Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade Et kvalitetsudviklings projekt i håndkirurgisk afd. E7, Aarhus Universitetshospital, THG Hrønn Thorn, Sygeplejerske, SD, MPH. Januar 2012
1 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade Definition på smerter En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse eller beskrevet som om en sådan vævsskade forelå (International Association for the Study of Pain)
2 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade Baggrund I de senere år er der indført nye operationsprocedurer og bedøvelsesmetoder, som er mindre belastende for patienten og som har muliggjort hurtigere opvågning efter operation. Disse nye procedurer og metoder har medført, at et stigende antal operationer kan foregå ambulant. Dette gør sig også gældende i håndkirurgisk afd. E7, hvor de fleste operationer foregår ambulant og den hyppigst anvendte bedøvelsesmetode er axillarisblokade. Patienten udskrives få timer efter operationen, og er som regel smertefri på dette tidspunkt, idet blokaden ikke er ophørt med at virke. Der er ikke nogen dokumenteret viden om hvordan denne gruppe patienter har det efter udskrivelsen og om de er sufficient smertebehandlet. Som et led i kvalitetsudviklingen i afd. E7 er der i denne undersøgelse sat fokus på at evaluere den nuværende smertebehandling mhp. at optimere den fremtidige smertebehandling. Formål Formålet var, blandt håndkirurgiske patienter som blev bedøvet med axillarisblokade, at belyse kvaliteten af den patientoplevede smertebehandling. Materiale og metode Design Rapporten er baseret på en prospektiv spørgeskemaundersøgelse. I perioden november 2010 til april 2011 fik patienter som gennemgik et håndkirurgisk indgreb i enten dagkirurgisk (DKA) eller håndkirurgisk afdeling(hka), på Aarhus Universitetshospital, THG, udleveret et spørgeskema (bilag 1) som de returnerede ved ambulant kontrol i håndkirurgisk ambulatorium. Evaluering af nuværende smertebehandling blev baseret på bl.a. VAS-score, varighed af blokade, mængde og art af udleveret smertestillende medicin, patienternes kommentarer osv.
3 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade Data og analyse Data fra spørgeskemaerne blev anvendt i kombination med patientjournaler og EPJ. Da der ikke forelå data med tidspunkt for anlæggelse af axillarisblokade, blev tidspunkt for kniv slut anvendt. Operationskoder og anæstesiform blev fundet og verificeret ved gennemgang af patientjournal. Smertevurdering blev baseret på VAS-score, hvor patienten har sat et kryds på en linje på 10 cm( bilag 1). Tidsangivelser blev rundet op til hele og halve timer. Alle data blev indtastet i EpiData 3.1 (EpiData Association, Odense, Danmark). Til at analysere data blev statistikprogrammet Stata 10 (StataCorp, Texas, USA) og Excel 2010, anvendt. Der blev primært lavet deskriptive analyser. Estimater præsenteres som middelværdi og hyppighed. Der anvendtes også grafisk fremstilling i form af tærtediagram og Kaplan-Meier kurve m.v. Resultater Patientpopulationen bestod af 52 patienter, heraf 39 kvinder og 13 mænd. Den gennemsnitlige alder var 58 år SD(29;84). Patienterne havde gennemgået forskellige kirurgiske indgreb (se tabel1) Tabel 1. Fordeling af operationer blandt 52 håndkirurgiske patienter. Aarhus, Danmark 2010-11. Operation Antal (%) Variax 26(50) K-tråde 9(17) Bløddelskirurgi 7(14) Rodledsartrose 5(10 ) Øvrige 5(10) Smerter Varigheden af axillarisblokaden varierede fra 1,5 til 21,5 timer og var i gennemsnit 9 timer (fig.1). 73% af patienterne havde en VAS-score på 8 ved blokadens ophør mens hele 83% af patienterne
4 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade Figur1. Varighed til ophør af axillarisblokade, blandt 52 håndkirurgiske patienter. Aarhus, Danmark, 2010-11. Figur 2. VAS-score ved blokadeophør, fordelt på kirurgisk indgreb, blandt 52 håndkirurgiske patienter. Aarhus, Danmark, 2010-11.
