevares i Teknisk afdeling Der foreligger dokumentation for kontrol af - Kontrol af lufttrykanlæg, ilt, medicinske lufttrykanlæg, ilt, medicinske gasser og vakuum. gasser og vakuum 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Teknisk afdeling Opbevares i Teknisk afdeling Der foreligger dokumentation for kontrol af ventilationsanlæg. Der foreligger dokumentation for kontrol med nødforsyning af brugsvand. Der foreligger dokumentation for prøvekørsler af nødstrømsanlæg. - Kontrol af ventilationsanlæg 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang - Kontrol af nødforsyning af brugsvand 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang - Prøvekørsel af nødstrømsanlæg 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Teknisk afdeling Teknisk afdeling Teknisk afdeling Opbevares i Teknisk afdeling Opbevares i Teknisk afdeling Opbevares i Teknisk afdeling 3
1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Efter hændelser med større svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer udarbejdes rapporter, hvori hændelsen analyseres. At der ved større svigt analyseres hændelsen og rapport udarbejdes Analyse og udarbejdelse af rapport 1 efter større svigt Teknisk afdeling / IKT afdeling / Serviceafdelingen Opbevares i Teknisk afdeling / IKT afdeling / Serviceafdelingen Patientinddragelse 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) dokumentationen af informeret samtykke. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data At der i 85% af journalerne er dokumentation for at der er indhentet informeret samtykke Journalaudit 2 2 gange SurveyXact 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) inddragelsen af patienter og pårørende som partnere og vurderer mindst to gange i løbet af en 1) At 95% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmål om samlet indtryk og at 50% tilkendegiver at være meget tilfredse 2) At 90 % af de adspurgte indlagte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Hvordan vurderer du, at afdelingens personale havde sat sig ind i dit sygdomsforløb ved de planlagte samtaler?", "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?", "I hvilket omfang oplevede du, at din egen viden og ressourcer blev inddraget i hele dit indlæggelses/behandlingsforløb?", "I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?" Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 1 1 gang Afdelinger, der indgår i LUP 3) At 90 % af de adspurgte ambulante patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Hvordan vurderer du, at ambulatoriets personale havde sat sig ind i dit sygdomsforløb ved de planlagte samtaler?", "Fik du en tilfredsstillende dialog med lægerne om dine symptomer og/eller din sygdom?", "Fik du en tilfredsstillende dialog med sygeplejerskerne om dine symptomer og/eller din sygdom?", "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling?", "I hvilket omfang oplevede du, at din egen viden og ressourcer blev inddraget i hele dit undersøgelses-/behandlingsforløb?", "I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling?" 4
Patientinformation og -kommunikation 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten (1/2) inddragelsen af patienter og pårørende som partnere og vurderer mindst to gange i løbet af en 1) At 95% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmål om samlet indtryk og at 50% tilkendegiver at være meget tilfredse 2) At 90 % af de adspurgte indlagte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Hvordan vurderer du, at afdelingens personale havde sat sig ind i dit sygdomsforløb ved de planlagte samtaler?", "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?", "I hvilket omfang oplevede du, at din egen viden og ressourcer blev inddraget i hele dit indlæggelses/behandlingsforløb?", "I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?" 3) At 90 % af de adspurgte ambulante patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Hvordan vurderer du, at ambulatoriets personale havde sat sig ind i dit sygdomsforløb ved de planlagte samtaler?", "Fik du en tilfredsstillende dialog med lægerne om dine symptomer og/eller din sygdom?", "Fik du en tilfredsstillende dialog med sygeplejerskerne om dine symptomer og/eller din sygdom?", "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling?", "I hvilket omfang oplevede du, at din egen viden og ressourcer blev inddraget i hele dit undersøgelses-/behandlingsforløb?", "I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling?" Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 1 1 gang Afdelinger, der indgår i LUP 2.2.2 Skriftlig information i behandlingsforløbet (2/2) skriftligt informationsmateriale og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af At 90 % af de adspurgte indlagte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Har du i forbindelse med dit indlæggelsesforløb modtaget tilstrækkeligt informationsmateriale om din sygdom og/eller behandling (ex. skriftligt materiale, pjecer, film, dvd)?", "Hvordan vurderer du det informationsmateriale, du fik (ex. skriftligt materiale, pjecer, film, dvd)?" Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2 1 gang Afdelinger, der indgår i LUP At 90 % af de adspurgte ambulante patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Har du i forbindelse med dit/dine besøg i ambulatoriet modtaget tilstrækkeligt informationsmateriale om din sygdom og/eller behandling (ex. skriftligt materiale, pjecer, film, dvd)?", "Hvordan vurderer du det informationsmateriale, du fik i ambulatoriet (ex. skriftligt materiale, pjecer, film, dvd)?" Koordinering og kontinuitet 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) ordningen med sundhedsfaglig kontaktperson, herunder mål for effekten af kontaktpersonsordningen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Kvalitetsovervågningen omfatter både, om der udpeges en kontaktperson, og om sygehusets overordnede formål med at udpege kontaktpersoner opnås. Data analyseres og vurderes. 1) at der i 95% af patientjournalerne er dokumenteret hvem der er pt. kontaktperson 2) At 95% af adspurgte patienter i LUP svarer at de oplever at have en kontaktperson 1) Journalaudit 2) LUP 2 1) 2 gange 2) 1 gang 1) Alle Kliniske afdelinger 2) Afdelinger, der indgår i LUP 1) SydLIS 2) 5
Henvisninger 2.4.1 Henvisninger (1/1) henvisninger At 85% af henvisningerne vurderes at opfylde kravene i "Den Journaludit epikriser og henvisninger 2 1 gang og vurderer mindst to gange i løbet af en gode henvisning" Modtagelse, vurdering og planlægning 2.7.4 Vurdering af selvmordsrisiko (2/5) Der gennemføres analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg på sygehuset. 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) smertebehandlingen. Sygehuset indsamler af målene. Data At der ved alle (100%) selvmord og selvmordsforsøg gennemføres Rapportering af selvmord og en analyse selvmordsforsøg som UTH og analyse jf. retningslinjer herfor At der i 95% af journalerne er dokumentation for at patientens smerter er vurderet At der i 95% af journalerne er dokumentation for, at der er plan for smertebehandling At der i 95% af journalerne er dokumentation for, at effekten af smertebehandlingsplanen er vurderet 2 Efter hvert selvmord / selvmordsforsøg Journalaudit 1 2 gange Alle kirurgiske afdelinger SurveyXact Indgår i årsrapport for patientsikkerhed, der offentliggøres på intranettet 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) behandlingen af den enkelte akutte patient og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af 2.7.7. Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) behandlingen af elektivt henviste patienter og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af 1) At 90% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålet: "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?" 2) At der i 95% af journalerne er dokumentation for at der er foretaget en akut vurdering af patienten ved indlæggelse? 3) At der i 95% af journalerne er dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan indenfor den fastsatte tidsramme? 4) At der i 95% af journalerne er overensstemmelse mellem de iværksatte handlinger og behandlingsplanen eller angivet en begrundelse for afvigelse herfra?" 1) At 90% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålet: "I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din undersøgelse/behandling?". 2) At der i 95% af journalerne er dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan indenfor den fastsatte tidsramme? 3) At der i 95% af journalerne er overensstemmelse mellem de iværksatte handlinger og behandlingsplanen eller angivet en begrundelse for afvigelse herfra?" 