PsykiatriNyt SÆRNUMMER Leder Et spørgsmål om tillid I fredags kom Sundhedsstyrelsen med den længe ventede vurdering af medicineringspraksis på Psykiatrisk Center Glostrup. Beskeden er klar: Der er sket et svigt på centret, og patienternes sikkerhed kan have været bragt i fare. Sundhedsstyrelsen har samtidig erklæret sig tilfreds med de forskellige tiltag, vi har sat i værk i psykiatrien for at sikre korrekt og sikker medicinering af vores patienter fremadrettet. Kort fortalt er der konstitueret en ny centerledelse på Psykiatrisk Center Glostrup, anvendelsen af høje doser olanzapin er nedbragt, midazolam er helt taget ud af brug, vi får bedre it-redskaber til at følge og overvåge den enkelte patients medicindoser og en ekspertgruppe er i gang med at udarbejde en ny vejledning i, hvordan patienter med akut psykose skal behandles. Med undersøgelsen af medicineringspraksis på Psykiatrisk Center Glostrup har vi lært meget om de svage punkter i psykiatrien, ledelsesmæssigt og i forhold til overvågningen af medicineringsprocesserne hvilket betyder, at vi forhåbentlig kan gå videre her fra med en styrket patientsikkerhed. Og det er jeg glad for, for patientsikkerheden er det, der skal vægtes højest i hele sundhedsvæsenet. Direktør Martin Lund Men vi står også i en virkelighed, hvor psykiatrien har fået et ordentligt hak i sin troværdighed og hvor nogle patienter og pårørende undervejs har været bekymrede for at opsøge den nødvendige behandling. En virkelighed, hvor der næsten dagligt bringes negative historier om PC Glostrup og resten af psykiatrien i pressen. Det er jeg ked af, for det har konsekvenser. Jeg har hørt om læger, der er bekymrede for at behandle med olanzapin af frygt for senere at blive kritiseret for deres praksis. Men det kan jo ikke nytte, at vi går i stå læger skal behandle, og så længe vejledningen følges, er der ikke grund til bekymring. Der leveres hver dag professionel, psykiatrisk behandling på Psykiatrisk Center Glostrup og i resten af psykiatrien. Behandling, som patienter og pårørende kan være trygge ved og som behandlere og plejepersonale kan være stolte af. Dét skal vi blive ved med. Jeg synes mange af de ting, vi i Region Hovedstadens Psykiatri er godt på vej med - intensiv behandlingsindsats, sammenhængende patientforløb og nedbringelse af antallet 1/5
af fikseringer er helt nødvendige. Formålet, nemlig at sikre hurtig og effektiv behandling med mindst mulig tvang for patienterne, ligger i tråd med de politiske visioner for psykiatrien i Region Hovedstaden. Men jeg må konstatere, at processen kørte ad det forkerte spor, fordi vejledningerne ikke blev overholdt. Det er uacceptabelt for patienterne, og det er synd for den lange række af dygtige medarbejdere, der hver dag yder en professionel indsats for patienterne på Psykiatrisk Center Glostrup. Det har sået mistillid til den behandling, der ydes i psykiatrien, og det skal der rettes op på. Sundhedsstyrelsens kritik er berettiget, vi har taget den til efterretning og vi er godt i gang med at rette op på de kritiske punkter. Den nye centerledelse på Psykiatrisk Center Glostrup har taget håndfast fat på medicinerings- og ledelsespraksis på centret, og direktionen arbejder tæt sammen med ledelserne på alle de psykiatriske centre for at sikre korrekt behandling og patientsikkerhed. Vi har alle lært meget af hele sagen, også jeg selv. Nu retter vi blikket og kræfterne fremad for at sikre, at noget tilsvarende ikke sker igen. Martin Lund Direktør 2/5
Sundhedsstyrelsens vurdering Kritik af medicineringen på PC Glostrup Den organisatoriske tilsynssag på Psykiatrisk Center Glostrup har sået tvivl om kvaliteten af behandlingen, og patienter kan have været i fare. Men Sundhedsstyrelsen er tilfreds med den positive udvikling på centret, og sagen afsluttes derfor her. Det organisatoriske tilsyn på PC Glostrup har været koncentreret om tre områder: Brugen af det beroligende middel Midazolam Anvendelsen af antipsykotisk medicin En række forhold af ledelsesmæssig og arbejdsmiljømæssig karakter i det omfang, det kunne have betydning for patientsikkerheden Notatet fredag markerer afslutningen på den organisatoriske del af tilsynet. Tilbage er Sundhedsstyrelsens vurdering af en række patientforløb fra PC Glostrup i forhold til, om de involverede sundhedspersoner har udvist omhu og samvittighedsfuldhed, som autorisationsloven påskriver det. Denne undersøgelse er et privat anliggende mellem Sundhedsstyrelsen og de involverede sundhedspersoner, og den forventes afsluttet inden slutningen af november i år. Uddrag fra Sundhedsstyrelsens vurdering: Sundhedsstyrelsen vurdering: Midazolam PC Glostrup har ikke været tilstrækkeligt opmærksomme på, at man ved indførelse af et nyt behandlingsregime, skal overholde Sundhedsstyrelsens vejledning om indførelse af nye behandlingsmetoder. Sundhedsstyrelsen kan desuden ikke finde