Kontoret for Harmonisering i det Indre Marked (KHIM) Forbeholdt KHIM: Dato for modtagelse Antal sider 0 (obligatorisk) International ansøgning i henhold til Madrid-protokollen Oplysninger til brug ved KHIM s behandlingsprocedure KHIM-formular V. 3/04 EM 2 DA (svarer til WIPOformular MM2 EN/FR/ES) Ansøgerens/repræsentantens reference:. 0.1 Den internationale ansøgning til WIPO skal indgives på følgende sprog: Fransk Engelsk Spansk 0.2 Al korrespondance med KHIM udfærdiges på: det sprog, som den internationale ansøgning til WIPO skal indgives på dansk 0.3 Oversættelse af listen over varer og tjenesteydelser og alle øvrige tekstdele til det sprog, som den internationale ansøgning til WIPO skal indgives på vedlagt ikke vedlagt; KHIM har beføjelse til at oversætte eller anvende basisregistreringen 0.4 Betaling af KHIM-gebyr (300 EUR): Løbende konto ved KHIM Kun KHIMgebyret debiteres; WIPO-gebyrer skal betales direkte til WIPO Overførsel til KHIM s konto i 0.5 Antal sider, inklusive bilag: Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 1 Oprindelig varemærkemyndighed: KHIM 2 Ansøger: ID-nummer ved KHIM: a) Navn: b) Adresse c) Adresse, som benyttes til korrespondance: d) Telefonnr.: Telefaxnr.: E-mail: Sæt kryds i denne rubrik, hvis du ønsker at modtage elektroniske meddelelser. Når du har gjort det, sker der følgende: (i) Alle meddelelser fra Det Internationale Bureau vedrørende denne her internationale ansøgning og efterfølgende registrering sendes fremover kun elektronisk.
(ii) Alle meddelelser fra Det Internationale Bureau vedrørende andre internationale ansøgninger eller internationale registreringer (hvortil den samme e-mailadresse er opgivet) sendes fremover kun elektronisk. Bemærk, at vi med hensyn til elektroniske meddelelser kun registrerer en e-mailadresse pr. international ansøgning. e) Sprog, som benyttes til korrespondance med WIPO: Engelsk Fransk Spansk f) Andre oplysninger (på anmodning af de designerede kontraherende parter) i) Hvis ansøgeren er en fysisk person, angives dennes nationalitet: ii) Hvis ansøgeren er en juridisk person, angives - dennes juridiske form: - Land (evt. territorial enhed), ifølge hvis lovgivning den juridiske person er etableret: 3 Retten til at indgive ansøgning er baseret på følgende: a) Ansøgeren er statsborger i en af Fællesskabets medlemsstater (angiv hvilken): b) Ansøgeren har i) bopæl ii) en regulær industriel eller kommerciel virksomhed i en af Fællesskabets medlemsstater Adresse (hvis forskellig fra den, der er angivet under punkt 2, b)):.. 4 a Repræsentant ved WIPO: Navn: Adresse: Telefonnr.: Telefaxnr.: E-Mail: Sæt kryds i denne rubrik, hvis du ønsker at modtage elektroniske meddelelser. Når du har gjort det, sker der følgende: (i) Alle meddelelser fra Det Internationale Bureau vedrørende denne her internationale ansøgning og efterfølgende registrering sendes fremover kun elektronisk. (ii) Alle meddelelser fra Det Internationale Bureau vedrørende andre internationale ansøgninger eller internationale registreringer (hvortil den samme e-mailadresse er opgivet) sendes fremover kun elektronisk. Bemærk, at vi med hensyn til elektroniske meddelelser kun registrerer en e-mailadresse pr. international ansøgning.
