Akne en kronisk sygdom klinik og behandling

HUDSYGDOMME 439 Akne en kronisk sygdom klinik og behandling Sanne Krogsbøll Buus, Jørgen Arreskov & Michael Heidenheim Akne er en kronisk sygdom, som starter i puberteten og ofte fortsætter langt ind i voksenalderen. I denne artikel gennemgås klinik og behandling, baseret på internationale rekommandationer. BIOGRAFI: Sanne Krogsbøll Buus er privatpraktiserende speciallæge i dermato-venerologi på hudklinikken i Horsens. Jørgen Arreskov er speciallæge i almen medicin. Lægepraksis i Farum. Michael Heidenheim er overlæge ved Dermatologisk afdeling Q, Roskilde Sygehus. Forfatterne deltager alle i en ekspertgruppe nedsat af medicinalfirmaet Galderma der producerer såvel lokalbehandlingsmidler (Basiron, Epiduo og Redap) såvel som systemiske akne midler (tetralysal). SANNE KROGSBØLL BUUS ADRESSE: Hudklinikken, Rådhustorvet 15, 8700 Horsens. E-mail: buus@hudlaegerne-horsens.dk Akne er en hudsygdom, som starter i puberteten og ofte fortsætter langt ind i voksenalderen. Sygdommen debuterer i en alder, hvor patienterne ofte er sårbare og usikre på mange ting, og der er efterhånden flere undersøgelser, der viser, at sygdommen påvirker livskvaliteten på lige fod med astma, epilepsi og diabetes (1). Der findes i dag mange behandlingsmuligheder, og formålet med denne artikel er at gøre læseren opmærksom på, hvordan man kan vælge den mest hensigtsmæssige behandling ud fra sygdomsbilledet. Anbefalingerne i denne artikel er baseret på de internationale rekommandationer, der er kommet fra en globalt nedsat gruppe af dermatologer med speciel interesse for akne (2). Gruppens anbefalinger er baseret på mange undersøgelser, og hvor det har været muligt på evidensbaserede undersøgelser, men også på gruppens erfaringer, og alle deltagere i gruppen har været enige om anbefalingerne. Definition og forekomst Akne er en kronisk inflammatorisk sygdom i talgkirtlerne og tilhørende hårsække (den pilosebaceøse enhed), som er karakteriseret ved øget talgproduktion, åbne og lukkede komedoner, papler, pustler, noduli og i svære tilfælde cyster. Sygdommen kan medføre ardannelse. Sygdommen rammer næsten alle teenagere, men med meget varierende svær-

440 HUDSYGDOMME Skin surface Hair Fig 1. A: Normal hårfollikel. B: Åben komedon. C: Lukket komedon. D: Pustel. E: Cyste. Sebum Desquamating cellis Follicular canal Sebaceous glandis A B C D E hedsgrad, og sygdommen kan fortsætte ind i voksenalderen, men svinder oftest midt i tyverne (3). Både piger og drenge rammes piger tidligere end drenge formodentlig pga. tidligere start på puberteten. Prævalensen er varierende. En undersøgelse viste en prævalens af signifikant akne på 56% hos drenge og 45% hos piger i alderen 14 16 år hos 11% blev den betegnet som moderat til svær (4). Gennemsnitsalderen synes at være stigende. En undersøgelse har vist klinisk betydende akne hos 3% af mænd og 12% af kvinder over 25 år, og man observerede først et betydende fald i prævalensen hos personer over 44 år (5). I en dansk undersøgelse har man fundet et fald i prævalensen hos kvinder og tilskriver dette den udbredte brug af p-piller (6). Blandt naturfolkeslag har man i to undersøgelser ikke påvist nogen forekomst af sygdommen (7). Hvis sygdommen ikke behandles, varer den 8 12 år. Der er et genetisk aspekt ved sygdommen, idet ofte mindst en af patientens forældre har haft svær akne. Risikofaktorer Man har ikke i nogen undersøgelser påvist, at der er nogen sammenhæng mel-

