OBS! RETTELSESFORSLAG ER VEJLEDENDE RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN RETTEVEJLEDNING Onsdag d. 16. december 2009 kl. 09.00 12.30 Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver med underspørgsmål. Alle 4 opgaver vægtes ens. Bedømmelse: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse (denne er vedlagt). Der karaktergives efter 7-trinsskalaen (vedlagt). Eksamen er bestået ved opnåelse af mindstekarakteren 02, som gives for den tilstrækkelige præstation, der demonstrerer den minimalt acceptable grad af opfyldelse af fagets mål. I praksis gives hver opgave en karakter efter 7-trinsskalaen. Den endelige karakter findes ved at lægge de givne karakterer for opgave 1-4 sammen og dividere slutresultatet med 4. Karakteren bliver den nærmeste hele karakter på 7-trinsskalaen. Eksempel: Opgave 1: 7 Opgave 2: 4 Opgave 3: 7 Opgave 4: 10 Sum: 28 Vægtet gennemsnit 28 : 4 = 7 Ved gennemsnit midt mellem to karakterer rundes op til den højeste karakter, ex. gennemsnit på 5,5 = 7, gennemsnit på 5,3 = 4. Der er ikke anført noget pointsystem, da dette ikke længere er muligt, hvis reglerne for 7-trinsskala og målbeskrivelsesformuleringen skal følges. Det burde fremgå klart af målbeskrivelsen, hvilke krav der stilles til faget, dog kan opgavesættet ved ligeværdig vægtning kun bestås ved opnåelse af minimumskarakteren 02 i hver enkelt opgave. Hver enkelt studerendes besvarelse vurderes som en absolut vurdering og ikke relativt i forhold til de øvrige studerende.
RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Onsdag d. 16. december 2009 kl. 09.00 12.30 (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver med underspørgsmål. Alle 4 opgaver vægtes ens. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Paginér alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier og fotos afleveres sammen med besvarelsen. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Pointgivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7-trinsskalaen. Eksamen er bestået ved opnåelse af mindstekarakteren 02, som gives for den tilstrækkelige præstation, der demonstrerer den minimalt acceptable grad af opfyldelse af fagets mål. Alle fire opgaver skal hver for sig have opnået mindstekarakteren 02 for beståelse. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.
Opgave 1 En 78-årig cancersyg kvinde afgår ved døden på hospice. Du er patientens sædvanlig læge og afholder ligsyn samme dag. a) Beskriv de sikre dødstegn udseende, opståelsesmåde, udvikling over tid og lokalisation. b) I hvilke sammenhænge anvendes de sikre dødstegn? c) Ved hvilke tilstande ses specielle dødstegn? Beskriv og forklar kort disse. Svar: a) Livores - Ligpletter /dødspletter udvikles fra ½ time efter døden. Tiden varierende. Deklive partier. Presses væk ved tryk de første timer. Flytbare de første timer. Senere (8-12 timer) fikserede. Skyldes det hæmolyserede blods sænkning efter tyngden ved gennemtrængning af karvæggen. Farve, lyse ved kulilte og kulde. Vibices. Sparsomme ligpletter ved anæmi og forblødning. Rigor mortis - dødsstivhed indtræder senere end livores afhængig af tp. og muskelaktivitet. 2-4 timer efter døden fuldt udviklet efter ½ døgn. Når fuldt udviklet dødsstivhed brydes, gendannes den ikke. Dødsstivheden forsvinder spontant i løbet af nogle døgn. Rigor skyldes ophør af Na-K pumpen og calciumpumpen p.g.a. anoxi og mangel på energirigt ATP. Cadaverositas - forrådnelse begynder i løbet af 1. døgn efter døden. Tp-afhængigt. Udbredt misfarvning i løbet af 3 døgn ved alm. stuetemperatur. Skyldes autolyse ved enzymsystemer og bakteriel nedbrydning fra tarmbakterierne. 