Sclerosebehandlingsregistret

Transkript

1 Sclerosebehandlingsregistret Register for sygdomsmodificerende behandling af multipel sklerose Årsrapport 2009

2 INDHOLDSFORTEGNELSE INDHOLDSFORTEGNELSE... 2 FORORD GENERELT OM DATABASEN Baggrund Afgrænsning af databasen Formål Indberetningskilder Hjemmeside for Sclerosebehandlingsregistret IT-SYSTEM og INDRAPPORTERING Data-indtastning i KMS Skemaernes indhold: KMS-implementeringens udfordringer: Skift til ny KMS-server på Kompetencecenter Nord Bivirkningsoplysninger og samarbejde med Lægemiddelstyrelsen DATAKVALITET: Datadækningsgrad og datakomplethed Definition: Datadækningsgrad og datakomplethed Vedr. datadækningsgraden: Udtræk fra medicinerings-systemer: Vedr. datakompletheden: STOPSKEMA-projekt 2010: Statistik 2009: METODER OG FIGURER DATASÆT oversigt Tabel 1: Antal patienter og kønsfordeling Tabel 2: Behandlingsdebut fordelt på årstal Tabel 3: Debut behandlingsstart fordelt på hospitaler Tabel 4 : Førstevalgs-præparater gennem årene Tabel 5: Antal patienter i behandling pr 1/7-09 pr. præparat og afdeling Tabel 6: Alder ved behandlingsdebut Tabel 7: EDSS ved behandlingsdebut Tabel 8: Antal attakker ved behandlingsdebut Patientpopulationen over tid og sted - Samlet billede INDIKATORER a Oversigt indikatorer b Indikator-tidsperiode Indikator 1, Vedvarende behandling i 5 år, resultat 2009:

3 Indikator 2, Antistofmåling, resultat Indikator 3, Antistof, behandlingskonsekvens, resultat Indikator 4, Tysabri: Undersøgelser før beh.start, resultat RESUME indikatorer: Konklusion og anbefalinger TYSABRI: Udviklingsfunktion RESUME for alle ORGANISATION PUBLIKATIONER REVISIONSPÅTEGNING KCN App. 1: TIDSLINIE SKLEROSEPATIENTER

4 FORORD Denne Årsrapport dækker aktiviteter og resultater i Sclerosebehandlingsregistret i 2009 samt et stykke ind i 2010, når det er relevant. Sklerose er en langvarig sygdom, hvor behandling og indikatorer er svære at afgrænse til ét kalenderår. Som beskrevet inde i rapporten er Sclerosebehandlingsregistret skiftet fra Kompetence-center Øst (KCØ) til Kompetence-center Nord (KCN). Denne Årsrapport ligger mellem de skift, idet den udkommer under KCN, mens de fleste data er dannet under tilknytning til KCØ. Samtidig er der ikke endnu opsat en analysedel i forbindelse med KMS-systemet. Den aktuelle Årsrapport er lavet ved manuel dataudtræk til SPSS. Poul Thirup har udarbejdet rapporten, som har været udsendt til alle skleroseafdelinger i landet mhp kommentarer samt efterfølgende til Kompetence-center Nord mhp revisionspåtegning (ses i afsnit 11). December 2010 Poul Thirup 4

5 1. GENERELT OM DATABASEN 1.1. Baggrund Dissemineret sklerose (multipel sklerose MS) er en progressiv kronisk inflammatorisk sygdom, der med tiden forårsager varige skader på hjerne og rygmarv, hvilket hos de fleste patienter med tiden medfører tab af neurologiske funktioner, arbejdsevne, livskvalitet og efterhånden også af selvhjælp. Ca. 350 nye tilfælde diagnosticeres årligt i Danmark. Og antallet af nulevende patienter med MS andrager ca (prævalensen). Sygdommen debuterer hyppigst omkring 30-årsalderen, sjældent før 20 år og efter 55 år. Levetiden forkortes i gennemsnit med 10 år i forhold til baggrundsbefolkningen. Den immunmodulerende behandling, der for tiden gives til ca sygdomsramte, koster ca kr. om året pr. patient alene til præparaterne, og denne udgift andrager derfor på landsbasis ca. 400 mill. kr om året. Hertil kommer de af behandlingen betingede ekstraudgifter til neurologiske ambulatorier til patientudvælgelse, ekstra opfølgning og kontrol, oplæring af patienter i injektion m.v. Effekten af immunmodulerende behandling på forekomsten af sygdomsattakker er moderat med en ca. 30 procents reduktion og er dokumenteret gennem flere randomiserede placebokontrollerede undersøgelser hver af en varighed på 2-3 år, mens effekten på den jævne progression, mange patienter undergår i senere i forløbet af sygdommen, er mere tvivlsom. Effekten på længere sigt er derfor usikker, især når patienterne er kommet ind i den sekundære progressive fase af sygdommen. Der er i regi af Dansk Multipel Sclerose Gruppe (DMSG), der har repræsentanter fra alle behandlende afdelinger, udfærdiget fælles behandlingskriterier og retningslinier for opfølgning og kontrol af immunmodulerende behandling. Disse kan ses på Sclerosebehandlingsregistrets hjemmeside, se afsnit Afgrænsning af databasen Databasen Sclerosebehandlingsegistret registrerer alle tilfælde af sygdomsmodificerende behandling af multipel (dissemineret) sclerose (MS) i Danmark. Sygdomsmodificerende behandling startes helt overvejende hos patienter med attakvis MS. De anvendte lægemidler fremgår af præparatlisten på Startskemaet (og datadokumentationen på hjemmesiden). Listen revideres løbende, når der kommer nye præparater på markedet. Åbne kliniske forsøg, hvor alle patienter får aktivt stof, registreres også, hvis der er over 10 patienter pr. afdeling. Anvendte præparater har været fx interferon-beta (IFN)- præparaterne [IFN-ß 1b (Betaferon, Extavia ) samt IFN-ß 1a (Avonex, Rebif )], glatirameracetat (Copaxone ), natalizumab (Tysabri ) og intravenøs immunglobulin. Desuden er registreret behandling med mitoxantrone (Novantrone ) og treosulfan, azathioprin og cyclisk methylprednisolon. 5

6 De fleste midler er registreret til hospitalsbrug og kan ikke udleveres fra apoteker, hvorfor al immunmodulerende behandling af MS udelukkende foregår i hospitalsregi. Immunmodulerende behandling af MS med IFN eller glatirameracetat er en basisydelse, og samtlige regioner tilbyder disse behandlinger på deres neurologiske afdelinger. Behandling med natalizumab (Tysabri) er p.t. en udviklingsfunktion og er af Sundhedsstyrelsen p.t. begrænset til fire neurologiske afdelinger: Rigshospitalet, Aalborg Sygehus, Odense Universitetshospital og Århus Sygehus. Patienter, der startede behandling i sekundær progressiv fasen, blev tidligere oprettet i Sekundær Progressiv-Basen. Disse patienter er delvist indsluset i Sclerosebehandlingsregistret i forbindelse med overgang til KMS Formål Formålet med Sclerosebehandlingsregistret er at overvåge kvaliteten af den immunmodulerende behandling af MS på de danske neurologiske afdelinger særligt med hensyn til opfyldelse af kvalitetsmålene indenfor de senere omtalte indikatorer. På længere sigt vil det være muligt at vise, i hvor høj grad forløbet hos langtidsbehandlede patienter adskiller sig væsentligt fra sygdommens spontane forløb, som det kendes fra flere tidligere populationsbaserede follow-up undersøgelser. Er det ikke tilfældet, kan det blive nødvendigt at revurdere synet på behandlingen, ikke mindst med hensyn til, hvornår behandlingen af den enkelte patient ikke længere er nyttig og bør ophøre, således at patienten og behandlingssystemet ikke belastes af en kostbar behandling, der måske viser sig at blive virkningsløs. Sclerosebehandlingsregistret har som en landsdækkende langtidsdatabase mulighed for at bidrage til besvarelsen af dette vigtige spørgsmål. På længere sigt er det dog et problem, at databasen efterhånden selekteres til kun at indeholde de patienter, der responderer godt på behandlingen uden uacceptable bivirkninger. Selvom dette ikke direkte påvirker nuværende indikatorer er det et videnskabeligt problem, når det drejer om at vurdere den basale effekt af immunmodulerende behandling på attakker og funktionsniveau. Det overvejes at udvide registreringen med patienter, der ikke er i behandling, så sygdomsudviklingen hos disse kan følges. Denne registrering vil give en bedre sammenligning af sygdomsforløbet hos patienter med og uden behandling. Opgørelser fra tidligere årsrapporter tyder på en uens anvendelse af fx antistofmåling ved behandlingen af sklerosepatienter. Med tiden kan Sclerosebehandlingsregistret forhåbentlig medføre mere ensartede behandlingsprincipper på de områder, der dækkes af databasen. Sclerosebehandlingsregistret bidrager også med data til afledt forskning i sklerose. 6

