Eksamensopgave i retsmedicin. Ordinær eksamen d

Transkript

1 OBS! RETTELSESFORSLAG ER VEJLEDENDE RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET Eksamensopgave i retsmedicin Ordinær eksamen d RETTEVEJLEDNING Opgaven består af 4 case baserede opgaver inkl. en dødsattestopgave, med angivelse af den indbyrdes vægtning. Der pointgives (angivet efter hvert underspørgsmål), og karaktergivningen baseres på det samlede pointantal, som det fremgår af dokumentets sidste side.

2 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Mandag d. 23. maj 2011 kl (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case baserede opgaver inkl. en dødsattestopgave, med angivelse af den indbyrdes vægtning. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Nummerer alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier afleveres, originalen i den blå, kopien i den røde kuvert. Fotos afleveres særskilt. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Karaktergivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7 trinsskalaen. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.

3 Opgave 1 (25% = 25 points) En 19 årig kvinde henvender sig kl. 10 i lægekonsultationen, hvor du er KBU læge i almen praksis. Hun ønsker en Chlamydia og HIV test samt undersøgelse for graviditet. Under den indledende samtale kommer det frem, at hun havde været i byen om natten, drukket alkohol, men ikke mere end hun var vant til. Hun vågnede i en fremmed lejlighed kl. 9. Hun havde ikke tøj på, og følte at hun havde haft samleje i skede og endetarm. Hun kunne ikke huske hvordan hun var kommet til lejligheden. a. Hvad bør du informere din patient om? Svar: At hun kan have været udsat for et overgreb. Drug rape, hurtig undersøgelse er påkrævet (halveringstiden). Politianmeldelse anbefales. Du kan hjælpe med kontakten. Informere hende om centre for voldtægtsofre. Ikke bade, vaske, tisse eller skifte tøj inden henvendelse. Hvis hun hverken vil politianmelde eller henvende sig til Center for Voldtægtsofre så tilbyde at udføre de nævnte undersøgelser men som 0 prøver, og da aftale opfølgning. Senere under jeres samtale klager patienten over ømhed på albuen og hun viser dig stedet (se vedlagte foto). b. Hvilken læsionstype drejer det sig om? Giv en vurdering af læsionens alder. Svar: Ikke skorpedækket hudafskrabning. Læsionen er frisk og kan være opstået få timer inden undersøgelsen.

4 c. Forklar hvorledes læsioner af denne type kan opstå. Svar: Følger efter et stumpt traume. Passivt, stumpt traume efter fald med anslag eller stød/skuren mod hård overflade; næppe aktivt stumpt traume som efter slag. Patienten vælger på baggrund af din vejledning at politianmelde episoden. Politiet kommer til lægepraksis for at hente hende og kører hende til Center for Voldtægtsofre. d. Beskriv hovedpunkterne i en klinisk retsmedicinsk personundersøgelse af et formodet voldtægtsoffer Svar: Sikre samtykke, da undersøgelsen er frivillig. Oplysninger fra politi før undersøgelsen påbegyndes. Anamnese for det hændte og handlinger efterfølgende. Medicinsk og gynækologisk anamnese. Objektiv undersøgelse med top til tå gennemgang, læsionsbeskrivelse med skitsetegninger og fotos, gynækologisk undersøgelse. Sporsikring, afklædning på papir, sikring af tøj i papirsposer, sikring af biologiske spor, DNA mundskrab til reference. Øvrige prøver: Blod/urin til evt. alkohol og medicinbestemmelse. Hertil den medicinske prøvetagning for kønsoverførte sygdomme, graviditet og evt. fortrydelsespille. Erklæring. Lægen, der foretager den retsmedicinske personundersøgelse, påviser enkelte petecchier i conjunctivae. e. Nævn mindst 3 traumatiske årsager til petecchier i conjunctivae og mindst 2 andre tilstande, der kan medføre petecchier i conjunctivae.

5 Svar: Traumatiske: kværkning, strangulation (omsnøring), hængning, compressio thoracis, direkte stump vold Differentialdiagnoser: svær hoste/nysen, anvendelse af bugpressen, akut hjertedød, visse infektionssygdomme og koagulationsdefekter. Imens politiet leder efter beboeren af den lejlighed, hvori kvinden vågnede, aftaler lægen og sygeplejersken med kvinden den videre medicinske opfølgning. Kvinden ønsker at få svar på sine prøver på Center for Voldtægtsofre. f. Må kvindens praktiserende læge automatisk få orientering (epikrise) om den medicinske prøvetagning og prøvesvar? Begrund dit svar. Svar: Nej. Da den praktiserende læge, ikke er henvisende instans, og egen læge heller ikke skal forestå nogen opfølgende behandling, skal der gives samtykke jf. afsnit om patienters retsstilling i Sundhedsloven. I modsat fald behøvede der ikke samtykke. Kvinden kan enten give sit samtykke til personalet i Center for Voldtægtsofre, eller senere til sin egen læge (som derpå kan indhente oplysningerne). Opgave 2 (25% = 25 points) Du er læge og bliver en søndag morgen vækket af en nabo, der ringer på døren i dit hjem. En kvinde, der bor i nærheden, er fundet livløs liggende i sin egen indkørsel. Da du ankommer, finder du en ældre kvinde liggende på en flisebelægning. Hun er påklædt men uden overtøj og temperaturen er under 0 C. a. Hvad skal du ifølge Sundhedsloven foretage dig som det første? Nævn hvilke forhold, der specielt gør sig gældende i aktuelle sag. Svar: konstatere døden for indtrådt eller iværksætter genoplivning. Hvis døden er indtrådt, afgive indberetning til politiet, da personen er dødfunden, og dødsfaldet potentielt kan skyldes strafbart forhold eller ulykke. Specielle forhold: Det kræver egentlig opvarmning ved kulde, inden man må konstatere personer døde i forbindelse med kulde, medmindre der er sikre dødstegn. Der er dødsstivhed og sparsomme røde livores. Tøjet sidder naturligt. Der er en del hudafskrabninger i panden, på hænder, albuer, knæ og fødder. Derudover er der på knæ og fødder røde misfarvninger i huden. Politiet kommer til findestedet og finder ikke noget suspekt ved deres foreløbige undersøgelser.

6 b. Hvordan kan man forklare hudafskrabningerne og de røde misfarvninger på knæ og fødder? Svar: ikke usædvanligt ved kuldedødsfald hide and die ret karakteristisk med røde kuldemisfarvninger i huden, og omkringtumlen, kravlen i en konfus tilstand i forb. med indsættelse af hypotermien. Der bliver målt en temperatur på 2 C i omgivelserne og temperaturen har været længere nede i løbet af natten. c. Hvilke faktorer kan indgå i vurderingen af dødstidsbestemmelsen? Svar: rigor, livores, ligets og omgivelsers temperatur, ventilationsforhold, påklædning, legemsvægt, ligets stilling. Evt. kalium i øjenvæske, muskulær excitation. Det viser sig at afdøde dagen forud havde kontaktet vagtlægen pga hovedpine. Vagtlægen havde bedt hende om at tage Panodil og gå i seng. De pårørende er nervøse for om det kan have haft indflydelse på dødsfaldet. De vil måske klage, og vil i første omgang have adgang til sagens akter. d. Hvad har de pårørende som udgangspunkt ret til i forbindelse med dette dødsfald? Kan de få aktindsigt, og i så fald til hvilke dokumenter? Svar: Nærmeste pårørende til afdøde patienter har som udgangspunkt ret til oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde, jfr. Sundhedsloven om patienters retsstilling, og journaler for afdøde, med mindre der er anledning til at tro, at dette strider mod afdødes ønske, eller andre forhold gør sig gældende. Det besluttes ved et efterfølgende retslægeligt ligsyn at lave retslægelig obduktion. Her findes der ikke sygdomstegn, der kan forklare dødsfaldet, men derimod brud på flere ribben på højre side. Lidt overraskende viser det sig, at der i blodet er en alkoholpromille på 1,2 og i urinen på 2,1. e. Hvad mener du kan være dødsårsagen? Og dødsmåde? Svar: Kuldedødsfald, muligvis har hun ikke kunnet komme på benene igen ved egen hjælp pga. ribbensbruddene sammen med alkoholpåvirkningen. Ulykke. f. Hvilken betydning har det, at alkoholkoncentrationen er højere i urin end i blod? Svar: En urinalkoholkoncentration, som er væsentligt højere end blodalkoholkoncentrationen, må betyde, at personen befinder sig i eliminationsfasen mht. omsætningen af alkohol. Dette kan have betydning i forbindelse med fortolkning af blodprøvesvar, da det er et udtryk for, at blodalkoholkoncentrationen har været højere tidligere i forløbet.

7 Opgave 3 (20% = 20 points) En 30 årig mandlig asylansøger fra Syrien møder op i den lægepraksis, hvor du er KBU læge. Han klager over søvnbesvær. Under anamnesen oplyser han, at han har været udsat for tortur. Han er blevet afklædt, havde fået bind for øjnene og var blevet forhørt, slået og sparket vilkårlige steder på kroppen og pisket med elektriske ledninger på ryggen. Endvidere var han blevet slået med tynd stok på fodsålerne. Efterfølgende blev han opfordret til at gå og hoppe. Han blev placeret i ca. 5 x 4 m stor celle, som han skulle dele med ca. 30 indsatte, således at de skulle sove på skift. a. Angiv en definition af tortur. Svar: Jvf. Tokyo deklarationen af 1975: den forsætlige, systematiske eller hensynsløse påførsel af fysisk eller psykisk lidelse fra en eller flere personers side, der handler på egen hånd eller under en myndigheds ordre for at tvinge en anden person til at afgive oplysninger, aflægge tilståelse. b. Angiv 5 forskellige former for henholdsvis fysisk og psykisk tortur. Svar: Fysiske torturmetoder: Stump vold Ophængning (palaestinian way) Falanga Pisk, stokkeslag the roller Dunlop Dyr Telephono Submarino Elektricitet Tandtortur Seksuel tortur Forbrændinger

8 Negletortur. Psykisk tortur: Trusler Skinhenrettelser Isolation Overværelse af andres tortur Udførelse af tortur mod andre Søvndeprivation Sansedeprivation. c. Hvad kan man forvente at finde ved den objektive undersøgelse af denne asylansøger ud fra de givne oplysninger? Angiv øvrige typiske kliniske fund ved undersøgelse af et torturoffer. Svar: Hyppigt er der ingen fund. Forskellige uspecifikke ar på krop og lemmer, stregformede ar i forskellige retninger på ryggen. Gangbesvær. Hyper eller hypopigmentering, deformiteter, ophelede knoglebrud, nedsat bevægelighed, tab af lemmer eller dele heraf, nedsat syn og hørelse, tandbeskadigelse. d. Beskriv psykiske følger af tortur. Svar: PTSD: Søvnforstyrrelser, natlige mareridt, genoplevelser, avoidance, koncentrationsbesvær, amnesi, følelsesløshed i forhold til de andre mennesker, nedsat vredetærskel, psykosomatiske symptomer.

9 Opgave 4 (30% = 30 points) Case 1 En 50 år gammel skizofren mand, der var beboer på et psykiatrisk plejehjem blev fundet liggende på et banelegeme. Hovedet var skilt fra kroppen. Findestedsundersøgelsen viste, at afdøde formentlig havde lagt sig ved betonovergangen, således at han var delvis skjult bag denne. a. Hvorfor skal der afholdes et retslægeligt ligsyn? Svar: (Ligsynsloven Indberetning til politiet paragraf 179.) Dødsfaldet skyldes strafbart forhold, selvmord eller ulykke. (Dødfunden). I dette tilfælde bliver der ikke begæret en retslægelig obduktion. b. Udfyld på basis af ovenstående oplysninger og uddrag af ICD 10 koder (vedlagt) en dødsattest på vedlagte svarark Svar: Opgave 4 svarark Eksamensnr. Case 1 Dødsmåde: Naturlig død Ulykke Selvmord x Drab/vold Uoplyst Dødsårsag I. Den sygdoms, misbrugs og/eller skadesforløb der førte til døden ICD 10 Tidsrum A Den umiddelbare dødsårsag: Decapitatio S189 sekunder B Som var følge af C Som var følge af D Den tilgrundliggende dødsårsag: Fodgænger skadet ved kollision med jernbanetog V05 sekunder Dødsårsag II. Andre aktive sygdomme, misbrug eller skader, der kan have medvirket ved døden ICD 10 Tidsrum Udifferentieret skizofreni F203 år

10 Case 2 En 52 årig mand bliver fundet død på sin kærestes bopæl. Han havde dagen optil dødsfaldet klaget over utilpashed efter et fald. Nu afdøde var kendt med et stort alkoholmisbrug. Han havde i 2004 forsøgt selvmord ved at skyde sig i panden. Han havde sidst konsulteret egen læge på grund af smerter i hoften efter et fald. Han fik medicin Nozinan. Ved retslægeligt ligsyn ses ingen friske læsioner i hovedet, på halsen, brystkassen, bugen, arme eller ben. På nederste del af ryggen, på venstre side, findes flere, ældre lysebrune/mørkeblå blodudtrædninger målende fra 2 4 cm. Der ses ingen punktformede blødninger i øjnenes bindehinder, i slimhinder, i ansigtshuden eller bag ørerne. På venstre skulder findes et lille trykmærke. Ligpletterne er lokaliseret til rygsiden, dødsstivheden er bevaret. Er der indikation for retslægelig obduktion og hvorfor? Svar: Ja (Ligsynsloven Retslægeligt obduktion paragraf 184). Dødsmåden er ikke fastslået med sikkerhed ved det retslægelige ligsyn. Case 3 En 65 årig mand bliver fundet død i sin lejlighed af anmelderen, der havde kendt afdøde i mange år. Han havde sidst set afdøde få dage før dødsfaldet, hvor afdøde havde opført sig som normalt. De havde da drukket lidt alkohol sammen. Nu afdøde blev fundet liggende på badeværelsesgulvet på ryggen iført underbukser og en undertrøje. Hans gebis lå på toiletkummen. Han havde blødt ud af mund og næse samt ud af endetarmen. Lejligheden bar ikke præg af forbrydelse. Der var mange tomme ølflasker samt tomme snapsflasker, men ingen piller eller andet medicin. Det er oplyst, at afdøde var alkoholiker og havde drukket kraftigt i mange år. Han var pensionist og havde ikke arbejdet i mange år. Efter hustruens død først på året var drikkeriet blevet værre, og afdøde spiste næsten ingenting. Han drak mindst to 70 cl snaps hver dag. a. Hvorfor skal der afholdes et retslægeligt ligsyn? Svar: (Ligsynsloven Indberetning til politiet paragraf 179.) Dødfunden. I dette tilfælde bliver der ikke begæret en retslægelig obduktion. b. Udfyld på basis af ovenstående oplysninger og uddrag af ICD 10 koder (vedlagt) en dødsattest på vedlagte svarark

11 Svar: Case 3 Dødsmåde: Naturlig død x Ulykke Selvmord Drab/vold Uoplyst Dødsårsag I. Den sygdoms, misbrugs og/eller skadesforløb der førte til døden ICD 10 Tidsrum A Den umiddelbare dødsårsag: Haematemesis K920 minutter B Som var følge af (Varices esophagi) (I850) C Som var følge af (Cirrhosis hepatis) (K703) D Den tilgrundliggende dødsårsag: Alcoholismus chronicus F102 år Dødsårsag II. Andre aktive sygdomme, misbrug eller skader, der kan have medvirket ved døden ICD 10 Tidsrum

12 DIAGNOSELISTE ICD 10-KODER Infektionssygdomme: B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D629 Akut anæmi efter blødning D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds: I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E109 Insulinkrævende sukkersyge uden komplikation E116 Diabetes mellitus type 2 med anden komplikation E119 Diabetes mellitus type 2 uden spesifikation / uden komplikationer E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) Psykiske: F039 Demens uden specifikation F100 Akut alkoholintoksikation F101 Alkoholmisbrug / Skadelig brug af alkohol F102 Kronisk alkoholisme F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F112 Afhængighedssyndrom som følge af opioider F203 Udifferentieret skizofreni F329 Depressio mentis non specifikata F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G001 Pneumokok meningitis G409 Epilepsi uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I269 Embolia pulmonis I350 Aortastenose, ikke reumatisk I700 Arteriosclerosis aortae I709 Arteriosclerosis universalis og arteriosklerose uden specifikation I710 Aortadissektion, ikke specificeret I803 Phlebitis et thrombophlebitis profunda extremitatis inferioris uden specifikation I829 Emboli og trombose i vene uden specifikation I850 Varices oesophagi med blødning Hjerte: I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I251 Morbus cordis arteriosclerosis I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I519 Hjertesygdom uden specifikation Hjerne: I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Seqvelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I649 Apoplexia cerebri uden specifikation Åndedrætsorganer: J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation C349 Neoplasma malignum bronchi sive pulmonis uden specifikation Side 1 af 2

13 Sygdomme i fordøjelsesorganer: K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden speficikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller Perforation K570 Diverticulosis et diverticulitis intestini tenuis med perforation og absces K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientia hepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Sygdomme i urinvejs- og kønsorganer: N189 Kronisk nyreinsufficiens uden specifikation C412 Neoplasma malignum columnae vertebralis C509 Cancer mammae non specificata C619 Neoplasma malignum prostatae Symptomer og abnorme fund: R529 Smerte uden specifikation R568 Andre og ikke specificerede kramper R989 Mors causa ignota (fundet død) Læsioner: S021 Fractura baseos cranii S062 Traumatisk diffus hjernelæsion S066 Haemorrhagia subarachnoidalis traumatic S189 Decapitatio S224 Fracturae costarum multiplices S277 Laesio traumatica organorum thoracis multiple S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S729 Fraktur af lår uden specifikation V-koder: Transportulykker: V03 Fodgænger skadet ved kollision med personbil/varevogn V05 Fodgænger skadet ved kollision med jernbanetog V22: Passager på knallert skadet ved kollision med 2/3-hjulet motorkøretøj V23: Motorcyklist skadet ved kollision med personbil/varevogn V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvogn/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj W00-18: Fald. W01: Samme niveau- snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning X40-49: Forgiftningsulykker: T172 asfyksi pga. fremmedlegeme i svælg T401 Forgiftning med heroin T589 Kulilteforgiftning X00 Eksposition for ukontrolleret ild i bygning X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psykofarmaka X42: Utilsigtet fejlbrug af narkotikum og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol X58 Indtagelse af madvare eller lignende medførende skader eller anden ulykkesomstændighed X70 Selvmord ved hænging, strangulation eller kvælning Side 2 af 2

14

15 OBS! RETTELSESFORSLAG ER VEJLEDENDE RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET Eksamensopgave i retsmedicin Ordinær eksamen d RETTEVEJLEDNING Opgaven består af 4 case-baserede opgaver inkl. en dødsattestopgave, med angivelse af den indbyrdes vægtning. Der pointgives (angivet efter hvert underspørgsmål), og karaktergivningen baseres på det samlede pointantal, som det fremgår af dokumentets sidste side.