1. tegn grønlig misfarvning over abdomen. Dernæst øget venetegning, blæredannelse med afløsning af det yderste hudlag. Kraftig misfarvning af huden. b) I forbindelse med ligsyn og udfyldelse af dødsattest. Konstateres forud for liget flyttes på kølerum. Samt ved dødstidsbestemmelse. c) Mumificering tør forrådnelse gulbrun indtørring velventilerede og kølige omgivelser Ligvoks (adipocire) Lig henligger i vand eller fugtigt miljø i månedsvis Forsæbning af fedtvæv Forkulning ved forbrænding Maceration Opgave 2 56-årig kvinde findes om morgenen død i sengen af samlever, da denne kommer hjem fra jagttur. Havedøren stod åben. Samleveren oplyser, at afdøde havde haft stærke rygsmerter gennem længere tid og 2 dage tidligere på et rygambulatorium havde fået besked på, at der var 4 diskusprolapser, hvorfor man ikke kunne tilbyde andet end smertestillende behandling 3-4 Ketogan (morfinlignende smertestillende præparat) tabletter daglig. Samleveren havde 3 døgn før døden hentet 100 stk Ketogan. I skraldespanden på bopælen fandtes 6 tomme blisterpakninger à 10 stk Ketogan og på natbordet ved siden af sengen et vandglas samt 4 tomme flasker stærk øl. Afdøde havde gennem mange år fået antidepressiv medicin af mærket Cipramil og gennem 1½ år Stesolid for at dæmpe angst. Fik sædvanligvis udleveret 100 stk Stesolid à 5 mg hver tredje måned. Hun havde tidligere haft flere kortvarige indlæggelser på psykiatrisk afd.
Svar og begrund følgende spørgsmål: a) Hvad er den sandsynligste dødsårsag og dødsmåde? b) Skal dødsfaldet anmeldes til retslægeligt ligsyn? c) Skal der være retslægelig obduktion? d) Hvem skriver dødsattesten? e) Hvordan virker Ketogan ved normal dosering og ved overdosering? f) Har indtagelse af alkohol nogen betydning for dødens indtræden? g) Hvilke krav er der til ordination af opioider (Ketogan)? h) Hvad forstås ved listepligt? Svar: a) Dødsårsag: Forgiftning. Begrundelse: Store mængder medicin tilgængelig. Fund af tom medicinemballage og tomme ølflasker. Dødsmåde: Suicidium. Begrundelse: Kendt depressiv. Åbenbar anledning til at udføre handlingen. Efter fundene at dømme er store mængde medicin indtaget på en gang. Kan have drukket sig mod til. b) Ja. Dødfunden. Suicidium. Strafbart forhold kan ikke udelukkes. c) Ja. Dødsmåden ikke sikkert fastslået ved ligsynet. d) Embedslæge i samarbejde med politiets repræsentant. e) Ketogan er et stærkt smertestillende præparat og virker ved normal dosering som sådan. Ved overdosering hæmmes centralnervesystemet og åndedrættet. f) Alkohol forstærker virkningen af ketogan (opioider). g) Udskrives som kopieringspligtig medicin på narkorecept. h) At lægen pålægges pligt til at føre optegnelser ved ordination for at lette embedslægens kontrol. Opgave 3 En 64-årig mand indlægges på sygehus til nærmere undersøgelse, idet han hos egen læge har fået påvist lavt hæmoglobin, blod i afføringen, og røntgen af colon har givet mistanke om svulst i tarmen. Under din samtale med patienten kommer det frem, at han ikke ønsker, at hans familie får at vide, hvad resultaterne af undersøgelserne viser. Spørgsmål 1: Kan du efterkomme hans ønsker og hvis så, hvordan vil du gøre det? Begrund dit svar. Undersøgelserne viser, at han har kræft i colon med spredning til leveren, hvilket giver ham en dårlig prognose mht. overlevelse; imidlertid er der et videnskabeligt projekt i gang på afdelingen med afprøvning af et nyt kemokombinationspræparat, og du vil som læge gerne prøve, om det virker på patienten.