HUDSYGDOMME 441 lem sygdommen og indtagelse af chokolade eller fede spiser som chips og pommes frites, men sygdommen forekommer ikke hos primitive folkeslag, så der har været overvejelser fremme om, hvorvidt raffineret sukker og fedtstoffer kan provokere sygdommen (7). En amerikansk undersøgelse med kvindelige high school-elever viste en øget forekomst af akne ved indtagelse af magre mælkeprodukter. Man formoder, at det skyldes indholdet af hormoner og bioaktive molekyler i mælken i tilstrækkelige mængder til at have en biologisk effekt på piger (8). Sygdommen kan også provokeres af f.eks. olie, dette ses f.eks. hos mekanikere. Visse medikamenter kan forværre eller provokere akne, f.eks. binyrebarkhormon, anabole steroider, lithium og antiepileptika. Sebocyt Seborré Androgener Ændring af det follikulære miljø Kolonisering med P. acnes Inflammation Fig. 2. Patogenesen ved akne. Keratinocyt Follikulær afstødning Ætiologi og patofysiologi Sygdommens målorgan er den pilosebaceøse enhed. Akne igangsættes af en ændring i kønshormonerne primært øgning i testosteron med øget talgproduktion til følge, hvilket medfører hyperplasi af talgkirtlen og seborré. Der sker en tillukning af talgkirtlernes udførselsgang som følge af ændret vækst og differentiering af epitelet, og sammen med den sebaceøse hyperplasi fører dette til dannelsen af mikrokomedoner, som er den primære læsion i akne. Mikrokomedonerne kan udvikle sig til ikkeinflammatoriske komedoner (åbne og lukkede komedoner), men hvis der opstår inflammation, udvikler de sig til papler, pustler eller noduli (2, 3). Inflammationen fremkommer ved at bakterien P. acnes koloniserer talgfolliklen og frigør kemotaktiske faktorer, der fremkalder en inflammatorisk reaktion med T-lymfocytter og tiltrækning af polymorfkernede granulocytter med papler og pustler til følge samt i svære tilfælde cyster (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3). Klinik Sygdommen debuterer med stigning i androgener og deraf følgende seborré. De seborroiske områder angribes primært ansigt, bryst og ryg, da antallet af talgkirtler her er størst. Der udvikles først åbne og lukkede komedoner. Siden kan disse blive inflammerede, og der ses så papler, pustler, noduli og i svære tilfælde cyster, og der kan uanset sværhedsgraden ses udvikling af ar. Der findes også en sjælden febril tilstand, hvor svær inflammatorisk akne er ledsaget af muskel- og ledsymptomer acne fulminans. Hos især unge piger, der piller meget i en beskeden akne, ses acne excoriee, hvor tilstanden er præget af sår. Acne conglobata er en svær profund akne med dybe konfluerende cyster og svær

442 HUDSYGDOMME Lukket komedon Talg ophobes Folliklen forstørres Keratinocytmateriale ophobes Åben komedon Sebaceøse celler 1. Talg 2. Fedtsyrer ACNE ROSACEA Acne rosacea ses hos voksne. Det kliniske billede er præget af rødme i ansigtet med flushing og papler og i modsætning til ved acne vulgaris findes der ikke komedoner. P. acnes Inflammatoriske Mikrokomedon Immunreaktioner læsioner Hyperproliferation Keratohyalingranula Forstyrret afstødning Follikulær keratinocyt Fig 3. De enkelte læsioners progression ved akne. cikatricedannelse, som især rammer mænd i 20 30-års-alderen. Denne form for akne kan også ses uden for de sædvanlige akneområder. Man har erfaringsmæssigt inddelt akne efter sværhedsgraden dette gælder både udbredelsen og graden af inflammation vurderet ud fra de enkelte aknelæsioner. Der findes talrige inddelinger den mest anvendte er Allen & Smiths Leeds-aknegradering (9). I det følgende har vi valgt den inddeling, som danner grundlag for de behandlingsrekommandationer, der findes i dag fra Global Alliance (2): mild akne: komedogen akne (Fig. 4) og papulopustuløs akne (Fig. 5); moderat akne: papulo-pustuløs akne (Fig. 6) og nodulær akne (Fig. 7) samt svær akne: nodulær/ cystisk akne (Fig. 8). Differentialdiagnoser Der findes nogle få hudsygdomme, som kan forveksles med acne vulgaris. Fig 4. Komedogen akne. Fig 5. Mild papulopustuløs akne.