16 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Mandag d. 13. december 2010 kl (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver inkl. en dødsattestopgave, med angivelse af den indbyrdes vægtning. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Nummerer alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier afleveres, originalen i den blå, kopien i den røde kuvert. Fotos afleveres særskilt. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Karaktergivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7-trinsskalaen. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.

17 Opgave 1 (vægtes 20%) En 49-årig landmand glider i forbindelse med gravearbejde ned i et nygravet hul på sin mark, og den løse jord skrider ned over ham. Jordskreddet klemmer ham til op under armhulerne, således at hoved, hals og kraveben er fri over jorden. Der er to vidner til stede, som straks tilkalder hjælp, og man får ham gravet fri. På trods af genoplivningsforsøg og indbringelse til sygehus afgår han ved døden 1 time efter ulykken. Du er vagthavende læge og bliver bedt om at syne liget. A. Hvorfor skal dødsfaldet anmeldes til politiet? Hvem skal gøre det, og hvordan foregår det i praksis? Svar: Dødsfaldet skyldes ulykke. Den læge, som bliver tilkaldt til dødsfaldet, skal afgive indberetning til politiet. I praksis foregår det ved et telefonopkald til det lokale politi. B. Hvilke udvendige fund med relation til dødsmekanismen vil man forvente ved ligsynet? Svar: Tegn på massiv stase med petekkier i ansigt og på hals, eventuelt blødning fra ører, næse og mund Det bliver besluttet at foretage retslægelig obduktion. Ved obduktionen udtages blod til alkoholanalyse. C. På hvilke andre måder end blodprøver kan alkoholniveauet bestemmes? Svar: Øjenvæske 1 point Urin 1 point Muskelvæv (ikke nævnt i lærebogen) Det oplyses, at manden gennem de seneste år har haft et kronisk alkoholmisbrug, som er eskaleret i månederne op til ulykken. Ved analyse af en blodprøve taget ved obduktionen påvises en alkoholkoncentration på 1,8 promille. D. Hvilken alkoholkoncentration vil du forvente, at afdøde havde på ulykkestidspunktet; begrund svaret. Hvilke fejlkilder kan der være ved beregning af denne i den aktuelle sag? Svar: 2,0 promille o Bemærkning: Basis for udregningen er 1,8 + 0,2 = 2,0 (gennemsnitsværdi for tilvænnede er ca. 0,2 promille pr. time). Hvis tilbageregning i intervallet 0,1-0,4 promille pr. time er dette også acceptabelt, men en begrundelse for det valgte ønskes. Forrådnelse Graden af induktion af CYP2E1

18 E. Nævn mindst 4 typiske makro- og/eller mikroskopiske alkoholbetingede legems- og organforandringer, som man kan se ved obduktionen. Svar: Fedtlever (steatose) Akut alkoholisk leverbetændelse (steatohepatitis) Alkoholisk skrumpelever (levercirrhose) manan.dk Cerebellar atrofi Udseendet Cushing-præget Akutte/kroniske forandringer i corpora mamillaria Central pontin myelinolyse (Kardiomyopati) Opgave 2 (vægtes 30%) En 25-årig mand indbringes ved bevidsthed af ambulance til skadestuen, hvor du som forvagt tager imod. Han har blod i hovedet og på tøjet. Han har til ambulanceredderne oplyst, at han er blevet overfaldet og slået af en yngre person, som var voldsomt aggressiv og vild i blikket. Ved din kliniske undersøgelse finder du i højre issenakke-region et 4 cm langt ligeforløbende sår med uregelmæssige sårrande og blodkoagler og vævsbroer i bunden. Man aner en mm-bred hudafskrabning i kanten af såret. A. Hvilken læsionstype drejer det sig om, og hvad er opståelsesmåden for den type læsioner? Svar: Kvæstningssår. Aktiv eller passiv stump vold. Slag med knytnæve, slag med genstand, spark, fald, træk, anslag mod hårdt underlag mv. Kort efter din undersøgelsesstart kaster den 25-årige op og bliver bevidstløs. Samtidigt ankommer en 23-årig mand, som hævder, at han er ven til din patient. Han fortæller, at de kom gående på fortovet, da en ung mand pludselig skubbede til dem og slog den 25-årige med en hammer. Der opstod tumult, hvorunder den 25-årige faldt ned og slog hovedet mod hjørnet af en trappesten. B. Hvilke andre objektive fund af retsmedicinsk interesse vil du søge at be- eller afkræfte ved din undersøgelse, herunder parakliniske undersøgelser og information til sygeplejersken? Svar: Top-til-tå undersøgelse for andre læsioner. Særlig obs. på ansigtsfrakturer (blow-out). CT-scanning af hovedet, thorax og af abdomen. Almindelige indlæggelsesblodprøver, evt. ethanol. Oplyse sygeplejersken om kun nødtørftig afvask og gemme tøj, opkast mm., da retsmedicinsk us. kan komme på tale. Scanningsbillederne viser, at der er kraniebrud. C. Angiv en inddeling af kraniebrud og begrund hvilken type kraniebrud du ud fra oplysningerne om hændelsen vil forvente at se.

19 Svar: Impressions-, kompressions- eller ringfraktur. Der er oplyst traume, enten som slag med genstand eller fald mod fast underlag med begrænset overflade, således en betydelig kraft mod theca cranii med sprængning og en impressionsfraktur til følge. Frakturlinjer vil radiere ud fra den centrale del af bruddet, hvor kraften har været størst. Kvæstningssåret er forenelig hermed. På CT-skanningen af hovedet ses endvidere et lille brud i venstre øjenhuleloft. manan.dk D. Hvilken opståelsesmåde for traumet jf. vidnets udsagn kan forklare dette fund? Hvilke yderligere radiologiske fund vil kunne underbygge denne forklaring? Svar: Tænke direkte eller passiv stump vold. Bruddet i øjenhuleloftet kan selvfølgelig være led i blow-out fraktur, men derudover opfattes som contre-couplæsion ved et passivt traume som fald mod hård genstand som den i casen oplyste trappesten. Yderligere for denne traumatologi vil være fund (ved CT scanning) af en mindre kontusion (coup-læsion) i isse-nakke-lappen og en større contre-coup læsion diametralt modsat i ve. pande-tindingelap. E. Er der personer eller offentlige myndigheder du vil orientere om din patients tilstand? Begrund svaret. Svar: Da patienten nu er i livsfare vil jeg orientere evt. pårørende. Tavshed/underretning. Også overveje at underrette politiet da der kan ligge alvorlig kriminalitet som grov vold bag. Jeg har mulighed for at udlevere fortrolige oplysninger uden samtykke når det skal bruges i en efterforskning om alvorlig kriminalitet/grov vold, og oplysningerne er væsentlige for sagsbehandlingen Tre timer senere indbringes en 17-årig dreng efter at have indtaget ukendte stoffer på et diskotek. Du vurderer, at han er let påvirket men klar og orienteret, og at han bør blive indlagt til observation for evt. bi- og følgevirkninger til de ukendte stoffer. Imidlertid ønsker han ikke at blive og forlader stedet mod givet råd. F. Hvilke overvejelser skal du ifølge loven gøre dig omkring behandling af en patient i hans alder, før du kan lade ham gå? Svar: En patient der er fyldt 15 år kan selv give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedsindehaveren skal tillige have information og inddrages. Hvis sundhedspersonalet vurderer at patienten ikke selv er i stand til at forstå konsekvensen af behandling eller ej og sin egen stillingstagen, kan forældremyndighedsindehaveren give samtykke. På vej ud af døren genkender den 23-årige ven den 17-årige som overfaldsmanden. G. Skal du straks anmelde den 17-årige til politiet? Må du udlevere den 17-åriges identitet til politiet på forespørgsel?

20 Svar: Nej, en sundhedsperson skal ikke anmelde en person, der har søgt sundhedsvæsenets behandling, men man må godt jfr. E. manan.dk

21 Opgave 3 (vægtes 25%) En 18-årig kvinde bliver fundet på jorden ved en etageejendom, hvor hun har bopæl på 3. sal, og vinduet er åbentstående. Hun er bevidstløs og bliver indbragt til sygehuset, hvor man konstaterer en traumatisk venstresidig hjerneblødning. Der bliver foretaget akut operation herfor, men trods det udvikler hun svært hjerneødem og 2 dage efter bliver der konstateret hjernedød. Det foreligger oplyst, at hun for to måneder siden havde været indlagt på intensiv afdeling efter indtagelse af 20 tab. Panodil. De pårørende angiver, at kvinden havde ønske om at blive organdonor. A: Hvilke betingelser skal være opfyldt for at stille diagnosen hjernedød? Svar: Uopretteligt ophør af al hjernefunktion, dvs. diagnosen hjernedød, kan kun komme på tale hos bevidstløse, reaktionsløse og respirationsløse patienter, hvor åndedræt og hjertekredsløbsfunktion er kunstigt opretholdt i respirator. Hjernelidelsen skal være kendt, være af strukturel natur, utilgængelig for behandling og fastslået som dødelig, og andre, eventuelt blot medvirkende årsager til bevidstløshed og reaktionsløshed, skal være udelukket. B: Hvem kan give tilladelse til organdonation ved hjernedød? Svar: A.> 18 år og samtykke (skriftligt eller mundtligt) B. Tilladelse fra pårørende (hvis skriftligt samtykke fra afdøde kan pårørende dog ikke modsætte sig medmindre afdødes tilladelse er betinget af pårørendes accept også) (evt. C.< 18 år samtykke fra forældre) C: Hvem må foretage organtransplantation? Svar: Læger godkendt af Sundhedsstyrelsen, ikke behandlende læge og ikke de læger, der har konstateret hjernedød. D: Må udtagelse af organer finde sted, hvis der skal foretages retslægeligt ligsyn? Begrund svaret. Svar: Nej. Udtagelse af organer må ikke finde sted, hvis der skal foretages retslægeligt ligsyn, med mindre politiet har givet tilladelse hertil.

22 E: Hvilke tilstande kan være medvirkende til bevidstløshed og reaktionsløshed og kan forveksles med hjernedød? Svar: 1) Forgiftninger, først og fremmest med alkohol og sovemidler; påvirkning af narkosemidler, af muskellammende stoffer, af beroligende medicin eller medicin mod kramper, 2) lavt blodtryk og legemstemperatur under 35 grader Celsius, der skal være udelukket, 3) og alle sygdomme/tilstande, som kan medføre bevidstløshed, der skal være udelukket, eller de heraf følgende forandringer i blodets sammensætning være korrigerede. F: Hvornår skal side 1 af dødsattesten udstedes, og hvem skal underskrive den (i denne sag)? Svar: Snarest efter ligsynet er afholdt. Embedslægen og politiet, som har afholdt ligsyn. G: Nævn de hyppigste selvmordsmetoder med angivelse af, hvilket metoder der foretrækkes af hhv. mænd og kvinder. Svar: Forgiftning med lægemidler eller andre kemiske stoffer: Hyppigst blandt kvinder - foretrukne metode blandt kvinder Nedstyrtning fra stor højde: Ingen overvægt af mænd Drukning: Overvægt af kvinder. Hængning: Hyppigst blandt mænd - foretrukne metode blandt mænd Skud: Hyppigst mænd, kun yderst sjældent kvinder Stik og snit: Langt hyppigst mænd

23 Opgave 4 (vægtes 25%) En 38-årig mandlig motorcyklist døde den 4. marts kl. 22,50 på intensivafdelingen. Samme dag kl. 14,43 havde der været tæt trafik og fugtig vejbane. På grund af trafikken havde bilerne i 2. vognbane bremset op. Den sidste personbil i køen blev påkørt bagfra af afdøde med motorcyklen, hvorved afdøde fløj af motorcyklen og kurede ca. 20 meter frem. Efter uheldet var afdøde bevidstløs og han blev kørt til skadestuen. Ved CT-skanning af afdøde blev konstateret brud af basis cranii med underliggende subarachnoidalblødning. Det er oplyst, at afdøde led af diabetes type II og fik medicinsk behandling herfor. Svar: A. Dødsattest: Udfyld dødsattest (svarark vedlagt)på basis af ovenstående oplysninger og uddrag af ICD 10-koder (vedlagt). Dødsmåde: Naturlig død Ulykke X Selvmord Drab/vold Uoplyst Dødsårsag I. Den sygdoms-, misbrugs- og/eller skadesforløb der førte til døden A Den umiddelbare dødsårsag: Haemorrhagia subarachnoidalis S066 Minutter traumatica B Som var følge af C Som var følge af Fractura baseos cranii S021 Timer D Den tilgrundliggende Motorcyklist skadet ved V23 Timer dødsårsag: kollision med personbil/varevogn IC Dødsårsag II. Andre aktive sygdomme, misbrug eller skader, der kan have medvirket ved døden ICD 10 Tidsrum Diabetes mellitus type 2 uden specifikation E119 År I aktuelle sag blev der ikke begæret retslægelig obduktion efter det retslægelige ligsyn. B. Begrund, hvorfor retslægelig obduktion af trafikdræbte, kan være af betydning. Svar: Strafferetslig betydning: Klarlægge identitet og afgørelse af om evt. strafbart forhold (prøvetagning for alkohol, lægemidler og narkotika), afgørelse af dødsmåden, analyse af læsionerne og rekonstruktion af ulykkesmekanisme, konstatering af ikke erkendt sygdom.

24 - Samfundsmedicinsk betydning: Feedback til behandlende læge med hensyn til effektivitet af diagnostik og behandling, grundlag for profylaktiske foranstaltninger såsom sikkerhedsseler, styrthjelme mv., samt grundlag for lægelig samtale med de pårørende og til hjælp i den efterfølgende sorgbearbejdning. - Civilretlig betydning: Forsikringsselskaber kan rekvirere en obduktion, samt arvespørgsmål hvor obduktion kan muligvis tillade et skøn over, hvem af to dræbte der døde først. C. Beskriv motorcyklistsyndromet. Svar: Motorcyklist: ubeskyttede og høj hastighed. Svære ekstremitetsbrud, dilacerationer, knusninger af bryst- og abdominalorganer, forblødning af indre læsioner, atlas-occiput afrivning eller intrakranielle skader forårsaget af rotation D. Beskriv de på vedlagte foto viste bilførerlæsioner og forklar mekanismerne bag. Hvilke andre læsioner vil du forvente at finde, og hvad er mekanismerne bag disse? Svar: Ved kraftpåvirkning fra siden ses brud af anklerne hidrørende fra bilens pedaler. Hvis føreren ikke er fastspændt og rattet rammer ind i brystet, ses brud af ribben og brystben, hel eller delvis ruptur af aorta (overgangen mellem arcus og aorta descendens) samt udrifter eller sprængninger i hjertet (tværforløbende udrifter i højre atrium eller rupturer ved afgangen af karrene) og heraf følgende hæmoperikardium. En dødelig venstresidig hæmothorax som følger af en opstået forbindelse mellem aortalumen og venstre pleura eller som følger af en bristet pleura mediastinalis. Snitlæsioner i ansigtet, hvis hovedet rammer mod frontruden eller kvæstningssår i ansigtet, hvis hovedet rammer mod sidestolper eller vinduesrammer. Når hovedet slår imod rat, er der risiko for ringfrakturer på basis cranii, herunder skader i hjernestammen. Når hovedet slår imod rat, forrude eller sidestolper, medfører det evt. et subduralt hæmatom og / eller deformering af hjernevævet. Ved påkørsel bagfra kan der opstå hyperekstension af nakken med efterfølgende whiplash-læsioner, frakturer eller dislokationer i halscolumna. Ved kroppens fremdrift vil knæene ramme mod instrumentbrættet, hvilket kan medføre brud af begge knæ og hofter (dashboard injury type I). Der kan ses brud af bækkenringen. Sekundære traumer efter kastning ud fra bilen og fald mod vejbane m.m.