7 1.4. Indberetningskilder Databasen er baseret på indberetninger fra alle behandlende neurologiske afdelinger. I Region Hovedstaden foretages behandlingen på Rigshospitalet, Glostrup Hospital og Hillerød Hospital. Patienter fra Bornholm behandles overvejende af Rigshospitalet. I Region Sjælland varetages behandlingen af sygehusene i Roskilde, Holbæk og Næstved; i Region Syddanmark på Odense Universitetshospital samt på sygehusene i Sønderborg, Esbjerg og Vejle (tilsammen Sydjysk Skleroseklinik ); i Region Midt af Århus Sygehus og sygehusene i Viborg og Holstebro, mens Aalborg Sygehus betjener patienterne i Region Nord. Behandling med Tysabri, der startede i efteråret 2006, har af Sundhedsstyrelsen tidligere - inklusiv været begrænset til Rigshospitalet og Århus Sygehus. Primo 2008 blev Tysabriafdelingerne udvidet med Odense og Aalborg. Tysabri-behandling er også omfattet af Sclerosebehandlingsregistrets registrering. Udover de generelle krav til indberetning til kliniske kvalitetsdatabaser er Tysabri omfattet af et specifikt krav fra Sundhedsstyrelsen om registrering af al anvendelse, idet det betragtes som en udviklingsfunktion. Endvidere indgår laboratorie-resultater (måling af neutraliserende antistoffer mod IFN-beta) fra BioMonitor og Rigshospitalet i visse indikatorberegninger. Disse fremsendes fra laboratorierne og importeres i SPSS Hjemmeside for Sclerosebehandlingsregistret Sclerosebehandlingsregistret har en hjemmeside på Rigshospitalets hjemmeside-system. Der er lavet en automatisk henvisning fra sclerosereg.rh.dk (der er let at huske) til hjemmesiden på Hjemmesiden indeholder direkte links til KMS-indtastning vejledning til indtastning, datadokumentation, årsrapporter, referater og behandlingsvejledninger. 7

8 2. IT-SYSTEM og INDRAPPORTE- RING I 2009 overgik Sclerosebehandlingsregistret til 100% elektronisk indtastning. Processen blev grundigt beskrevet i forrige Årsrapport Overgangen til web-baseret KMS-indtastning, som den er forløbet: FASE 1 1. december 2007 Indtastning af helt nye patienter i KMS. Disse patienter er altså udelukkende web-patienter. FASE april 2008 Indtastning i KMS ved præparat-skift. Herefter er disse patienter web-patienter, men har altså tidligere behandlingsregimer på papir. Kun patienter i et igangværende behandlingsregime er herefter papir-patienter. FASE 3 5. marts til 9. juli 2009: Patienter i et igangværende behandlingsregisme Hospitalsvis overgang overgik til web-baseret indtastning. Herefter eksisterer til fuld KMS-indtastning. papir-indtastning ikke mere. Startet med Holbæk, afsluttet Rigshospitalet. 2.1 Data-indtastning i KMS KMS (Klinisk MåleSystem) er et generisk indtastnings-system beregnet til at opsamle strukturerede data og efterfølgende lave dataudtræk på disse. Danske Regioner kræver at officielle kliniske kvalitetsdatabaser lægges over på en godkendt IT-platform og KMS er den officielle valgte platform til dette. Skemaerne i KMS er i princippet de samme som tidligere dvs. Startskema, der oprettes ved starten af et behandlingsregime Opfølgningsskema, der oprettes ved kontrolbesøg Stop-skema, der oprettes ved præparatstop eller skift. I KMS er skemaerne opdelt i skemahierarkier, som hver repræsenterer et behandlingsregime. 8

9 Principiel opbygning af skema-hierarkier i KMS ifølge QuickGuide: Et behandlingsregime = KMS-skemahierarki (Ex præparatet mitoxantron): et KMS-skemahierarki (Dvs. ét Startskema med underliggende Opfølgnings- og Stop-skemaer) Opret nyt Startskema Vælg BEH.REGIME/STARSKEMA -> Opret i menu-linien. (Ved præparatstart eller skift). Opret Opfølgnings- eller Stop-skema Nederste skema i hierarkiet skal være mørkegrøn (ellers klik på Vælg i venstre kolonne). Vælg herefter grå knap Opret underskema. (Ved kontrolbesøg eller præparatstop). 9

10 2.1.1 Skemaernes indhold: En komplet oversigt over skemafelterne fås på datadokumentationen på Sclerosebehandlingsregistrets hjemmeside (sclerosereg.rh.dk). Der er også en ændringslog, så det kan ses på hvilket tidspunkt felt-ændringer trådte i kraft. Ændringerne foregår ved ca. kvartalsmæssige ændringer, hvor der er mulighed for en samlet test af skemaerne før publicering. Fx er der nu tilføjet en oversigt over antal attaker og udviklingen i funktionsscores på patienten. Dette hjælper i lægens beslutningsproces vedrørende behandling, idet indtastning ofte foregår direkte ved ambulatoriebesøg. 2.2 KMS-implementeringens udfordringer: I forrige Årsrapport blev givet en grundig gennemgang af systemet KMS, udfordringerne ved at implementere dette system samt fremtidig plan for indtastning af restbunker. Der henvises til denne beskrivelse. November 2009 modtog Sclerosebehandlingsregistret bevillingsskrivelse fra Danske Regioner vedrørende I denne konkluderes, at Sclerosebehandlingsregistret nu efter fuld overgang til KMS-indtastning - opfylder de informatiske basiskrav, der stilles til officielle kliniske kvalitetsdatabaser. Den sidste store ændring vedrørende KMS skete, da vi skiftede server og Kompetence-center fra Øst til Nord, se næste afsnit. 2.3 Skift til ny KMS-server på Kompetencecenter Nord. På trods af talrige klager var desværre stadigvæk massive problemer med svartiderne i KMS tilhørende Kompetencecenter Øst (KCØ). Derfor kontaktede vi Kompetencecenter Nord (KCN) omkring årsskiftet 2009/2010 mhp at afprøve deres KMS-server, Vi fik oprettet et test-speciale og importeres skemaerne, der var i drift i Sclerosebehandlingsregistret. Herefter testede forskellige afdelinger i landet samme slags indtastning på de to servere. Der var markant hurtigere svartider på den nye server, få sekunder versus flere minutter på den gamle server i nogle tilfælde. Samtidig var det en betydelig administrativ lettelse, at indtasterne ikke også skulle oprettes i F5-sikkerhedsboksen. Det blev derfor besluttet at skifte server og Kompetence-center. Dette blev effektueret 16/5-10. Data blev flyttet i samarbejde med firmaet OPUS Consult, der samarbejder med Kompetencecenter Nord om kliniske kvalitetsdatabaser. Data blev klargjort af Sclerosebehandlingsregistret, så de passede til seneste skemaversion. Fx blev nyere felter gjort ikke-obligatoriske under skemaimporten, så der ikke blev krævet en værdi fra ældre skemaer. Samtidig blev det nyeste design af 10

11 skemaer (fx. angivelse af præparat og månedsdifference på skema-oversigten) tilknyttet alle skemaer. Helt utilstrækkeligt udfyldte skemaer blev ikke ført med over. Efter serverskiftet har brugerne oplevet betydeligt bedre svartider, som har medført en meget mere positiv holdning til brug af systemet. Vi betragter derfor server-skiftet som en krævende, men også både nødvendig og succesfuld proces. 2.4 Bivirkningsoplysninger og samarbejde med Lægemiddelstyrelsen På Opfølgningsskemaerne angives bivirkninger ved medicinen. Bivirkningsfelterne angiver kendte bivirkninger og styres af hvilket præparat der er i anvendelse. I juni 2009 blev der udvidet med et fritekst-felt, hvor det var muligt at beskrive Andre bivirkninger dvs. bivirkninger som ikke eksisterede i forvejen som afkrydsningsmulighed. Samtidig blev der publiceret en tekstlabel, der opfordrer til at overveje indberetning til Lægemiddelstyrelsen i følgende situationer: Citat: Overvej altid evt. indberetning til Lægemiddelstyrelsen. Læs mere... -> De første 2 år, hvor et nyt lægemiddel er på markedet, har læger pligt til at melde alle formodede bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen - også de forventede. -> Efter 2 år skal læger kun melde alle alvorlige og/eller uventede bivirkninger. Alvorlig bivirkning ved et lægemiddel er en bivirkning, som: * Er dødelig * Er livstruende * Kræver hospitalsindlæggelse eller forlængelse af hidtidig hospitalsindlæggelse * Resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtighed * Resulterer i medfødt anomali eller fødselsskade * vil opfylde et af ovenstående alvorlighedskriterier hvis der ikke interveneres herimod En uventet bivirkning er enhver bivirkning, som ikke står i det godkendte produktresumé for et lægemiddel (kan både være alvorlig og ikke alvorlig). Se Hvis der ønskes indberetning til Lægemiddelstyrelsen, så kopiér og sæt ind i nyt browser vindue: PT 18/6-09. Citat slut Ovennævnte tekst bliver ikke synlig ved feber, influenzalignende eller injektions- eller hudproblemer ved interferon-præparater. Heller ikke ved injektions- eller hud-problemer ved Copaxone-behandling. Disse bivirkninger regnes for så velkendte og ufarlige, at det ikke er nødvendigt at opfordre til indberetning. 11