HUDSYGDOMME 443 FOLLIKULITIS Her tænkes specielt på den follikulitis, der forårsages af svampen pityrosporum ovale, og som giver et monomorft klinisk billede med pustellignende forandringer på især ryggen. Follikulitter kan også ses som en bivirkning af den systemiske antibiotikabehandling, der anvendes mod akne. Den opstår som regel efter initial bedring med pludselig forværring med udvikling af et monomorft klinisk billede med follikulitter, der ved podning viser gramnegative bakterier (Klebsiella, Escherichia, Proteus, Serratia eller Pseudomonas). Fig 6. Moderat papulo-pustuløs akne. TUBERØS SKLEROSE Dette er en sjælden hudsygdom med karakteristiske hudlæsioner i form af angiofibromer. Disse kan forveksles med lukkede komedoner. Denne sygdom har dog tillige periungvale fibromer, bladformede depigmenterede områder på krop og ekstremiteter, shagreen patch (hudfarvet plaque på kroppen), mental retardering og epilepsi. Behandling De største faldgruber ved behandling af akne er: 1) forkert valg af behandlingsmidler, 2) monoterapi, 3) for lav antibiotikadosis og for kort behandlingslængde og 4) urealistiske forventninger til effekten af behandling, og hvor hurtigt den indtræder. Behandlingen bør tage udgangspunkt i klinikken, idet de præparater, der er på markedet, har forskellige angrebspunkter i patofysiologien. Den behandlingsalgoritme, som den internationalt nedsatte gruppe af dermatologer har udarbejdet, tager desuden udgangspunkt i sværhedsgraden. Det vigtigste er derfor at se på Fig 7. Nodulær akne. Fig 8. Nodulær/cystisk akne.

444 HUDSYGDOMME Mild Moderat Svær komedogen papuløs/pustuløs 1. valg Lokal retinoid Lokal retinoid + lokal antibiotikum eller BPO Alternativer Alternativer for kvinder Højdosis peroral antiandrogen + lokal retinoid +/- alternativt lokal antibiotikum Vedligeholdelsesbehandling Alternativt retinoid eller azelainsyre Alternativ lokal antibiotikum + alternativt topikalt retinoid eller azelainsyre papuløs/ pustuløs Systemisk antibiotikum + lokal retinoid +/- BPO Alternativt systemisk antibiotikum + alternativ lokal retinoid +/- BPO Se 1. valg Se 1. valg Peroral antiandrogen + lokal retinoid eller azelainsyre +/- lokal antibiotikum Lokal retinoid BPO = benzoylperoxid nodulær Lokal retinoid +/- BPO Systemisk antibiotikum + lokal retinoid + BPO Systemisk isotretinoin eller alternativt systemisk antibiotikum + alternativt lokal retinoid +/- BPO/ azelainsyre Systemisk antiandrogen +/- lokal retinoid +/- systemisk antibiotikum +/- alternativt antimikrobielt præparat nodulær/ konglobat Systemisk isotretinoin Høj dosis sy stemisk antibiotika + lokal retinoid + BPO Tabel 1. Aknebehandlingsalgoritme (2). den enkelte patients klinik og vælge behandling specifikt ud fra de læsioner, der kan erkendes (Tabel 1). Sværhedsgraden afgør, om der bør vælges lokalbehandling eller systemisk behandling. Nedenfor vil de præparater, der indgår i behandlingsalgoritmen, blive gennemgået. Hovedformålet med behandlingen er at undgå cikatricer og hyperpigmentering som følge af sygdommen. Behandling med flere midler med forskellige angrebspunkter øger virkningen og afkorter tiden til virkning indtræder. Lokalbehandling Der findes forskellige midler på det danske marked til lokalbehandling af akne: lokale retinoider, benzoylperoxid, lokal antibiotika og azelainsyre. Den lokale behandling bør smøres på hele det angrebne område og ikke blot på de enkelte læsioner. Behandlingsmidlerne har forskellige angrebspunkter, bivirkninger og behandlingseffekt (Tabel 2). LOKALE RETINOIDER Adapalen (Redap) og lokal isotretinoin (Isotrex) er lokale A-vitaminsyre-deriva-

HUDSYGDOMME 445 Reduktion i komedoner Antimikrobielt Antiinflammatorisk Isotretinoin ++ (+) Adapalen ++ + Azelainsyre + + (+) Clindamycin (+) ++ + Benzoylperoxid + +++ (+) Clindamycin + benzoylperoxid + +++ ++ Adapalen + benzoylperoxid ++ +++ + Tabel 2. Virkningsspektrum af lokalbehandlingsmidler til akne. Med hensyn til de to kombinationspræparater gøres opmærksom på, at der ikke foreligger sammenlignende studier. ter og deres angrebspunkt er mikrokomedonen, som er forstadiet til næsten alle aknelæsioner. De reducerer modne komedoner og fremmer den normale afstødning af epitelet i udførselsgangene. Adapalen har desuden en antiinflammatorisk virkning og er også påvist at kunne reducere postinflammatorisk hyperpigmentering. Præparaterne anbefales som førstevalgsbehandling ved mild til moderat inflammatorisk