1) LUP 2-4) Journalaudit 1) LUP 2+3) Journalaudit 1 1) 1 gang 2-4) 2 gange 1 1) 1 gang 2+3) 2 gange 1) Afdelinger, der indgår i LUP 2-4) Afdelinger, der modtager akutte patienter 1) 2-4) SurveyXact 1) 2+3) SurveyXact Diagnosticering 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling og vurderer mindst to gange i løbet af en 85 % tilstedeværelse af 1) betjeningsvejl. til us. og udstyret 2) dok. af medarb. kompetencer 1) Tilstedeværelse af betjeningsvejl. 2) logliste over kompetencer 2 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Kliniske afdelinger, som udfører Opbevares i egen afdeling laboratorie- og/eller billeddiagnostiske us. iht. dok.id 86655 og dok.id 118437 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (5/5) rettidig reaktion på prøvesvar. Sygehuset indsamler af målene. I kvalitetsovervågningen indgår tidsfrister for afgivelse af svar. Data analyseres og vurderes. 1) At 95% af laboratoriets analyser gennemføres indenfor de fastsatte tidskrav for den enkelte analysemetode 2) for 95% af rapporterede UTH iværksættes en handleplan 1) Dataudtræk fra laboratoriesystemer 2) Opgørelse af UTH 1 1) 2 gange 2) 1 gang 1) Laboratoriespecialer 2) Kliniske afdelinger 1) Dokumentation i laboratoriespecialerne 2) Indgår i årsrapport for patientsikkerhed, der offentliggøres på intranettet 6
Medicinering 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Afdelingen dokumenterer, at der med faste intervaller udføres medicinskabseftersyn. - At der føres logbog over medicinskabseftersyn. 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Opbevares i egen afdeling Afdelingen dokumenterer at lægemidler opbevares ved rette temperatur - At der føres logbog over temperaturmåling 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Opbevares i egen afdeling 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Kontrollen af akutbakkerne dokumenteres i en logbog og specielt bemærkes, at akutbakker er opfyldt efter anbrud. - At der føres logbog over kontrol af akutbakker 3 Tjek af dokumentation herfor 1 gang Opbevares i egen afdeling 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) medicingennemgang. Sygehuset indsamler af målene. Data 85 % af "medicingennemgåede"patienter har aktuel indikation og korrekt dosis for lægemiddel Punktmåling 2 2 gange Resultat på sygehusniveau er tilgængeligt på intranet Resultat på afdelingsniveau opbevares i egen afdeling Observation 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) sedation af patienter i forbindelse med procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale og vurderer mindst to gange i løbet af en I målene indgår regelmæssig kontrol af tilstedeværelse og funktion af overvågnings- og genoplivningsudstyr (fx ilt, sug og ventilationspose) på stuen eller i umiddelbar nærhed. 1) At der foreligger log af tjek af udstyr 2) At antallet af kald efter anæstesiassistance følges over tid (DAD) 3) for 85% af rapporterede UTH iværksættes en handleplan 1) Log af tjek af udstyr. 2)Overvågning af antal kald efter anæstesiassistance 3) Opgørelse af UTH 2 1-3) 1 gang 1+3) hvor der gennemføres sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale 2) Anæstesiologiske afdelinger 1-2) Opbevares i egen afdeling 3) Indgår i årsrapport for patientsikkerhed, der offentliggøres på intranettet Invasiv behandling 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) vurderingen af patienter forud for procedurer i anæstesi. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data 95% af patienterne modtager prætilsyn forud for anæstesi indeholdende elementerne ifølge proceduren. Journalaudit 1 2 gange Anæstesiologiske afdelinger og kliniske SurveyXact afdelinger, der gennemfører procedurer i anæstesi 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) det postanæstesiologiske overvågningsforløb og vurderer mindst to gange i løbet af en 95% af opvågningspt. Følger overvågning og udskrivningskriterierne i opvågningsafsnittet. Survey. Der følges 1 eller flere patientforløb gennem det postanæstesiologiske overvågningsforløb 1 1 gang Anæstesiologiske afdelinger. Opbevares i egen afdeling 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) 1) 20 % reduktion i postoperativ mortalitetsrate implementeringen af Sikker Kirurgi og vurderer 2) 95% opererede patienter som modtager alle relevanter mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om elementer i kirurgipakken (Patientsikkert Sygehus) 3) 20 % reduktion i genindlæggelser hos opererede patienter en kombination af 1) datatræk og behandling fra PAS 2) punktmåling, stikårøve på 20 patienter 3) datatræk og behandling fra PAS 1 1 og 3) løbende samt 1, der foretager gang operative indgreb 2) 2 gange 7