12 Udformningen af ovennævnte blev til i et samarbejde med Lægemiddelstyrelsen mhp udveksling af bivirkningsoplysninger. Sclerosebehandlingsregistret registrerer bivirkninger på en måde, så der måske er basis for et formaliseret samarbejde med Lægemiddelstyrelsen. Sclerosebehandlingsregistret kan godt levere dataudtræk af bivirkningsoplysninger fx hver anden måned til viderebehandling i Lægemiddelstyrelsen. Der er blevet afholdt et enkelt møde med Lægemiddelstyrelsen, hvor de blev orienteret om mulighederne. Vi har ikke hørt noget efter mødet, men initiativet ligger nu hos Lægemiddelstyrelsen. 12

13 3. DATAKVALITET: Datadækningsgrad og datakomplethed 3.1 Definition: Datadækningsgrad og datakomplethed. En ordentlig indberetning er nødvendig for funktionen af en klinisk kvalitetsdatabase. Danske Regioner holder øje med data-indberetningen og ønsker en data-dækningsgrad over 90 % og en data-komplethed over 80%. Som klinisk kvalitetsdatabase indgår Sclerosebehandlingsregistret også i denne overvågning. Danske Regioner definerer begreberne således (brev 11/3-08): Data-dækningsgraden er et udtryk for den andel af patienterne, der er registreret i den enkelte database set i forhold til samtlige patienter, der opfylder inklusionskriterierne. Data-kompletheden er et udtryk for den andel af obligatoriske data-elementer, der i gennemsnit er indberettet pr. patient. Appliceret på Sclerosebehandlingsregistret defineres disse begreber således: Tabel 1: Definition af Sclerosebehandlingsregistrets data-kvalitet Begreb Definition Standard Data-dækningsgrad * Andel af behandlingsregimer, der > 90 % er indberettet med et Startskema. Data-komplethed skemaniveau * Andel af Opfølgnings- og Stopskemaer > 80 % (tilhørende et Start- skema), der er indberettet. * Manglende skemaer kommer på mangellisterne, se afsnit Mangellister. 3.2 Vedr. datadækningsgraden: Referenceliste for indberetning. Det er kun sklerosepatienter, hvor der iværksættes immunmodulerende behandling, der skal indberettes til Sclerosebehandlingsregistret. Diagnosen dissemineret sklerose medfører indberetning til Landspatientregisteret (LPR) og til det epidemiologiske skleroseregister. Men det er kun nogle af disse patienter, der går immunmodulerende behandling og det registreres ikke i LPR. En reference-liste for data-dækningsgraden er altså ikke ligetil at definere. Den tidligere foretagne telefoniske indberetning af behandlingsskift faldt helt bort ved fuld KMS-overgang medio Flere steder er det erstattet af, at ikke-lægeligt personale opretter et KMS-Startskema med 13

14 basale oplysninger, der efterfølgende laves færdig af behandlende læge. Andre steder oprettes og udfyldes Startskema af læger bortset fra dato for 1. dosis, der udfyldes af en ikke-læge, når der er fastlagt en injektionsdato. Startskemaer der er Under udfyldelse (dvs. ikke indleveret) vil således delvist være en liste over manglende indberetninger Udtræk fra medicinerings-systemer: Al den stund inklusionskriteriet til Sclerosebehandlingsregistret er medicinering mod sklerose vil den optimale kontrol ligge i at få oplyst, hvilke patienter der har fået administreret specifik sklerosemedicin. Tabel: Specifik sklerosemedicin (immunmodulerende). Kommercielt navn Indholdsstof ATC-kode Gruppe / type Bruges kun ved MS? Avonex Interferon β-1a L03AB07 Immunmodulerende MS-specifik (Interferon-beta) Rebif Interferon β-1a L03AB07 Immunmodulerende MS-specifik (Interferon-beta) Betaferon Interferon β-1b L03AB08 Immunmodulerende MS-specifik (Interferon-beta) Extavia Interferon β-1b L03AB08 Immunmodulerende MS-specifik (Interferon-beta) Copaxone Glatirameracetat L03AX13 Immunmodulerende MS-specifik Tysabri Natalizumab L04AA23 Immunmodulerende MS-specifik Sclerosebehandlingsregistret blev støttet med Danske Regioners udviklingspulje 2009 til et projekt der skulle afklare dette. Fra starten var der stor fokus på at få udtræk fra elektroniske patient medicineringssystemer (EPM-systemer) på Regions-niveau. Dette ville give en let oversigt over cprnr der burde være i Sclerosebehandlingsregistret. Alle 14 afdelinger blev kontaktet med henblik på, hvordan medicinen registreres. I flere tilfælde eksisterer oplysningerne kun på håndskrevne udleverings- og injektionslister. Langt fra alle anvendte EPM-systemer. Medicin gives typisk efter udlevering fra Sygehus-apoteker, nogle steder registreret på cprnr, andre steder udleveret uden identifikation. EPM-systemansvarlige fra Region Hovedstaden og Region Sjælland blev kontaktet mhp hvordan medicin registreres og evt. kunne udtrækkes. Der blev også undersøgt muligheden for at anvende Fælles MedicinKort (FMK), men pga. ovennævnte måde at håndtere medicinen på er der ikke komplette oplysninger her. Samlet set viste gennemgangen, at udviklingen af EPM-systemer og FMK ikke har nået et niveau, hvor det kan anvendes ved sklerose-patienter. I stedet forsøgte vi at få kopi af afdelingernes lister over medicinering af patienter. Dette blev så anvendt som referenceliste for, hvor mange der burde være i Sclerosebehandlingsregistret, hvorefter datadækningsgraden kan beregnes. Det kræver dog at listen oplyser hvornår patienten er startet. Hvis listen viser hvilke patienter, der er startet i 2009, vil der være en referenceliste for data- 14

15 dækningsgraden Hvis der ikke er dato for starten viser listen kun hvilke cprnr der bør være i repræsenteret i Sclerosebehandlingsregistret, fordi de på et eller andet tidspunkt har fået sklerosemedicin. De øvrige ikke MS-specifikke præparater kan der ikke umiddelbart laves et relevant udtræk på. Men det kan evt. overvejes senere at udvide med et udtræk af mere uspecifikke præparater, hvis patientens cprnr. eksisterer i det epidemiologiske MS-register eller LPR med en sklerosediagnose. Det kan evt. suppleres med LPR-tjek af om patienten har en anden diagnose hvor medicinen også kan være indiceret. P.t. er det kun relevant med sammenligning med Startskemaets felt for primære præparat, idet ovennævnte i praksis ikke gives som kombinationspræparat. Med tiden kan det måske blive relevant også at sammenligne EPM-udtræk med feltet Evt. kombinationspræparat. Sitenr og navn Fuldt navn i KMS-administrationsmodulet Datadækningsgrad 01-Rigshospitalet 03-Glostrup 04-Hillerød 05-Roskilde Rigshospitalet, Sklerose Glostrup Hospital, Sklerose Nordsjællands Hospital, Hillerød Roskilde Sygehus, Sklerose 06-Vestsj.Amt, Holbæk Sygehus Vestsjælland Holbæk, Sklerose EjReg* 100% 100% EjReg* EjReg* 08-Næstved Storstrømmens Sygehus Næstved, Sklerose 100% 09-Odense Odense Universitetshospital afd. N, Sklerose EjReg* 10-Sønderborg Sønderborg Sygehus, Sklerose EjReg* 11-Vejle Vejle Sygehus, Sklerose 100% 12-Esbjerg Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Sklerose EjReg* 13-Århus Århus Sygehus, Sklerose 100% 14-Viborg Sygehus Viborg, Sklerose 95% 15-Holstebro Holstebro Sygehus, Sklerose EjReg* 16-Aalborg Aalborg Sygehus, Sklerose 100% * Det har ikke været muligt at få oplysninger fra alle afdelinger. Hvis der ikke registreres tilstrækkeligt præcise oplysninger eller afdelingerne ikke har fremsendt oplysningerne angives EjReg i oversigten. Det konkluderes, at fra de steder, hvor det har været muligt at få præcise medicineringsoplysninger, er der en meget fin dækningsgrad i KMS. 3.3 Vedr. datakompletheden: Ifølge retningslinierne kontrolleres patienter i immunmodulerende behandling efter 3 måneder og 6 måneder og herefter hver 6. måned dvs. efter 12, 18, og 24 måneder. Herefter er der ved stabil sygdom mulighed for at nedsætte antallet til årlig kontrol efter 24 måneder dvs. 3, 6, 12, 18, 24, 36 (3 år), 48 (4 år), 5 år etc. Dette blev vedtaget på DMSG-mødet 11/5-09. Ved udregning af data- 15

