Analgesiformer og injektionsteknik Definition af injektion Ordet injektion kommer fra det latinske injicere, der betyder at kaste ind. En injektion er anbringelse af et flydende lægemiddel inde i kroppen ved hjælp af en sprøjte og kanyle, som indføres i kroppen i en på forhånd defineret lokalisation. Definition af injektionsformer ic. = intrakutan injektion, fx vaccination sc.= subkutan injektion fx vaccination sm.= submukøs injektion, fx lokalanalgetika im.= intramuskulær injektion, fx penicillin iv.= intravenøs injektion, fx anæstetika ia.= intraarteriel injektion, fx kontraststof 1
Definition af injektionsformer i tandplejen Infiltrationsanalgesi: Injektion submukøst af et depot af la, som breder sig til det område eller den tand, som ønskes påvirket Kaldes også for diffusionsanalgesi eller terminalanalgesi Er den hyppigst anvendte form for lokalanalgesi i mundhulen Infiltration Definition af injektionsformer i tandplejen Ledningsanalgesi: Injektion af et depot af la omkring en nervestamme for at påvirke nerven og dens endegrene. Kaldes også for blokanalgesi eller regionær analgesi Ledning Den hyppigste form for ledningsanalgesi er foramen mandibulare blokaden (mandibular) 1. Infiltrationsanalgesi 2 2. Ledningsanalgesi 1 2
Syv grunde til at en injektion gør ondt: 1. Patienten forventer smerte (lav smertetærskel) 2. Væsken er for kold (lige ud af køleskabet) 3. Sløv kanyle (stor penetrationsmodstand) 4. Høj injektionshastighed (kraftigt tryk på stempel) 5. Berøring af periost med kanylespids 6. Lav ph af lokalanalgeticum (4-5) 7. Berøring af nerve eller blodkar (iskæmi) 1-5 kan vi gøre noget ved, 6-7 kan vi ikke ændre på Gode injektionsprincipper Informér patienten før en injektion om, hvad lokalanalgesi går ud på: At man fjerner smerten men ikke fornemmelsen i vævet Brug altid overfladeanalgesi før injektion: 1) øger smertetærsklen psykologisk 2) nedsætter sensibiliteten i slimhinden Gode injektionsprincipper Brug stuevarme opløsninger For kold % antal patienter, som er opmærksomme på temperaturen af lokalanalgesivæsken under injektionen. Temperaturen skal ideelt ligge på 22-35 o Celcius. 3
Gode injektionsprincipper Brug altid skarpe kanyler. En kanyle bliver hurtig sløv ved mange indstik. Ved kontakt med tand eller knogle dannes ofte en lille fiskekrog på enden. Gode injektionsprincipper For hurtig injektion giver kraftig smerte pga. stor vævsudvidelse og kompression fra væsken med tryk på nerver og kar. Brug mindst 30-45 sek. på at tømme en tubule ved lille vævsmodstand. Ved stor vævsmodstand, fx ved injektion i ganen: Brug mindst 30 sek. på at injicere et par dråber væske. Gode injektionsprincipper Undgå at berøre periost under injektion Undgå subperiosteal injektion Vend kanylen korrekt i forhold til periost (facet mod periost) 4
Omfang af blokade af grene fra n. trigeminus 1 1 2 2 3 3 Infiltrationsanalgesi Anvendes i en ren submukøs form til bløddele og som diffusionsanalgesi til tænder og knogle Infiltration kan anvendes til alle tænder undtaget 5, 6, 7 og 8 i underkæben pga. den kraftige bukkale knoglelamel (linea obliqua externa). Infiltration kan lægges både bukkalt og oralt overalt i mundhulen Infiltrationsanalgesi OK UK x x x Linea obliqua externa 5
Infiltrationsanalgesi til ekstraktion af +03 Stram læben ud, injicér ud for den pågældende tand, 3-4 mm ude i løstbundet slimhinde Før kanylen ind vinkelret på overfladen, ca 1 cm fra margo gingivae. Injicér langsomt! Infiltration til n. buccalis dext. Infiltration i UK Ud for 4,3- Lingualt (spejlbillede) 6