25 DIAGNOSELISTE ICD 10-KODER Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E119 Diabetes mellitus type 2 uden specifikation E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) Psykiske: F009 Demens ved Alzheimers sygdom F019 Vaskulær demens uden specifikation F039 Demens uden specifikation F101 Skadeligt brug af alkohol (+ kriterier for hvornår diagnosen skal bruges) F102 Kronisk alkoholisme F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F339 Periodisk depression uden specifikation F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arteriosklerose uden specifikation Hjerte I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I251 Morbus cordis arteriosclerosis I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atrieflagren og -flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I517 Cardiomegalia I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk Hjerne I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Seqvelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I693 Seqvelae infarcti cerebri I649 Apoplexia cerebri uden specifikation I694 Seqvelae apoplexia cerebri

26 Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation C349 Neoplasma malignum bronchi sive pulmonis uden specifikation Sygdomme i fordøjelsesorganer: K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K255 Ulcus ventriculi eller uden specifikation med perforation K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientia hepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Sygdomme i urinvejs- og kønsorganer: N189 Kronisk nyreinsufficiens uden specifikation N199 Uræmi uden specifikation C412 Neoplasma malignum columnae vertebralis C619 Neoplasma malignum prostatae Symptomer og abnorme fund: R568 Andre og ikke specificerede kramper R589 Exsangvinatio Læsioner: S021 Fractura baseos cranii S062 Traumatisk diffus hjernelæsion S066 Haemorrhagia subarachnoidalis traumatica S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura per trochanterica femoris S729 Fraktur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V-koder: Transportulykker V22: Passager på knallert skadet ved kollision med 2/3-hjulet motorkøretøj V23: Motorcyklist skadet ved kollision med personbil/varevogn V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvogn/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj W00-18: Fald W01: Samme niveau- snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psykofarmaka

27 X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2)

28 OBS! RETTELSESFORSLAG ER VEJLEDENDE RETSMEDICINSK INSTITUT AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Tirsdag d. 25. maj 2010 kl (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case baserede opgaver inkl. en dødsattestopgave, med angivelse af den indbyrdes vægtning. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret, men IKKE med eget navn eller cpr nummer. Nummerer alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier afleveres, originalen i den blå, kopien i den røde kuvert. Fotos afleveres særskilt. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Karaktergivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7 trinsskalaen. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.

29 Opgave 1 (vægtes 35%) En 5 måneder gammel pige indbringes på skadestuen af moderen. Moderen har få timer tidligere modtaget barnet, efter det i weekenden har opholdt sig hos faderen, som moderen ikke bor sammen med. Barnet er ved ankomsten til skadestuen bevidsthedssvækket, det kaster op og har haft to krampeanfald. Faderen har, da han afleverede barnet, forklaret, at barnet var trillet ned fra puslebordet og havde stødt hovedet mod det flisebelagte badeværelsesgulv, hvorfor det havde en bule i nakken. Det havde skreget, men kunne hurtigt trøstes og havde herefter sovet. Ved den indledende undersøgelse af barnet konstateres spændte fontaneller og symmetrisk beliggende blå mærker på begge sider af ryggen. Der findes ved akut CT scanning bilateralt subduralt hæmatom og et stjerneformet kraniebrud i nakken. A. Er det børnemishandling? Begrund dit svar og angiv en definition på børnemishandling. Svar: Ja. Børnemishandling/Shaken baby impact syndrome pga. det bilaterale subdurale hæmatom og det stjerneformede kraniebrud samt blodunderløbne mærker på ryggen. Ethvert brud hos små børn bør vække mistanke om børnemishandling. Det kræver en betydelig kraft med et hurtigt accelerations /decelerationstraume for at frembringe kraniebrud. Subdurale blødninger og kraniebrud opstår sjældent ved fald eller tab af et barn fra almindelig højde og ned på et gulv. Definition. Overgreb udøvet af forældre eller andre, som har ansvaret for barnet, herunder også institutioner. B. Begrund ud fra din viden om børnemishandling, hvorfor faderens forklaring er typisk? Svar: Fremtrædelsesform af fysisk børnemishandling: Børn under 3 år, historie hænger ikke sammen med fund, læsionerne angives at være opstået kort før lægekontakten. I øvrigt: Barnet angives at være livligt, klodset med tendens til blå mærker, nemt til brud, gentagne skadestue eller lægebesøg. C. Hvilke ekstremitetsbrud ses hyppigt ved børnemishandling og hvorfor? Svar: Indirekte brud ofte følger af kraftig træk (lange skrå frakturer og spiralbrud, overrivning af epifyselinjer, metafysære frakturer (buckethandle) proksimale humerus, knæområdet, distale tibia. D. Hvad er de lægelige opgaver og pligter, og hvordan varetages de ved mistanke om børnemishandling? Svar: Opdage den, videre behandle, tage vare på barnet så det ikke gentager sig, sikre beviser og dokumentation. Underretning til de sociale myndigheder jfr. lov om social service, læger har en skærpet underretningspligt. Til det lokale socialvæsen telefonisk efterfulgt af en skriftlig underretning, de sociale myndigheder skal varetage barnets tarv og anmelde til politiet Ved dødsfald som følge af børnemishandling og ved mistanke herom jf. sundhedsloven skal lægen anmelde til politiet.

30 E. Nævn alle typer af børnemishandling og deres hyppighed (undtagen Münchausen by proxy). Svar: Typer: Fysisk vold og vanrøgt, (føde, væske, hygiejne, tilsyn). Psykisk ofte sammen med fysisk, angst og trusler, manglende stimuli. Seksuelt barnet inddrages i seksuelle aktiviteter, det ikke forstår rækkevidden af, udviklingsmæssigt ikke er klar til, adfærd der overskrider samfundets normer og juridiske begreber. Hyppighed af: Fysisk: 30 pr. million, 1 dødsfald om året. Psykisk: Ukendt Seksuel: Reelle omfang er ukendt, prævalensen af børn, der udsættes for alvorlige seksuelle overgreb, anslås til ca. 5% i de nordiske lande. F. Beskriv karakteristika for Münchausen by proxy. Svar: Münchausen by proxy er speciel og relativt sjældent forekommende. Barnet lider af sygdomme induceret af en af forældrene, hyppigst moderen. Moderen har ofte en vis medicinsk indsigt, faderen ofte borte fra hjemmet. Moderen er meget optaget af barnets sygdom, udredning og behandling, er meget samarbejdsvillig og bemærkelsesværdigt uengageret i sygdommens alvor. Tilstanden hos barnet medfører utallige indlæggelser og undersøgelser med invasiv diagnostik og kirurgiske indgreb, der kan være livstruende eller dødelige. Omfatter neurologiske tilstande; kramper, apnoe, feber af ukendt årsag, hæmaturi, gastrointestinale blødninger, diarre, bakteriæmi, hyper og hyponatriæmi, hypoglykæmi og udslæt. Ofte børn under 5 år. Børnene er i storrisiko for at dø, og ikke sjældent vil syndromet fortsætte til det næste barn.

31 Opgave 2 (vægtes 25%) En beboer i en fire etagers ejendom henvender sig til viceværten, da han generes af dårlig lugt fra overboens lejlighed. Politiet skaffer sig adgang til lejligheden, som de beskriver som en typisk narkobolig : Uhumsk, flyder med madrester og gammel emballage. Stuebordet findes med flere overfyldte askebægre og fikse værktøj, blandt andet sprøjter, kanyler, skeer og lightere. På stuegulvet ligger et svært forrådnet lig, der ikke kan identificeres sikkert. Lejeren på adressen er en 48 årig mand, som af naboerne beskrives som underlig. Ingen har talt med ham i de 8½ måned, han har boet der. Det oplyses fra egen læge, at han havde fået amputeret to fingre på højre hånd. Der foretages retslægeligt ligsyn og efterfølgende retslægelig obduktion. Svar: A. I hvilke tilfælde bør/skal retslægelig obduktion finde sted? 1) strafbart forhold/(hindre) mistanke herom 2) dødsmåden ikke er fastslået med tilstrækkelig sikkerhed 3) dødsårsagen ikke er fastslået med tilstrækkelig sikkerhed + politimæssig interesse 4) dødsfald, der må antages at stå i forbindelse med misbrug af euforiserende stoffer B. Er der tale om et stofmisbrugerdødsfald? Begrund svaret. Svar: Ja. En stofmisbruger er en person, som bruger illegalt erhvervede stoffer omfattende opiater og/eller centralstimulanser og/eller hallucinogener. På findestedet er fundet tydelige spor efter anvendelse af illegale stoffer. Svar: C. Giv mindst fire eksempler på metoder og oplysninger, som kan bruges til at identificere en person sikkert. 1) tandlægeoplysninger 2) lægejournaler (medfødte misdannelser, sygdomsforandringer, følge af læsioner, specifikke behandlingsoplysninger, operationer, indopererede partier/fjernede organer eller legemsdele og særlige kendetegn) 3) DNA 4) AM røntgen, CT scanning 5) Fingeraftryk 6) Genkendelse Ved retskemisk undersøgelse påvistes metadon i en koncentration, som kan give forgiftningssymptomer, men som ikke i sig selv er dødelig. Endvidere påvistes let forhøjede koncentrationer af benzodiazepiner. D. Hvad er den mest sandsynlige dødsmåde og dødsårsag? Begrund svaret.

32 Svar: Mest sandsynlige dødsårsag er kombinationsforgiftning med metadon i kombination med de øvrige påviste stoffer. Metadon hæmmer bevidsthedsplan og åndedræt, og denne virkning forstærkes af blandt andet de påviste benzodiazepiner. Dødsmåden er ulykkestilfælde, fordi fundet af de påviste stoffer i moderat forhøjede koncentrationer tyder på utilsigtet overdosering. E. Hvilke stoffer er oftest årsag til dødsfald blandt misbrugere? Hvordan indtages disse? Svar: Metadon, morfin (heroin) og Ketogan. Kan indsprøjtes i en blodåre eller tages peroralt. Heroin kan også sniffes eller ryges. Opgave 3 (vægtes 15%) 44 årig alkoholiseret kvinde blev fundet liggende død indsmurt i blod i sin lejlighed. Der lå blod og opkast i sofa og på gulv og blod på knust vodkaflaske, der lå under sofabordet. På højre side af halsen fandtes en større læsion (foto 1) med underliggende læsion af vena jugularis externa og overfladiske del af m. sternocleidomastoideus. Der var ingen læsion af halsens dybe pulsårer eller vena jugularis interna. Der påvistes ingen læsioner iøvrigt. A: Hvilken type læsion er der tale om? Begrund svaret. Svar: Skarprandet læsion skarp sårkant. Snitlæsion, da længden er større end dybden. B. Hvad kan man aflæse af sår af denne læsionstype generelt, og hvilke forbehold skal man tage? Svar: Kniv: bredde, længde, en eller tveægget (svalehale), glat eller savtakket, toolmarks på brusk. Knivens drejning ved stiksår med enægget kniv Forbehold: Hudens elasticitet (Langers linjer). Knivens bevægelse i såret. Længden af en stiklæsion er ofte længere end bladets bredde. Sårets dybde kan både være større (kompression af bløddele) eller mindre end bladets længde. Organers bevægelse som følge af lejring, respiration, hjerteaktion. Svar: C: Hvilke dødsmåder kan der være tale om? Forklar de typiske karakteristika for hver dødsmåde. Selvmord: Tøvelæsioner, overfladiske, parallelle Tøjet taget til side Lokalisation: Håndled, hals, brystvæg Fund af våben på stedet Drab: Afværgelæsioner, hænder, arme Ofte læsioner gennem tøjet Lokalisation: Varierende

33 Undertiden fund af våben på stedet Ulykke: (Enkelt eller enkelte læsioner) Ingen slagsmålslignende læsioner Ingen afværgelæsioner Ofte + alkohol Opgave 4 (vægtes 25%) En 54 årig mand blev fundet liggende død på gulvet i badeværelset på sin bopæl. Der var både friskt og gammelt blod på gulvet, i WC et og ved håndvasken, formentlig fra afdødes mund og endetarm. På stedet blev der ikke fundet tegn på indbrud, slagsmål eller lignende. Der er oplyst, at afdøde havde været misbruger af alkohol igennem mange år, og at han havde fået konstateret leversvigt. Han boede på et bosted for mennesker med sociale problemer. Afdøde blev identificeret af bostedets medarbejder, som tillige oplyste, at afdøde havde haft det dårligt gennem de sidste tre uger. Afdøde var gullig misfarvet i ansigtshuden, slimhinderne i øjnene og munden var meget blege. Du er vikar for afdødes praktiserende læge og bliver tilkaldt til dødsfaldet. A. Skal dødsfaldet anmeldes til politiet? Begrund svaret. Svar: Ja. Dødfunden person. B. Redegør for lægers pligt til at foretage ligsyn, herunder hvad der søges fastslået ved ligsynets foretagelse. Svar: Ligsyn foretages af en læge for at konstatere: døden er indtrådt ved iagttagelse af sikre dødstegn så vidt muligt fastslå DM og DÅ identiteten sikres (tåseddel) iværksætte yderligere hvis ikke naturlig død Foretagelse af ligsyn forudsætter tilstrækkeligt grundlag for at tage stilling til DM og DÅ, så den læge med bedst kendskab og bedste forudsætninger for DÅ og DM bør afholde ligsyn. Dvs. hvis en person dør under indlæggelse på sygehus, er det en læge, der har deltaget i behandlingen. Ellers skal ligsyn foretages af afdødes egen læge eller dennes stedfortræder. Ingen stedlig læge kan undslå sig at komme til stede og afholde ligsyn, hvis egen læge eller dennes stedfortræder har gyldigt forfald. C. Udfyld dødsattesten på basis af ovennævnte oplysninger og uddrag af ICD 10 koder. D. Hvornår må afdøde begraves? Svar: Når ligsyn er afholdt, og dødsattestens side 1 er underskrevet.

34 DIAGNOSELISTE ICD 10-KODER Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) Psykiske: F009 Demens ved Alzheimers sygdom F019 Vaskulær demens uden specifikation F039 Demens uden specifikation F101 Skadeligt brug af alkohol (+ kriterier for hvornår diagnosen skal bruges) F102 Kronisk alkoholisme F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F339 Periodisk depression uden specifikation F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arteriosklerose uden specifikation Hjerte I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I251 Morbus cordis arteriosclerosis I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atrieflagren og -flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I517 Cardiomegalia I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk Hjerne I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Seqvelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I693 Seqvelae infarcti cerebri I649 Apoplexia cerebri uden specifikation I694 Seqvelae apoplexia cerebri 1 (2)

35 Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation C349 Neoplasma malignum bronchi sive pulmonis uden specifikation Sygdomme i fordøjelsesorganer: K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K255 Ulcus ventriculi eller uden specifikation med perforation K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden speficikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientia hepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Sygdomme i urinvejs- og kønsorganer: N189 Kronisk nyreinsufficiens uden specifikation N199 Uræmi uden specifikation C412 Neoplasma malignum columnae vertebralis C619 Neoplasma malignum prostatae Symptomer og abnorme fund: R568 Andre og ikke specificerede kramper R589 Exsangvinatio Læsioner: S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura per trochanterica femoris S729 Fraktur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V-koder: Transportulykker V : Fører eller passager i personbil V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvogn/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj W00-18: Fald W01: Samme niveau- snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psykofarmaka X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2)

36 Dødsattest: 2 svarmuligheder (og evt. R589 (exsangvinatio) i A) 1. 2.

37 OBS! RETTELSESFORSLAG ER VEJLEDENDE RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN RETTEVEJLEDNING Onsdag d. 16. december 2009 kl Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver med underspørgsmål. Alle 4 opgaver vægtes ens. Bedømmelse: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse (denne er vedlagt). Der karaktergives efter 7-trinsskalaen (vedlagt). Eksamen er bestået ved opnåelse af mindstekarakteren 02, som gives for den tilstrækkelige præstation, der demonstrerer den minimalt acceptable grad af opfyldelse af fagets mål. I praksis gives hver opgave en karakter efter 7-trinsskalaen. Den endelige karakter findes ved at lægge de givne karakterer for opgave 1-4 sammen og dividere slutresultatet med 4. Karakteren bliver den nærmeste hele karakter på 7-trinsskalaen. Eksempel: Opgave 1: 7 Opgave 2: 4 Opgave 3: 7 Opgave 4: 10 Sum: 28 Vægtet gennemsnit 28 : 4 = 7 Ved gennemsnit midt mellem to karakterer rundes op til den højeste karakter, ex. gennemsnit på 5,5 = 7, gennemsnit på 5,3 = 4. Der er ikke anført noget pointsystem, da dette ikke længere er muligt, hvis reglerne for 7-trinsskala og målbeskrivelsesformuleringen skal følges. Det burde fremgå klart af målbeskrivelsen, hvilke krav der stilles til faget, dog kan opgavesættet ved ligeværdig vægtning kun bestås ved opnåelse af minimumskarakteren 02 i hver enkelt opgave. Hver enkelt studerendes besvarelse vurderes som en absolut vurdering og ikke relativt i forhold til de øvrige studerende.

