Behandlingsvejledningen er godkendt af RADS den 9. september 2010

Behandlingsvejledning og rekommandationer for terapiområdet Sklerose Målgruppe Udarbejdet af Faglig ansvarlig Godkendt af RADS RADS Fagudvalg for terapiområdet Sklerose Professor, overlæge, dr. med. Per Soelberg Sørensen, Formand, indstillet af Dansk Medicinsk Selskab/Dansk Neurologisk Selskab og Region Hovedstaden Overlæge, dr. med. Nils Koch-Henriksen udpeget af Region Nordjylland Overlæge, dr. med. Preben Borring Andersen udpeget af Region Sjælland Overlæge, dr. med. Thor Petersen udpeget af region Midtjylland Klinikchef Egon Stenager udpeget af Region Syddanmark Klinisk farmaceut Hilde Omestad udpeget af Dansk Selskab for Sygehusapoteksledelse Lektor, overlæge, ph.d. Birgitte Brock udpeget af Dansk Selskab for Farmakologi Forskningslektor, overlæge, dr. med., ph.d. Finn Sellebjerg udpeget af Sundhedsstyrelsen Behandlingsvejledningen er godkendt af RADS den 9. september 2010 Behandlingsvejledning for behandling af patienter med sklerose I tilknytning til denne behandlingsvejledning er udarbejdet et baggrundsnotat for terapiområdet sklerose. Nedenstående behandlingsvejledningen er udarbejdet på basis af de netop reviderede vejledende retningslinjer for sygdomsmodificerende behandling af dissemineret sklerose i Danmark udgivet at Dansk Multipel Sclerose Gruppe (DMSG), januar 2010. Vejledningen tolkes af RADS Fagudvalg for terapiområdet Sklerose så lægemidlerne som hovedregel anvendes som anført nedenfor. Der kan være omstændigheder, der gør, at et andet præparat vælges i den givne kliniske situation. Det kan dreje sig om forhold hos patienten af kognitiv eller motorisk art eller om forhold i omgivelserne, der betinger valg af andet præparat. Formål Formålet med denne behandlingsvejledning er at tilvejebringe en national konsensus om behandling af patienter med sklerose. Kriterier for behandling Behandlingen kan indledes, såfremt diagnosen er sikker, således at patienten opfylder enten Poser-kriterierne for CDMS eller LSDMS eller de reviderede McDonald kriterier for RRMS, og patienten har haft attak inden for 12 måneder. I tilfælde, hvor der er lavet MR scanninger, og der konstateres betydelig ny MR-aktivitet i forhold til tidligere skanning, foretaget inden for de foregående 12 mdr., eller Gadolinium-positiv aktivitet, kan behandling overvejes, selvom der ikke har været attak. Kravet om en vis igangværende aktivitet i sygdommen var i sin tid indført for at matche inklusionskriterierne i de klassiske fase-iii undersøgelser, som indikationen bygger på, men også for at undgå at starte behandlingen i en længere periode uden sygdomsaktivitet. Behandlingsvejledning og rekommandationer for terapiområdet sklerose Side 1 af 6

Klinisk isoleret syndrom (CIS) Det anbefales, at behandling af patienter med klinisk isoleret syndrom (CIS = første attak af demyeliniserende sygdom) bør overvejes, når følgende fire kriterier er opfyldt: 1. Anden diagnose er udelukket efter relevante undersøgelser. 2. Attakket har haft en sværhedsgrad, der interfererer med daglig livsførelse. 3. Følgende krav til disseminering af sted er opfyldt: Der er mindst 9 karakteristiske hyperintense læsioner på T2-vægtet MR-scanning. Hvis dette krav ikke er opfyldt, skal i stedet følgende krav opfyldes: mindst to læsioner på T2-vægtet MR-scanning af mindst 5 mm s størrelse, som skal være lokaliseret til mindst to forskellige af følgende fire lokalisationer: juxtakortikal, periventrikulær, infratentoriel eller spinal. 4. Oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken. Sekundær progressiv MS Sekundær progressiv multipel sklerose (SPMS) udgør en senere fase af attakvis forløbende MS og er karakteriseret ved en gradvis progression af sygdomsmanifestationerne eventuelt med overlejrede attakker. Hos de fleste patienter ophører attakkerne efterhånden. Den progressive fase kan indtræde individuelt på meget forskellige tidspunkter i forløbet og med varierende hastighed, men sædvanligvis adskillige år efter de første attakker, i gennemsnit 10-12 år. Hos patienter med tidligere attakvis MS, hvor man har opnået den forventede effekt af immunmodulerende behandling, tilstræbes at bibeholde behandlingen. Sædvanligvis bør behandling med IFN-beta ophøre, hvis patienten er progredieret til EDSS 7,5 eller mere. Siden 1999 har IFN-beta været godkendt til behandling af sekundær progressiv MS på baggrund af en europæisk blindet placebo-kontrolleret undersøgelse, hvor der var en målbar og signifikant effekt på progressionen. IFN-beta-1a s.c. er godkendt til behandling af sekundær progressiv MS med overlejrede attakker, mens kun interferon-beta-1b er godkendt til behandling af sekundær progressiv MS uden attakker, men med hurtig sygdomsprogression. Behandlingsvejledning for klinisk isoleret syndrom (CIS) Til behandling af patienter med CIS er godkendt følgende præparater: IFN-beta-1a intramuskulært, IFN-beta-1b og glatirameracetat Til patienter med CIS anvendes som udgangspunkt IFN-beta-1a intramuskulært 30 mkg. ugentlig. Hos patienter med CIS med meget udtalte tegn på sygdomsaktivitet på MR-skanning i form af gadolinium positive læsioner og stor T2 læsion antal/areal, kan alternativt vælges behandling med IFN-beta 1b subkutant 250 mkg. hver 2. dag. For IFN-beta 1b subkutant 250 mkg. hver 2. dag gælder det, at det tilstræbes, at der ved institution af behandling anvendes mindst 90 % (2011) og 95 % (2012) af det billigste af de identiske præparater, og at der kun i specielle tilfælde anvendes det dyreste af de identiske præparater. Glatirameracetat kan anvendes som alternativ til IFN-beta. Behandlingsvejledning for Attakvis multipel sklerose (relapsing-remitting MS (RRMS) Til behandling af patienter med attakvis MS er godkendt følgende præparater: Lavdosis IFNbeta: IFN-beta-1a intramuskulært; højdosis IFN-beta: IFN-beta-1a subkutant og IFN-beta-1b samt glatirameracetat Til patienter med attakvis MS anvendes hos patienter med lav eller moderat sygdomsaktivitet som udgangspunkt IFN-beta-1a intramuskulært 30 mikrogram x 1 ugentligt. Behandlingsvejledning og rekommandationer for terapiområdet sklerose Side 2 af 6

Hos patienter med mere udtalt klinisk sygdomsaktivitet og/eller høj sygdomsaktivitet/sygdomsbyrde på MRI eller klinisk anbefales et højdosis interferon beta. Glatirameracetat kan anvendes som alternativ til IFN-beta ved attakvis MS Glatirameracetat har ikke influenzalignende bivirkninger, men skal til gengæld injiceres dagligt, hvilket kan give problemer på injektionsstederne. Behandlingsvejledning for sekundær progressiv MS (SPMS) Til behandling af patienter med sekundær progressiv MS og overlejrede attakker er godkendt følgende præparater: IFN-beta-1a, s.c. og IFN-beta-1b, s.c. Til patienter med SPMS med hurtig progression, men uden attakker er udelukkende godkendt IFN- 1b. 1. Til patienter med sekundær progressiv MS og overlejrede akutte attakker anvendes IFNbeta-1a subkutant. 2. Til patienter med SPMS med hurtig sygdomsprogression, men uden overlejrede attaker anvendes IFN-beta-1b. For IFN-beta-1b gælder det, at det tilstræbes, at der ved institution af behandling anvendes mindst 90 % (2011) og 95 % (2012) af det billigste af de identiske præparater og at der kun i specielle tilfælde anvendes det dyreste af de identiske præparater. Behandlingsophør Behandlingsophør skal effektueres eller overvejes ved en række tilstande (se nedenfor). Det er imidlertid også vigtigt i tilfælde, hvor der ikke er direkte kontraindikation mod fortsættelse, at overveje den fortsatte nytte af behandlingen. Det gælder især når patienter i løbet af behandlingen er gledet ind i den sekundære progressive fase. Denne fase er patogenetisk præget af degenerative forandringer og diffus slow