Spørgsmål 2: Må du give patienten denne behandling? Hvordan vil du gribe denne situation an? Begrund dit svar. Patienten har under samtale med dig, da det bliver klart for ham, at han måske ikke kan helbredes og måske kun har kort tid tilbage, bedt dig om ikke at forlænge hans liv. Spørgsmål 3: Hvad vil du sige til ham, og hvordan vil du handle i denne situation. Begrund dit svar Patienten afgår ved døden nogen tid efter. De pårørende ønsker en obduktion. Spørgsmål 4: Kan det lade sig gøre? Begrund dit svar. Samtidig ønsker du som læge, at der som led i det ovenfor omtalte videnskabelige projekt udtages væv til mikroskopisk undersøgelse for at vurdere det nye kemokombinationspræparats påvirkning på myocardiet (de pårørende har givet tilladelse til obduktion). Spørgsmål 5: Er det muligt? Begrund dit svar. Svar: 1. Ja, hans ønsker skal respekteres og noteres i journalen; jf. Sundhedsloven om Patienters Retsstilling. 2. Ja, patienten informeres mundtligt og skriftligt om det beskrevne projekt og risici forbundet hermed og skal efter betænkningstid give sit informerede samtykke om deltagelse; jf. Lov om Videnskabsetisk Komité og Sundhedsloven. 3. At hans ønske vil kunne efterkommes, og patientens ønske anføres i journalen. Patienten kan eventuelt opfordres til at udfylde et livstestamente. 4. Ja, med mindre patienten har nedlagt forbud kan der udføres obduktion, da de pårørende har givet tilladelse (jf. Sundhedsloven). 5. Ja, men de pårørende skal informeres herom og give tilladelse jf. Information til Pårørende i tilslutning til obduktion i forbindelse med påtænkte forskningsprojekter. Opgave 4 I) Udfyld vedlagte rubrikker på dødsattestens side 2 ud fra følgende sygehistorie: 18-årig tidligere rask kvinde, der gennem 1 måned er blev tiltagende træt og bleg, indlægges på kirurgisk afdeling med hæmoperitoneum p.g.a. spontan miltruptur. Milten fjernes operativt d. 15.10.09. Der diagnosticeres akut myeloid leukæmi, og kvinden sættes i cytostatikabehandling herfor. Udvikler efter 14 dage svampeinfektion i luftvejene og dør i septisk shock d. 02.11.09. ICD 10 koder vedlagt.
II) Udfyld vedlagte rubrikker på dødsattestens side 2 ud fra følgende sygehistorie: 85-årig kvinde falder på stuegulvet i hjemmet. Indlægges med collum femoris fraktur og opereres med osteosyntese samme dag. Patienten har gennem 5 år været gangbesværet p.g.a. hoftearthrose og i 15 år haft tabletbehandlet diabetes mellitus. To døgn efter operationen udvikles lungebetændelse, trods antibiotikabehandling indtræder døden 10 døgn senere. ICD 10 koder vedlagt. III) Du er ansat som basislæge på skadestuen, hvor der bliver indbragt to personer, som har været til stede ved et masseslagsmål i forbindelse med en fodboldkamp. Din opgave er at skrive indlæggelsesjournal, og du vurderer, at sagen kan få et juridisk efterspil. I den forbindelse overvejer du, hvordan du bedst får beskrevet læsionerne hos de to patienter. a) Hvilke parametre er vigtige at få med i beskrivelse af læsioner? b) Hvorfor er det vigtigt at give en detaljeret beskrivelse af læsioner? c) Angiv læsionstypen og opståelsesmåden af læsionen på billede 1. Begrund dit svar. Hvad mangler på billedet? d) Angiv læsionstypen og opståelsesmåden på billede 2 og begrund dit svar. Svar: a) Lokalisation, størrelse i mm eller cm, udbredelse, farve, dybde, afgræsning og helingsfænomen. Ved stik/snit og skudlæsioner ligeledes afstand fra fikspunkt på kroppen og fodsålen. b) Vurdering af anvendt kraft og opståelsesmåde, evt. brugt instrument. c) Kvæstningssår, bristet hud, sårrandene er flossede og underminerede, vævsbroer i dybden, hudafskrabning i kanten af såret. Opståelsesmåde: stump vold; fald, slag. Der mangler en målestok/lineal d) Kontaktskud, hvor mundingen af løbet har været i kontakt med målet. Der ses ikke tilsmudsning i overfladen, men spor af krudtpartikler, sod og flammer vil findes i skudkanalen. Der ses en kontusionsring, som er den beskadigelse, projektilet forårsager i kanten af skudhullet. Uregelmæssigt skudsår, da de udtrængende gasser ikke har kunnet undslippe, og der dannes en kavitet mellem kranieknogle og hud.