38 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Onsdag d. 16. december 2009 kl (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver med underspørgsmål. Alle 4 opgaver vægtes ens. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Paginér alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier og fotos afleveres sammen med besvarelsen. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Pointgivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7-trinsskalaen. Eksamen er bestået ved opnåelse af mindstekarakteren 02, som gives for den tilstrækkelige præstation, der demonstrerer den minimalt acceptable grad af opfyldelse af fagets mål. Alle fire opgaver skal hver for sig have opnået mindstekarakteren 02 for beståelse. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.

39 Opgave 1 En 78-årig cancersyg kvinde afgår ved døden på hospice. Du er patientens sædvanlig læge og afholder ligsyn samme dag. a) Beskriv de sikre dødstegn udseende, opståelsesmåde, udvikling over tid og lokalisation. b) I hvilke sammenhænge anvendes de sikre dødstegn? c) Ved hvilke tilstande ses specielle dødstegn? Beskriv og forklar kort disse. Svar: a) Livores - Ligpletter /dødspletter udvikles fra ½ time efter døden. Tiden varierende. Deklive partier. Presses væk ved tryk de første timer. Flytbare de første timer. Senere (8-12 timer) fikserede. Skyldes det hæmolyserede blods sænkning efter tyngden ved gennemtrængning af karvæggen. Farve, lyse ved kulilte og kulde. Vibices. Sparsomme ligpletter ved anæmi og forblødning. Rigor mortis - dødsstivhed indtræder senere end livores afhængig af tp. og muskelaktivitet. 2-4 timer efter døden fuldt udviklet efter ½ døgn. Når fuldt udviklet dødsstivhed brydes, gendannes den ikke. Dødsstivheden forsvinder spontant i løbet af nogle døgn. Rigor skyldes ophør af Na-K pumpen og calciumpumpen p.g.a. anoxi og mangel på energirigt ATP. Cadaverositas - forrådnelse begynder i løbet af 1. døgn efter døden. Tp-afhængigt. Udbredt misfarvning i løbet af 3 døgn ved alm. stuetemperatur. Skyldes autolyse ved enzymsystemer og bakteriel nedbrydning fra tarmbakterierne. 1. tegn grønlig misfarvning over abdomen. Dernæst øget venetegning, blæredannelse med afløsning af det yderste hudlag. Kraftig misfarvning af huden. b) I forbindelse med ligsyn og udfyldelse af dødsattest. Konstateres forud for liget flyttes på kølerum. Samt ved dødstidsbestemmelse. c) Mumificering tør forrådnelse gulbrun indtørring velventilerede og kølige omgivelser Ligvoks (adipocire) Lig henligger i vand eller fugtigt miljø i månedsvis Forsæbning af fedtvæv Forkulning ved forbrænding Maceration Opgave 2 56-årig kvinde findes om morgenen død i sengen af samlever, da denne kommer hjem fra jagttur. Havedøren stod åben. Samleveren oplyser, at afdøde havde haft stærke rygsmerter gennem længere tid og 2 dage tidligere på et rygambulatorium havde fået besked på, at der var 4 diskusprolapser, hvorfor man ikke kunne tilbyde andet end smertestillende behandling 3-4 Ketogan (morfinlignende smertestillende præparat) tabletter daglig. Samleveren havde 3 døgn før døden hentet 100 stk Ketogan. I skraldespanden på bopælen fandtes 6 tomme blisterpakninger à 10 stk Ketogan og på natbordet ved siden af sengen et vandglas samt 4 tomme flasker stærk øl. Afdøde havde gennem mange år fået antidepressiv medicin af mærket Cipramil og gennem 1½ år Stesolid for at dæmpe angst. Fik sædvanligvis udleveret 100 stk Stesolid à 5 mg hver tredje måned. Hun havde tidligere haft flere kortvarige indlæggelser på psykiatrisk afd.

40 Svar og begrund følgende spørgsmål: a) Hvad er den sandsynligste dødsårsag og dødsmåde? b) Skal dødsfaldet anmeldes til retslægeligt ligsyn? c) Skal der være retslægelig obduktion? d) Hvem skriver dødsattesten? e) Hvordan virker Ketogan ved normal dosering og ved overdosering? f) Har indtagelse af alkohol nogen betydning for dødens indtræden? g) Hvilke krav er der til ordination af opioider (Ketogan)? h) Hvad forstås ved listepligt? Svar: a) Dødsårsag: Forgiftning. Begrundelse: Store mængder medicin tilgængelig. Fund af tom medicinemballage og tomme ølflasker. Dødsmåde: Suicidium. Begrundelse: Kendt depressiv. Åbenbar anledning til at udføre handlingen. Efter fundene at dømme er store mængde medicin indtaget på en gang. Kan have drukket sig mod til. b) Ja. Dødfunden. Suicidium. Strafbart forhold kan ikke udelukkes. c) Ja. Dødsmåden ikke sikkert fastslået ved ligsynet. d) Embedslæge i samarbejde med politiets repræsentant. e) Ketogan er et stærkt smertestillende præparat og virker ved normal dosering som sådan. Ved overdosering hæmmes centralnervesystemet og åndedrættet. f) Alkohol forstærker virkningen af ketogan (opioider). g) Udskrives som kopieringspligtig medicin på narkorecept. h) At lægen pålægges pligt til at føre optegnelser ved ordination for at lette embedslægens kontrol. Opgave 3 En 64-årig mand indlægges på sygehus til nærmere undersøgelse, idet han hos egen læge har fået påvist lavt hæmoglobin, blod i afføringen, og røntgen af colon har givet mistanke om svulst i tarmen. Under din samtale med patienten kommer det frem, at han ikke ønsker, at hans familie får at vide, hvad resultaterne af undersøgelserne viser. Spørgsmål 1: Kan du efterkomme hans ønsker og hvis så, hvordan vil du gøre det? Begrund dit svar. Undersøgelserne viser, at han har kræft i colon med spredning til leveren, hvilket giver ham en dårlig prognose mht. overlevelse; imidlertid er der et videnskabeligt projekt i gang på afdelingen med afprøvning af et nyt kemokombinationspræparat, og du vil som læge gerne prøve, om det virker på patienten.

41 Spørgsmål 2: Må du give patienten denne behandling? Hvordan vil du gribe denne situation an? Begrund dit svar. Patienten har under samtale med dig, da det bliver klart for ham, at han måske ikke kan helbredes og måske kun har kort tid tilbage, bedt dig om ikke at forlænge hans liv. Spørgsmål 3: Hvad vil du sige til ham, og hvordan vil du handle i denne situation. Begrund dit svar Patienten afgår ved døden nogen tid efter. De pårørende ønsker en obduktion. Spørgsmål 4: Kan det lade sig gøre? Begrund dit svar. Samtidig ønsker du som læge, at der som led i det ovenfor omtalte videnskabelige projekt udtages væv til mikroskopisk undersøgelse for at vurdere det nye kemokombinationspræparats påvirkning på myocardiet (de pårørende har givet tilladelse til obduktion). Spørgsmål 5: Er det muligt? Begrund dit svar. Svar: 1. Ja, hans ønsker skal respekteres og noteres i journalen; jf. Sundhedsloven om Patienters Retsstilling. 2. Ja, patienten informeres mundtligt og skriftligt om det beskrevne projekt og risici forbundet hermed og skal efter betænkningstid give sit informerede samtykke om deltagelse; jf. Lov om Videnskabsetisk Komité og Sundhedsloven. 3. At hans ønske vil kunne efterkommes, og patientens ønske anføres i journalen. Patienten kan eventuelt opfordres til at udfylde et livstestamente. 4. Ja, med mindre patienten har nedlagt forbud kan der udføres obduktion, da de pårørende har givet tilladelse (jf. Sundhedsloven). 5. Ja, men de pårørende skal informeres herom og give tilladelse jf. Information til Pårørende i tilslutning til obduktion i forbindelse med påtænkte forskningsprojekter. Opgave 4 I) Udfyld vedlagte rubrikker på dødsattestens side 2 ud fra følgende sygehistorie: 18-årig tidligere rask kvinde, der gennem 1 måned er blev tiltagende træt og bleg, indlægges på kirurgisk afdeling med hæmoperitoneum p.g.a. spontan miltruptur. Milten fjernes operativt d Der diagnosticeres akut myeloid leukæmi, og kvinden sættes i cytostatikabehandling herfor. Udvikler efter 14 dage svampeinfektion i luftvejene og dør i septisk shock d ICD 10 koder vedlagt.

42 II) Udfyld vedlagte rubrikker på dødsattestens side 2 ud fra følgende sygehistorie: 85-årig kvinde falder på stuegulvet i hjemmet. Indlægges med collum femoris fraktur og opereres med osteosyntese samme dag. Patienten har gennem 5 år været gangbesværet p.g.a. hoftearthrose og i 15 år haft tabletbehandlet diabetes mellitus. To døgn efter operationen udvikles lungebetændelse, trods antibiotikabehandling indtræder døden 10 døgn senere. ICD 10 koder vedlagt. III) Du er ansat som basislæge på skadestuen, hvor der bliver indbragt to personer, som har været til stede ved et masseslagsmål i forbindelse med en fodboldkamp. Din opgave er at skrive indlæggelsesjournal, og du vurderer, at sagen kan få et juridisk efterspil. I den forbindelse overvejer du, hvordan du bedst får beskrevet læsionerne hos de to patienter. a) Hvilke parametre er vigtige at få med i beskrivelse af læsioner? b) Hvorfor er det vigtigt at give en detaljeret beskrivelse af læsioner? c) Angiv læsionstypen og opståelsesmåden af læsionen på billede 1. Begrund dit svar. Hvad mangler på billedet? d) Angiv læsionstypen og opståelsesmåden på billede 2 og begrund dit svar. Svar: a) Lokalisation, størrelse i mm eller cm, udbredelse, farve, dybde, afgræsning og helingsfænomen. Ved stik/snit og skudlæsioner ligeledes afstand fra fikspunkt på kroppen og fodsålen. b) Vurdering af anvendt kraft og opståelsesmåde, evt. brugt instrument. c) Kvæstningssår, bristet hud, sårrandene er flossede og underminerede, vævsbroer i dybden, hudafskrabning i kanten af såret. Opståelsesmåde: stump vold; fald, slag. Der mangler en målestok/lineal d) Kontaktskud, hvor mundingen af løbet har været i kontakt med målet. Der ses ikke tilsmudsning i overfladen, men spor af krudtpartikler, sod og flammer vil findes i skudkanalen. Der ses en kontusionsring, som er den beskadigelse, projektilet forårsager i kanten af skudhullet. Uregelmæssigt skudsår, da de udtrængende gasser ikke har kunnet undslippe, og der dannes en kavitet mellem kranieknogle og hud.

43 DIAGNOSELISTE - ICD 10-KODER manan.dk Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D629 Akut anæmi efter blødning D649 Anæmi uden specifikation C920 Akut myeloblastisk leukæmi C921 Kronisk myeloid leukæmi Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation A419 Shock - septisk Endocrine: E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) E109 Diabetes mellitus type 1 uden komplikationer E119 Ikke insulinkrævende sukkersyge uden komplikationer Psykiske: F039 Demens uden specifikation F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation R568 Andre og ikke specificerede kramper(egentlig under symptomer og abnorme fund ) G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arteriosklerose uden specifikation Hjerte: I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atrieflagren og flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk Hjerne: I609 Haemorrhagia subarachnoidealis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Sequelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I649 Apoplexia cerebri uden specifikation I694 Seqvelae apoplexia cerebri 1 (2)

44 Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J181 Pneumonia lobaris uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation J479 Bronchiectasia manan.dk Sygdomme i fordøjelsesorganer: I850 Varices oesophagi med blødning (hører under sygdomme i kredsløbsorganer ) K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K255 Ulcus ventriculi eller uden specifikation med perforation K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientia hepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis chronica alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Knogler og led: M160 Arthrosis coxae primaria bilateralis Læsioner: S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura pertrochanterica femoris S729 Fraktur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V-koder: Transportulykker: V : Fører eller passager i personbil V436 Passager personbil personbil/varevogn V445 Fører personbil lastvogn/bus V446 Passager personbil lastvogn/bus V455 Fører personbil jernbanetog V456 Passager personbil jernbanetog V465 Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj V466 Passager personbil andet ikke motoriseret køretøj V475 Fører personbil fast/stillestående genstand soloulykke V476 Passager personbil fast/stillestående genstand soloulykke V485 Fører personbil uden kollision soloulykke V486 Passager personbil uden kollision soloulykke W00-18: Fald W01: Samme niveau - snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psykofarmaka X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2)

45 OPGAVE 4 - svar dødsattestopgave manan.dk Opgave I Dødsårsag I. Den sygdoms-, misbrugs- og/eller skadesforløb der førte til døden ICD 10 Tidsrum A Den umiddelbare dødsårsag: Septisk shock A419 1 dag B Som var følge af C Som var følge af Pneumonia J189 3 dage D Den tilgrundliggende dødsårsag: Akut myeloid leukæmi C920 Måneder Dødsårsag II. Andre aktive sygdomme, misbrug eller skader, der kan have medvirket ved døden ICD 10 Tidsrum Akut anæmi efter blødning D629 Dage Dødsmåde: Naturlig død Ulykke Selvmord Drab/vold Uoplyst Opgave II Dødsårsag I. Den sygdoms-, misbrugs- og/eller skadesforløb der førte til døden ICD 10 Tidsrum A Den umiddelbare dødsårsag: Bronchopneumonia uden specifikation J dage B Som var følge af C Som var følge af Fractura colli femoris S dage D Den tilgrundliggende dødsårsag: Fald på samme niveau W01 12 dage Dødsårsag II. Andre aktive sygdomme, misbrug eller skader, der kan have medvirket ved døden ICD 10 Tidsrum Diabetes mellitus E119 5 år Arthrosis coxae M år Dødsmåde: Naturlig død Ulykke Selvmord Drab/vold Uoplyst

46 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN manan.dk Mandag d. 25. maj 2009 kl (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver med underspørgsmål. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Nummerer alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier og fotos afleveres sammen med besvarelsen. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Karaktergivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7-trinsskalaen. Alle fire opgaver vægtes ens. Alle fire opgaver skal dog hver for sig have opnået mindstekarakteren 02 for beståelse. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.

47 Opgave 1 manan.dk En 8-årig pige ankommer med sin skolelærer til Skadestuen efter kortvarigt forløb med opkastning og feber; hun indlægges akut, da indlæggende læge har konstateret nakkestivhed og enkelte punktformede blødninger på armene og derfor mistænker meningitis. A. Begrund, om du må foretage akut behandling af tilfældet? Hvad har du som læge pligt til at foretage dig i denne situation, bortset fra den aktuelle behandling? Trods intensiv behandling dør pigen inden for det samme døgn; B. Hvad skal du ifølge Sundhedsloven gøre i denne anledning? Forældrene er utilfredse med den observation og undersøgelse, der blev foretaget på Skadestuen og mener, at dette var skyld i, at behandlingen blev forsinket, og at pigen afgik ved døden. De ønsker derfor at klage over personalet, som tilså pigen. C. Hvem kan forældrene klage til og over hvad? Opgave 2 En 45-årig kvinde angiver at have været udsat for voldtægts- og kvælningsforsøg. Hun angiver, at gerningsmanden havde holdt stroppen på hendes taske stramt om halsen på hende. Han forsøgte samleje, men hun slap fri fra ham. Hun henvender sig straks til politiet efter episoden og kommer til retsmedicinsk undersøgelse ca. 5 timer efter hændelsen. A. Beskriv de objektive fund ud fra vedlagte billeder. B. Hvilke symptomer skal der specielt spørges om ved oplysning om greb om halsen/strangulationsforsøg? C. Hvordan vurderer du ud fra de objektive fund farligheden af det angivne kvælningsforsøg? D. Angiv med eksempler de forskellige former for mekanisk kvælning (med undtagelse af drukning).