16 kompletheden er minimumskravet disse kontroller. En korrekt data-komplethed vil sige at disse kontrolbesøg er indberettet med et Opfølgnings-skema og at dette indeholder alle relevante oplysninger. På hver Opfølgningsskema er et felt, der med én decimal angiver antal måneder siden 1. injektion. Med en tolerance på +/- 3 måneder kan det således kontrolleres om der er indberettet et opfølgningsskema svarende til de obligatoriske kontrolbesøg. De første 2 år forventes kontrolbesøg de specifikke kontrolmåneder (+/- 3 måneder), mens det fra første 3årsbesøg og frem udregnes om antal skemaer svarer til minimum ét besøg pr. år STOPSKEMA-projekt 2010: Manglende indtastning af Stopskemaer er blevet identificeret som det p.t. måske væsentligste problem. For et reelt afsluttet behandlingsregime uden Stopskema, kan man ikke fastlægge antal krævede Opfølgningsskemaer jvf. ovenstående krav. Datakompletheden bliver derfor svær at beregne. Også mht. fx attakhyppighed kræves behandlingsregimets længde. Manglende Startskema og Opfølgningsskemaer opdages let, når patienten kommer til kontrol og skemaerne ikke er i KMS. Men et manglende Stopskema på en patient, der er afsluttet, opdages ikke, da behandlingsregimet ligger passivt i KMS. Det er derfor at lave et Stopskema-projekt for at få manglende Stopskemaer registreret. Sclerosebehandlingsregistret har identificeret manglende Stopskemaer vha. 1. Der er indtastet et senere behandlingsregime (Startskema) på patienten. Stopskema mangler helt sikkert. 2. Der er ikke indtastet Opfølgningsskemaer sidste 2 år (Stopskema mangler sandsynligvis). I disse tilfælde er der oprettet et tomt Stopskema Under udfyldelse, og det er så afdelingernes opgave at færdigudfylde dem. Der eksisterer internt en opgørelse over Stopskemaer Under udfyldelse divideret med totalt antal Stopskemaer (procentsats) pr afdeling. Der eksisterer primo januar 2011 fire afdelinger, hvor procenten er under 90 % og absolutte antal Stopskemaer Under udfyldelse samtidig er over 20 stk.: Rigshospitalet, Odense, Holstebro og Aalborg. Øvrige afdelinger har fået færdigudfyldt tilstrækkeligt af de oprettede Stop-skemaer. 3.4 Statistik 2009: I modsætning til tidligere år har Danske Regioner ikke bedt om en officiel statistik på datadækningsgrad og datakomplethed. Internt anvendes i stedet ovennævnte opgørelser. 16

17 4. METODER OG FIGURER Følgende metoder og figurer går igen i flere opgørelser og der gives her en samlet beskrivelse. Udover de her nævnte er der andre som dog er helt selvforklarende. Som fx XY-grafer og simple søjlediagrammer. Tabel 3: Anvendte figurer Box-plot viser * median (tykke sorte streg), * 25%- og 75%-percentil (boksen) * Minimum og maximumsværdier (T-streger) * Outliers (rund kugle) * Ekstreme oulliers (asterix). (Hvis værdierne overvejende samler sig om en enkelt værdi kan boksen smelte sammen med medianværdien). Akkumuleret søjlediagram ( Stacked bar chart ). Viser antallet af patienter i en given gruppe (fx antal attakker) fordelt på afdelinger eller år. Hver gruppe har sin farve på en søjle. Patientfordelingen på grupperne kan derfor ses på hver søjle. Overlevelseskurve Survival plot (fra SPSS Life Table). Viser overlevelsen eller tilbageværende patienter på et givent tidspunkt afhængig af om der er indtrådt den definerede event. På opgørelsestidspunktet censoreres patienter uden event og indgår i nævneren. 17

18 5. DATASÆT oversigt Totalt har 5612 patienter (unikke cprnr) været inkluderet i Sclerosebehandlingsregistret fra starten i 1996 til og med 31/12-09 (afgrænset på datoen for 1. injektion i første behandlingsregime). 5.1 Tabel 1: Antal patienter og kønsfordeling Søjlediagrammet viser antal patienter fordelt på køn Total N = Kønsratio = 2,18. 18

19 5.2 Tabel 2: Behandlingsdebut fordelt på årstal Søjlediagrammet viser antal patienter der pr. år starter behandling for første gang (årstal for 1. injektion i 1. behandlingsregime) Total N = Kommentar: Antallet af patienter der starter behandling er stigende gennem årene med en affladning i Der må tages hensyn til at øget indtastning af skemaer (også gamle) vil medføre højere tal i forhold til tidligere opgørelser pga. øget datadækningsgrad. 19

20 5.3 Tabel 3: Debut behandlingsstart fordelt på hospitaler Antal patienter startet behandling pr år. 1- RH 3- GLO S 4- HIL L 5- ROS K 6- HOL B 8- NÆS T Hospitaler 9- ODE N Total SØN D VEJ L ESB J HU BO HOL S ÅR- 14- VI AAL B Total Tabellen viser antal patienter pr år pr afdeling, der for første gang starter immunmodulerende behandling af sclerose. Totalantallet er de 5612 patienter der har været inkluderet i Sclerosebehandlingsregistret siden 1996 til og med 31/

21 5.4 Tabel 4 : Førstevalgs-præparater gennem årene Præparat Avonex Betaferon Copaxo ne Meth otrex at Mtox antro Rebif 22x3 Rebif 44x3 Azathioprin IV-IG Tysabri Extavia Pred puls. Treosulfan Andet Total Total Tabellen viser antal patienter pr år pr førstevalgpræparat (præparatet der vælges første gang patienten sættes i immunmodulerende behandling). Der er kun medtaget primær-præparater og altså ikke kombinationsbehandling. Derfor er Pred puls (= Methylprednisolon pulsterapi) så lavt. Det hyppigste Andet præparat er Rebif 22x1. 21

22 5.5 Tabel 5: Antal patienter i behandling pr 1/7-09 pr. præparat og afdeling SITENR RH GL OS HIL L RO SK HOL B NÆ ST OD EN SØN D VEJ L ESB J ÅR- HU VIB O HOL S AAL B Total Avonex Betaferon Copaxone Methotrexate Mitoxantron Rebif 22x Rebif 44x Azathioprin IVIG Tysabri Extavia Methylprednis pulsterapi Treosulfan Andet Total Tabellen viser primær-præparater i brug på afdelingerne pr 1/7-09. Dette svarer til antal patienter i behandling. Der er kun medtaget primær-præparater og altså ikke kombinations-præparater. Derfor er fx antal i Methylprednisolon pulsterapi så lavt. Totalantallet er 220 lavere end sidste år. Dette skyldes sandsynligvis, at der er korrigeret hårdere for behandlingsregimer, der ikke har et Stopskema, men sandsynligvis alligevel er afsluttede. Hvis der ved dataudtræk september 2010 ikke har været indtastet skemaer siden 2008 eller tidligere er behandlingsregimerne betragtet som afsluttet før 1/7-09. Et igangværende Stopskema-projekt er ved at gennemgå disse behandlingsregimer, se afsnit Der er en indbygget forsinkelse i registreringen af skift fra Betaferon til Extavia. Antallet i Befaferon-feltet erderfor falsk for højt, mens Extavia-antallet er falsk for lavt. 22

23 5.6 Tabel 6: Alder ved behandlingsdebut 2009 N = 583 med behandlingsdebut i Ingen missing values. Total mean (gennemsnit): 39,3 år (+/- 10,8 Std). Histogrammet viser gennemsnitlig alder fordelt på afdelinger. Forskellen mellem afdelingernes gennemsnit er ikke signifikant (ANOVA). Boxplot viser median og spredning af alderen ved behandlingsdebut 2009 fordelt på afdelinger. Forskellen mellem afdelingernes median er ikke signifikant (Kruskal-Wallis-test). 23