Sekvensanalgesi Det er normalt ubehageligt at få lagt en infiltration ud for apex af 1+1. Ubehaget kan reduceres ved at anvende sekvensanalgesi. Ledningsanalgesier: Intraorale Maxillen: - tuber maxillae ( tuber ) - foramen infraorbitale ( infraorbital )* - foramen palatinum majus ( palatinum ) - foramen incisivum ( incisivum ) Ledningsanalgesier Mandiblen: - foramen mandibulare ( mandibular ) - n. lingualis, isoleret ( lingualis ) - n. buccalis ( buccalis ) - foramen mentale ( mentale )* * Anvendes sjældent 7
Tuber Rami alveolares superiores posteriores (2) blokeres bag på tuber maxillae sv.t. forvæggen i regio infratemporalis 1. N. maxillaris Tuber kanylespids kanyle Tuber Palpation af crista infrazygomatica 8
Tuber Kanylen stikkes ind dorsalt for fingerspidsen, som er anbragt på crista infrazygomatica (lige ved/distalt for 2. molar) Tuber Kanylen stikkes ind tæt på tuber maxillae 45 i alle retninger: medialt, opad og bagud til ca. 2 cm dybde uden knoglekontakt Distal tuber Ramus alveolaris superior posterior minoris Denne gren bedøves ved fjernelse af M3sup. med en distal tuber 9
Distal tuber Med en bøjet kanyle er indstik lige midt på tubers bagflade, ca. 3 mm i dybden. Der injiceres et par dråber Høj tuber Fissura pterygomaxillaris Høj tuber Hvis kanylen bøjes let, og kanylen føres længere opad, bagud og medialt, vil spidsen passere fissura pterygomaxillaris og gå ind i den nederste del af fossa pterygopalatina, hvorved n. maxillaris kan bedøves (intraoral maxillarisblokade) N. maxillaris blokade Omfang af n. maxillaris blokade 10
Infraorbital Infraorbital omfatter: Nedre øjenlåg, huden i reg. infraorbitalis, laterale del af næsen og overlæben, faciale gingiva ud for 5,4,3,2,1 og tænderne 3,2,1 Infraorbital Bemærk at n. infraorbitalis afgår ca. 2 mm inde i canalis infraorbitalis 1 2 1 2 3 3 4 2 1. N. maxillaris 2. N. infraorbitalis 3. Rr. Alveolares superiores posteriores 4. Plexus dentalis superior Infraorbital 1. M. levator labii superioris 2. M. levator angulis oris 3. M. orbicularis oris 1 1 2 3 11
Infraorbital Retningen af canalis infraorbitalis er nedad, medialt og let fremad. Bemærk at tænkte linier ide to kanaler krydser hinanden svt. kontaktpunktet af 1+1. Dette svarer til kanylens indførelses retning. Infraorbital Foramen infraorbitale lokaliseres ca. 1 cm under margo infraorbitalis på en vertikal linie gennem pupillen. Man kan også palpere sutura zygomaticomaxillaris Infraorbital Indstikssted til en intraoral infraorbital er 3 mm ude i løstbundet slimhinde ud for apex af lateralen med en kanyleretning svt. den punkterede streg 12
Infraorbital Bemærk at ringfingeren ligger på margo infraorbitalis, dels for at palpere sutura zygomatiomaxillaris, dels at beskytte øjet Infraorbital I de fleste tilfælde udføres infraorbitalen lettest som en vertikal infiltration ud for hjørnetanden med retning op mod foramen infraorbitale. Kanylespidsen placeres lige udenfor foramen i injektionsøjeblikket Palatinum Omfatter slimhinden i hårde gane frem til en linie mellem 3 og 2 (til præmaxil) 13
Palatinum Afgår fra n. maxillaris som n. canalis pterygopalatini Palatinum Foramen incisivum N. palatinus ant. kommunikerer med n. incisivus N. palatinus anterior sammen med kar Foramen palatinum majus Overflade+trykanalgesi Palatinum Indstikssted markeret som det dybeste punkt (palpér med finger) Indstik vinkelret på overfladen 14