48 Opgave 3 manan.dk Efter en brand i en lejlighed på 2. sal fandtes lejlighedens beboer, en 50-årig mand, død og delvist forkullet. Det er oplyst, at han var meget sindsforvirret og ofte antændte ild forskellige steder til stor bekymring for opgangens beboere. Egen læge oplyste, at afdøde indimellem var i antabusbehandling. Der afholdtes retslægeligt ligsyn og efterfølgende obduktion. Der fandtes lyserøde ligpletter, nedsuget sod til luftvejene samt fedtlever. Ved alkoholanalyse blev der i blodet påvist en koncentration på 2,93 promille og i urin en koncentration på 3,38 promille. Ved retskemisk undersøgelse blev der i blodet påvist en kuliltemætning på 61 % og diazepam i behandlingsmæssige koncentrationer. Ved besvarelsen af spørgsmålene bør obduktionsfundene anvendes. A. I hvilken grad var afdøde påvirket af alkohol, og hvilke faktorer skal medtages i denne vurdering? B. Hvad forstås ved kuliltemætning? C. I hvilken grad var afdøde påvirket af kulilte? D. Var afdøde i live under branden? Begrund svaret? E. Hvad er den mest sandsynlige dødsmåde og dødsårsag? Begrund svaret. F. Kan andre dødsmåder forekomme? Begrund svaret. Opgave 4 Enke, Ida Marie Jensen, cpr.nr er behandlet for aldersbetinget diabetes gennem 10 år med perorale antidiabetica. Sygesikringsgruppe 1. Hun falder d om morgenen i hjemmet, Rødkløvervej 12, 1111 Y-by, og kan ikke komme op ved egen hjælp. Tilkaldt hjemmehjælper rekvirerer 1 time senere praktiserende læge, der sender kvinden til røntgenundersøgelse. Røntgen viser fraktur af højre collum femoris. Kvinden indlægges på Ortopædkirurgisk Afdeling, X-købing Sygehus, og der foretages samme dag osteosyntese. To dage senere udvikles let hævelse og ømhed af venstre lægmuskulatur, behandles med fysioterapi og gangøvelser. I forbindelse med toiletbesøg yderligere 2 dage senere falder patienten om og er respirations- og pulsløs. Genoplivningsforsøg er forgæves. Du er læge på ortopædkirurgisk afdeling, X-købing Sygehus, du konstaterer døden indtrådt d kl og underretter patientens 3 børn om dødsfaldet; anmelder desuden dødsfaldet til politiet med henblik på retslægeligt ligsyn. Politiet ringer tilbage og beder dig om at skrive dødsattest, da de ikke ønsker retslægeligt ligsyn. Du afholder ligsyn kl , hvor der er rigor og livores. Afdelingen og familien ønsker obduktion. A. Udfyld dødsattesten på basis af ovennævnte journaloplysninger og uddrag af ICD 10 koder. B. Begrund hvorfor du anmelder dødsfaldet til politiet. C. I hvilke situationer kan politiet afstå fra retslægeligt ligsyn? D. Hvilke betingelser skal være opfyldt for, at der må foretages lægevidenskabelig obduktion i ovennævnte tilfælde?

49 DIAGNOSELISTE - ICD 10-KODER manan.dk Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D629 Akut anæmi efter blødning D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) E119 Diabetes mellitus type 2 uden specifikation Psykiske: F101 Skadeligt brug af alkohol (+ kriterier for hvornår diagnosen skal bruges) F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation R568 Andre og ikke specificerede kramper(egentlig under symptomer og abnorme fund ) G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I802 Phlebitis et thrombophlebitis profunda I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arteriosklerose uden specifikation I269 Lungeemboli uden specifikation I269 Embolia pulmonis (uden akut cor pulm.) Hjerte: I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I251 Angina pectoris uden specifikation I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atrieflagren og flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I517 Cardiomegalia I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk Hjerne: I609 Haemorrhagia subarachnoidealis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Sequelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I693 Sequelae infarcti cerebri I649 Apoplexia cerebri uden specifikation I694 Sequelae apoplexia cerebri 1 (2)

50 Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J181 Pneumonia lobaris uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation J479 Bronchiectasia C348 Neoplasma malignum pulmonis flere regioner C349 Neoplasma malignum bronchi sive pulmonis uden specifikation Sygdomme i fordøjelsesorganer: I850 Varices oesophagi med blødning (hører under sygdomme i kredsløbsorganer ) K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K255 Ulcus ventriculi eller uden specifikation med perforation K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientia hepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis chronica alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Sygdomme i fordøjelsesorganer: N189 Kronisk nyreinsufficiens uden specifikation N199 Uræmi uden specifikation C412 Neoplasma malignum columnae vertebralis C619 Neoplasma malignum prostatae Læsioner: S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura pertrochanterica femoris S729 Fraktur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V-koder: Transportulykker: V : Fører eller passager i personbil V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvogn/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj W00-18: Fald W01: Samme niveau - snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psykofarmaka X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2)

51 OBS! RETTELSESFORSLAG ER VEJLEDENDE! Rettelsesforslag til sommereksamen 2009 Svar opgave 1 A. Da tilstanden kræver øjeblikkelig behandling for overlevelse eller for på sigt at bedre chancerne for overlevelse eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen, må man starte behandling med det samme. (I modsat fald skal forældremyndighedshaver som det første kontaktes og give accept til behandling.) Forældremyndighedshaver skal hurtigst muligt underrettes om pigens indlæggelse, tilstand, iværksat behandling og prognose. Anmelde tilfældet telefonisk til embedslægeinstitutionen mhp. iværksættelse af behandling af personer i nærområdet; journalføre hvad du har gjort og sagt. B. Anmelde dødsfaldet til politiet mhp. retslægeligt ligsyn, da dødsfaldet er indtrådt pludseligt og uventet. C. Patientklagenævnet. Forældrene kan klage over den faglige virksomhed, der udøves af læger og andre sundhedspersoner. Svar opgave 2 A. Omkring halsen ses et op til 4 cm bredt båndformet område med blodudtrædninger, som tilnærmelsesvist er horisontalt forløbende. Læsionen er beliggende ca. midt på halsen. Der ses talrige punktformede blødninger i øjnenes bindehinder, på øjenlågshuden og bag ørerne. B. Lufthunger, sortnen for øjnene, bevidstløshed, ekskretafgang, synkesmerter, hæshed. C. Fundet af punktformede blødninger er tegn på, at grebet om halsen har været kraftigt og langvarigt, og at hun har været i manifest livsfare. D. Mangel på ilt i indåndingsluften (fryseboks, silo) Blokering (ydre): pude, uheldig lejring, plasticpose Blokering (indre): Bolus (café coronary) Immobilisering af brystkassen (lavine, folkemasse, fastklemning, lejringsbetinget) Dødeligt tryk mod halsen (hængning, kværkning, omsnøring af halsen) Svar opgave 3 A. En ethanolkoncentration i denne størrelsesorden medfører beruselse med risiko for koma og død. Alkoholtilvænnede tåler høje koncentrationer bedre end utilvænnede. Afdøde har formentlig været alkoholtilvænnet, fordi der er påvist fedtlever. Alkoholpåvirkningen forstærkes af diazepam. B. Den procentdel af hæmoglobinet som har bundet kulilte i stedet for ilt. C. Denne kuliltemætning er dødelig. D. Ja. Der er fundet lyserøde ligpletter, sod i luftvejene og høj kuliltemætning. E. Dødsmåden er ulykkestilfælde, da afdøde var i live under branden og der ikke foreligger oplysninger om selvmordhensigter. Dødsårsagen er mest sandsynligt kulilteforgiftning i alkoholpåvirket tilstand.

52 F. Det kan ikke udelukkes, at der er tale om suicidium, fordi afdøde kan have startet branden manan.dk med det formål at brænde inde. Afdøde kan have drukket sig mod til eller evt. have indtaget alkohol med det ønske at dø heraf, men der er ingen oplysninger om selvmordstanker og fund af afskedsbrev. Branden kan være startet af anden person med det formål at ombringe afdøde, der ikke har reageret pga. alkoholpåvirkningen, og der er så tale om drab. Svar opgave 4 A. Se vedlagte udfyldte dødsattest. B. Dødsmåde: Ulykke. Alle ulykker skal anmeldes til retslægeligt ligsyn i henhold til Sundhedsloven. C. I tilfælde af ulykke, hvor døden indtræder nogen tid efter, og hvor hændelsesforløbet er klarlagt og ikke har politimæssig interesse, og der ikke er ansvarspådragende forhold. D. Patienten kan selv have givet mundtligt eller skriftligt samtykke og evt. lade samtykket være afhængigt af pårørendes accept. Hvis patienten ikke har ytret sig, skal der indhentes samtykke fra patients pårørende, evt. stiltiende samtykke, hvor pårørende har 6 timer til at overveje accept. Hvis en af de pårørende nedlægger forbud, må hospitalsobduktion ikke foretages. Hvis patienten ingen pårørende har eller disses opholdssted ikke er kendt, må der foretages obduktion.

53

54

55 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Onsdag den 17. december 2008 kl (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver med underspørgsmål. Alle 4 opgaver vægtes ens. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Paginér alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier og fotos afleveres sammen med besvarelsen. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Pointgivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7-trinsskalaen. Eksamen er bestået ved opnåelse af mindstekarakteren 02, som gives for den tilstrækkelige præstation, der demonstrerer den minimalt acceptable grad af opfyldelse af fagets mål. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.

56 Opgave 1 39-årig mand kører som fører af ældre VW Golf over i modsatte kørebane og frontalt ind i modkørende bil. Han sidder fastklemt i bilen og dør inden man når at få ham fri. VW Golfen var kraftig skadet i fronten, føreren havde båret sele, men bilen er uden airbags. I bilen befandt sig ud over afdøde dennes hustru og to børn på bagsædet på hhv. 4 og 1 år. Familien var på vej på bilferie sydpå. Den 1-årige søn døde i forbindelse med uheldet, og føreren af bilen, som afdøde kolliderer med, kom alvorligt til skade. Der foretages retslægeligt ligsyn og efterfølgende retslægelig obduktion af føreren. I besvarelsen bedes du kun forholde dig til det, der er af relevans for den aktuelle case. Spørgsmål 1: a. Begrund hvorfor der foretages retslægeligt ligsyn, og angiv hvem der har indberetningspligten. b. Redegør for formålet med denne retslægelige obduktion. Spørgsmål 2: a. Gør rede for hvilke læsioner der kan forventes ved obduktionen. b. Gør rede for læsionernes opståelsesmåde ud fra din viden om bilførersyndromer. Spørgsmål 3: Ved de supplerende undersøgelser, herunder den retskemiske, konstateres forgiftningsmæssige koncentrationer af amfetamin og ecstasy. a. Hvilken gruppe misbrugsstoffer tilhører de anførte stoffer? b. Hvordan virker de? c. Uønskede symptomer? d. Hvad er de typiske dødsårsager ved forgiftning med de anførte stoffer? Spørgsmål 4: Er afdøde narkoman?

57 Opgave 2 Du overtager en praksis fra en praktiserende læge, som er gået på pension. I patientjournalerne ser du, at der ved en lang række patienter med psykisk lidelse kun er anført medicinordination. a) Har han overholdt sin journalpligt? Begrund svaret. b) Hvornår kan journalføring undlades? c) Hvorledes skal journalføring foregå? d) Hvor lang tid skal journalen opbevares? Opgave 3 43-årig mand henvender sig på skadestuen efter at have været udsat for voldeligt overfald umiddelbart forinden. Han angiver at være slået, sparket og trampet på (se foto 1 og 2). Beskriv læsionerne omkring venstre øje (foto 1) og på ryggen over brystkassen (foto 2), anfør og begrund om de kan være opstået som oplyst af undersøgte; vurder farligheden af læsionerne og begrund dette. Bemærk, at der ved beskrivelsen skal anvendes danske betegnelser. Opgave 4 Jens Peter Jensen, cpr.nr: , boende Oslohave 32, 8000 Århus C, fik 66 år gammel konstateret prostatakræft. Blev opereret herfor og fik efterfølgende kemoterapi. Patienten gik på pension som 67-årig. Han havde det godt i 5 år, men fik derefter symptomer på knoglemetastaser i ryggen med udtalte rygsmerter og ½ år senere vejrtrækningssymptomer på grund af lungemetastaser. Patienten havde været enkemand i 2 år og klarede sig med hjemmehjælp indtil 4 uger før døden, hvor egen læge fik ham på hospice, Saragården, Mundelstrupvej 2, Tilst. Patienten var i maksimal smertestillende behandling med morfin (DAK). September 2008 får patienten feber og tegn på lungebetændelse, der behandles med penicillin, men døden indtræder 2 døgn senere d kl , hvor vagtlægen tilkaldes til hospice og konstaterer døden for indtrådt. Jens Peter Jensen har over for personale givet udtryk for, at han ikke ønskede at blive obduceret. Du er patientens praktiserende læge; foretager d kl ligsyn og konstaterer rigor og livores. a. Udfyld dødsattesten på basis af ovennævnte oplysninger og vedlagte uddrag af ICD 10- koder. b. Hvornår må patienten lægges i kiste og føres til kirkegårdskapel?

58 DIAGNOSELISTE - ICD 10-KODER manan.dk Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D629 Akut anæmi efter blødning D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) Psykiske: F009 Demens ved Alzheimers sygdom F019 Vaskulær demens uden specifikation F039 Demens uden specifikation F101 Skadeligt brug af alkohol (+ kriterier for hvornår diagnosen skal bruges) F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F339 Periodisk depression uden specifikation F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation R568 Andre og ikke specificerede kramper(egentlig under symptomer og abnorme fund ) G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arterioskelrose uden specifikation Hjerte I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I251 Angina pectoris uden specifikation I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atriflagren og flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I517 Cardiomegalia I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk Hjerne I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Sequelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I693 Sequelae infarcti cerebri I649 Apoplexia cerebri uden specifikataion I694 Sequelae apoplexia cerebri 1 (2)

59 Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J181 Pneumonia lobaris uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation J479 Bronchiectasia C348 Neoplasma malignum pulmonis flere regioner C349 Neoplasma malignum bronchi sive pulmonis uden specifikation manan.dk Sygdomme i fordøjelsesorganer: I850 Varices oesophagi med blødning (hører under sygdomme i kredsløbsorganer ) K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K255 Ulcus ventriculi eller uden specifikation med perforation K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden speficikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientiahepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis chronica alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Sygdomme i urinvejs- og kønsorganer: N189 Kronisk nyreinsufficiens uden specifikation N199 Uræmi uden specifikation C412 Neoplasma malignum columnae vertebralis C619 Neoplasma malignum prostatae Læsioner: S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura per trochanterica femoris S729 Fractur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V-koder: Transportulykker V : Fører eller passager i personbil V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvog/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj W00-18: Fald W01: Samme niveau- snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psycofarmaka X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2)

60 manan.dk

61 manan.dk

62 OBS! Rettelsesforslag er vejledende Rettelsesforslag til vintereksamen 2008: Opgave 1 Svar: Der foretages retslægeligt ligsyn, da det drejer sig om et ansvarspådragende forhold (strafferetsligt) og tillige er et ulykkestilfælde. Indberetningspligten har den læge, herunder ambulancelæge, der bliver tilkaldt i anledning af dødsfaldet. Formålet med den retslægelige obduktion er Strafferetsligt at: Afgøre om der foreligger et strafbart forhold Afgøre dødsmåden Klarlægge alle læsioner Bruge den til rekonstruktion af ulykkesmekanismen Konstatere evt. ikke-erkendt sygdom Kontrol/evaluering af den lægelige behandling eller evt. manglende behandling Samfundsmedicinsk at: Analysere læsionsmønstre og ulykkesmekanismer med henblik på profylakse og som grundlag for lægelig samtale med pårørende i sorgbearbejdningen. Civilretslig betydning: Forsikringsudbetaling, arvespørgsmål. Ved den udvendige undersøgelse og ct-scanningen af afdøde findes mærker på brystkasse og brud af ribben og brystben; endvidere snitlæsioner i ansigtet, bækkenbrud og brud af begge ankler. Spørgsmål 2: Svar: Ruptur af aorta, udrifter eller sprængninger i hjertet, tværforløbende udrifter i højre atrium parallelt med klapperne eller ruptur ved afgangen af karrene, hæmoperikardium, mulige lever- og mesenterielæsioner Mekanisme - følger af at afdøde er ramt af ratstammen. Subduralt hæmatom, hjernekvæstelser, hjerneødem Mekanisme frontrudelæsioner Hofte- og knæbrud specielt ved frontal kollision ses acetabulumfraktur og luksation Mekanisme Instrumentbrætlæsion Ankelbrud Mekanisme - pedallæsioner

63 Spørgsmål 3: Svar: Gruppe: Amfetamin og ecstasy er i gruppen af syntetisk fremstillede stoffer med psykostimulerende effekt. Virkning: De fleste amfetaminer har ensartede virkninger: Hyperaktivitet, opstemthed og øget selvfølelse. Uønskede symptomer og dødsårsager: Omfatter paranoia, uro, ubehagelige hallucinationer, aggressivitet og delirium, kardiovaskulære komplikationer så som hjerneblødninger, subarachnoidealblødninger eller myokardieskader, idet der ved indtagelse af stofferne opstår overstimulering af det sympatiske nervesystem med tachycardia og kraftig blodtryksstigning, evt. hypertermi Spørgsmål 4: Svar: Ja, han har indtaget illegale stoffer. Opgave 2 Svar: Svar bør indeholde følgende elementer: Ad a: Nej, der skal være optegnelser om patientens tilstand, herunder objektiv undersøgelse. Den planlagte og udførte behandling. Afgivet information og patienttilkendegivelse herpå. Resultater af undersøgelse og behandlingsforløb. Ad b: Journalføring kan undlades ved foreløbig hjælp, foreløbig førstehjælp, hvor der sker henvisning til f.eks. en skadestue. Ad c: Manuel eller elektronisk. Være på forståelig dansk. Føres i forbindelse med eller snarest efter patientkontakter. Hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår. Må ikke slettes eller gøres ulæselig. Ad d: 10 år (ved f.eks. klagesag dog så længe sagen verserer efter opbevaringstidens udløb.