burning inflammation, også i den normalt udseende hvide substans og i meninges, og er ledsaget af cortical mikroglial aktivering, kompartementaliseret bag blod-hjerne barrieren. Det er derfor sandsynligt, at IFN-beta, GA og andre substanser, der ikke passerer blod-hjerne barrieren, har stærkt begrænset eller manglende virkning i denne fase, og hvis det kliniske forløb tyder herpå, bør patienten tages ud af denne behandling. Behandlingen bør ophøre: (IFN-beta) hvis patienten har udviklet NAbs med mellem moderat neutralisationskapacitet (20 79 %) eller høj neutralisationskapacitet ( 80 %) ved to på hinanden følgende målinger med 3-6 måneders interval kombineret og har manglende ( lavt ) respons ved in vivo MxA-test (IFN-beta) hvis patienten har udviklet varig leverpåvirkning med ALAT mere end tre gange øvre normalgrænse; hvis der er intolerable bivirkninger hvis patientens samarbejde svigter med manglende fremmøde til kontroller og blodprøvetagning, eller der er langvarige og gentagne svigt i selvadministrationen Behandlingsstop skal som ovenfor anført ligeledes overvejes, hvis patienten er kommet ind i den sekundære progressive fase og her har undergået en signifikant attakfri progression over længere tid. Vejledning for anvendelse af Natalizumab På grund af risikoen for PML og mulig risiko for andre opportunistiske infektioner samt malignitet, bør der udvises tilbageholdenhed med anvendelsen af natalizumab, og en række Behandlingsvejledning og rekommandationer for terapiområdet sklerose Side 3 af 6

sikkerhedsforanstaltninger skal iagttages i forbindelse med initiering og overvågning af natalizumabbehandling. Lægemiddelstyrelsen har godkendt natalizumab til behandling af visse patienter med attakvis multipel sklerose. natalizumab er primært indiceret til behandling af patienter med attakvis multipel sklerose, som har udvist høj sygdomsaktivitet trods immunmodulerende behandling med interferon-beta eller glatiramer acetat eller mitoxantron. I sjældne tilfælde kan natalizumab være indiceret til behandling af ekstraordinært hurtigt udviklende attakvis multipel sklerose Sundhedsstyrelsen har udmeldt, at natalizumab kan gives til patienter med attakvis MS, som under behandling med IFN-beta eller glatirameracetat har haft 2 alvorlige attakker på 1 år eller 3 alvorlige attakker på 2 år. Definitionen på et alvorligt attak er et attak som indicerer behandling med steroid, samt til patienter med attakvis MS, som under behandling med IFNbeta eller glatirameracetat indenfor det sidste år har haft et eller flere attakker medførende en varig forværring på 2 EDSS trin. Endvidere til patienter, der på grund af bivirkninger er ophørt med glatiramer acetat og IFN-beta behandlingen, og indenfor det sidste år har haft et eller flere attakker. Desuden anvendes natalizumab til mitoxantronbehandlede patienter med attakvis MS, hvor behandlingen ønskes afbrudt på grund af risikoen for alvorlige bivirkninger (specielt leukæmi). Patienter, der tidligere har fået natalizumab, og som har været ophørt på grund af graviditetsønske/graviditet/amning, kan starte umiddelbart efter ophør af graviditetsønske/ graviditet/amning. Anvendelse af natalizumab som første-valgs behandling I sjældne tilfælde kan natalizumab været indiceret til behandling af ikke tidligere behandlede patienter med ekstraordinært hurtigt udviklende attakvis multipel sklerose, eksempelvis patienter med 2 eller flere alvorlige attakker med betydelige sequelae indenfor 1 år samt 1 eller flere Gadolinium positive læsioner eller signifikant stigning i T2 læsionsbyrden i forhold til tidligere MR. Sundhedsstyrelsen har udmeldt, at natalizumab betragtes som en udviklingsfunktion og at behandlingen i øjeblikket er begrænset til fire universitetsafdelinger. Rekommandationer for behandling af patienter med klinisk isoleret syndrom (CIS) Til behandling af patienter med