DIAGNOSELISTE - ICD 10-KODER Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D629 Akut anæmi efter blødning D649 Anæmi uden specifikation C920 Akut myeloblastisk leukæmi C921 Kronisk myeloid leukæmi Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation A419 Shock - septisk Endocrine: E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) E109 Diabetes mellitus type 1 uden komplikationer E119 Ikke insulinkrævende sukkersyge uden komplikationer Psykiske: F039 Demens uden specifikation F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation R568 Andre og ikke specificerede kramper(egentlig under symptomer og abnorme fund ) G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arteriosklerose uden specifikation Hjerte: I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atrieflagren og flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk Hjerne: I609 Haemorrhagia subarachnoidealis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Sequelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I649 Apoplexia cerebri uden specifikation I694 Seqvelae apoplexia cerebri 1 (2)
Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J181 Pneumonia lobaris uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation J479 Bronchiectasia Sygdomme i fordøjelsesorganer: I850 Varices oesophagi med blødning (hører under sygdomme i kredsløbsorganer ) K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K255 Ulcus ventriculi eller uden specifikation med perforation K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientia hepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis chronica alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Knogler og led: M160 Arthrosis coxae primaria bilateralis Læsioner: S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura pertrochanterica femoris S729 Fraktur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V-koder: Transportulykker: V400-499: Fører eller passager i personbil V436 Passager personbil personbil/varevogn V445 Fører personbil lastvogn/bus V446 Passager personbil lastvogn/bus V455 Fører personbil jernbanetog V456 Passager personbil jernbanetog V465 Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj V466 Passager personbil andet ikke motoriseret køretøj V475 Fører personbil fast/stillestående genstand soloulykke V476 Passager personbil fast/stillestående genstand soloulykke V485 Fører personbil uden kollision soloulykke V486 Passager personbil uden kollision soloulykke W00-18: Fald W01: Samme niveau - snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psykofarmaka X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2)
OPGAVE 4 - svar dødsattestopgave Opgave I Dødsårsag I. Den sygdoms-, misbrugs- og/eller skadesforløb der førte til døden ICD 10 Tidsrum A Den umiddelbare dødsårsag: Septisk shock A419 1 dag B Som var følge af C Som var følge af Pneumonia J189 3 dage D Den tilgrundliggende dødsårsag: Akut myeloid leukæmi C920 Måneder Dødsårsag II. Andre aktive sygdomme, misbrug eller skader, der kan have medvirket ved døden ICD 10 Tidsrum Akut anæmi efter blødning D629 Dage Dødsmåde: Naturlig død Ulykke Selvmord Drab/vold Uoplyst Opgave II Dødsårsag I. Den sygdoms-, misbrugs- og/eller skadesforløb der førte til døden ICD 10 Tidsrum A Den umiddelbare dødsårsag: Bronchopneumonia uden specifikation J180 10 dage B Som var følge af C Som var følge af Fractura colli femoris S720 12 dage D Den tilgrundliggende dødsårsag: Fald på samme niveau W01 12 dage Dødsårsag II. Andre aktive sygdomme, misbrug eller skader, der kan have medvirket ved døden ICD 10 Tidsrum Diabetes mellitus E119 5 år Arthrosis coxae M160 15 år Dødsmåde: Naturlig død Ulykke Selvmord Drab/vold Uoplyst