2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) infusion med 1) Opfyldelse af tærskelværdier i Dansk Transfusionsdatabase blodkomponenter. Sygehuset indsamler 2) for 85% af indrapporterede UTH iværksættes en handleplan af målene. I kvalitetsovervågningen indgår registrering i Dansk Transfusionsdatabase. Data 1) Dataudtræk 2) gennemgang af UTH 2 1) løbende samt 1 gang 2) 1 gang 1) Transfusionsudvalget 2) Kliniske afdelinger, der anvender blodprodukter 1) årsrapporter på sundhed.dk og løbende resultater i SydLIS 2) indgår i årsrapport for patientsikkerhed, der offentliggøres på intranettet Intensiv behandling 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) adgangen til ydelser på intensiv terapienhed og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af 85% af patienterne til intensiv terapi følger visitationskriterierne. MAT-kald der includerer indlæggelse på intensiv terapi enhed. 2 1 gang Intensiv afdelinger. Egen afdeling Ernæring 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) indsatsen for 1) 85% af patienterne ernæringsscreenes patienter med ernæringsmæssig risiko og 2) For 85% af patienterne i ernæringsmæssig risiko er der vurderer mindst to gange i løbet af en udarbejdet ernæringsplan Journalaudit 2 2 gange med patienter SurveyXact indlagt over 24 timer med undtagelse af pædiatrisk afd og obstetriske patienter Rehabilitering 2.15.1 Rehabilitering (1/1) rehabiliteringsindsatsen og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om en kombination af 1) 85% af alle journaler er patientens funktionsevne beskrevet 1-2) Journalaudit 2) 85 % af alle journaler med identificeret behov for rehabilitering 3) LUP er blevet tilbudt en rehabiliteringsindsats. 3) At 90% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålet: "Har du, efter du blev udskrevet fra afdelingen, været: I tvivl om efterbehandling/genoptræning?" 2 1-2) 2 gange 3) 1 gang med patienter indlagt over 24 timer 1-2) SurveyXact 3) 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Sygehuset har mål for udarbejdelsen af genoptræningsplaner. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser, om genoptræningsplaner udarbejdes, når det er relevant. Data 85 % af alle journaler med identificeret behov for rehabilitering er blevet tilbudt en genoptræningsplan ved udskrivelsen. Journalaudit 2 2 gange med patienter indlagt over 24 timer SurveyXact Forebyggelse og sundhedsfremme 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) indsatsen for 1) At 90% af adspurgte patienter i LUP svarer positivt på 1) LUP forebyggelse og sundhedsfremme og vurderer spørgsmålet: "Har du fået tilstrækkelig information fra afdelingen 2) Journalaudit mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om om Kostens/Motionens/Alkohols/Rygnings betydning for dit helbred?" 2) At for 85% af patienterne, fremgår det af patientens journal om en kombination af patientens sundhedsmæssige risiko ift. kost/rygning/alkohol/motion er vurderet? og for 85% af patienterne hvor der er behov for intervention, fremgår interventionen af patientens journal. Overdragelse 2.17.2 Epikrise (1/3) Sygehuset har mål for tidsfristen for udsendelse Der skal være afsendt lægebrev til egen læge senest 3 hverdage af epikriser, i overensstemmelse med nationalt efter at patienten er afsluttet fra sygehuset. Målopfyldelseskrav og regionalt fastsatte mål. Sygehuset overvåger 90% løbende overholdelse af tidsfrister for udsendelse af epikriser. Data 2 1) 1 gang 2) 2 gange Overvåges via datatræk fra PAS 2 1 gang månedligt SydLIS 1) 2) SurveyXact indholdet af epikriser og vurderer mindst to gange i løbet af en At 85% af epikriserne vurderes at opfylde kravene i "Den gode epikrise" Journaludit epikriser og henvisninger 2 1 gang Alle Kliniske afdelinger 8