64 Opgave 3: Svar: Foto 1: Venstre side af ansigtet Over venstre øjenbryn ses et sår (kvæstningssår) syet med flere sting, det måler ca. 3 x ½ cm. Omkring venstre øje ses en blåviolet underhudsblødning strækkende sig over både øvre og nedre øjenlåg, det måler ca. 5 x 3 cm, der er underliggende bløddelshævelse, således at øjet ikke kan åbnes. Foto 2: Mærker midt på ryggen over brystkassen. Et ca. 5 x 5 cm stort område med rødprikkede underhudsblødninger og hudafskrabninger og uden skorpedække. Opståelsesmåde: Alle mærker er efter stumpe traumer og kan derfor være efter slag, spark og tramp, mønsteret på ryggen bestyrker mistanken om spark/tramp. Farlighed: Der kan være risiko for intrakranielle læsioner og thoraxtraumer, der kan være forbundet med livsfare. Opgave 4: Svar: a) se vedlagte attest. b) når ligsyn er afholdt og dødsattestens side 1 er underskrevet.

65 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Tirsdag den 20. maj 2008 kl (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver med underspørgsmål. Alle 4 opgaver vægtes ens. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Paginér alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier og foto afleveres sammen med besvarelsen. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Pointgivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7-trinsskalaen. Eksamen er bestået ved opnåelse af mindstekarakteren 02, som gives for den tilstrækkelige præstation, der demonstrerer den minimalt acceptable grad af opfyldelse af fagets mål. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.

66 Eksamen sommer 2008 Opgave 1. En 68-årig dement og kronisk syg mand var blevet behandlet med såkaldte morfinplastre (indeholder fentanyl) mod smerter i et års tid. Hustruen passede ham og påsatte plastrene. D påsatte hun et nyt plaster fra en ny recept og bemærkede, at det var større end vanligt, men tænkte ikke mere over det. D blev manden vanskeligt kontaktbar, og hustruen bemærkede, at dosis af morfin (fentanyl) på det nye plaster var 100 μg/time i stedet for 12 μg/time. Hun tog plasteret af og kontaktede lægen. Hun blev bedt om at holde øje med hans bevidsthedsniveau og ikke påsætte flere plastre. I de følgende dage var bevidsthedsniveauet fortsat uændret. D blev vagtlæge kontaktet pga. blodigt opkast og mavesmerter, og manden fik udleveret tablet Nexium (mod for meget mavesyre). D blev manden tilset af en anden vagtlæge, som mistænkte lungebetændelse. Falck blev tilkaldt med henblik på indlæggelse, men ved Falcks ankomst fik manden hjertestop og blev efterfølgende erklæret død af ambulancelægen. Der ønskes kun en besvarelse af følgende spørgsmål i relation til aktuelle case: 1. Hvilke grunde er der til at afholde retslægeligt ligsyn? Hvilken læge har indberetningspligt? 2. Hvem foretager det retslægelige ligsyn, og hvem afgør, om der skal være retslægelig obduktion? 3. Begrund hvorfor det er relevant at foretage retslægelig obduktion? Ved obduktionen fandtes store mængder nedsuget maveindhold til de dybe luftveje, gammelblodigt indhold i mavesæk og tyndtarm, erosioner i mavesækkens slimhinde, hjerneatrofi, lungeemfysem, åreforkalkning samt en forstørret prostata. Den retskemiske undersøgelse viste, at der i blodet var en koncentration af fentanyl på 0,007 mg/kg, hvilket er af en størrelsesorden, som kan give forgiftningssymptomer eller endog dødelig forgiftning. 4. Hvad er den mest sandsynlige dødsårsag og dødsmåde? 5. Skal dødsfaldet indberettes som lægemiddelskade? Begrund svaret. Opgave 2 Du er modtagende skadestuelæge på regionshospitalet i X-købing. Torsdag aften ved midnatstid kommer Falck med 24-årige Kristian Nielsen. Han har opholdt sig på et værtshus, hvor der pludselig kommer en tidligere gæst ind ad døren og skyder rundt i lokalet. Kristian når ikke at opfatte våbentypen eller hvor mange skud der bliver affyret, men han fornemmer at han bliver ramt i venstre arm. Ved ankomsten til skadestuen er Kristian rystet, men vågen og klar. Hans tilstand er stabil og der er ikke andre synlige skader end dem på forsiden af venstre arm (se vedlagte billede).

67 1. Beskriv læsionerne ud fra billedet, og begrund hvilken våbentype der mest sandsynligt kan være anvendt. Ved besvarelse af 2 og 3 anvendes billedet ikke. 2. Hvad forstås ved den direkte og indirekte projektilvirkning (af et enkelt projektil) på vævet? Hvilke faktorer indvirker herpå? 3. Beskriv et indskudssårs udseende ved berøringsskud (af et enkelt projektil). Hvilke specielle fund ses ved skud mod kraniet, og begrund svaret. Opgave 3. Seksuelle overgreb mod børn En mor henvender sig i din praksis sammen med sin 12-årige datter. De kommer til svar på og opfølgning af prøver for seksuelt overførte sygdomme taget i forbindelse med retslægelig undersøgelse af datteren på mistanke om seksuelt overgreb. Under konsultationen har moderen en række spørgsmål til den retslægelige undersøgelse hun gerne vil have afklaret. Hun undrer sig og er frustreret over -Den detaljerede spørgen ind til datterens helbred og udviklingsmæssige grad. -Hvorfor politiet ønskede en retslægelig undersøgelse 1 år efter sidste overgreb fandt sted. -At man fandt en intakt jomfruhinde og følte egentlig at datteren og hun blev mistænkt for at lyve. Du forsøger som familiens praktiserende læge at svare, vejlede og rådgive. 1. Hvorfor er det strafferetsligt væsentligt, at der i den retslægelige undersøgelse indgår en vurdering af barnets psykiske og fysiske udvikling? 2. Hvilke anamnestiske oplysninger vil være relevante til brug for den retslægelige undersøgelse og vurdering? 3. Hvilken interesse kan politiet have i at få foretaget en retslægelig undersøgelse af et barn, som har været udsat for et overgreb for længere tid siden? 4. Hvad viser de hidtidige erfaringer vedrørende eventuelle fund efter seksuelle overgreb på børn? Og hvilke fund kan være dokumentation for eller understøtte mistanken om at et overgreb har fundet sted? Opgave 4. Dødsattestopgave: Knud Jørgensen cpr.nr: boende Grundtvigsallé sal X-købing henvender sig hos egen læge d bleg, utilpas og med diffuse mavesmerter. Han har gennem 3 måneder taget kodimagnyl og ibuprofen for rygsmerter. Hæmoglobin : 4,1 mmol/l. Ved rectal eksploration findes sort afføring. Patienten indlægges akut på Viborg regionshospital gastrokirurgisk afd. Umiddelbart efter indlæggelsen får patienten hæmatemese, og der foretages akut gastroskopi. Her findes et stort

68 præpylorisk ulcus med akut blødning, der ikke lader sig standse; døden indtræder d kl Du er vagthavende læge og afholder ligsyn d kl. kl.10, hvor du finder sparsomme livores og fuldt udviklet rigor. Afdelingen ønsker obduktion. 1. Udfyld vedlagte dødsattest på basis af ovennævnte dødsattest og vedlagte uddrag af ICD-10 koder. 2. Hvilke betingelser skal være opfyldt for at foretage en lægevidenskabelig obduktion, og hvem har ansvaret for, at de er tilstede. 3. Hvornår må patienten begraves?

69 OBS: Besvarelsesforslag er vejledende! Besvarelsesforslag til sommereksamen 2008 Svar opgave 1: 1. Dødsfaldet kan antages at være en følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling/forebyggelse af sygdom. Dødsmåden er uafklaret. Det kan ikke udelukkes, at det drejer sig om ulykkestilfælde, selvmord eller strafbart forhold. Indberetningspligten påhviler den læge, herunder ambulancelæge, der bliver tilkaldt i anledning af dødsfaldet. 2. Det retslægelige ligsyn foretages af politiet og embedslæge eller retsmediciner i forening. Det er politiet, der træffer bestemmelse om retslægelig obduktion. 3. Dødsmåden kan ikke med sikkerhed fastslås ved det retslægelige ligsyn. Yderligere retsmedicinske undersøgelser skønnes påkrævet af efterforskningsmæssige årsager, evt. fejlmedicinering/klage- tilsynssag. 4. Dødsårsagen er mest sandsynligt forgiftning med fentanyl, med bevidsthedssvækkelse og respirationsinsufficiens, som til sidst er kompliceret med opkastning med nedsugning af maveindhold til luftvejene. Dødsmåden antages at være ulykke. 5. Nej, som lægemiddelskade anses ikke sygdomme eller anden skade, som skyldes fejl eller forsømmelse i forbindelse med ordination eller udlevering af lægemidlet til patienten. Svar opgave 2: 1. Beskrivelse: På oversiden af underarmen fra albuebøjningen og ned ses mindst tre større uregelmæssige huddefekter (indskudssår) med brun/sort misfarvning i randen, hver ca. 2 cm i diameter samt flere cirkulære mm-store huddefekter spredt udover armen i et område på ca 10x15 cm. Begrundelse: Centrale læsioner med omkringliggende anslag fra randhagl, haglgevær som er affyret på afstand. 2. Den direkte virkning: Knusning af vævet ved direkte mekanisk påvirkning. Faktorer: Læsionens størrelse afhænger af projektilets kaliber, størrelsen øges ved deformerende og fragmenterende projektiler. Den indirekte virkning: Læsion af vævet ved overstrækning Faktorer: a.vævets art: Evnen til at modstå udstrækning (trykvirkning).

70 Lungerne, indeholder rigeligt elastisk væv - mindre udsat for beskadigelse Massive organer, kraniet eller væskeholdige hulrum (hjerte, blære)- mere udsat. b. Projektilets hastighed: Den trykvirkning der opstår når vævsbestanddelene accelereres perifert af det penetrerende projektil tiltager med hastigheden. Ved lave hastigheder vil man ikke se nogen indirekte virkning. 3. Beskrivelse af indskud Krudtpartikler, sod og flammepåvirkning i skudkanalen Ingen tilsmudsning af overfladen Kontusionsring; den beskadigelse som projektilet forårsager i kanten af skudhullet Evt aftryk af løbet, Specielle fund ved skud mod kraniet: Kranieknoglen er flad og kun dækket af et tyndt lag væv, hvorfor de udtrængende gasser fra skuddet ikke kan undslippe, men vil danne en stor kavitet mellem huden og knoglen, hvilket vil overstrække huden og give et uregelmæssigt indskudssår, der kan forveksles med et udskudssår. Svar opgave 3: 1. Sædelighedsforbrydelser mod børn i og uden for familien er strafbart formildende omstændigheder- handlet mod kendskab til barnets alder Skærpende omstændigheder udnyttet ofrets underlegne psykiske og fysiske tilstand. 2. Nuværende eller kroniske sygdomme Allergi Medicinindtagelse Udvikling Tidligere traumer specielt mod ano-genitalregionen Gynækologiske forhold menstruation, prævention, brug af tampon, tidligere samlejer udover hvad der kan relateres til formodet overgreb. 3. Tilvejebringelse af dokumentation for et overgreb - især hvis der har været tale om samleje eller indføring af finger eller genstand i skeden. 4. Hyppigste fund: Der efterlades sjældent blivende forandringer i hymen (ophelede læsioner) selv efter penetration af hymen og introitus vagina. Selv mange overgreb med vaginalt og/eller analt samleje behøver ikke at efterlade forandringer som kan ses ved en efterfølgende undersøgelse. Dokumentation/støtter mistanken: Dyb inkærvning i hymen bagtil, gående til vaginalvæggen med eller uden arvæv eller fravær af hymenalvæv bagtil. Graviditet HIV, Syfilis, Gonoreé Klamydiainfektion og kondylomer.

71 Svar opgave 4: Ad.2. a) Patienten er død på eller indbragt død til et sygehus eller lignende institution. b) Er patienten < 18 år: skal indehaveren af forældremyndigheden give samtykke. c) Er patienten > 18 år: Patienten kan selv have givet mundtligt eller skriftligt samtykke og evt. lade samtykket være afhængigt af pårørendes accept. Hvis patienten ikke har ytret sig, skal der indhentes samtykke fra patientens pårørende, evt. stiltiende samtykke, hvor pårørende har 6 timer til at overveje accept. d) Hvis patienten ingen pårørende har eller disses opholdssted ikke er kendt må der foretages obduktion. e) Det er den kliniske læge(afdelingslæge), der informerer de pårørende om dødsfaldet og begærer obduktion efter ligsynet, der er ansvarlig for at tilladelse til obduktion foreligger; og den læge, der foretager obduktionen skal forud for undersøgelsen sikre sig, at betingelserne i Sundhedsloven vedr. foretagelse af lægevidenskabelig obduktion er opfyldt. Ad.3. Liget må begraves, når dødsattestens side 1 foreligger.

72 DIAGNOSELISTE manan.dk Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D629 Akut anæmi efter blødning D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) Psykiske: F009 Demens ved Alzheimers sygdom F019 Vaskulær demens uden specifikation F039 Demens uden specifikation F101 Skadeligt brug af alkohol (+ kriterier for hvornår diagnosen skal bruges) F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F339 Periodisk depression uden specifikation F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation R568 Andre og ikke specificerede kramper(egentlig under symptomer og abnorme fund ) G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arterioskelrose uden specifikation Hjerte I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I251 Angina pectoris uden specifikation I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atriflagren og flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I517 Cardiomegalia I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk Hjerne I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Sequelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I693 Sequelae infarcti cerebri I649 Apoplexia cerebri uden specifikataion I694 Sequelae apoplexia cerebri 1 (2)

73 Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J181 Pneumonia lobaris uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation J479 Bronchiectasia manan.dk Sygdomme i fordøjelsesorganer: I850 Varices oesophagi med blødning (hører under sygdomme i kredsløbsorganer ) K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K255 Ulcus ventriculi eller uden specifikation med perforation K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden speficikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientiahepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis chronica alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Læsioner: S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura per trochanterica femoris S729 Fractur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V-koder: Transportulykker V : Fører eller passager i personbil V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvog/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj V466: Passager personbil andet ikke motoriseret køretøj V475: Fører personbil fast/stillestående genstand soloulykke V476: Passager personbil fast/stillestående genstand soloulykke V485: Fører personbil uden kollision soloulykke V486: Passager personbil uden kollision soloulykke W00-18: Fald W01: Samme niveau- snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet W50-64: Eksposition for levende mekaniske kræfter W50: Slået, sparket m.v af anden person X00-09: Røg, ild, flammer X00: Ild i bygning (ukontrolleret) X01: Ild i andet end bygninger (ukontrolleret) X04: Brandfarligt materiale X06: Anden beklædning X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psycofarmaka X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2)

74 manan.dk

75 manan.dk

76 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Mandag den 17. december 2007 kl (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver med underspørgsmål. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Paginér alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af papiret er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier og foto afleveres sammen med besvarelsen. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Pointgivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7-trinsskalaen. Eksamen er bestået ved opnåelse af mindstekarakteren 02, som gives for den tilstrækkelige præstation, der demonstrerer den minimalt acceptable grad af opfyldelse af fagets mål. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale. 1

77 OPGAVE 1 LÆGEN OG LOVEN En 16-årig dreng, A, går den til fest med en jævnaldrende kammerat, B. Kammeraten har om eftermiddagen købt narko for 100,- kr, som han fik oplyst var amfetamin. Pulveret var til kammeratens forundring brunt og ikke hvidt. A havde til festen medbragt en 1½ l sodavand blandet med alkohol. Drengene går før midnat udenfor og sniffer pulveret, A sniffer 2-3 baner og B 5-6 baner. A bliver hurtigt skæv, dingler rundt og lægger sig til at sove. En nabo opsøger ved midnatstid de unge pga. af larm, og han konstaterer, at A ikke trækker vejret ordentligt. Falck alarmeres. Den Kl 00.53: Kl 01.35: Kl 02.50: Kl 03.45: Indbringes A tungt sovende på skadestuen på mistanke om alkohol intoksikation, A kan ved ankomsten vækkes og oplyse sit navn og cpr. Findes A puls- og respirationsløs af sygeplejerske på gangen i skadestuen. Genoplivning startes straks, først med maske og hjertemassage. A kaster op i masken, der suges og intuberes. Der gennemføres langvarig og besværlig hjertestopsbehandling efter standardprocedure. Opnås sinusrytme. Overflyttes A til hjertemedicinsk afdeling. Der er mistanke om aspiration. Understøttende behandling fortsættes. Den Kl 11.00: Kl Først nu oplysninger om mulig amfetamin indtag. A viser tegn på inkarceration, lungesvigt, cirkulationssvigt, leversvigt og begyndende nyresvigt. De ansvarlige læger vælger efter kontakt med embedslægen at ophøre med behandlingen. Der overvejes organdonation. Erklæres A for død. Ved obduktionen findes begyndende lungebetændelse, tegn på kredsløbssvigt i de øvrige organer, herunder anoksiske forandringer i hjernen. Den retskemiske undersøgelse viser forgiftningsmæssige koncentrationer af morphin. Alkoholkoncentrationen var 0,26 promille i blod og 1,30 i urin. 1. Du modtager som behandlende læge A på skadestuen. Hvem vil du informere og om hvad? Vil du starte behandling uden samtykke? 2. De ansvarshavende læger på hjertemedicinsk afdeling betragter A s helbredsmæssige situation som håbløs og udsigtsløs og vælger at indstille behandlingen, må de det? Begrund dit svar. 3. Hvem skal give tilladelse til donation af A s nyrer? Beskriv reglerne ved organdonation fra døde, herunder hvem der må foretage indgrebet og hvilke undtagelser der er? Hvad skal der stå i journalen, hvis organdonation foretages? Hvem er ansvarlig for, at lovens betingelser er opfyldt? 2