24 5.7 Tabel 7: EDSS ved behandlingsdebut 2009 N = 583 med behandlingsdebut i 2009.Heraf 9 med missing value (EDSS uoplyst ved debut). Totalt gennemsnit = 2,3 (+/- 1,5 Std.). Søjlediagrammet viser antal patienter med de angivne EDSS-scores ved behandlingsdebut. Histogrammet ovenfor viser gennemsnitlig EDSS-score fordelt på afdelinger. Forskellene mellem afdelingerne er signifikante (ANOVA) i modsætning til sidste år. (fortsættes ) 24

25 (fortsat ) Box-plot viser median og spredning af EDSS-score ved behandlingsdebut. Forskellen mellem afdelingerne er signifikant ved Kruskall-Wallis-test (< 0,5). Sidste år var den kun grænse-signifikant. Samlet set må konkluderes, at der i 2009 er signifikant forskel (mellem afdelingerne) på patienternes EDSS første gang de sættes i behandling. De tungeste patienter henvises nok til de store afdelinger mhp behandlingsindikation. Det kan forklare disse afdelingers højere gennemsnitlige EDSS og mere ekstreme værdier. 25

26 5.8 Tabel 8: Antal attakker ved behandlingsdebut 2009 N = 583 med behandlingsdebut Heraf 4 med missing values. Totalt gennemsnit = 1,8 (+/- 0,9 Std.). Søjlediagrammet viser antal attakker ved behandlingsdebut i Det typiske udfald er 2 attakker. 35 patienter havde 0 attaker. Majoriteten af disse var patienter i sekundær progressiv fase. (fortsættes ) 26

27 (fortsat..) Histogrammet viser gennemsnitligt antal attakker sidste 24 måneder før behandlingsdebut. Forskellene mellem afdelingerne er signifikant (ANOVA). Boxplot viser median og fordeling af antal attakker de sidste 24 måneder før behandlingsdebut. Forskellen mellem medianerne er statistisk signifikant (Kruskal-Wallis og median-test). Samlet set må konkluderes, at der i 2009 er signifikant forskel mellem afdelingerne på antal attakker de sidste 24 mdr før behandlingsstart. For Site 3 og 10 er 2 attakker så dominerende (se søjlediagram), at SPSS ikke har lavet 25-75%-boks. 27

28 5.9 Patientpopulationen over tid og sted - Samlet billede Der henvises til tidligere Årsrapporter, hvor der gives et samlet billede over patientpopulationen. En ny opgørelse over patient-populationen gennem alle årene må afvente, at databasen bliver komplet. Dvs. at alle gamle papir-skemaer er indtastet og oplysningerne herfra er fusioneret med data i KMS. Så kan også laves en sammenligning årene indbyrdes m.h.t. patientpopulationen. For 2009 ser det ud til, at der er forskel på patient-populationen mellem afdelingerne første gang de sættes i behandling både med hensyn til funktionsniveau (EDSS) og antal attakker før første behandlingsstart. Det kan skyldes statistik udsving, men kan også afspejle henvisningsmønstre og forskellig parathed til at sætte patienter i behandling. 28

29 6. INDIKATORER 6.0 a Oversigt indikatorer til at stoppe). I-2 "Antistof-måling" Andel af patienter, der regelmæssigt har fået målt antistoffer mod IFN-beta. Dvs. andel patienter under behandling med IFN-beta, der har fået målt neutraliserende antistoffer efter 12, 18 og 24 måneder. I-3 "Antistof, behandlings-konsekvens". Andelen af patienter, hvor høje koncentrationer af IFN-beta antistoffer har fået behandlings-konsekvens. Dvs. andel patienter, der 12 måneder efter to høj-positive prøver - og manglende in vivo MxA - er ophørt med IFN-beta behandling (behandlingsskift eller behandlingsophør). Andelen af patienter der har fået taget Rutine-blodprøver og MR-scanning før behandling med Tysabri. # Navn Beskrivelse Type Standard I-1 "Vedvarende behandling 5 år" Andel af patienter i vedvarende behandling dvs. i behandling 5 år efter start. Dvs. Antal patienter aktuel i behandling / antal patienter startet på behandling i seneste 5 år (eksklusiv patienter med lægelig grund Procesindikator > 60 % Procesindikator Procesindikator I-4 "Tysabri: Undersøgelser før behandlingsstart": Procesindikator Ovennævnte indikatorer er godkendt af Styregruppen for Sclerosebehandlingsregistret. For en detaljeret beskrivelse og beregnings-algoritmer henvises til forrige Årsrapport. > 85 % > 90 % > 90 %. 6.0 b Indikator-tidsperiode Sklerose er en langvarig sygdom med langsom udvikling, hvorfor kvalitetsovervågning også må foretages over lange tidsperioder, som oftest flere år. Dette betyder også en træghed mht. afdelingernes reaktion på indikatoropgørelser og Styregruppens evt. opfordringer til at ændre praksis. 29

30 Indikator 1, Vedvarende behandling i 5 år, resultat 2009: Indikator 1: Vedvarende behandling i 5 år. Andel af patienter i vedvarende behandling dvs. i behandling 5 år efter start. Dvs. Antal patienter aktuel i behandling / antal patienter startet på behandling i seneste 5 år (eksklusiv patienter med lægelig grund til at stoppe). Der henvises til detaljerede indikatorbeskrivelser i forrige Årsrapport. N = 2865 patienter med behandlingsstart med første præparat (samt evt. Stopdato pga. event ) mellem 1/1-04 og 31/ Hvis der ikke er en Stop-event eller behandlingsregimet har varet længere end 5 år - censoreres patienten på Stopdatoen eller opgørelsesdatoen 31/ Kurven er lavet vha SPSS LifeTable (survival analysis). Fordelt på hospitaler: 30

31 Hospital Kumuleret sandsynlighed for Standard error behandling (dvs. uden Stopevent) 5 år efter Rigshospitalet 96% 2% Glostrup 96% 1% Hillerød 97% 2% Roskilde 92% 4% Holbæk. 99% 2% Næstved 85% 8% Odense 89% 4% Sønderborg 94% 5% Vejle 98% 1% Esbjerg 93% 5% Århus 86% 4% Viborg 98% 2% Holstebro 94% 3% Aalborg 93% 3% Kommentar: Alle afdelinger ligger over standarden på 60%. Der er brugt samme ret snævre definition på Stop-event som sidste år. En lægelig velbegrundet om at stoppe fx pga. overgang til sekundær progressiv fase med højt EDSS vil således ikke tælle som Stop-event. Manglende Stop-skemaer influerer på opgørelsen. Før disse er indtastet må der bruges en korrektion, som kan skævvride resultaterne noget. Det gælder også behandlingsregimer afsluttet med special-skemaet zkonverteringinprocess, hvor der ikke kan eksistere et Stop-skema. Her er behandlingsregimet betragtet som fortsat helt op til næste behandlingsregime eller til 31/12-09, selvom dette ikke kan vides med sikkerhed. På den måde kommer tvivlen afdelingerne til gode. 31

32 Supplerende til Indikator 1: Ratio Tid i behandling / Observationstid Der er for hver patient udregnet den samlede tid i behandling dvs. summen af alle behandlingsregimer divideret med observationstiden dvs. tid fra 1. behandlingsstart til 31/ Opgørelsen tager ikke hensyn til årsag til Stop af behandlingsregime. N= Figuren viser gennemsnittet af ratio Tid i behandling / Observationstid fordelt på hospitaler. Behandlingsstartdato mellem 1/ og 31/09-09, slutdato er 31/ Kommentar: Opgørelsen supplerer indikator 1, der har en snæver definition på Stop-event og som ikke tager hensyn til om patienten går i behandling igen mere end 6 måneder efter Stop-event. Denne ratio siger mere om hvor længe patienten netto har været i behandling i en given tidsperiode. 32