Høj palatinum Kanyle bøjes ved ansats og føres helt i bund gennem foramen palatinum majus Høj palatinum Bemærk kanylespids i fossa pterygopalatina. Den ligger ud for foramen rotundum, hvor n. maxillaris kommer frem. En injektion her vil derfor give en n. maxillaris blokade Høj palatinum Kanylen kan dog penetrere den tynde kanal medialt og ende i næsen. 15
Incisivus Incisivusanalgesi omfatter: Ganeslimhinden bag 2,1 svt. præmaxillen Incisivus N. incisivus er endegren fra n. nasopalatinus, der løber på hver side af septum nasi Incisivus N. incisivus kommer frem i foramen incisivum svt. papilla incisiva 16
Incisivus Indstik til analgesi bør aldrig gøres i selve papillen, da det er meget smertefuldt, men i dens periferi efter overfladeanalgesi og evt. trykanalgesi med en finger. Høj incisivus Fra n. incisivus afgår der ofte anastomoserende grene til 1+1 Høj incisivus Disse anastomoserende grene kan bedøves ved at føre kanylen ca. 5 mm i canalis incisivus og lægge et par dråber 17
Mandibular Mandibularen omfatter: (n. alveolaris inf. + n. lingualis): Hele den ene side af underkæbens knogle + tænder, faciale gingiva udfor 1,2,3,4,5, ½ af tungen + mundbund + linguale gingiva samt huden på underlæbe og hage Mandibular Mandibular Ve. reg. infratemporalis set lateralt fra. 1. N. lingualis 2. N. alveolaris inf. 3. N. buccalis 3 1 2 18
Mandibularen indirekte teknik Patientens mund skal være max. åben. For- og bagkanten af ramus palperes med venstre pege- og tommelfinger Mandibularen Hos voksne ligger indstiksstedet ca. 1 cm over okklusalplanet i underkæben Mandibularen Placer pegefingeren med neglen på crista temporalis Indstik 2-3 mm medialt herfor, lateralt for plica pterygomandibularis og 1 cm over okklusalplanet til knoglekontakt, idet kanylen har retning fra modsatte sides præmolarregion Depot til n. lingualis (0,5 ml) 19
Mandibularen Ret op, indtil kanylen kan føres dorsalt og lateralt til ca. 2 cm s dybde (= ca. ½ kanylelængde) Mandibularen Omhyggelig aspiration og injektion af ca. 1,5 ml Ekstra gren fra n. mylohyoideus Blokeres ved infiltration i sulcus alveolingualis ud for 8-8 20
Mandibular Hvis kanylen føres for langt ind, vil væsken brede sig bagud i regio Retromandibularis, spatium para- Pharyngeum eller parotislogen Mandibular Gow Gates teknik depot Mandibular I tilfælde af trismus, fx pericoronit omkring M3inf. kan mandibularen lægges ekstraoralt fra: 21
Buccalis Buccalis omfatter: Kindslimhinde samt faciale gingiva udfor 8,7,6,5 Buccalis N. Buccalis (rød) N. Lingualis (blå) N. Alveolaris inf. (grøn) Bemærk at n. buccalis krydser forkanten af ramus, idet den passerer fra reg. Infratemporalis til reg. buccalis Buccalis N. buccalis 22
Buccalis N. buccalis kan blokeres ved forkant af ramus i højde med okklusalplanet i OK, når pt. gaber. Ellers er det som regel lettere at infiltrere facialt Infiltration til n. buccalis dext. Mentale Retning af canalis mentalis N. mentalis 23
Mentale En n. mentalis blokade anvendes sjældent, fordi den er ubehagelig for patienten, da kanylen skal i foramen mentale I stedet for bruges infiltration facialt i regionen Lingual infiltration Der kan infiltreres lingualt overalt i mundbunden. Tungen holdes til side med et mundspejl, og kanylen indføres ca. 1 cm i sulcus alveolingualis, lateralt for plica sublingualis Infiltration i mundbunden plica sublingualis 24
Injektionskursus Infiltration 4+ Tuber venstre side Mandibular venstre side Palatinus major venstre side Buccalis venstre side Infraorbitalis og incisivus markeres SLUT Tak for opmærksomheden! 25