78 4. Hvilke grunde er der til at anmelde dødsfaldet? 5. Forældrene er utilfredse med, at A har ligget på gangen på skadestuen uden optimal overvågning. Kan forældrene rette henvendelse til Patientklagenævnet (PKN)? Hvordan indgiver de klagen? Hvad tager PKN sig af? Kan en afgørelse fra PKN ankes? 6.Er der fra hospitalets side grund til at indberette forløbet som en utilsigtet hændelse? Hvad er en utilsigtet hændelse? Beskriv indberetningsforløbet og formålet med indberetning af utilsigtede hændelser. 7. Hvad var det brune pulver? Hvordan virker dette stof på organismen? Begrund hvorfor samtidig indtagelse af alkohol kan have haft betydning for virkningen og dermed hændelsesforløbet? B indtog ifølge det oplyste 2-3 baner mere af stoffet uden at blive alvorligt syg, hvad kan forklaringen være på dette? OPGAVE 2 TRAUMATOLOGI, KLINISK RETSMEDICIN. En 24-årig mand blev som deltager ved en festival træt og kravlede ombord på en tilfældig båd, som lå for anker ved strandkanten. Han faldt i søvn og vågnede på et tidspunkt ved, at han blev overfaldet, han blev bl.a. smidt rundt i båden, hvorunder han havde en fornemmelse af at have noget rundt om halsen, og han havde svært ved at få luft. Efter nogen tid forlod han båden, godt hjulpet på vej af de to overfaldsmænd. Den 24-årige henvender sig på den skadestue, hvor du har vagt. Han har flere friske læsioner, se foto. 1. Beskriv læsionen på billedet. Hvilke andre objektive fund vil du søge at be- eller afkræfte ved din kliniske undersøgelse? 2. Hvilke anamnestiske oplysninger er vigtige at få frem? Begrund disse med din viden om generelle symptomer på kvælning og kvælningens faser/stadier. 3. Beskriv de mekanismer, som teoretisk kan føre til død ved tryk mod halsen. 4. Hvad vil du lægge til grund for din vurdering af farligheden af den udøvede vold mod den 24- årige mand? OPGAVE 3 - IDENTIFIKATION Et passagerfly styrter ned i Danmark under forsøg på nødlanding. Alle ombordværende 157 mennesker omkommer, de fleste er danskere. Ligene er stærkt mutilerede, og der findes mange løsrevne ligdele. Flyets bagende brød i brand, og nogle af ligene er stærkt forkullede. En af de pårørende kontakter dig som praktiserende læge og vil gerne vide noget om, hvordan man kan være sikker på identiteten af katastrofens ofre. Det er også vigtigt for den pårørende at vide, om hendes nærmeste var i live under branden 3

79 1. Beskriv de forskellige metoder til identifikation med en angivelse af, hvilke metoder der er de mest sikre, og hvilke der er anvendelige i den aktuelle situation. 2. Angiv hvorledes det kan afgøres, om afdøde var i live, da branden opstod. OPGAVE 4 - DØDSATTEST Tidligere klejnsmed Sofus Carlsen, cpr: , boende Hans Ibsens plads 2, 4. th., 8560 Kolind, er gennem 10 år blevet tiltagende forpustet og træt, indlægges d efter 2. besvimelses anfald og tiltagende antal nærsynkoper. Det oplyses, at patienten som 30-årig havde febris rheumatika. Ved ekkokardiografi findes et stærkt forstørret hjerte og udtalt aortastenose. Patienten overflyttes til hjertemedicinsk afdeling på Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus. Koronarangiografi viser atherosklerose i højre koronararterie med svær stenose og mindre grader af atherosklerose i de venstresidige koronararterier. D foretages i fuld anæstesi operation med indsættelse af klapprotese og bypass af højre koronararterie. Efterfølgende sættes patienten i antikoagulationsbehandling. To døgn senere udvikler han symptomer på akut koronarokklusion med forvægsinfarkt, og han dør d kl under billedet af cardiogent shock. Du er hospitalslæge med kendskab til hele patientens sygdomsforløb. Du foretager d kl ligsyn med konstatering af rigor og livores. 1. Udfyld vedlagte dødsattest på basis af ovennævnte journaloplysninger og uddrag af ICD10- koder. 2. Skal dødsfaldet anmeldes til retslægeligt ligsyn? Begrund svaret. 3. Hvis du ønsker hospitalsobduktion foretaget, hvilke betingelser skal da være opfyldt, og hvad skal du sikre dig? 4. Hvornår må patienten begraves? 4

80 DIAGNOSELISTE Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D629 Akut anæmi efter blødning D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) Psykiske: F009 Demens ved Alzheimers sygdom F019 Vaskulær demens uden specifikation F039 Demens uden specifikation F101 Skadeligt brug af alkohol (+ kriterier for hvornår diagnosen skal bruges) F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F339 Periodisk depression uden specifikation F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation R568 Andre og ikke specificerede kramper(egentlig under symptomer og abnorme fund ) G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arterioskelrose uden specifikation Hjerte I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I251 Angina pectoris uden specifikation I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atriflagren og flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I517 Cardiomegalia I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk 5

81 Hjerne I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Sequelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I693 Sequelae infarcti cerebri I649 Apoplexia cerebri uden specifikataion I694 Sequelae apoplexia cerebri 1 (2) Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J181 Pneumonia lobaris uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation J479 Bronchiectasia Sygdomme i fordøjelsesorganer: I850 Varices oesophagi med blødning (hører under sygdomme i kredsløbsorganer ) K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientiahepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis chronica alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Læsioner: S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura per trochanterica femoris S729 Fractur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V koder: Transportulykker V : Fører eller passager i personbil V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvog/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj V466: Passager personbil andet ikke motoriseret køretøj V475: Fører personbil fast/stillestående genstand soloulykke V476: Passager personbil fast/stillestående genstand soloulykke V485: Fører personbil uden kollision soloulykke V486: Passager personbil uden kollision soloulykke W00-18: Fald W01: Samme niveau- snublen m.v. 6

82 W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet W50-64: Eksposition for levende mekaniske kræfter W50: Slået, sparket m.v af anden person X00-09: Røg, ild, flammer X00: Ild i bygning (ukontrolleret) X01: Ild i andet end bygninger (ukontrolleret) X04: Brandfarligt materiale X06: Anden beklædning X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psycofarmaka X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2) 7

83 8

84 9

85 OBS: Besvarelsesforslaget er vejledende! Besvarelsesforslag til vintereksamen 2007 OPGAVE 1 LÆGEN OG LOVEN En 16-årig dreng, A, går den til fest med en jævnaldrende kammerat, B. Kammeraten har om eftermiddagen købt narko for 100,- kr, som han fik oplyst var amfetamin. Pulveret var til kammeratens forundring brunt og ikke hvidt. A havde til festen medbragt en 1½ l sodavand blandet med alkohol. Drengene går før midnat udenfor og sniffer pulveret, A sniffer 2-3 baner og B 5-6 baner. A bliver hurtigt skæv, dingler rundt og lægger sig til at sove. En nabo opsøger ved midnatstid de unge pga. af larm, og han konstaterer, at A ikke trækker vejret ordentligt. Falck alarmeres. Den Kl 00.53: Kl 01.35: Kl 02.50: Kl 03.45: Indbringes A tungt sovende på skadestuen på mistanke om alkohol intoksikation, A kan ved ankomsten vækkes og oplyse sit navn og cpr. Findes A puls- og respirationsløs af sygeplejerske på gangen i skadestuen. Genoplivning startes straks, først med maske og hjertemassage. A kaster op i masken, der suges og intuberes. Der gennemføres langvarig og besværlig hjertestopsbehandling efter standardprocedure. Opnås sinusrytme. Overflyttes A til hjertemedicinsk afdeling. Der er mistanke om aspiration. Understøttende behandling fortsættes. Den Kl 11.00: Kl Først nu oplysninger om mulig amfetamin indtag. A viser tegn på inkarceration, lungesvigt, cirkulationssvigt, leversvigt og begyndende nyresvigt. De ansvarlige læger vælger efter kontakt med embedslægen at ophøre med behandlingen. Der overvejes organdonation. Erklæres A for død Ved obduktionen findes begyndende lungebetændelse, tegn på kredsløbssvigt i de øvrige organer, herunder anoksiske forandringer i hjernen. Den retskemiske undersøgelse viser forgiftningsmæssige koncentrationer af morphin. Alkoholkoncentrationen var 0,26 promille i blod og 1,30 i urin. 1. Du modtager som behandlende læge A på skadestuen. Hvem vil du informere og om hvad? Vil du starte behandling uden samtykke? 2. De ansvarshavende læger på hjertemedicinsk afdeling betragter A s helbredsmæssige situation som håbløs og udsigtsløs og vælger at indstille behandlingen, må de det? Begrund dit svar. På hvillket grundlag kan de træffe denne beslutning? 10

86 3. Hvem skal give tilladelse til donation af A s nyrer? Beskriv reglerne ved organdonation fra døde, herunder hvem der må foretage indgrebet og hvilke undtagelser der er? Hvad skal der stå i journalen, hvis organdonation foretages? Hvem er ansvarlig for, at lovens betingelser er opfyldt? 4. Hvilke grunde er der til at anmelde dødsfaldet? 5. Forældrene er utilfredse med, at A har ligget på gangen på skadestuen uden optimal overvågning. Kan forældrene rette henvendelse til Patientklagenævnet (PKN)? Hvordan indgiver de klagen? Hvad tager PKN sig af? Kan en afgørelse fra PKN ankes? 6.Er der fra hospitalets side grund til at indberette forløbet som en utilsigtet hændelse? Hvad er en utilsigtet hændelse? Beskriv indberetningsforløbet og formålet med indberetning af utilsigtede hændelser. 7. Hvad var det brune pulver? Hvordan virker dette stof på organismen? Begrund hvorfor samtidig indtagelse af alkohol kan have haft betydning for virkningen og dermed hændelsesforløbet? B indtog ifølge det oplyste 2-3 baner mere af stoffet uden at blive alvorligt syg, hvad kan forklaringen være på dette? SVAR: 1. Forældrene kontaktes og skal aktivt informeres om helbredsoplysninger, de informeres løbende om sønnens helbredstilstand, behandlingsmuligheder, risici, komplikationer og bivirkninger. Patienten befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet, hvorfor du kan indlede og fortsætte behandlingen uden samtykke. 2. Såfremt en uafvendeligt døende patient ikke er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, kan en sundhedsperson undlade at påbegynde eller fortsætte en behandling. A s tilstand vidner om svigt af flere organsystemer. Beslutningen tages i dette tilfælde i praksis ved samtykke fra forældrene. Beslutningen kan tages i samråd med anden sundhedsperson, som ikke har deltaget i behandlingen, eller ved kontakt til Sundhedsstyrelsen, i dette tilfælde var der taget kontakt til Sundhedsstyrelsen ved embedslæge. Det skal journalføres, på hvilket grundlag beslutningen er taget. 3. Forældrene skal give tilladelse til organdonation, A er under 18 år og ikke i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret. Fra personer, som indbringes død eller dør på sygehus: Ved skriftligt eller mundtligt tilsagn herom før dødsfaldet fra afdøde over 18 år Pårørende kan ikke modsætte sig indgrebet ved skriftligt tilsagn fra afdøde, medmindre tilsagnet er givet med den betingelse. Uden tilsagn fra afdøde med de pårørendes samtykke, såfremt det ikke strider mod afdødes tidligere udtrykte overbevisning. Der må ikke udtages organer, hvis den afdøde ikke har pårørende til at give samtykket. Hvem må foretage indgrebene? 11

87 Læger ansat på sygehus eller lign institution, godkendt af SST hertil Donation fra afdøde må ikke foretages af de læger, der sidst har indgået i behandlingen af afdøde eller har konstateret afdøde for død. Undtagelser: Indgreb må ikke finde sted, hvis der skal foretages retslægeligt ligsyn og obduktion, medmindre indgrebet må antages at være uden betydning for resultatet af undersøgelsen. Mindre indgreb som udtagelse af blod og hudpartier må foretages. Journalføring: Det skal af patientjournalen fremgå, hvem der har givet samtykke til organdonation og i hvilken form. Nøjagtige optegnelser vedrørende information af de pårørende, hvad der er givet samtykke til, og hvilken læge der har indhentet samtykket. Ansvar: Påhviler den læge, der er ansvarlig for transplantationsindgrebet. 4. Narkorelateret dødsfald, mulig behandlingsfejl. 5. En klage kan indberettes af de pårørende til Patientklagenævnet (PKN) Det kan ske via: - Patientklagenævnets website (online) eller skriftligt - Embedslægeinstitutionen - Patientkontoret Klagen går på udøvelsen af den faglige virksomhed, og om denne er i overensstemmelse med de autorisationsmæssige forpligtelser. Der kan klages over læge(er), sygeplejerske(er) o.a. sundhedspersonale. Afgørelsen kan ikke ankes. 6. Hospitalet og/eller de involverede sundhedspersoner er jf. lovgivningen forpligtet til at rapportere forløbet som en utilsigtet hændelse, da - det er sket på et sygehus - det er en hændelse, der kunne have været afværget eller forhindret - det er en hændelse, der havde katastrofale følger En utilsigtet hændelse er En begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på et sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidigt enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl Rapportering sker som primær rapportering af sundhedspersonen til regionen - online - via blanket og sekundær rapportering af regionen til Sundhedsstyrelsen Formålet med rapporteringen er; 12

88 - Føre databaser og andre registre - Registrering af helbredsoplysninger - Dokumentere og kvalitetsudvikle patientsikkerhedsområdet - Registrene er anonymiserede - Rapportering har ingen juridisk betydning dvs. ingen disciplinære undersøgelser eller foranstaltninger som følge af rapportering - Dog er rapportering ikke ansvarsfraskrivende Publiceres årligt i Dansk Patientsikkerheds Database ( der drives af Sundhedsstyrelsen 7. Det brune pulver er mest sandsynligt heroin. Der er påvist morfin i blodet, men ikke amfetamin. Heroin (diacetylmorfin) omdannes i organismen til morfin. Heroin / morfin virker hæmmende på centralnervesystemet og hæmmende på respirationscentret. Alkohol forstærker virkningen af heroin/morfin. Denne kombination kan forklare død som følge af hæmning af CNS og specielt respirationen. At B ikke bliver alvorligt syg kan skyldes, at B har udviklet tolerans over for heroin / morfin og/eller at B ikke havde indtaget alkohol. OPGAVE 2 TRAUMATOLOGI OG KLINISK RETSMEDICIN En 24-årig mand blev som deltager ved en festival træt og kravlede ombord på en tilfældig båd, som lå for anker ved strandkanten. Han faldt i søvn og vågnede på et tidspunkt ved, at han blev overfaldet, han blev bl.a. smidt rundt i båden, hvorunder han havde en fornemmelse af at have noget rundt om halsen, og han havde svært ved at få luft. Efter nogen tid forlod han båden, godt hjulpet på vej af de to overfaldsmænd. Den 24-årige henvender sig på den skadestue, hvor du har vagt. Han har flere friske læsioner, se foto (ej vedhæftet, på foto vises to stribeformede røde mærker foreneligt med forsøg på strangulation). 1. Beskriv læsionen på billedet. Hvilke andre objektive fund vil du søge at be- eller afkræfte ved din kliniske undersøgelse? 2. Hvilke anamnestiske oplysninger er vigtige at få frem? Begrund disse med din viden om generelle symptomer på kvælning og kvælningens faser/stadier. 3. Beskriv de mekanismer, som teoretisk kan føre til død ved tryk mod halsen. 4. Hvad vil du lægge til grund for din vurdering af farligheden af den udøvede vold mod den 24- årige mand? SVAR: 1. Halsens venstre side, strækkende sig fra 9 cm under øreflippen skråt opad mod nakken. Den består af to parallelle, stribeformede, røde/rødviolette mærker adskilt af en lys bræmme. 13