2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) informationen ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse og vurderer mindst to gange i løbet af en 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) 1) 95 % af overflytninger indeholder journalen relevante informationer. 2) for 95% af rapporterede UTH iværksættes en handleplan 1) journalaudit 2) opgørelse af UTH 1 1) 2 gange 2) 1 gang 1) SurveyXact 2) Indgår i årsrapport for patientsikkerhed, der offentliggøres på intranettet udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og vurderer mindst to gange i løbet af en 1) At 90% af adspurgte indlagte patienter i LUP svarer positivt på spørgsmålene: "Havde du en afsluttende samtale med en læge eller sygeplejerske om dit indlæggelsesforløb i forbindelse med din udskrivelse?", "Hvordan vurderer du, at afdelingen og den kommunale hjemmepleje/hjemmesygepleje har samarbejdet om din udskrivelse?", "Hvordan vurderer du, at afdelingen har orienteret din praktiserende læge om dit behandlingsforløb?". 2) 95% af forløbsplanerne (afsendt fra SLB) og indlæggelsesrapporter (fra kommunerne) vurderes at opfylde kravene til indhold Sygdomsspecifikke standarder 3.12.1 Udarbejdelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Opfyldelse af tærskelværdier defineret af databaserne patientbehandlingen. Sygehuset indsamler af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rapporteret til databaserne, der indgår i RKKP. Tærskelværdier i RKKP indgår i målene. Data analyseres og vurderes. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed (1/1) behandling på intensiv terapienhed. Sygehuset indsamler af målene. I kvalitetsovervågningen indgår registrering i Dansk Intensiv Database (DID). Tærskelværdier i DID indgår i målene. Data Opfyldelse af tærskelværdier i Dansk Intensiv Database (DID) 1) LUP 2) journalaudit SAMBO (pilottest forår 2013) Gennemgang af resultater fra hver database i afdelingerne og drøftes på dialogmøder med direktionen Gennemgang af resultater fra hver database i afdelingerne og drøftes på dialogmøder med direktionen 1 1) 1 gang 2) 1 gang med indlagte patienter 1 Når data foreligger dog Alle afdelinger, der indrapporterer til en minimum 1 gang eller flere kliniske databaser 2 Når data foreligger dog Intensiv afsnit minimum 1 gang 1) 2) Resultater foreligger endnu ikke årsrapporter på sundhed.dk og løbende resultater i SydLIS årsrapporter på sundhed.dk og løbende resultater i SydLIS 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) sine Nationalt fastsatte mål for kræft- og hjertepakker patientforløb. Sygehuset indsamler kvantitative data, som belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår Sundhedsstyrelsens overvågning af nationale pakkeforløb. I målene indgår de nationalt fastsatte kvalitetsmål. Data analyseres og vurderes. Overvåges via datatræk fra PAS og følges i SydLIS 1 1 gang månedligt Afdelinger involveret i kræftpakker og hjertepakker SydLIS Patientsikkert Sygehus Antal hjertestopkald 20 % reduktion i antallet af uventede hjertestopkald i forhold til Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang Anæstesi 2010. Procent korrekt udførte basisobservationer 95% af relevante basisobservationer skal være udført korrekt punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Procent observationsdøgn med alle målte basisobservationer, og udregnet kritisk score samt iværksatte relevante handlinger 95% af relevante patienter skal have udført korrekt basisobservation, udregnet kritisk score og foretaget relevant handling. punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Antal MAT kald 20% stigning i antallet af udførte MAT kald i forhold til 2010. Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang Dage mellem CVK-relaterede infektioner Eliminiation, defineret som minimum 300 dages varighed mellem Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang CVK reletaterede infektioner Anæstesi Intensiv og afdelinger med patienter med CVK Procent CVK er som har opfyldt alle elementer for 95% af anlagte CVK'er opfylder elementer for anlæggelse af CVK punktmåling 2 2 gange Anæstesi SurveyXact anlæggelse af CVK Procent CVK er med relevant aktuel indikation 95% af patienter med CVK, får dagligt taget stilling til indikation for CVK punktmåling 2 2 gange Intensiv og afdelinger med patienter med CVK SurveyXact 9