33 Indikator 2, Antistofmåling, resultat 2009 Indikator 2: Antistofmåling. Andel af patienter, der regelmæssigt har fået målt antistoffer mod IFN-beta. Dvs. andel patienter under behandling med IFN, der har fået målt neutraliserende antistoffer efter 12, 18 og 24 måneder. Standard > 85%. N = 1130 behandlingsregimer (= patienter idet der kun er ét IFN-regime pr. patient). Kun inkluderet behandlingsregimer med IFN-præparater med behandlingsstart 1/1-05 til og med 31/ Kun inkluderet NAb-data (neutraliserende antistoffer) med prøvetagningsdato 30/9-05 til og med 31/3-10 (dækker intervallet 9 27 mdr. efter behandlingsstart af ovennævnte behandlingsregimer). Antal forventede NAb-målinger er beregnet ud fra den vedtagne indikator-algoritme. Dvs. behandlingsregimets længde og startdato afgør antal forventede antistofmålinger med en given placering (prøvetagningsdato). Figuren viser i procent, hvor mange behandlingsregimer, der afviger med henholdsvis 0, 1, 2 eller 3 NAb-målinger i forhold til det forventede (på søjlerne er absolutte antal cases). Grænserne er udregnet således: NAb12 er OK, hvis der er en prøvetagningsdato dage efter beh.start (9 15 mdr). NAb18 er OK, hvis der er en prøvetagningsdato dage efter beh.start (15 21 mdr). NAb 24 er OK, hvis der er en prøvetagningsdato dage efter beh.start (21 27 mdr). Der er ikke taget hensyn til om der er et tilhørende kontrolbesøg (dvs. Opfølgningsskema i KMS). Antal forventede NAb-målinger: Beh.regimes længde > 15 mdr: Minimum 1 forventes. Beh.regimes længde > 21 mdr: Minimum 2 forventes. Beh.regimes længde > 27 mdr: Minimum 3 forventes. Dog ikke hvis NAb12 og NAb18 er positive. 33

34 Kommentar: Kun ved NAb-afvigelse 0 er der en 100% indikatoropfyldelse jvf. nye indikatorbeskrivelser. Der er en væsentlig afvigelse fra standarden. Resultaterne er sammenlignelige med resultater i Årsrapport 2008, der for første gang anvendte den nye mere rigoristiske opgørelsesmetode, hvor prøvetagningsdato med en tolerance på +/-3 mdr. skal ramme forventede prøvetagningsdato (12, 18 og 24 mdr.). Hvis afvigelse 1 (beige søjle) også regnes for acceptabelt fås et resultat, der ligger tættere på standarden og resultater fra 2007 og tidligere. Odense ligger fortsat lavt mht. antistofmåling med en tendens til forbedring, men stadig en markant afvigelse fra øvrige afdelinger mht. en afvigelse på 3, der indikerer, at man konsekvent undlader at måle antistoffer i også langvarige behandlingsforløb. Hvis nogle afdelinger har ændret proceduren siden opgørelsen sidste år vil der gå et par år inden det slår igennem i indikator-beregningerne pga. det lange forløb. I årets beregninger er der for første gang anvendt laboratorieresultater fra både BioMonitor og Rigshospitalet. Prøver fra Biomonitor regnes for højpositive ved en værdi over 80. Prøver fra Rigshospitalet regnes for højpositive ved en værdi over 100, dog ikke hvis der foreligger en MxAresponsværdi, der er over 5. Styregruppen vil fremover revurdere udregningen af indikatoren i relation til nye reviderede behandlingsvejledninger fra DMSG. 34

35 Indikator 3, Antistof, behandlingskonsekvens, resultat 2009 INDIKATOR 3: Antistof, behandlingskonsekvens Andelen af patienter, hvor høje koncentrationer af IFN-beta antistoffer har fået behandlingskonsekvens. Dvs. andel patienter, der 12 måneder efter to højpositive prøver mht. neutraliserende er - og manglende in vivo MxA - ophørt med IFN-beta behandling (behandlingsskift eller behandlingsophør). Standard: > 90%. Der indgår samme behandlingsregimer som i indikator 2. N = 24 behandlingsregimer med to positive NAB-test. Opgørelsesdato er 1/4-10. Figuren viser hvor mange patienter, der ikke har fået seponeret IFN-beta-behandling efter 2 højpositive prøver. Hvis der ikke er nogen søjle er det fordi afdelingen ikke har haft patienter med 2 højpositive prøver i perioden. Kommentar: Der er kun 2 patienter, som ikke har fået seponeret behandlingen indenfor 12 måneder efter 2 højpositive målinger. Den ene er fra RH og blev seponeret 13 måneder efter. Den anden er fra Odense og blev seponeret 35 måneder efter. Samlet set konkluderes, at afdelingerne har en sikker politik for seponering og opfylder indikatorens standard, men det er vurderet på små tal. Der må dog tages forbehold for afdelinger med ringe anvendelse af antistofmålinger. Når der ikke er antistofresultater at tage konsekvens af, kan man heller ikke glemme at seponere, hvilket er det indikator 3 måler. I de tilfælde bliver indikator 3 altså falsk for god. 35

36 Indikator 4, Tysabri: Undersøgelser før beh.start, resultat 2009 INDIKATOR 4: Tysabri: Undersøgelser før behandlingsstart Andelen af patienter der har fået taget Rutine-blodprøver og MR-scanning før behandling (med Tysabri). Standard: > 90 % Der er inkluderet behandlingsregimer med Tysabri med 1. injektion mellem 1/1-09 og 31/12-09 N = 159. Figuren viser hvor mange Tysabri-patienter, der før behandlingsstart har fået udført MR-scanning og rutine-blodprøver. Det absolutte tal er angivet på søjlerne. Den kvalitets- og behandlingsansvarlige afdeling er afdelingen, der oprettede det specielle Tysabri-Startskema (uafhængigt af om behandlingsregimet senere er flyttet til en anden afdeling). Kommentar: Alle afdelinger opfylder standarden om at foretage undersøgelser eller sikre henvisende afdeling har udført dem - før behandlingsstart med Tysabri i over 90 % af tilfældene. Behandling med Tysabri er en udviklingsfunktion, hvorfor de udvalgte afdelinger sandsynligvis har en ekstra opmærksomhed på at opfylde kriterierne for behandling. 36

37 6.5 RESUME indikatorer: Konklusion og anbefalinger Indikatorerne for 2009 er lavet efter de officielt vedtagne indikatorbeskrivelser, som var med i forrige Årsrapport. Indikator 1 vedrørende vedvarende behandling har - ligesom sidste år - en snævrere definition på stop af behandling. Med den nye Stop-definition opfylder alle afdelinger standarden for at holde patienten i behandling. Indikator-beregningen er suppleret med Ratio Tid i behandling / Observationstid, der lægger mellem ca. 80 % og 96 % for afdelingerne. Måling af neutraliserende antistoffer ved behandling med IFN-præparat er god klinisk praksis. Dette har Styregruppen meldt ud generelt samt specifikt til de afdelinger, der har haft den laveste anvendelse af antistofmålinger. I årets beregninger er ligesom sidste år - anvendt principperne fra de officielt godkendte indikatorbeskrivelser, her indikator 2. Disse er mere rigoristiske end tidligere beregninger, hvorfor der sidste år var en systematisk ændring i negativ retning for de fleste afdelinger. Årets resultater er sammenlignelige med sidste års resultater. Odense ligger fortsat lavt med en svag tendens til bedring. Styregruppen opfordrer endnu en gang til at øge anvendelsen af antistofmåling i overensstemmelse med retningslinierne. Styregruppen er dog opmærksom på, at det vil tage et par år inden evt. procedure-ændringer på afdelingerne slår igennem i indikatorerne pga. det langvarige forløb. Afdelingerne har uændret en tilfredsstillende politik mhp. at seponere IFN-præparater efter to høj-positive prøver for IFN-antistoffer. Der må dog tages forbehold for afdelinger med ringe anvendelse af antistofmålinger som fx Odense. Når der ikke er antistofresultater at tage konsekvens af, kan man heller ikke glemme at seponere, hvilket er det indikator 3 måler. I de tilfælde bliver indikator 3 altså falsk for god. Behandling med Tysabri betragtes som en udviklingsfunktion og er p.t. begrænset til fire afdelinger (Rigshospitalet, Aalborg Sygehus, Odense Universitetshospital og Århus Sygehus). Der kræves en MR-scanning og rutine-blodprøver før behandling med Tysabri, hvilket måles med indikator 4. Alle fire afdelinger ligger over standarden på 90 %. Det konkluderes derfor, at alle de fire Tysabriafdelinger er gode til at udføre nødvendige undersøgelser eller sikre at henvisende afdeling har udført dem - før behandlingsstart. Styregruppen er ved at supplere og revidere indikatorerne. 37