89 Den samlede bredde er 2-2,4 cm, den lyse bræmme har en bredde på 1,3-1,5 cm. Det øverste mærke måler 12 cm i længden, 3,5 mm i bredden, og det nederste måler 8 cm i længden og 4 cm i bredden. I omgivelserne af læsionen ses spredte, punktformede blødninger. Forekomst af petekkier i conjunctivae og/eller øjenlågshuden og ansigtshuden i øvrigt, bag ørerne og/ eller i mundslimhinden viser, at grebet om halsen (eller omsnøringen) har været kraftigt og af så lang varighed, at der er opstået venøs stase med karbristning, og at undersøgte dermed har været i manifest livsfare.) Et opsvulmet, stasepræget ansigt kan være resultat af et protraheret forløb med langvarig kompression af halsens vener., Ved kvælning med hånd eller hænder kan der på offerets hals optræde både underhudsblødninger og overhudsafskrabninger (ekskoriationer). Neglemærker Ved omsnøring kan der evt. ses en snørefure, som principielt løber længere nede på halsen og mere horisontalt sammenlignet med forholdene ved hængning. 2. Dyspnøstadiet. Initialt fører øget indhold af kuldioxid og nedsat indhold af ilt i blodet til panikfølelse, lufthunger, kraftige respirationsbevægelser, stigende puls og forhøjet blodtryk. I slutningen af dette stadium, som kan vare nogle få minutter, sænkes bevidstheden. Konvulsionsstadiet. I dette stadium indtræder der bevidstløshed. Desuden kan der optræde universelle kramper, og i forbindelse med disse også ufrivillig afgang af urin og afføring, evt. sædafgang. Man mener, at der i dette stadium findes et "point of no return", hvor det ikke længere er muligt at vende tilbage til spontan vejrtrækning uden hjælp udefra. Apnøstadiet. Livsprocesserne bliver stadig svagere for at slutte med ophævet åndedræt og cirkulation. Terminalstadiet. Hjerteaktiviteten kan fortsætte nogle enkelte minutter, efter at vejrtrækningen helt er ophørt. Varighed af grebet. For at kunne udtale sig om farligheden (langvarig kompression af vener og/ eller arterier på halsen kan medføre døden). Forekomst af lufthunger, bevidstløshed (besvimelse), kramper (evt. oplyst af andre som har overværet hændelsen), ekskretafgang, Føler personen sig hæs, eller er der synkesmerter. Siger noget om den kraft der har været anvendt. 3. Der er en del mekanismer, som teoretisk kan føre til død ved tryk mod halsen: (side 132 &136) Luftvejsokklusion ved kompression af larynx eller trachea eller ved at tungeroden løftes op, så pharynx lukkes. Medfører iltmangel. 14

90 Fuldstændig okklusion af carotisarterierne som indenfor sekunder fører til bevidstløshed, fordi blodtrykket i a. carotis interna falder drastisk, og vertebralisarterierne ikke alene kan opretholde cirkulationen i cerebrum. Tryk på baroreceptorerne ved carotisarteriernes delingssted kan, via en vasovagal refleks, føre til en dødeligt forløbende hjertearytmi. Langvarig kompression af det venøse afløb fra hovedet kan udgøre en mulig mekanisme, men man regner da med, at trykket mod halsen skal udøves i lang tid, op til flere gange ti minutter. Det kan også være sådan, at mekanismerne i forskellig grad forekommer parallelt, og at de virker sammen. 4. Der foreligger livsfare ved forekomst af petekkier, og det skal påpeges, at ethvert greb om halsen kan medføre livsfare ved reflektorisk udløst hjertestop OPGAVE 3 IDENTIFIKATION Et passagerfly styrter ned i Danmark under forsøg på nødlanding. Alle ombordværende 157 mennesker omkommer, de fleste er danskere. Ligene er stærkt mutilerede, og der findes mange løsrevne ligdele. Flyets bagende brød i brand, og nogle af ligene er stærkt forkullede. En af de pårørende kontakter dig som praktiserende læge og vil gerne vide noget om, hvordan man kan være sikker på identiteten af katastrofens ofre. Det er også vigtigt for den pårørende at vide, om hendes nærmeste var i live under branden 1. Beskriv de forskellige metoder til identifikation med en angivelse af, hvilke metoder der er de mest sikre, og hvilke der er anvendelige i den aktuelle situation. 2. Angiv hvorledes det kan afgøres, om afdøde var i live, da branden opstod. SVAR: 1. Identifikationsmetoder Mest sikre: DNA: DNA kan ekstraheres fra hele lig og ligdele og sammenlignes med DNA fra nære pårørende (forældre, søskende, børn) eller med DNA fra offeret fundet i hjemmet (f.eks. tandbørste), fra tidligere blodprøver eller paraffinindstøbte vævsprøver. Tandforhold: Tænderne på afdøde beskrives af retsodontolog og kan sammenlignes med antemortem tandoplysninger fra tandlæge. I Danmark kan der for langt de flestes vedkommende fremskaffes tandoplysninger, idet de fleste går regelmæssigt til tandlæge, der føres omhyggeligt notater, og eventuelle røntgenbilleder gemmes. Fingeraftryk: Kan anvendes i særlige situationer. Mindre sikre: Genkendelse: Ved fremvisning af den afdøde, ikke en egnet metode ved mutilerede lig. Signalement: 15

91 Omfattende køn, alder, højde, vægt, etnisk oprindelse, udseende, beklædning, smykker, særlige kendetegn (tatoveringer, modermærker, ar, osv.). Lægeoplysninger Om tidligere operationer og sygdomme kan ligeledes være af stor værdi. Til sikker identifikation skal der være overensstemmelse på en lang række punkter mellem AM og PM oplysninger, og der må ikke være væsentlige uoverensstemmelser. 2. I live ved brand Hvis afdøde var i live, da branden opstod, kan man finde sod i luftvejene og kulilte i blodet (og i pseudohæmatomet). Ved kulilteforgiftning er ligpletterne lyse. OPGAVE 4 DØDSATTEST Tidligere klejnsmed Sofus Carlsen, cpr: , boende Hans Ibsens plads 2, 4. th., 8560 Kolind, er gennem 10 år blevet tiltagende forpustet og træt, indlægges d efter 2. besvimelses anfald og tiltagende antal nærsynkoper. Det oplyses, at patienten som 30-årig havde febris rheumatika. Ved ekkokardiografi findes et stærkt forstørret hjerte og udtalt aortastenose. Patienten overflyttes til hjertemedicinsk afdeling på Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus. Koronarangiografi viser atherosklerose i højre koronararterie med svær stenose og mindre grader af atherosklerose i de venstresidige koronararterier. D foretages i fuld anæstesi operation med indsættelse af klapprotese og bypass af højre koronararterie. Efterfølgende sættes patienten i antikoagulationsbehandling. To døgn senere udvikler han symptomer på akut koronarokklusion med forvægsinfarkt, og han dør d kl under billedet af cardiogent shock. Du er hospitalslæge med kendskab til hele patientens sygdomsforløb. Du foretager d kl ligsyn med konstatering af rigor og livores. 1. Udfyld vedlagte dødsattest på basis af ovennævnte journaloplysninger og uddrag af ICD10- koder. 2. Skal dødsfaldet anmeldes til retslægeligt ligsyn? Begrund svaret. 3. Hvis du ønsker hospitalsobduktion foretaget, hvilke betingelser skal da være opfyldt, og hvad skal du sikre dig? 4. Hvornår må patienten begraves? SVAR: 1. se vedl. Dødsattest 2.Nej. Der er intet, der tyder på fejl eller forsømmelse i den lægelige behandling 16

92 3.Undersøge om der foreligger accept til lægevidenskabelig obduktion fra afdøde, eller om der er accept fra pårørende, enten positiv eller stiltiende accept. Hvis der ikke findes pårørende, må der foretages obduktion. For at foretage en hospitalssektion skal der foreligge en sektionsbegæring. Det er den behandlende læge, der har ansvaret for, at tilladelse foreligger. 4. Når der foreligger dødsattest og side 1 er udleveret til begravelsesmyndighederne 17

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN SOMMER 2005 SPØRGSMÅL 1: ESSAYOPGAVE (vægtning i alt 50 points): Gør rede for reglerne vedrørende ligsyn, omsorg for lig, habilitet m.v. i henhold til gældende lovbestemmelser. SPØRGSMÅL 2-10: (kortsvarsopgaver) (vægtning i alt 50 points): 2. Hvad er en lægeattest? Beskriv de generelle retningslinier for attester. 3. Nævn to typiske former for håndkøbsmedicin, som forårsager forgiftningsdødsfald og angiv dødsårsagen. 4. Foto mærket 4: Beskriv med danske betegnelser læsionerne og deres opståelsesmåde. 5. Beskriv de karakteristiske obduktionsfund ved en indebrændt person. Nævn dødsmåderne ved indebrænding efter hyppighed. 6 points 2 points 6 points 6 points 6. Hvad anvendes i forbindelse med identifikation af lig? 7 points 7. Foto mærket 7: Beskriv arten, opståelsesmåden og farligheden af de læsioner, der ses på de to fotos. 8. Nævn de tre hyppigste intrakranielle lidelser, som kan være årsag til pludselig uventet naturlig død hos voksne. 8 points 3 points 9. Redegør for indholdet i lægeløftet. 5 points 10. Udfyld vedlagte kopi af side 2 af dødsattesten ud fra følgende eksempel: 7 points Ældre kvinde, der i 15 år havde lidt af tabletbehandlet sukkersyge, blev i fodgængerfelt ramt af bil og pådrog sig en bækkenfraktur. Efter en uges indlæggelse udviklede hun en dyb thrombophlebit i højre ben, og efter yderligere to dage indtrådte døden pludseligt under mobilisering. De pårørende har nedlagt forbud mod obduktion.

105 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN VINTER 2005 SPØRGSMÅL 1: ESSAYOPGAVE (vægtning i alt 50 points): Trafikulykker Beskriv hvilke faktorer der er af betydning i prækollisionsfasen, kollisionsfasen og postkollisionsfasen ved trafikulykker og forklar hvordan skaderne på personer i bilen kan formindskes (biomekanik og sikkerhedsforanstaltninger). Hvad er formålet med og hvad klarlægges ved den retslægelige obduktion af trafikdræbte? Beskriv de forskellige skader på trafikanter (trafikulykkessyndromer) og forklar opståelsesmåden af de enkelte syndromer. (Der ønskes ikke redegjort for undersøgelse for alkoholpåvirkethed, promillegrænser, trafikfarlige lægemidler eller regler for anvendelse af sikkerhedssele og styrthjelm). SPØRGSMÅL 2-10: (kortsvarsopgaver) (vægtning i alt 50 points): 2. Case: En patient med terminal pancreascancer er indlagt, da det ikke er muligt at smertedække ham hjemme. Patienten er fortsat smerteklagende, bevidsthedssvækket med overfladisk respiration. Selv om der i forvejen er givet en del morfin, ønsker lægen at øge dosis for at holde patienten smertefri. Sygeplejerske mener, dette er ulovligt. Handler lægen i strid med loven? Hvad siger loven om dette dilemma? 3. Nævn to midler til bekæmpelse af ukrudt eller insekter, som kan medføre forgiftningsdødsfald i Danmark, og nævn symptomer og skadevirkninger. 4. Foto mærket opg. 4: Hvad viser billedet. I hvilken retsmedicinsk sammenhæng er det anvendeligt og på hvilken måde? 5. a. Hvem deltager i afgørelsen af en klage sendt til Sundhedsvæsenets patientklagenævn? b. Hvem kan der klages over til Sundhedsvæsenets patientklagenævn? c. Hvor lang er forældelsesfristen? d. I hvilke klager fungerer Patientklagenævnet som 2. instans? 6. Hvilket bevismateriale vil det være relevant at sikre i forbindelse med under- øgelse af et voldtægtsoffer? 4 points 4 points 4 points 5 points 7 points 7. Hvilke former for tryk mod halsen (compressio colli) 6 points

106 kan ses som dødsårsag? Beskriv de karakteristiske obduktionsfund og dødsmåder. 8. Case: En varm sommerdag indbringes en 55-årig mand med ambulance til den medicinske skadestue. Han klager over smerter i brystet med udstråling til venstre arm; dette har varet i en time. Patienten oplyser, at han ikke har fejlet noget tidligere og aldrig været indlagt, hvilket bekræftes af hans hustru. Under samtalen får han hjertestop. Der iværksættes genoplivningsbehandling, som afbrydes efter 45 minutter, og patienten erklæres død. 6 points a. Skal dødsfaldet anmeldes til politiet med henblik på retslægeligt ligsyn? Begrund svaret. b. Er der noget man skal være særlig opmærksom på vedrørende opbevaring af afdøde på afdelingen? c. Hvornår kan afdøde føres til lighus (kølerum)? 9. Hvad er Etisk Råds hovedopgave? 4 points 10. Udfyld ud fra oplysningerne og fotos mrk. opg. 10 den vedlagte politiattest (2 sider) 10 points Skoleelev Kristine Schou, cpr.nr xxxx, boende Jasminvej 32, 8200 Århus N, henvender sig, ledsaget af sin veninde, på Skadestuen, Århus Sygehus, den 18. december 2005 kl. 23:20. Hun angiver, at hun 20 minutter forinden foran skolen på Merianvej er blevet overfaldet af fire andre piger, der har slået og sparket hende i hovedet og på kroppen samt dunket hendes hoved ind i en jernstang. Flere af slagene og sparkene faldt, mens hun lå ned. Hun mener, hun kortvarigt besvimede, men havde ikke urinafgang. Hun er ikke blevet grebet om halsen. Hun angiver at have meget ondt i hele kroppen, specielt i hovedet og øjet. Hun lider ikke af kroniske eller akutte sygdomme og indtager ikke medicin. Objektivt findes hun fuldstændig vågen og klar med stabilt blodtryk og puls, normale pupilforhold, men fladeformet blødning i højre øjes bindehinde. Der er frie øjenbevægelser og skønsmæssigt normalt syn. CTscanning af ansigtsskelettet viser brud i højre orbitagulv, hvorfor hun får en tid næste dag på Kæbekirurgisk Afdeling. Efter at såret i venstre panderegion er vasket og sammensyet, hentes hun af sine forældre.

107 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN SOMMER 2004 manan.dk SPØRGSMÅL 1: ESSAYOPGAVE (vægtning i alt 50 points): Giv en detaljeret beskrivelse af skarp vold - herunder definition, udseende, inddeling, dødsårsager og dødsmåder. SPØRGSMÅL 2-10: (vægtning i alt 50 points): 2. I hvilke tilfælde ydes der i henhold til Lov om Patientforsikring erstatning for fysisk skade påført i Sundhedsvæsenet? 3. Foto mærket nr. 3: Beskriv læsionerne på det viste foto (der er 2 billeder (A+B), som viser det samme - men set fra forskellige vinkler). Hvilke type læsioner drejer det sig om, og hvad har typisk frembragt dem? Patienten har kontorarbejde. Hvordan vurderes mén og farlighed? 4. Nævnt fem eksempler på forgiftningsbetinget kvælningsdød. 5. Angiv objektive fund ved greb om halsen (kværkning) på et voldsoffer. 6. Foto mærket nr. 7: Beskriv billedet. Angiv dødsårsag og døds- måde, herunder hvilke personer denne tilstand hyppigst rammer. 7. Hvad er de regionale videnskabsetiske komitéers hovedopgave? 8. Foto nr. 8: Beskriv læsionen, angiv opståelsesmåde og det kliniske forløb efter en sådan læsion. 9. Hvem deltager i behandlingen af en klage sendt til Sundheds- væsenets Patientklagenævn - det vil sige, hvordan er Patientklagenævnet opbygget? Hvem kan klage til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn? Hvor lang er forældelsesfristen? 10. a. Udfyld vedlagte kopi af dødsattestens side 2 ud fra følgende eksempel: 18-årig tidligere rask kvinde, der gennem en måned er blevet tiltagende træt og bleg, indlægges på kirurgisk afdeling med hæmoperitoneum på grund af spontan miltruptur. Milten fjernes operativt den Der diagnosticeres akut myeloid leucæmi, og kvinden sættes i cytostatika-behandling herfor. Udvikler efter 14 dage svampeinfektion i luftvejene og dør i septisk shock den b. Hvilken rubrik på side 1 vil du underskrive? c. Hvilken læge bør sædvanligvis udfylde side 2? 6 points 5 points 5 points 5 points 5 points 3 points 5 points 6 points 10 points

108 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN VINTER 2004 SPØRGSMÅL 1: ESSAYOPGAVE (vægtning i alt 50 points): Alkohol: Alkoholforgiftning, alkoholrelaterede dødsfald og prøvetagning Nævn retsmedicinsk relevante alkoholer og beskriv deres skadevirkning. Beskriv etanols farmakokinetik med hovedvægt på absorption, fordeling og elimination. Beskriv dødsmåderne og dødsårsagerne ved alkoholrelaterede dødsfald. SPØRGSMÅL 2-10: (vægtning i alt 50 points): 2. Foto mærket 2: Angiv karakteren af - og opståelsesmåden for - de læsioner, der ses på fotoet, og sandsynlig dødsmåde. 3. Hvad er kvaksalveri? I hvilke situationer skærpes straffen for kvaksalveri? 4. Foto mærket 4: Beskriv læsionen (som til en politiattest). Angiv mulig opståelsesmåde og vurder farligheden. 5 points 5 points 6 points 5. Hvilke komplikationer kan ses i tilslutning til stump vold? 4 points 6. Nævn typiske forandringer hos vandlig. 6 points 7. Nævn faktorer af betydning for skadepåvirkning hos en person, der udsættes for elektrisk strøm? 8. Hvilke forhold kan obduktion af en trafikdræbt tjene til at belyse? 9. Redegør for forløbet fra død til begravelse med hensyn til omsorg for lig. 10. Udfyld vedlagte kopi af dødsattestens side 2 ud fra følgende eksempel: 45-årig mand med et mangeårigt alkoholmisbrug kørte den som fører af en varevogn imod lysmast i et sving. Indbringes bevidstløs til hospital. Ved akut operation fandtes to liter blod i peritoneum, og der påvistes svær leverlæsion og en miltruptur. Døden indtrådte på operationsbordet. De pårørende har nedlagt obduktionsforbud. 6 points 5 points 5 points 8 points