5 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade Figur 3. VAS-score præoperativt og ved blokadeophør, blandt 52 håndkirurgiske patienter. Aarhus, Danmark, 2010-11. havde en VAS-score på 5 (fig.2). VAS-score ved blokadeophør var uafhængigt af hvilket kirurgisk indgreb patienten havde gennemgået (p>0,05), se i øvrigt figur 2. Wilcoxin rangsum test viste at der ikke var sammenhæng mellem præ- og postoperativt VAS-score (p>0,05). Smertestillende 84% af patienterne mente at de fik nok smertestillende med hjem ved udskrivelsen. 42% af patienterne tog ikke forebyggende smertestillende, de tog først noget smertestillende efter blokadeophør. Andelen af dem som tog forebyggende smertestillende, var fordelt på 20% som kun tog paracetamol, 14% som kun tog opioider og 24% som tog en kombination af paracetamol og opioider. Der var stor variation i hvilken smertestillende medicin patienterne fik udleveret, især når der blev set på DKA og HKA hver for sig (fig.4). Der var også stor variation i mængde af udleveret medicin. 10% af patienterne tog smertestillende medicin som ikke var udleveret ved udskrivelsen. Det var primært Tbl. Tradolan. Figur 5 og 6 illustrerer hvor længe patienterne havde behov for hhv. paracetamol og opioider.
6 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade Figur 4. Smertestillende medicin udleveret ved udskrivelse til 52 håndkirurgiske patienter, fordelt på DKA og HKA. Aarhus, Danmark, 2010-11. Figur 5. Antal dage med behov for paracetamol, fordelt på kirurgisk indgreb, blandt 52 håndkirurgiske patienter. Aarhus, Danmark, 2010-11.
7 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade Figur 6. Antal dage med behov for opioider, fordelt på kirurgisk indgreb, blandt 52 håndkirurgiske patienter. Aarhus, Danmark, 2010-11. Bandagegener For håndkirurgiske patienter kan der være forskellige årsager til postoperative smerter dvs. at smerterne ikke kun har relation til det kirurgiske indgreb men også kan hænge sammen med bandagegener. Blandt studiepopulationen oplevede 57% bandagegener, heraf 35% at bandagen strammede og 29% at bandagen gnavede. 18% oplevede at bandagen både strammede og gnavede. Kommentarer fra patienterne Skriv så man kan læse hvad der star på den brune pose Stikkende, dunkende, borende, De var meget slemme da blokaden hørte op med at virke- som
8 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade kraftige ve-smerter, men uden ophold/pause- konstante! Blokaden ophørte også noget/meget tidligere og noget pludseligere end jeg havde fået at vide Jeg ventede med vilje med at indtage smertestillende midler indtil bedøvelsen var væk og jeg igen kunne føle min arm. Derefter havde jeg nogle trælse timer indtil de smertestillende præparater begyndte at virke Kl. 2.30 ca. den 5.2.11 tog jeg p skadestuen hvor de fik mine smerter slået ned. De sa det ville virke i løbet af en halv time det tog mindst en og en halv time før det blev så meget ro at jeg kunne hvile. Fik lov at blive til kl. 8. Derefter gik det fint med smerterne.--- Jeg har født 3 børn og ved hvad smerter er- siger dette fordi vagten p tlf. xx xx xx xx bad mig vente til det blev morgen og i øvrigt ikke særlig venlig eller pædagogisk for at sige diplomatisk en dårlig oplevelse Stikkende brændende, kold, langt væk og dybt ulykkelig over at jeg ikke kunne finde min arm. Jeg græd af glæde da jeg kunne mærke min tommelfinger igen (heller hel bedøvelse) Om aftenen: stærke mavesmerter, kvalme, halsbrand og voldsomt opkast (ipren, contalgin) Kan ikke huske hvad de hed, men de virkede ikke. Tog derfor Dolol recept fra skadestuen Blev i det hele taget meget utilpas og kunne ikke stå på benene så min mand måtte nærmest bære mig i seng jeg har stået op for at spise Ikke nok smertestillende de første dage dumt at man skal tage piller om natten der kun hjælper i ca. 1 time. Måske man skulle afhjælpe følgesmerter såsom i ryggen fordi man ikke kan ligge som normalt og generelt ligger for meget ned efter en operation Stikkende dunkende, føltes som om gipsen var for lille, jag på undersiden af armen Tog kun en Ibubrufen da jeg blev dårlig (mavesmerter) jeg kontaktede vagtlægen sidst på eftermiddagen jeg fik besked på at undlade disse piller, herefter gik alt godt. Jeg siger tak for en