akne samt komedogen akne fraset de sværeste tilfælde. Desuden er de den foretrukne vedligeholdelsesbehandling. Behandlingen bør startes tidligt for at opnå det bedste resultat. Ved inflammatorisk akne bør retinoider kombineres med lokal eller systemisk antibiotika. Præparaterne kan desuden kombineres med benzoylperoxid ved inflammatoriske læsioner. Adapalen findes både som en creme og en gel det er vigtigt at være opmærksom på, at gelen virker mere udtørrende end cremen. Retinoider er kontraindicerede til gravide og ammende. Præparaterne er indregistreret til børn > 12 år. Bivirkninger er udtørring af huden, rødme, brænden, afskalning, kløe, øget lysfølsomhed og kontakteksem. BENZOYLPEROXID I Danmark findes benzoylperoxid (BPO) i to koncentrationer (Basiron 5% eller 10%), som et kombinationsprodukt med clindamycin (Clindoxyl) og som et kombinationsprodukt med adapalen (Epiduo). BPO virker baktericidt over for P. acnes og er let keratolytisk over for komedoner i samtlige udviklingsstadier. BPO virker kraftigere på P. acnes end lokal antibiotika gør. BPO er en alternativ førstevalgsbehandling ved mild til moderat akne. BPO er en god kombinationsmulighed sammen med systemisk antibiotika for at undgå P. acnes-resistens. Intet tyder på resistensudvikling over for benzoylperoxid. Præparatet kan også med fordel kombineres med lokal isotretinoin, men da BPO modvirker effekten af isotretinoin, bør det ene præparat anvendes om morgenen og det andet om aftenen. BPO bør kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende, da erfaringsgrundlaget fra humandata er ringe, men det vurderes, at risikoen er lille, da den systemiske absorption er ringe. Præparaterne er ikke undersøgt til anvendelse hos børn < 12 år. Bivirkninger er afblegning af tekstil, rødme, irritation, kløe og udtørring af huden samt kontakteksem

446 HUDSYGDOMME over for indholdsstofferne. Forsigtighed ved lysudsættelse anbefales. Clindoxyl bør anvendes med forsigtighed til patienter med regional enteritis, colitis ulcerosa og antibiotikarelateret colitis i anamnesen. Pga. risikoen for resistens bør Clindoxyl ikke anvendes uafbrudt i mere end 12 uger. Studier har vist, at Epiduo virker signifikant bedre på aknelæsioner end dets to bestanddele adapalen og BPO gør hver for sig. Præparatet kan anvendes som langtidsbehandling. Overdreven udsættelse for sollys eller UV-stråling bør undgås under behandling med Epiduo. CLINDAMYCIN (DALACIN) Dette præparat er et bakteriostatisk antibiotikum. Indikationen er let til moderat inflammatorisk akne. Præparatet bør generelt ikke anvendes som monoterapi pga. risiko for resistensudvikling. Kombinationsbehandling med benzoylperoxid eller lokal retinoid bør altid foretrækkes, fordi undersøgelser har vist, at antibakteriel behandling kombineret med lokal retinoid virker signifikant bedre og hurtigere end antibakteriel behandling alene på både inflammatoriske læsioner og komedoner. Risikoen for resistens mindskes også ved kombinationsbehandling. Så snart der ses bedring, bør clindamycin seponeres. Ved manglende effekt inden for 6 8 uger bør behandlingen seponeres, og alternativ behandling iværksættes. Lokal behandling med clindamycin anses for at være sikkert til gravide under hele graviditeten. Bivirkninger: tør hud, kløe, irritation, fedtet hud og kontakteksem. Der kan ses diare og antibiotikaassocieret colitis. Ved kraftig eller vedvarende diare bør behandlingen derfor afbrydes. Erfaringen med behandling af børn er utilstrækkelig. AZELAINSYRE (SKINOREN, FINACEA) Indikationen er let akne. Præparatet har en svag antibakteriel og minimal antiinflammatorisk og komedolytisk effekt og kan desuden mindske postinflammatorisk hyperpigmentering. Data for sikkerheden hos gravide er sparsomme, men den systemiske absorption er ringe, og risikoen anses derfor også for at være ringe. Bivirkninger ses i form af rødme, irritation, tør hud, stikken og brænden. Sjældent ses misfarvning af huden, hypopigmentering og kontakteksem. Systemisk behandling På det danske marked er der følgende muligheder for systemisk behandling: 1) antibiotika (tetracykliner, makrolider og sulfamethoxazol/trimetroprim) (med hensyn til dosis se Tabel 3), 2) p-piller, 3) systemisk isotretinoin (udskrives kun af dermatologer), 4) dapson (specialistbehandling) og 5) prednisolon (specialistbehandling). ANTIBIOTIKA Indikationen for behandling med systemisk antibiotika er moderat til svær akne. De forskellige antibiotika virker ved at reducere antallet af P. acnes og Staphylococcus epidermidis. Desuden har stofferne en antiinflammatorisk virkning. Tetracyklinpræparaterne er førstevalgsbehandling. Det skyldes, at der efterhånden ses en tiltagende grad af resistens over for erytromycin og andre makrolider. Brugen af disse stoffer bør derfor begrænses til tilfælde, hvor tetracyklin er kontraindice-