4 b Repræsentant ved KHIM: allerede udnævnt i basisansøgning/-registrering nyudnævnt: Navn: ID nummer ved KHIM: Adresse: 5 Basisansøgning eller basisregistrering: Den internationale ansøgning er baseret på en basisansøgning: Nummer: Ansøgningsdato: en basisregistrering: Nummer: Registreringsdato: et registreret EF-varemærke som basisregistrering, så snart EF-varemærkeansøgningen er registreret (artikel 146, stk. 2, i Rådets forordning (EF) nr. 1992/2003): Nummer på EF-varemærkeansøgningen: (EF-varemærkets registreringsdato: vil blive tilføjet af KHIM) (DD/MM/ÅÅÅÅ) (DD/MM/ÅÅÅÅ) 6 Krav om prioritet: Ansøgeren påberåber sig prioritet fra følgende tidligere ansøgning: Myndighed, hvor den tidligere ansøgning er indgivet: Nummer på den tidligere ansøgning (hvis tilgængelig) Dato for den tidligere ansøgning: Hvis der kun påberåbes prioritet for en del af de varer og tjenesteydelser, som er opført under punkt 10, angives de varer og tjenesteydelser, for hvilke der påberåbes prioritet: (DD/MM/ÅÅÅÅ) 7 Gengivelse af varemærket: Kun ved ordmærke a) Gengivelse af varemærket: Gengivelsen af varemærket i basisansøgningen/-registreringen skal benyttes c) Ansøgeren angiver, at varemærket ønskes gengivet ved brug af standardskrifttype d) Mærket er et farvemærke per se sammensat af en eller flere farver 8 Påberåbelse af farve(r): a) Ansøgeren påberåber sig farver som særprægede dele af mærket, nemlig: b) Angivelse af de vigtigste dele af varemærket i den pågældende farve:
9 Yderligere oplysninger a):med latinske bogstaver a) Translitteration: b):faktultativt b) Oversættelse af varemærket til: engelsk fransk spansk c) fakultativt c) Oversættelse af varemærket ikke mulig d): Som i d) basisansøgning/- registrering Tredimensionalt mærke Lydmærke Fællesmærke e): Oversættelse fakultativ (se rubrik 0.3) e) Beskrivelsen af mærket i basisansøgningen/ -registreringen skal anvendes: Ja f) fakultativt f) Verbale bestanddele af mærket: g) Disclaimer for følgende bestanddele af mærket: 10 a) Varer og tjenesteydelser, for hvilke der ansøges om international registrering: Oversættelse fakultativ (se rubrik 0.3) Der ansøges om registrering af ALLE varer og tjenesteydelser omfattet af basisansøgningen/-registreringen Der ansøges KUN om registrering af FØLGENDE varer og tjenesteydelser omfattet af basisansøgningen/-registreringen: Klasse Varer og tjenesteydelser se fortsættelsesblad b) For følgende kontraherende parter BEGRÆNSES listen over varer og tjenesteydelser således: Kontraherende part Klasse eller varer og tjenesteydelser: se fortsættelsesblad 11 Designerede kontraherende stater: AG Antigua og Barbuda AL Albanien AM Armenien AT Østrig AU Australien AZ Azerbajdjan BA Bosnien-Hercegovina BG Bulgarien BH Bahrain BQ Bonaire, Sint-Eustatius og Saba BT Bhutan BW Botswana BX Benelux BY Belarus CH Schweiz GH Ghana GR Grækenland HR Kroatien HU Ungarn IE Irland * IL Israel IN Republikken Indien IR Iran IS Island IT Italien JP Japan KE Kenya KG Kirgistan KP Den Demokratiske Folkerepublik Korea KR Republikken Korea NO Norge NZ New Zealand OM Oman PH Filippinerne PL Polen PT Portugal RO Rumænien RS Serbien RU Den Russiske Føderation RW Rwanda SD Sudan SE Sverige SG Singapore * SI Slovenien SK Slovakiet SL Sierra Leone
CN Kina CO Colombia CU Cuba CY Cypern CW Curaçao CZ Den Tjekkiske Republik DE Tyskland DK Danmark EE Estland EG Egypten ES Spanien FI Finland FR Frankrig GB Det Forenede Kongerige * GE Georgien KZ Kasakhstan LI Liechtenstein LR Republikken Liberia LS Lesotho LT Litauen LV Letland MA Marokko MC Monaco MD Republikken Moldova ME Μοntenegro MG Madagaskar MK Den Tidligere Jugoslaviske Republik Makedonien MN Mongoliet MX Mexico MZ Mozambique NA Namibia SM San Marino ST Den Demokratiske Republik São Tomé og Principe SY Den Arabiske Republik Syrien SZ Swaziland SX Saint-Martin TJ Tadsjikistan TM Turkmenistan TN Den Tunesiske Republik TR Tyrkiet UA Ukraine US De Forenede Stater ** UZ Uzbekistan VN Vietnam ZM Zambia Kun stater, der har tilsluttet sig Madrid-protokollen Andre: * Når Det Forenede Kongerige, Irland eller Singapore designeres, erklærer ansøgeren, at vedkommende har til hensigt at anvende mærket ** Når De Forenede Stater designeres, skal WIPO-formular MM18 underskrives og vedlægges (erklæring om, at ansøgeren har til hensigt at anvende mærket) 12 fakultativt Underskrift fra ansøger eller dennes repræsentant: Dato (DD/MM/ÅÅÅÅ): A Bilag: Oversættelse af listen over varer og tjenesteydelser af de påberåbte farver af beskrivelsen af disclaimer af oplysninger om delvis prioritet (Nr. 10 på blanketten) (Nr. 8 på blanketten) (Nr. 9 d) på blanketten) (Nr. 9 g) på blanketten) (Nr. 6 på blanketten) til det sprog (fransk, engelsk eller spansk), hvorpå den internationale ansøgning skal indgives til WIPO Gebyrberegningsark (på det sprog, hvorpå den internationale ansøgning skal indgives til WIPO)
FORTSÆTTELSESBLAD Nr:... af...