videnskabelig dokumentation for de meget høje doser, som er blevet anvendt på PC Glostrup. Sundhedsstyrelsen finder, at Midazolam kan være relevant i behandlingen i psykiatrien, men at indførelsen af behandlingen kræver en beskrivelse af det faglige beslutningsgrundlag og en systematisk faglig opfølgning (kvalitetskontrol). Sundhedsstyrelsen vurdering: antipsykotisk medicin Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at behandlingen med høje doser antipsykotika (Olanzapin) fik lov at fortsætte for længe efter at ledelsen var blevet bekendt med problemet. Det er ligeledes styrelsens opfattelse, at det ikke var tilstrækkeligt at overvåge medicinforbruget ved hjælp af forbrugsstatistikker over det generelle forbrug alene. Sundhedsstyrelsen har bemærket, at den nye vejledning om akutmedicinering med antipsykotiske midler (fra 13. juli i år) medfører det ønskede fald i antallet af patienter der modtager høje doser. Sundhedsstyrelsen vurdering: ledelse og samarbejde Sundhedsstyrelsen bemærker, at det ikke er muligt at afklare fuldt ud, på hvilken baggrund beslutningen om at anvende Midazolam på PC Glostrup blev taget, og hvem der besluttede det, da der ikke foreligger noget beslutningsnotat. Styrelsen konstaterer modstridende meninger om det faglige ansvar på PC Glostrup for påbegyndelsen af behandlingen med Midazolam. I forholdet med dosering af antipsykotisk medicin, er det Sundhedsstyrelsens opfattelse, at de ledelsesmæssige problemer på PC Glostrup gør, at centerchefen tidligere i forløbet burde have efterspurgt relevante ledelsesredskaber til at overvåge medicinforbruget nærmere. Henvendelserne om 3/5
de høje medicindoser kunne være belyst på et tidligere tidspunkt ved en fuldstændig journalaudit. Patientsikkerhed Brugen af en midlertidig instruks, som ikke var tilstrækkeligt gennemarbejdede og ikke fulgte Region Hovedstadens Psykiatris egne procedurer for godkendelse, har udgjort en uacceptabel risiko for patientsikkerheden. Sundhedsstyrelsen vurderer for øjeblikket en række patientforløb på PC Glostrup i forhold til, om de involverede sundhedspersoner har udvist omhu og samvittighedsfuldhed jf. autorisationslovens 17. Denne del af Sundhedsstyrelsens tilsyn vil klarlægge, om der har været yderligere risici forbundet med behandlingen. Sundhedsstyrelsens sammenfatning Sundhedsstyrelsen er tilfreds med de initiativer, der er taget i sagen. Der er skabt en positiv udvikling. Den organisatoriske tilsynssag på PC Glostrup stopper her - Sundhedsstyrelsen vil ikke foretage sig yderligere. Sundhedsstyrelsen har tillid til den antipsykotiske akutbehandling fremadrettet. Sundhedsstyrelsen henstiller til, at der hurtigst muligt bliver adgang til at udskrive alle ordinationer (både aktuelle og historiske) på en enkelt patient i EPM. 4/5
Initiativer nu og fremadrettet Stærkere ledelse og bedre monitorering Der er sat rigtig mange initiativer i gang for at sikre, at medicineringen i hele psykiatrien fremadrettet lever op til de gældende vejledninger på området. Her kan du få et overblik over, hvad der er sat i gang, og hvad der skal ske fremadrettet. Der er foretaget en gennemgang af journaler på de indlagte patienter, der har fået højere doser olanzapin og midazolam end de kliniske vejledninger anbefaler. I de tilfælde, hvor det giver mening i forhold til den enkelte patients lidelser, er medicineringen justeret. Over de næste måneder gennemgås alle journaler på ambulante patienter - ca. 22.000 journaler. Det betyder, at alle ordinationer til patienter, der behandles på botilbud, i distriktspsykiatriske centre, i ambulatorier, opsøgende team og OPUS, gennemgås for at sikre, at der ikke ordineres høje doser uden at dette er velbegrundet i journalen. Der vil samtidig være fokus på, om der sker polyfarmaci - altså om der fx gives flere forskellige typer antipsykotika. Dette kan være velbegrundet i forhold til den enkelte patients lidelser. Andre gange er det unødvendigt, og lægen vil sammen med patienten tilrettelægge en plan for ændring af medicineringen. Etablering af en central medicinstøtteenhed for fremadrettet at sikre bedre og tættere monitorering af den medicinske behandling. Etablering af farmakologisk stuegang, dvs. at en speciallæge i farmakologi eller en farmaceut ved komplekse, farmakologiske behandlingsstrategier i samarbejde med den behandlingsansvarlige læge vurderer og fastlægger den medicinske del af den samlede behandlingsplan. Den tværregionale ekspertgruppe om antipsykotisk behandling i psykiatrien kigger på retningslinjer for medicinering af mennesker med akut psykose og en arbejdsgruppe kigger blandt andet på kommunikationsvejene i Region Hovedstadens Psykiatri. En kulegravning af samarbejdet mellem ledelsesniveauerne samt oprettelsen af en tredje vicedirektørstilling i Region Hovedstadens Psykiatri skal sikre en entydig, stringent og målrettet ledelse. 5/5