HUDSYGDOMME 447 Første valg Dosis Efficacy Fordele Ulemper Tetracyklin 500 mg 2/dag ++ Billigt Optages dårligt med mad Fotosensitivitet Doxycyklin 100 mg 1/dag ++ O.k. med mad Fotosensitivitet Lymecyklin 150-300 mg 1/dag ++ O.k. med mad Fotosensitivitet Alternativer Erytromycin 500 mg 2/dag + O.k. med mad Mavesmerter Trimetroprim 300 mg 2/dag ++ Hududslæt Sulfamethoxazol, trimethoprim 800 mg/160 mg/dag ++ Hududslæt, sjældent svære allergiske reaktioner Tabel 3. Systemiske antibiotika til behandling af inflammatorisk akne. ret eller ikke tåles. Som tredjevalg kan trimethoprim eller sulfametoxazol med trimethoprim anvendes. Det er vigtigt at anvende en tilstrækkelig høj dosis (se Tabel 3). Alle nye undersøgelser har vist, at det giver et hurtigere og bedre resultat at kombinere systemisk antibiotika med et lokalbehandlingsmiddel med et andet angrebspunkt i patogenesen. Første valg er retinoid eller benzoylperoxid. En sådan kombinationsbehandling mindsker også risikoen for udvikling af resistens. Benzoylperoxid bør altid tilføjes, hvis systemisk antibiotika gives længere end to måneder. Antibiotikapræparatet udtrappes, så snart der ikke længere ses nye inflammatoriske elementer, og der fortsættes med lokalbehandlingsmidlet. Undersøgelser har vist, at de nye andengenerations-tetracyklin-produkter (lymecyklin og doxycyklin) giver et hurtigere klinisk respons end de gamle. Til gengæld er de dyrere, så det er vigtigt at huske at søge enkelttilskud til patienten, hvis et af disse vælges. Med hensyn til de gamle tetracykliner er det vigtigt at informere patienterne om interaktion med mælk og mælkeprodukter dette er ikke nødvendigt for lymecyklin, hvor små mængder mælk kan indtages samtidig, det samme gælder for doxycyklin. Alle tetracykliner kan være fotosensibiliserende, og der er risiko for udvikling af diare og vaginal candidiasis under behandlingen. Makroliderne give ofte mavesmerter. Alle tetracykliner er kontraindicerede til børn <12 år og gravide. Makrolider er kontraindiceret i første trimester til gravide. Ved udvikling af resistens kan der ses gramnegativ follikulitis. Det er vigtigt at tale med patienten før behandlingsstart, så både læge og patient har de samme forventninger til behandlingen og dens effekt. Det tager ofte 2 3 måneder, inden behandlingseffekten kan ses. For antibiotika kan der forventes 30 40% forbedring efter tre måneders behandling. Det betyder, at efter tre måneder har patienten stadig akne, og man bør fra behandlingsstart oplyse herom samt om, at der forventes en behandlingsvarighed på op til 3 6 måneder. Behandlingen kan dog forlænges ud over dette, hvis den hjælper godt, og anden behandling ikke tåles. Ved recidiv anbefales det at bruge

448 HUDSYGDOMME samme antibiotikapræparat, hvis det var effektivt ved første behandling, ellers bør man forsøge med at andet præparat. En uges benzoylperoxidbehandling inden en ny antibiotikakur reducerer risikoen for resistens. Man bør undgå samtidig brug at lokal og systemisk antibiotika, der er kemisk forskellige. Antibiotikabehandling kan også med fordel kombineres med p-pille-behandling, hvis der samtidig er behov for antikonception. HORMONBEHANDLING Dette kan enten være antiandrogener (Diane Mite) eller p-piller. Præparaterne virker ved at nedsætte seboréen. Disse behandlinger kan evt. kombineres med lokalbehandling eller en af de andre systemiske behandlinger, men hormonbehandling bør kun benyttes, hvis der også er et behov for antikonception dette pga. hormonbehandlingens bivirkninger i form af tromber. Fire hormonelle kontraceptive præparatgrupper er velegnet til behandling af akne. De indeholder alle østrogen og gestagen med minimal androgenecitet (2, 10): Ethinylestradiol/cyproteron acetat f.eks. Diane Mite Cyproterone acetat er analog til hydroxyprogesteron. Præparatet har en potent antiandrogen hæmning af testosteron og dihydrotestosteron ved binding til androgenreceptorer og hæmning af gonadotropinsekretion. Ethinylestradiol/drospirenon f.eks. Yasmin Drospirenon er et derivat af spironolacton med