DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato åå mm-dd

Transkript

1 DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af kasserne i hver gruppe hvilket udsagn der bedst beskriver din helbredstilstand i dag Bevægelighed 1. Jeg har ingen problemer med at gå omkring 2. Jeg har nogle problemer med at gå omkring 3. Jeg er bundet til sengen Personlig pleje 4. Jeg har ingen problemer med min personlige pleje 5. Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på 6. Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (f.eks. arbejde, studie, husarbejde, familie eller fritidsaktivitet) 7. Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 8. Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 9. Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter Smerter/ubehag 10. Jeg har ingen smerter eller ubehag 11. Jeg har moderate smerter eller ubehag 12. Jeg har ekstreme smerter eller ubehag Angst/depression 13. Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret 14. Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret 15. Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret

2 16. Behøver du hjælp til at spise, klæde dig på, vaske dig eller gå på toilettet? a. Overhovedet ikke b. Jeg behøver lidt hjælp c. Jeg behøver en del hjælp d. Jeg behøver megen hjælp SF Hvordan synes du at dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 18. Sammenlignet med for 12 måneder siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? bedre nu end for 12 måneder siden Noget bedre end for 12 måneder siden Nogenlunde det samme Noget dårligere end for 12 måneder siden dårligere nu end for 12 måneder siden 19. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du p.gr.a. dit helbred begrænset i disse aktiviteter i så fald hvor meget? a. Krævende aktiviteter som f.eks. at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport:, slet ikke begrænset b. Lettere aktiviteter, Så som at flytte et bord, støvsuge eller cykle:, slet ikke begrænset c. At løfte eller bære dagligvare:, slet ikke begrænset

3 d. At gå flere etager op ad trapper, slet ikke begrænset e. At gå 1 etage op ad trapper, slet ikke begrænset f. At bøje sig ned eller gå ned i knæ, slet ikke begrænset g. Gå mere end 1 km, slet ikke begrænset h. Gå nogle hundrede meter, slet ikke begrænset i. Gå hundrede meter, slet ikke begrænset j. Gå i bad eller tage tøj på, slet ikke begrænset 20. Har du indenfor de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter p.gr.a. dit fysiske helbred? a. Jeg har skåret ned på den tid jeg bruger på arbejdet eller andre aktiviteter Ja b. Jeg har nået mindre end jeg gerne ville Ja c. Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter jeg har kunnet udføre Ja

4 d. Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (f.eks. krævede det en ekstra indsats) Ja 21. Har du indenfor de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter p.gr.a. følelsesmæssige problemer? a. Jeg har skåret ned på den tid jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Ja b. Jeg har nået mindre end jeg gerne ville Ja c. Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt end jeg plejer Ja d. Jeg har haft vanskeligt ved at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (f.eks. da det krævede en ekstra anstrengelse) Ja 22. Indenfor de sidste 4 uger hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre slet ikke Noget En hel del Virkelig meget 23. Hvor stærke fysiske smerter har du haft i det seneste døgn Ingen smerter lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter stærke smerter 24. Indenfor de sidste 4 uger hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde udenfor hjemmet og husarbejde) Noget en hel del Virkelig meget

5 Disse spørgsmål handler om hvordan du har haft det de seneste 7 dage. Angiv for hvert spørgsmål den svarmulighed der bedst beskriver hvordan du har følt dig 25. Hvor stor del af tiden i det sidste døgn a. har du følt dig veloplagt og fuld af liv? af tiden b. har du været meget nervøs? af tiden c. Har du været så langt nede at intet kunne opmuntre dig? af tiden d. Har du følt dig rolig og afslappet? af tiden e. Har du været fuld af energi? af tiden f. Har du følt dig trist til mode? af tiden

6 g. Har du følt dig udslidt? af tiden h. Har du været glad og tilfreds? af tiden i. Har du følt dig træt? af tiden 26. Indenfor de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge o.s.v. )? af tiden. 27. Hvor rigtig eller forkert er de følgende udsagn for dit vedkommende: a. Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert b. Jeg er lige så rask som enhver anden jeg kender Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert

7 c. Jeg forventer at mit helbred bliver dårligere Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert d. Mit helbred er fremragende Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert 28. hvordan oplever du dine mavesmerter i dag? Marker på skalaen nedenfor hvilket tal der passer bedst på din smerte Ingen smerter smerter Værst tænkelige Hvordan opfatter du din sundhedstilstand i dag Marker på skalaen nedenfor hvilket tal der bedst passer med din sundhedstilstand Værst tænkelige bedst mulige Hvordan opfatter du din sysiske energi i dag? Marker på skalaen nedenfor hvilket tal der bedst passer på din energi Værst tænkelige bedst mulige

8 EORTC-C30 Vi er interesseret i at vide noget om Dem og Deres helbred. Vær venlig at besvare alle spørgsmålene selv, ved at sætte en ring omkring det svar som passer bedst på dem. Der er ingen rigtige eller forkerte svar I løbet af det sidste døgn 31. Havde De åndenød 32. Har De haft smerter? 33. Har De haft brug for at hvile Dem? 34. Har De haft besvær med at sove? 35. Har De følt Dem svag? 36. Har De haft nedsat appetit 37. Har De haft kvalme? 38. Har De kastet op?

9 EORTC C-38 Patienter fortæller undertiden, at De har følgende symptomer eller problemer. anfør venligst i hvilket omfang De har haft disse symptomer eller problemer indenfor det seneste døgn - Besvar ved at sætte kryds i det som passer bedst til Dem. I det forløbne døgn: 39. Har De ladet vandet hyppigt? 40. Har De haft smerter under vandladning? 41. Har De haft en oppustet fornemmelse i maven? 42. Har De haft smerter i maven? 43. Har De været generet af tarmluft? 44. Har De tabt Dem i vægt? 45. Smagte mad og drikke anderledes end normalt?

10 46. Har De følt Dem mindre fysisk tiltrækkende p.gr.a. Deres sygdom eller behandling? 47. Har De følt Dem mindre kvindelig/mandig p.gr.a. Deres sygdom eller behandling? 48. Har De været utilfreds med Deres krop? 49. Er De bekymret for hvordan Deres helbred bliver i fremtiden 50. Har De stomi (kolostomipose) Besvar venligst spørgsmål Ja Besvar venligst spørgsmål Følgende spørgsmål besvares hvis de IKKE har stomi. Tænk på hvordan De har følt det det seneste døgn og marker for hvert spørgsmål det felt som passer bedst til Deres tilstand: 51. Har De haft hyppig afføring i det seneste døgn 52. Følte De at de skulle have afføring uden at der kom noget? 53. Har De haft ufrivillig afføring?

11 54. Har De haft blod i afføringen? 55. Har De haft svært ved at have afføring? 56. Har Deres afføringer været smertefulde? Følgende spørgsmål besvares HVIS DE HAR STOMI Tænk på hvordan De har følt det det seneste døgn og marker for hvert spørgsmål det felt der svarer bedst til Deres tilstand. 57. Var De bange for at andre kunne høre Deres stomi? 58. Var De bange for at andre kunne lugte Deres afføring? 59. Var De bekymret for at der skulle sive noget ud af kolostomiposen? 60. Har De haft problemer med at pleje Deres stomi? 61. Var huden omkring stomien irriteret?

12 62. Har De følt Dem pinlig berørt af Deres stomi? 63. Følte De Dem som et mindre helt menneske p.gr.a. Deres stomi? 64. Kommentarer eller oplevelser som ikke er berørt i ovenstående spørgsmål 65. : Har De været indlagt på hospital efter den akutte operation for ca. 12 måneder siden p.gr.a. følgende problemer a. Smerter i maven nej ja b. Infektion i maveregionen nej ja c. Tarmslyng nej ja d. Arbrok nej ja e. Lyskebrok nej ja f. Løs afføring nej ja g. Diaré nej ja h. Afføringstrang nej ja i. Ufrivillig afføring nej ja j. Urinvejsinfektion nej ja k. Blødning fra urinveje eller kateter nej ja l. Lungebetændelse nej ja m. Blodprop i lungen nej ja