CIS er godkendt følgende præparater: IFN-beta-1a intramuskulært, IFN-beta-1b og glatirameracetat. Til patienter med CIS anvendes som udgangspunkt IFN-beta-1a intramuskulært 30 mkg. ugentlig. Hos patienter med CIS med meget udtalte tegn på sygdomsaktivitet på MR-skanning i form af gadolinium positive læsioner og stor T2 læsion antal/areal, kan alternativt vælges behandling med IFN-beta 1b subkutant 250 mkg. hver 2. dag. 1. Extavia Novartis Healthcare (Interferon beta-1b 250 mkg.) 2. Betaferon Bayer Schering (Interferon beta-1b 250 mkg.) Glatirameracetat kan anvendes som alternativ til IFN-beta. 1. Copaxone Sanofi-aventis (Glatirameracetat 20 mg) Rekommandationer for Attakvis multipel sklerose (relapsing-remitting MS (RRMS) Behandlingsvejledning og rekommandationer for terapiområdet sklerose Side 4 af 6

Til behandling af patienter med attakvis MS er godkendt følgende præparater: Lavdosis IFNbeta: IFN-beta-1a intramuskulært; højdosis IFN-beta: IFN-beta-1a subkutant og IFN-beta-1b samt glatirameracetat. Til patienter med attakvis MS anvendes hos patienter med lav eller moderat sygdomsaktivitet som udgangspunkt IFN-beta-1a intramuskulært 30 mikrogram x 1 ugentligt. Hos patienter med mere udtalt klinisk sygdomsaktivitet og/eller høj sygdomsaktivitet/sygdomsbyrde på MRI eller klinisk anbefales et højdosis interferon beta. 1. Rebif Merck (interferon beta-1a, subkutan 44 mkg.) eller 1. Extavia Novartis Healthcare (Interferon beta-1b 250 mkg.) 2. Betaferon Bayer Schering (Interferon beta-1b 250 mkg.) Glatirameracetat kan anvendes som alternativ til IFN-beta ved attakvis MS Glatirameracetat har ikke influenzalignende bivirkninger, men skal til gengæld injiceres dagligt, hvilket kan give problemer på injektionsstederne. 1. Copaxone Sanofi-aventis (Glatirameracetat 20 mg) Rekommandationer for sekundær progressiv MS (SPMS) Til behandling af patienter med sekundær progressiv MS og overlejrede attakker er godkendt følgende præparater: IFN-beta-1a, s.c. og IFN-beta-1b, s.c. Til patienter med SPMS med hurtig progression, men uden attakker er udelukkende godkendt IFN- 1b. Til patienter med sekundær progressiv MS og overlejrede akutte attakker anvendes IFN-beta-1a subkutant. 1. Rebif Merck (interferon beta-1a, subkutan 22 og 44 mkg.) Til patienter med SPMS med hurtig sygdomsprogression, men uden overlejrede attaker anvendes IFN-beta-1b. For IFN-beta-1b gælder det, at det tilstræbes, at der ved institution af behandling anvendes mindst 90 % (2011) og 95 % (2012) af det billigste af de identiske præparater og at der kun i specielle tilfælde anvendes det dyreste af de identiske præparater. 1. Extavia Novartis Healthcare (Interferon beta-1b 250 mkg.) 2. Betaferon Bayer Schering (Interferon beta-1b 250 mkg.) Ved anvendelse af ovenstående lægemidler skal sygehusene som udgangspunkt vælge lægemidlet under pkt. 1. Undtagelse til dette udgangspunkt kan ske, når et af følgende forhold gør sig gældende: Patienter, der er igangværende behandling med et andet lægemiddel, og fortsættelse af patientens behandling med det hidtil anvendte lægemiddel vurderes af patientsikkerhedsmæssige hensyn at være påkrævet. Patienter, hvor optimal behandling som følge af den pågældende patients diagnose ikke kan ske med lægemidlet omfattet af pkt. 1, f.eks. som følge af at dette ikke er godkendt med de fornødne indikationer. Behandlingsvejledning og rekommandationer for terapiområdet sklerose Side 5 af 6

Patienter der har særlig vanskeligt ved at håndtere dosissystemet til lægemidlet omfattet af pkt. 1, f.eks. som følge af kognitive eller motoriske forstyrrelser. Hvis det hensyn, der begrunder anvendelse af et andet lægemiddel, som ikke er omfattet af pkt. 1, kan opfyldes af flere af de øvrige lægemidler, skal sygehusene anvende det bedst prioriterede lægemiddel. Behandlingsvejledning og rekommandationer for terapiområdet sklerose Side 6 af 6