såvel antiandrogen som antimineralkortikoid effekt. Det virker ved hæmning af 5-alfa-reduktase-aktiviteten og reduktion af androgensyntesen. De to præparatgrupper anbefales ved mild til moderat akne i ansigtet. Ethinylestradiol/norgestimat f.eks. Cilest Ethinylestradiol/levonorgestrel f.eks. Microgyn, Harmonet og Desorelle Disse præparater reducerer såvel inflammatoriske som nonflammatoriske elementer. De to præparatgrupper anbefales til moderat akne i ansigtet. Hormonbehandling anvendes også til kvinder med polycystisk ovariesyndrom (PCO) til behandling af det forhøjede androgenniveau, som bevirker akne, hirsutisme, alopecia, vægtøgning, uregelmæssig menstruationcyklus og infertilitet. Ethinylestradiol/drospirenon f.eks. Yasmin reducerer testosteron såvel som frit testosteronniveau hos disse patienter. Det samme gælder kombinationsbehandling med artificielt østrogen (ethinylestradiol/ cyproteron acetat). Systemisk isotretinoin Systemisk A-vitaminsyre. Præparatet er det eneste behandlingsmiddel, der angriber alle dele i aknesygdommens patogenese. Indikationen er cystisk akne eller cikatriciel akne. Behandlingen kan kun udskrives af dermatologer, og den kræver månedlige blodprøvekontroller (kolesterol, triglycerid og levertal) og for kvinder månedlig graviditetstest samt sikker antikonception. Ved behandling med systemisk isotretinoin kan der forventes markant bedring i løbet af den første behandlingsmåned. Det er dog ikke usædvanligt at se opblussen i starten af behandlingen. Alle patienter får tørre

HUDSYGDOMME 449 slimhinder og hud, og en del får muskelsmerter og hovedpine. Det er omdiskuteret, hvorvidt præparatet kan medføre depression. Sjældent ses knogleforandringer og benign intrakranial hypertension. Stoffet er svært fosterskadeligt, hvorfor sikker antikonception skal bruges under behandlingen og mindst fire uger efter endt behandling. Det kan ved meget inflammatoriske tilfælde være nødvendigt i en kortere periode at kombinere systemisk isotretinoin med antibiotika tetracyklin er her kontraindiceret pga. risiko for forhøjet intrakranialt tryk. Isotretinoinbehandlingen strækker sig typisk over ca. seks måneder. Efter endt behandling bør der ordineres et lokalbehandlingsmiddel, som kan bruges i månederne efter behandlingslængden er afhængig af, om der kommer aktivitet i aknen. Nogle patienter kan have behov for en ny kur med isotretinoin ved recidiv. Dapson Sulfalignende antibiotikum med antiinflammatorisk virkning. Benyttes i udvalgte tilfælde af inflammatorisk akne, der ikke har responderet på systemisk isotretinoin, eller hvor bivirkninger umuliggør denne behandling. Blodprøvekontrol er nødvendigt pga. risiko for methæmoglobinæmi samt lever- og nyrepåvirkning. Behandlingen er en specialistopgave. Præparatet er kontraindiceret ved glukose-6-phosfatdehydrogenase-mangel og ved allergi over for sulfa, da der ses krydsreaktion hermed. Bør ikke anvendes til gravide og ammende. Prednisolon Dette præparat bruges til meget inflammeret akne, hvor man starter behandling med prednisolon inden systemisk isotretinoin opstartes i lav dosering og gradvist øges, mens prednisolon aftrappes. Behandlingen benyttes også til acne fulminans. Patientgrupper med særlige problemstillinger Det drejer sig om børn, gravide, patienter med mørk hud med deraf følgende risiko for hyperpigmentering, patienter med acne excoriee, misbrugere af anabole steroider og patienter med PCO. BØRN Kun få præparater er indregistreret til børn, men mange kan anvendes, dog ikke tetracyklin til børn under 12 år. Svær præpubertetsakne kan i meget sjældne tilfælde være markør for en endokrin lidelse. GRAVIDE Ved behandling af gravide er det vigtigt at vurdere, om sværhedsgraden af aknen berettiger til behandling under graviditet i forhold til risikoen for fostret. Alle præparater indeholdende A-vitaminsyre eller A-vitaminderivater er kontraindicerede til gravide, også lokalbehandlingsmidlerne. BPO og azelainsyre er der kun få humandata for ved brug under graviditet, men den systemiske absorption er ringe, og risikoen ved brug af de to præparater anses derfor for at være ringe. Tetracyklinbehandling er ligeledes kontraindiceret til gravide og kvinder, der planlægger graviditet. Behandlingen bør ophøre hurtigst muligt, hvis en graviditet skulle indtræde under behandlingen. Alle undersøgelser viser dog, at hvis man ophører inden andet trimester, er der ingen væsentlig øget risiko for misdannelser.