38 7. TYSABRI: Udviklingsfunktion Behandling med natalizumab (Tysabri ) er en såkaldt udviklingsfunktion og er af Sundhedsstyrelsen p.t. begrænset til fire neurologiske afdelinger: Rigshospitalet, Aalborg Sygehus, Odense Universitetshospital og Århus Sygehus. Tidligere var det kun 2 afdelinger (Århus og Rigshospitalet). DMSG har ansøgt Sundhedsstyrelsen om, at det kan udvides til flere/alle afdelinger. Ultimo 2010 er der stadig ikke udvidet til flere afdelinger, men der arbejdes stadig på at få det ændret. KMS-indtastning ved Tysabri-behandling er komplet dvs. alle skemaer fra alle Tysabri-patienter findes i KMS (i modsætning til andre præparater, hvor en del skemaer kun findes i det gamle SPSS-system). Der er ekstra krav ved registrering af start med Tysabri pga. Sundhedsstyrelsens overvågning. Endvidere åbnes der flere felter på Opfølgningsskemaet, hvis præparatet er Tysabri. På basis af oplysningerne i KMS leveres ind i mellem rapporter til Sundhedsstyrelsen over anvendelsen af Tysabri, bivirkninger etc. Der henvises til forrige Årsrapport, hvor der er en gengivelse af en Tysabri-rapport til Sundhedsstyrelsen. 38

39 8. RESUME for alle Dissemineret sklerose (i daglig tale blot sklerose ) er en kronisk sygdom i nervesystemet, som medfører lammelser, blæreforstyrrelser o.a., så patienten efterhånden mister arbejdsevnen og senere også evnen til at klare sig selv i det daglige. Oftest viser sygdommen sig i starten ved flere sygdomsangreb ( attakker ) med pludselig forværring, der følges af en vis bedring. Senere viser sygdommen sig ved snigende forværring. Der er udviklet medicin, som i nogen grad kan udskyde udviklingen af sygdommen. Medicinen er dyr og koster samfundet mange penge. Sclerosebehandlingsregistret registrerer al behandling med denne medicin i Danmark og patienternes respons på denne. Hermed kan kvaliteten af behandlingen overvåges og der kan opnås ny viden om virkning og bivirkninger. Ny medicin som fx Tysabri overvåges også. Fra 1996 til nu er der en klar tendens til at patienter sættes i behandling tidligere i forløbet. Dette er en god udvikling, idet det mindsker udviklingen af sygdommen at komme tidligt i behandling. Det er væsentligt at alle behandlede sklerosepatienter indberettes til registret. Indtastning foregår udelukkende elektronisk via systemet KMS (KliniskeMåleSystem) og Sclerosebehandlingsregistret opfylder de såkaldte informatiske basiskrav for kliniske kvalitetsdatabaser. Flere steder er indtastningen fint integreret med patienternes ambulatoriebesøg og skemaerne er tilføjet oversigter over attakker og funktionsniveau i behandlingsregimet, hvilket hjælper i lægens beslutningsproces. Der er lavet et projekt med kontrol af indtastningen vha. medicinerings-oplysninger fra afdelingerne. I de tilfælde hvor det har været muligt at fremskaffe oplysningerne er der en meget fin dækningsgrad i Sclerosebehandlingsregistret dvs. alle behandlede patienter er blevet indberettet med et Startskema. Der er gang i et Stopskema-projekt, der skal få manglende Stopskemaer indtastet, så alle afsluttede behandlingsregimer fremstår som sådan. Der er i år ikke fordret en officiel statistik fra Danske Regioner vedrørende datadækningsgrad og datakomplethed. Alle gamle papirskemaer, der har været ophobet, forventes at være indtastet primo Herefter vil der være et komplet datasæt ved fusion af data fra gamle SPSS-system og data i KMS. Vedrørende kvalitetsindikatorerne ligger afdelinger tilfredsstillende mht. at holde patienterne i vedvarende behandling (indikator 1), at seponere interferon-præparater ved positiv antistofmåling (indikator 3) at sikre at der er foretaget nødvendige undersøgelser før start af Tysabri (indikator 4). 39

40 Mht. måling af antistoffer hos patienter i interferon-behandling (indikator 2) er anvendt samme nye og mere rigoristiske beregningsmetode som sidste år, hvor alle afdelinger ligger systematisk lavere. Odense ligger fortsat lavt med en svag tendens til bedring i forhold til sidste år. Det vil tage et par år inden evt. procedure-ændringer på afdelingerne slår igennem i indikatorerne pga. det langvarige forløb. Der planlægges ændringer af indikatorerne, herunder supplering med resultat-indikatorer. 40

41 9. ORGANISATION Sclerosebehandlingsregistret er en officiel godkendt klinisk kvalitetsdatabase under Danske Regioner. I maj 2010 skiftede vi fra Kompetence-center Øst til Kompetence-center Nord. Nedenstående beskriver organisationen efter skiftet. Styregruppe for Sclerosebehandlingsregistret: Professor, dr.med. Per Soelberg Sørensen, Repræsenterer Dansk Multipel Sklerose Gruppe for den (formand). Overlæge Mette Nørgaard, Det Nationale Kompetencecenter for Kliniske Databaser (Nord). IT-konsulent, læge Poul Thirup, Sclerosebehandlingsregistret. Overlæge, dr.med. Nils Koch-Henriksen; sekretær i DMSG og repræsenterer Scleroseregistret. Overlæge, dr.med. Finn Sellebjerg, Repræsenterer Scleroseklinikken RH. Overlæge, dr.med. Jette Frederiksen; Lægelig repræsentant for Region Hovedstaden. Overlæge Anne Heltberg, repræsenterer det tilknyttede videnskabelige selskab Dansk Selskab for Forskning i Multipel Sklerose og Region Sjælland. Overlæge Egon Stenager; Region Syddanmark. Overlæge, dr.med. Thor Petersen, Region Midtjylland. Overlæge Michael Nielsen, Region Nordjylland. Daglig leder: IT-konsulent Poul Thirup. Budgetansvarlig: Professor, dr.med. Per Soelberg Sørensen Registeransvarlig myndighed: Region Midt. Sclerosebehandlingsregistret er sekretariat for Dansk Multipel Sclerose Gruppe (DMSG), der er det forum af læger på landets neurologiske afdelinger, der forestår immunmodulerende/immuno-suppressiv behandling af MS og indberetter til Sclerosebehandlings-registret. Tilknytning til kompetencecenter: Sclerosebehandlingsregistret er siden maj 2010 tilknyttet Det Nationale Kompetencecenter for Kliniske Databaser (Nord), KCN. Tilknyttet offentlig myndighed: 41

42 Tilknytning til Region Midt er blevet etableret. Videnskabeligt selskab: Dansk Selskab for Forskning i Multipel Sklerose. Adresse: Sclerosebehandlingsregistret Rigshospitalet afsnit 3341 (Panum Inst.) Blegdamsvej København Ø Tlf (Alternativ Tlfnr ) Fax Mail: [email protected] IT-konsulent Poul Thirup Mobilnr [email protected] Ansvarlig for Sclerosebehandlingsregistret. Sclerosebehandlingsregistret deler lokale med det epidemiologiske Scleroseregister: Overlæge, dr.med, Nils Koch-Henriksen Neurologisk Afdeling, Aalborg Sygehus Nord, 9000 Aalborg Tlf [email protected], [email protected] Hver mandag: Til stede på Scleroseregisteret. Ansvarlig for det epidemiologiske scleroseregister. Endvidere statistisk og neurologisk konsulent for Sclerosebehandlingsregistret. Sekretær Tina R. Olsen Tilknyttet det epidemiologiske scleroseregister. Tlf Fax [email protected] 42