9 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade meget fin behandling både før, under og efter operationen. Meget venligt personale hele vejen igennem Diskussion Resultaterne skal fortolkes varsomt, da vi ikke ved om udvælgelsen af patienter er forbundet med selektionsbias. Da vi ikke ved hvor mange spørgeskemaer der blev udleveret, ved vi ikke hvor høj svarprocenten var. Vi ved heller ikke hvilken patientkategori der ikke har svaret. Det er muligt at dem som ikke har svaret, er dem som ikke oplevede stærke smerter ved blokadeophør og at resultaterne på VAS-score derfor kan værer overvurderet. Konklusion Selv om størstedelen af patienterne mente at de fik nok smertestillende med hjem ved udskrivelsen, viser undersøgelsen at der er flere områder der kan forbedres, for at optimere den fremtidige smertebehandling. Med udgangspunkt i andelen af patienter som har taget smertestillende inden blokadeophør, kan der antages at patienterne ikke har fået korrekt information om blokadens varighed og om den smerteintensitet der er forbundet med dennes ophør. Denne ukorrekte/manglende information kan også skyldes at personalet mangler viden på området. Patienterne får forskellig smertebehandling, afhængigt af om de bliver behandlet i DKA eller HKA (fig.4). En stor del af patienterne som bliver behandlet i DKA får udleveret en kombination af Contalgin, Morfin og Ibubrufen, mens de patienter som bliver behandlet i HKA som regel får udleveret Morfin og Paracetamol, dette til trods for at det stort set er de samme indgreb patienterne gennemgår. Med hensyn til mængde af udleveret medicin, så tyder den store forskel i mængde af udleveret smertestillende medicin på at der ikke foreligger nogen retningslinje for hvad der skal udleveres eller det kan skyldes at personalet ikke er bekendt med en sådan retningslinje. Ca. halvdelen af patienterne havde postoperative smerter som delvist skyldtes bandagegener.
10 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade Bilag 1 Stor label med tlf. nr. Dette spørgeskema er et led i kvalitetsudviklingen i håndkirurgisk afsnit og skal bruges til at optimere afsnittets fremtidige smertebehandling. Alle oplysninger vil blive behandlet fortroligt. Venligst medbring skemaet ved næste besøg i Håndkirurgisk ambulatorium. 1. Hvor stærke var smerterne inden operationen(sæt kryds på nedenstående linje)? Ingen smerter Stærke smerter 2. Hvornår holdt blokaden i armen op med at virke? Dato Kl. 3. Hvor stærke var smerterne da blokaden blev ophævet (sæt kryds på nedenstående linje)? Ingen smerter Stærke smerter 4. Hvornår efter operationen tog du din første Oxynorm/Morfin/Tradolan? Dato Kl. 5. Hvornår efter operationen tog du din første Panodil /Pinex? Dato Kl. 6. Tog du andet smertestillende end de præparater som er nævnt i spørgsmål 4 og 5? Ja Nej
11 Evaluering af smertebehandling efter axillarisblokade. Hvis ja, skriv så hvilket præparat og hvornår du tog det første gang efter operationen? Dato Kl. 8. Beskriv smerterne efter operationen(stikkende, dunkende, brændende m.v) 9. Følte du på noget tidspunkt at bandagen strammede for meget? Ja Nej 10. Følte du på noget tidspunkt at bandagen gnavede? Ja Nej 11. Hvor mange dage havde du brug for svagt smertestillende (Panodil/Pinex)? 12. Hvor mange dage havde du brug for stærkt smertestillende (Oxynorm/Morfin/Tradolan)? 13. Fik du nok smertestillende med hjem efter operationen? Ja Nej 14. Hvor mange og hvilken slags smertestillende fik du med hjem? Tak for hjælpen Version 6, Oprettet af Hrønn Thorn, oktober 2010