450 HUDSYGDOMME Erytromycin bør undgås, da et enkelt studium har vist let øget risiko for hjertekar-misdannelser ved brug i første trimester. Præparatet kan anvendes i andet og tredje trimester. Systemisk isotretinoin giver svære fostermisdannelser, og en graviditet under denne behandling bør derfor afbrydes (11). PATIENTER MED MØRK HUD Pga. den inflammation, der opstår, giver akne hos disse patienter svær hyperpigmentering, der som oftest er lige så kosmetisk skæmmende som ar. Det er derfor vigtigt at behandle disse patienter selv ved meget mild akne. Adapalen synes ud over at virke på aknen også at have en blegende effekt på hyperpigmenteringen. Det samme gælder det svagere virkende aknemiddel azelainsyre. PATIENTER MED ACNE EXCORIEE Lokalbehandlingsmidlerne er generelt uegnede til acne excoriee-patienterne, idet præparaterne stort set alle giver en vis lokalirritation, som ofte kan forværre tilstanden. Disse patienter skal derfor helst have systemisk behandling evt. suppleret kortvarigt med lokal steroid. MISBRUGERE AF ANABOLSKE STEROIDER Aknen er ofte voldsom og opstår ret pludseligt i forbindelse med indtagelse af anabolske steroider, som forårsager seboré. Der kan undertiden også ses udvikling af striae, og patienterne har typisk en påfaldende stor muskelmasse. Ophør med de anabolske steroider hurtigst muligt og igangsættelse af relevant behandling afhængig af klinik er vigtig. PATIENTER MED POLYCYSTISK OVARIESYNDROM Det drejer sig typisk om overvægtige kvinder, der også kan have problemer med uregelmæssig menstruation, hirsutisme, forhøjet blodtryk, diabetes og evt. infertilitet. Aknen kan være svær. Diagnosen stilles ved måling af androgenstatus og ultralydsskanning af ovarier. Behandling af PCO er en specialistopgave, der varetages af endokrinologer eller gynækologer. Behandlingen vil typisk være p- piller kombineret med gængs akneterapi valgt ud fra det kliniske billede. Gode råd til patienterne Patienterne bør informeres om sygdommens patogenese, idet mange fortsat fejlagtigt tror, at den skyldes manglende hygiejne. Man tilråder vask af huden to gange daglig med vand. Patienterne bør undgå at manipulere og massere huden for meget i forbindelse med vask, idet dette kan irritere mikrokomedonerne og øge inflammationen. Af samme grund frarådes vaskeklude og slibende sæbeprodukter. Mange af de behandlingsmidler, der kan benyttes ved sygdommen, medfører kraftig udtørring af huden. Dette er en del af virkningsmekanismen. Der bør kun benyttes fugtighedcremer som er nonkomedogene til hudpleje ikke fede, olieholdige cremer. Der bør ligeledes vælges oliefri make-up, og hårvoks bør undgås. Mange patienter har en fornemmelse af sommerbedring i deres akne og spørger derfor, om solarium kan hjælpe. Nogle studier har tydet på en positiv virkning af UVB og UVA (12). Imidlertid har man i et ret stort studium med 126 patienter ikke påvist nogen positiv virkning af UVB eller UVA (13). UV-lys kan desuden forværre

HUDSYGDOMME 451 bivirkningerne ved en del af de lokale behandlingsmidler og ved samtidig brug af tetracyklin. Varme kan ligeledes forværre akne. Andre behandlinger Der kan i offentlig regi på nuværende tidspunkt ikke tilbydes andre lys- eller laserbehandlinger til akne, men visse behandlinger kan tilbydes i privat regi med vekslende effekt. En evidensbaseret opgørelse af akne og laser, lys og fotodynamisk terapi (PDT) viste bedst effekt på kort sigt på inflammatorisk akne ved behandling med PDT. Behandlingen har bivirkninger