Dage mellem respiratorrelaterede Eliminiation, defineret som minimum 300 dages varighed mellem Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang Intensiv lungeinfektioner respiratorrelaterede luftvejsinfektioner Procent hele respiratordøgn med opfyldelse af respiratorpakken 95% af patienter, der ligger i respirator, får dagligt udført relevante elementer i respiratorpakken punktmåling 2 2 gange Intensiv SurveyXact Procent reintubationer Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang Intensiv Procent AMI-patienter som dør under Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang Hjerteafdelingen indlæggelse Procent AMI-patienter som modtager alle elementer i AMI-pakken 95% af AMI patienter modtager relevante elementer i AMI-pakken punktmåling 2 2 gange Hjerteafdelingen SurveyXact Andel patienter med sepsis, som senest 1 time efter diagnose har fået foretaget bloddyrkning, målt laktat samt iværksat ilt-, væske og fokusbehandling. Andel patienter med sepsis, som senest 48 timer efter antibiotika er påbegyndt har fået foretaget revurdering af indikation. Antal patienter som overflyttes til intensiv afdeling med svær sepsis eller septisk chok Antal sepsispatienter på intensiv afdeling, som dør. Procent indlæggelser hvor der er udført medicinafstemning Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemning Dage mellem alvorlige medicineringsfejl Dage mellem KAD-relateret urinvejsinfektion 95% af patienter med sepses har fået alle elementer senest 1 time efter diagnose punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact 95% at patienter med sepsis har fået foretaget revurdering senest punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact 48 timer efter antibiotika er påbegyndt 95% af relevante patienter, får udført medicinafstemning ved indlæggelsen 95% af relevante patienter får udført medicinafstemning ved udskrivelsen Eliminiation af alvorlige medicineringsfejl, defineret ved mindst 300 dage imellem alvorlige medicineringsfejl. Reduktion af antallet af KAD relaterede urinvejsinfektioner, defineret ved mindst 100 dage imellem. Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang Intensiv afdeling Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang Intensiv afdeling punktmåling 2 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact punktmåling 2 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Dataopgørelse 2 løbende samt 1 gang Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang SLB niveau alle afdelinger med indlagte patienter intranet Procent KAD med relevant indikation Antal dage mellem PVK-komplikationer (flebitis, erytem, hævelse) Procent perifere venekatetre med relevant og aktuel indikation 95% af patienter med anlagt KAD får dagligt taget stilling indikation for KAD Reduktion af antallet af PVK relaterede komplikationer, defineret ved mindst 100 dage imellem. 95% af patienter med anlagt PVK får dagligt taget stilling indikation for PVK punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang alle afdelinger med indlagte patienter punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Procent perifere venekatetre som fjernes før 72 timer Dage mellem tryksår Procent patienter som screenes for tryksårsrisiko ved indlæggelsen Procent patienter med risiko for tryksår som revurderes for tryksår 95% af patienterne får fjernet PVK indenfor 72 timer efter anlæggelse punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact Elimination af tryksår, defineret som minimum 100 dage imellem Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang alle afdelinger med indlagte patienter tryksår 95% af patienterne bliver screenet ved indlæggelsen for punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med indlagte patienter SurveyXact tryksårsrisiko 95% af patienterne med risiko for tryksår revurderes dagligt punktmåling 1 2 gange alle afdelinger med patienter, der får sikker kirurgi SurveyXact Procent opererede patienter som dør under indlæggelsen 20 % reduktion af opererede patienter, der dør under indlæggelsen i forhold til 2010 Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang alle afdelinger med patienter, der får sikker kirurgi Procent opererede patienter som genindlægges inden for 30 dage efter udskrivelse 20 % reduktion i antallet an opererede patienter, der genindlægges akut indenfor 30 dage efter udskrivelse Dataopgørelse 1 løbende samt 1 gang alle afdelinger med patienter, der får sikker kirurgi Andet Bariatrisk Patienthåndtering I 85% af journalerne er der dokumentation for patientens aktuelle højde, vægt og BMI Journalaudit 2 1 gange Sygehusstaben Gemmes i Acadre Audit hjertestop - Journalaudit 1 1 gang Hjertemedicinsk og anæstesiologiske afdelinger Patienter, hvor der har været kaldt hjertestop indgår i stikprøven Besluttes af hjertestopudvalget 10