Hanne Olsen Julian Overlæge, ph.d. Øjenafdelingen, team cornea, Glostrup Hospital Illustrationer: Mediafarm Uklar hornhinde En lidelse, som fratager mange ældre synet og som tilmed er smertefuld Den optimale helbredelse er transplantation af donor hornhinde, men desværre er der mangel på donorer... 4
Hornhinde Linse Figur 1 h ornhinden (cornea) er en unik type væv, som - i lighed med øjets linse - er gennemsigtig. Dette forekommer ikke andre steder i kroppen. Hornhinden kan betragtes som en glasklar kuppel, der afgrænser øjet fortil og samtidig udgør en væsentlig del af øjets optik, idet den bidrager med 2/3 til lysets brydning på vejen til nethinden (Fig. 1). Hornhinden er ca. 11 mm i diameter og ca. 0,5 mm tyk centralt med tiltagende tykkelse mod overgangen til senehinden - det hvide i øjet - til ca. 0,9 mm (Fig. 2). Hornhinden har under normale forhold ingen blodkar. Den ernærer sig via tårevæsken og væsken fra øjets forreste kammer. Der findes sarte nerver i hornhinden, hvilket de fleste kender til. Et støvkorn eller en øjenvippe er utroligt generende, og en ridse giver voldsomme smerter. Hornhinden består af 5 lag, som hver især har deres funktion (Fig. 3). Det dominerende lag - stroma - består af Figur 2 regelmæssigt ordnede bindevævslameller. Yderst sidder et hudlag (epitel), som fornyes af stamceller, som befinder sig ved overgangen til den hvide senehinde (limbus cornea). Hornhindens inderste lag indeholder en pumpefunktion Det inderste lag af hornhinden - endotelet - er altafgørende for, at hornhinden kan være gennemsigtig. Det indeholder en pumpefunktion, som pumper væske ind og ud for at opretholde den rette balance. Ved fødslen har vi 3.000 endotelceller pr. mm 2 - antallet falder til 2.000-2.500 hos 70-årige. Først når tallet er Bindehinde Senehinde Hornhinde 5
Hudlag under 1.000 pr. mm 2, påvirkes synet. Desværre er endotel-cellerne ikke i stand til at dele sig og danne nye, hvis der er for få. Stroma Endotel Forreste øjenkammer Symptomet på endotel dystrofi er som at se gennem en matteret rude Når endotelcelletallet bliver for lavt, får hornhinden et mat, nærmest mælket udseende pga. væskeophobning. Hornhinden bliver tykkere, og for patienten bliver synet som at se igennem et stykke matteret glas. (Fig. 4). Hvis tilstanden er langt fremskreden, kan der dannes små blærer i det yderste lag. Som tillæg til at synet nu er sløret, kan der komme stik og kraftige smerter, når blærerne brister. Tilstanden hedder bulløs keratopati. Figur 3 Dråbebehandling kan tage de værste smerter Det kan lette lidt på generne at anvende kunstige tårer og øjensalve evt. med binyrebark hormon. En anden behandling er saltvandsdråber med en høj saltkoncentration for at trække væsken ud - men effekten er kun kortvarig - og der skal dryppes ofte. Ved dagligt ubehag anvendes på øjenafdelinger såkaldte bandage-linser, som er en særlig tynd kontaktlinse. Den kan give ro i et øje med smerter, men bedrer ikke synet. Ofte beskriver patienter, at synet veksler, dels fra dag til dag og dels i dagens løb, således at synet bedres op ad dagen. Synet er lidt bedre i varmt klima. Endnu en aldersrelateret øjensygdom Tilstanden med for få endotelceller endotel-dystrofi kan forekomme hos børn og yngre som en medfødt tilstand, evt. arvelig. Men tilstanden ses oftere hos ældre. Det betyder, at man ikke vil få den ventede synsgevinst efter operation for grå stær, og tilmed kan man opleve, at synet efter operationen er dårligere end inden operation, da hornhinden har suget væske og er blevet tyk. Denne tilstand forekom i 80 erne og 90 erne jævnligt et par år efter operation for grå 6
stær. Men heldigvis er man gået over til mere elegante og skånsomme operationsteknikker. Figur 4 Hornhinde transplantation er virkningsfuld Transplantation af hornhinden virker hos de fleste som den optimale behandling - synet bedres og smerterne forsvinder efter ganske kort tid. Takket være en velorganiseret hornhindebank i Aarhus er det muligt at tilbyde transplantation af endotelcellelaget som en planlagt operation. Donation af øjne foregår ved, at borgeren underskriver et vævscertifikat. Desværre vælger mange ikke at sætte kryds i feltet for øjne, og donerer derfor alene nyrer, lever og hjerte. Vi har i de senere år haft vanskeligt ved at klare efterspørgslen på hornhinder (ca. 400 årligt versus 200 donerede), hvorfor Lægemiddelstyrelsen har givet tilladelse til import af hornhinder fra USA for at mindske den lange ventetid. Figur 5 A b Penetrerende transplantation 7
Indtil 2005 behandlede vi endotel dystrofi med en klassisk fuldtykkelses hornhindetransplantation (penetrerende cornea transplantation). En rund skive på 7-8 mm i diameter af alle lag blev udstanset fra patientens hornhinde med en rund kniv og erstattet med en skive i samme størrelse (Fig. 5 A). Den blev syet fast med en ekstrem tynd tråd (sutur), som blev fjernet efter 18 måneder (Fig. 5 B). Ny transplantationskirurgi har ført til optimal behandling I 2005 startede vi i Danmark - som i den øvrige vestlige verden - med en meget raffineret operation, hvor kun den syge del af hornhinden udskiftes - altså endotelet - med det komplicerede navn DSAEK (Descemets Stripping Automated Endothel Keratoplastik) eller posterior lamellær transplantation (Fig.6). Sammenlignet med den klassiske transplantation er der mange fordele: Figur 6 Lille risiko for at det nye hornhindevæv afstødes af værtskroppen Kun 3 små åbninger i øjet i stedet for én stor Udføres i lokalbedøvelse med dråber Der anvendes kun få tråde, og de opløser sig selv efter 4-6 uger Synet forbedres efter få uger Kan udføres samtidig med en grå stær operation Der opstår kun en beskeden bygningsfejl Ved afslutningen af operationen skal der lægges luft ind i øjet. Når den tynde skive af hornhinden er kommet ind i øjet, ligger patienten på ryggen i en time med en luftboble i øjet, som presser den nye hornhinde op imod den gamle hornhinde, efter at det syge endotel er fjernet. Herved suges de to lag imod hinanden og straks efter, går pumpen i endotelcellelaget i gang med at pumpe væske ud af såvel den nye som den gamle hornhinde. Det sker, at hornhinden løsner sig, og det er nødvendigt igen at fylde luft i øjet. Dette til trods anser vi det som et kæmpe fremskridt for patienten at anvende den nye operationsmetode. Hornhindetransplantation foretages på øjenafdelingerne i Aarhus og Glostrup. NB: Se Øjenforeningens opfordring til at støtte Donorregistret på side 25 8