43 10. PUBLIKATIONER (1) Koch-Henriksen N, Sorensen PS. The Danish National Project of interferon-beta treatment in relapsingremitting multiple sclerosis. The Danish Multiple Sclerosis Group. Mult Scler 2000 Jun;6(3): (2) Ross C, Clemmesen KM, Svenson M, Sorensen PS, Koch-Henriksen N, Skovgaard GL, et al. Immunogenicity of interferon-beta in multiple sclerosis patients: influence of preparation, dosage, dose frequency, and route of administration. Danish Multiple Sclerosis Study Group. Ann Neurol 2000 Nov;48(5): (3) Sorensen PS, Ross C, Clemmesen KM, Bendtzen K, Frederiksen JL, Jensen K, et al. Clinical importance of neutralising antibodies against interferon beta in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Lancet 2003 Oct 11;362(9391): (4) Sorensen PS, Ross C, Bendtzen K, Koch-Henriksen N. Neutralising antibodies against interferon beta in multiple sclerosis. Lancet 2004 Jan 10;363(9403): (5) Sellebjerg F, Ross C, Koch-Henriksen N, Sorensen PS, Frederiksen JL, Bendtzen K, et al. CD26 + CD4 + T cell counts and attack risk in interferon-treated multiple sclerosis. Mult Scler 2005 Dec;11(6): (6) Sorensen PS, Koch-Henriksen N, Ross C, Clemmesen KM, Bendtzen K. Appearance and disappearance of neutralizing antibodies during interferon-beta therapy. Neurology 2005 Jul 12;65(1):33-9. (7) Koch-Henriksen N, Sorensen PS, Christensen T, Frederiksen J, Ravnborg M, Jensen K, et al. A randomized study of two interferon-beta treatments in relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology 2006 Apr 11;66(7): (8) Petersen B, Bendtzen K, Koch-Henriksen N, Ravnborg M, Ross C, Sorensen PS. Persistence of neutralizing antibodies after discontinuation of IFNbeta therapy in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler 2006 Jun;12(3): (9) Sorensen PS, Koch-Henriksen N, Ravnborg M, Frederiksen JL, Jensen K, Heltberg A, et al. Immunomodulatory treatment of multiple sclerosis in denmark: a prospective nationwide survey. Mult Scler 2006 Jun;12(3): (10) Sorensen PS, Koch-Henriksen N, Bendtzen K. Are ex vivo neutralising antibodies against IFN-beta always detrimental to therapeutic efficacy in multiple sclerosis? Mult Scler 2007 Jun;13(5): (11) Sorensen PS, Koch-Henriksen N, Flachs EM, Bendtzen K. Is the treatment effect of IFN--beta re-stored after the disappearance of neutralizing antibodies? Mult Scler 2008 May 27. (12) Nielsen NM, Frisch M, Rostgaard K, Wohlfahrt J, Hjalgrim H, Koch-Henriksen N, Melbye M, Westergaard T. Autoimmune diseases in patients with multiple sclerosis and their first-degree relatives: a nationwide cohort study in Denmark. Mult Scler Jul;14(6): (13) Hesse D, Frederiksen JL, Koch-Henriksen N, Schreiber K, Stenager E, Heltberg A, Ravnborg M, Bendtzen K, Sellebjerg F, Sorensen PS. Methylprednisolone does not restore biological response in multiple sclerosis patients with neutralizing antibodies against interferon-beta. Eur J Neurol Jan;16(1):43-7. (14) Koch-Henriksen N. No shortcuts to outcome in MS clinical trials? Neurology Feb 24;72(8): (15) Oturai AB, Koch-Henriksen N, Petersen T, Jensen PE, Sellebjerg F, Sorensen PS. Efficacy of natalizumab in multiple sclerosis patients with high disease activity: a Danish nationwide study. Eur J Neurol Mar;16(3): (16) Pfleger CC, Koch-Henriksen N, Stenager E, Flachs EM, Johansen C. Head injury is not a risk factor for multiple sclerosis: a prospective cohort study. Mult Scler Mar;15(3):294-8 (17) Nielsen TR, Rostgaard K, Askling J, Steffensen R, Oturai A, Jersild C, Koch-Henriksen N, Sørensen PS, Hjalgrim H. Effects of infectious mononucleosis and HLA-DRB1*15 in multiple sclerosis. Mult Scler Apr;15(4):

44 (18) Koch-Henriksen N, Sorensen PS, Bendtzen K, Flachs EM. The clinical effect of neutralizing antibodies against interferon-beta is independent of the type of interferon-beta used for patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler May;15(5): (19) Enevold C, Oturai AB, Sørensen PS, Ryder LP, Koch-Henriksen N, Bendtzen K. Multiple sclerosis and polymorphisms of innate pattern recognition receptors TLR1-10, NOD1-2, DDX58, and IFIH1.J Neuroimmunol Jul 25;212(1-2): Epub 2009 May 17. (20): Sellebjerg F, Krakauer M, Hesse D, Ryder LP, Alsing I, Jensen PE, Koch-Henriksen N, Svejgaard A, Soelberg Sørensen P. Identification of new sensitive biomarkers for the in vivo response to interferon-beta treatment in multiple sclerosis using DNA-array evaluation. Eur J Neurol Jun

45 11. REVISIONSPÅTEGNING KCN Sclerosebehandlingsregistrets tilknyttede Kompetencecenter Nord (KCN) har lavet følgende revisionspåtegning af Årsrapporten: Revisionspåtegning Kompetencecenter Nord har gennemgået årsrapporten for Sclerosebehandlingsregisteret 2009 med udgangspunkt i Basiskrav for landsækkende kliniske kvalitetsdatabaser fra d. 11. maj 2007 opstillet af Danske Regioner. Sclerosebehandlingsregisteret blev oprettet i 1996 og omfatter registrering af alle tilfælde af immunmodulerende behandling af multipel sclerose i Danmark (i alt ca patienter). Der er således tale om en relativt lille patientgruppe men en meget omkostningstung behandling, hvorfor en overvågning af den kliniske kvalitet og udvikling indenfor området er væsentlig. Denne årsrapport er baseret på alle patienter der startede behandling i perioden fra primo 1996 indtil 31. december Databasen er i 2010 blevet tilknyttet Kompetencecenter Nord. Alle statistiske analyser i rapporten er foretaget af sclerosebehandlingsregisterets IT-konsulent. Årsrapporten indeholder en redegørelse for dataindsamling og patientpopulation og beskriver ændringer over tid i den population, der starter behandling. Årsrapporten indeholder et særskilt afsnit, hvor databasens 4 procesindikatorer beskrives. Alle kvalitetsindikatorer er offentliggjort på ikke-anonymiseret afdelingsspecifikt niveau. Kvalitetsindikatorerne er præsenteret i både tabel og grafisk form med henblik på at give læseren et bedre overblik. Kvalitetsindikatorerne er ledsaget med kommentarer. Rapporten indeholder et samlende afsnit med konklusion og anbefalinger fra styregruppen, med konkrete forslag til hvordan behandlingskvaliteten kan forbedres. Rapportens datagrundlag og statistiske analyser kan bære rapportens angivne konklusioner og anbefalinger. Rapporten indeholder et afsnit, Dækningsgrad og datakomplethed, hvor der redegøres for datagrundlag, datakvalitet, dækningsgrad, komplethedsgrad og indberetningsproblemer. Sammenfattende er det vores vurdering, at Sclerosebehandlingsregisterets årsrapport 2009 lever op til Basiskrav for landsækkende kliniske kvalitetsdatabaser specificeret af Danske Regioner og også opfylder Sundhedsstyrelsens krav vedr. afrapportering fra kliniske kvalitetsdatabaser. Den 29. december 2010 Mette Nørgaard Overlæge, PhD Kompetencecenter Nord Søren P. Johnsen Overlæge, PhD Kompetencecenter Nord 45

46 App. 1: TIDSLINIE SKLEROSEPATIENTER Identifikation af risikofaktorer og system-faktorer, der medfører forsinket/afventende diagnose og behandling (ekslusiv subklinisk MS med MR-forandringer og eksklusiv klinisk isoleret syndrom, der er første trin i udviklingen af MS). Tabel: Tidslinie med MS-milepæle og forsinkelser Diagnostisk forsinkelse* MS debutsymptomer MS (eksl. evt. subklinisk MS og diagnose klin. isol. syndr.) Epid.reg / Beh.reg: Debutsymptom Antal debutsympt. Debutår Alder Epid.reg: DSS-score Diagnosedato Diagnoseklassifikation Behandlingsforsinkelse / afventen** Beh. start Beh.reg: Kurtzkes FS-scores EDSS Antal attakker 1. inj.dato I behandling Ude af behandling el. ny beh.start Beh.stop el. -skift Beh.reg: Årsag til beh.stop Stopdato (*)Diagnostisk forsinkelse består både af patienten og lægens forsinkelse (henvendelse til lægen henholdsvis iværksættelse af diagnostisk udredning) (**) Behandlingsforsinkelse består overvejende af lægens initiativ til at iværksætte behandling, hvis kriterierne opfyldes, men også af at patienten indvilliger i at indgå behandling. Epid.reg = Det epidemiologiske Scleroseregister Beh.reg = Sclerosebehandlingsregistret Patientpopulationkarakteristika karakteriseret ved: Køn. Alder ved debut (debutår fødselsår). Debutsymptom: Pyramidal/cerebellar versus opticusneuritis. Antal debutsymptomer Patientpopulation-karakteristika og/eller diagnostisk forsinkelse (afventen) karakteriset ved: Sygdomsgrad ved diagnose (DSS-score) Sygdomsvarighed ved diagnose (diagnoseår debutår). Alder ved diagnose (diagnosedato fødselsdato). Diagnostisk forsinkelse plus behandlingsforsinkelse (afventen) karakteriseret ved: Sygdomsgrad ved beh.start (EDSS-score og Kurtzkes FS-scores) Sygdomsaktivitet ved beh.start (seneste attak og antal attakker seneste 2 år). Sygdomsvarighed ved beh.start (1. inj.dato (årstal) debutår). Alder ved beh.start (1. inj.dato fødselsdato).