i form af smerter og sår. På nuværende tidspunkt berettiger optiske behandlingers effekt ikke til, at de vælges som førstevalgsbehandling, men behandlingernes lovende effekt bør undersøges yderligere specielt mht. langtidsvirkning (14, 15). Hvilke patienter bør henvises til hudlæge? Først og fremmest patienter, der allerede har cikatricedannelse pga. deres akne uanset sværhedsgrad. Desuden patienter med cystisk akne, acne conglobata og acne fulminans, der alle har behov for systemisk isotretinoinbehandling, samt mørklødede patienter, der ikke responderer på igangsat behandling eller allerede har svær hyperpigmentering. Konklusioner Vælg altid behandling ud fra det kliniske billede og sværhedsgraden af dette. Vælg kombinationsbehandling frem for monoterapi det virker hurtigere og bedre, og visse kombinationsbehandlinger kan mindske risikoen for resistensudvikling under antibiotikabehandling. Antibiotikadosis og behandlingslængden skal være tilstrækkelig. Lav en aftale med patienten ved behandlingens start for at opnå god adhærens og for at sikre, at behandler og patient har samme forventninger til behandlingen. Økonomiske interessekonflikter: Forfatterne deltager alle i en ekspertgruppe nedsat af Galderma med det formål at udbrede kendskabet til internationalt anerkendt behandling af hudsygdomme. LITTERATUR 1. Mallon E, Newton JN, Klassen A et al. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. Br J Dermatol 1999;140:672 6. 2. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D et al. Global alliance to improve outcomes in acne. A report from a global alliance to improve outcomes in acne. Management of acne. J Am Acad Dermatol 2003;49(suppl):1 37. 3. Burns T, Breathnach S, Cox N et al. Rook s Textbook of Dermatology. 7.th edition. Oxford: Blackwell Science, 2004:43.15 73. 4. Smithard A, Glazebrook C, Williams HC. Acne prevalence, knowledge about acne and psychological morbidity in mid-adolescence: a communitybased study. Br J Dermatol 2001;145:274 9. 5. Goulden V, Stables GI, Cunliffe WJ. Prevalence of facial acne in adults. J Am Acad Dermatol 1999;41:577 80. 6. Jemec GBE, Linneberg A, Nielsen NH et al. Have oral contraceptives reduced the prevalence of acne? A population-based study of acne vulgaris, tobacco and smoking and oral contraceptives. Dermatology 2002;204:179 84. 7. Cordain L, Lindeberg S, Hurtado M et al. Acne vulgaris: a disease of Western civilization. Arch Dermatol 2002;138:1584 90.

452 HUDSYGDOMME 8. Adebamowo CA, Spiegelman D, Danby FW et al. High school dietary intake and teenage acne. J Am Acad Dermatol 2005;52:207 14. 9. Allen BS, Smith JG. Various parameters for grading acne vulgaris. Arch Dermatol 1982;118:23 5. 10. Tan JKL. New developments in hormonal therapy for acne. Skin Therapy Lett 2007;12: 1 3. 11. Institut for rationel farmakoterapi. www.ifr.dk. 12. Lassus A, Salo O, Forstram L et al. Behandlung der Akne mit selektiver Ultraviolettphototherapie (SPY). Dermatol Monatsschr 1983;169: 376 9. 13. Mills OH, Kligmann AM. Ultraviolet phototherapy and photochemotherapy of acne vulgaris. Arch Dermatol 1978;114:221 3. 14. Taub F. A comparison of intense pulsed light, combination radiofrequency and intense pulsed light and blue light in photodynamic therapy for acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007;6:1010 6. 15. Hæderdal M, Togsverd-Bo K, Wulf HC. Evidence-based reviews and lasers, light sources and photdynamic therapy in the treatment of acne vulgaris. JEADV 2008;22:267 78.