13 n. Blodprop i hjertet nej ja o. Hjertebanken eller anden besvær med hjertet nej ja p. Blodprop i benet nej ja q. Blodprop i hjernen (slagtilfælde) nej ja r. Depression nej ja s. Uro/angst nej ja 66. Har De været indlagt på sygehus i tiden efter den akutte operation? nej ja Hvis De svarer ja på dette spørgsmål hvornår var De da indlagt på sygehus? Ååmmdd årsag Ååmmdd årsag Ååmmdd årsag Er De blevet opereret ved nogle af disse indlæggelser nej ja Hvis De svarer ja på disse spørgsmål hvornår blev De da opereret Ååmmdd årsag Ååmmdd årsag Ååmmdd årsag

14 67. Spørgsmål om sygemelding arbejde og økonomi efter operationen hvor lang tid i løbet af det sidste ½ år (siden den akutte operation) har De sammenlagt været sygemeldt? Ikke aktuelt, jeg har ikke været sygemeldt overhovedet ca. uger måneder 68. Er De i dag? Sæt kryds i alle alternativer der passer på Deres situation I arbejde % Deltidssygemeldt % Førtidspensionist % Arbejdssøgende/Arbejdsløs Pensionist % Langtidssygemeldt længere end 1 måned Korttidssygemeldt mindre end 1 måned Andet hvilket? % 69. Har Deres økonomi forandret sig p.gr.a. den akutte sygdom og operation?, min økonomi har ikke forandret sig p.gr.a. dette Ja, den er meget værre end tidligere Ja, den er lidt værre end tidligere Ja, den er lidt bedre end tidligere Ja, den er meget bedre end tidligere 70. Har Deres partner (husbond/hustru/sambo) arbejdet mere eller mindre det sidste ½ år sammenlignet med før? Ikke aktuelt jeg har ingen partner, min partner arbejder lige så meget som før Ja, min partner arbejder mere end før Ja, min partner arbejder mindre end før 71. Har Deres partners (husbond/hustru/sambo) arbejdsforhold ændret sig siden Deres operation? Ikke aktuelt jeg har ingen partner, min partners arbejdsforhold har ikke ændret sig Ja, min partner er gået på pension Ja, min partner er blevet sygemeldt Ja, min partner er blevet arbejdsløs 72. Har De haft egne direkte eller indirekte omkostninger efter udskrivelsen fra hospitalet p.gr.a. Deres sygdom eller operation, jeg har ikke haft nogen omkostninger Ja, ca kroner om måneden i løbet af det sidste ½ år

15 73. Har De i fritiden været fysisk aktiv i løbet af den seneste måned?, jeg har ikke udøvet fysisk aktivitet i fritiden i løbet af den sidste måned Ja, jeg har været lidt aktiv Ja, jeg har været middel aktiv Ja, jeg har været meget aktiv 74. Har De i Deres arbejde været fysisk aktiv indenfor den seneste måned? Ikke aktuelt jeg har ikke været i arbejde i løbet af den sidste måned, jeg har ikke udøvet nogen fysisk aktivitet i forbindelse med arbejdet den sidste måned Ja, jeg har været lidt aktiv Ja, jeg har været middel og fysisk aktiv Ja, jeg har været meget fysisk aktiv 75. Har De følt at De kan møde alle krav De stilles overfor i Deres arbejde i løbet af den sidste måned? Ikke aktuelt, jeg har ikke været i arbejde den sidste måned, jeg har ikke kunnet opfylde kravene Ja, men ganske lidt Ja, middel Ja, helt 76. Har Deres muligheder eller planer for Deres karriere ændret sig positivt under Deres sygdom og operation? Ikke aktuelt jeg arbejdede ikke da jeg blev syg Ja, lidt positivt Ja, middel positivt Ja, meget positivt 77. Har Deres muligheder eller planer for Deres karriere ændret sig negativt efter Deres sygdom og operation? Ikke aktuelt jeg arbejdede ikke da jeg blev syg Ja, lidt negativt Ja, middel negativt Ja, meget negativt

16 78. Kommentarer eller oplevelser som ikke er berørt i ovenstående spørgsmål Tak fordi De tog Dem tid til at udfylde spørgeskemaet!!